Uma recente revisão publicada no American Journal of Psychiatry examinou características do ambiente social com resultados ao longo do ‘continuum’ da psicose, desde experiências psicóticas até à esquizofrenia.
Informada pelo quadro de referência dos Determinantes Sociais da Saúde (SDoH), esta revisão narrativa se concentra nos fatores de risco existentes nos bairros, em traumas em nível coletivo e individual, e nas complicações experimentadas durante os períodos perinatais. Esses três fatores refletem as condições sociais e ambientais que se correlacionam com o risco de psicose e são em grande parte moldados pelo racismo estrutural.
Ao descrever como o legado do racismo estrutural tem levado às consequentes desigualdades raciais nas condições ambientais, os autores oferecem um modelo que liga o racismo estrutural ao risco de psicose e recomendam que o campo da psiquiatria dedique mais esforços para abordar essa ligação nas prioridades de financiamento, treinamento e desenvolvimento da intervenção. Os autores, liderados pela professora de psicologia da SUNY, Deidre Anglin, escrevem:
“Nossa revisão da literatura baseada nos Estados Unidos sobre determinantes sociais revela um padrão de disparidades raciais para os fatores de risco estabelecidos para psicose. Que o racismo tenha estruturado historicamente os sistemas sociais dos EUA significa que a vizinhança e o contexto social podem conter uma parcela significativa da contribuição relativa do risco para a psicose.”
O quadro de referência dos Determinantes Sociais da Saúde (SDoH) refere-se às condições nos locais onde as pessoas vivem, aprendem, trabalham e se divertem que afetam uma ampla gama de riscos e resultados de saúde e qualidade de vida. Os modelos teóricos que examinam os determinantes sociais da saúde mental relacionam políticas e normas sociais que criam iniquidades generalizadas com o risco biológico que irão afetar o início, a gravidade e a remissão das psicopatologias.
Os autores salientam que o fato de ser de uma raça particular, em si mesmo, não é o que aumenta o risco de patologia. Ao contrário, são sim as barreiras estruturais e a discriminação enfrentadas por certos grupos que criam o aumento do risco.
O racismo estrutural é definido como uma construção social de estratificação taxonômica do poder baseada em ser branco e influencia muito as políticas sociais. As iniquidades que provoca têm resultados duradouros para grupos minoritários, limitando o acesso aos recursos por meio da segregação da comunidade, por exemplo, e limitando a liberdade individual de controlar as circunstâncias da vida.
Dentro da psiquiatria, tem havido investimento limitado na compreensão de como o SDoH e o racismo estrutural contribuem para a complexa etiologia da doença mental. O foco predominante do campo tem sido colocado na compreensão dos fatores biológicos e individuais, apesar da crescente importância da confluência de fatores biológicos e sociais.
Os Estados Unidos ficaram atrás da Europa no exame da ligação entre o status de minoria e a incidência de psicose. A pesquisa realizada tem sido complicada por fatores-chave, incluindo a falta de um registro de saúde centralizado, questões metodológicas com seleção de amostras e diagnósticos errôneos baseados em grupos raciais percebidos.
Vários estudos americanos mostram que pessoas negras e latinas estão excessivamente representadas na população de pacientes com transtornos psicóticos. Isto levou os clínicos a interpretarem/atribuírem mal a sintomologia e a diagnosticarem esquizofrenia em excesso, particularmente para negros e afro-americanos.
“Embora a incidência e prevalência de psicose entre grupos raciais nos Estados Unidos continue inconclusiva, o papel central que o racismo estrutural desempenha na formação da distribuição dos fatores de risco para a psicose na população americana não desperta controvérsias”, escrevem os autores. “Esta taxonomia social nos Estados Unidos tem raízes em uma história de trauma racial que deu origem a um sistema difundido de racismo estrutural que persiste até hoje.”
Os autores ampliam esta história de trauma racial discutindo o genocídio dos povos originários e a escravidão dos afroamericanos que criou as bases para construir a riqueza e o capital dos brancos americanos. As repercussões destes traumas históricos são evidentes nas acentuadas desigualdades entre as linhas raciais.
Um exemplo notável desta desigualdade é mostrado em Nova Jersey, onde o ingresso líquido médio para as famílias brancas é de US$ 309.396 em comparação com apenas US$ 7.020 e US$ 5.900 para as famílias latinas e negras. Estes exemplos falam das experiências vividas muito diferentes de famílias de grupos minoritários com a educação, assistência médica e experiências de bairro.
Esta revisão narrativa proporciona uma integração do trabalho com base nos EUA sobre os determinantes sociais da psicose. Ela explora como uma herança de racismo estrutural molda o risco da psicose através de determinantes sociais em múltiplos níveis. Os autores incluíram estudos através do ‘continuum’ da psicose e estudos selecionados que conectam os determinantes sociais a possíveis mecanismos biológicos subjacentes, aos hormônios do estresse, à atividade neural e conectividade, e aos mecanismos epigenéticos.
Os resultados se concentraram em fatores de bairro, traumas no contexto dos EUA e disparidades raciais durante os períodos pré e perinatais.
O Bairro
É provável que fatores de nível de bairro interajam com fatores psicológicos que aumentam o estresse crônico através de gerações. Essas condições adversas de bairro, como a exposição a toxinas ambientais e concentrações de crime, estão associadas com o aumento da prevalência e severidade do fenótipo da psicose prolongada. Os autores explicam:
“Os bairros dos EUA evoluíram para perpetuar de forma sistemática e geracional a desvantagem para as comunidades racialmente minoritárias, através da segregação e das discriminações formais e informais transmitidas pelas gerações. Essas forças mantêm a desigualdade sistêmica no acesso de toda a comunidade a recursos, serviços, riqueza e oportunidades, incluindo acesso a alimentos saudáveis, água potável, ar limpo, parques, cuidados infantis acessíveis, assistência médica, educação, oportunidades de emprego e moradia segura.”
Estudos têm mostrado que o medo de ser “empurrado para fora” do seu bairro, a dinâmica racial estressante em uma comunidade urbana, e viver em várias casas no espaço de um ano, tudo isso leva a um aumento do risco de experiências com o espectro da psicose. Além disso, estudos europeus mostraram que a falta de espaço verde e a exposição a toxinas ambientais se correlacionam com a psicose.
Trauma em um contexto americano
Eventos traumáticos agudos ou crônicos e grandes estresses de vida, tais como experiências adversas na infância, também têm sido ligados a sintomas psicóticos. Em um estudo, 86% dos indivíduos diagnosticados com esquizofrenia relataram pelo menos uma experiência adversa na infância.
Esses traumas podem se cruzar com traumas raciais históricos coletivos, levando ao aumento do estresse crônico e a eventos traumáticos. Por exemplo, a vitimização policial e a violência armada são crises de saúde social que afetam de forma desproporcional as comunidades racialmente minoritárias. A morte por violência policial e o homicídio por arma de fogo são as principais causas de morte entre os negros.
“A violência policial, em particular, pode ter um impacto maior na saúde mental porque é exercida por pessoas que são autorizadas pelo Estado a praticar a violência, e há pouco recurso legal contra essa violência. Os negros, especificamente, têm uma chance de 1 em 1.000 de serem vítimas de força letal pela polícia durante sua vida, em contraste com 39 em 100.000 para seus homólogos brancos.”
Isto cria um tipo peculiar de trauma coletivo nos Estados Unidos que difere muito da comunidade global mais ampla. Países similares como Inglaterra e Japão relatam zero a sete assassinatos por policiais em um ano, em comparação com a média de 1.100 incidentes por ano nos EUA. Os autores argumentam que a violência policial e a violência armada deveriam receber mais atenção como um determinante social do risco de psicose nos Estados Unidos relacionado ao estresse e ao trauma.
Disparidades raciais durante os períodos pré e perinatal
A revisão dos autores sobre complicações obstétricas sugere que a discriminação entre as mães negras e latinas provavelmente contribui para essas complicações devido ao aumento das respostas ao estresse. As complicações obstétricas têm sido associadas ao aumento do risco de transtornos psicóticos nos EUA.
O estudo destaca que a maioria das pesquisas focadas nestes fatores de risco foram inicialmente baseadas em coortes de nascimento nos anos 50 e 60 e sofreram efeitos de coorte devido ao clima político e características demográficas, tornando-as, portanto, não generalizáveis às amostras contemporâneas.
Além disso, nenhum desses estudos incorporou adequadamente as conhecidas disparidades raciais e étnicas nas complicações congênitas. Isto é de suma importância porque as mulheres negras nos EUA correm um risco significativo de complicações obstétricas, mesmo quando se controla o status socioeconômico.
Fatores de vizinhança e no indivíduos parecem afetar as disparidades de resultados para as mulheres negras, tais como a exposição a contaminantes ambientais ligados ao nascimento prematuro e ao baixo peso ao nascer, a percepção de discriminação que prediz um menor peso ao nascer, e a probabilidade das mulheres negras terem níveis mais baixos de cortisol durante o segundo trimestre. Esta última descoberta foi observada entre as mulheres diagnosticadas com transtorno de estresse pós-traumático relacionado a uma vida inteira de exposição ao aumento do estresse devido a repetidas experiências discriminatórias.
Cumulativamente, estas descobertas e outras mais revelam um quadro complexo potencialmente levando a maus resultados ao nascimento e ao risco subseqüente de transtornos psicóticos na vida adulta.
“Em geral, estas descobertas sugerem que as desigualdades raciais e étnicas nas taxas de complicações obstétricas nos Estados Unidos poderiam contribuir para uma trajetória de desenvolvimento em direção à psicose e descobertas de maiores taxas de esquizofrenia entre indivíduos negros, populações imigrantes e, potencialmente, outros grupos menos estudados que experimentam altas taxas de discriminação (por exemplo, por causa da religião, sexualidade e outras identidades raciais e étnicas)”.
Dada esta revisão dos impactos do racismo sobre os determinantes sociais da psicose, os autores insistem que a adoção de uma abordagem antiracista dentro da psiquiatria é indispensável para se interromper o ‘status quo’. Não existem atualmente programas conhecidos de intervenção e tratamento que visem diretamente os aspectos perniciosos do racismo que afetam os negros e outros grupos culturalmente minoritários.
Anglin e seus coautores sugerem que é necessário aumentar o financiamento para pesquisas com abordagens multiníveis e intergeracionais, juntamente com estudos qualitativos que aumentem nossa compreensão das experiências vividas de pessoas com psicose. Eles escrevem:
“Dada a história de opressão, discriminação e racismo sistêmico nos Estados Unidos, compreender as conseqüências biológicas do trauma único e dos fatores de estresse das comunidades minoritárias expandirá nossa compreensão do risco de psicose de forma mais geral.”
Os pesquisadores recomendam que a psiquiatria dedique consideravelmente mais esforços para enfrentar o racismo estrutural e os determinantes sociais da psicose nas prioridades de financiamento, treinamento e desenvolvimento da intervenção.
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Anglin, D. M., Ereshefsky, S., Klaunig, M. J., Bridgwater, M. A., Niendam, T. A., Ellman, L. M., DeVylder, J., Thayer, G., Bolden, K., Musket, C. W., Grattan, R. E., Lincoln, S. H., Schiffman, J., Lipner, E., Bachman, P., Corcoran, C. M., Mota, N. B., & van der Ven, E. (2021). From Womb to Neighborhood: A racial analysis of social determinants of psychosis in the United States. American Journal of Psychiatry. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2020.20071091 (Link)
