Juntando-se a nós hoje está o renomado psicofarmacologista Dr. David Healy.
David é psiquiatra, cientista e autor. Antes de tornar-se professor de psiquiatria no País de Gales, e mais recentemente no Departamento de Medicina da Família da Universidade McMaster no Canadá, ele estudou medicina em Dublin e na Universidade de Cambridge.
Ele é ex-secretário da Associação Britânica de Psicofarmacologia e é autor de mais de 220 artigos revisados por pares e 25 livros, incluindo The Antidepressant Era, The Creation of Psychopharmacology e Pharmageddon.
Ele esteve envolvido como testemunha especializada em ensaios clínicos de homicídios e suicídios envolvendo drogas psicotrópicas, e em trazer problemas com essas drogas à atenção dos reguladores americanos e europeus, bem como em aumentar a conscientização de como as empresas farmacêuticas vendem drogas comercializando doenças e cooptando líderes de opinião acadêmicos, como escritores-fantasmas de seus artigos.
David é fundador e CEO da Data Based Medicine Limited, que opera através de seu website RxISK.org, dedicado a tornar os medicamentos mais seguros através de relatórios online sobre efeitos colaterais de medicamentos.
Nesta entrevista, discutimos o recente Dia Mundial do Afilamento das Drogas Psiquiátricas * [“World Tapering Day], as possíveis relação entre tratamento antidepressivo e neuropatia sensorial e as dificuldades que podem ser encontradas quando se tenta reduzir a dose do medicamento psiquiátrico.
A transcrição abaixo foi editada para maior extensão e clareza. A entrevista de David Healy foi dada ao companheiro James Moore, do Mad in UK. Ouça aqui o áudio da entrevista.
James Moore: David, bem-vindo. Muito obrigado por ter tido tempo de se juntar a mim novamente para o podcast Mad in America. É bom pôr a conversa em dia e explorar com várias questões por onde está andando o seu pensamento.
David Healy: É bom estar aqui e nossas conversas que sempre foram ótimas. As questões são provavelmente pertinentes a algumas das coisas que eu recentemente venho analisando e que estão ligadas ao Dia Mundial do Afilamento das Drogas Psiquiátricas. Portanto, sim, muitas coisas para retomar.
Moore: Como você diz, o Dia Mundial do Afilamento foi realizado nos dias 4, 5 e 6 de novembro e foi conduzido por pessoas da Holanda que, elas mesmas, têm experiências com a retirada de opiáceos e antidepressivos e experiências de apoio a pessoas que tentam sair das drogas. Eu apenas gostaria de saber qual foi sua reflexão sobre o Dia Mundial do Afilamento e se é uma coisa boa reunir as pessoas em torno de uma bandeira como esta.
Healy: Acho que foi uma grande coisa, a partir de alguns diferentes pontos de vista. Antes de mais nada, acho que colocar no mapa a ideia do afilamento e haver tiras afiladas dá, tanto aos pacientes, que podem querer sair das drogas, quanto aos médicos que são confrontados com a pergunta dos pacientes, “como eu saio dessas drogas?”, a idéia de que existe uma maneira de se fazer isso; o que torna mais fácil para as pessoas reconhecerem o problema.
Eu acho que muitos dos problemas tanto na saúde mental quanto na saúde geral se tornam problemas porque alguém chega ao médico que não tem respostas e por não ter respostas não quer nem ouvir ou ver o problema. Isso acrescenta ao problema, o fato de o paciente não estar sendo visto, não estar sendo ouvido e não acreditar nele. Mesmo que o médico não tenha uma resposta, é muito bom ser acreditado.
Agora, se o médico e o paciente tiverem a idéia de que tiras afiladas são uma maneira de se avançar nisto, isso irá encorajá-los a ambos a se arriscarem. Muitas pessoas têm problemas com o afilamento, embora eu tenha certeza de que as tiras ajudam, embora algumas pessoas tenham problemas muito graves que podem não ser tão simples quanto usar uma tira.
É muito impressiontante quando se olha para as apresentações do Dia Mundial do Afilamento e os vídeos que estão agora disponíveis, em particular Peter Groot, que é a pessoa que conseguiu criar as tiras afiladas. Ela não está lá na forma de um especialista, quem está lá em cima e diz: “Este é o caminho, a verdade e a luz”; é muito mais ele ser apenas dolorosamente honesto e decente. Ele meio que fala sobre as questões e de alguma forma tem uma maneira de colocar as coisas que precisam estar no radar.
Logo no final de sua conversa, ele disse coisas que são verdadeiras demais, que é que como as empresas farmacêuticas trouxeram esses medicamentos para o mercado e que todos esses medicamentos são de tamanho único e não têm doses para com as quais possamos baixar e facilitar a saída. Ele não utilizou de fato a palavra mal, mas chegou muito próximo a ela, ao dizer que isto é um escândalo completo. Isso significa que para as pessoas ricas não há problema, elas podem ir aos farmacêuticos e pagar o dobro ou o triplo dos custos habituais ou podem comprar líquidos que são muito mais caros para ajudá-las a sair. Mas a maioria das pessoas que estão viciadas em antidepressivos não tem estas opções. Se os médicos de família se recusarem a prescrever um líquido porque vai custar-lhes mais, ou se eles forem a uma farmácia de manipulação e ouvirem: “Sim, podemos fazer isso para você, mas irá custar muito mais”, isso realmente deixa as pessoas em maus lençóis.
Este é um problema terrível que afeta milhões de pessoas e atrapalha a vida de centenas de milhares de pessoas. Não há apoio para as pessoas que estão presas a este vínculo. Peter, como eu disse, deu uma conversa terrivelmente simples, mas bastante profunda e ele é um homem notável, eu acho.
Moore: Em minhas relações com Peter, sempre me impressionou o que o motivou a fazer isto, a simples motivação de identificar um problema para o qual ele poderia ver uma solução prática e tentar ajudar as pessoas. No entanto, nunca se falou em dinheiro ou em reconhecimento. Ele está simplesmente tentando consertar um problema que ele vinha vendo que o afetava e que afetava outros.
Embora eu não sugira que as tiras sejam a ferramenta certa para todas as pessoas, elas são mais uma ferramenta na caixa e quanto mais ferramentas houver na caixa mais provas há de que este é um problema urgente que precisa de respostas. Isso dá aos médicos uma maneira de responder a este problema, como você disse, se acreditarem nas pessoas. Isso é um grande problema em si, não é?
Há uma série de coisas, retração, talvez fadiga crônica ou até mesmo a longa pandemia do COVID agora onde, assim que o médico ouve certas frases, ele deixa de acreditar naquela pessoa. É um grande desafio enfrentar o seu médico para dizer: “Eu sei mais do que isso sobre você. Eu tenho vivido com isto”.
Eu me pergunto qual seria a sua experiência com isso. Há algo que possa ser feito para que seu médico entre a bordo?
Healy: Sim e tenho pensado muito sobre isso, mas só para voltar rapidamente antes de embarcarmos com o médico. Uma das outras coisas que as tiras afiladas fazem é que mesmo que não sejam adequadas para todas as pessoas, mesmo que – como eu acho – haja este grupo de pessoas que tem uma neuropatia sensorial causada pelas drogas e embora a afilação ajude com isso, essa não é a resposta completa. Haverá algumas pessoas para quem temos que tentar encontrar uma maneira de fazer com que as pequenas terminações nervosas que realmente parecem estar danificadas voltem a crescer.
Até hoje os médicos, provavelmente a maioria mesmo deles dizem às pessoas que querem sair das drogas: “Você não pode. Você tem que ficar com elas para o resto de sua vida”. É um grupo enorme, mas há também um grupo que diz à pessoa, seja uma droga ISRS ou uma benzodiazepina ou o que quer que seja: “É fácil o suficiente, basta mudar de um comprimido por dia para um a cada dois dias e depois de algumas semanas, mudar um a cada três dias”. Isto é desastroso. Este é um conselho muito ruim.
Uma das coisas que as tiras afiladas podem fazer, o que é bom para todas as pessoas, é impedir que os médicos digam coisas malucas como esta. Quer dizer, pode parecer razoável para eles, mas sabemos que isso não está certo e na verdade está piorando as coisas.
Tenho a sensação até mesmo de que as pessoas muitas vezes não podem falar sobre essas coisas, porque o médico – mesmo que eles pensem que ele ou ela é uma pessoa legal – pode se tornar desagradável e pode jogar a cartada do especialista. “Aqui quem é o especialista sou eu. Quando você tiver 10 anos de treinamento em medicina, então poderemos ter uma conversa”, ou algo parecido. Para mim, aprendi mais com as pessoas que me trouxeram problemas do que qualquer um de meus colegas médicos. Como uma senhora que me ensinou que os ISRSs podem fazer com que a pessoa se torne alcoólatra e me falou mais sobre o sistema de serotonina do que eu sabia.
As pessoas que têm disfunção sexual pós-ISRS (PSSD) são as que apresentam todas as idéias de pesquisa, não sou eu, mas igualmente, há uma outra coisa que as pessoas podem fazer por si mesmas em grupos.
Eu tive um paciente que na verdade se parece um pouco com você, mais ou menos da mesma altura, da mesma constituição e da mesma maneira encantadora, que tinha um horrível TOC. Isto foi há quatro ou cinco anos. Um homem bom, eletricista e que tinha TOC. Ele tinha que ir consertar o aquecimento. Se tem que desfazer um monte de fios e depois colocá-los de volta no lugar certo, o que é um pesadelo se seu TOC estiver forte. Então ele tirava fotos o tempo todo de como era antes de nós mudarmos a fiação e depois uma foto de como as coisas estavam depois que as mudamos. Se você for para casa e não tiver certeza de haver feito bem o serviço, você pode olhar para a foto e tentar se tranqüilizar. Sempre que eu tive pessoas entrando na casa para consertar a fiação desde então e eu as vejo sacando fotos, quando posso eu pergunto se elas têm TOC e elas freqüentemente dizem: “Sim, eu tenho”.
De qualquer forma, este homem diz que seu TOC já tinha agido e que já tinha estado em SSRIs antes e nós o colocamos em um SSRI e tentamos a clomipramina, que é um pouco mais forte. Por tudo isto, este é apenas um bom homem que está claramente sofrendo e o TOC poderia causar um sofrimento terrível e minha prioridade era que eu tinha que ajudá-lo. Eu estava fazendo tudo o que podia, mas as coisas não pareciam estar dando certo.
Um dia, ele volta para a clínica e sabe que eu gostava dele e achava que se sentia livre para me dizer qualquer coisa; mas não o disse. Ele tem de sondar as coisas e decidir sim, vou tentar isso, vou dizer a Healy o que fiz. Ele diz: “Olha, o TOC piorou quando parei de fumar e então voltei a fumar. O que sei é que está muito melhor”. Eu fiquei a pensar que isto seria muito interessante. Ele diz: “Olhe, eu pesquisei isto no Google e, na verdade, há ensaios clínicos de adesivos de fumo e nicotina e o medicamento para Alzheimer chamado Donepezil, que age um pouco da mesma forma para o TOC e há evidências de que estas coisas têm sobre o TOC”. Portanto, há muita pesquisa por aí de pessoas que podem ser eletricistas ou o que quer que seja que façam, e elas conseguem as respostas corretas.
Na verdade, chamei por telefone a British-American Tobacco e disse: Olha, sou médico em um centro de saúde mental e estou tratando pacientes. Vou fazer algumas pesquisas sobre fumo e adesivos e coisas assim e parece que fumar pode ser bom para o TOC. Você sabe algo sobre isso e há algo que possa me dizer sobre isso? Houve silêncio na outra ponta do telefone. Eles não estão acostumados a que as pessoas lhes digam que talvez haja um bom uso para o fumar. Portanto, eles nunca mais deram um retorno. Eles não querem chegar perto disso.
A outra coisa é que a maioria das pessoas acha que os ISRSs são boas drogas, seguras. Elas são prescritas por médicos. Os médicos não lhe diriam para fumar, mas nicotina e álcool estão disponíveis no balcão e os ISRSs estão sob prescrição porque achamos que são mais perigosos do que a nicotina ou o álcool. A outra coisa, que precisa entrar um pouco no quadro é que a maioria das pessoas imagina que se você fumar consistentemente nos próximos 20-30 anos, isso vai encurtar sua vida. Se você bebe todos os dias durante os próximos 20-30 anos, isso vai encurtar sua vida. Tenho certeza que se você tomar ISRSs e antipsicóticos e combiná-los todos os dias durante os próximos 10 ou 20 anos, isso vai encurtar a sua vida e fazer com que você envelheça visivelmente. É uma das coisas que as pessoas precisam levar em conta e os médicos precisam levar em conta quando colocam as pessoas sob o efeito desses medicamentos, não simplesmente colocando-os nessas drogas; porque precisamos estar pensando desde o início quando e como tirá-los, o que não está acontecendo.
Moore: Essa é uma história fascinante e me faz pensar a engenhosidade do povo para tentar encontrar qualquer forma de superar as suas dificuldades. Muitas vezes, as pessoas são bem sucedidas em fazer mudanças que estão muito além daquilo com que estão lidando, mas que na verdade têm algum efeito secundário benéfico.
Tenho certeza de que você mesmo já viu isso, se você for a fóruns de ISRS ou de retirada antipsicótica, há conversas perenes sobre a dose para tentar amortecer os sintomas ou retomar a um pouco do que você estava fazendo na esperança de que isso possa ajudar.
Algumas pessoas fazem isso e são ajudadas, mas há uma tremenda vergonha e um estigma associados às pessoas que dizem: “Eu sinto que ainda não completei a minha jornada. Sinto vergonha de ter que retomar a medicação”, mas se é uma resposta para as pessoas, é uma resposta. Não é?
Healy: Sim. Peter Groot levantou isto, que é esse trabalho de tiras afiladas, maravilhoso, mas há algumas pessoas que não estão muito certas quando devem sair e parece ser o caso para algumas pessoas que ficam apenas com a dose de um miligrama, isso pode ajudar. Agora há algumas curiosidades sobre isto.
Uma das coisas a se ter em mente é que, além do fato de não termos formulações líquidas, o que é criminoso, quando as empresas trouxeram os ISRSs para o mercado, elas ficaram com medo de não poder mostrar que funcionavam. Para passar pela FDA, elas realmente achavam que precisavam dar às pessoas uma dose muito alta. Quando se toma um ISRS, é como dirigir um carro esportivo pelo centro de uma cidade. Você está em algo que não é construído para o ambiente em que se encontra. Ele pode ir de zero a 100 Km em dois ou três segundos, mas você não vai fazer isso no centro da cidade.
Desse ponto de vista, o Prozac em uma dose de cinco miligramas ou mesmo uma dose de um miligrama é quase tão eficaz em testes clínicos quanto as doses de 20 miligramas, mas eles acharam em simplificar as coisas para os médicos. Eles não estavam tratando os médicos como especialistas, estavam apenas tratando os médicos como consumidores adolescentes que precisam que as coisas sejam mantidas como simples. É por isso que eles trouxeram a dose única para todos, que era demasiadamente muito alta.
Os antidepressivos mais antigos vinham em uma dose de 100 miligramas, uma dose de 50 miligramas, uma dose de 25 miligramas, uma dose de 10 miligramas e em líquido, mas tudo isso saiu pela janela. Portanto, é provavelmente o caso de voltarmos a uma dose muito, muito baixa, não sabemos exatamente quão baixa, e isso pode ser eficaz e há bons motivos para pensar que será benéfica. Não é que você estará em uma dose terrivelmente baixa, você estará em uma dose que em muitos aspectos é uma dose razoável. A outra dose não era razoável.
Ligado a isso há outra possibilidade, que é a de que para um grupo de pessoas a vida simplesmente não está bem e elas precisam voltar em uma dose baixa. Não tenho certeza de que esteja funcionando como um antidepressivo nesse ponto. Um dos meus palpites é que esteja funcionando para administrar a neuropatia sensorial.
Em todos nós, nós temos os grandes nervos que movem um corpo de um lugar para outro e assim por diante. Também temos um monte de pequenos nervos que estão em nossa pele e tripas e estes têm o que se chama pequenos nervos de fibra e estão desprotegidos. Os nervos grandes têm uma grande bainha ao redor deles e se isso der errado você pode ter problemas terríveis, mas os nervos pequenos não têm nada. Eles são expostos e uma das coisas que sabemos é que muitas das drogas psicotrópicas que usamos, particularmente para a dor, como os antidepressivos e os anticonvulsivos, na verdade ajudam a aliviar a dor, matando as terminações nervosas. Acho que isso dá origem ao que me interessa, que é a disfunção sexual pós-ISRS, onde os genitais ficam dormentes porque as terminações nervosas neles se fraturou. Não é um problema cerebral, é um problema periférico.
Isto é o que eu acho que dá origem a coisas como confusão cerebral de que as pessoas se queixam. Não é apenas a entrada sensorial da área genital, mas é de todo o corpo, de seu intestino e assim por diante. Seu cérebro está muito mais sintonizado com seu intestino, bexiga e genitais do que com as coisas que acontecem fora de você. Portanto, quando não há input, isto dá origem à despersonalização, desrealização, confusão cerebral e coisas do gênero. Quando você tem esse tipo de coisa acontecendo, acho que o que temos não é apenas um problema de abstinência, mas que revela um problema de neuropatia sensorial, que existe em algumas pessoas, mas não em todas.
Tenho um colega que é médico e relatou recentemente que esteve em ISRSs por alguns anos, ele não sabia que poderia ficar viciado neles e teve um tempo terrível tentando se retirar, mas estava determinado. Ele os afilou e disse: “Estou me sentindo melhor”. Há coisas que eu podia fazer agora que não podia fazer com os comprimidos e estava ansioso para ser capaz de fazer; mas dou-me conta de que não sou tão bom assim. Eles me causaram algum prejuízo, vários danos”. E então ele entrou em contato comigo um dia, cerca de quatro anos depois e disse: “Ei, de repente, há apenas algumas semanas, tudo mudou em um período de tempo muito curto e eu voltei ao normal. Foi como se as luzes se acendessem. Eu estava me sentindo de volta”. Agora isso é consistente com finais nervosos crescendo e se conectando e o cérebro recebendo muito mais estímulo.
Então isso é um pouco do que me interessa, mas há outro ângulo e isto volta um pouco à história da nicotina e do fumo. Um dos grandes mitos que temos é que você quer evitar muitas drogas que têm um efeito anticolinérgico. Esta idéia remonta a meados dos anos 60, quando surgiu uma coisa chamada hipótese da catecolamina para depressão. Dizíamos que nas pessoas deprimidas, os níveis de noradrenalina baixavam ou a noradrenalina baixava, como se costuma dizer, nos Estados Unidos. Ninguém sequer mencionava nada sobre a serotonina, mas a idéia era que se você tivesse uma droga que fosse um inibidor puro de recaptação da noradrenalina e não fizesse mais nada, ela funcionaria muito bem e se estaria livre de efeitos colaterais. A maioria destes medicamentos tem um efeito anticolinérgico também e isso faz com que você tenha retenção urinária. Isso faz com que você fique constipado. Dá a você uma sensação de boca seca e a visão embaçada.
Todos engoliram isso, mas não é verdade. Muitos pacientes chamados para os hospitais dizem que ficarão felizes o suficiente se você interromper o medicamento antipsicótico deles ou baixar a dose, mas que não toquem no seu anticolinérgico. Isso é o que está lhe ajudando. Agora, está lhe ajudando de duas ou três maneiras. Uma é uma pílula para sentir bem. Tanto quanto sei, o paciente não se viciou, mas se sente bem com elas; e as pessoas no passado costumavam fabricar ervas que eram anticolinérgicas para se sentirem bem e eufóricas. Mas aqui está o problema, há 10 anos atrás houve relatos de que drogas anticolinérgicas em dose baixa podem causar o recrescimento de pequenas terminações de fibras nervosas.
Foi-nos dito para tirar as pessoas das drogas anticolinérgicas ou reduzir sua carga anticolinérgica, mas na verdade, isso pode fazer muito mal. Há uma quantidade crescente de evidências de que pode ser possível não apenas deixar essas pequenas fibras nervosas crescerem novamente, o que pode levar meses ou anos, mas realmente promover o recrescimento, então talvez pudéssemos fazer o trabalho muito mais rapidamente.
Moore: Devo dizer que há alguns posts fascinantes no Rxisk.org sobre isso e a resposta dos leitores e seus comentários de volta também são interessantes. Você falou anteriormente sobre biópsias de pele para ver se este tipo de dano pode ser verificado. Deveríamos ir em massa aos neurologistas para pedir ajuda com problemas de abstinência ou disfunção sexual ao em vez de ir a um médico de clínica geral que parece em grande parte sem pistas?
Healy: Os médicos generalistas são muito bons; sendo todas as coisas iguais se tem mais chances com um clínico generalista do que com um especialista, seja em saúde mental, neurologia ou qualquer outra coisa. Eles conseguem encaixotar tudo e se o problema que você está tendo não está total e diretamente na área deles, eles o negam. Enquanto um médico de família tem mais probabilidade de ter uma visão um pouco mais ampla e se, como você diz, pudermos fazê-los mudar de comportamento e que passem a se interessar em ouvi-los e que reconheçam que não têm todas as respostas, mas talvez torná-los mais conscientes de que o paciente que lhes traz o problema pode ele próprio também ter uma idéia de qual pode ser a resposta.
Se você entrar numa de sair de seus antidepressivos, embora eu não ache que o afilamento seja a resposta completa, uma aposta muito mais segura é se tornar um especialista em tiras afiladas. Vá e veja os vídeos do Dia Mundial do Afilamento e depois leve a resposta ao seu médico que estava lá dizendo: “Eu não sei como fazer isso. Eu não sei como fazer a passagem desta droga para aquela droga ou a que ritmo fazer você sair dela”. Se você puder fazer o trabalho por ele ou por ela, é mais provável que dê certo.
Como as pessoas que vão aos blogs da Rxisk verão, há pessoas com PSSD e tenho certeza de que isto também é verdade para a retirada, muitos deles parecem ter anticorpos para os receptores colinérgicos que parecem estar ligados a tudo isto. Mais uma vez, isto tem sido impulsionado pelas pessoas que têm o problema e que têm a pele no jogo. O médico comum não tem a pele no jogo. Portanto, o truque é como fazer com que ele pense que a idéia foi dele, embora tenha sido você quem lhe deu a idéia.
Moore: Você também mencionava naquele blog e eu não me lembro da formulação exata, mas você falava sobre a afilação como a estar revelando um problema em vez de causá-lo. Assim, mais uma vez, muitas pessoas nos fóruns dirão: “Eu não comecei a sofrer até que eu passei a afilar a medicação. Então, isso deve significar que eu afilei da maneira errada”, e eles se autoculpabilizam. Então a questão é: a maneira como eles afilaram causou seu problema ou esse problema teria surgido não importa como eles afilaram? O afilamento está revelando um problema iatrogênico no corpo ou está causando isso?
Healy: Na verdade, deveríamos voltar aos neurologistas porque você me perguntou sobre isso, deveríamos ir até eles? Quando eu estava me formando em medicina, eu tinha grandes livros de medicina e costumava gostar porque o papel era bonito e algumas das imagens que eles tinham eram ótimas. Eles tinham um ou dois diagramas que me chamavam a atenção naquela época. Mostravam o sistema nervoso periférico e as fibras sensoriais e explicava que havia um problema que então era chamado de causalgia e que significava, essencialmente, pés ardentes. Explicavam que as mulheres tinham isto muito mais do que os homens. Também estava ligado ao álcool e isto estava numa fase em que, pelo menos para mim, as mulheres bebiam menos do que os homens. Portanto, a idéia de que elas estavam ficando mais com causalgia foi talvez o que me chamou a atenção.
Portanto, este problema dos pés ardentes era uma neuropatia periférica, mas ninguém realmente entendia o que estava acontecendo. Acontece que não só o álcool, o fumo e as drogas de quimioterapia e câncer podem provavelmente causar isso também, mas há um grande silêncio sobre qualquer outra coisa, as drogas “boas” que causam isso.
É o que eu acho que temos com muitos dos antipsicóticos, os antidepressivos, os anticonvulsivos, as benzodiazepinas e coisas como a pregabalina, eles são comercializados abertamente para controlar a dor de queimaçãp. Agora, a queimação não é causada apenas por drogas, os produtos químicos a causam.
O extraordinário sobre os neurologistas é que eles são muito bons nos grandes nervos que fazem um corpo se mover pelo local, mas quando se trata dessas pequenas fibras e das coisas sensoriais, as coisas em que o neurologista pode lhe perguntar: “Isso aqui está doloroso agora”, e você diz que sim, é, está terrivelmente doloroso e você retorna alguns minutos depois e diz que não, não é tão doloroso agora como estava há apenas alguns minutos atrás. Isto é o que muitas vezes os faz se sentir desconfortáveis, que é esta subjetividade, que são os sintomas sensoriais que podem mudar demais.
É como se você tivesse uma grade flutuante e as coisas deixarem de ser idênticas em cada parada da grade toda vez que você a testa. Seria ótimo seduzi-los e se pudermos mostrar que drogas terrivelmente comuns como antidepressivos podem causar este tipo de problema e que há uma forma de recrescimento das fibras nervosas, esse é o tipo de coisa que pode realmente deixá-los interessados e felizes em ajudar. No momento, se você for a um neurologista, eles não vão se interessar.
Parece então haver boas evidências de que pelo menos algumas pessoas são afetadas. Certamente não ocorre com todas as pessoas que tomam antidepressivos. Provavelmente nem mesmo todas as pessoas que tomam antidepressivos parecem ter uma neuropatia sensorial. As biópsias de pele que fazemos podem não mostrar um resultado positivo em todos esses casos e os testes de anticorpos que também entraram em vigor ultimamente. Esta idéia de que quando você faz o teste de auto-anticorpos, você tem anticorpos para os receptores que provavelmente sejam outros que controlam se suas fibras nervosas vão ou não voltar a crescer.
Portanto, vai ser preciso muito ensaio e erro. As pessoas estão chegando junto e fazendo os testes, mas os testes parecem dizer não, você não tem isso. O que precisamos pensar são outros anticorpos. Podemos testar ou devemos apenas ficar fazendo uma biópsia da pele ao redor do tornozelo, ou devemos tentar em outro lugar também?
Moore: Tudo isso me parece extremamente importante e uma valiosa direção diferente para buscar respostas. Isto faz com que a conversa passe de apenas um problema do cérebro para um possível problema no corpo mais amplo.
Healy: É realmente interessante. Enviamos questionários às pessoas com o PSSD, perguntando-lhes qual é a gama de sintomas que elas têm. As pessoas que têm o PSSD nos dizem: “Olhe, você entendeu tudo errado. Você está se concentrando demais apenas nos genitais”, e elas estão certos. Mas só nos concentramos nisso porque se conseguirmos resolver este problema sobre como esse pedaço de pele fica dormente, teremos a resposta para muitas coisas, mas quando elas relatam, nós lhes damos a opção de relatar muitos sintomas diferentes como o caso do entorpecimento emocional e coisas assim; mas igualmente, há muitas coisas de pele como coceira e alergias e assim por diante, o que as pessoas precisam se lembrar é que a maioria dos ISRSs vem de anti-histamínicos. Portanto, não é apenas o sistema de serotonina que foi realmente afetado.
Se você pensa em histamina, você não pensa no cérebro. Você pensa na pele e nas entranhas, que é onde muitos dos problemas acontecem quando você realmente tenta se retirar destas drogas.
Moore: Alguns antipsicóticos também não são anti-histamínicos? Não foi daí que eles se originaram?
Healy: É de lá que todos eles vêm. Seria bom resolver o problema com antidepressivos, antes de tudo, porque eles podem causar problemas terríveis, mas parece que os antipsicóticos podem ser mais difíceis de serem removidos, eles são simplesmente mais pesados.
Moore: Obrigado, David. Podemos tocar nos ônus dos medicamentos afilados?
Healy: Claro e tenho uma ou duas histórias interessantes para lhes contar sobre isso. Eu estou envolvido com um grupo que criou a TaperMD e são realmente as outras pessoas em Rxisk. Há Dee Mangin, Peter Wood, James Wood e um ou dois outros que têm trabalhado dia sim e dia não nestes cinco anos, pelo menos, e isso se encaixa em algo que as pessoas falam chamando de desprescrição, o que de todo soa bem.
Agora, a coisa é que se fala muito sobre isso, mas na prática, não estamos realmente desprescrevendo. As pessoas estão acabando por consumir cada vez mais drogas. Estamos em um mundo de polifarmácia, onde há alguns anos você tomava uma ou duas drogas. Agora você está tomando quatro ou cinco e parece que as crianças que estão passando a tomar quatro ou cinco para começar. Quando elas chegarem a ser tão velhas quanto eu, só Deus sabe quantos elas estarão tomando.
Uma receita que você precisa para salvar uma vida, tudo bem. Todos acham que talvez seja uma troca razoável, mas se você estiver vivendo com um monte delas e a maioria não estiver salvando vidas, você irá morrer mais cedo. Na verdade, os dados que saem apontam nesse sentido, mas não é suficiente ser apenas a favor da desprescrição. Daqui a pouco explicarei o por quê, porque é um problema de sistema.
Isto também é típico da saúde mental, hoje em dia vejo jovens em clínicas com freqüência que estão tomando oito drogas psicotrópicas. É um sistema de crenças ilusórias. Os psiquiatras compram uma idéia que vem das empresas farmacêuticas, ou seja, se você tem uma reação ruim a um antidepressivo, isto significa que você é bipolar. Eles podem dizer que não deveríamos ter colocado o antidepressivo no início do tratamento, ou então eles dirão que irão adicionar um anticonvulsivo ao antidepressivo. Uma vez que eles adicionarem o anticonvulsivo, se não se estiver totalmente seguro, um antipsicótico também será bom para o transtorno bipolar, e é adicionado. Você pode dizer que eu não tem um foco tão bom como tinha antes, eles irão dizer que você tem TDAH, pegam esta escala de classificação e isso mostrará que você não está tão concentrado quanto você quer e eles dizem que irão lhe dar um estimulante, impulsionando o caminho oposto ao antipsicótico.
Eles estão construindo um monte de drogas em vez de achar que o antidepressivo que lhes estamos prescrevendo em primeira instância não está certo. Os médicos têm um preconceito terrível de pensar que qualquer coisa que esteja dando errado está ligada à condição, seja a pressão arterial, problemas mentais, isto está ligado à condição.
Se você ficar pior, se as coisas derem errado, significa que você tem uma condição pior, o que significa que precisamos lhe dar mais drogas e você pode ver isso. O extraordinário para mim é que quando as pessoas começaram a falar sobre isto por volta de 2004-2005, elas estavam tentando vender drogas para o transtorno bipolar. Mas também estavam vendendo a oportunidade, quando o ISRS e o suicídio surgiram, eles diziam: “Você deveria estar tomando anticonvulsivos”, mas se você lhes dissesse que se eu desse ISRS a voluntários saudáveis, pessoas totalmente saudáveis e normais, elas poderiam se tornar suicidas, você não acha que é a droga que estaria causando isto? Eles replicavam: “Não, essas pessoas devem ter um transtorno bipolar latente”. Eles estavam dizendo que as pessoas normais não eram reais, apenas nós não sabíamos até que darmos esta droga.
Deixe-me dar-lhe uma idéia de onde isto pode ir. Quando cheguei pela primeira vez no Canadá, eu passei a trabalhar em um lugar chamado Guelph. Eu estava clinicando lá e fazia parte de uma equipe de saúde mental de família que aceitava referências que vinham de 70 médicos de família da área.
Os pacientes que eles encaminhavam eram exemplares, eram pessoas que vinham tomando antidepressivos e talvez não estivessem trabalhando tão bem há cerca de 10 anos. O médico pode haver tentado acrescentar uma ou duas outras drogas e as coisas passaram a correr mal. Então a pergunta para mim era o que fazer agora? São pessoas que eles achavam que poderiam ter TDAH e o encaminhamento foi talvez porque o médico achasse que eles não tinham certeza absoluta e queriam portanto alguma informação especializada, que eu dissesse sim, eles têm TDAH, ou o que quer que seja.
De qualquer forma, as coisas estavam indo bem e era no meio da pandemia e para mim, estar na clínica era ótimo, estar com os canadenses de verdade, porque você não estava encontrando-os em nenhum outro lugar. Eu estava fazendo algumas coisas que não eram nada ortodoxas e que eu vinha fazendo no Reino Unido há muito tempo, que era quando eu escrevia uma carta sobre a pessoa ao médico que o havia encaminhado, eu escrevia o que o paciente dizia. Eu verificava com eles e dizia: olhe, isto é o que vai entrar no seu prontuário, você quer ler e se houver coisas erradas, você pode apontar isso na próxima vez que nos encontrarmos. A outra coisa era quando eu enviava as coisas por e-mail às pessoas, elas tinham meu e-mail e se tivessem problemas poderiam entrar em contato comigo durante o fim de semana. Algumas pessoas estavam tentando se retirar das drogas e coisas desse tipo.
Eu não estava tentando tirar todos de suas drogas. Quando as pessoas tomavam oito ou nove drogas, eu tentava tirar uma ou duas drogas, sendo tudo igual, lentamente, sem tentar empurrá-la. Eu também estava dizendo coisas como nós precisamos reconhecer que você está neste ISRS há 10 anos. Alguns dos problemas de que você está falando são que você está se retirando da droga mesmo estando nela e não há uma resposta fácil para isso. Ninguém tem uma resposta, não há nenhuma droga aprovada para isso.
O problema potencial é que, se você escrever uma nota como essa ao paciente e ao médico, o médico pode sentir que eles cometeram um erro. Eles estão sendo acusados de colocar a pessoa no ISRS quando não deveriam ter feito isso. Quase sempre eu dizia, com o problema dessa pessoa, que se eu tivesse visto a pessoa há 10 anos atrás, teria feito exatamente a mesma coisa. Todos nós temos um problema. Você, eu e o paciente, todos temos um problema no qual precisamos trabalhar.
Um dia, no final do ano, tive uma reunião de Zoom de manhã cedo com a administração e eles me disseram: “Você está despedido”. Eu pertuntei mas por quê e de imediato não acreditei no que me disseram. Pensei que tinha que ser todo todo o tipo de coisas. Havia todo tipo de outras coisas que soavam como hipóteses razoáveis sobre o que estava acontecendo, mas em essência, o que eles me disseram foi: “O que você está fazendo é ótimo se você estivesse fazendo isso na clínica privada”. Se você tivesse uma placa na porta dizendo às pessoas que você está aberto para tirá-las das drogas que elas estão usando, não para se livrar de todas elas, mas apenas para reduzir o problema e que você talvez esteja aberto ao fato de que as drogas possam estar causando metade do problema que elas têm e as pessoas escolheram de vir ao seu consultório, isso seria ótimo; mas dirigimos um serviço público e não temos pessoal para encaminhar pacientes, os que querem deixar as drogas que sejam encaminhados a você e os que querem mais drogas para os outros médicos”.
Essencialmente, o sistema está voltado para a sensação de que algumas pessoas e alguns médicos querem que as pessoas obtenham mais diagnósticos e mais drogas. Então é isso que acontece com todas as pessoas. A maior parte do feedback que eu estava recebendo dos médicos ou dos pacientes que eu via era ótimo. “Conversamos por uma hora e você não me disse que eu precisava de drogas.” Isto é uma grande surpresa, mas afinal havia dois ou três médicos, provavelmente quatro ou cinco pacientes e ainda não me disseram o número, mas todos os outros, todos os outros médicos e todos os outros pacientes sei estarem presos. Eles estão em um sistema onde irão receber mais diagnósticos e mais pílulas, quer queiram ou não.
Portanto, embora haja um monte de pessoas falando sobre desprescrever e reduzir a carga de medicamentos e a TaperMD é o que criamos para tentar ajudar com isso, não é assim como está a maré. A maré ainda não está baixando ela ainda está subindo, onde a maioria das pessoas vai conseguir mais rótulos e mais comprimidos e há algumas pessoas que ficarão infelizes se não obtiverem mais diagnósticos e mais comprimidos.
Moore: David, lamento muito que você tenha tido essa experiência.
Healy: Isso diz às pessoas como as coisas estão. Não, isso não ocorre apenas comigo, tenho certeza, mas realmente aponta para o tipo de situação em que nos encontramos, para a qual não há uma resposta fácil.
Moore: Esta questão da polifarmácia, David, o que a está conduzindo? Você acha que é porque os médicos geralmente acreditam que as drogas são benignas e podem prescrever o que quiserem, sem nenhum problema? Ou você acredita que é porque talvez haja uma falta de vontade de questionar a carga de medicamentos já estabelecida?
Healy: É muito difícil saber e temos o Partido Verde e Greta Thunberg falando sobre a poluição do meio ambiente, mas igualmente, mesmo os partidos verdes e os jovens da geração de Greta parecem quase querer poluir seu ambiente interno, mais do que nunca, o que é um contraste extraordinário.
Portanto, volta-se a esta certa insanidade no sistema de saúde mental. Um dos mitos que surgiu há cerca de 20 anos foi que os antipsicóticos são neuroprotetores. Podemos ver com nossos próprios olhos que temos pessoas terminando com discinesia tardia e problemas como este que têm graves problemas neurológicos. Como é que alguém pode pensar que essas drogas sejam neuroprotetoras, eu não sei, mas elas o fazem. Realmente pensam isso intensamente e se você lhes pedir as provas, eles não podem realmente fornecê-las. Isto é uma ilusão.
É difícil saber como resolver isso. Estamos trabalhando duro nesta abordagem da TaperMD, o que parece fazer sentido. É reconhecer que os médicos não querem reconhecer os danos que eles produzem. Que eles só querem pensar que estão fazendo o bem.
Moore: Com o que você pode se solidarizar. Se existem simplesmente tantas alavancas que se pode puxar, você vai puxar a mais fácil, não é mesmo?
Healy: Claro, mas o que estamos tentando fazer é dizer: olhe, se você vai fazer o bem, tanto quanto puder, você não está fazendo cada vez mais bem cada vez que você adiciona um comprimido. Parece que e todas as evidências apontam para o fato de que uma vez que você vai muito acima de três pílulas, você está começando – mesmo que você esteja colocando a pessoa na droga por uma condição que ela tem, uma vez que você ultrapassa três, você provavelmente está fazendo mal e você vai fazer com que ela morra mais cedo. Quando você está tentando reduzir a carga de medicamentos novamente, a evidência é que é menos provável que os pacientes irão para o hospital e menos provável que morram mais cedo e na verdade apenas se sintam melhor.
Portanto, há uma questão real e está tentando apelar para o senso de julgamento de que você é o médico e que você é o paciente, porque eles também são, de fato, parte do problema. Nós também somos parte do problema. Não é um crime querer ajudar nas coisas, mas o que precisamos reconhecer é que temos que fazer escolhas. Uma vez que você está em muitas ajudas, elas irão matá-lo. Portanto, o truque é vender a idéia de que para fazer melhor o bem, precisamos controlar quantas drogas se está usando.
Moore: Em termos do aumento do número de pessoas que tomam remédios, tem havido um grande foco nos idosos. Tenho visto artigos do Canadá relatando que nos lares de idosos, 75% dos residentes estão tomando antipsicóticos, não porque já tiveram uma experiência psicótica, mas porque isso os mantém quietos e sedados, o que é simplesmente horrível de se ler.
Recentemente, aqui no Reino Unido, tem sido relatado que estão sendo prescritas antidepressivos a crianças em cirurgias de clínica geral com idades muito pequenas. Eu poderia estar errado, mas acho que só para TOC é que é indicado tratamento antidepressivo na juventude. Eu me pergunto se no Canadá é semelhante e o que você sente sobre isso.
Healy: Sim, é. Você tem adolescentes que estão interessados em tomar esses medicamentos e isso pode ser um problema complicado. Posso pensar em uma pessoa que eu vi, um jovem super simpático e com uma mãe muito simpática que tinha coisas complicadas para lidar que o deixavam ansioso e que um antidepressivo o ajudaria. Eu lhe falei sobre o risco de problemas e ele disse: “Claro. Não, eu posso ver isso. Posso ver que é um bom caso para não tomá-los”, e assim por diante e ele não retornou para me ver.
Ele estava lá na clínica com sua mãe e ela também era uma mulher muito razoável, muito simpática. Ele não voltou para me ver e foi a outro lugar para tomar um antidepressivo. Meu palpite era que uma das coisas ligadas a ele era que a sua mãe também estava em um. Portanto, é uma dessas coisas cumulativas onde se tem pais que estão tomando antidepressivos que dizem: “Olhe, eu estou com eles e eles estão bem”. Eles não estão causando todas as coisas horríveis que aquele cara disse que poderiam causar”, você vai ter uma situação em que se a criança não os tomar, está fazendo a mãe parecer como má, por que ela está com eles.
Falando de Peter Groot, há também Peter Gøtzsche de quem as pessoas já terão ouvido falar. Ainda na semana passada, Peter tinha um artigo que está reanalisando os ensaios do Prozac em crianças. Todos nós ouvimos o tempo todo que Prozac é o único ISRS que funciona bem na juventude. Não funciona. A FDA concluiu internamente quando o aprovou que não funcionava nos testes que estavam analisando, mas concordaram em aprová-lo de qualquer forma. Permaneceu aprovado apesar da confusão que explodiu sobre a Paroxetina após o programa Panorama (“Os Segredos do Seroxat“), então eles não puderam aprovar isso, mas todos disseram: “Pelo menos você pode usar Prozac porque é aprovado para crianças que estão deprimidas”. Exatamente o mesmo tipo de resultado, não deveria ter sido aprovado, mas uma vez aprovado, eles não iriam voltar atrás.
Não é que os ISRSs sejam totalmente inúteis para as crianças, como você disse, no TOC eles podem ajudar, mas também temos um sistema que se alimenta disso. Mais um ponto e é um ponto político, que é que os sistemas podem tornar más as pessoas boas.
Eu acho que o que você vê em toda a saúde, mas a saúde mental em particular é que você vê algumas pessoas que se tornam parte do sistema de gestão que acabam fazendo coisas terrivelmente vingativas e desumanas para pessoas que não respondem da maneira que deveriam fazer. Em vez de voltar atrás e dizer que precisamos tomar mais cuidado com você, precisamos olhar para isso, não fazer as coisas que costumávamos fazer porque elas estão claramente piorando as coisas. Neste ponto, é a crença ilusória de que tudo que dá errado é a sua condição. Portanto, se você não estiver melhorando, vamos dar-lhe mais do mesmo.
Portanto, eles estão fazendo isso como parte do sistema, mas também porque acima deles está um grupo de gerentes que não tínhamos há 20-30 anos. O trabalho deles é apertar o sistema, então ele está usando menos dinheiro e dizendo aos patrões e aos políticos que estão acima deles, estamos ficando cada vez melhores para nós mesmos por cada vez menos dinheiro gasto. Isso está pressionando todo o sistema, que a pessoa que vem em busca de ajuda acaba sentindo que o médico ou a enfermeira que os trata não estão em condições de lidar com eles como um ser humano. Eles estão em posição, que é, se eu não conseguir que vocês marquem as caixinhas certas, meu trabalho está em risco. É um ambiente muito tóxico.
Moore: Essa cultura de conferir caixinhas está causando muitos danos, não é mesmo, porque não é baseada em resultados para os pacientes, é baseada em coisas que você pode medir ativa e facilmente enquanto um rendimento. Nós dispensamos X número de medicamentos ou administramos X número de procedimentos para as pessoas, em vez de perguntar às pessoas como se sentem.
Healy: Sim, e o sistema funcionará muito melhor se deixarmos as pessoas dirigirem, em vez de tentar dirigi-las.
Moore: Faz-me pensar em quando tive minha interação com a minha psiquiatra que me prescreveu e se eu poderia voltar atrás e mudar isso. O que eu gostaria que ela me dissesse é: “James, se nós lhe prescrevemos estes medicamentos, eles o farão sentir-se diferente. Essa diferença pode ser que você se sinta melhor ou pior. Portanto, volte daqui a seis semanas e falaremos se isso é um sentimento melhor ou pior para você”, mas não houve nenhuma discussão. Foi apenas um “você irá melhorar com essas drogas, sem dúvida” e quando eu voltei e disse que não estava, de repente não acreditaram em mim, como você mencionou anteriormente.
Se pudéssemos ter discussões mais honestas com as pessoas de que as drogas fazem você se sentir diferente, elas podem ter um efeito, mas esse efeito pode colocá-lo em um lugar melhor ou pode colocá-lo em um lugar pior. Não posso deixar de pensar que isso seria mais saudável.
Healy: Claro, mas também para acrescentar a isso, o mais importante é que você é quem é o expert para o que lhe está acontencendo.
Estamos em um mundo estranho, onde se alguém disser: “Olha, eu comecei a fumar recentemente e isso ajuda muito”, 99,5% dos médicos dirão: “Eu não vou mais tratá-lo se você continuar fumando”, mas na verdade, este é o mundo em que estamos, que é o mundo em que você pode tratar problemas nervosos com álcool e fumo se você for um bom médico e os pacientes estão se tratando frequentemente e com muito sucesso.
Precisamos levar em conta que não existe o livro bom e o livro mau, ou a droga boa e a droga ruim. Todas estas coisas são complicadas e para obter um bom resultado é preciso cooperação. Tanto a pessoa que vai tomá-los quanto a pessoa que diz: “Olhe, e quanto a esta opção? ” Todos vocês precisam estar cooperando e abertos à mudança. Aprendi algo com isto, algo que eu não esperava que tivesse acontecido.
Moore: É um pouco como o conselho dietético que nos era dado há provavelmente duas décadas para evitar gordura em nossas dietas, mas nenhuma menção a açúcar e isso se deve principalmente ao fato de haver um órgão de lobby da indústria para o açúcar, mas não um para a gordura.
Healy: É exatamente a mesma coisa. Temos sido agrupados por grupos de lobby e é isso o que está acontecendo conosco. Estamos em um rebanho, estamos sendo agrupados por caminhos específicos e quando é inconveniente, quando os grupos de lobby não estão ganhando dinheiro com esse caminho, eles vão nos mudar para talvez os psicodélicos, ou o que quer que seja.
Moore: David, é sempre um prazer e um aprendizado poder falar sobre essas coisas com você. Devo dizer que os artigos no Rxisk sobre PSSD e neuropatia são fascinantes e recomendo que as pessoas os leiam, não só os blogs, mas também a resposta dos comentaristas. É a idéia de pegar a bola de rúgbi e correr com ela, o que é fantástico de se ver.
Antes de terminarmos, quero apenas reconhecer que sou muito grato a vocês, porque vocês são um dos poucos médicos que vão se afundar no joio com pessoas como eu que passaram por dificuldades e que têm uma conversa olho a olho com as pessoas sobre suas experiências e o que elas podem ter aprendido com elas.
Há tanta humildade em fazer isso que falta em muitos médicos com os quais interagi e que se colocavam em um pedestal. Além disso, sua longa história de curiosidade e de olhar para estas coisas através de uma lente nova e de uma perspectiva diferente.
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Nota do Editor:
* Sobre o que signfica “tapering”. Nós estamos optando traduzir o termo por “afilamento”. Mas igualmente poderia ser “afunilamento”. O importante é a ideia de processo de redução gradativa da dose. A respeito das “tiras de afilamento”, o MIB já publicou várias matérias a respeito. De forma especial recomendamos a entrevista dada por Peter Groot ao Centro de Estudos Estratégicos (CEE/FIOCRUZ), por ocasião do 3 Seminário Internacional A Epidemia das Drogas Psiquiátricas (LAPS/ENSP/FIOCRUZ), que foi realizado no final de outubro de 2019.
[trad. e edição Fernando Freitas]
