Duração da Psicose não Tratada: resposta ao artigo de Goff

Um desafio às práticas convencionais no tratamento das psicoses

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ssteingardNo início deste ano, o American Journal of Psychiatry publicou um artigo intitulado “Os Efeitos a Longo Prazo dos Medicamentos Antipsicóticos no Percurso Clínico em Esquizofrenia“. Esta foi uma resposta às preocupações que têm sido levantadas de que essas drogas afetam negativamente os resultados a longo prazo. Os autores concluem, embora de forma um tanto quanto sem entusiasmo, que, em geral, a “evidência de um efeito negativo a longo prazo do tratamento antipsicótico inicial ou de manutenção não é convincente”. Robert Whitaker e Joanna Moncrieff, cujos trabalhos foram citados pelos autores, escreveram críticas sobre este artigo.

Mesmo que se queira aceitar o valor das conclusões do artigo, há poucos argumentos a respeito de alguns dos sérios riscos a longo prazo, como são os distúrbios do movimento e ganho de peso.

Uma das razões mais convincentes para o fato de esses autores apoiarem cuidados de longa duração está relacionada aos dados de recaída: quando alguém é iniciado com esses medicamentos, a taxa de recaída é maior quando os medicamentos são interrompidos do que quando são mantidos (pelo menos durante os dois primeiros anos). No entanto, há um consenso geral de que existem alguns indivíduos que se recuperam e não precisam de medicamentos a longo prazo. Ao bem da verdade, há mesmo um consenso de que alguns podem se recuperar sem drogas; a disputa passa a ser sobre os números.

Para mim, isso levanta uma questão urgente sobre o tratamento inicial. Não faz sentido se tentar capturar todos aqueles indivíduos que podem passar por uma psicose sem uso de drogas? Não faz sentido investir pesadamente em intervenções que não dependam de drogas como tratamento de primeira linha? Pelo menos, podemos proteger esse grupo – seja de 20% ou 80% – do ciclo de recidiva que parece começar uma vez que as drogas são introduzidas.

No entanto, esta abordagem não foi até hoje cuidadosamente avaliada pela corrente hegemônica da psiquiatria. Isso é por causa da hipótese – elevada quase que ao status de doutrina – de que um atraso no início de drogas antipsicóticas aumenta a probabilidade de um desfavorável desfecho de longo prazo. Esta noção existe há quase trinta anos. Se alguém está interessado em oferecer abordagens, como é o caso do Open Dialogue, ao não insistir no uso precoce de drogas, esta é uma preocupação premente. Eu abordei a história deste conceito – muitas vezes referido como Duração da Psicose Não Tratada (em inglês, DUP) –  vide ao final deste blog, onde o que escrevi é reapresentado a vocês brasileiros – e concluí que, embora existam fortes evidências de que intervir precocemente com pessoas em psicose seja útil, a intervenção não precisa de incluir drogas. Então eu li com interesse a seção no artigo de Goff sobre o DUP e eu analiso esse artigo aqui.

Goff e os colegas apenas dedicam um parágrafo a este tópico e citam três artigos. Eles concluem: “A eficácia dos antipsicóticos para o tratamento inicial da psicose está bem estabelecida. O início precoce de antipsicóticos pode melhorar o curso de longo prazo da doença, embora isso não tenha sido estabelecido por testes randomizados “.

O primeiro artigo que citam é o de Pentilla e colegas, que foi uma meta-análise de estudos que avaliaram a associação entre DUP e resultados a longo prazo. Eles descobriram que quanto mais tempo passar antes do desenvolvimento de sintomas psicóticos e o início do tratamento, pior é o resultado. No entanto, neste artigo, o tratamento não era sinônimo de drogas. O tratamento foi definido como “medicamentos antipsicóticos, tratamento psicossocial, contato com serviços de tratamento ou primeira admissão hospitalar”. Parece, portanto, impossível formar qualquer conclusão deste trabalho sobre os méritos ou desvantagens relativas aos antipsicóticos.

O segundo artigo estudado foi escrito por Melle e colegas. Esses autores avaliaram o impacto de um programa de detecção precoce (DP) projetado para ajudar a identificar e tratar indivíduos que estavam passando por psicose. Neste estudo, o programa foi efetivo na identificação de indivíduos e conectá-los com um tratamento que incluiu não apenas medicamentos, mas também apoios psicossociais significativos. O grupo na área de DP estava menos doente no início e, ao longo do tempo, eles permaneceram menos prejudicados. Não houve diferença entre os grupos na exposição a medicamentos antipsicóticos e não há análise específica comparando a duração entre os sintomas iniciais e o início do fármaco. Parece que o que se pode concluir a partir deste estudo é que, se os indivíduos são identificados precocemente, eles tendem a ser menos prejudicados e permanecem assim ao longo do tempo. É difícil saber se a intervenção de qualquer tipo teve muito efeito. Mais uma vez, este artigo não oferece informações específicas para nos informar sobre o impacto – negativo ou não – das drogas.

O último artigo citado é uma revisão minuciosa da literatura de estudos que analisaram a associação entre a duração da psicose não tratada – e neste artigo, o tratamento parece ser sinônimo de iniciação de drogas – e vários resultados. Eles descobriram que aqueles que começaram com drogas anteriormente tiveram uma redução mais robusta de sintomas psicóticos. Eles não encontraram provas conclusivas de que as drogas tiveram algum impacto na função ou na qualidade de vida. Eles não avaliaram os resultados a longo prazo.

Parece difícil apoiar, com base nestes três estudos, a afirmação de que o “início precoce de antipsicóticos pode melhorar a doença a longo prazo”.

Isso não é sem importância.

Um indivíduo assustado e sua família entram no meu consultório. Eles querem o melhor. No modo atual como a assistência em saúde mental é entendida pela sociedade, pode haver enorme pressão sobre os jovens que estão em dificuldade para que tentem as drogas como solução. Muitas vezes os jovens não gostam delas e quando eles param, famílias bem-intencionadas podem implorá-los a retomar a medicação. Isso vem do medo com o futuro. Isso pode levar à alienação e à uma ruptura entre pessoas, o que pode comprometer a recuperação de uma pessoa.

Precisamos ser honestos com os indivíduos e suas famílias sobre o que fazemos e não sabemos o que estamos fazendo. Não parece que existam provas adequadas para se insistir nas drogas como forma de melhorar os resultados a longo prazo, e a minha experiência clínica sugere que essa insistência pode prejudicar.

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[O Mad in Brasil apresenta um blog que escrevi e foi postado no Mad in America, em 14 de abril de 2013.  Sugiro que seja lido agora em português, o que ajudará a complementar o seu entendimento sobre o que escrevi acima.]

Nos últimos 20 anos, tem havido uma preocupação predominante na psiquiatria de que a psicose é ruim para o cérebro. A noção é que o processo psicótico é, por si só, prejudicial e, portanto, todos os esforços devem ser feitos para restringir esse processo, a fim de evitar maiores danos. Essa ideia aumentou a urgência para iniciar o tratamento de drogas o mais rápido possível. Quando li Anatomia de uma Epidemia, essa era uma das minhas preocupações mais prementes; se eu sugerisse a meus pacientes que eles seguissem outros tratamentos antes de iniciar o tratamento com drogas, estaria eu ajudando-os ou prejudicando-os?

Perguntei-me como este conceito poderia conciliar-se com a sugestão de Whitaker de que a exposição a longo prazo a neurolépticos estava associada a um pior resultado. Isso me pareceu ser uma questão urgente, o que me levou a rever a literatura sobre esse tema. A pesquisa sobre o que foi chamado de “duração da psicose não tratada” (DUP) é extensa. Eu vou tentar fazer aqui uma apresentação sumária dos dados, embora eu admita que uma revisão completa esteja além do escopo deste escrito.

Em 1991, Richard Jed Wyatt escreveu um artigo altamente influente intitulado “Neuroleptics and the Natural Course of Schizophrenia”. Wyatt foi nada menos do que o Chefe do Departamento de Neuropsiquiatria dos Institutos Nacionais de Saúde Mental. Neste artigo, Wyatt analisou artigos em que pacientes diagnosticados com esquizofrenia foram tratados com e sem neurolépticos, e depois seguidos por um período de tempo, muitas vezes após a conclusão da fase de tratamento inicial. Em sua conclusão, ele pergunta: “Existe algo que é tóxico para o indivíduo além do episódio psicótico imediato?” Embora ele não tenha sido a primeira pessoa a fazer essa pergunta, sua opinião carregou muito peso ao campo psiquiátrico. Ele responde a esta pergunta da seguinte forma: “O objetivo deste artigo é que alguns pacientes são deixados com um residual que é prejudicial, se uma psicose é permitida que continue sem ser ministrada. Embora a psicose seja indubitavelmente desmoralizadora e estigmatizante, também pode ser biologicamente tóxica “.

O artigo, no entanto, não prova isso. Na verdade, há artigos citados que contradizem esta conclusão (Carpenter, 1977, Rappaport, 1978). Wyatt encontra falhas na metodologia desses estudos que o levam a questionar seus resultados mais do que ele faz com relação aos estudos cujas conclusões coincidem com sua hipótese. Embora Wyatt também relate pelo menos um estudo (Falloon, 1989) que relata resultados muito bons ao serem usados neurolépticos de baixa dose a curto prazo em combinação com suporte familiar, esta mensagem – que a neuroléptica de baixa dose foi ou pode ser ainda mais eficaz do que maiores doses – foi rapidamente perdida na era de promoção da segurança dos neurolépticos mais novos.

Esse artigo abriu espaços para novas pesquisas sobre o tema. Isso levou ao desenvolvimento de programas de intervenção precoce. Também levou a estudos cujo objetivo era avaliar se o desfecho seria melhorado se as pessoas entrassem em tratamento mais cedo. Na maioria, mas não em todos esses estudos, o tratamento é sinônimo de tratamento medicamentoso.

Um estudo finlandês de Pentilla et al. rastreou 89 indivíduos por 20 anos após terem recebido um diagnóstico de esquizofrenia. Inicialmente, eles descobriram que, nos dois primeiros anos, aqueles que tiveram um DUP mais longo passaram mais tempo no hospital e tiveram uma maior taxa de rehospitalização. No entanto, por 10 anos, DUP mais longo associado a risco diminuído de pensão de invalidez, menos tempo no hospital, mais tempo no trabalho no desfecho a longo prazo.

Em outro estudo de longo prazo de Hill et al., que fez um follow-up de 170 pessoas por 12 anos, DUP mais longo foi associado a maiores sintomas positivos e negativos, menor GAF, menor QLS. No entanto, DUP não foi associado a deficiência funcional (trabalhando, vivendo de forma independente).

Parece que muito poucos estudos examinaram o DUP em um sentido mais amplo, ou seja, definindo o tratamento como mais do que o tratamento neuroléptico. Haan et al. examinaram esta questão. Foi feita uma distinção entre DUP, definida como o tempo entre o início dos sintomas psicóticos e o início do tratamento medicamentoso, e o atraso no tratamento psicossocial intensivo (DIPT). Eles não descobriram que o DUP explicasse um resultado ruim, mas descobriram que o DIPT apresentava maior probabilidade de sintomas negativos aos 6 anos, independentemente da influência do DUP, duração da psicose tratada, idade no início e gênero.

No sistema do Diálogo Aberto (Lapônia, Finlândia), o tempo entre desenvolver psicose e entrar no tratamento não é ignorado. No entanto, embora eles não usem esses termos, eles prestam atenção ao DIPT e acham que ele tem um impacto negativo no resultado. Quando eles examinaram seus resultados, eles descobriram que aqueles que tiveram um período de tempo mais longo antes de entrar no tratamento tiveram piores resultados em um paradigma de cuidados em que os neurolépticos não são considerados tratamento de primeira linha. Aqueles com um pior prognóstico tiveram exposição significativamente maior ao tratamento medicamentoso.

 

Pobre Diagnóstico Bom Prognóstico
Dias de hospitalização ** 47.5 (56) 9 (19.2)
Manutenção em medicação (%)** 52.9 19.7
Sem uso de medicação (%) 47.1 80.3

 

Patrick McGorry é provavelmente o psiquiatra que tem mais experiência com intervenção precoce, incluindo o uso precoce de neurolépticos. Em seu estudo atual no entanto, ele escolheu comparar o uso de risperidona com terapia cognitiva como psicoterapia de suporte em indivíduos considerados com alto risco de desenvolver psicose. Aos 12 meses, ele descobriu que não havia vantagem para o uso da risperidona.

Portanto, há consenso de que a intervenção precoce é uma coisa boa. No entanto, o tratamento não precisa ser sinônimo de neurolépticos.

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