O caso perturbador da droga de rua cetamina

Os órgãos reguladores estão priorizando os interesses das empresas farmacêuticas em detrimento da segurança pública?

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A Agência Reguladora de Medicamentos e Produtos de Saúde do Reino Unido [MHRA] se recusa a responder às preocupações de psiquiatras, parlamentares, pacientes e outros especialistas sobre o iminente licenciamento da droga de rua cetamina (nome comercial ketalar) como tratamento para a depressão.

Em março deste ano, a Food and Drug Administration (FDA), agência reguladora dos EUA, aprovou o Spravato (esketamina), com base em apenas um estudo de eficácia.

Em 17.10.19, a Agência Europeia de Medicamentos (EMA) emitiu um ‘parecer positivo’ recomendando a concessão de autorização de comercialização de esketamina para depressão em adultos e a enviou à Comissão Europeia, que tem 67 dias para tomar uma decisão final (23 de dezembro).

O MHRA (Reino Unido) adiou uma decisão, enquanto se aguarda a decisão da EMA / CE. No entanto, durante os 67 dias, os estados membros podem enviar novas informações não abordadas pelo parecer da EMA.

Em 31.10.19, doze especialistas, incluindo oito psiquiatras, escreveram para o MHRA e a EMA.

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Dr June Raine
Chief Executive Officer
Medicines & Healthcare Products Regulatory Agency
London E14 4PU

31 de Outubro de 2019

Prezado Dr Raine,

Estamos escrevendo para expressar grande preocupação com a possibilidade de que o agente anestésico dissociativo e conhecida como droga de uso recreativo da rua, a cetamina, possa ser aprovado para uso neste país sob a forma comercializada com o nome de ‘esketamina’.

Não houve ensaios sobre a eficácia da esketamina a médio ou longo prazo. A maioria dos estudos deste medicamento (quase inteiramente realizados pela empresa farmacêutica que tenta licenciá-lo, a Janssen) tem apenas quatro semanas de duração. A maioria desses estudos não encontra benefício para a esketamina versus placebo, e há vários efeitos adversos. O único estudo de eficácia positiva encontrou que a diferença da eficácia entre a esketamina e o placebo é pequena e sem significado clínico. A esketamina é o único antidepressivo que foi aprovado pelo FDA com apenas um estudo de eficácia como bem-sucedida.

O estudo mais longo até o momento é um estudo de 16 semanas usando um desenho de interrupção, que quase certamente confunde efeitos de abstinência com a recaída da depressão. Esse desenho do estudo também aumenta a probabilidade de os pacientes quebrarem o “cego’ na condição do medicamento. Conforme observado na revisão estatística da FDA, “a percepção do tratamento recebido pode ter sido influenciada por efeitos colaterais agudos (dissociação, sedação etc.). A análise exploratória da FDA sugeriu que as mudanças nesses efeitos colaterais estavam associadas à recaída”.

Notavelmente, houve seis mortes nos estudos de esketamina, incluindo três suicídios, todos no grupo da esketamina, nenhum deles nos que receberam placebo. Embora essas mortes tenham sido descartadas no relatório do laboratório Janssen, não acreditamos que esse preocupante sinal de perigo deva ser ignorado. Pode muito bem ser consistente com uma reação de abstinência grave do medicamento, conhecida por ocorrer em outros medicamentos, como antidepressivos e opiáceos.

Os benefícios aparentes a curto prazo do uso de esketamina não são surpreendentes, dadas suas semelhanças com drogas de abuso e não haver nenhuma base para a aprovação de uma droga. Pode-se obter resultados semelhantes, euforia a curto prazo ou dissociação, com várias outras drogas de rua. De fato, estamos tão chocados com esse desenvolvimento recente quanto teríamos ficado com a es-cocaína sendo submetida à aprovação.

Se a esketamina for aprovada para uso público no Reino Unido no próximo mês, não haverá impedimento para os médicos prescreverem este medicamento por semanas, meses e mais meses, o que é precisamente o que vemos agora estar a ocorrer nos EUA desde a aprovação pela FDA.

Confiamos que uma abordagem baseada em evidências será a adotada para a sua decisão e, portanto, que nenhuma aprovação será concedida até que várias pesquisas independentes (ou seja, não patrocinadas pelo setor farmacêutico) de pelo menos um ano e, de preferência, por mais longos períodos, tenham sido conduzidas.

Atenciosamente

Dr John Read, Professor of Clinical Psychology, University of East London.
Dr Pat Bracken, Consultant Psychiatrist, Ireland
Dr James Davies, Medical Anthropology, University of Roehampton
Dr Peter J Gordon, Consultant Psychiatrist for Older Adults, NHS West Lothian.
Dr Rex Haigh, Consultant Psychiatrist in Medical Psychotherapy, Berkshire NHS
Dr Peter Kinderman, Professor of Clinical Psychology, University of Liverpool
Dr Irving Kirsch, Associate Director, Program in Placebo Studies, Harvard Medical School;
Professor Emeritus, Psychology: University of Connecticut (USA) & University of Hull (UK)
Dr Hugh Middleton, Psychiatrist, University of Nottingham
Dr Clive Sherlock, Psychiatrist, Oxford
Dr Derek Summerfield, Consultant Psychiatrist; Hon. Senior Clinical Lecturer – Institute of Psychiatry, Psychology & Neuroscience, King’s College, London
Dr Philip Thomas, Formerly Professor of Philosophy, Diversity & Mental Health, University of Central Lancashire; Formerly Consultant Psychiatrist
Dr Sami Timimi, Consultant Child and Adolescent Psychiatrist

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Apesar de muitos e-mails subsequentes, nenhuma resposta significativa às preocupações levantadas e às evidências de pesquisa fornecidas foi recebida do MHRA. Os esforços, tanto com o MHRA quanto com a EMA, para obter atas das reuniões, participações em comitês e declarações de conflito de interesses de indivíduos envolvidos nas decisões da esketamina, falharam.

Em 29.11.2019, os doze escreveram novamente para o MHRA, dizendo:

“Cabe ao MHRA exercer a sua obrigação, dentro do período permitido de 67 dias, de levantar as várias questões de segurança e eficácia claramente não tratadas no’ parecer’ da EMA e insistir para que o procedimento seja remetido para exame mais aprofundado. Acreditamos que não fazer isso representará uma flagrante falha em cumprir sua missão de agir no interesse da saúde pública dos cidadãos do Reino Unido.”

Nenhuma resposta significativa foi recebida.

O MHRA também não respondeu às várias cartas do Grupo Inter-Parlamentar (APPG) para Dependência de Medicamentos Prescritos, que perguntavam quando o MHRA estaria discutindo o medicamento. Em outubro, o presidente do APPG, Sir Oliver Letwin MP, escreveu à agência reguladora do Reino Unido descrevendo suas objeções à esketamina como uma droga que provavelmente causaria ‘dependência, vício e dificuldades de retirada’. Ele pediu à MHRA para não aprovar a esketamina, “pelo menos até que os ensaios clínicos a longo prazo tenham ocorrido e os riscos a longo prazo sejam totalmente compreendidos”.

Os membros do grupo de suporte on-line do Reino Unido, Vamos falar sobre retirada (Let’s Talk Withdrawal), que representa pessoas afetadas negativamente por antidepressivos, antipsicóticos e benzodiazepínicos, também escreveram ao MHRA solicitando estudos de longo prazo antes que a esketamina seja licenciada. A carta deles nem foi reconhecida.

Em outubro, as evidências da esketamina foram fortemente criticadas em Lancet pelo proeminente psiquiatra norte-americano Dr Erick Turner (membro do Comitê Consultivo para Drogas Psicofarmacológicas da Food and Drug Administration – FDA – dos EUA).

O papel das empresas farmacêuticas

Nos EUA, custa mais de £ 25.000 (US $ 33.000) para tratar um paciente por um ano com esketamina.

A falta de transparência dessas agências é um assunto sério. Se elas aprovarem a esketamina, com base em pesquisas inadequadas, isso sugere que elas estão mais interessadas em manter a empresa farmacêutica feliz do que em manter o público seguro.

89% do financiamento da EMA e 100% do financiamento da MHRA são provenientes de honorários pagos pelas empresas farmacêuticas.

Ambos os membros enviados pela MHRA para representar o Reino Unido na EMA, a Dra. Nithyanandan Nagercoil e a Dra. Marie-Christine Bielsky, são ex-funcionários de empresas farmacêuticas.

Os dois mais proeminentes promotores de esketamina no Reino Unido, o psiquiatra Professor Allan Young e o Dr. Rupert McShane, têm fortes ligações financeiras com a Janssen-Cilag, fabricante da esketamina.

O psiquiatra consultor, Dr. Rex Haigh, co-signatário da carta de 31.10, comentou:

“A evidência é que a droga cetamina é a mais perigosa dos psicodélicos e dos dissociantes. Continuamos esperançosos de que, diferentemente da FDA dos EUA, nossa MHRA adotará uma abordagem baseada em evidências, ignorará a intensiva publicidade da empresa farmacêutica e recusará o pedido .”

O professor Peter Kinderman (Universidade de Liverpool), outro co-signatário, acrescentou:

“Esta droga foi amplamente criminalizada para proteger as pessoas dos danos a ela associados. Embora certamente necessitemos de novas maneiras de ajudar as pessoas em perigo, é improvável que prescrever medicamentos psicodélicos seja a resposta.”

Outro co-signatário, Dr. James Davies, porta-voz do Conselho de Psiquiatria Baseada em Evidências declarou:

“Estamos profundamente preocupados com a aprovação proposta para a esketamina. Funciona através de um mecanismo opioide e provavelmente causará sérios problemas de dependência e abstinência.

Ninguém deve esquecer a história conturbada da medicação psiquiátrica, na qual medicamentos supostamente seguros e eficazes se tornam viciantes e prejudiciais quando usados a longo prazo. Instamos a MHRA a negar uma licença a este medicamento pelo menos até que os ensaios de longo prazo sobre segurança e eficácia tenham sido concluídos.”