A definição de transtornos mentais é um assunto “confuso”

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Um artigo recente publicado no Psychological Medicine explora a controvérsia em torno do que constitui um ” transtorno mental “. Com base em exemplos empíricos ou “casos de teste” que surgiram durante a redação do DSM-5, os psiquiatras Dan Stein e Kenneth Kendler e a filósofa Andrea Palk discutem as fronteiras “difusas” em torno dos transtornos mentais. Em particular, eles falam sobre casos clínicos onde há “danos” mas não “disfunção psicobiológica”, “disfunção psicobiológica” mas não “danos”, e onde ambos podem estar potencialmente presentes, mas não sem controvérsia.

“A questão do ‘que é um transtorno mental’ é crucial, em parte, porque existe a possibilidade real de classificar erroneamente vários tipos de desvio social ou variação comportamental como ‘transtorno’, quando eles são melhor conceituados usando outras categorias, tais como ‘diferenças individuais não patológicas’, ‘escolha de estilo de vida’ ou ‘crime’, escrevem os autores. “Um exemplo paradigmático do DSM é o da homossexualidade, que foi conceitualizado no DSM-I como um transtorno, mas pelo DSM-5 não foi mais mencionado”.

Desde que a Associação Psiquiátrica Americana publicou o DSM-5 em 2013, tem havido uma quantidade significativa de controvérsias sobre a definição precisa de um ” transtorno mental”. A Divisão 32 da Associação Americana de Psicologia – a Sociedade de Psicologia Humanista – assim como a Sociedade Britânica de Psicologia, ambas fizeram declarações questionando algumas das categorias medicalizantes apresentadas no DSM-5.

Algumas das controvérsias delineadas nestas cartas incluem a redução dos limiares de diagnóstico, na medida que poderiam levar à patologização de muitos comportamentos “normais”, variação sociocultural na psicopatologia, incluindo se o desvio sociopolítico deve ser categorizado como mentalmente desordenado, bem como a novos avanços na promoção de uma abordagem do modelo biomédico.

Muitas dessas controvérsias não são novas e não surgiram com a publicação do DSM-5, naturalmente, tendo uma rica história dentro dos movimentos anti-psiquiátricos e aqueles liderados por pares.

O artigo atual explora em profundidade algumas dessas controvérsias, dando especial atenção aos “casos de teste” clínicos, que ilustram alguns dos problemas com os modelos psiquiátricos convencionais de transtornos mentais.

Entre os “casos de teste” que envolvem danos mas não disfunção psicobiológica, os autores incluem fenômenos como o envelhecimento, racismo e ansiedade associados a ameaças de vida, como perda de emprego e rejeição na relações amorosas.

Os autores explicam que “uma série de condições estão associadas a danos aos indivíduos e/ou à sociedade, mas que não devem ser consideradas transtornos por falta de evidência de disfunção psicobiológica subjacente”.

Em resumo, pode haver mudanças mentais, físicas e comportamentais “indesejáveis” que não estão associadas a disfunções no sentido psicobiológico. O envelhecimento se qualifica aqui, pois embora esteja associado a certos tipos de disfunção (como um espectro de deficiência cognitiva de leve a grave), muitos dos efeitos do envelhecimento são, de fato, bastante “normais”.

O racismo, da mesma forma, pode estar associado a certos aspectos disfuncionais da personalidade, mas os autores afirmam que há poucas evidências para o funcionamento psicobiológico subjacente. Isto apesar do fato de que o racismo obviamente causa muitos danos, tanto pessoal quanto socialmente. Eles afirmam:

“Ao contrário, há um consenso relativamente difundido de que as crenças e comportamentos racistas são em grande parte um produto da socialização e da cultura. Portanto, argumentaríamos que o racismo não é um transtorno; é um fenômeno que, embora sancionado em algumas culturas no passado, é agora uma forma de desvio social que deve ser abordado por uma série de diferentes intervenções sociais e educacionais. Assim, os julgamentos sobre a inclusão de uma entidade na nosologia podem exigir uma reflexão rigorosa sobre os valores culturais e sociais”.

Além disso, os autores também afirmam que apesar desses fenômenos não atenderem necessariamente aos critérios para transtornos mentais clínicos, os indivíduos ainda podem se beneficiar da psicoterapia que trabalha essas questões. Além disso, isto pode ser complicado pelo fato de que o “claro excesso” da atenção para esses comportamentos pode começar a atender aos critérios para as categorias de transtornos mentais.

Para os casos em que há disfunção psicobiológica mas sem dano claro, os autores listam condições tais como deficiência, transtornos do espectro do autismo e transtornos de identidade de gênero. Embora esses tipos de condições possam causar “desvantagem e sofrimento”, os autores localizam isso no âmbito da aceitação social e acomodação, e não em qualquer disfunção subjacente.

Com o exemplo, a surdez:

“A surdez em si não é intrinsecamente prejudicial; ao contrário, são as respostas da sociedade, ou a falta de respostas em termos de garantia de acomodação adequada, o que produz danos”.

Da mesma forma, com o espectro do autismo (particularmente casos mais leves) e condições de identidade de gênero, bem como a audição de vozes, estas questões não são necessariamente disfuncionais, mas podem tornar-se disfuncionais em termos da experiência pessoal e do acesso social, devido a barreiras e preconceitos sistêmicos.

Finalmente, os autores discutem condições onde há tanto possíveis danos quanto possíveis disfunções psicobiológicas. Apesar de algumas evidências para estes dois critérios, estas condições ainda são controversas.

Exemplos aqui incluem transtorno de comportamento sexual compulsivo, jogos pela Internet, transtornos de jogo, síndrome de psicose atenuada, e comportamento suicida. Existem controvérsias em torno destes ” transtornos ” porque seu dano é mais um risco do que um problema necessariamente real. Por causa disso, incluí-los como transtornos psiquiátricos pode levar ao sobrediagnóstico e à sobremedicalização.

Além disso, as etiologias subjacentes a esses transtornos muitas vezes não são totalmente desenvolvidas em um sentido psicobiológico, confiando no julgamento clínico e na gravidade dos sintomas.

Os autores advertem:

“Julgamentos sobre se uma entidade deve ou não ser incluída na nosologia podem exigir uma avaliação cuidadosa do grau de perda de controle, e da deficiência relacionada, particularmente no caso de comportamentos compulsivos ou viciantes”.
Em termos de comportamento suicida, os autores observam que embora possa ser sintomático de certos transtornos mentais, há também casos convincentes a serem feitos para o suicídio tanto como uma escolha racional quanto como uma forma de protesto político ou “resposta culturalmente sancionada à vergonha”.

Os autores concluem:

“Primeiro, embora o dano seja útil para definir transtorno mental, algumas entidades propostas podem exigir uma cuidadosa consideração do dano individual versus dano social, bem como da acomodação social.

Segundo, embora a disfunção seja útil para conceituar os transtornos mentais, o campo se beneficiaria do desenvolvimento de indicadores de disfunção mais definidos.

Terceiro, seria útil incorporar evidências de validade diagnóstica e utilidade clínica na definição de um transtorno mental e esclarecer melhor o tipo e a extensão dos dados necessários para apoiar tais julgamentos”.

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Stein, D. J., Palk, A. C., & Kendler, K. S. (2021). What is a mental disorder? An exemplar-focused approach. Psychological Medicine, 51(6), 894-901. (Link)