Investigadores Encontram Viéses na Educação Médica Continuada Financiada pela Indústria

A educação médica contíinuada (EMC) financiada pela indústria influencia os médicos a prescreverem mais opiáceos, concentrando-se menos nas consequências.

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Uma equipe de pesquisa multidisciplinar publicou um artigo na World Medical and Health Policy sobre se os módulos de educação médica contínua (EMCs) financiados pela indústria contêm material tendencioso. Trinta e oito participantes, desde médicos a assistentes de pesquisa, leram um artigo independente da indústria ou um artigo financiado pela indústria sobre gerenciamento da dor por meio de opiáceos. Vinte e três desses indivíduos avaliaram mensagens críticas nos textos. Os participantes que leram o artigo financiado pela indústria, que nunca mencionavam a palavra “morte” e mencionavam “dor revolucionária” 55 vezes, estavam mais propensos a ver os opiáceos de uma forma mais positiva em comparação com aqueles que leram o artigo de fonte independente.

“[P]articipantes que leram um artigo não financiado pela indústria sobre opioides para dor não-cancerígena indicaram a compreensão do risco de dependência ou morte associada a opioides e a eficácia não comprovada dos opióides na dor crônica não-cancerígena”, escreveram os pesquisadores.

“Em contraste, aqueles que leram um artigo financiado pela indústria em grande parte deixaram de mencionar a dependência química ou outros efeitos adversos graves, concentrando-se, em vez disso, nos benefícios dos opiáceos e nas especificidades da [dor aguda] como um estado discreto de doença”.

Embora os opióides sejam úteis e apropriados no tratamento da dor no câncer e em algumas condições agudas, houve um esforço concertado para impulsionar o uso de opióides entre os médicos para a dor não-cancerígena; ao marcar a dor como o quinto sinal vital e condenar a opiofobia, o uso de opióides para dor não-cancerígena aumentou significativamente nos anos 90. Uma dessas campanhas de marca foi a ‘dor aguda’ [‘breakhroug pain’] (BTP), definida como “um aumento transitório da dor para uma intensidade maior que moderada… que ocorreu em uma dor basal”.

Em 2007, o Fentanyl, que foi aprovado pela FDA para reduzir a dor em pacientes com câncer, foi promovido para tratar BTP não carcinogênico. Apesar da promoção, não obteve aprovação da agências regulatória, embora isso pouco tenha contribuído para dissuadir os fabricantes do medicamento. Em um documento interno, eles escreveram: “Uma estratégia chave de crescimento será obter aprovação inicial para a dor aguda do câncer e depois impulsionar as vendas em indicações adicionais através do uso fora do rótulo ou da aprovação regulatória”.

De fato, houve um amplo uso do comprimido fora do rótulo, o que levou o Departamento de Justiça dos EUA a ordenar aos fabricantes do comprimido ao pagamento de uma multa de US$ 425 milhões para resolver reclamações de comercialização do comprimido e outros medicamentos similares para um uso não aprovado.

O fabricante também financiou programas da EMC para promover o uso fora dos limites estabelecidos de seus medicamentos. A EMC é frequentemente usada para promover medicamentos para uso não comprovado e é feita de uma forma que não infringe diretamente a lei. O objetivo do estudo atual foi avaliar se um módulo EMC financiado pela indústria tinha um marketing sutil que promovesse o uso de opiáceos em comparação com um artigo não financiado pela indústria.

Para isso, os autores escolheram primeiro um EMC abrangente sobre BTP, “Dor Persistente e Aguda”, que foi financiada pelo fabricante e EMC -credenciado pela Universidade Johns Hopkins. Ostensivamente, os objetivos deste módulo incluíram o aprendizado sobre BTP, o tratamento da dor sob medida e a identificação de estratégias de avaliação de risco e gerenciamento para a terapia opióide.

Os autores inicialmente visavam encontrar um módulo CME independente da indústria no BTP, mas não puderam fazê-lo após uma extensa pesquisa, ao invés disso, encontraram todos os módulos CME sendo financiados pelos fabricantes de opióides. Pelo contrário, a equipe escolheu uma diretriz de prática clínica intitulada “Opioides in the Management of Chronic Non-Cancer Pain: An Update of the American Society of the Interventional Pain Physicians’ (ASIPP) Guideline“. Embora não totalmente paralela em propósito ao módulo CME, ambas diretrizes eram centradas no uso de opiáceos no tratamento da dor não-cancerígena.

Trinta e oito participantes foram então randomizados para ler um dos dois artigos e fazer o teste que vinha com o módulo CME. Vinte e três desses participantes foram solicitados a resumir os pontos principais do artigo, e 15 foram perguntados se eles achavam ter recebido o artigo da indústria. Os autores também conduziram uma análise básica do texto em cada módulo.

Sem surpresas, os participantes do artigo financiado pela indústria tiveram mais avanços no teste, que foi projetado para seu módulo. Entretanto, os resumos das mensagens-chave diferiram muito por grupo. 9/12 participantes que leram o artigo não financiado pela indústria indicaram que a eficácia dos opiáceos no tratamento da dor não era clara, em comparação com nenhum dos participantes do grupo financiado pela indústria, que encaravam os opiáceos de forma mais positiva.

8/12 indivíduos do grupo independente da indústria identificaram o abuso ou dependência de opiáceos como um ponto crítico, em comparação com 3/11 no artigo financiado pela indústria. 4/7 se identificaram corretamente como pertencendo ao grupo não-indústria, 3/7 se identificaram corretamente como pertencendo ao grupo industrial, indicando que a cegueira foi preservada. O artigo da indústria mencionou BTP 55 vezes, opióides de início rápido (ROOs) 13 vezes, pastilhas de fentanil bucal (FBT) 31 vezes, e nunca mencionou a morte; isto é contrastado com o artigo da não indústria mencionando BTP uma vez, nunca mencionando ROOs, uma vez mencionando FBT, e mencionando a morte 26 vezes. O módulo financiado pela indústria incentivou o uso de opiáceos não rotulados, já que 7/9 estudos de caso trataram de usos não rotulados para dor não-cancerígena.

“As mensagens retidas pelos leitores de um módulo CME financiado pela indústria pareciam incentivar o uso de opióides para dor não carcinogênica e minimizar os efeitos adversos”, escrevem os autores.

“Não se deve deixar o enviesamento para os alunos, que subestimam o enviesamento e, sem dúvida, não podem determinar se a informação que receberam é ou não apoiada por evidências”.

Efeitos colaterais sérios, como vício e morte, eram mencionados com muito mais freqüência no artigo independente da indústria, enquanto o artigo apoiado pela indústria destacava efeitos colaterais menores. Os autores concluíram que o artigo financiado pela indústria, apesar de não mencionar nomes de marcas, serviu para comercializar a empresa que financiou a CME.

Além deste ponto, os autores citam um executivo farmacêutico anônimo, que escreveu: “As contribuições da CME são decisões comerciais. Comercial não é igual a antiética ou sem valor, mas representa um foco em um determinado objetivo comercial. A natureza do retorno pode ser sutil, sem marca, ou indireta”.

Este estudo oferece mais apoio à alegação de que as EMCs financiadas pela indústria contêm mensagens de marketing para medicamentos específicos; médicos que evitam as EMCs patrocinadas prescrevem menos prescrições de marca e medicamentos mais genéricos.

“As diferenças na apresentação de eventos adversos entre os módulos financiados e não financiados pela indústria podem fazer diferença na forma como os danos são percebidos pelos alunos”, escrevem os autores.

“O módulo financiado pela indústria pode ter minimizado a percepção dos alunos sobre eventos adversos, incluindo vício e morte. As percepções errôneas sobre as propriedades viciantes e os efeitos adversos dos opiáceos podem levar a um maior conforto ao prescrever ou continuar prescrevendo opiáceos a pacientes para os quais os benefícios não podem superar os riscos”.

Os autores sugerem que a promoção do uso de opióides não rotulados via EMC é uma forma de identificação da marca, uma estratégia de marketing que cria uma consciência da doença (como a pseudodependência ou BTP) de um estado específico da doença, ligando uma condição a um tratamento específico, sem mencionar diretamente o tratamento. Embora seja ilegal comercializar drogas sem aprovação regulatória ou para uso fora da marca, está dentro da lei comercializar uma doença como os fabricantes escolherem. O transtorno da ansiedade social, por exemplo, foi inventado como uma campanha de marketing para o Paxil, a impotência rebatizada Disfunção Erétil para comercializar o Viagra, e a azia se tornou a Doença do Refluxo Gastroesofágico para vender Prilosec e Nexium. O módulo CME da indústria, segundo os autores, pode ser projetado para levar os médicos a acreditarem que o BTP é uma condição separada, apesar de não ter um diagnóstico formal.

O financiamento comercial do CME não é um fenômeno novo, mas as ferramentas existentes não estão equipadas para identificar os enviesamentos sutis que este financiamento cria. Embora exaustivo e elaborado, os autores sugerem que seu método de análise de texto e resumo de mensagem chave pode ser necessário para desvendar ainda mais os vieses comerciais. Alternativamente, os autores sugerem a eliminação total do financiamento comercial para as EMCs.

“É vital que as EMCs forneçam informações baseadas em evidências, precisas e equilibradas”, concluem os pesquisadores.

“A EMC afeta a prática médica, o atendimento ao paciente e a saúde pública”. Como afirma um executivo farmacêutico anônimo, “a EMC é diminuída pela dependência de fundos provenientes de interesses comerciais … A EMC não é compatível com a intervenção comercial”. O argumento de que o financiamento comercial é necessário para a EMC é insustentável quando se entende que a EMC financiada comercialmente sempre apoiará objetivos comerciais”.

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Infeld, M., Bell, A., Marlin, C., Waterhouse, S., Uliassi, N., & Fugh-Berman, A. (2019). Continuing Medical Education and the Marketing of Fentanyl for Breakthrough Pain: Marketing Messages in an Industry‐Funded CME Module on Breakthrough Pain. World Medical & Health Policy. 11. 43-58. 10.1002/wmh3.290. (Link)

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Nota do Editor: Se você tem interesse em conhecer publicações de artigos tratando dessa problemática em revistas científicas nacionais, recomendamos as seguintes.

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[trad. e edição Fernando Freitas]