(Ainda) Em defesa da Reforma: por uma ética democrática do cuidado

Diante do cenário brasileiro mais atual, que vivemos em meio a ataques, retrocessos e ameaças em diferentes campos, cabe retomarmos um pouco da história da Reforma Psiquiátrica como forma de reafirmar mais uma vez o seu ideário. Historicamente, a Reforma Psiquiátrica inseriu-se em um contexto de transformações sociais profundas, ocorridas no setor de saúde ao longo dos últimos 50 anos do século XX. Estas transformações estão associadas ao conjunto de mudanças políticas e sociais ocorridas após a Segunda Guerra Mundial, entre as quais foram consolidados os Direitos Humanos e a Democracia como valores a serem defendidos e preservados.

Amarante (1995) compreende a Reforma Psiquiátrica como o processo histórico de formulação crítica e prática que tem como objetivos o questionamento e a elaboração de propostas de transformação do modelo clássico e do paradigma da psiquiatria. Este processo alavancou diversas dimensões sociais, desde mudanças jurídico-políticas, reformulações na assistência e na rede de serviços em saúde mental até intervenções socioculturais que ampliam lógicas de entendimento acerca da loucura.

No Brasil, a Reforma Psiquiátrica é um processo que surgiu, principalmente, a partir da conjuntura da redemocratização, no final dos anos 70, fundado não apenas na crítica conjuntural ao subsistema nacional de saúde mental, mas também, na crítica estrutural ao saber hegemônico e às instituições psiquiátricas.

A Reforma Psiquiátrica Brasileira é contemporânea de um processo mais amplo: o da Reforma Sanitária, que nasceu no contexto de luta contra a ditadura e é norteadora dos princípios fundadores do Sistema Único de Saúde. A Reforma Sanitária foi o resultado de um conjunto de alterações estruturais realizadas na área da saúde em vários países, quando a falta de condições de saneamento e a baixa qualidade na prestação dos serviços eram enfrentados.

A partir de 1976, foram criados movimentos como: o Movimento de Renovação Médica (REME), o Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES) e o Movimento de Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM). Estes tinham como objetivo discutir e organizar a política no setor da saúde, assim como discutir as práticas das categorias profissionais que criam as bases para a Reforma Sanitária e Psiquiátrica no Brasil.

As mudanças que viriam a desembocar na Reforma Psiquiátrica Brasileira foram lideradas pelo Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM) que buscava melhores condições de atendimento aos pacientes dos grandes hospícios brasileiros, denunciava as péssimas condições de tratamento, incluindo os horrores do hospício de Barbacena, e as atrocidades sofridas por milhares de pacientes. Neste ponto, vale destacar o documentário do cineasta Silvio Da-rin e Helvécio Ratton, “Em nome da Razão” de 1979, filmado dentro do hospício em Barbacena, que trouxe à tona tragédia cotidiana e os horrores praticados à época.

É fundamental nos remetermos à influência de Franco Basaglia, através de sua produção teórica e das práticas da psiquiatria democrática italiana. Também é necessário citar o importante papel dos estudos de Erwing Goffman sobre as instituições totais.

Quando o MTSM foi constituído, existiram várias atividades importantes para seu reconhecimento, com destaque para o V Congresso Brasileiro de Psiquiatria, em Camboriú (SC), praticamente ocupado pelos participantes do movimento, para o I Congresso Brasileiro de Psicanálise de Grupos e Instituições, ocorrido em 1978, no Rio de Janeiro, para o qual vieram personalidades internacionais como Franco Basaglia, Erwing Goffman, Thomas Szasz, Robert Castel, Félix Guattari, entre outros. Esses autores influenciaram o pensamento e ações que transformariam o cenário da saúde mental nos anos seguintes.

Um segundo momento da Reforma Psiquiátrica Brasileira pode ser considerado uma trajetória sanitarista. Foi iniciado nos primeiros anos da década de 80, quando parte considerável do movimento de reforma sanitária, e não só psiquiátrica, passou a ser incorporada como política pública.

A marca distintiva está no fato de que a noção de Reforma ganhou uma inflexão diferente: a crítica ao asilo deixou de visar o seu aperfeiçoamento ou humanização, vindo a incidir sobre os próprios pressupostos da psiquiatria, a condenação de seus efeitos deletérios com vistas à normatização e ao controle. A expressão “Reforma Psiquiátrica” passou então a exigir uma adjetivação precisa que tem uma característica essencial: no Brasil, a restauração democrática. O desafio fundamental encontrava-se no resgate da cidadania interditada.

Na década de 80, desenvolveu-se no Brasil o Movimento da Reforma Psiquiátrica, que objetivava a revisão das premissas assistenciais e teóricas visando a superar o modelo de assistência centrado em práticas de institucionalização, e promover o resgate da cidadania dessa população e construir uma rede comunitária para a prática do cuidado em liberdade (Amarante, 1994).

Cabe destacarmos alguns marcos históricos como: a intervenção na Casa de Saúde Anchieta, em 1989, e a criação do primeiro CAPS do Brasil, denominado CAPS Professor Luís da Rocha Cerqueira, em 1986, no coração da cidade de São Paulo. A criação deste CAPS e de tantos outros, com outros nomes e lugares diferentes, fez parte de um intenso movimento social, inicialmente, de trabalhadores de saúde mental que buscavam a melhoria da assistência no Brasil e denunciavam a situação precária dos hospitais psiquiátricos, que ainda eram o único recurso destinado aos usuários.

A construção da Rede de Saúde Mental, posteriormente denominada como Rede de Atenção Psicossocial, ampliou a concepção de saúde para além do “mental” e se tornou um lugar privilegiado de construção de uma nova lógica de atendimento e cuidado.

O lema “sociedade sem manicômios” adotado em 1987, funcionava como um norte ético para as mudanças estruturais da gestão pública, que foram a marca da década seguinte: a redução dos leitos de hospitais especializados, a criação de serviços na comunidade, ampliação radical do acesso ao tratamento, abertura das fronteiras de atendimento na atenção primária, entre outras.

Este amplo movimento social da Reforma Psiquiátrica Brasileira alcançou avanços na constituição de um modelo de atenção psicossocial e comunitário, alternativo às instituições manicomiais predominantes.

A Constituição Federal de 1988 construiu o pacto social e institucional que permitiu grandes avanços no campo da saúde mental. A Reforma Psiquiátrica avançava com o arcabouço de um sistema universal de saúde, e sob a premissa ética dos direitos de cidadania.

Com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), cujos princípios norteadores concebem a saúde como direito fundamental e dever do Estado, enfatizam a integralidade, a equidade, a universalidade, a intersetorialidade e a participação da população, de modo que a visão de cuidado em saúde busca ações muito além dos fatores biológicos, a saúde passou a ser compreendida de forma complexa. Esta concepção de saúde considera o contexto socioeconômico, cultural, político e histórico do país, ou seja, os processos de saúde/doença passaram a abranger situações de moradia, saneamento, renda, alimentação, educação, lazer e acesso aos bens e serviços.

É imprescindível relembrarmos uma pioneira do ideário da Reforma Psiquiátrica Brasileira, a Dra. Nise da Silveira, no então Hospital Psiquiátrico do Engenho de Dentro que se tornou “A Casa das Palmeiras”. Desde os anos 40/50, já havia a experiência de transformações assistenciais com arte e referenciais teóricos junguianos. Este trabalho liderado pela Dra. Nise questionou profundamente o modelo asilar e propor modos humanizados de tratamento.

Nos anos 60 também ocorriam movimentos de comunidades terapêuticas, baseados no modelo inglês de Maxwell Jones.

Do ponto de vista da gestão de políticas públicas, a Reforma Psiquiátrica Brasileira consubstancia-se em uma legislação de saúde mental iniciada em 1990, com a Declaração de Caracas. A Declaração de Caracas propôs um novo paradigma de Atenção e Reestruturação da Assistência Psiquiátrica, com o objetivo de promover o respeito aos direitos humanos e civis, assim como reestruturar a atenção psiquiátrica com base na atenção primária à saúde no âmbito dos sistemas locais de saúde. A Declaração de Caracas marcou uma importante mudança no paradigma da atenção à saúde mental na Região das Américas, rumo à descentralização dos serviços de saúde mental.

Em 1989, o deputado Paulo Delgado apresentou o Projeto de Lei n. 3657, que visava a extinção progressiva dos manicômios e a substituição por outros recursos assistenciais. Este projeto de lei dispunha de basicamente três artigos: 1º) Proibição a construção de novos hospitais psiquiátricos; 2°) Direcionamento do financiamento para a criação de recursos não manicomiais; 3º) Regulamentação das internações compulsórias.

Os anos seguintes marcaram o avanço desse processo, com a realização da I Conferência Nacional de Saúde Mental (1987), o projeto de lei do deputado Paulo Delgado para regulamentação dos direitos das pessoas com transtornos mentais (1989) – que só é aprovado em 2001.

A aprovação da Lei n. 10.216 em 06 de abril de 2001, é um grande marco histórico, posto que representa a consolidação da Reforma Psiquiátrica no Brasil.  A lei direciona e redireciona a Atenção à Saúde Mental, regulamenta a não internação dos indivíduos com transtorno mental e consiste também em um novo modelo de assistência psiquiátrica na internação social do usuário, bem como a implantação de Residências Terapêuticas e Centros de Atenção Psicossocial e direitos colocados pelo Estado para os usuários. A transformação dos Serviços de Saúde Mental rompe com fatores vivenciados pelos usuários, historicamente cruéis e desumanos.

Podemos observar que apesar de falarmos em “Reforma Psiquiátrica”, trata-se fundamentalmente de propor uma “Reforma da Assistência em Saúde Mental” em amplo aspecto, que inclui a articulação horizontal do saber psiquiátrico em uma dinâmica de forças com outros campos do saber e não se restringe à perspectiva biomédica.

Nascido do reclame da cidadania do louco, o movimento da Reforma Psiquiátrica Brasileira desdobrou-se em um diversificado escopo de práticas e saberes. A importância analítica de se localizar a cidadania como valor fundante e organizador deste processo está em que a Reforma é sobretudo um campo heterogêneo, que abarca a clínica, a política, o social, o cultural e as relações com o jurídico, e é obra de atores muito diferentes entre si.

Se, por um lado, verificamos avanços importantes na assistência em saúde mental no país, por outro, é preciso considerar a permanência de lógicas patologizantes e tuteladoras mesmo nos serviços. A luta pela Reforma (ainda) é urgente.

A deposição da presidenta Dilma Rousseff, em 2016, significou uma interrupção do processo democrático no país, acarretando uma reorientação radical das políticas sociais. No mesmo ano de 2016, o novo governo (Michel Temer) instituiu uma medida provisória que, posteriormente, tornou-se a Emenda Constitucional 95/2016, determinando o congelamento por 20 anos dos recursos destinados a diversas políticas sociais, entre as quais o SUS. Iniciou-se um período, agravado nos anos seguintes, de redução dramática do já insuficiente financiamento do sistema público de saúde.

Vinte anos após a aprovação da Lei nº 10.216/2001, precisamos (ainda) reafirmar e sustentar uma ética do cuidado alicerçada em ideais democráticos e humanitários. Finalmente, para além de promover um aperfeiçoamento técnico e institucional do tratamento em saúde mental, a Reforma Psiquiátrica tem efeitos também do ponto de vista da cidadania brasileira. Com suas diretrizes no sentido contrário ao da redução das políticas sociais do Estado, o ideário da Reforma aponta para a construção de uma sociedade mais inclusiva e para a recuperação do sentido coletivo das nossas ações, valores que são urgentes no Brasil pandêmico e pandemônico dos dias atuais.

Referências:

Tenório, F. (2002). A reforma psiquiátrica brasileira, da década de 1980 aos dias atuais: história e conceitos. História, Ciências, Saúde-Manguinhos9, 25-59.

Amarante, P. (Ed.). (1994). Psiquiatria social e reforma psiquiátrica. SciELO-Editora FIOCRUZ.

Amarante, P. (1995). Novos sujeitos, novos direitos: o debate em torno da reforma psiquiátrica. Cadernos de Saúde Pública11, 491-494.