O luto medicalizado pode ameaçar a nossa capacidade de fazer o luto

Os novos desenvolvimentos para estabelecer diagnósticos específicos de luto apresentam um risco maior do que o sobrediagnóstico e a prescrição excessiva, alterando a forma como construímos o luto.

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Um novo capítulo a ser apresentado na Palgrave Encyclopedia of Critical Perspectives on Mental Health explora o significado dos recentes desenvolvimentos para criar transtornos específicos do luto dentro de sistemas de classificação de diagnóstico psiquiátrico amplamente utilizados. A autora, Kaori Wada, da Universidade de Calgary, explorou as consequências e contradições que acompanham a medicalização do luto.

Ela invocou uma perspectiva crítica para descrever como a medicalização apoia intervenções psicofarmacológicas, legitima uma “monocultura” específica dentro da profissão, e molda como construímos narrativas pessoais, interações e participação em relação ao que significa lamentar.

Wada elaborou o capítulo e escreveu

“Estamos em um momento crítico na paisagem mutante de como entendemos o luto – mais especificamente, como traçamos a linha entre o luto normal e o anormal e se devemos traçar essa linha”.

A quinta edição do Manual de Diagnóstico e Estatística de Transtornos Mentais (DSM-5) e a 11ª edição da Classificação Internacional de Transtornos (CID-11) recentemente incluíram ou consideraram novos diagnósticos específicos de luto. O Transtorno de Luto Complexo Persistente (PCBD) foi identificado como uma condição para estudo adicional no DSM-5, e o Transtorno de Luto Prolongado (PGD) foi formalmente incluído como um transtorno mental no CID-11.

Ao explorar as consequências da medicalização do luto nestes sistemas de classificação amplamente utilizados, Wada esclareceu que usa o termo “medicalização” de forma neutra em termos de valor. O termo não implica necessariamente que algo é ilegitimamente ou excessivamente medicalizado. Em vez disso, medicalização refere-se ao “processo de traduzir uma condição humana previamente compreendida fora da linguagem médica em distúrbios tratáveis, através do uso de linguagem psiquiátrica e de uma lógica de diagnóstico e tratamento”.

No entanto, Wada tomou uma lente crítica para examinar as consequências que agora se desdobram à medida que o luto é cada vez mais medicalizado. Ela esclareceu sua posição:

“A medicalização da dor é, portanto, controversa porque pode alterar fundamentalmente as premissas sobre as quais as respostas à pergunta “o que é transtorno mental?” foram definidas e compreendidas”.

O luto foi definido como “reações à perda, abrangendo tanto a perda por morte como a não morte (por exemplo, divórcio, recolocação, perda de emprego)”.

O luto “refere-se à situação após a perda por morte”. Entretanto, neste capítulo, Wada usou o luto e o pesar com relação à perda por morte. Ela também entende o luto como influenciado por fatores culturais, assim como por fatores intrínsecos e pessoais. Por exemplo, existem normas culturais que “ditam de que forma, e por quanto tempo, se deve lamentar por quais relações”.

“Estas normas, por sua vez, são poderosamente moldadas por condições sociais, culturais e materiais, e inerentemente contêm juízos de valor sobre o bem e o mal, moral e imoral, ou luto saudável e insalubre”.

Wada continuou, “… Eu ilustro como a medicalização do luto, através da autoridade do diagnóstico psiquiátrico, funciona como um discurso normativo, estabelecendo expectativas sociais para o luto ideal ou saudável”.

Ela procedeu para explicar a evolução dos transtornos específicos do luto e algumas contradições e paradoxos que cercaram a instanciação dos transtornos específicos do luto. Wada começa estabelecendo as bases para esta discussão, destacando a declaração no DSM-5 que afirma explicitamente que “Uma resposta esperada ou culturalmente aprovada a um estresse ou perda comum, como a morte de um ente querido [ênfase acrescentada], não é um transtorno mental” (APA, 2013, p. 20)”. Esta declaração é considerada a “cláusula de desvio de norma”, e uma cláusula semelhante está incluída no CDI.

Wada explicou:

“Esta cláusula prevalecente especifica que um diagnóstico só é aplicável quando as reações de dor são desproporcionais, inconsistentes ou persistentes além das normas culturais e religiosas do paciente”.

No entanto, inúmeros avanços no desenvolvimento e estabelecimento de transtornos específicos do luto tomaram forma.

Remoção da exclusão do luto e adição do código V “Luto sem complicações

Primeiro, a exclusão do luto foi removida do DSM-5, e um novo código V específico de luto foi adicionado. Como o luto pode muitas vezes se apresentar como semelhante à depressão e outros transtornos de humor, a exclusão do luto esclareceu que um diagnóstico de depressão não poderia ser feito se os sintomas fossem mais bem explicados pela morte de um ente querido. Esta exclusão foi removida no momento da publicação do DSM-5 e, simultaneamente, um novo código V foi adicionado.

Os códigos V referem-se à seção Outras Condições que podem ser um foco de atenção clínica do DSM. Em outras palavras, estas condições são destacadas mas não são consideradas como uma desordem. A edição anterior do DSM-IV incluiu “Luto” dentro desta seção. Em seguida, a exclusão do luto foi removida, e o código V do “Luto” foi alterado para “Luto sem complicações”. Wada resumiu como esta alteração aparentemente menor levou à formação de uma nova desordem de luto:

“…esta mudança definiu simultaneamente seu oposto – o luto complicado – como “uma síndrome de luto intenso e persistente que pode simultaneamente ocorrer com a MDD, mas é distinta dela”. Isso abriu caminho para o desenvolvimento de uma nova categoria de transtorno de luto: PCBD [Persistent Complex Bereavement Disorder (Transtorno de Luto Complexo Persistente)]”.

DSM-5 Adoção do Transtorno de Luto Complexo Persistente como uma “Condição para Estudo Adicional”

Em segundo lugar, o Persistent Complex Bereavement Disorder (PCBD) foi adotado como condição para estudos futuros. Um grupo de trabalho da DSM analisou duas propostas de transtornos: luto prolongado e luto complicado. Wada compartilhou que ao invés de selecionar uma delas para criar uma nova categoria de transtorno, o grupo se comprometeu a estabelecer o PCBD como uma categoria para estudo adicional e consideração para inclusão nas próximas edições do DSM. Um critério proposto (Critério E) na lista de sintomas para PCBD afirma que “As reações de luto são desproporcionais ou inconsistentes com as normas culturais, religiosas ou apropriadas à idade”.

Adição do Transtorno de Luto Prolongado ao CID-11

Terceiro, a última edição do CDI (ICD-11), lançada em junho de 2018, acrescentou o Transtorno de Luto Prolongado. O Transtorno de Luto Prolongado é caracterizado por “preocupação persistente com o falecido acompanhada de intensa dor emocional” que não é considerada normativa dado o contexto cultural e religioso de uma pessoa.

Proposta de Transtorno de Luto Prolongado na Próxima Edição do DSM

Seguindo estes desenvolvimentos, a Associação Psiquiátrica Americana (APA) divulgou uma declaração em abril de 2020 com as mudanças propostas para a adição do Transtorno de Luto Prolongado na próxima revisão da DSM. A mudança proposta foi aprovada pelo comitê de direção do DSM e reuniu os critérios previstos para o PCBD (identificado como uma condição para estudo adicional no DSM-5) com o recém-adoptado Distúrbio Prolongado de Luto do ICD-11.

A APA tentou adotar o termo Transtorno Prolongado de Luto para a nova categoria. Em um esforço para desmoronar estas duas construções em uma só, uma série de mudanças foram feitas para transformar o PCBD na proposta de Transtorno Prolongado de Luto na próxima edição do DSM. Wada esboçou as seguintes mudanças:

  • Os “sintomas de gateway”, ou sintomas centrais dos quais um indivíduo deve experimentar pelo menos um, foram reduzidos de quatro para dois.
  • A estrutura dos sintomas de três fatores (ou seja, sintomas centrais, angústia reativa à morte e ruptura social/identidade) foi modificada para uma estrutura de fator único.
  • O número de sintomas do Critério C (isto é, sintomas não essenciais) foi reduzido de doze para oito, com um limiar de diagnóstico de três, ao invés de seis sintomas.

Entretanto, algumas distinções foram mantidas na proposta da APA para o Transtorno de Luto Prolongado (PGD). Estas incluíam, de acordo com Wada:

  • Não mais exigindo que a pessoa “experimente sintomas persistentemente, ‘mais dias do que não,’ durante esse período de doze meses.
  • Em vez disso, os sintomas devem ser experimentados “quase todos os dias durante pelo menos o último mês” para se qualificar para o diagnóstico (APA. 2020b)”.

Enquanto o CID-11 classifica o PGD sob transtornos associados ao estresse, a proposta do DSM visava incluí-lo na seção de transtornos depressivos.

Dada a sobreposição entre a descrição do DSM de Transtorno Depressivo Maior e o PGD proposto, o DSM distinguiu um critério de exclusão para o PGD não incluído no CID-11, que é que “os sintomas não são mais bem explicados por outro transtorno mental”.

Questões e paradoxos que rodeiam os recentes desenvolvimentos

Wada articulou contradições não resolvidas e paradoxos subjacentes a estas mudanças, e também delineou questões e consequências potenciais.

Primeiro, ela delineou o debate em torno do diagnóstico de inflação, dado que estimativas frequentemente citadas estimam que 9-10% dos indivíduos em luto classificam como preenchendo os critérios de Transtorno de Luto Prolongado. Esta estatística pode ser comparada à taxa de prevalência do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), que tem suscitado preocupações com o superdiagnóstico e a superprescrição, que cai entre 4-7%.

Além disso, estima-se que a prevalência de sintomas de luto prolongado duplique no contexto de luto por morte violenta. No contexto da pandemia da COVID-19, a APA estimou que a taxa de prevalência de luto prolongado aumentaria para até 20%. Wada destacou o risco de uma “epidemia” de diagnóstico de luto prolongado:

“O luto é inegavelmente palpável à medida que as baixas da COVID-19 crescem em todo o mundo; se a estimativa da APA for precisa, o mundo também verá uma epidemia deste novo diagnóstico de transtorno mental nos próximos anos”.

Além disso, Wada articulou o paradoxo em torno da intervenção psicofarmacológica que tem cercado o debate em torno de novas categorias de transtornos mentais. Embora os proponentes de novos diagnósticos tenham argumentado que categorias específicas de luto evitarão a medicalização inadequada do luto, Wada destacou que houve um aumento nos esforços para desenvolver uma intervenção psicofarmacológica para o luto como resultado de novos diagnósticos de luto.

“A ideia de um certo tipo de experiência de luto como um transtorno mental ainda é nova para muitos de nós, e a imagem de pessoas afligidas pelo luto sendo medicadas pode parecer ficção científica. No entanto, da mesma forma que poucos previram o uso prevalente de medicamentos para crianças hiperativas há três décadas, pode não ser surpreendente que o gerenciamento da dor ou os medicamentos para redução da dor sejam desenvolvidos e popularizados nas décadas futuras”.

Wada advertiu o leitor sobre o “absurdo do conceito”, ou a expansão dos seus limites, limiares e significados para abranger uma gama mais ampla de fenômenos – neste caso, o transtorno de luto prolongado e seus critérios de acompanhamento. Ela citou a evidência da deformação conceitual que ocorre nas mudanças propostas para o DSM por luto prolongado, inclusive: (1) a redução do número de sintomas necessários para atender aos critérios e (2) a redução da exigência de sintomas persistentes para “pelo menos o mês passado” em vez de “por mais dias do que não” nos 12 meses seguintes a uma morte.

Ela escreveu:

“Esta flexibilização dos critérios nos leva a questionar uma das possíveis consequências da diluição progressiva do significado do conceito a ponto de se tornar absurda”. Neste caso, um ressurgimento de luto intenso durante um mês pode ser considerado “persistente” ou “prolongado”, como sugere a nomenclatura das categorias de desordem”?

Wada demonstrou que ver a dor como patologia quando expressa “demais” e por muito tempo é uma reação mais nova. Entretanto, ao longo da história ocidental e através do tempo e das culturas, as expectativas sociais não refletem esta constrição mais recente do luto. Wada citou exemplos da era Romântica da Europa Ocidental quando o breve luto era para ser evitado. Alternativamente, agarrar-se deliberadamente ao luto e suportar a dor emocional sobre o falecido era uma marca honrosa de viver com um coração partido que demonstrava profundidade moral, sensibilidade e sabedoria.

A medicalização do luto, como o estabelecimento de novas categorias de diagnóstico para capturá-lo, constrói implicitamente o luto como uma coisa psicológica. Este é um fenômeno relativamente novo. Mas, como Wada descreveu, fazê-lo “localiza a dor dentro do discurso predominante de um modelo de doença, que por sua vez torna a dor ‘privatizada, especializada e tratada por profissionais da saúde mental'”.

Em contraste, outras culturas mantêm rituais e práticas que promovem laços contínuos com o falecido. Wada compartilhou as descobertas de um estudo realizado com estudantes de graduação canadenses, no qual as participantes religiosas que tinham experiência anterior de luto eram mais propensas a acreditar que os sintomas de luto considerados patológicos pelo DSM-5 eram respostas saudáveis.

“Dito de outra forma”, escreveu Wada, “os critérios do DSM-5 para PCBD [Persistent Complex Bereavement Disorder] podem ser o reflexo da ideia normativa de (a)normalidade mantida pelos homens, aqueles que são laicos, sem experiência prévia de luto, e que pensam que a continuação dos laços com o falecido é insalubre”. Consequentemente, o rótulo pode funcionar para patologizar aqueles indivíduos que se desviam desses valores e práticas.

Wada discutiu as implicações de confiar nas construções ocidentais modernas de luto e escreveu que, quando legitimada e aplicada universalmente, “pode mudar fundamentalmente as formas como as pessoas em outras partes do mundo interpretam seu sofrimento e seu lugar na sociedade e, portanto, seu modo de vida“.

Os defensores dos distúrbios específicos do luto tendem a citar a “cláusula de desvio de norma” no DSM – a cláusula que esclarece os distúrbios específicos do luto só deve ser aplicada quando as apresentações de luto não se enquadram nas práticas típicas de luto de acordo com o contexto cultural e religioso – como prevenindo contra a patologização indevida de diversas expressões idiomáticas de luto. No entanto, Wada explicou inúmeras armadilhas a este argumento.

Quando os provedores estão se baseando em uma lista de verificação ou descrições da sintomatologia, não há uma avaliação embutida dos fatores culturais e contextuais dos indivíduos, nem uma percepção de como a apresentação de luto de uma pessoa específica pode ser informada culturalmente. Como resultado, o provedor é encarregado de separar o que constitui um luto normal ou saudável.

Wada descreveu:

“…. a cláusula de desvio de normas coloca um tremendo peso nos ombros do clínico, pois espera tornar-se árbitros sociológicos e antropológicos do que é normal, e julgar os clientes de acordo com isso”.

Este processo de arbitragem da normalidade é ainda mais complicado por um viés inevitável de que um profissional estaria inclinado a validar o conhecimento a partir do qual ele trabalha e legitimar seu papel, escreveu Wada:

“Medicalizar o luto é intuitivamente atraente para os profissionais de luto, pois legitima seu status e cria uma dependência pública, mas a própria profissão de luto pode se tornar o agente da cultura que policia o luto”.

Notavelmente, a controvérsia em torno dos distúrbios específicos do luto tem apresentado numerosos corpos profissionais e indivíduos que resistem ao arrepio do conceito e outras consequências potencialmente prejudiciais. Por exemplo, em fevereiro de 2020, a Força Tarefa sobre Alternativas Diagnósticas da Sociedade de Psicologia Humanista (SHP, Divisão 32 da Associação Americana de Psicologia) divulgou uma declaração em que ambos elogiaram os esforços para melhorar os sistemas de diagnóstico e expressaram preocupações de que categorias biomédicas redutoras obscurecem os determinantes sócio-estruturais da angústia.

Wada juntou-se a essas críticas para transmitir que esses esforços refletem expectativas sociais normativas para o luto. Em particular, essas categorias podem capturar com mais precisão o que alguns estudiosos têm chamado de “cultura da felicidade” na sociedade ocidental contemporânea – “lutar por e voltar ao funcionamento ideal é considerado um dever moral”, escreveu Wada.

Wada apresentou um argumento de que a tendência de medicalizar a dor se encaixa num padrão da cultura ocidental popular, no qual “categorias psiquiátricas e linguagem [são invocadas] para ‘interpretar, regular e mediar várias formas de auto-entendimento e atividades'”.

Ela termina com o que poderia ser considerado uma nota de otimismo cauteloso; talvez fenômenos que se estabelecem como transtornos mentais também deixem de ser “promovidos, tornando-se um distúrbio transitório na história humana”.

Wada escreveu:

“Como declarado na Força Tarefa [SHP] sobre Alternativas Diagnósticas (2020), ‘as ortodoxias aceitas a qualquer momento podem ser o mito das gerações futuras'”.

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Wada, K. (2021). Medicalization of grief: Its developments and paradoxes. The Palgrave Encyclopedia of Critical Perspectives on Mental Health. Preprint. 10.13140/RG.2.2.10287.46242 (Link)