O que podemos aprender com o Asilo Psiquiátrico?

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Meu estudo sobre a história do asilo de Essex, nos arredores de Londres, publicado recentemente na Psychological Medicine, constata que aqueles que eram admitidos apresentavam distúrbios significativos de comportamento ou evidência de alguma doença orgânica. Quase dois terços daqueles que tinham distúrbios psicológicos, em oposição aos orgânicos, recebiam alta por serem considerados recuperados ou melhorados (principalmente ‘alta recuperada’). A ideia de que asilos agiam como lugares para encarcerar mães solteiras e desviantes sociais não é confirmada por este ou outros estudos sobre asilo. A pesquisa atual sugere, no entanto, que os serviços modernos de saúde mental cumprem funções semelhantes aos antigos asilos – prestando assistência àqueles que são incapazes de cuidar de si mesmos, e contenção para aqueles cujo comportamento é perturbador para os outros.

Essex Asylum 1987

Comecei a treinar como psiquiatra no final da era do asilo. Essas enormes instituições, antes uma presença iminente nos subúrbios das cidades e vilarejos, foram reduzidas nos anos 90 a algumas enfermarias espalhadas e, na década seguinte ou em duas décadas, a maioria dessas instituições desapareceu completamente. Olhando para trás, as instituições asilares eram tanto melhores quanto piores que o sistema que as substituiu. Os asilos proporcionavam uma comunidade pronta tanto para pacientes quanto para funcionários. Eles estavam frequentemente situados em belos cenários rurais, com atividades delicadas como jardinagem à mão e eventos sociais regulares.

Hoje, muitos pacientes vivem sozinhos, isolados e solitários. Serviços e atividades no território podem estar distantes, e muitos deles dão pouco acesso ao espaço verde e à paisagem. Os profissionais encontram-se hoje distribuídos em amplas áreas e desacreditados. Os sindicatos hoje são menores e mais fracos e as atividades coletivas são poucas e distantes entre si.

No entanto, minha experiência foi a de que a comunidade dos antigos asilos era estranha e insular. Isolada do resto do mundo, ela existia em sua própria bolha – um pouco como um internato ou um reformatório.

Enquanto existiam asilos, parecia que eles eram indispensáveis. Agora que eles se foram, percebemos que não. Então, como eles surgiram e a qual propósito eles originalmente serviam? Como foi que a sociedade do século XIX tenha sido persuadida a empreender um dos programas de construção pública mais caros de todos os tempos, e isso numa época em que o Estado central e os impostos nacionais ainda eram relativamente novos? O programa de asilo é anterior à formação da profissão psiquiátrica e ao triunfo da abordagem médica da loucura; portanto, eles não eram destinados a fins médicos, pelo menos não como os entenderíamos hoje. Portanto, que função esses lugares cumpriam?

Os estudiosos responderam a essa pergunta de várias maneiras. Alguns afirmam que os asilos sempre foram destinados a ser lugares terapêuticos onde as pessoas pudessem se recuperar e se abrigar das duras demandas do mundo exterior.[1] Outros afirmam que eram prisões secretas para desviantes sociais, incluindo mães solteiras e ativistas políticos. [2] [3] [4] Em algum lugar entre essas duas posições, o historiador Andrew Scull sugere que os asilos faziam parte de um sistema mais amplo de bem-estar e controle social, sob a égide da Lei dos Pobres na Inglaterra e vinculados à casa de trabalho (e seu equivalente em outros lugares). A casa de trabalho (workshop) foi projetada para forçar os pobres ‘fisicamente aptos’ a trabalhar, e os asilos se desenvolveram como uma alternativa especializada para as pessoas que não eram adequadas para esse plano.[5]

Olhei para as anotações médicas de pessoas que foram admitidas no asilo de Essex, situado nos arredores de Londres, no início do século XX. Fui ajudada por Joseph Rehling, um estudante de mestrado na UCL. Também nos referimos a uma história do asilo compilada na década de 1950.[6]

Vimos as anotações de 100 homens e 100 mulheres admitidos consecutivamente em 1904. A maioria das pessoas admitidas era da classe trabalhadora; as pessoas mais ricas seriam admitidas em asilos privados ou tomariam outras providências. Todas as pessoas admitidas apresentavam comportamento significativamente perturbado. As pessoas eram frequentemente descritas como “furiosas”, “incoerentes”, “delirantes”; algumas estavam a cantar, gritar ou a orar em circunstâncias incomuns, e muitas foram notadas como incapazes de cuidar de si mesmas. As pessoas se queixavam de ouvir vozes pelo telefone, de ter eletricidade em suas cabeças; uma mulher pensou que seu marido era Jack, o Estripador, e outra que ela era uma máquina a vapor. Classificamos os problemas descritos em termos de conceitos modernos de transtorno mental usando categorias amplas (Tabela 1).

Tabela 1. Classificação Retrospectiva das Apresentações

     Homem (N=100)  Mulher (N=100)   Combinados (N=200) %
Psicose 16 29 22.5%
Mania 11 16 13.5%
Depressão Não-Psicótica 7 9 8%
Depressão Psicótica 5 4 4.5%
Outro transtorno Orgânico (epilepsia, delírio, não especificado) 22 16 19%
Incapacidade de aprendizado 12 7 9.5%
Sífilis 8 2 5%
Transtorno induzido por álcool 5 4 4.5%
Comportamento anormal (não classificável) 1 4 2.5%
Crise pessoal (‘transtorno de ajustamento’) 2 2 2%
Demência 11 1 6%
Mania perinatal ou psicoses 5 2.5%
Depressão pré-natal 1 0.5%
Total 100 100 200

 

Um total de 44% apresentava um transtorno ‘orgânico’, incluindo demência, delírio, epilepsia, dificuldade de aprendizado, sífilis e condições relacionadas ao álcool. 36% tivera um episódio psicótico ou maníaco e 12,5% tivera algum tipo de episódio depressivo, com ou sem sintomas psicóticos. As apresentações de cinco pessoas não foram classificáveis, mas todas mostraram comportamento perturbado, incluindo um jovem que tirou a roupa e atacou funcionários da enfermaria da Workhouse da qual ele foi transferido e uma jovem que ria constantemente e era descrita como “apática” e “inadequada para viver por conta própria”.

Curiosamente, as 100 mulheres incluídas foram admitidas por um período mais curto que os homens, sugerindo que as mulheres eram mais propensas a serem admitidas. As mulheres apresentaram maior taxa de psicose ou mania, e os homens apresentaram maior frequência de distúrbios orgânicos.

Não há dúvida de que as pessoas recebiam alta do asilo, se isso fosse possível. No geral, 45,5% da amostra recebeu alta como ‘recuperada’, ‘melhorada’ ou, em casos raros, ‘não melhorada’ no julgamento do autor médico das anotações do caso. Pouco menos de 30% morreu no asilo, a maioria logo após a admissão. Houve uma diferença acentuada (e estatisticamente significativa) nos resultados daqueles classificados como tendo uma condição orgânica versus aqueles com um problema não orgânico ou psicológico (veja a Figura 1).

Entre os portadores de um distúrbio psicológico (psicose, mania, depressão, condições perinatais, crise comportamental e ‘comportamento anormal’), 62% receberam alta recuperada ou melhorada (52% recuperada e 10% melhorada). Um terço permaneceu no asilo ou foi transferido para outro lugar. Para aqueles com diagnóstico de psicose, a taxa de alta recuperada ou melhorada foi de 33%, com 62% permanecendo no asilo. Entre aqueles com mania, 85% receberam alta recuperada ou melhorada e 11% apresentaram curso crônico e permaneceram no asilo. Entre aqueles com distúrbio orgânico, quase 60% morreram no asilo, mas 22% tiveram alta recuperada ou melhorada.

Figura 1: Resultado de distúrbios orgânicos e psicológicos (%’s)

Infelizmente, não conseguimos analisar o resultado final das pessoas, porque elas podem ter sido readmitidas em vários outros asilos nas proximidades. Esses números estão relacionados apenas ao resultado da admissão atual. Aqueles que receberam alta permaneceram no asilo por uma média de 6,4 meses e as mulheres ficaram mais tempo que os homens (oito meses versus quatro meses).

Curiosamente, algumas pacientes do sexo feminino admitidas com distúrbios psicóticos mostraram evidências de recuperação após períodos prolongados de transtorno. Agnes, por exemplo, uma mulher casada de 52 anos, foi internada com depressão psicótica e continuou em estado agitado por quase dois anos, mas depois melhorou e recebeu alta recuperada. Chrissy, uma garçonete de 27 anos, foi internada com delírios e conversas desmedidas e incoerentes. Dois anos após a admissão, ela ainda era descrita como sintomática, mas após três anos recebeu alta recuperada. Harriet, 30 anos, foi internada com ‘melancolia’ e delírios e mais tarde foi descrita como ouvindo vozes e parecendo ‘perplexa’. Nos anos seguintes, ela ficou ‘excitada e violenta’ e exigiu reclusão, mas recebeu alta ‘recuperada’ cinco anos após a admissão.

Então, o que isso nos diz sobre a natureza e as funções do sistema asilar? Não encontramos evidências de que as pessoas foram admitidas por ‘desvio social’, como filhos ilegítimos, atividade política ou pequenos crimes. A única mulher que foi admitida grávida e deu à luz no asilo teve sintomas psicóticos persistentes e permaneceu no asilo por pelo menos os seis anos seguintes. Os contribuintes locais pagavam pela manutenção dos residentes do asilo, então houve um incentivo para que as pessoas recebessem alta, embora o processo certamente não fosse tão rápido quanto é hoje. Muitos pacientes pareciam receber alta em algumas semanas e, às vezes, meses de intervalo entre serem considerados ‘melhorados’ e receber alta.

Por outro lado, os asilos eram claramente locais onde pessoas incapazes de cuidar de si mesmas ou que perturbavam a paz, por motivos de doenças orgânicas ou distúrbios psicológicos, eram sequestradas até recuperar a saúde ou a sanidade. O fato de muitos deles não terem se recuperado nada se deveu, é claro, a qualquer intervenção médica que atualmente seria considerada terapêutica. Nesse sentido, não era uma intervenção médica para os padrões de hoje. No entanto, parece que psiquiatras, políticos e outros na época acreditavam estar envolvidos em um esforço terapêutico. O sistema de asilo foi fundado na crença de que poderia restaurar a sanidade das pessoas, e eram realizadas inspeções regulares para manter esses objetivos e garantir a qualidade dos cuidados.

Gostaria de saber se as coisas estão tão diferentes hoje? Embora o sistema de saúde mental esteja agora firmemente marcado como ‘médico’, a desejada base biológica como hipótese dos transtornos psiquiátricos ‘funcionais’ não se materializou, e a psiquiatria ainda não possui tratamentos que visem a suposta base biológica dos sintomas, como outras especialidades médicas. Embora possa não corresponder à sua própria autoimagem como uma intervenção técnica moderna e sofisticada, o sistema fornece, no entanto, cuidados para aqueles que são incapazes de cuidar de si mesmos e contenção para aqueles cujo comportamento é perturbador para os outros. Essas pessoas ainda incluem uma mistura daqueles com distúrbios orgânicos e problemas psicológicos.

Os tratamentos modernos podem efetivamente suprimir alguns sintomas, o que pode reduzir o tempo que as pessoas precisam passar em uma instituição, mas não está claro que as taxas de recuperação atuais sejam melhores do que eram no início do século XX. De fato, David Healy e colegas descobriram que as pessoas estavam mais sujeitas a cuidados institucionais em 1996 em comparação com 1896, mas em 1996 o atendimento era mais diversificado, incluindo residências e lares protegidos.[7]

Pesquisas recentes sobre recuperação mostram achados bastante sombrios para pessoas que têm um episódio psicótico ou um diagnóstico de esquizofrenia. Em um estudo randomizado comparando o tratamento com antipsicótico de manutenção com aqueles em uma redução de antipsicóticos tecnicamente acompanhada em pessoas com um primeiro episódio de psicose, apenas 29% das pessoas em geral se recuperaram após 7 anos de acompanhamento – e daquelas que foram alocadas ao tratamento de manutenção antipsicótica, menos de 20 %  foram os recuperados.[8] Outro estudo de follow-up de 15 anos realizado na década de 1990 constatou que mais de 80% das pessoas diagnosticadas com esquizofrenia apresentaram significativa incapacidade social.[9]

Talvez a função de um sistema de saúde mental seja, afinal, fornecer assistência ou ‘asilo’, enquanto tenta, ao mesmo tempo, promover a capacidade de recuperação das próprias pessoas.

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Rehling, J. & Moncrieff, J. (2020). The functions of an asylum: an analysis of male and female admissions to the Essex County Asylum in 1904. Psychological Medicine. doi: https://doi.org/10.1017/S0033291719004021. Published online 15 January, 2020. (Abstract)

Bibliografia:

[1] Jones K (1993) Asylums and After: A Revised History of the Mental Health Services: From the Early 18th Century to the 1990s. Athlone Press: London.

[2] Eloise M (2017) why women were put in asylums in the 19th century. Dazed, 24th March 2017 https://www.dazeddigital.com/artsandculture/article/35262/1/all-the-reasons-women-used-to-be-put-in-asylums. Accessed 22/08/2019

[3] Cohen BMZ (2016) Psychiatric Hegemony: A Marxist theory of mental illness. Palgrave Macmillan, London

[4] Russell D (1995) Women, madness and medicine. Polity Press: Oxford

[5] Scull A (1993) The Most Solitary of Afflictions: Madness and Society in Britain 1700-1900. Yale University Press: London

[6] Nightingale GS (1953) Warley Hospital, Brentwood. The first hundred years 1853 – 1953. Unpublished manuscript accessed at Essex Record Office, Chelmsford, Essex, UK. Also available at http://www.simoncornwell.com/urbex/projects/w/docs/fhy1.htm

[7] Healy D, Harris M, Michael P, Cattell D, Savage M, Chalasani P, & Hirst D (2005). Service utilization in 1896 and 1996: morbidity and mortality data from North Wales. History of Psychiatry16(1): 27-41

[8] Wunderink L, Nieboer RM, Wiersma D, Sytema S, & Nienhuis FJ (2013). Recovery of first-episode psychosis at 7 years of follow-up of an early dose reduction/discontinuation or maintenance treatment strategy. JAMA Psychiatry 70: 913-20

[9] Wiersma D, Wanderling J, Dragomirecka E, Ganev K, Harrison G, An Der Heiden W, Nienhuis FJ & Walsh D (2000). Social disability in schizophrenia: its development and prediction over 15 years in incidence cohorts in six European centres. Psychological Medicine 30(5): 1155-1167.

(trad. Fernando Freitas)