COMUNIDADES TERAPÊUTICAS: O QUE SÃO E A QUE(M) SERVE(M)?

Entrevista com o Prof. Dr. Manoel Olavo Loureiro Teixeira, psiquiatra, professor e pesquisador da Fundação Oswaldo Cruz e do Instituto de Psiquiatria da UFRJ.

Segundo matéria publicada no site Brasil de Fato, de 22 de maio de 2022, as Comunidades Terapêuticas receberam o investimento público de R$ 560 milhões do orçamento federal nos últimos quatro anos, em nome da política de guerra às drogas. Enquanto isso, os CAPS (Centros de Atenção Psicossocial), dispositivos fundamentais de assistência e de cuidado em liberdade da Reforma Psiquiátrica, não recebem aumento desde 2011. A ideia central da Reforma é a construção de uma Rede de Atenção Psicossocial, com múltiplos dispositivos, na qual os CAPS exercem um papel fundamental. O programa Fantástico, da Rede Globo, do dia 19 de junho deste ano, apresentou um pouco das comunidades terapêuticas. Mas comunidades religiosas são o mesmo que comunidades terapêuticas?  O que são as comunidades terapêuticas?

Para melhor se entender o que são as comunidades terapêuticas, eu tive a honra de entrevistar o Prof. Dr. Manoel Olavo Loureiro Teixeira, psiquiatra, professor e pesquisador da Fundação Oswaldo Cruz e do Instituto de Psiquiatria da UFRJ, militante da Reforma Psiquiátrica Brasileira. Dr. Manoel Teixeira dedicou parte de seu trabalho à análise do modelo assistencial das Comunidades Terapêuticas, incluindo sua dissertação de mestrado, “O Cristal de Várias Faces: a Psicanálise, o Campo de Saber Psiquiátrico e o Modelo Assistencial das Comunidades Terapêuticas” (IPUB/UFRJ, 1993).

Segundo ele, as Comunidades Terapêuticas surgiram na Inglaterra, após o final da Segunda Guerra Mundial, como uma reação ao modelo tradicional do asilo psiquiátrico. O conceito de comunidade terapêutica apareceu na Inglaterra, entre o final dos anos 1940 e início dos anos 1950, baseado no modelo concebido pelo psiquiatra sul-africano Maxwell Jones (1907-1990). Posteriormente, o movimento das comunidades terapêuticas espalhou-se pelo mundo, chegando à América Latina e ao Brasil, onde teve grande repercussão nas décadas de 1960 e 1970. As comunidades terapêuticas apareceram como um modo de reorganização hospitalar, empregando certa leitura da psicanálise como instrumento de tradução das relações institucionais, que passam a ser entendidas como uma pequena comunidade humana, formada por pacientes e técnicos, no espaço de convivência das enfermarias psiquiátricas.

É esta a realidade das chamadas comunidades terapêuticas hoje no Brasil? Será que as instituições hoje chamadas de comunidades terapêuticas em nosso país, ligadas a Igrejas e movimentos religiosos neopentecostais, e voltadas principalmente para o atendimento de dependentes químicos, tem alguma relação com o ideário que estruturou originalmente o movimento das Comunidades Terapêuticas? O Dr. Manoel nos esclarecerá estas dúvidas.

Luciana: O que são as comunidades terapêuticas? Comunidades religiosas são o mesmo que Comunidades Terapêuticas?

Manoel Teixeira: Absolutamente não. O movimento das comunidades terapêuticas é algo específico, que acontece num dado contexto histórico. Na sua origem, as comunidades terapêuticas nada tem a ver com práticas religiosas, muito menos com o que se faz hoje em dia no Brasil com este nome.

O movimento das comunidades terapêuticas surgiu na Europa, após o fim da II Guerra Mundial, como uma nova proposta de funcionamento do hospital psiquiátrico. Fundamentava-se na ideia de humanização do tratamento dos doentes mentais, na crítica ao isolamento dos hospícios, no desejo de democratização das relações entre técnicos e pacientes. Sua experiência mais significativa iniciou-se em 1947, com a criação do Industrial Neurosis Unit, no Belmont Hospital, coordenado pelo psiquiatra sul-africano Maxwell Jones. A expressão “comunidade terapêutica” aparece pela primeira vez num artigo de Thomas Main, publicado no Bulletin of the Menninger Clinic, em 1946.

Os princípios de funcionamento de uma comunidade terapêutica incluíam práticas grupais, ressocialização, criação de uma atmosfera terapêutica e trabalho ativo sobre as relações entre pacientes e de pacientes com a equipe de atendimento. Para isto, utilizavam-se técnicas de terapia grupal e individual, visando o reforço da autonomia individual e a correção de comportamentos desadaptativos. Isto conduziu à introdução de trabalhos grupais no interior do hospital: grupos operativos, recreativos, artísticos e grupos terapêuticos propria­mente ditos. A principal modalidade de tratamento era a aprendizagem social (social learning). Partia-se do prin­cípio de que os pacientes reproduziam aspectos de sua problemática emocional nas relações que estabeleciam com outros pacientes e com membros da equipe técnica. A enfermaria psiquiátrica seria o espaço para a investigação dessas relações, de uma maneira que permitisse seu reconhecimento, sua correção e a incorporação de novas condutas. Algumas regras de funcionamento eram consideradas essenciais:

– O ambiente da enfermaria deveria ser acolhedor, vivo e ativo, permitindo a ambientoterapia.

– Os canais de comunicação deveriam ser abertos.

– A reunião geral de enfermaria seria o espaço principal da comunidade. Estas reuniões seriam abertas, com a participação de todos os pacientes e membros da equipe.

– Haveria reuniões diárias de equipe, visando explorar as comunicações feitas na reunião geral.

– Deveria haver um máximo reduzido de pacientes por enfermaria.

– Haveria um aumento no número de profissionais envolvidos no atendimento. Surge uma equipe multidisciplinar, com psiquiatras, enfermeiros, psicanalistas, psicólogos, terapeutas ocupacionais e assistentes sociais.

– Haveria um novo papel na estrutura de atendimento: os terapeutas sociais ou auxiliares psiquiátricos. Este papel era exercido, originalmente, por estudantes de ciências sociais. Depois, por estudantes de medicina e psicologia.

– Ocorreria certa difusão de papéis entre os membros da equipe, alterando-se a rigidez do modelo tradicional.

– O papel de coordenação da enfermaria psiquiátrica, antes exercido por psiquiatras de formação biológica, passaria a ser feito por psiquiatras de orientação psicanalítica.

– A terapia ocupacional ganharia destaque entre as atividades da enfermaria, agindo como elemento organizador do cotidiano. Utilizava-se música, pintura, cerâmica, colagens, etc.

– A mudança de personalidade, pela substituição de mecanismos desadaptativos de comportamento, seria o obje­tivo final do tratamento.

Luciana: Historicamente, como foi constituído o ideário que estruturou a proposta das comunidades terapêuticas?

Manoel Teixeira: As comunidades terapêuticas surgiram como uma reorganização do funcionamento hospitalar com o intuito de aumentar a comunicação entre a equipe de profissionais, permitindo o aumento de informações sobre as interações entre os pacientes e a identificação de conflitos presentes no ambiente. Na experiência pioneira do Hospital Belmont (1947-1952), Maxwell Jones instala um Centro de Reabilitação Social com o intuito de tratar casos de distúrbios de personalidade em adultos e adolescentes. Para Jones, o estabelecimento de decisões democráticas entre equipe e pacientes iria contrapor-se à infantilização causada pela estrutura excessivamente rígida do hospital psiquiátrico convencional. O desenvolvimento do espírito comunitário e da responsabilidade coletiva seria obtido através de reuniões comunitárias – a célula básica da comunidade terapêutica. Mais tarde, o modelo é adaptado para hospitais psiquiátricos, encarregados de tratar casos de psicoses e neuroses graves.

A psicanálise, então a principal fonte de saber disponível sobre a intersubjetividade, ganhou importância decisiva no projeto. Desenvolveu-se o conceito de tratamento psiquiátrico com orientação psicodinâmica, usando contribuições da psicanalista inglesa Melanie Klein sobre modalidades primitivas de funcionamento psíquico; do psiquiatra e psicanalista inglês Wilfred Bion sobre o funcionamento dos grupos humanos e técnicas de terapia grupal, além da experiência de atendimento da Clínica Tavistock, por ele dirigida, em Londres; a experiência de abordagem psicanalítica de pacientes psiquiátricos na Clínica Menninger, em Topeka, Kansas, USA; as técnicas de psicodrama, desenvolvidas por Jacob Levy Moreno; e a redescoberta do trabalho do psiquiatra alemão Hermann Simon, introdutor da ideia de terapia ocupacional no tratamento de pacientes psiquiátricos, no começo do século XX.

O movimento das comunidades terapêuticas foi um dentre vários movimentos institucionais que buscaram questionar e modificar o modelo de assistência do hospital psiquiátrico, como a psicoterapia institucional francesa, a psiquiatria comunitária norte-americana e a psiquiatria democrática italiana, inseridos no contexto de transformação do campo de saúde mental ao longo da segunda metade do século XX.  Estes movimentos fundamentavam-se na percepção do manicômio como um lugar de abandono e cronificação. Tais transformações associaram-se ao conjunto de mudanças políticas e sociais ocorridas após a Segunda Guerra Mundial, que consolidaram o Estado do Bem-Estar Social europeu e, na psiquiatria, visaram a humanização e a democratização das relações em suas instituições.

Luciana: Como surgiram as comunidades terapêuticas no Brasil?

Manoel Teixeira: Pode-se dizer que há dois momentos diferentes na história das comunidades terapêuticas no Brasil. No primeiro deles, nas décadas de 1960 e 1970, surgiram diversas experiências de comunidades terapêuticas no Rio Grande do Sul (Clínica Pinel de Porto Alegre), em Pernambuco, em São Paulo, no Rio de Janeiro (Seção Olavo Rocha do Pavilhão Odilon Galotti do Centro Psiquiátrico Pedro II, no Hospital Pinel), enfim, por todo o país, com a perspectiva de reformular o atendimento hospitalar dos pacientes internados. Este período reuniu trabalhos feitos em clínicas privadas, que buscavam modernizar seus serviços, e projetos de melhoria da atenção em manicômios e hospitais públicos, em geral grandes depósitos onde os pacientes eram relegados ao abandono e maus tratos.   Por coincidência, as experiências das comunidades terapêuticas no Brasil neste período ocorreram durante a ditadura militar. Suas características, por promoverem atividades expressivas, oferecerem estágio para estudantes da área de saúde (os acompanhantes terapêuticos) e incentivarem atividades coletivas e democráticas no ambiente hospitalar, acabaram atraindo jovens profissionais psi e estudantes ávidos por experiências de liberdade num período de trevas democráticas. No Brasil, como em outros países da América Latina, as comunidades terapêuticas dos anos 1960 e 1970 tornaram-se veículos de difusão da psicanálise no meio psiquiátrico e espaços de resistência democrática ao autoritarismo político vigente. Entretanto, o modelo das comunidades terapêuticas acabou se banalizando e perdendo força, ao final dos anos 1970. Vários dispositivos de tipo manicomial, públicos e privados, como a Clínica Dr. Eiras de Paracambi, se autoproclamaram comunidades terapêuticas, sem adotar o funcionamento deste modelo assistencial, limitando-se a mudanças cosméticas ou de hotelaria. O movimento das comunidades terapêuticas então se esvazia, e a primeira fase se encerra.

Num segundo momento, a partir dos anos 1990, surgem no Brasil, com o nome de comunidades terapêuticas, instituições religiosas destinadas à internação de dependentes químicos, em sua quase totalidade administrados por grupos católicos ou evangélicos neopentecostais. A abordagem de tipo psiquiátrica ou psicológica é secundária nestes locais. A partir dos anos 2000, junto ao crescimento das Igrejas Evangélicas no Brasil, verificou-se uma grande expansão deste tipo de estabelecimento. Do ponto de vista de sua proposta de atendimento, as comunidades terapêuticas de orientação religiosa nada tem a ver com as comunidades terapêuticas de Maxwell Jones. Na verdade, seu funcionamento sequer pode ser comparado ao modelo clássico do hospital psiquiátrico, estabelecido por Philippe Pinel na virada do século XVIII para o XIX. Pinel introduziu a ideia de um manicômio laico e baseado em referências médicas e científicas de tratamento, quando o alienismo, como então era chamada a psiquiatria, organizou-se como especialidade médica voltada para os problemas mentais. As comunidades terapêuticas existentes atualmente no Brasil funcionam de modo pré-pineliano, por assim dizer. Na prática, lembram os antigos hospitais gerais europeus do século XVII e XVIII, anteriores à criação da psiquiatria. Os hospitais gerais eram grandes depósitos humanos, criados de acordo com o ideário de filantropia católica, nos quais eram recolhidos à força mendigos, alcoólatras, libertinos, loucos, hereges e excluídos sociais das cidades europeias, para serem submetidos a isolamento social, recuperação moral, punição, trabalhos forçados e doutrinação religiosa. É o que ocorre atualmente nas comunidades terapêuticas brasileiras, onde são frequentes denúncias de internações forçadas e prolongadas, isolamento em fazendas distantes da sociedade, privação de liberdade, maus tratos, medidas disciplinares de punição, como reclusão em celas e redução de alimentos, trabalhos forçados e uma abordagem baseada na doutrinação religiosa de tipo cristã neopentecostal. Vale dizer, uma visão exclusivamente moral e punitiva do problema. Isto corresponde a um grave retrocesso na abordagem da complexa e multifatorial questão da dependência química, e um grave retrocesso na política de atenção psicossocial. E está em conflito com os princípios da lei 10216, que regulamenta a assistência em Saúde Mental no Brasil.

Luciana: Qual lugar estes dispositivos ocupam no SUS?

Manoel Teixeira: Até o começo do governo Jair Bolsonaro, a maioria das comunidades terapêuticas para dependentes químicos era mantida por doações de grupos religiosos cristãos, ou funcionava como instituição privada paga. Muitas delas já faziam parte da rede assistencial do SUS, por convênio com o Ministério da Saúde, fornecendo leitos destinados à internação de dependentes químicos, de forma complementar na rede assistencial. O governo Bolsonaro reorientou a política pública de assistência em álcool e outras drogas, e decidiu tornar a internação hospitalar em comunidades terapêuticas o recurso central de atenção para dependentes químicos. Portanto, decidiu destinar a maior parte dos recursos públicos a estas unidades. Para facilitar o credenciamento de instituições de internação para dependentes químicos, foi criado uma forma paralela de credenciamento e financiamento. Em março de 2019, numa ação conjunta da Confederação das Comunidades Terapêuticas e do Ministério da Cidadania (cuja titularidade é exercida por Damares Silva, ligada a grupos evangélicos neopentecostais), foi aprovada uma legislação específica para regulamentação e financiamento público de leitos de internação nas comunidades terapêuticas, de acordo com a política nacional sobre drogas – Pnad. Embora as comunidades terapêuticas pertençam formalmente a rede SUS de atenção psicossocial, passaram a ser credenciadas e financiadas pelo Ministério da Cidadania, como parte da política nacional de combate às drogas. Criou-se um caminho alternativo de financiamento, para priorizar uma política assistencial que está na contramão do modelo de atenção psicossocial vigente no país, por privilegiar a internação hospitalar e a exclusão social. O governo Bolsonaro dobrou a verba destinada às comunidades terapêuticas e sextuplicou o número de vagas custeadas pela União (fonte: Folha de São Paulo, Saúde – in site da ABRASME).  Mais de 60 % das comunidades terapêuticas contratadas pelo Ministério da Cidadania em 2019 tem ligações diretas com grupos religiosos cristãos ou são presididas por pastores evangélicos ou sacerdotes. Existem hoje cerca de 3000 comunidades terapêuticas no Brasil. 700 delas já mantém convênio com financiamento público federal, e este número não para de crescer.

Luciana:  As comunidades terapêuticas devem continuar a ser parte da Rede de Saúde Mental do SUS?

Manoel Teixeira: A lei 10216, de abril de 2001, dispõe sobre as condições de atendimento na rede pública de saúde mental do SUS. Embora esteja sob ataque desde o começo do governo Bolsonaro, são estes os princípios que regem a assistência em saúde mental no Brasil. São princípios gerais da lei 10216 garantir que o paciente seja tratado com humanidade, de preferência em serviços comunitários de saúde mental. É vedada a internação em instituições com características asilares, ou a hospitalização a longo prazo. A internação involuntária deve ser comunicada, quando efetuada, ao Ministério Público Estadual.  Tais internações só devem ocorrer quando os recursos extra-hospitalares estiverem esgotados. Nada disto se observa em muitas comunidades terapêuticas. O tipo de abordagem que ocorre em muitas delas contraria os princípios gerais da legislação em vigor, no que diz respeito aos direitos dos pacientes. Muitas comunidades terapêuticas brasileiras têm inegáveis características manicomiais de funcionamento. Como já dissemos, embora estejam formalmente ligadas ao modelo de atenção psicossocial do SUS, muitas comunidades terapêuticas não se adequam à proposta de construção de uma rede assistencial de dispositivos múltiplos e comunitários previsto em lei, nem à ideia do cuidado em liberdade. Seu próprio financiamento por uma fonte diferente comprova este fato. Nos últimos anos, os CAPS AD e demais dispositivos da rede SUS de atenção em álcool e outras drogas vem sendo negligenciados e subfinanciados. O governo federal, ao priorizar internações nas comunidades terapêuticas, está reforçando um projeto neomanicomial, de tipo religioso, responsável por isolamento social, internações prolongadas, desrespeito aos direitos dos pacientes e práticas terapêuticas no mínimo questionáveis, em termos científicos.

Luciana: Quais as alternativas de cuidado às Comunidades Terapêuticas?

Manoel Teixeira: Na verdade, o Brasil já tem um modelo de atenção psicossocial para usuários de álcool e drogas, e para seus familiares. A portaria 2197 do MS, de 14 de outubro de 2004, definiu a política para atenção integral a usuários de álcool e outras drogas, priorizando ações de caráter terapêutico, preventivo, educativo e reabilitador. Também estabeleceu um programa que inclui componentes assistenciais da atenção básica, como ações ambulatoriais e da saúde de família, componentes de atenção específica nos CAPS-AD (Centros de Atenção Psicossocial especializados em Álcool e outras Drogas), ambulatórios e outras unidades extra-hospitalares especializadas, um componente de atenção e assistência hospitalar de referência e um componente de rede de suporte social (associações de ajuda mútua e entidades da sociedade civil), complementar à rede de serviços do SUS. Portanto, trata-se de um projeto de rede assistencial com atuação articulada, capilarizada e de base territorial, oferecendo atendimento em todos os níveis de assistência para o dependente químico. Neste modelo, existe lugar para internações, em leitos hospitalares para desintoxicação e repouso, ou internações de curta duração em hospitais para tratamento da dependência química. Mas esta não é a principal, nem a única alternativa disponível.

De fato, são as chamadas comunidades terapêuticas que deveriam se adequar aos princípios básicos da lei 2016 e adotar os parâmetros assistenciais da rede SUS de atenção psicossocial. Entretanto, em flagrante contraposição ao modelo assistencial vigente, o governo federal tem adotado uma política de atendimento de dependentes químicos baseada em internações hospitalares prolongadas nas comunidades terapêuticas, com consequências nefastas. O que causa espécie é o fato evidente de que a promoção deste retrocesso beneficia aliados do governo atual junto às denominações neopentecostais, proprietários da maioria das instituições que vem obtendo financiamento público para leitos de internação de comunidades terapêuticas.

As comunidades terapêuticas já faziam parte da rede de assistência do SUS há algum tempo, inclusive recebendo financiamento por convênio com o Ministério da Saúde. Entretanto, eram apenas um dos recursos existentes na rede assistencial. No governo Bolsonaro, o que se verificou foi a criação de um caminho escuso de credenciamento e financiamento maciço de comunidades terapêuticas, através do Ministério da Cidadania, como modo de agilizar convênios, burlar a fiscalização do Ministério da Saúde quanto à necessária adequação aos requisitos previstos pela lei 2016, e estabelecer um padrão de assistência hospitalocêntrico, baseado em internações hospitalares.

Em síntese, pode-se dizer que o governo Bolsonaro vem retirando verbas da Rede de Atenção Psicossocial, incluindo os CAPS e CAPS-AD, com o objetivo de desmontar a Reforma Psiquiátrica, e destinando estas verbas, via Ministério da Cidadania, para o financiamento de leitos de internação prolongada e com características manicomiais, nas comunidades terapêuticas que pertencem à sua base evangélica de apoio político.