Um estudo recente, conduzido pelo Dr. Andrzej Werbart, entrevistou sete terapeutas psicanalíticos sobre suas experiências em terapia com pacientes adultos jovens que não melhoraram. Os resultados, publicados na Psychotherapy Research, demonstram que os terapeutas experimentam um “retrato dividido” do paciente “não melhorado” e, em sua confusão, lutam para encontrar um equilíbrio entre distância e proximidade que resulta em um sentimento geral de controle perdido no processo terapêutico.
“Quanto mais o terapeuta tentava aprofundar o relacionamento para ajudar o paciente a alcançar suas experiências não formuladas, mais o paciente se retirava, aumentando a confusão do terapeuta, relataram os terapeutas. Com o tempo, os terapeutas ficaram frustrados e incapazes de encontrar uma maneira de avançar com seus pacientes, ficando presos em uma luta”.
Há uma extensa evidência sugerindo que a psicoterapia é eficaz para uma ampla gama de preocupações com a saúde mental. Ainda assim, um número substancial de clientes não experimenta melhora na psicoterapia. Pior ainda, alguns experimentam o que é chamado de “deterioração” durante o tratamento, ou um agravamento de sua angústia.
Embora as evidências sugiram que os terapeutas possam melhorar os resultados identificando casos de tratamento malsucedido, as pesquisas também demonstram que é difícil para os terapeutas detectar suas falhas no tratamento. Werbart e colegas destacam a importância de compreender os fatores específicos que levam à melhoria do tratamento, estagnação ou deterioração, justificando, assim, o mérito deste projeto que examina experiências de terapeutas de casos “não melhorados” com psicoterapia.
Utilizando critérios quantitativos de inclusão e técnicas de análise qualitativa, os pesquisadores levantam as seguintes questões neste estudo:
- “Como os terapeutas descrevem seu trabalho nesses casos particulares e a si mesmos enquanto terapeuta desse tipo de paciente?”
- “Como os terapeutas descrevem seus pacientes, a relação terapêutica e o resultado da terapia?”
- “Quais fatores e processos parecem ter sido cruciais para o resultado malsucedido do ponto de vista do terapeuta?”
Eles também investigaram “se há alguma característica particular das experiências dos terapeutas já observáveis no início do tratamento, conforme relatado nas entrevistas”.
Dados de arquivo do Young Adult Psychotherapy Project(YAPP) foram utilizados. Este estudo apresentou dados naturalistas, longitudinais com psicoterapia psicanalítica em adultos jovens (que foram em grande parte por demanda pessoal) em Estocolmo, na Suécia. Os pacientes participaram da terapia por uma média de 22,3 meses, e os dados do desfecho foram avaliados no término, em 1 1/2 ano e em um acompanhamento de 3 anos.
Os pesquisadores usaram critérios de seleção para estudar exclusivamente casos de não-melhora, definidos como “pacientes que relataram um nível de sintomas antes do início do tratamento propriamente dito, com nenhuma redução confiável dos sintomas ou mesmo com deterioração ao final do tratamento”. O corte entre casos “não-melhorado” e “clinicamente-melhorado” foi feito tomando como referência a medida de desfecho do Índice de Gravidade Global (GSI). Os psicoterapeutas foram recrutados de um estudo anteriorque examinou as perspectivas dos pacientes a respeito da sua experiência de psicoterapia que não levou a melhora da sua saúde mental.
Neste estudo, oito pacientes trabalharam com sete psicoterapeutas. Quatro dos sete terapeutas eram do sexo feminino e três do sexo masculino. A idade média da amostra do terapeuta foi de 52,9 anos.
Depois de participar de entrevistas semiestruturadas com terapeutas e de codificar os relatos dos terapeutas através dos fundamentos de sua teoria, os pesquisadores identificaram uma categoria central que conectava subcategorias e domínios adicionais. Esta categoria central, intitulada “ter a metade do paciente em terapia”, foi criada com base em citações diretas dos terapeutas entrevistados.
A categoria central “Ter metade do paciente em terapia” capturou um processo no qual o terapeuta experimentou partes do paciente que no início da terapia se apresentavam como obscuras ou ausentes – que partes essenciais de suas circunstâncias ou problemas de vida foram excluídas em suas entrevistas iniciais. Apesar de inicialmente se sentir atraído pelo paciente e por sua história, o terapeuta sentia-se incapaz de diminuir a distância. Isso acabou resultando em um senso percebido da perda de controle do terapeuta no processo terapêutico e a incapacidade de alcançar um equilíbrio favorável de proximidade e distância.
Nove subcategorias são mapeadas em torno dessa categoria principal. Essas nove subcategorias foram agrupadas em dois domínios temáticos: 1) Experiências do processo terapêutico e 2) Experiências de resultados terapêuticos.
Experiências do processo terapêutico
Os terapeutas inicialmente descreveram estar interessados e envolvidos no trabalho com o paciente. Eles não se esforçaram por ganhar empatia do paciente e experimentaram o paciente como extraordinariamente verbal, capaz e apreciador de terapia, apesar de ter um histórico traumático. Werbart e co-autores escrevem:
“A terapeuta se sentiu incomumente alerta, livre ou criativa, e poderia descrever um sentimento libertador de que as coisas acabariam e se esclareceriam com o tempo e que ela e o paciente estavam funcionando com sucesso. Era fácil gostar do paciente e sentir empatia, e o terapeuta sentiu-se importante, pois o paciente ousou se abrir e demonstrar confiança de uma maneira incomum”.
Desde o começo, os terapeutas sentiram uma distância do paciente, ou de partes do problema do paciente, que foi aumentando com o tempo. Os terapeutas entenderam os pacientes como tendo dificuldades em permitir a proximidade em seu relacionamento terapêutico e em relações interpessoais fora da terapia. Um participante terapeuta declarou: “Ela mantém uma certa distância; ela tem dificuldade em deixar seus sentimentos fluírem e não expressa nada forte sobre sua ligação comigo também.”
Além disso, eles descreveram o paciente como exibindo uma crescente aversão à proximidade, conforme descrito pela declaração deste terapeuta:
“Quanto mais a terapia significava para ela, e quanto mais eu significava para ela, pior, mais perigosa a terapia se tornava para ela e mais ela precisava me transformar em um não-corpo. Durante esse tempo eu estava funcionando como uma extensão dos móveis da sala, eu fazia parte da montagem, por assim dizer, eu não era uma pessoa viva”.
Os terapeutas perceberam os pacientes como se tornando cada vez mais ameaçados por questões, confrontos e intervenções, resultando em “batalhas infrutíferas” e tentativas frustradas de colaboração. Em última análise, o terapeuta relata ter perdido o controle no processo, sentindo-se perplexo, envolvido demais e mais propenso a abandonar a sua postura profissional.
Experiências com resultados de terapia
Os terapeutas da amostra descreveram acreditar que o paciente adquiriu maior percepção de sua vida, apesar do resultado não melhorado do caso. Eles sentiram que os sintomas do paciente diminuíram em força e que os pacientes adquiriram novas maneiras de administrar sua vida.
Além disso, eles relataram alguns resultados favoráveis da terapia, como a percepção da melhor confiança do paciente no relacionamento terapêutico, bem como uma mudança no funcionamento interpessoal. No entanto, os terapeutas entenderam que os problemas centrais do paciente permaneciam no término e que as melhorias percebidas não haviam levado a mudanças substanciais.
Esses resultados foram interpretados pelos pesquisadores juntamente com os resultados de seu estudo anterior, no qual eles examinaram as perspectivas dos pacientes de psicoterapia não melhorada, capturada pelo título “Girando as Rodas”. Enquanto os pacientes experimentaram um terapeuta muito passivo, os terapeutas descreveram como um paciente presente pela metade.
“Assim, há uma diferença marcante entre as experiências dos pacientes e a dos terapeutas a respeito do processo terapêutico em casos de não-melhoria. Interpretamos as experiências de pacientes sem melhorias como uma aliança terapêutica desequilibrada, com um vínculo emocional suficientemente bom, porém sem concordância suficiente em relação aos objetivos e tarefas da terapia”, escrevem os pesquisadores.
Werbart e seus colegas continuam a descrever que os pacientes provavelmente vivenciaram dificuldades em abordar e trazer à tona assuntos emocionalmente sobrecarregados, e, no final, os terapeutas não conseguiram ajudá-los a lidar com isso. Dessa forma, os pesquisadores discutem como os terapeutas podem ter superestimado o funcionamento do paciente enquanto subestimavam o escopo dos problemas do paciente.
“Tanto o paciente quanto o terapeuta descreveram, a partir de seus diferentes pontos de vista, que o terapeuta não compreendia o paciente, o que poderia ter acrescentado à experiência do paciente a sensação de um relacionamento artificial”.
Além disso, o terapeuta se esforçou para adaptar sua abordagem às necessidades personalizadas e ao nível de funcionamento do paciente, apesar de suas tentativas ativas de se metacomunicar, talvez como resultado de superestimar o funcionamento do paciente. Os terapeutas, convencidos de que precisavam apenas de mais tempo, ou de mais trabalho, mas que geralmente estavam no caminho certo, podem não ter considerado a adoção de um novo entendimento ou foco.
Werbart e co-autores explicam como essa falsa convicção leva os terapeutas a potencialmente interpretar a terapia malsucedida como resistência do paciente:
“Eles não atribuem o limitado progresso na terapia à sua própria compreensão limitada dos problemas do paciente, mas sim à falta de vontade do paciente de se abrir e se esforçar mais. Em conjunto, isso resultou na incapacidade de adaptar sua técnica e abordar suas intervenções para os problemas centrais dos pacientes”.
Embora o paciente tenha descrito seu interesse e envolvimento no caso, isso pode ter comprometido sua capacidade de manter um equilíbrio efetivo de proximidade e distância com sucesso. Os pesquisadores levantam a hipótese de que “é possível que a percepção restrita dos terapeutas sobre sua contratransferência tenha contribuído para as dificuldades de se tomar uma ‘terceira posição’ junto com o paciente e desafiar a pseudo-mentalização do paciente”.
Existem várias implicações desta pesquisa. Dois destaques notáveis de Werbart e colegas concentram-se na prevenção de resultados de terapia que ficam abaixo do esperado. Primeiro, eles afirmam que os terapeutas devem estar atentos às contradições e incompatibilidades na avaliação inicial dos pacientes, na relação terapêutica e no processo terapêutico.
Especificamente, quando os terapeutas experimentam uma colaboração positiva e estimulante em conjunto com o distanciamento do paciente, isso pode ser uma indicação de que o terapeuta não está totalmente em contato com o funcionamento e as experiências do paciente.
“Se o terapeuta se concentra unilateralmente nas partes que funcionam melhor, existe o risco de nenhuma mudança terapêutica. Esse tipo de incompatibilidades e tendências divididas nas experiências do terapeuta pode ser difícil de reconhecer por terapeutas novatos e igualmente por terapeutas, e deve ser abordado no treinamento e supervisão de psicoterapia ”, escrevem Werbart e pesquisadores.”
Finalmente, eles encorajam a avaliação contínua do funcionamento do paciente durante todo o processo de terapia para informar e orientar as abordagens e adaptações das intervenções dos terapeutas. O terapeuta também deve estar disposto a reconsiderar sua avaliação inicial.
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Werbart, A., von Below, C., Engqvist, K., & Lind, S. (2018). “It was like having half of the patient in therapy”: Therapists of nonimproved patients looking back on their work. Psychotherapy Research, 1-14. (Link)
