Nota do editor: Nos próximos meses, a Mad in Brasil publicará uma versão serializada do livro de Peter Gøtzsche, Manual de Psiquiatria Crítica. Neste blog, o autor apresentará o livro. A cada quinze dias, uma nova seção do livro será publicada e todos os capítulos estão arquivados aqui.
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“É improvável que as pessoas questionem as premissas subjacentes de suas ocupações, nas quais muitas vezes têm uma grande participação financeira e emocional.”
—Judi Chamberlin, ex-paciente mental(102)
No protocolo para meu estudo de livros de psiquiatria, observei que eles deveriam
mencionar que os diagnósticos psiquiátricos são baseados em critérios arbitrários; que há
grande variação interobservador quando vários psiquiatras avaliam os mesmos pacientes
independentemente; que os transtornos psiquiátricos podem voltar a desaparecer, sem
tratamento; que os psiquiatras estão dispostos a mudar seus diagnósticos; e que os
pacientes podem ter seus diagnósticos removidos com base em uma segunda opinião ou
acompanhamento mais longo.
Também observei que os médicos não devem apresentar diagnósticos adicionais em
pessoas que recebem drogas psicoativas porque seus efeitos adversos podem imitar os
critérios usados para outros diagnósticos. Portanto, muitas vezes é impossível dizer qual é
qual, por ex. se um paciente em tratamento para depressão ou TDAH também vier a sofrer
de transtorno bipolar ou se os sintomas observados forem meramente efeitos adversos dos
medicamentos.(7,8)
Os psiquiatras geralmente ignoram esse problema fundamental e podem até dizer que o
tratamento medicamentoso “desmascarou” o novo transtorno, o que é uma das razões pelas quais o contato com o sistema psiquiátrico costuma levar a vários diagnósticos e
polifarmácia e por que problemas temporários de saúde mental muitas vezes se tornam
crônica.
Havia muito pouco nos livros didáticos que sugeriam qualquer uma dessas questões
essenciais. Um livro observou que os psiquiatras tentaram tornar os diagnósticos confiáveis
e garantir que os médicos concordassem em como usá-los.(18:24) Mas não explicava que os diagnósticos psiquiátricos são altamente duvidosos e não citava nenhum estudo sobre a
variabilidade do observador.
Na mesma página, esse livro observa que o diagnóstico é afirmado ou rejeitado com base
no curso da doença e nos resultados do tratamento.(18:24) Há dois problemas óbvios com essa afirmação. Primeiro, a realidade é que não é possível remover um diagnóstico errôneo. Numerosos pacientes tentaram e foram rejeitados. Em segundo lugar, é uma evidência circular. Se dermos a todos um diagnóstico de esquizofrenia, e alguns melhorarem quando tratados com pílulas para psicose, o diagnóstico é confirmado para esses pacientes e rejeitado para os demais. Se dissermos que pode chover amanhã e pode não chover, e depois deixamos o “curso do tempo” decidir o que é certo, isso não prova nada sobre nossas capacidades como meteorologista.
Mais à frente, este livro apontava sobre os critérios diagnósticos para depressão que são
sintomas que a maioria das pessoas experimenta de vez em quando: tristeza, dificuldade de concentração, problemas de sono, etc., mas que o importante é, em primeiro lugar, que os sintomas devem ultrapassar um certo limiar clínico antes que possam ser considerados um distúrbio, o que requer experiência clínica para determinar; e em segundo lugar, que devem estar presentes há mais de 14 dias.(18:119)
Isso se resume ao melhor amigo dos psiquiatras, a experiência clínica, que não é
tranquilizadora para os pacientes que eles rotulam e estigmatizam por toda a vida com seus diagnósticos, que muitas vezes estão errados.(7) Se você é um paciente, como você se opõe à experiência clínica de um psiquiatra? Você está fadado a perder, com três argumentos: você não é psiquiatra; você não tem experiência clínica; e como você tem um distúrbio de saúde mental, pode não ser capaz de pensar com clareza sobre si mesmo.
É problemático usar um diagnóstico como depressão para explicar uma experiência.(10:14)
Se me perguntassem por que alguém está se sentindo deprimido e eu respondesse que é
porque ela tem depressão, então uma pergunta legítima a fazer é: “Como você sabe que
esse sentimento de desânimo é causado pela depressão?” A única resposta que posso dar
é que sei que é depressão porque ela está se sentindo deprimida. Se tentarmos usar uma
classificação que só pode descrever para explicar, acabamos com uma tautologia ou
pensamento circular. Uma descrição não pode explicar a si mesma. Mau humor e depressão
são sinônimos; não podemos usar um para explicar o outro.
A Associação Psiquiátrica Americana (APA) proclamou em 2021 que o transtorno
depressivo maior é uma doença médica comum e grave que afeta negativamente como
você se sente, pensa e age.96 Isso está errado. A APA deu vida a algo que é apenas um
nome e, portanto, não pode causar nada. Este é um erro muito comum na psiquiatria.
Como os critérios diagnósticos foram reduzidos, não surpreende que os estudos tenham
mostrado que mais pessoas são superdiagnosticadas do que subdiagnosticadas para
depressão.(103) O termo “transtorno depressivo maior” tornou-se contraditório em termos,
pois agora inclui casos de depressão leve, embora tais casos não são graves, nem
depressão, nem mesmo um distúrbio.(103)
Um livro descreveu a depressão agitada, com inquietação de torcer as mãos, turbulência
interna ou andar persistente, e disse que, como os pacientes são incapazes de encontrar
descanso, muitas vezes são altamente suicidas.(18:119) O que os autores descreveram são os principais sintomas da acatisia , um dos danos mais perigosos das pílulas de psicose e depressão. Acatisia é um estado de extrema inquietação e turbulência interior. Literalmente significa que você não pode ficar parado. Você pode sentir vontade de bater os dedos, mexer-se ou mexer as pernas.
Mas os autores não contaram a seus leitores sobre isso ou disseram como se pode
distinguir entre as duas condições, o que parece quase impossível. Isso também é uma
questão de experiência clínica?
Eu não estou brincando. Em 2015, fui convidado para palestrar em um hospital da Dinamarca pela organização psiquiátrica da região.(8-18) Rasmus Licht, professor de psiquiatria e especialista em transtorno bipolar, também lecionou. Perguntei a ele como ele poderia saber, quando fez o diagnóstico de bipolar em um paciente que recebeu um medicamento para o TDAH, que não eram apenas os danos causados pelos medicamentos que ele via porque são muito semelhantes aos sintomas que os médicos usam ao diagnosticar o transtorno bipolar.
Fiquei pasmo quando ele disse que um psiquiatra era capaz de distinguir entre essas duas
possibilidades.
Rasmus disse muita coisa que não estava correto, o que ilustrou o que a psiquiatria faz com seu próprio povo. Quando o conheci, ele era um jovem brilhante que me impressionou. Eu fui um dos examinadores quando ele defendeu seu doutorado sobre mania 17 anos antes e não o via há todos esses anos. Foi chocante observar como ele havia assimilado as ideias erradas da psiquiatria. Nos correspondemos um pouco depois, mas não consegui convencê-lo de que ele estava errado.
Uma das coisas que Rasmus escreveu foi que “é mencionado na CID-10 [CID é a
Classificação Internacional de Doenças da OMS] e no DSM-IV [Manual Diagnóstico e
Estatístico de Transtornos Mentais da APA] que se a mania ocorre apenas quando o
paciente recebeu um antidepressivo ao mesmo tempo, este fala contra o transtorno bipolar,
pois entende-se que poderia ser mania induzida por drogas. No entanto, em contraste, o
DSM-5 tomou as consequências de estudos epidemiológicos recentes e escreveu que,
mesmo que ocorra uma mania durante o tratamento com um antidepressivo, isso deve ser
percebido como um transtorno bipolar verdadeiro, ou seja, primário. Então, neste caso, você fala contra um conhecimento melhor.”
Eu me perguntei como era possível para Rasmus acreditar em tal absurdo. É uma bobagem
postular que uma mania que ocorre durante o tratamento com uma pílula para depressão é
um novo distúrbio quando pode muito bem ser um dano causado por drogas. É um truque
inteligente que os psiquiatras usam para se distanciar dos danos que causam e de sua
responsabilidade. A culpa é sempre do paciente, nunca dele ou de seus medicamentos, é a
mensagem que eles passam, também em seus livros didáticos.
Deveria ser proibido fazer novos diagnósticos enquanto o paciente ainda estiver em
tratamento com drogas psicotrópicas e, se os psiquiatras não resistirem à tentação,
deveriam chamá-lo provisoriamente de transtorno induzido por drogas.
Em um de meus livros, descrevo uma paciente, Stine Toft, que nunca foi maníaca, exceto
quando recebeu uma pílula para depressão, mas também recebeu o diagnóstico de
bipolar.(8:5) O que a psiquiatria fez com ela foi devastador, mas tão típico, que publiquei sua história no site Mad in America.(104)
Stine foi seriamente ferida. Ela foi informada de que sua condição definitivamente duraria
pelo resto de sua vida; ela foi tratada com pílulas para depressão, antiepilépticos e uma
pílula para psicose; engordou 50kg; perdeu cerca de 14 anos de sua vida para a psiquiatria; perdeu o marido; chegou perto do suicídio; e se aposentou por invalidez.
O marido de Stine a salvou. Ele perguntou rapidamente “o que era a doença”, porque não
conseguia ver. Depois de um ano e meio, ela se rendeu e concordou em retirar a medicação. Ela sofreu uma fase de abstinência excruciante porque não recebeu a
orientação necessária. Demorou dois anos e meio. Foi quando ela conheceu dois dos meus
livros (7,46) e descobriu que tudo o que ela havia vivido era conhecido e perfeitamente normal. Foi chocante para ela ler sobre como é uma prática vista como normal e ser exposta ao inferno pelo qual passou, mas também libertador ao descobrir que não estava doente e que não havia nada de errado com ela.
Stine está bem hoje. Tornou-se coach e psicoterapeuta e ajudou muitos pacientes a reduzir
gradualmente os comprimidos para depressão, com grande sucesso. Ela não vê mais sua
família. Eles mantiveram a alegação de que ela estava doente e só precisava tomar a
medicação. Stine dá palestras, mas acha difícil transmitir a mensagem. Ela já havia dado
palestras sobre ser bipolar, o que foi fácil. As pessoas gostam de ver uma pessoa doente e
ouvir sua história. Mas a história de sucesso de um sobrevivente psiquiátrico que questiona
todo o sistema não é considerada interessante.
Um caso especial de diagnósticos errôneos são os diagnósticos post-mortem. Dois livros
didáticos afirmaram que 50% dos suicídios ocorrem em pessoas deprimidas,(17:358,18:129) e um terço que, de longe, a maioria das pessoas que se mataram tinha um distúrbio psiquiátrico que exigia tratamento.16:534 No entanto, um diagnóstico post-mortem é altamente tendencioso. O viés de aceitabilidade social ameaça a validade de tal diagnóstico retrospectivo. Os parentes muitas vezes buscam explicações socialmente aceitáveis e podem não estar cientes ou relutantes em revelar certos problemas, particularmente aqueles que geram vergonha ou colocam parte da culpa em si mesmos. Além disso, o diagnóstico de depressão é feito questionando o paciente, e não se pode falar com um morto.
Um livro didático, que tinha um psicólogo como um de seus dois editores, era
marcadamente diferente dos outros. Ele citou o médico canadense William Osler (que
morreu em 1919): “É muito mais importante saber que tipo de paciente tem uma doença do que que tipo de doença um paciente tem”. colocar o ser humano no centro é organizar a
saúde mental com respeito à integridade e autodeterminação do indivíduo, e que, em uma
prática clínica baseada em evidências, o tratamento deve ser adaptado às percepções
pessoais, sentimentos, e expectativas e não apenas ao diagnóstico e às muitas vezes
escassas evidências associadas a ele.
Os autores escreveram que, “No livro veremos a pessoa por trás do diagnóstico.”(17:35) Mais tarde, o livro repetiu que é a percepção do paciente de si mesmo e de seu mundo que está no centro.(17:136) Essa visão é radicalmente diferente dos outros livros didáticos em que o paciente é o receptor passivo de medicamentos e é repreendido se não quiser tomá-los por ser chamado de não aderente ou resistente ao tratamento, ou por falta de percepção de sua doença.
Este livro observou que existem fortes interesses econômicos por trás do diagnóstico de
novas condições, por exemplo, o uso de medicamentos para TDAH aumentou
dramaticamente e o diagnóstico de TDAH está sendo usado cada vez mais, também sobre
coisas que não são desviantes ou constituem um distúrbio, como dificuldade de
concentração, inquietação, inquietação motora e impulsividade em crianças.(17:51)
Isto está certo. O TDAH é uma construção americana e, a cada revisão do DSM, um número maior de crianças encontra-se acima do limiar para o diagnóstico.(10:33) O TDAH é produto de interesses comerciais, políticos e institucionais estabelecidos. Em nenhum lugar da história desse diagnóstico houve qualquer descoberta científica significativa. (10:35) São as roupas novas do imperador.
O livro mencionou que estudos mostram que o menino mais novo da classe tem um risco
cerca de 30% maior de receber um diagnóstico de TDAH do que as outras crianças.17:51
Na verdade, é pior do que 30%. Conforme observado acima, 50% a mais das crianças
nascidas em dezembro estavam em tratamento medicamentoso para o TDAH do que as
nascidas em janeiro na mesma classe.(51)
O livro observou que os diagnósticos psiquiátricos têm pouca validade e não nos dizem
muito sobre a natureza, o curso e o tratamento das doenças.(17:212) A confiabilidade dos
diagnósticos também foi questionada: os médicos chegarão ao mesmo diagnóstico? Tanto
sim como não.(17:214) Os critérios diagnósticos são arbitrários, havendo grande aversão da população ao uso de diagnósticos psiquiátricos, que são mais estigmatizantes do que úteis para o médico.(17:215)
Esse ceticismo foi repetido 703 páginas depois, em um capítulo sobre a história da
psiquiatria:(17:918) Podemos confiar nos diagnósticos, e o que eles realmente nos dizem
sobre as doenças dos pacientes? O movimento antipsiquiátrico depois de 1968 foi dirigido
em particular contra os diagnósticos, que eram considerados não confiáveis, estigmatizantes e alienantes: “Quem é que está louco?”
Grande parte do livro era tradicional e cheio de erros. Mas o capítulo sobre a história da
psiquiatria na Dinamarca foi tão ousado que desconfiei que os autores deviam ser
psiquiatras aposentados ou prestes a se aposentar, ou de outra profissão. Eu tinha razão.
Apenas um dos três autores era psiquiatra, nascido em 1949. Os outros dois eram psicólogo e historiador da medicina.
Os autores explicaram que slogans como “o paciente é um especialista em sua própria vida” desafiaram a atitude paternalista tradicional da psiquiatria, e que o movimento de
recuperação – com a atitude básica de que os pacientes podem se recuperar e voltar à vida
fora do sistema de tratamento, como pacientes que são tratados para doenças não
psiquiátricas – tem sido particularmente importante na psiquiatria social.(17:910)
Os autores ainda observaram que não há relação entre as evidências disponíveis, as
diretrizes clínicas nacionais e o conteúdo dos pacotes de tratamento, e que a imagem da
psiquiatria permanece pressionada devido a casos de supermedicação e muita
coerção.(17:919)
Eles encerraram o capítulo dizendo que um dos maiores problemas é a alta mortalidade
entre pacientes psiquiátricos.(17:920) Isso não foi discutido nos outros livros ou mencionado no texto principal deste livro, mas no final de um livro enorme, sob o título A história da psiquiatria na Dinamarca, começando na página 910. Os alunos são muito orientados para os resultados e priorizam o que leem. Poucos alunos lerão essas 23 páginas, embora estejam entre as mais importantes em todos os cinco livros didáticos.
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Mad in America hospeda blogs de um grupo diversificado de escritores. Essas postagens são projetadas para servir como um fórum público para uma discussão – em termos gerais – da psiquiatria e seus tratamentos. As opiniões expressas são próprias dos escritores.
Tradução de Marco Guedes: Psicólogo, aluno de pós-graduação em Saúde Mental e Atenção psicossocial (ENSP/FIOCRUZ).
