Nota do editor: O Mad in Brasil está publicando uma versão serializada do livro de Peter Gøtzsche,Critical Psychiatry Textbook. Neste blog, ele discute os resultados do estudo MTA sobre medicamentos para TDAH e as afirmações enganosas que os livros didáticos fazem sobre o tratamento do TDAH. Quinzenalmente uma nova seção do livro é publicada, e todos os capítulos são arquivados aqui.
Embora os livros didáticos recomendassem psicoterapia para transtornos de ansiedade, seu foco era em medicamentos.
Um livro observou que a terapia cognitivo-comportamental é a intervenção mais bem documentada para transtornos de ansiedade em crianças, possivelmente complementada com um ISRS, e recomendou isso também para o transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)|19:143,19:167|. Os medicamentos só eram indicados se houvesse falta de efeito do apoio psicossocial, da terapia cognitivo-comportamental e quando a ansiedade fosse gravemente incapacitante|19:157|.
Este é o roteiro padrão da psiquiatria. Mesmo quando os medicamentos geralmente não são recomendados, eles devem sempre ser usados se a condição for grave o suficiente.
Outro livro observou que a psicoterapia é o tratamento preferencial para a agorafobia|18:136|, enquanto um terceiro livro era mais positivo em relação aos medicamentos. Ele observou que a agorafobia pode ser tratada com terapia cognitivo-comportamental, antidepressivos ou uma combinação de ambos|16:349|. Para a fobia social e a ansiedade generalizada|16:351,16:357|, a terapia cognitivo-comportamental foi considerada a primeira escolha, mas foi mencionado que os ISRSs também têm efeitos bem documentados.
Não há dúvida de que a timidez, agora chamada de fobia social (pois é melhor para o marketing da indústria)|7:214|, deve ser tratada com psicoterapia. Um estudo de 24 semanas que randomizou 375 pacientes com fobia social, um dos grupos com uso de sertralina e outro com exposição gradual aos sintomas temidos, encontrou um efeito semelhante da exposição e da sertralina, mas durante um acompanhamento adicional de seis meses, o grupo de exposição continuou a melhorar, o que não aconteceu com o grupo da sertralina|545|. Isso era esperado. As pessoas que tomam medicamentos não aprendem nada sobre como lidar com sua ansiedade. É como aliviar a tensão com álcool. Em contraste com os medicamentos, a psicoterapia geralmente tem efeitos duradouros sobre os transtornos psiquiátricos|180,497-501|.
Uma revisão Cochrane de 41 ensaios em crianças e adolescentes com ansiedade mostrou efeitos muito grandes da terapia cognitivo-comportamental|546|. O resultado foi avaliado cegamente em 32 dos 41 ensaios. A razão de chances (odds ratio) para remissão, em comparação com os grupos de controle em lista de espera, foi de 7,85 (5,31 a 11,60), e a redução dos sintomas de ansiedade teve um tamanho de efeito de -0,98 (-1,21 a -0,74). Outras terapias psicológicas foram igualmente eficazes.
Uma revisão Cochrane sobre ansiedade e transtornos depressivos não encontrou diferença entre os resultados obtidos por profissionais (psiquiatras ou psicoterapeutas), com tamanho do efeito 0,09 (-0,23 a 0,40)|547|. Esses resultados concordam com os de vários outros estudos|14,547|. Os pacientes também podem ajudar a si mesmos.
Uma revisão Cochrane sobre autoajuda, em que materiais impressos, gravações de áudio ou vídeo, computadores ou a internet foram usados para ensinar terapia comportamental ou cognitivo-comportamental para ansiedade a pacientes adultos, encontrou um efeito claro em comparação com nenhuma intervenção, tamanho do efeito 0,67 (0,55 a 0,80)|548|.
Para o TOC, um livro recomendou psicoeducação, material de autoajuda e terapia cognitivo-comportamental, além de ISRSs em casos graves|16:360|. As evidências para a psicoterapia são fortes. Uma revisão Cochrane de ensaios em adultos descobriu que a psicoterapia resultou em muito menos sintomas do que se os pacientes tivessem recebido o tratamento habitual, tamanho do efeito -1,24 (-1,61 a -0,87)|549|. O efeito dos SSRIs foi substancialmente menor, tamanho do efeito -0,46 (-0,55 a -0,37) (calculado por mim). |550|. Houve poucas comparações diretas, mas uma revisão descobriu que a psicoterapia era melhor do que os comprimidos para depressão, tamanho do efeito -0,36 (-0,72 a 0,00) (calculado por mim, três ensaios com 118 pacientes)|551|.
O livro que recomendava os ISRS em casos graves também afirmava que os comprimidos para psicose poderiam ser usados como complemento|16:360|. Não havia referências a pesquisas originais|16:369|, apenas a uma diretriz nacional de 2007|552| que era muito breve: “Não há estudos de monoterapia com antipsicóticos que tenham demonstrado efeito sobre o TOC. Vários estudos abertos e alguns estudos duplo-cegos controlados por placebo sobre o efeito da terapia combinada com um antidepressivo serotonérgico e um antipsicótico (p. 162) foram realizados. Com base nisso, conclui-se que há algumas evidências de que a risperidona e a quetiapina podem ter um efeito no tratamento de aumento do TOC.”
A diretriz referiu-se à página 162 de um relatório do NICE, que não foi esclarecedor|553|. Ele descreve alguns pequenos ensaios e não houve uma revisão sistemática desses ensaios.
É difícil entender o raciocínio por trás da conclusão fraca de que a risperidona e a quetiapina “podem” ter um efeito com base em “algumas evidências”. O TOC grave pode arruinar a vida não apenas dos pacientes, mas também de seus familiares, mas não é uma doença mortal. Em contrapartida, os comprimidos para psicose são alguns dos medicamentos mais mortais já inventados (ver página 46), além da quimioterapia contra o câncer, e devem ser evitados, também para pacientes com TOC.
Como os ISRSs duplicam o risco de suicídio e têm muitos outros efeitos colaterais importantes, esses comprimidos também devem ser evitados. O livro observou que os ISRSs e os IRSNs podem aumentar a ansiedade e que levam mais tempo para fazer efeito do que a depressão, mas que há uma melhora contínua após vários meses|16:368|. Dizer que levam mais tempo do que a depressão para fazer efeito significa que eles não funcionam, mas a mentalidade psiquiátrica não permite tais admissões.
Na mesma página, este livro ofereceu conselhos horríveis também sobre benzodiazepínicos|16:368|. Ele mencionou que um estudo havia encontrado um efeito após anos de tratamento, especialmente com alprazolam e clonazepam, mas que geralmente apenas algumas semanas de tratamento são recomendadas enquanto o tratamento com um comprimido para depressão é iniciado. O alprazolam é um medicamento muito prejudicial. Após algumas semanas, muitas pessoas se tornam dependentes dele, e o efeito rebote quando ele é interrompido é tão pronunciado que os pacientes ficam piores do que quando começaram a terapia|5:295|.
Este livro também afirmava que a pregabalina, um antiepiléptico, funciona e é aprovada para transtornos de ansiedade. É ruim usar antiepilépticos para ansiedade, dados seus muitos danos graves, incluindo a duplicação do risco de suicídio |390,439|.
A lista de referências bibliográficas não forneceu suporte para as recomendações prejudiciais lançadas por um psiquiatra como único autor.
Mais adiante, outro autor escreveu de forma mais sóbria sobre os benzodiazepínicos, contradizendo o primeiro autor|16:585|: As informações sobre o efeito ansiolítico são conflitantes e há uma falta de estudos de longo prazo. Além disso, há desenvolvimento de tolerância (o efeito desaparece com o tempo) e a interrupção causa sintomas físicos de abstinência, incluindo ansiedade, inquietação, irritabilidade, dificuldade para dormir, tremores, foto e fonofobia, sintomas semelhantes aos da gripe e fenômenos de rebote.
Embora os sintomas de abstinência sejam muito semelhantes para os ISRS e os IRSN e para os benzodiazepínicos (ver Capítulo 8, Parte Três)|554|, eles não foram chamados de sintomas de abstinência em nenhum dos livros didáticos.
O autor psiquiatra escreveu que, ao interromper o tratamento, 10-20% da dose inicial deve ser removida a cada duas semanas, mas na última parte da retirada pode ser necessário reduzir com doses ainda menores e prolongar os intervalos|16:586|. Outro livro tinha um conselho semelhante, uma redução da dose de 10-20% com intervalos de 1-2 semanas e possivelmente ainda mais lenta na fase final|18:71|.
É de extrema importância que as reduções de dose sejam muito menores no final da redução gradual|281|. Mas nenhum dos livros explicava que as curvas de ligação dos medicamentos psiquiátricos são hiperbólicas (como explicarei no Capítulo 15) e que, portanto, a redução gradual precisa ser exponencial. Isso é lamentável, pois poucos médicos sabem sobre a retirada correta e causam danos terríveis ao retirar os medicamentos muito rapidamente.
Um terceiro livro recomendava terapia cognitivo-comportamental ou SSRIs para fobia social, por 6 a 12 meses, se houvesse efeito|18:136|. Ele observava que os benzodiazepínicos não deveriam ser usados a longo prazo devido à dependência e porque os sintomas de abstinência podem ser difíceis de distinguir dos sintomas primários de ansiedade. É verdade que a ansiedade de rebote é um sintoma de abstinência muito comum. Mas por que o mesmo não foi dito sobre os ISRSs e os IRSNs em nenhum dos livros didáticos? Os mesmos problemas ocorrem|554|, mas as autoridades também falharam gravemente, pois ignoraram os problemas de dependência dos antidepressivos por duas décadas|304|.
No mesmo livro, outros autores contradisseram isso, pois afirmaram que os benzodiazepínicos são usados a longo prazo para ansiedade, como ataques de pânico, quando a terapia cognitivo-comportamental ou os antidepressivos não tiveram efeito suficiente|18:240|. Esse é um conselho terrível.
Os dois livros restantes aumentaram a confusão. Dois psicólogos afirmaram que os SSRIs e a terapia cognitivo-comportamental devem ser frequentemente combinados para obter o melhor resultado no TOC e que a maioria dos estudos mostrou remissão em 60% dos pacientes|20:485|, uma afirmação sem sentido, pois não há grupo de controle. Havia 47 referências, mas nenhuma delas era sobre o efeito dos SSRIs.
O quinto livro contradizia isso, observando que, de acordo com o Conselho Nacional de Saúde|555|, o efeito não é aumentado pela adição de antidepressivos à psicoterapia|17:420|, o que, considerando também os danos, foi a razão pela qual o Conselho não recomenda os comprimidos.
Os autores observaram que, com os ISRSs, 60-70% terão uma redução de 50% nos sintomas de pânico e 50-60% terão um efeito sobre a fobia social, mas acrescentaram que 60% terão um efeito placebo sobre os ataques de pânico|17:404|. O que o leitor deve concluir com base nisso?
Os autores também afirmaram que, de acordo com uma meta-análise, cerca de metade dos pacientes com TOC entrará em remissão, mas nenhuma de suas 13 referências era a uma meta-análise|17:420|. Havia uma referência a um artigo sobre escitalopram, mas era irrelevante e não havia menção a ele no texto|556|.
A partir daí, o livro piorou|17:423|. Os autores falaram sobre evidências extensas do efeito dos ISRSs e que devemos tentar outro ou aumentar a dose além do máximo (em casos raros) se o efeito for insuficiente. Também poderíamos adicionar uma pequena dose de um comprimido para psicose, que é eficaz de acordo com a experiência clínica. Mas eles acrescentaram que o Conselho Nacional de Saúde afirma que nenhum efeito clinicamente relevante foi demonstrado e que há risco de danos e que, em alguns casos, os comprimidos para psicose podem causar ou agravar o TOC.
Isso é confuso e contraditório, e os autores consideraram que a experiência clínica é mais importante do que a recomendação do Conselho de Saúde. Além disso, parece que a diretriz nacional de 2007 para transtornos de ansiedade|552| está em conflito com a diretriz específica para TOC|555|. A diretriz para TOC foi atualizada em 2019. Durante esses 12 anos, o efeito aparente dos antipsicóticos em 2007 desapareceu:
“Como não há evidências suficientes na literatura pediátrica sobre a terapia de aumento com antipsicóticos, a questão é abordada exclusivamente em adultos… Use apenas após cuidadosa consideração um antipsicótico atípico como terapia de aumento para adultos com TOC grave que não tiveram efeito do tratamento com terapia cognitivo-comportamental e antidepressivos (SSRIs), pois nenhum efeito clinicamente relevante foi demonstrado e há risco de efeitos colaterais.”
Este livro didático opinou que o principal tratamento medicamentoso para a ansiedade são os comprimidos para depressão|17:664|. Os benzodiazepínicos não devem ser usados por mais de quatro semanas, mas podem ser usados por mais tempo, por exemplo, se o paciente tiver ataques de pânico. Somos até informados de que a pregabalina pode ser usada porque os danos são relativamente leves. Os antiepilépticos têm muitos danos, um dos quais é dobrar o risco de suicídio|390,439|.
Este conselho horrível e prejudicial sugere que os pacientes com transtornos de ansiedade devem evitar consultar um psiquiatra. É muito perigoso.
*Tradução realizada por Camila Motta, com revisão de Letícia Garnica e João da Silveira, revisão técnica de Paulo Amarante.
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