A maior duração da psicose não tratada causa piores resultados?

A nova investigação contrapõe a hipótese há muito defendida de que uma maior duração da psicose não tratada está associada a resultados piores.

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A visão convencional sobre o tratamento da psicose sugere que quanto mais tempo a psicose não for tratada, piores resultados as pessoas terão a longo prazo. Esta posição é freqüentemente usada para apoiar o uso de antipsicóticos no início do tratamento. Um novo estudo, publicado no The American Journal of Psychiatry, desafia a evidência para esta posição.

Os pesquisadores, liderados por Katherine Jonas na Universidade Stony Brook, verificam que a pesquisa do passado documentando uma relação entre a duração da psicose não tratada (DUP) e os piores resultados a longo prazo é provavelmente uma ilusão criada pelo tendenciosismo relacionado ao tempo de espera. O estudo deles descobriu que, ao invés de psicose não tratada estar causando resultados adversos, aqueles com uma duração menos longa sem tratamento “estão em um estágio anterior e, portanto, parecem ter melhores resultados do que aqueles com um DUP longo, que estão em um estágio posterior”.

A duração da psicose não tratada (DUP) é o período de tempo entre a apresentação dos sintomas e o tratamento, e muitos a definem como o tempo entre o aparecimento dos sintomas psicóticos e a primeira hospitalização psiquiátrica. Durante décadas, a DUP tem sido relacionada a pior prognóstico, maior gravidade dos sintomas, problemas de remissão e piores resultados de recuperação. Assim, as abordagens de intervenção precoce freqüentemente sugerem uma intervenção psiquiátrica imediata ao primeiro sinal de psicose.

Estes entendimentos têm sido desafiados por inúmeros motivos. Alguns autores criticaram que a intervenção precoce pode levar ao aumento das prescrições antipsicóticas, efeitos colaterais graves e uma maior probabilidade de tratamento involuntário. Outros apontam que o medo em torno da relação entre o DUP e os resultados levou os médicos a reforçar a autoridade e a restringir mais freqüentemente os pacientes ao menor sinal de psicose.

O debate sobre o início imediato dos antipsicóticos é especialmente importante, pois os estudos têm relacionado o fato de estar fora dos antipsicóticos com um melhor funcionamento psicossocial e maiores taxas de emprego. Além disso, relações sociais positivas, formas alternativas de cuidados integrados e até mesmo a simples freqüência de interações sociais com amigos têm sido ligadas a uma melhor recuperação, especialmente para a psicose do primeiro episódio. Estas novas investigações têm posto em questão onde é necessário usar os antipsicóticos como primeira linha de tratamento para a psicose do primeiro episódio.

Além disso, enquanto o tratamento precoce dos sintomas psicóticos pode ser benéfico, o tratamento nem sempre significa medicação. Além disso, a relação entre o DUP mais longo e os resultados do paciente é complicada. A maioria dos especialistas o associa a resultados piores, mas outros descobrem que, a longo prazo, está associado a menos hospitalização e a menores chances de estar com deficiência.

Este novo estudo começa observando que o DUP mais longo tem sido repetidamente ligado a pior prognóstico, gravidade dos sintomas e outros eventos adversos. Eles também observam que o mecanismo por trás disso é desconhecido.

Uma hipótese popular para explicar a relação entre piores resultados e longo DUP sugere que um período mais prolongado de psicose não tratada causa neurotoxicidade degenerativa e, portanto, um declínio no pensamento e deficiências crônicas resultantes. A evidência de degeneração na função cerebral é inconclusiva, com pesquisas recentes mostrando que os próprios antipsicóticos podem causar alterações cerebrais. Outra hipótese popular avança a ideia de que psicose mais prolongada sem tratamento é em si mesma um marcador de uma forma severa de esquizofrenia, que é resistente ao tratamento.

A teoria transmitida pelos autores deste estudo sugere que um DUP mais longo significa simplesmente que a doença progrediu significativamente e, portanto, parece ser mais debilitante. De fato, o DUP mais longo não prevê um resultado pior.

Os autores quiseram testar se o viés de tempo de espera explica a relação entre os piores resultados e o DUP. Este é um tipo de viés onde a detecção precoce de uma doença pode fazer parecer que o paciente sobreviveu mais tempo quando comparado a um paciente que foi diagnosticado mais tarde. Assim, mesmo que os dois pacientes sobrevivam durante o mesmo tempo com uma determinada doença, dá a impressão de que o primeiro sobreviveu mais tempo e teve um prognóstico melhor simplesmente porque foi visto mais cedo por um médico. Como eles foram diagnosticados mais cedo, o tempo desde o diagnóstico até a morte aparecerá mais longo.

Os pesquisadores reuniram dados do Projeto de Saúde Mental do Condado de Suffolk; isto incluiu pessoas com primeira internação por psicose entre os anos de 1989 a 1995. O acompanhamento com entrevistas pessoais foi realizado aos seis meses, 24 meses, 48 meses, dez anos e 20 anos. O funcionamento psicossocial do paciente foi avaliado na linha de base e no período de acompanhamento de 6 meses usando a Premorbid Adjustment Scale and Global Assessment of Functioning Scale [Escala de Ajuste Premorbido e a Escala de Avaliação Global de Funcionamento].

A fase pré-mórbida de uma doença é o período antes dos sintomas se apresentarem. As escalas de funcionamento psicossocial avaliam a sociabilidade e o retraimento, as relações com colegas, o desempenho acadêmico, a adaptação à escola e as relações sócio-sexuais.

Os pesquisadores encontraram algumas associações entre o DUP e o funcionamento psicossocial na primeira admissão, e aos seis e vinte e quatro meses após a admissão. Mas fora desse período, o DUP não estava relacionado ao funcionamento psicossocial, nem em casos pré-mórbidos nem a longo prazo. Com efeito, eles fornecem evidências para sustentar a hipótese de que a muito tímida associação entre psicose prolongada sem tratamento e piores resultados não se deve a uma doença subjacente mais grave ou por causa de neurotoxicidade, mas por causa de um viés de prazos de início do tratamento.

Em outras palavras, as pessoas avaliadas para resposta ao tratamento nos estágios iniciais da doença (DUP mais curto) parecem estar se saindo melhor porque estão em estágios iniciais. Com o tempo, elas progredirão em direção a sintomas mais graves. Como estes pacientes são observados no estágio inicial da doença, eles parecem estar respondendo positivamente ao tratamento. Pacientes com DUP mais longo são vistos mais tarde em seu estágio de doença e, portanto, parecem estar piorando. A ausência de tratamento e diagnóstico precoce é culpada por isto quando é meramente o resultado de ser observado por especialistas em estágios posteriores de uma doença. Eles escrevem:

“Os pacientes com DUP longo estão à frente dos pacientes com DUP curto na progressão da doença em determinado momento do estudo, causando diferenças espúrias entre os grupos, mesmo que estejam na mesma trajetória”.

Os pesquisadores descobriram que nos períodos de acompanhamento, o DUP mais curto estava positivamente relacionado a um pior declínio na função psicossocial após o início dos sintomas. Quando visto contra a época da primeira admissão em uma instituição psiquiátrica, o DUP mais longo parecia mostrar piores resultados. Mas uma vez que o funcionamento psicossocial do indivíduo foi analisado contra o início dos sintomas (não a primeira admissão), qualquer relação com o DUP desapareceu.

Tanto os pacientes com psicose não tratada de longa como de curta duração tiveram funções psicossociais decrescentes, mas os pacientes com DUP de longa duração experimentaram estes declínios antes de serem admitidos pela primeira vez, enquanto os pacientes com DUP de curta duração mostraram estes déficits após sua primeira admissão.

Isto dá aos especialistas uma ilusão de resultado positivo do tratamento – em estágios iniciais, quando os pesquisadores avaliam os resultados de um tratamento que administram, eles observam que o tratamento funciona. Isto é, leva à aparência de que a intervenção precoce para a psicose foi eficaz, apesar do fato de que tanto em pacientes a longo como a curto prazo, a trajetória do transtorno permaneceu a mesma – eles foram apenas avaliados em períodos de tempo diferentes. Os autores escrevem:

“Estas descobertas sugerem um potencial para inferências tendenciosas em estudos de psicose do primeiro episódio. Estudos que avaliam resultados por um curto período após a primeira admissão podem identificar efeitos protetores do diagnóstico ou tratamento precoce que realmente refletem diferenças no estágio da doença em vez de mudanças no curso da doença”.

Essencialmente, os autores descobriram que quando incluíram o prazo de tratamento como um fator a considerar na relação entre o DUP mais longo e a trajetória da doença, o DUP mais longo não conseguiu prever resultados piores.

No geral, este artigo é outra evidência na linha de pesquisa recente que desafia os entendimentos tradicionais e o tratamento da psicose.

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Jonas, K. G., Fochtmann, L. J., Perlman, G., Tian, Y., Kane, J. M., Bromet, E. J., & Kotov, R. (2020). Lead-Time Bias Confounds Association Between Duration of Untreated Psychosis and Illness Course in Schizophrenia. American Journal of Psychiatry. Published online first: 12 Feb 2020. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.19030324 (Link)

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Equipe de Notícias da MIA Research: Ayurdhi Dhar é professora de psicologia na University of West Georgia, onde também concluiu seu Ph.D. em Consciência e Sociedade em 2017. Ela é autora de Loucura e Subjetividade: Um Exame Intercultural de Psicose no Ocidente e na Índia (a ser lançado em setembro de 2019). Seus interesses de pesquisa incluem a relação entre esquizofrenia e imigração, práticas discursivas que sustentam o conceito de doença mental e críticas de formas de conhecimento contextuais e a-históricas.