Nosso convidado de hoje é o sociólogo e autor, Doutor Andrew Scull. Andrew é professor de Sociologia e Estudos Científicos na Universidade da Califórnia, San Diego, e recebeu a Medalha Roy Porter por contribuições vitalícias para a história da medicina e o Prêmio Eric T. Carlson por contribuições vitalícias para a história da psiquiatria.
Autor de mais de uma dúzia de livros, sua obra foi traduzida para mais de quinze idiomas e recebeu bolsas de estudo, entre outras, da Fundação Guggenheim, do American Council of Learned Societies e do Shelby Cullom Davis Center for Historical Studies.
Nesta entrevista, discutimos seu último livro, Desperate Remedies: Psychiatry’s Turbulent Quest to Cure Mental Illness, publicado pela Harvard Press em maio de 2022.
Dirk Wittenborn, o roteirista e romancista, descreveu o livro como “Uma fascinante crônica de uma ciência defeituosa, falsas promessas, arrogância, ganância e desprezo chocante pelo bem-estar dos pacientes que sofrem de transtornos mentais. Um apelo eloquente, meticulosamente documentado e de visão clara para a mudança”.
A transcrição abaixo foi editada para maior extensão e clareza. Ouça aqui o áudio da entrevista.
James Moore: Você é um renomado professor de sociologia e estudos científicos da Universidade da Califórnia e seus muitos livros parecem compartilhar um tema similar na exploração da história da psiquiatria e da história cultural da insanidade. Como você se interessou em pesquisar a loucura?
Andrew Scull: No início dos anos 70 comecei a trabalhar no campo e, nessa altura, devo dizer que não tinha a intenção de fazer disso a minha carreira. Pensei em escrever um único livro sobre o surgimento do asilo e a construção simultânea da psiquiatria como profissão na Inglaterra vitoriana e pensei que depois iria seguir em direções bastante distintas.
Fui levado a essa área de pesquisa ao encontrar alguns livros que estavam recebendo muita atenção na época em que encontrei o campo pela primeira vez. Um deles era o livro de David Rothman chamado The Discovery Of The Asylum, que tratava de a criação do sistema asilar nos Estados Unidos e oferecia uma visão muito etnocêntrica. Era muito como se houvesse sido uma descoberta americana da qual eu já estava inclinado a duvidar. O outro livro era muito famoso e tem o título de um de meus livros, Loucura na Civilização, que era o livro de Michel Foucault que foi traduzido de forma abreviada como Madness and Civilization.
Quando encontrei esse livro pela primeira vez, Foucault não tinha se tornado a grande figura de culto internacional que ele se tornou em poucos anos. Ele era obviamente muito importante nos círculos intelectuais franceses, mas é bastante incomum para um intelectual francês causar o tipo de impacto que Foucault causou em toda uma série de disciplinas. A leitura desses dois livros me convenceu de que este era um assunto de considerável importância intelectual, e não havia nada comparável escrito naquele momento na cena inglesa.
Esse foi realmente o começo do meu interesse e então emigrei para aos Estados Unidos para o que eu pensava ser uma base de curto prazo para que eu fizesse o meu trabalho de doutorado. A minha carreira começou nos Estados Unidos e, exceto por algum tempo na Inglaterra, prosseguiu por lá.
Quando eu estava tentando conseguir um emprego, um dos rituais na vida acadêmica americana é que você ande por aí e que apresente uma história resumida de suas pesquisas. Neste caso, eu estava tentando conseguir um emprego em um departamento de sociologia para falar sobre a Reforma Vitoriana da Loucura, o que era uma coisa bastante estranha de se tentar fazer. Mas enquanto eu andava por aí e falava sobre esse assunto, meus colegas sociólogos não sabiam praticamente nada sobre a substância do que eu estava falando, e eles diziam coisas como: “bem, você não está feliz por eles estarem fechando estes lugares agora?” ou “o que está acontecendo no ambiente atual? Esqueça as coisas que têm 100 anos, conte-nos sobre o que se passa agora”.
Eu estava tão profundamente enterrado nos arquivos do asilo e na literatura médica sobre insanidade que na verdade eu pensava que “essa seria uma questão realmente interessante”. É realmente o caso, porque havia uma enorme quantidade de capital social e intelectual investido na criação dessas instituições, justificando-as, defendendo-as e persuadindo as pessoas de que elas eram a resposta apropriada a doenças mentais graves. Pensei que deveria investigar isto, e o fiz.
Voltei do século XIX ao século XVIII e fiz um trabalho substancial sobre como as famílias e os pacientes chamavam a atenção dos médicos alienistas, os predecessores da psiquiatria moderna. Avancei para o início do século 20, que era um território muito inexplorado naquele momento. Várias outras pessoas haviam saltado e olhado para os asilos vitorianos, mas quase ninguém havia realmente olhado para o século 20.
Quando comecei essas pesquisas, encontrei coisas como lobotomia, a septicemia focal e a ideia de que se poderia curar doenças mentais por meio de evisceração das pessoas. Pensei que realmente deveria escrever um livro chamado Remédios Desesperados e já tinha esse título em mente. Naquele momento, meu foco estava nas primeiras três ou quatro décadas do século XX, quando estes horrores eram observados em pacientes mentais em cativeiro. Escrevi muitas outras coisas pelo caminho, mas continuei voltando a esse tópico e fazendo pesquisas sempre que tinha a oportunidade.
Uma vez que a psiquiatria havia voltado novamente ao reducionismo biológico nos anos 80 e avançado, eu precisava falar sobre isso. Por que isso tinha acontecido? Quais haviam sido as consequências? Parte dessa história foi o colapso da psicanálise que dominou a psiquiatria americana no período imediatamente após a Segunda Guerra Mundial. Parte dela foi a revolução das drogas, as descobertas psicofarmacológicas que tinham sustentado este movimento em direção ao tratamento de doenças mentais com coisas que se pareciam com os tipos de coisas que a medicina convencional estava usando para tratar outros tipos de doenças.
O outro lado disso foi a tentativa de fornecer uma base teórica para esta revolução biológica. Esse é o movimento de volta ao olhar novamente para a genética da doença mental e a ascensão da neurociência que surgiu no final dos anos 60 e nos anos 70 e se tornou, na psiquiatria acadêmica, o tipo de força dominante em oposição ao que as pessoas realmente nas trincheiras que lidavam com a doença mental estavam fazendo.
Isso implicava muita leitura, muita reflexão sobre essas questões e, no final das contas, ao ler a literatura, em grande medida o fracasso em ser capaz de compreender a etiologia de qualquer das coisas que os psiquiatras têm rotulado de esquizofrenia, transtorno bipolar, depressão grave. Não há marcadores biológicos para essas coisas. Quando você olha para a genética, na verdade, a tendência é a de minar a ideia de que estas são condições separáveis. Quanto à neurociência, houve avanços na compreensão daquilo que é enormemente complicado que é nosso cérebro, mas estes avanços não levaram clinicamente a lugar algum, tanto quanto o que eu pude ver.
Moore: Muitas promessas, mas poucos resultados.
Scull: A psiquiatria tem oferecido notas promissórias repetidas vezes em sua história e tem desonrado cada uma delas, é mais ou menos isso. O não quer dizer que não tenha havido algum movimento e algum progresso. Eu não descarto totalmente as drogas, embora seja altamente crítico das formas como há um panorama panglossiano do quanto elas fazem de bom. É um quadro muito mais misto e, de fato, para muitos doentes mentais, essas drogas simplesmente não funcionam e muitas vezes têm efeitos colaterais terríveis.
É preciso ter uma visão mais equilibrada; sempre pensei nisso, em parte porque conhecia algumas pessoas que tinham ficado muito perturbadas e, em um caso, que havia cometido suicídio. Eu não soiu de negar a realidade da doença mental e o sofrimento que ela causa. Como disse um de meus amigos e colegas historiadores psiquiátricos, Michael McDonald: “A loucura é a mais solitária das aflições para a pessoa que sofre com ela, mesmo sendo das enfermidades mais sociais para todos ao seu redor. Quando as pessoas se deprimem seriamente ou alucinam e abraçam ilusões sobre o mundo, os problemas que criam não são apenas problemas para o indivíduo que sofre”.
Uma das coisas sobre a doença mental que eu acho é a doença mental é quase que um universal histórico, o que hesito em afirmar taxativamente; mas acho que havendo estudado tudo desde a Grécia e Palestina antigas e a China antiga até agora, posso dizer que a doença mental está envolta de estigma e rejeição. Isso complica qualquer problema que o transtorno mental traz em seu rastro e é um problema real que parece impossível de se escapar. Mais do que isso, de uma forma estranha, o estigma que se acumula com a própria doença mental também se cola às pessoas encarregadas de tratá-la ou às pessoas que não vieram para tratá-la acidentalmente. De todos os ramos da medicina, a psiquiatria está entre os mais desprezados, o ramo sobre o qual somos altamente céticos.
Não há nenhuma anti-cardiologia, mas há uma antipsiquiatria. O problema, é claro, é que a história psiquiátrica lança demasiadas evidências de que algumas dessas aberrações são bem conhecidas. Algumas das coisas que os psiquiatras têm feito, não apenas para os seus pacientes, mas para os familares de seus pacientes, é o negligenciamento de qualquer voz deles em todo o processo. Isso é realmente muito perturbador.
Quando eu estava pesquisando Remédios Desesperados, há essa coisa estranha para um historiador, que é você descobrir histórias notáveis que se pode contar com base no que descobre nos arquivos. Por exemplo, descobrir que Walter Freeman, o principal lobotomista americano, falava com seus pacientes sobre as operações e as registrava. Reproduzo uma dessas transcrições no livro. Por um lado, a gente diz: “Uau, este material é fabuloso”. Do outro lado a gente diz, “meu Deus, que monstro este homem era”.
A forma como funcionava nos estágios iniciais da lobotomia antes de ele recorrer às lobotomias com picadores de gelo após a guerra, era que eles o fariam com anestesia local. Você ficava plenamente consciente, eles perfuravam o seu crânio, tal como um dentista perfura o seu dente, e depois cortavam seu cérebro com uma faca na manteiga.
Quando era interrompida esta chamada lobotomia feita com precisão? Bem, quando o paciente ficava confuso, então se falava sobre isso, e quando os pacientes começavam a perder o rumo, esse era o sinal para parar a cirurgia. No caso de um paciente, diz Freeman, a propósito de toda uma série de perguntas, “o que está passando por sua mente, Sr. Morgan?”. Há uma pausa e o Sr. Morgan responde “uma faca”.
Eu estava pesquisando Henry Cotton, que era o Superintendente do Asilo do Estado de Nova Jersey em Trenton, e que concebeu a ideia de que a doença mental era o resultado de seu cérebro ser envenenado por infecções à espreita em vários cantos do corpo. Em uma era pré-antibiótica, o que se ia fazer? Bem, se tinha que praticar a bacteriologia cirúrgica. Em outras palavras, se tinha que arrancar as infecções ofensivas. Primeiro, dentes e amígdalas e quando isso não funcionava, você passava a engolir os germes, que iam então para o estômago e o baço e o cólon, no caso das mulheres para o útero por alguma razão estranha. Se entrava no corpo e extraia estes órgãos um após o outro, às vezes operando duas e três vezes, confessando por escrito, sem nenhum sentimento de culpa, que estava matando 30% das pessoas que se operava. Isso não era considerado como inapropriado!
Na verdade, se estava matando 45% das pessoas que se operava desta forma. Isto se prolongou por quase duas décadas. O arrancamento de dentes e a remoção de amígdalas em Trenton continuaram até 1960. Na verdade, eu entrevistei o dentista que havia literalmente arrancado centenas de milhares de dentes na busca de uma cura para doenças mentais e ainda acreditava que isto estava correto. É claro que era absolutamente bizarro e ainda assim a profissão e, em particular, seu líder Adolf Meyer, em Johns Hopkins, não questionava o que estava acontecendo, embora algumas pessoas duvidassem dos resultados de Cotton.
Mas Meyer sabia pelo relatório de uma de suas assistentes, Phyllis Greenacre que, longe de curar os pacientes, quanto mais esse tratamento as pessoas recebiam, pior era o resultado e ele impediu que o relatório fosse divulgado. Então, quando Cotton morreu inesperadamente de um ataque cardíaco, Meyer escreveu um obituário dizendo que era uma pena para a psiquiatria que uma linha de investigação tão promissora e um homem tão grande tivesse sido tirado prematuramente do nosso meio.
Você encontra estas coisas e elas são um ótimo material para um livro, mas também são coisas profundamente perturbadoras. Quando eu estava fazendo o trabalho de Cotton nos anos 80 e início dos anos 90, eu tinha muito pouco dinheiro e estava ficando em algo que se parecia um pouco com o Motel Bates em Psycho. Eu lia estes relatórios de pacientes e virava a página e a página dizia que o paciente tinha morrido, e eu voltava à noite e refletia sobre o que tinha acabado de ver e isso era profundamente perturbador. Periodicamente eu era contatado por parentes de pessoas que estavam em Trenton. Alguém entrou em contato comigo e disse: “Minha avó esteve lá em 1929″. Onde posso obter os registros”? Eu disse: “Bem, quando eu estava lá, eles estavam no sótão do hospital”. Eu vivi lá com as baratas e os vermes enquanto eu estava pesquisando isso, sem ar condicionado no verão de Nova Jersey, não foi uma grande diversão.
Eu disse: “Eles estão lá, ou podem ter sido transferidos para os Arquivos Estaduais de New Jersey”. Bem, de fato, acontece que alguns dos registros hospitalares foram transferidos. O resto desapareceu misteriosamente, agora ninguém pode replicar o que eu fiz, porque é bastante claro que as autoridades hospitalares higienizaram tudo, jogando-os para fora. Havia registros detalhados sobre cada um dos pacientes, eles não existem mais. Que estranha coincidência. Se alguém estivesse inclinado a teorias da conspiração, poderia pensar que a profissão determinara que já era hora de enterrar esses registros de uma vez por todas.
Moore: Eu compartilhei o sentimento de horror ao ler Remédios Desesperados e ao ler a história da psiquiatria, é impossível não ser afetado por ela. Mas o que me ocorre fortemente, a pergunta que entrou em minha mente quando cheguei ao fim é, por que a psiquiatria como disciplina parece tão vulnerável a modismos? Os novos tratamentos corporais são saudados como grandes avanços, mas eles parecem nunca resistir ao teste do tempo. Isso ficou visível em seus escritos sobre os estágios iniciais da psiquiatria, mas ainda parece estar acontecendo hoje. Eu me pergunto o que sua pesquisa lhe havia dito sobre isso?
Scull: Bem, Remédios Desesperados como título tem uma espécie de conjunto ambíguo de significados que é bastante óbvio quando estamos falando de algumas das coisas extremas como injetar soro de cavalo na espinha das pessoas para dar-lhes meningite como forma de curar a sua doença mental ou colocá-las em coma prolongado com barbitúricos e depois com insulina. O que está acontecendo aqui?
Eu acho que se olharmos para a longa história quando o asilo nasce, é uma tentativa de resgatar os doentes mentais das prisões e dos cárceres e dos pântanos e dos chiqueiros onde eles estavam confinados. O asilo psiquiátrico foi lançado em um período de extremo otimismo quando o mundo estava mudando dramaticamente em torno das pessoas. Transporte, canais, ferrovias, mercados se abrindo, o trabalho mudando drasticamente e as rotinas do dia-a-dia das pessoas se transformando. A natureza humana parecia ser maleável, o meio ambiente parecia ser importante e parecia ser algo que podemos controlar. As primeiras instituições foram rotuladas como retiros, após o Retiro de York na Inglaterra, ou asilos com um sentido muito positivo desse termo.
Moore: Um lugar de refúgio, isso significa.
Scull: Certo, como um refúgio. Mais tarde adquire significados terríveis, mas no início, há um otimismo extraordinário e os Estados Unidos passam a apostar em taxas de cura. A psiquiatria era precoce, os psiquiatras ainda não se chamavam psiquiatras, eles se chamavam superintendentes médicos, o que dava a si mesmos aquilo de que sua autoridade derivava. Iremos curar 60, 70, 80%, ou talvez até mais pacientes, desde que eles venham rapidamente.
Mas as taxas reais de cura eram cerca de 30 ou 40%. Quando eu digo cura, estas eram pessoas que, com algum descanso e cuidado, podiam retornar à comunidade com alguma capacidade de lidar com a vida diária, mas eram deixa para trás, internados, uma fração muito grande dos que entravam a cada ano.
Com o tempo, a matemática simples passa a significar um par de coisas. Em primeiro lugar, as instituições eram obrigadas a crescer e crescer maciçamente, de modo que as instituições de 30 ou 40 pacientes se tornaram 1.000, 5.000, até mesmo 10.000 no início do século 20. É claro que o cuidado individual se tornará virtualmente impossível, uma vez que se tem armazéns daquele tamanho com pessoas indesejadas.
Isso foi um resultado. E o outro é que a imagem do asilo se tornou uma só, como sendo um lugar para onde se ia e não se saía. Isso era um pouco incorreto; de cada ano de acolhimento, uma certa fração realmente saía nos primeiros 12 meses. Mas quando isso não ocorria, se tinha o que Goffman chamou com um adorável eufemismo “enfermarias de tratamento contínuo”, o que era na verdade “nenhuma enfermaria de tratamento”. Isso significava que a psiquiatria tinha este enorme problema: como explicar o que parecia ser um tremendo fracasso de andar para trás, não progredir.
A resposta inicial foi a de culpar a vítima. A culpa era do paciente mental, porque eles tinham defeitos biológicos. Em uma época em que as ideias evolutivas estavam se tornando cada vez mais comuns no último terço do século 19, estas eram um grupo de pessoas em que a evolução havia ocorrido ao contrário. Elas eram degenerados, eram leprosos morais, eram pessoas que haviam perdido a sua humanidade. A melhor coisa a fazer era prendê-los porque, caso contrário, eles se reproduziriam incontrolavelmente e teríamos ainda mais pessoas loucas na próxima geração.
Isso explicava porque era bom que a profissão não os curasse. Você não os queria no mundo reproduzindo o seu tipo defeituoso, então o que mais se poderia fazer? A resposta no início do século 20, nos Estados Unidos da América, é destruir a sua capacidade de reprodução e, então, talvez se pudesse soltá-los. Leis de esterilização obrigatória apareceram, e eventualmente, um caso chegou à Suprema Corte da América em 1927, Buck v. Bell, o caso de uma jovem mulher que tinha sido esterilizada contra a sua vontade. A Suprema Corte em uma decisão 8-1 escrita pelo Presidente do Supremo Tribunal Oliver Wendell Holmes, um dos grandes juristas dos EUA disse, sim, que o Estado tinha um interesse convincente aqui. Três gerações de idiotas eram suficientes, eles podiam, de fato, fazer isso.
A Califórnia tornou-se então o líder na condução real destas coisas e continuou a fazê-lo até 1960. Os nazistas adotaram a lei da Califórnia; a superintendente do Hospital Estadual de Stockton, uma mulher, devo acrescentar, gabava-se de que eram as leis do seu Estado que tinham guiado os nazistas à sua esterilização. Enquanto nas democracias liberais havia alguns controles e equilíbrios e havia adversários da esterilização e havia alguns limites, na Alemanha nazista não havia nenhum.
Então, no final dos anos 30, Hitler e seus companheiros decidiram que estes eram, como ele disse, ” consumidores inúteis”. Eles estavam apenas consumindo recursos, eles não iriam melhorar, então matá-los, matá-los a todos. Com a participação ativa da maioria dos principais psiquiatras alemães, eles começaram a tirar eles de circulação e então entrou a tecnologia da câmara de gás. Eles mataram talvez um quarto de um milhão de pacientes e depois empacotaram o aparelho e o transferiram para os campos de morte junto com o pessoal, porque agora eles tinham descoberto como fazer isso. Os doentes mentais foram as primeiras vítimas da solução final.
Sentava-se desconfortavelmente com pessoas que queriam ser pensadas como engajadas na cura de pessoas em um exercício terapêutico. O caminho alternativo a seguir, tendo decidido que a doença mental estava enraizada no corpo, era dizer “bem, talvez a biologia possa nos levar a uma cura”. O que então acontecia é que os homens ambiciosos – e é precisamente o que eram os homens nesta época – embarcavam em uma série de experimentos para tentar resolver este problema e o desespero existia em todos os lados lados. As famílias estava desesperadas por algo a ser feito. Os pacientes, em alguns casos, quando preservavam alguma agência e voz, também estavam bastante desesperados.
Quando pacientes mentais eram fechados em um asilo, eles estavam fechados em um duplo sentido. Eles estavam obviamente presos, mas suas vozes eram caladas. O que quer que eles dissessem não importava, porque era um produto de sua loucura, e por isso podia ser desconsiderado. Esta era uma espécie de tempestade perfeita, permitia que qualquer número de intervenções fosse construído e praticado em pessoas indefesas. Muitas vezes, quando as famílias eram solicitadas a dar permissão, o que não era a norma, elas a davam prontamente. Afinal, as figuras de autoridade lhes diziam que esta era a sua melhor chance de restaurar a sanidade de seu ente querido, mesmo que eles fossem deslocados para um outro lugar.
Harvard tinha um programa muito ativo de lobotomia. Columbia tinha um programa ativo, Yale tinha um programa ativo, Universidade da Pensilvânia, Duke – todos esses grandes centros médicos nos anos 50, duas décadas após a chegada da operação, ainda estavam dizendo às pessoas que essa era a solução, e na verdade estavam dizendo que não deveríamos esperar, deveríamos operar. Se alguém não estiver melhor dentro de seis meses ou um ano, é quando devemos fazer uma lobotomia, não se deve esperar até que eles se deteriorem, porque então é quase tarde demais.
Moore: Ficou pior, não foi? Fiquei chocado ao ler no livro que não só lobotomizavam as pessoas, mas se elas não tinham os resultados da lobotomia como era o esperado, então lhes eram prescritas várias rodadas de ECT para tentar obter uma resposta da lobotomia fracassada.
Scull: Sem dúvida, ou Freeman operaria duas, até mesmo três vezes. Ele o fazia no espaço de aproximadamente cinco ou seis dias após a operação porque, como ele explicou, estes pacientes mentais barulhentos nas enfermarias gerais eram realmente perturbadores e, além disso, eles não podiam continuar pagando por cuidados hospitalares por muito tempo. Portanto, se não obtivessem um resultado, voltavam a entrar e o faziam novamente.
Além disso, uma das coisas que descobri à medida que fui avançando foi que as mulheres eram preferencialmente escolhidas para muitos desses remédios desesperados. Isso era verdade para a lobotomia. As estatísticas são de que entre 60 e 80% dos casos eram de mulheres. Havia algo obviamente diferente no cérebro feminino, que era a forma como se raciocinava na época.
A outra coisa é que Freeman estava disposto a operar crianças a partir dos quatro anos de idade, e na verdade dizia que o cérebro das crianças poderia sofrer mais danos e que a criança poderia se tornar como um animal de estimação na casa.
Eu fiz um documentário da PBS provavelmente há cerca de 15 anos atrás chamado The Lobotomist que eu achei que ser uma espécie de imersão no cérebro do Freeman. Eu realmente penso nele como um monstro. Um dos outros participantes do programa foi um dos últimos casos de lobotomia do Freeman. Ele quase foi expulso em George Washington em 1954, ele se mudou para o oeste para a Bay Area e retomou a lobotomia em hospitais particulares. O caso de um jovem que aos 11 anos de idade havia sido lobotomizado, um homem chamado Howard Dully, e seus pais haviam se divorciado, seu pai havia se casado novamente, sua madrasta achou este rapaz de 11 anos um chato. Não é surpresa, eles estão ressentidos com a nova situação. Sua solução foi levá-lo ao Freeman e fazer com que o lobotomizasse. A lobotomia, porque envolve um ataque direto ao cérebro, é talvez a mais temível e marcante destas intervenções.
O tratamento psicológico da doença mental, que hoje em dia tende a ser alguma variação da terapia cognitivo-comportamental (TCC), está em grande parte fora das fileiras da medicina. O surgimento após a guerra da psicologia clínica tem um papel importante nisso e, portanto, gerencia o cuidado.
Nos Estados Unidos, pagamos pelos cuidados médicos e psiquiátricos, e as pessoas estão acostumadas a isso. Mas as empresas de seguros consideram a TCC uma opção muito mais barata. Ao contrário da psicanálise, a TCC foi direcionada para suprimir os sintomas em vez de tratar os sintomas que o psicanalista dizem que são emblemáticos de uma realidade psicológica subjacente, que é muito mais complexa. São os psicólogos clínicos, de modo geral, que agora oferecem a psicoterapia como tratamento. Essa é uma profissão fortemente feminizada e, como sociólogo, sei que quando se olha para os trabalhos que são dominados pelas mulheres eles tendem a ser menos bem pagos. Certamente, os psicólogos clínicos não exigem os mesmos honorários que os psiquiatras e se exigissem as companhias de seguros não os pagariam.
A única exceção a isso é um pequeno grupo de psiquiatras ainda agarrado, na maioria dos casos, à psicanálise, que aceita pacientes não cobertos pelo seguro, e isso, naturalmente, significa que é um nicho de mercado apenas para os muito ricos, porque quem mais pode pagar esse custo?
Moore: Nos primeiros capítulos do livro, o período de asilo e os “tratamentos somáticos”, a cura é muito mencionada. “Nós podemos curar doenças mentais, temos todos estes novos tratamentos”. Mas quando se entra na última parte do livro, a história moderna da psiquiatria, a cura desaparece do quadro e se torna muito mais sobre o gerenciamento dos sintomas. Eu me pergunto o que você acha que levou a esse tipo de transição? Não estamos mais falando da cura de “doenças mentais”, estamos falando do gerenciamento dessas condições.
Scull: Eu penso que muito disso reflete as limitações do que os psiquiatras podem fazer por seus pacientes. Uma nova onda de drogas emergiu de maneira surpreendente no início dos anos 50. Estamos falando de anti-psicóticos como a Thorazine e a primeira geração de antidepressivos ou estamos falando dos chamados tranquilizantes menores, Miltown, Valium, Librium, esse tipo de coisas. Desde cedo se fala em cura, mas torna-se cada vez mais evidente que não é isso que está acontecendo.
Estes medicamentos não são uma penicilina psiquiátrica, muito longe disso. Eles são, na melhor das hipóteses, algo que gerencia alguns dos sintomas, e eu sublinho alguns, dos sintomas dos quais as pessoas estão reclamando, estão sofrendo.
Com relação à “esquizofrenia”, por exemplo, coloquei esse rótulo em citações porque, como Robin Murray do Instituto de Psiquiatria o colocou recentemente, ele pensa que dentro de 10 anos esse diagnóstico irá desaparecer porque as evidências para ele como uma condição separada está evaporando. Mas, de qualquer forma, se considerarmos isso, classicamente, os psiquiatras falam de sintomas positivos e negativos de esquizofrenia. Isto me faz lembrar quando os oncologistas falam de tumores cerebrais benignos. Não consigo imaginar um tumor cerebral sendo benigno, mas sei onde eles querem chegar. Não é câncer.
Os sintomas positivos da esquizofrenia, os delírios e as alucinações que afligem as pessoas desaparecem para alguns, de forma alguma para todos, mas para alguma fração dos pacientes são um pouco aliviados, ou as pessoas deixam de se importar com eles, mesmo que estejam experimentando o efeito dessas drogas. Mas em muitos aspectos, muito mais prejudiciais são os chamados efeitos negativos. Estamos falando de apatia, de um efeito social embotado, da dificuldade de interagir com as pessoas, de distúrbios de pensamento e linguagem, da incapacidade de lidar com os negócios da vida cotidiana. Nenhuma das drogas realmente as toca, e assim você obtém um alívio parcial dos sintomas, na melhor das hipóteses.
Então, é claro, o outro segredo desagradável, é que estas drogas não são um almoço gratuito. Quando você as toma, está cortejando todos os tipos de efeitos negativos e doenças iatrogênicas. Algumas pessoas desenvolvem sintomas do tipo parkinsoniano, outras ficam incuravelmente agitadas e se movimentam constantemente, o que é muito angustiante para elas e para aqueles ao seu redor. Elas sofrem de discinesia tardia, provavelmente a verdadeira barbaridade dos primeiros antipsicóticos, movimentos incontroláveis das extremidades e dos músculos faciais, coisas que os leigos que não estão familiarizados com o que está acontecendo ironicamente tendem a interpretar como sintomas de loucura. Você se depara com alguém que está sofrendo e gritando em sua direção, você pensa, oh, há alguém que está mentalmente doente.
Moore: Eles não percebem que é iatrogênico, não é?
Scull: Certo, exatamente. Então, e este é um dos tipos de coisas mais marcantes, você olha para onde o tratamento moderno deixa as pessoas. A maioria dos estudos sobre medicamentos tem sido financiada pelas empresas farmacêuticas. Elas operam além das fronteiras nacionais. A única entidade que possui os dados e controla os dados é a empresa farmacêutica, e eles escolhem os dados. Sabemos disso por meio de processos judiciais e outros estudos.
O que se pretende ser medicina baseada em evidências é realmente medicina baseada em evidências de uma forma muito séria. Praticamente todas as principais empresas farmacêuticas foram multadas em bilhões de dólares e essa é uma das razões pelas quais elas estão se afastando das pesquisas nesta área. É interessante ver um estudo, conhecido como o estudo CATIE, que foi financiado pela NIMH. Ele foi projetado para testar a eficácia comparativa de um antipsicótico de primeira geração produzido nos anos 50. Um medicamento não mais patenteado, mais barato, facilmente prescrito, com variantes mais novas que são conhecidas como antipsicóticos de segunda geração, ou antipsicóticos atípicos, uma classe muito ampla de medicamentos com diferentes modos de ação.
Três desses medicamentos mais novos foram comparados com o original. Será que eles funcionam melhor e quais são os efeitos? Acho que duas descobertas marcantes emergiram dessa pesquisa. Uma é que as novas drogas não eram melhores do que as drogas antigas. Eles tinham um perfil de efeito colateral diferente, mas que incluía o ganho de 30, 40, ou 50 libras de peso. Isso incluiu o desenvolvimento de diabetes ou doenças cardíacas e toda uma série de efeitos colaterais que ameaçam a vida. Mas a outra coisa que eu pensava ser marcante nesse estudo, e que foi confirmado independentemente, era que entre 67% e 82% dos pacientes, dependendo da droga que estavam tomando, desistiam. Eles desistiram por duas razões: porque as malditas drogas não estavam funcionando no caso deles, ou porque os efeitos colaterais que eles estavam experimentando eram intoleráveis. Isso está de acordo com o que sabemos de outras pesquisas.
Quando as pessoas falam sobre a revolução das drogas, note que entre dois terços e quatro quintos dos pacientes que consomem essas drogas não as acham toleráveis ou úteis. Isso é uma descoberta muito condenável, eu acho. Isso não é para descartar os casos em que as drogas ajudam, mas o que se vê é uma bandeira de advertência muito grande se você for um paciente. Não há algo melhor em oferta, mas o que está em oferta pode ser um cálice envenenado com demasiada facilidade. E além disso, as empresas farmacêuticas, a partir de aproximadamente 2010, têm anunciado que estão se retirando deste negócio por completo. Elas ganharam seus bilhões e bilhões de dólares. Elas não veem nenhum alvo futuro óbvio para novas drogas, e há alternativas muito mais lucrativas para a pesquisa que elas podem colocar o seu pessoal de pesquisa para trabalhar. Isso é bastante perturbador, já que estamos presos a um monte de remédios desesperados de eficácia muito duvidosa, mais uma vez. Eficácia para alguns, mas apenas para uma minoria.
Moore: Mais uma vez, algo que sobressaiu ao ler o livro foi que você esperava ver uma grande transição das, francamente, práticas bárbaras do passado para desenvolvimentos modernos em neurociência e genética e uma maior compreensão do cérebro. Mas na verdade, o vestígio dos danos dos tratamentos ainda se encontra na forma como a psiquiatria moderna é feita, embora muito menos óbvia e menos aparente.
Scull: Sim, não é tão dramático quanto uma lobotomia obviamente, especialmente quando feita com um picador de gelo através de sua órbita ocular, mas sim, esses persistem. As pessoas às vezes me perguntam, isto poderia se repetir? Eu ainda não sei a resposta, mas fico profundamente desconfiado quando vejo coisas como uma estimulação cerebral profunda, outra cirurgia cerebral. Quando isso foi submetido a um teste de ensaio controlado realizado pelos fabricantes dos dispositivos que queriam descobrir a sua eficácia, esses testes foram abortados porque os resultados foram tão terríveis. No entanto, continuam a existir histórias na mídia sobre este magnífico novo tratamento e publicações em revistas como o American Journal of Psychiatry falando sobre ele como um possível remédio para a depressão que aflige 10%, 15%, até mesmo 20% dos americanos.
Vi há cerca de um ano no Washington Post um caso de uma das grandes pragas dos Estados Unidos do século XXI, além de toda a violência das armas. É a epidemia dos opiáceos alimentada pelos Sacklers e seus lacaios. Este era um paciente com dependência de drogas que está sendo tratado com esta cirurgia cerebral, sete horas da mesma. Foi uma nova cura milagrosa para o vício. Meu Deus.
Depois há a cetamina, Special K, uma droga para festas. As pessoas a tomam em festas porque muda seu humor a curto prazo. Se tiverem azar, isso as torna psicóticas. Se não tiverem, isso se dissipa, então elas o fazem novamente e você se torna um viciado. Esse é o novo remédio soberano, como se diz em alguns quadrantes para a depressão, embora a evidência científica para isso seja escassa, se não for o caso, inexistente.
A nova moda dos psicodélicos, cogumelos mágicos, LSD e assim por diante. Mais uma vez, uma moda está agora em oferta. Você pode obter cetamina em clínicas de injeção em todo o país, as pessoas que estão acostumadas a tratar pacientes com câncer agora têm todo este novo grupo do qual podem ter lucro e as pessoas se reúnem a eles. Mesmo que, mais uma vez, haja muito poucas evidências a seu favor. Há algumas, mas se você fizer um estudo de 30 dias sobre a depressão e você estiver se metendo com o estado mental de alguém, eles podem muito bem interpretar isso a curto prazo como uma melhoria. Volte dentro de um ou dois anos e vamos ver o que os dados mostram, e não temos nenhum desses dados. No entanto, aqui vamos nós novamente, outro ciclo de “avanço”.
Temo que os jornalistas médicos tenham muito a responder a este respeito. Quero dizer, quando a lobotomia foi introduzida, o Houston Post disse que era tão fácil quanto remover um dente abcessado. Bem, era simples, mas não era seguro, fazia coisas terríveis para a pessoa que era operada. Acho que estar atento a estas promessas de grandes avanços é realmente uma responsabilidade que recai sobre todos nós e expor o fato de que não há muito no caminho de informações confiáveis para apoiar estas intervenções muitas vezes muito drásticas.
A estimulação cerebral profunda, por exemplo, o número de pacientes que sofrem de efeitos colaterais sérios e graves da cirurgia é extraordinária. No entanto, os entusiastas continuam a vender isto, e eu estou chocado e chocado, tenho que dizer.
Moore: O epílogo de seu livro se intitula “Será que a psiquiatria tem futuro? O que suas quatro décadas de pesquisa que levaram a este livro lhe disseram sobre essa questão?
Scull: É uma pergunta muito difícil de responder de forma completa. Nós não falamos realmente sobre isso, mas uma das histórias que mencionei logo no início de nossa entrevista é o colapso do asilo e como o fim do asilo foi apoiado. Foi apoiado tanto pela esquerda como pela direita do espectro político, mas por razões opostas. Isso levou ao abandono de qualquer pretensão de psiquiatria pública aqui e ao abandono de pessoas com doenças mentais graves.
Não foram criadas alternativas, nenhuma acomodação protegida, nenhuma tentativa de atender às necessidades sociais de pessoas que tenham tido dificuldades para competir no mercado. Não foi impulsionada principalmente pela psiquiatria. Foi impulsionada pelas preocupações dos políticos, por preocupações orçamentárias e pelo desenvolvimento dos vestígios do estado de bem-estar que proporcionavam algum nível mínimo de sobrevivência para as pessoas jogadas nas ruas. A psiquiatria não criou essa situação, mas não protestou na maior parte do tempo, pois isso aconteceu. Ela preferiu ir atrás de tipos mais leves de transtornos mentais e tratá-los.
Os doentes mentais graves eram uma reprovação permanente à profissão porque não tinham boas armas para lidar com o problema e eram pacientes profundamente pouco atraentes. Muitas vezes eles não eram gratos. Muitas vezes se opunham ao que estava acontecendo com eles, consideravam isso como destrutivo. Mas também não tinham dinheiro, então em uma sociedade dominada pelo mercado, essas pessoas são pessoas que não têm vez.
Após a segunda guerra, nossa abordagem da doença mental se desviou de uma psiquiatria sem cérebro, quando os freudianos eram dominantes e não prestavam atenção a nada físico, para uma psiquiatria sem psiquê, onde fingimos: “Oh, não há nada aqui como trauma ou outros contratempos sociais que possam ter algum papel em alguém ficar deprimido ou se tornar psicótico”. Parece-me que, se a psiquiatria vai avançar, ela tem de parar de pensar que essa é a resposta.
Sabemos um pouco mais, compreendemos os neurotransmissores e compreendemos que nem tudo é elétrico, como se pensava há 75 anos. Mas a nossa compreensão é enormemente primitiva. A maior parte do que aprendemos é o quanto esta coisa é complicada em nossa cabeça e assim, porque a mente é plástica, ela responde ao ambiente em que estamos inseridos. O que isso significa é que com o tempo o nosso cérebro absorve e é transformado por suas experiências. Isso significa que toda essa separação da mente e do corpo é falsa.
A psiquiatria acadêmica tem que romper com isso porque é o grupo que treina a próxima geração. O problema é que se você está construindo uma carreira na academia, particularmente nas ciências e nas ciências médicas, tudo depende da atração de dinheiro de subsídios. Se você tem muito dinheiro de subsídios, você pode escapar com quase tudo. As pessoas no topo da psiquiatria infantil e da psiquiatria em geral têm pego milhões de dólares em dinheiro da empresa farmacêutica e o escondem. Quando isso foi revelado, as instituições lhes deram um tapa no bumbum e pronto.
Fazer pesquisa social é politicamente muito perigoso porque se pode dizer: “desigualdade, racismo, trauma, tudo isso é vital e tem que ser tratado se quisermos seguir em frente”. Os políticos não querem ouvir isso de ambos os lados do corredor, receio. Não há como construir uma carreira dessa maneira. Não se pode conseguir dinheiro e, se se conseguir, é muito limitado. Enquanto seus colegas que estão na genética e neurociência dizem “aqui, tem milhões e milhões de dólares”. Você pode publicar muitos trabalhos porque pode analisar essas coisas em pontos para que você receba muitas publicações e suba na escada da carreira. Vocês são as pessoas que dominam!
Eu acho que as coisas poderiam mudar um pouco para melhor? Talvez, acho que há enormes obstáculos e isso é um final angustiante para o livro. Eu não tenho um final feliz para falar, mas acho que há algumas possibilidades. Acho que politicamente e em termos de carreiras acadêmicas, sou bastante cético quanto a isso. Às vezes faço grandes rondas com psiquiatras em treinamento e pelo menos eles começam, em muitos casos, com os valores certos. Eles sabem que ao encontrarem encontrarem problemas não há um comprimido para cada doença e que não serão capazes de resolver as coisas simplesmente com drogas. Suspeito que eles ficam desgastados quando saem na prática clínica.
Mais uma vez, se eles querem ganhar a vida, eles têm que prescrever. Essa é a única coisa que gera renda para eles, de modo que eles também estão bastante presos. Mesmo que eles pensem que no fundo eles sabem melhor, é muito difícil para eles agir sobre essas crenças.
Enfrentamos um futuro muito difícil. Há mais de 200 anos, com alguns progressos parados e muitos becos sem saída e muitos erros terríveis. Não tenho certeza de que tenhamos terminado com esses becos sem saída e erros.
20 bilhões de dólares gastos sob a gestão de Tom Insel quando ele dirigia o NIMH não levaram a lugar nenhum, como ele confessou. Na melhor das hipóteses, deve haver uma pesquisa básica contínua, este é um problema muito complicado de resolver. Mas, enquanto isso, também precisamos pesquisar como melhor podemos tornar a vida mais tolerável para estes pacientes e suas famílias e como podemos ajudá-los a evitar que andem em círculos e que terminem em uma situação asilar.
É notável a forma como, de certa forma, voltamos à situação que existia antes da criação do asilo. Os maiores locais de tratamento para os doentes mentais em regime de internação são a Cadeia do Condado de LA, a Cadeia do Condado de Cook em Chicago e a Ilha Rikers em Nova York. Isso é uma acusação do sistema, me parece.
Se a psiquiatria vai ter futuro, ela tem que começar a reconhecer as dimensões social e psicológica, bem como continuar a olhar para o que, se algo, a biologia contribui. Em certo sentido, como discuto nessas páginas do livro, toda essa separação entre o biológico e o social ou o psicológico é gravemente equivocada. Uma das coisas que nos definem como espécie é que nossos cérebros não estão em um estado fixo no momento de nosso nascimento. Nossos cérebros são notavelmente plásticos e são coisas enormemente complicadas. Não entendemos nem mesmo o cérebro de uma mosca da fruta, muito menos o cérebro de um ser humano.
Moore: Parece que a psiquiatria deveria se afastar de uma visão puramente médica e se aproximar de uma visão sociológica.
Scull: Acho que há espaço para ambos. Eu ficaria realmente muito surpreso com os tipos mais extremos de doença mental, o tipo de coisas que levam as pessoas a serem institucionalizadas, eu ficaria surpreso se não houvesse algum componente biológico em algumas delas. Eu também ficaria ainda mais surpreso se essa fosse a história toda. Odeio parecer o proverbial liberal que quer um um meio termo aqui, mas parece-me que não se deve abandonar inteiramente esse tipo de pesquisa. Mas, depois de 40 anos e sem nenhum retorno terapêutico, nenhuma maior compreensão das origens de cada uma dessas condições, sejam elas quais forem, talvez seja hora de adotar uma abordagem mais eclética de base ampla para tentar fazer as coisas.
Entretanto, dado que não se tem curas a oferecer, deveria estar se preparando o que é o melhor que se pode fazer para amenizar o sofrimento dos indivíduos e suas famílias porque, com a institucionalização, um enorme fardo recai sobre as famílias.
Organizações como a NAMI que não eram organizações de pacientes, elas eram organizações de famílias de pacientes, elas meio que passaram a abraçar o biológico. Se lhe diziam que são os pais gélidos que odeiam os seus filhos o que tem feito com que eles se tornassem loucos, então outra pessoa venha e lhe diz: “não é culpa sua, é a sopa química no cérebro, e aqui temos um comprimido que afetará os níveis de serotonina e então eles ficarão bem”, o que você abraçaria? Claro, você abraçaria aquele que disse que isto não tem nada a ver com você, não é culpa sua, e aqui está algo que a ciência médica moderna tem feito que pode aliviar a situação.
Ela explica porque, quando os cortes no orçamento acontecem, quando os estados têm que lidar com uma crise fiscal, o que eles fazem periodicamente, em que os recursos para os doentes mentais estão muitas vezes no bloco dos cortes. Anos atrás, em 1950, cerca de 30% do orçamento do estado de Nova York era destinado a hospitais psiquiátricos. Garanto que 30% do orçamento atual do estado de Nova York não vai para doenças mentais. Então a pergunta é: o que o substitui? Realmente, é uma negligência maligna. Eu ia dizer negligência benigna, mas não há nada de benigno nisso. É maligno, é malicioso, faz coisas terríveis à vida das pessoas e, no entanto, é enormemente difícil ver como vamos avançar com sucesso a partir do tipo de ambiente neoliberal em que existimos, se você é incapaz de competir no mercado, então você é tanto lixo quanto lixo social, você quase não existe.
Moore: Haveria algo mais que você considere importante para compartilhar com os ouvintes?
Scull: Eu falei um pouco sobre o tratamento desproporcional das mulheres, isso igualmente é verdadeiro em termos raciais e é algo que ainda não mencionamos. Você pode ver isso através do tempo. No sul, quando os hospitais psiquiátricos foram construídos antes da Guerra Civil, os negros eram mantidos de fora. Não havia motivo para desperdiçar dinheiro com escravos.
Quando o sistema hospitalar se expandiu no final do século XIX, uma das duas coisas aconteceu: pacientes negros foram segregados e separados ou foram construídos asilos separados para os “loucos coloridos”. Separados, mas iguais, é claro, não significa nada do tipo. É separado, tudo bem, mas é profundamente desigual. Se os hospitais psiquiátricos para pacientes brancos eram muitas vezes buracos do inferno para as cobras, para pacientes negros eram ainda piores. Pode-se rastrear isto até o presente.
Falamos sobre a rejeição de pacientes em uma comunidade sem nenhum esforço real para fornecer o apoio social necessário e a transferência dos pacientes para as prisões. Isso, mais uma vez, afeta de forma desproporcional os negros e especialmente os homens negros que são vistos como claramente ameaçadores. Na cadeia do condado de LA, por exemplo, no condado, cerca de 11% da população é afroamericana. Nas prisões, é cerca de 30%. Dos diagnosticados com graves problemas de saúde mental, é cerca de 45%. Você pode ver essa trajetória histórica de que falamos sendo novamente replicada no presente.
Moore: Obrigado, Andrew. Lamento que só tenhamos conseguido arranhar a superfície do livro. Para as pessoas que estão ouvindo, eu realmente peço a vocês que para lê-lo. É fascinante. É horripilante em partes. É forense. Fala sobre os personagens da história, portanto, em vez de apenas uma visão geral, fala sobre os principais líderes de opinião que prepararam o cenário para as mudanças que virão.
Scull: Obrigado. Este é um livro que eu gostaria muito de pensar que é para todos, não apenas para as pessoas que trabalham nas profissões da saúde mental. Todos nós experimentamos doenças mentais, seja em nossos familiares, seja entre aqueles que nos são queridos e próximos a nós. Nenhum de nós escapa das consequências sociais da existência deste tipo de sofrimento. O livro foi escrito com o objetivo de manter o leitor atraído por estas coisas e ajudar a compreendê-las tanto quanto eu sou capaz de fazer da maneira mais completa possível no espaço que tenho. Aprecio todas as palavras amáveis e espero que de fato as pessoas leiam o livro.
[trad. e edição por Fernando Freitas]
