Como equilibrar a ação individual e os fatores sociais na depressão?

Enfatizar a responsabilidade individual na depressão exacerba a culpa, mas um foco exclusivo em fatores sociais diminui a agência.

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Em um capítulo do livro Conceituação e Tratamento da Depressão, as psicólogas Maria Orphanidou e Irini Kadianaki discutem as controvérsias de longa data em torno da conceituação da depressão. Elas exploram o lugar do indivíduo na compreensão das causas por trás da depressão e ilustram como o debate “responsabilidade individual versus fatores sociológicos” pode ser um beco sem saída.

Usando suas pesquisas sobre a experiência vivida de depressão com pacientes cipriotas gregos, as autoras propõem uma compreensão socialmente consciente do ‘empoderamento’ que preserva a agência individual ao mesmo tempo em que consideram a importância dos fatores sociológicos como essenciais para a compreensão da depressão.

As pesquisas em torno da depressão têm passado por algumas mudanças drásticas na última década. Os especialistas estão se distanciando cada vez mais da teoria do “desequilíbrio químico”. Como resultado, o papel dos antidepressivos também tem sido problematizado por descobertas recentes.

Mais recentemente, os pesquisadores sugeriram que a depressão poderia ser uma resposta ao estresse do trauma, da solidão entre os adolescentes e até mesmo ligada a uma sensação de falta de propósito e de sentido. Estressores econômicos como o desemprego têm sido ligados ao crescente diagnóstico de depressão em todo o mundo.

Outra preocupação importante tem sido o sobrediagnóstico da depressão devido à confiança excessiva no questionário da Pfizer para triagem, em benefício das empresas farmacêuticas.

Orphanidou e Kadianaki apontam para uma controvérsia central na forma como a depressão é entendida. Os modelos biomédicos e psicológicos sugerem que as causas dos sintomas depressivos estão dentro do indivíduo – do desequilíbrio de serotonina aos pensamentos disfuncionais – e visam o indivíduo para tratamento. O modelo sociológico insiste que as circunstâncias da vida que estão fora do controle individual, tais como racismo, pobreza, desemprego, etc., são as causas centrais da depressão. Assim, o foco no indivíduo exerce pressão desnecessária sobre ele e faz parte de uma cultura neoliberal maior que se concentra unicamente na responsabilidade individual e no autoaperfeiçoamento, e não nos problemas do sistema.

Ao mesmo tempo, outros pesquisadores sustentam que a responsabilidade individual pode dar às pessoas um senso de empoderamento e agência. Como resultado, há um impasse, com um lado sendo severamente crítico em relação à individualização e o outro insistindo que, se removermos a responsabilidade individual, também removemos o senso de poder e agência. Os autores escrevem que o que precisamos é de um entendimento de empoderamento que seja social e que não sobrecarregue o indivíduo, mas que mantenha a agência o sujeito.

Eles começam observando que, apesar do modelo biopsicossocial de saúde mental, a individualização é predominante na pesquisa e na prática. Mesmo quando são discutidos fatores estruturais como a pobreza e a falta de moradia, a pressão para corrigi-los ainda está sobre o indivíduo – procurando que ele assuma o controle de seu tratamento, faça mudanças no estilo de vida, etc.

Ao mesmo tempo, o empoderamento pessoal tem sido ligado a uma menor auto-estigmatização e sintomas depressivos e a melhores resultados. Dado que a sensação de perda de controle ou poder e desesperança são fundamentais na depressão, é provável que o empoderamento individual seja benéfico. Originalmente, o empoderamento deveria ser aplicado em todos os níveis da sociedade, do indivíduo, da comunidade e organizacional/estrutural, mas o foco tem sido apenas o empoderamento individual.

Várias críticas à narrativa de empoderamento individual/paciente têm sido feitas. Primeiro, ela está relacionada a valores ocidentais, como autocontrole e autogestão. Como resultado, em vez de ser objetivo e universal, está impregnado de valores sociais do que significa ser um bom cidadão responsável que se auto-promove. É insuficiente em outras culturas com diferentes sistemas de valores.

Embora esta narrativa de auto-empoderamento soe bem, ela pode levar à auto-culpabilização, à condenação da vítima, à auto-responsabilização e à marginalização de fatores sócio-culturais. As pessoas podem ser julgadas e culpadas por não administrarem sua depressão, mesmo quando as causas são em grande parte sociais. Como resultado, as pessoas não podem questionar as injustiças sistêmicas (exploração do trabalho, más condições de vida) e como elas podem estar ligadas ao que estão sentindo.

As pesquisadoras mostram como esta autoconfiança e excessiva auto-responsabilidade se reflete nos participantes de suas pesquisas. Elas conduziram oito entrevistas semiestruturadas com cipriotas gregos sobre sua experiência de depressão.

Elas encontraram a culpa própria desenfreada nos discursos dos pacientes. O efeito da narrativa da individualização era evidente. Isto era verdade mesmo quando os pacientes estavam conscientes do papel de fatores sociológicos, tais como bullying, abuso de drogas na família, problemas financeiros, etc. No entanto, eles ainda internalizavam tanto a causa quanto o tratamento de sua depressão. Alguns trechos de suas narrativas destacam este ponto:
“[Depressão] foi devido às minhas estúpidas [reações] de [pensar demais] e ansiedade, (…) e meus traços de personalidade. (…) Muitas vezes, eu crio problemas para mim mesmo por conta própria, para ser honesto. Não é culpa de mais ninguém. (…)”
“Você se coloca em uma prisão, em uma caixa, então eu acredito que [a depressão] é uma tortura. Hum, você se prende sozinho, ninguém mais o coloca lá, e você cria coisas com seus pensamentos, e o único responsável por esta situação é você”. (…) Ninguém pode ajudá-lo se você não quiser ajudar a si mesmo”.

“Os fracos, os sensíveis [são mais afetados pela depressão] (…) Eu era um personagem fraco. (…) Você precisa de força. Talvez você adquira essa força porque está sofrendo? E você diz [para si mesmo] que precisa fazer algo, não pode ficar assim. (…) Eu disse a mim mesmo que vou lutar [contra a depressão] sozinho. (…) Se [as pílulas] me ajudarem e eu me ajudar a mim mesmo, eu vou conseguir.”

Ao mesmo tempo, para a maioria dos pacientes, a auto-responsabilidade e sentir-se capaz de dar respostas também foram uma fonte de força e empoderamento. Um paciente disse:

“Psicoterapia”. [É] quando você descobre seus pontos fortes e que não há problema para os outros não gostarem de você. [Você] aprende coisas, [você] muda, [você] começa a amar a si mesmo. [Você] trabalha em você mesmo e para conhecer a si mesmo. (…) Pouco a pouco, você vai descobrindo seus pontos fortes”.

Mesmo quando alguns pacientes sabiam que fatores sociais foram, pelo menos em parte, responsáveis por sua depressão, estes fatores não foram discutidos no tratamento.

As pesquisadoras sugerem incluir mais aspectos sociais na compreensão e no tratamento da depressão, ao mesmo tempo em que reconhecem como a responsabilidade pessoal é importante para o empoderamento e a agência. O empoderamento individual está embutido em contextos socioculturais – crescendo em uma comunidade que olha uns pelos outros em vez de punir os que estão na pobreza, uma família amorosa e encorajadora, um estado que toma medidas para reduzir a pobreza e o desemprego, etc.

Os autores escrevem que pensam que uma grande razão pela qual os sistemas sociais são evitados em favor da responsabilidade individual é que a mudança social requer esforço, recursos e tempo a longo prazo. O que é necessário é pesquisas que estudem as dificuldades práticas que dificultam estas mudanças. Elas escrevem:

“Assim, é possível que, numa tentativa de compensar essas barreiras e oferecer uma solução mais imediata no tratamento da depressão, os profissionais da saúde mental se concentrem em fatores individuais, que são mais facilmente amenizáveis.”

A solução delas envolve profissionais reconhecendo explicitamente o lugar dos determinantes sociais da depressão, lembrando aos pacientes sobre esses fatores e seu papel em sua própria condição, e indo além do simples enfoque no empoderamento do paciente. Elas insistem que estas medidas são essenciais se quisermos mudar o entendimento do paciente em torno da autocondenação e da responsabilidade pelo tratamento.

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Orphanidou, M. & Kadianaki, I. (2021). Addressing individualization in depression: Towards a socially informed empowerment. In Christos C. & Georgia P. (eds.) Depression Conceptualization and Treatment. Springer (Link)