Após extensivas consultas feitas no campo da saúde mental, incluindo representantes de usuários e de ex-usuários dos serviços de saúde mental, o Relator Especial das Nações Unidas sobre o Direito à Saúde, Dainius Pūras produziu um importantíssimo relatório sobre o tema. Essencialmente, o documento aborda a questão de como os direitos têm sido reconhecidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS) nos serviços de saúde mental, com vistas à promoção e proteção dos sujeitos em nossas sociedades.
Estamos apresentando o Relatório para quem tiver interesse em ler na íntegra, o que é fortemente recomendado. O que iremos fazer aqui é destacar alguns aspectos importantes, e assim utilizamos aspas. Acreditamos que desta forma estamos respeitando o conteúdo do Relatório e deixando ao leitor tempo para uma reflexão autônoma.
O Relator Especial considera que as situações de crise não devem ser tratadas como condição das pessoas individualmente, mas como uma crise produzida por obstáculos sociais que ameaçam os direitos das pessoas. O Relator Especial considera ainda que são três os obstáculos maiores aos direitos à saúde mental das pessoas: o domínio do modelo biomédico, as assimetrias de poder e o uso tendencioso das evidências.
O domínio do modelo biomédico
No que diz respeito a este tópico, o Relatório reconhece “que os serviços de saúde mental têm sido governados há décadas por um paradigma reducionista biomédico”. Tal paradigma tem contribuído para a sistemática violação dos direitos, através da exclusão, da negligência, da coerção e do abuso das pessoas com dificuldades “intelectuais, cognitivas, psicossociais, bem como para aquelas com autismo e as que se desviam das normas culturais, sociais e políticas prevalecentes”.
Ao estarem dominadas pelo paradigma reducionista biomédico no campo da saúde mental, as políticas públicas negligenciam o contexto social, dando pouca importância para as precondições que levam ao empobrecimento da saúde mental de suas nações, tais como a violência, a falta de poder de parcelas significativas da sociedade, a exclusão social e o isolamento, a ruptura das comunidades, as sistêmicas desigualdades socioeconômicas e as péssimas condições no trabalho e nas escolas. Dá-se muita atenção às perdas econômicas que os chamados transtornos mentais acarretam para a sociedade, e muito pouca atenção para os contextos sociais em que tais transtornos aparecem.
A esse respeito, o Relatório afirma que “embora seja incontestável que milhões de pessoas em todo o mundo estejam mal atendidas, a abordagem atual do ‘fardo da doença’ enraíza firmemente a crise global da saúde mental no modelo biomédico, muito estreito para ser proativo e responsivo ao tratamento de problemas de saúde mental em nível nacional e global. O foco no tratamento de condições individuais conduz inevitavelmente a arranjos de políticas, sistemas e serviços que criam resultados estreitos, ineficazes e potencialmente prejudiciais. Ele prepara o caminho para uma maior medicalização da saúde mental global, evitando que os formuladores de políticas abordem os principais fatores de risco e proteção que afetam a saúde mental para todos. ”
O Relatório deixa claro que o que nos tem sido vendido é o mito de que as melhores soluções para enfrentar os desafios de saúde mental são os medicamentos além de outras intervenções biomédicas. Textualmente o Relatório afirma: “o modelo biomédico considera aspectos e processos neurobiológicos como a explicação para as condições mentais e a base das intervenções. Acredita-se que as explicações biomédicas, como o ‘desequilíbrio químico’, aproximariam a saúde mental da saúde física e da medicina geral, eliminando gradualmente o estigma. No entanto, isso não aconteceu, e muitos dos conceitos que sustentam o modelo biomédico em saúde mental não têm sido confirmados por pesquisas. As ferramentas de diagnóstico, como a Classificação Internacional de Doenças (CID) e o Manual de Diagnóstico e Estatística de Transtornos Mentais (DSM), continuam a expandir os parâmetros do diagnóstico individual, muitas vezes sem uma base científica sólida. Críticos advertem que a hiperinflação de categorias de diagnóstico invade a experiência humana em uma maneira que pode levar a uma estreita aceitação da diversidade humana”.
A partir do acúmulo de evidências científicas que demonstram a ausência de suporte do modelo de doença da Psiquiatria, o Relatório reconhece que campo da saúde mental continua a ser excessivamente medicalizado e dominado pelo modelo biomédico reducionista, com o apoio da psiquiatria e da indústria farmacêutica. “A maioria dos investimentos em saúde mental em países de baixa, média e alta renda financiam desproporcionalmente os serviços com base no modelo biomédico da psiquiatria”. Também existe uma tendência para o tratamento de primeira linha com medicamentos psicotrópicos, “apesar de acumular evidências de que eles não são tão eficazes como se pensava anteriormente, que produzem efeitos colaterais nocivos e, no caso dos antidepressivos, especificamente para depressão leve e moderada, o benefício experimentado pode ser atribuído a um efeito placebo. Apesar desses riscos, os medicamentos psicotrópicos são cada vez mais usados em países de alta, média e baixa renda em todo o mundo”.
Assimetrias de Poder
No que diz respeito às assimetrias de poder, o relatório continua a observar que “os defensores do paradigma biomédico, em particular a psiquiatria biológica apoiada pela indústria farmacêutica, são a influência dominante. As estratégias nacionais de saúde mental tendem a refletir agendas biomédicas e a obscurecer os pontos de vista e a participação significativa da sociedade civil”. Esse viés biomédico leva à desconfiança de muitos usuários e ameaça e prejudica a reputação da profissão psiquiátrica e dos serviços. O modelo biomédico não conta com suporte científico. Em suma, o poder biomédico mina os princípios de cuidados holísticos, a regulamentação para a saúde mental, a pesquisa interdisciplinar inovadora e independente, e a formulação de prioridades baseadas em direitos em políticas de saúde mental.
A relação individual entre profissional psiquiátrico e usuário também pode ser utilizada para reforçar o modelo biomédico. “O desequilíbrio do poder reforça o paternalismo e até abordagens patriarcais”. A assimetria entre profissionais e usuários retira o poder dos usuários e prejudica seu direito de tomar decisões sobre sua saúde, criando um ambiente onde as violações dos direitos humanos podem ocorrer. Este uso sistemático de assimetrias de poder prospera, em parte, porque os estatutos jurídicos muitas vezes compelem a profissão e obrigam o Estado a tomar medidas coercitivas.
O uso tendencioso das evidências
No que diz respeito ao uso tendencioso das evidências, o Relatório observa que “a base de evidências para a eficácia de certos medicamentos psicotrópicos é cada vez mais desafiada, tanto da perspectiva científica quanto a da experiência”. Ao mesmo tempo, a pesquisa vem acumulando suporte de evidências que mostram o papel fundamental dos serviços psicossociais, orientados para a recuperação e alternativas não coercitivas. Há preocupações crescentes sobre a prescrição excessiva e o uso excessivo de medicamentos psicotrópicos nos casos em que não são necessários. Devido ao viés biomédico em saúde mental, existe um atraso preocupante entre evidências emergentes e como são usadas para informar a prática. ”
Existem vários motivos para esse viés de pesquisa, alguns dos quais são mencionados no relatório. “Há uma longa história de empresas farmacêuticas que não revelam resultados negativos de testes de drogas, o que tem obscurecido a base de evidências. “ A pesquisa científica em saúde mental continua a sofrer com a falta de financiamento diversificado e continua focada no modelo neurobiológico. A psiquiatria acadêmica tem influência extraordinária, informando os formuladores de políticas sobre a alocação de recursos e princípios orientadores para os serviços de saúde mental. Tem limitado sua agenda de pesquisa aos determinantes biológicos da saúde mental. Também há implicações para o ensino, na medida em que “o viés biomédico em saúde mental domina o ensino nas escolas de medicina, restringindo a transferência de conhecimento para a próxima geração de profissionais. “
Como essa realidade pode ser mudada?
Como tudo isso pode ser alterado? Deve haver um forte enfoque ético. “Os serviços de saúde mental devem respeitar a ética e os direitos (incluindo “primeiro, não prejudicar”), a escolha, o controle, a autonomia, a vontade, a preferência e a dignidade. O excesso de segurança na farmacologia, as abordagens coercitivas e o tratamento hospitalar são incompatíveis com “o não fazer mal”, bem como os direitos humanos. O abuso de intervenções biomédicas compromete o direito a cuidados de qualidade em serviços de saúde mental”.
O Relatório faz alguns comentários específicos sobre o tratamento. “As intervenções e o apoio psicossocial, e o não aos medicamentos, devem ser a opção de tratamento de primeira linha para a maioria das pessoas que sofrem problemas de saúde mental. Infelizmente, tais intervenções tendem a ser vistas como luxo, em vez de essenciais, e, portanto, não possuem investimentos sustentáveis. Na maioria dos casos de depressão leve e moderada, a ‘espera vigilante’, o suporte psicossocial e a psicoterapia devem ser os tratamentos de linha de frente. Não é um direito à saúde prescrever medicamentos psicotrópicos apenas porque intervenções efetivas de saúde pública e psicossocial não estão disponíveis. Existem argumentos convincentes de que o tratamento forçado, inclusive com medicamentos psicotrópicos, não é eficaz, apesar do uso generalizado. O suporte dos pares, quando não comprometido, é parte integrante dos serviços baseados em recuperação. O direito à saúde exige que os cuidados de saúde mental se aproximem dos cuidados primários e da medicina geral, integrando a saúde mental com a saúde física”.
Obrigações
O Relatório lembra que já há um quadro jurídico vinculativo para o direito ao mais alto padrão de saúde mental. Como é o previsto no Pacto Internacional de Direitos Econômicos, Sociais e Culturais. E já há um conjunto de normas legais já estabelecidas em tratados internacionais, entre outros, pela Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência, a Convenção para a Eliminação de Todas as Formas de Discriminação contra a Mulher e a Convenção sobre os Direitos da Criança. Isso implica que os Estados têm a obrigação de respeitar, proteger e cumprir o direito à saúde mental nas leis, regulamentos, políticas, medidas orçamentárias, programas e outras iniciativas nacionais.
Entre as recomendações de como implementar tais direitos tornando-os uma realidade, o Relatório afirma que “os Estados devem usar indicadores e pontos de referência adequados para monitorar o progresso, inclusive no que se refere à redução e eliminação da coerção médica. Os indicadores devem ser desagregados, entre outros, por sexo, idade, raça e etnia, deficiência e status socioeconômico. “
O Relatório denuncia que menos do que 10% dos gastos com a saúde física são destinados à saúde mental, o que representa um enorme descompasso frente à realidade. Algumas obrigações podem e devem ser implementadas imediatamente, incluindo certas liberdades e obrigações básicas. “As obrigações básicas incluem a elaboração de uma estratégia nacional de saúde pública e acesso não discriminatório aos serviços (…) o fim do tratamento coercitivo e o acesso igualitário aos serviços de saúde mental baseados em direitos, incluindo a distribuição equitativa de serviços na comunidade. ”
Cooperação Internacional
Trata-se de um assunto que é de grande interesse para sociedades como a brasileira. O Relatório afirma com todas as letras que “os Estados de renda superior têm o dever particular de prestar assistência para o direito à Saúde, incluindo saúde mental, em países de baixa renda”. Mas não é qualquer tipo de ajuda, na medida em que a cooperação para o desenvolvimento baseada em direitos deve “apoiar a promoção equilibrada da saúde e intervenções psicossociais e outras alternativas de tratamento, entregues na comunidade para proteger eficazmente os indivíduos de cuidados clínicos discriminatórios, arbitrários, excessivos, inadequados e / ou ineficazes”. Isso quer dizer que a cooperação internacional não deve reforçar o modelo biomédico hoje dominante, quer dizer, não deve “priorizar a melhoria dos hospitais psiquiátricos existentes e das instalações para cuidados prolongados que são inerentemente incompatíveis com os direitos humanos”.
Vem se tornando senso-comum que a agenda global para a saúde mental deva se concentrar na ansiedade e depressão. É muito comum se ouvir que frente ao grande número de pessoas diagnosticáveis com algum “transtorno mental”, os serviços carecem de recursos adequados, desde a capacidade para diagnosticar à disponibilização de leitos hospitalares e medicamentos psiquiátricos. O que não é o recomendável, deixa bem claro o Relatório. Porque tal agenda “pode refletir a incapacidade de incluir as pessoas que mais precisam de mudanças baseadas em direitos humanos nos serviços de saúde mental. Tais agendas seletivas podem reforçar práticas baseadas na medicalização de respostas humanas e abordar de forma inadequada questões estruturais, como pobreza, desigualdade, estereótipos de gênero e violência. “
E quanto ao setor privado? O Relatório deixa bem claro a sua posição, ao afirmar que “os Estados têm a obrigação de proteger contra danos por parte de terceiros, incluindo o setor privado, e devem trabalhar para assegurar que os atores privados apoiem a realização do direito à saúde mental, ao mesmo tempo em que compreendam plenamente seu papel e deveres a esse respeito. “
Participação
Frente às assimetrias de poder, a realização dos direitos humanos em saúde apenas será possível na medida em que houver a participação de todos, “particularmente aqueles que vivem na pobreza e em situações de vulnerabilidade”. Participação nas tomadas de decisões no nível legal, das políticas públicas, na comunidade e nos serviços de saúde. Quanto aos serviços de saúde, eles devem garantir aos usuários os direitos de “exercício à autonomia e à participação de forma significativa e ativa em todos os assuntos que lhes concernem, o direito a tomar as suas próprias escolhas a respeito da saúde, incluindo a saúde sexual e reprodutiva, ao tratamento, com o suporte apropriado onde é necessário. ”
Ao contrário de se pensar em direitos humanos em saúde mental como iniciativas vindas de cima para baixo, o Relatório enfatiza as diversas iniciativas dos movimentos de usuários e de ex-usuários e sobreviventes da psiquiatria nas últimas décadas. O que implica que se deve dar “apoio às iniciativas de autodefesa, às redes de apoio compostas por pares, e outras iniciativas de defesa de direitos lideradas por usuários, bem como novos métodos de trabalho, como a coprodução, que asseguram a participação representativa e significativa no desenvolvimento e fornecimento de serviços de saúde. ” Merecem destaques as experiências de gestão das prestações de serviços em saúde mental realizadas por ex-usuários e sobreviventes da psiquiatria, por sua experiência inestimável no lidar com os problemas.
A não-discriminação
“O direito internacional dos direitos humanos garante o direito à não discriminação no acesso e prestação de serviços de saúde mental e os determinantes subjacentes à saúde. O direito à saúde mental também depende da igualdade e da não discriminação no gozo de todos outros direitos humanos que podem ser considerados um determinante subjacente”.
O Relatório aponta as diversas formas de discriminação. Como as de gênero, racial e étnica. “A discriminação e a desigualdade são uma causa e uma consequência de uma má saúde mental, com implicações a longo prazo para a morbidade, mortalidade e bem-estar social. Discriminação, estereótipos prejudiciais (incluindo gênero) e estigma na comunidade, família, escolas e local de trabalho desativam relacionamentos saudáveis, conexões sociais e os ambientes de apoio e inclusivos que são necessários para a boa saúde mental e o bem-estar de todos. Do mesmo modo, atitudes discriminatórias que influenciam políticas, leis e práticas constituem barreiras para aqueles que necessitam de apoio e / ou tratamento emocional e social”.
O papel da Psiquiatria é incontornável. “Os diagnósticos mentais têm sido usados para patologizar identidades e outras diversidades, incluindo tendências para medicalizar a miséria humana, como a patologização das pessoas lésbicas, gay, bissexual, transgênero e pessoas intersexuais, reduzindo suas identidades a doenças”.
O Relatório deixa bem claro como entender a diversidade. “A diversidade deve ser amplamente compreendida, reconhecendo a diversidade da experiência humana e a variedade de maneiras pelas quais as pessoas processam e experimentam a vida. Respeitar essa diversidade é crucial para acabar com a discriminação. Movimentos dirigidos por pares e grupos de autoajuda, que ajudam a normalizar experiências humanas que são consideradas não convencionais, contribuem para sociedades mais tolerantes, pacíficas e justas”.
Prestação de contas
O Relatório reconhece que a responsabilização pelo gozo do direito à saúde mental depende de três elementos: (a) monitoramento; (B) revisão independente e não independente, como por órgãos judiciais, quase judiciais, políticos e administrativos, bem como por mecanismos de responsabilidade social; e (C) e reparações. Quem presta serviços de saúde mental não pode estar isento de deveres e responsabilizados por violações de direitos. O Relatório adverte a especial preocupação se dirige “à crescente prevalência de tribunais de saúde mental, que, ao invés de fornecer um mecanismo de responsabilização, legitimam a coerção e isolam mais ainda as pessoas dentro dos sistemas de saúde mental para o acesso à justiça (…) Os indivíduos geralmente têm acesso limitado, incluindo mecanismos de responsabilidade que sejam independentes. Isso pode surgir porque são considerados com falta de capacidade legal e com conhecimento limitado de seus direitos”.
A questão do consentimento esclarecido merece destaque, e a apresentamos na íntegra tal como está no documento:
- “O consentimento informado é um elemento central do direito à saúde, tanto como uma liberdade e uma salvaguarda integral para o seu gozo. O direito de consentimento para tratamento e hospitalização inclui o direito de recusar o tratamento. A proliferação da legislação paternalista em saúde mental e a falta de alternativas tornaram a coerção médica comum. “
- A justificação para o uso da coerção baseia-se geralmente em “necessidade médica” e “periculosidade”. Esses princípios subjetivos não são suportados pela pesquisa e sua aplicação está aberta a ampla interpretação, levantando questões de arbitrariedade (…) O ‘Perigo’ é muitas vezes baseado em preconceitos inapropriados, e não em evidências científicas. Existem também argumentos convincentes de que o tratamento forçado, inclusive com medicamentos psicotrópicos, não é efetivo, apesar do uso generalizado. “
- As decisões de usar coerção são exclusivas aos psiquiatras, que trabalham em sistemas que não possuem ferramentas clínicas para tentar opções não coercitivas. A realidade em muitos países é que as alternativas não existem e a dependência do uso da coerção é o resultado de uma falha sistêmica para proteger os direitos dos indivíduos.”
- A coerção na psiquiatria perpetua desequilíbrios de poder nos relacionamentos de cuidados, provoca desconfiança, exacerba o estigma e a discriminação e faz com que muitos se afastem, com medo de procurar ajuda nos principais serviços de saúde mental. ”
- Considerando que o direito à saúde agora é compreendido no âmbito da Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência, é necessária uma ação imediata para reduzir radicalmente a coerção médica e facilitar a mudança para o fim de todo tratamento psiquiátrico forçado e confinamento. A este respeito, os Estados não devem permitir que terceiros forneçam consentimento em nome de pessoas com deficiência em decisões que digam respeito à sua integridade física ou mental; em vez disso, o apoio deve ser providenciado em todos os momentos para tomar decisões, inclusive em situações de emergência e de crise. “
- O Relator Especial toma nota das preocupações de várias partes interessadas, em particular nas comunidades médicas, em relação à proibição absoluta de todas as formas de medidas não consensuais. “
- Ele reconhece que sua redução radical e eventual eliminação é um processo desafiador que levará tempo. No entanto, existe um consenso compartilhado sobre a prevalência inaceitavelmente alta de violações dos direitos humanos dentro de configurações de saúde mental e essa mudança é necessária. Em vez de usar argumentos legais ou éticos para justificar o status quo, são necessários esforços concertados para abandoná-lo. A falta de medidas imediatas para tal mudança não é mais aceitável e o Relator Especial propõe cinco ações deliberadas, direcionadas e concretas da seguinte forma:
- Principais alternativas à coerção na política com vista à reforma legal;
- Desenvolver uma cesta bem abastecida de alternativas não coercivas na prática;
- Desenvolver uma política para reduzir radicalmente as práticas médicas coercivas, com vista à sua eliminação, com a participação de diversas partes interessadas, incluindo titulares de direitos;
- Estabelecer um intercâmbio de boas práticas entre e dentro dos países. “
Conclusões
– A área da saúde mental tem sido negada com frequência, e quando recebe recursos em geral estes são direcionados para modelos ineficazes e daninhos.
– A sistemática violação dos direitos humanos é algo inaceitável.
– Os obstáculos maiores para a péssima situação da saúde mental não são os “transtornos mentais”, mas são aqueles apresentados pelo sistema assistencial hoje dominante.
– É urgente que se abandone o modelo médico que visa curar indivíduos, ao tomar como alvo os “transtornos”.
– E que se apoie o desenvolvimento de alternativas de natureza psicossocial.
O Relatório na íntegra você pode acessar clicando aqui.
