Reforma psiquiátrica brasileira e a necessidade de alternativas ao diagnóstico psiquiátrico (2)

Neste quinto “blog” da série eu darei continuidade à apresentação da proposta da Abordagem Poder, Ameaça e Significados  (PTMF) desenvolvida pela Divisão Clínica da Sociedade Britânica de Psicologia. Relembrando: a proposta do PTMF é que uma alternativa à abordagem dos manuais oficiais de diagnóstico necessita da criação de condições para que uma perspectiva distinta possa ocorrer. Portanto, é indispensável que desloquemos a nossa atenção para longe do suposto mal funcionamento das mentes e cérebros e que dirijamos a nossa percepção para o mundo social mais amplo e as maneiras como ele pode nos prejudicar. Ao não desconstruir o modelo biomédico da psiquiatria, a reforma psiquiátrica tem sido incapaz de construir uma alternativa ao diagnóstico psiquiátrico. A experiência dos colegas psicólgos britânicos é exemplar de que isso é possível, como o leitor está podendo verificar aqui.

O PTMF propõe que a abordagem dos problemas seja feita guiada por um pequeno conjunto de questões. E que são as seguintes:

• “O que aconteceu com você?” (Como o poder está operando em sua vida?)
• “Como isso afetou a você?” (Que tipo de ameaças isso representa?)
• “Qual o sentido você fez disso?” (Qual é o significado dessas situações e dessas experiências para você?)
• “O que você teve que fazer para sobreviver?” (Que tipos de respostas às ameaças você tem usado?)
• “Quais são os seus pontos fortes?” (Que recursos de poder você tem acesso?)
• … e para integrar tudo acima: “Qual é a sua história?”

1. “O que aconteceu com você?” (Como é que o poder está operando em sua vida?)

O PTMF retoma a noção de poder que Foucault desenvolveu ao longo da sua obra. Irei retomar aqui alguns dos aspectos mais importantes. Foucault desafiou as ideias tradicionais que viam o poder principalmente como algo muito evidente e que é ‘possuído’ por indivíduos ou grupos particulares ou localizados em lugares específicos. Esse tipo de poder de fato existe, mas Foucault argumentou que, nas sociedades modernas, mais liberais, outras formas de poder menos facilmente identificáveis vem se tornando cada vez mais importantes. São aquelas formas de poder que realmente operam em nossas vidas no cotidiano, como parte de qualquer organização, relação ou interação social, sendo ou não reconhecidas. São para essas formas de poder (sutis e penetratantes) que o PTMF sugere que prestemos muita atenção. Há as formas de poder positivas, como são os recursos que cada um de nós e as comunidades possuem para enfrentar situações adversas. E, há as formas negativas de poder, que se constituem em ameaças e produzem efeitos nefastos (‘pathos’, no sentido grego do termo).

Foucault focalizou nas formas que o poder pode produzir ao criar normas e padrões sociais, identidades, desejos e conhecimento. Exemplos seriam o desejo para ser magro, ou ser um ‘homem de fato’, ou possuir isso ou aquilo outro. Um outro exemplo de uma forma negativa de poder é o papel do DSM para definir um grande leque de comportamentos e sentimentos como “sintomas” e na produção de novas identidades via formas de “transtorno mental” – o que conhecemos por “medicalização”.

Uma outra forma de poder que merece ser destacada é a linguagem e a ideia de discurso. “Discurso” se refere a conjuntos de termos ou imagens relacionados que usamos quando representamos, pensamos ou escrevemos acerca de grupos ou fenômenos particulares.  Discursos podem criar identidades positivas ou negativas ou fazer com que algumas pessoas mereçam poder e privilégio mais do que outras. Os discursos podem fazer algumas experiências ou contribuições sociais invisíveis, enquanto que outras visíveis e valorizadas. Os discursos podem fazer algumas pretensões parecerem como fatos e esconder as suas raízes culturais. Os discursos podem fazer com que alguns processos de ação pareçam razoáveis e justificados e outros parecerem não razoáveis ou mesmo impensáveis.

O PTMF trabalha com as desigualdades de poder como referência central para o entendimento do sofrimento emocional e psicológico. Poder é o fator chave para ligar essas dificuldades aos processos sociais mais amplos e para sublinhar a necessidade para ação social e justiça social. O que é bem distinto da abordagem convencional dos modelos biopsicossocial ou vulnerabilidade-estresse.

O PTMF agrupa várias formas de poder que são potencialmente relevantes para muitas formas de sofrimento e comportamento perturbador e/ou perturbado. Que são os seguintes:

(a) Poder biológico ou incorporado: diz respeito aos nossos corpos e características físicas. P. e., nós podemos ter boa saúde, uma aparência física atraente, fertilidade, talento esportivo e assim por diante. Ou nós podemos experimentar limitações físicas tais como dor, doença, dano cerebral, desfiguração e incapacidade. O poder biológico diz também acerca dos sentidos culturais de nossas características corporais e como a nossa sociedade as acolhe e responde a elas. Isso inclui os sentidos de atributos tais como forma e tamanho do corpo ou tonalidade e cor da pele, o que pode fortemente afetar a experiência do nosso dia-a-dia.

(b) Poder interpessoal: todas as formas de poder que operam através das relações, mas sobretudo o poder para cuidar/não cuidar, dar suporte ou proteger alguém, abandonar ou deixar alguém, dar/retirar/suspender amor ou reconhecer.

(c) Poder coercitivo ou poder pela força: o uso do poder usando violência, agressão, ameaças, força física, certos gestos e posturas ou lembranças de violências para assustar ou intimidar alguém, para fazer com que o outro faça coisas que não quer ou impedir que faça o que quer.

(d) Poder legal: os poderes de polícia, o uso da lei para perseguir e restringir a liberdade das pessoas, o desrespeito da igualdade dos direitos que é dirigido a grupos sociais determinados, as políticas de Estado, como são de garantir o direito à educação, saúde, moradia, cultura, os poderes para a internação involuntária, o tratamento em saúde mental sem o livre consentimento.

(e) Poder econômico e material: diz respeito à capacidade para obter bens e serviços necessários para o seu bem-estar, para dar conta das necessidades financeiras e participar em atividades valorizadas.

(f) Capital social/cultural: diz respeito a ter acesso a oportunidades educacionais e de trabalho, qualificações, conhecimento, experiência compartilhada e conexões para facilitar o modo como as pessoas levam suas vidas e conferir um senso de confiança social e de pertencimento; o capital social/cultural que é transmitido de uma geração para a outra.

(g) Poder ideológico: que envolve o controle do sentido, linguagem, discurso e “agendas”. Trata-se de um dos poderes menos visíveis, mas que é o da maior importância, porque é a maneira como nossos pensamentos e crenças, como nós queremos pensar e sentir, como nos vemos a nós próprios, os outros e o mundo mais amplo e o que nós tomamos como “natural” ou “fatos”. É a respeito dos efeitos da linguagem e discurso.

II. “Como o que aconteceu afetou você?” (Que tipos de ameaças isso representa?)

As evidências científicas nos dizem das condições que são necessárias para que os seres humanos mantenham o seu bem-estar. O PTMF as chama de “necessidades centrais”. Essa lista inclui:

• Sentirmo-nos seguro, valorizado e cuidado em nossas primeiras relações com os pais e/ou cuidadores
• Ter um senso de segurança e pertencer a um grupo familiar/de amizade/social
• Sentirmo-nos seguros e protegidos em nosso ambiente físico
• Formar relações íntimas e parcerias
• Experimentar e aprender a manejar uma gama de emoções
• Sentir-se valorizado e efetivo em nossos papeis familiares/sociais
• Ter algum controle sobre partes importantes de nossas vidas, incluindo nossos corpos e emoções
• Ter atendidas necessidades físicas e materiais para nós próprios e nossos dependentes
• Experimentar algum senso de justiça ou equidade acerca das nossas circunstâncias
• Estar conectado com o mundo natural
• Se engajar em atividades significativas e, mais geralmente, ter um senso de esperança, sentido e propósito em nossas vidas.

Principais ameaças, necessidades e poder

A proposta dos colegas britânicos é que consideremos as ameaças essenciais à segurança, sobrevivência ou bem-estar como o oposto ou o reverso das necessidades humanas básicas. Estas ameaças criam circunstâncias de vida aversivas onde é provável que lutemos em vez de prosperar, desenvolver, crescer enquanto seres humanos. Ameaças cruciais podem ocorrer nestas áreas:

• Dentro das relações – ser abandonado, rejeitado ou perder pessoas que se ama, que se é cuidado ou que se depende; ser lesado ou invalidado através de críticas, humilhação, ter seus sentimentos e crenças rejeitados ou ter visões ou sentidos de outras pessoas impostas a você, mesmo quando não concorda; falta de amor, cuidado e proteção; negligência emocional, física ou material; abuso sexual ou emocional; receber comunicações confusas; sofrer bullying; experimentar violência doméstica; traumas intergerações que são passados pelos parentes e familiares.
• Corporais – por exemplo, má saúde, dor crônica, incapacidade corporal, lesões, perda de função, perigo físico, fome, exaustão, ataques físicos e invasão por assédio sexual, e outras formas de violência e coerção.
• Econômicas / materiais – por exemplo, amaças à segurança financeira ou de moradia; não poder ter as necessidades físicas ou materiais ou acesso a serviços básicos para si próprio e/ou dependentes; não poder compartilhar atividades sociais, dar presentes, reparar ou substituir coisas que foram danificadas; lutar contra dívida crônica.
• Sociais / comunitárias – por exemplo, isolamento, exclusão, hostilidade no trabalho ou em sua vizinhança; não poder competir em conquistas, status e assim por diante; injustiça / desigualdade, perda do papel social ou de trabalho.
• Ambiental – por exemplo, falta de segurança; viver em péssimas condições de moradia; viver em uma área densa, urbana ou de alta criminalidade; perda da conexão com o mundo natural; perda da conexão com a sua terra natal.
• Conhecimento e construção de sentido – por exemplo, falta de oportunidade, suporte ou recursos sociais para encontrar e usar recursos importantes de informação para dar sentido de suas experiências; ter o seu conhecimento desvalorizado pelos outros, entendimentos e experiências impostas de sentido veiculados por discursos sociais e por outros mais poderosos, incluindo o que ocorre nos serviços de saúde mental.
• Identidade – por exemplo, a falta de apoio para o desenvolvimento da sua própria identidade; perda de status; perda de identidade social, cultural ou religiosa, tais como ser um trabalhador, um pai/mãe ou um membro de um grupo social ou étnico particular.
• Valor de base – por exemplo, a perda de propósito, valores, crenças e sentidos; perda de rituais, crenças e práticas comunitárias.

O PTMF considera como essencial se identificar quais são as ameaças mais fáceis ou mais difíceis de serem enfrentadas, de se sobreviver. Como por exemplo, se ocorreram na infância; a falta de pessoas com quem se pode encontrar apoio, confiança ou proteção;  tempo de duração das ameaças; a sua imprevisibilidade, ficar na expectativa de quando a ameaça irá ocorrer; se a ameaça vem de alguém muito próxima à pessoa; etc.

Você deve estar se perguntando se a exemplo dos manuais de diagnóstico oficial, como o DSM e o CID, não estaríamos igualmente abrangendo a existência humana como um todo e transformando-a em condições para saúde/doença. Eu também tive essa impressão no meu primeiro contato com a abordagem do PTMF. Mas com a leitura mais cuidadosa e indo até o fim do documento do PTMF, foi ficando claro para mim que não é isso. Que se a nossa perspectiva para a existência humana, para a nossa existência, não for pautada em termos de saúde e doença, conforme o que aprendemos com o modelo biomédico da psiquiatria (e também de uma psicologia), passamos a enfrentar as vicissitudes da nossa existência a partir de outros parâmetros. Os parâmetros podem ser diversos, mas que de que alguma forma são confirmados em geral pelas evidências científicas. Mas continuemos com o resumo que estou fazendo da abordagem do PTMF.

III. “Que sentido você deu a isso?” (Qual o sentido dessas situações e experiências para você?)

Ao formularmos essa terceira pergunta, o que eu estava no parágrafo anterior dizendo fica mais claro. É da maior importância se ter claro que a experiência de ameaça não é a mesma entre duas pessoas. A ligação entre poder e ameaça não é fixa ou inevitável, porque há outros aspectos da situação que podem aumentar ou reduzir o impacto. Isso é muito importante. É o que é sublinhado pelos colegas britânicos. Por isso é que eles propõem que se acrescente o “sentido” como uma outra camada da complexidade. Essa é uma outra razão do por que não se pode fazer simples ligações causa-efeito entre os eventos e circunstâncias das vidas das pessoas e as consequências em termos de sofrimento ou “problemas de saúde mental”.

Trauma e abuso podem ser paralisantes em seus efeitos, mas nem todo mundo que é traumatizado começará mais tarde a ouvir vozes ou a ter extremas oscilações de humor ou a se auto-mutilar, por exemplo, embora alguns passarão por isso. A pobreza aumenta o risco de dificuldades de saúde mental, mas nem todo mundo que é pobre se tornará o que nós podemos diagnosticar como “deprimido”. Igualmente, eventos que podem parecer, vistos de fora, menos difíceis podem ser extremamente angustiantes para a pessoa envolvida, dependendo da significância e sentido dado aos eventos. É por isso que o “sentido” (ou o signficado) é o fio que mantem todos os outros aspectos do PTMF juntos. Daí a extrema relevância da palavra (a linguagem) como o elemento coordenador das interações interpessoais nas abordagens psicossociais.

Alguns dos sentidos comuns que as pessoas dão às experiências angustiantes:

• Inseguro, assustado, atacado = encurralado
• Abandonado, rejeitado = derrotado
• Desamparado, impotente = fracassado, inferior
• Desesperançoso = culpado, censurável, responsável
• Invadido = Traído
• Controlado = envergonhado, humilhado
• Emocionalmente sobrecarregado = Sentimento de injustiça / injustiçado
• Mau, sem valor = contaminado, maligno
• Isolado, solitário = alienado, perigoso
• Excluído, alienado = diferente, anormal

Devido às limitações de espaço de um “blog” não irei entrar em detalhes (embora sejam importantes). Recomendo que você leitor interessado em se aprofundar busque ler o documento original do PTMF.

IV. “O que você teve que fazer para sobreviver?” (Que tipos de respostas a ameaças você está usando?)

Aqui nós queremos saber como as pessoas tentam sobreviver à operação negativa do poder e às ameças baseadas no sentido que resultam disso recorrendo a uma série de respostas às ameaças.

O PTMF toma como referência essencial a abordagem do trauma-informado. Essa abordagem integra a pesquisa a respeito da importância das relações iniciais na infância (a “teoria do apego”), os efeitos dos eventos traumáticos na mente e no corpo e o impacto do ambiente social mais amplo. A abordagem do trauma-informado já é amplamente empregada nos países que compõem o Reino Unido, por exemplo.

Por sinal, eu recomendo a leitura de um livro dos maiores biológos da história da Ciência, que é Charles Darwin. Enquanto que em Sobre a Origem das Espécies transformou o pensamento científico a respeito da vida na Terra, em A Expressão das Emoções no Homem e nos Animais Darwin aborda o lugar do homem na natureza. Há muito em comum entre nós humanos e os animais, como respostas às ameaças. Nesse livro Darwin destaca características centrais da nossa humanidade: mente e moralidade.

Como a abordagem do trauma-informado não é do conhecimento de todos nós, irei me alongar na transcrição de trechos do PTMF. A abordagem do trauma-informado demonstra que as pessoas que experimentam formas extremas de sofrimento psíquico com frequência têm histórias de trauma, tais como abuso e negligência emocional e física, abuso sexual, violência doméstica, bullying, e muitas outras adversidades. Está amplamente mostrado na literatura científica que, em média, mais traumas alguém sofreu, especialmente no início da vida, mais provelmente ela terá empobrecida a sua saúde física e mental, e resultados no emprego, educacional e social.

A pesquisa científica também tem mostrado que estressores tais como ambientes urbanos inseguros, racial, discriminação ou ver alguém ser espancado, esfaqueado ou baleado, que são mais comuns em áreas com elevada carência. Esses fatores são traumáticos por direito próprio, assim como aumento das chances de abuso, violência e negligência nas relações pessoais ou familiares.

Também há eviências que o impacto de traumas não resolvidos podem ser transmitidos por gerações, assim as crianças e os netos das pessoas que sofreram adversidades são também afetados. São os conhecidos traumas transgeracionais.

A lista de respostas aos traumas é muito grande. Eis aqui algumas das respostas:

Preparar-se para “lutar” ou atacar; preparar-se para “fuga”, escapar, buscar segurança; resposta de “congelamento”; hipervigilância, respostas de surpresa, insônia; pânico, fobias; codificação de memória fragmentada; supressão de memória (amnésia; ouvir vozes; dissociação (perdendo a noção e tempo/lugar; vários graus de divisão de consciência); despersonalização, desrealização; flashbacks; pesadelos; entorpecimento emocional, achatamento, indiferença; entorpecimento corporal; pensamentos persecutórios; regressão emocional, afastamento; sustentar crenças incomuns; problemas de atenção/concentração; auto-imagem e sentido de si confusa/imagem instável; discurso e comunicação confusos e confundidos; auto-agressão de vários tipos; auto-negligência; dieta, fome infringida a si próprio; gula, comer demais; auto-silenciamento; autocondenação e autopunição; ódiio ao corpo; pensamentos compulsivos; realização de rituais e outros “comportamentos de segurança”; coletar, acumular; evitação / uso compulsivo da sexualidade; impulsividade; raiva, fúria; agressão e violência; pensamentos e ações suicidas; desconfiança dos outros; empatia reduzida; uso de drogas, álcool e fumo; sensações somáticas – tensão, vertigem, dor física, zumbido; sensações de calor ou frio, exaustão, irritação da pele, problemas gastrointestinais e muitas outras reações corporais; defesas emocionais: grandiosidade, negação, externalização, projeção, idealização; intelectualização (evitação de sentimentos e sensações corporais); estratégias relacionais; rejeição e manutenção de distanciamento emocional; etc., etc.

Concluindo. No próximo “blog” irei retomar essas quatro questões e articulá-las no que o PTMF chama de “Padrões Gerais no Sofrimento Psíquico”. Espero que ao completar a apresentação do PTMF você meu caro leitor poderá ter uma visão geral da abordagem. Muito provavelmente dúvidas, questionamentos e críticas estão surgindo entre os que estão lendo esta abordagem que estou apresentando- que supostamente é uma alternativa ao DSM/CID. Eu sugiro que você leitor busque acessar as fontes bibliográficas originais. Relembrando, para acessá-las basta clicar: (i) o documento original do PTMF; (ii) o livro escrito por duas das autoras do PTMF, Mary Boyle & Lucy Johnstone, The Power Threat Meaning Framework.

Até o próximo “blog”.