Nota do Editor: Nos próximos meses, Mad in Brasil publicará uma versão serializada do livro de Sami Timimi, Insane Medicine (Medicina Insana). Neste blog, ele apresenta o livro. A cada quarta-feira, uma nova seção do livro será publicada, e todos os capítulos serão arquivados em uma pasta que em breve disponibilizaremos aqui no site.
Prefácio: Porque escrevi este livro e sobre o que ele é
No final de uma discussão após uma sessão de ensino, um colega meu de residência psiquiátrica fez comigo uma aposta de que dentro de 25 anos haveria um teste físico para a esquizofrenia. Na medida em que eu progredia no treinamento, as escamas foram caindo dos meus olhos. Eu estava ficando cada vez mais desconfiado das promessas de um futuro promissor para a tecnologia psiquiátrica.
Era o início dos anos 90, e a conversa da “década do cérebro” estava provocando uma grande excitação entre os nossos professores. O discurso académico febril que apontava para esta ou aquela região do cérebro ou este e aquele receptor neurotransmissor existia num mundo diferente ao das enfermarias psiquiátricas onde eu trabalhava. Os pacientes, demasiadas vezes, eram objeto de medo, aversão, ou simpatia paternalista. Os psiquiatras atuavam como farmacêuticos glorificados, geralmente adicionando medicamentos e diagnósticos aos prontuários de alguém, enquanto as enfermeiras e enfermeiros lutavam para lidar com a intensidade emocional destes ambientes profundamente em nada terapêuticos, tentando determinar quais os pacientes que tinham problemas de comportamento (e que, portanto, não passavam de “transtornos de personalidade”) a fim de fazer lobby para a sua alta e definir quais os que estavam “doentes” e que, portanto, mereciam simpatia e mais medicação.
Para sobreviver como psiquiatra, vários dos meus supervisores aconselharam-me que eu necessitava de aprender a lidar com as minhas emoções ao lidar com os pacientes. Sendo objetivo: eu deveria me tornar um profissional sem empatia. Nunca fui capaz de dominar essa habilidade.
Esses 25 anos vieram e se foram. Nenhum teste surgiu, para esquizofrenia e tampouco para qualquer outro diagnóstico psiquiátrico. Para escapar do mundo opressor de diagnósticos falsos e de sedativos para entorpecer os cérebros, tornei-me um psiquiatra infantil, para ver a psiquiatria infantil ser sugada pelo cientificismo da pseudociência e as crianças se tornarem as últimas vítimas dos sistemas de saúde mental cruéis, violentos e desumanizantes que nós criamos.
Escrevi este livro como um aviso a todos os que estão a considerar vir a envolver-se em serviços de saúde mental, os que já se engajaram em serviços de saúde mental, ou que continuam a se engajar em serviços de saúde mental, e àqueles que amam e cuidam dos serviços de saúde mental.
Cuidado: Os serviços de saúde mental podem ser maus para a sua saúde mental.
Espero que este livro o ajude a compreender o porquê, que ele lhe dê algum conhecimento sobre a ciência, história e cultura das tecnologias da saúde mental, e forneça alguns indicadores a ter em mente quando tentar dar sentido à sua própria trajetória. Este livro é também dirigido àqueles que trabalham nos serviços de saúde mental, políticos, meios de comunicação social e público em geral: Os problemas e tratamentos de saúde mental não são o que se possa pensar que são.
Espero que este livro o ajude a reimaginar esta área de prática, e que influencie, o mínimo que seja, qualquer coisa que você possa fazer para ajudar a mover a teoria e a prática para fora da idade das trevas em que a psiquiatria está presa.
O livro escava através do matagal podre que fica por baixo dos jardins de plástico artificialmente perfumados, o que chamamos jardins de saúde mental, que parecem e cheiram tão bem na superfície, mas que liberam um mau cheiro se metemos a cabeça demasiado fundo. À medida que as fundações se deterioram e desmoronam, a realidade do edifício monstruoso que produzimos revela-se a si própria. Espero que haja alguns suspiros e sacudidas de cabeça dos leitores ao serem expostos à horrível realidade que os principais serviços de saúde mental criaram.
Mas este livro é mais do que uma mera crítica; também aponta para os rebentos verdes de esperança que se juntam à nossa volta. Sim, precisamos de reformar drasticamente os pressupostos fundacionais que regem as ideologias que permeiam os nossos sistemas, mas muitos conhecem agora a verdade sobre o que está a acontecer, e as abordagens transformacionais têm vindo a germinar organicamente nos ricos solos da criatividade humana.
Este não é um livro que critique psiquiatras, psicólogos, ou terapeutas individuais. Tenho conhecido e trabalhado ao lado de muitos que não compartilham as minhas opiniões. Apesar disto, e com muito poucas exceções, encontrei pessoas que trabalham em serviços de saúde mental bondosas, atenciosas, e genuinamente motivadas para ajudar as pessoas.
Penso que o trabalho de saúde mental atrai pessoas com tendências altruísticas; afinal, não é glamoroso nem particularmente lucrativo (a menos que se decida ser um serviçal para a indústria farmacêutica). Como a maioria dos sistemas, quando a gente se torna uma peça das suas engrenagens, eles engolir-nos-ão e teremos de aderir à sua lógica. Ficar no exterior ou recusar-se a virar na mesma direção que as peças das engrenagens pode causar sofrimento pessoal, críticas, e mesmo arriscar a sua carreira e a sua subsistência.
No entanto, nos bastidores, as conversas que tenho com os colegas convencem-me que o que apresento neste livro não está muito longe da opinião majoritária da maioria dos que trabalham na saúde mental (talvez com exceção dos psiquiatras, que podem recear ter mais a perder por uma mudança que venha a diminuir o seu poder). A maioria também compreende que o nosso bem-estar mental é fortemente influenciado pelos sistemas políticos e econômicos que ditam as lógicas que estruturam as nossas vidas materiais. Quase universalmente (pelo menos onde trabalho no Reino Unido), a política que os trabalhadores da saúde mental apoiam é, tal como a minha, deixada fora do centro das políticas de redistribuição da riqueza.
Eu não me vejo como um antipsiquiatra, tampouco. Antipsiquiatria é um rótulo usado contra os críticos enquanto uma forma fácil de os silenciar e ignorar fatos incômodos.
Compreendo por que é que a psiquiatria recebe o peso das críticas dirigidas à indústria da saúde mental, dado o seu poder relativo em comparação com outras profissões. A psiquiatria tem uma história sombria que a envolveu com algumas das piores atrocidades dos direitos humanos, incluindo o conluio ativo com o movimento eugénico e depois com os nazis, onde foram os psiquiatras que primeiro construíram e operaram câmaras de gás para eliminar vidas que consideravam não valer a pena viver.
Como psiquiatras, temos o dever de não colocar esses episódios debaixo do tapete, mas de enfrentá-los, compreendê-los, e aprender com eles, para que nunca repitamos esses horrores. Embora desde então não se tenha afundado nesses terríveis níveis de desumanidade, a prática psiquiátrica continua a ser cúmplice do encarceramento das pessoas e do policiamento da população, o que impossibilita os esforços clínicos para se desembaraçar das abordagens dos regimes políticos comprometidos com a regulação e autoridade.
Contudo, a minha experiência pessoal dos psiquiatras que conheço é que há um punhado de psiquiatras de mente biologicamente obstinada; um grupo maior que é majoritariamente simpático (de pelo menos alguns dos pontos de vista expressos neste livro), mas que se sentem demasiadamente exauridos e sobrecarregados para saber o que devem fazer e como mudar alguma coisa; e um grupo pequeno, porém crescente, de psiquiatras “críticos” que, tal como eu, fazem perguntas mais incisivas sobre o sistema e permanecem esperançosos de que a mudança não é apenas desejável, mas também possível e inevitável.
Não sou antipsiquiatra; sou anti-psiquiatria-ruim e acredito que é minha responsabilidade chamá-la onde quer que a veja.
A história da psiquiatria não é apenas uma história de abusos e violações dos direitos humanos. Os médicos (os psiquiatras são formados primeiro como médicos antes de se especializarem em psiquiatria) têm frequentemente liderado o caminho na tentativa de lançar luz sobre as vidas dos alienados e marginalizados. A maioria das principais escolas de psicoterapia foram desenvolvidas com a influência, observações, e reflexões atenciosas dos médicos.
Embora nas últimas décadas o modelo biomédico comercializado e estreito tenha assumido um papel central, a profissão tem também uma longa história de colaboração com campos de estudo tão diversos como a filosofia, antropologia, sociologia, e estudos culturais, bem como as ciências naturais. O pensamento crítico da teoria e práticas aceites tem sido sempre uma parte vital e enérgica. De todos os campos da medicina, a psiquiatria, talvez juntamente com a saúde pública, tem o maior potencial para reunir as diversas influências que moldam o bem-estar nas nossas vidas.
Para mim, um sistema de saúde mental reformado terá no seu coração uma prática psiquiátrica reformada, não só porque isso melhorará os cuidados prestados às pessoas com problemas mentais, mas também porque melhorará os cuidados prestados em todos os serviços de saúde e de assistência social.
O filósofo da ciência americano Thomas Kuhn entendeu que a ciência e o conhecimento são construídos por humanos e, portanto, vulneráveis a serem moldados pelos apegos emocionais que aqueles que têm o poder de nos dizer a “verdade” científica têm com suas teorias favoritas. Ele observou que o arcabouço teórico existente (que frequentemente chamamos de “paradigma”) no qual um grupo de cientistas trabalha às vezes gera anomalias, resultados que não se enquadram no que o arcabouço espera. Eles geralmente são ignorados ou eliminados.
No entanto, chega-se a um ponto em que a acumulação destas anomalias coloca questões difíceis para o paradigma vigente. Começam a corroer a viabilidade e a capacidade explicativa desse quadro de referências. Isto acaba por resultar numa crise de confiança e, por fim, numa revolução, em que o paradigma não dominante é descartado por não ter sido capaz de apoiar as novas descobertas.
Mas para que uma revolução seja bem sucedida deve substituir, derrubar, ou reformar radicalmente as instituições existentes que apoiam e têm um interesse declarado em manter o paradigma falhado. Isto implica em um período de incerteza no qual não existe uma autoridade clara e em que grupos se dividem em vários campos, alguns defendendo as antigas instituições, outros defendendo novas instituições ou reformas significativas das antigas. É no momento em que tal polarização se dá que ou ocorre uma revolução ou a oposição é reprimida (pelo menos durante algum tempo), porque não existe uma linguagem comum através da qual um debate possa ter lugar.
Isto acontece porque os proponentes de diferentes paradigmas são incapazes de compreender os pontos de vista uns dos outros, uma vez que as mudanças de significado entre quadros teóricos antigos e novos são tão profundas que os conceitos empregados por um novo paradigma são simplesmente inexprimíveis nos termos utilizados por um pré-revolucionário.
Você acompanhou essa linha de pensamento? As observações de Kuhn sobre como as mudanças da verdade científica aceitada o levaram a estabelecer uma comparação com a forma como a mudança social ocorre. A ciência, ao que parece, não é imune às dinâmicas sociais que afligem qualquer grupo organizado de pessoas. A sua utilização da palavra “revolução” para descrever como um quadro teórico dominante é substituído por outro diz-lhe que tais mudanças não ocorrem devido ao que a ciência lhe está a dizer. Um processo mais humano está envolvido com poder, hierarquia e, no mundo de hoje, sob o império do dinheiro, todos desempenhando o seu papel. Os paradigmas falhados podem permanecer dominantes durante longos períodos antes que uma revolução seja eventualmente bem sucedida.
A tensão e o conflito que uma tal revolução produz é inevitável. Os sistemas de saúde mental estão agora a tremer com os murmúrios dos seus críticos. Serviços e indivíduos que rejeitaram o atual paradigma dominante já estão a operar em muitos lugares. Segmentos de usuários dos serviços e sobreviventes do sistema organizaram-se e encontraram vozes que levantam objeções que não podem ser facilmente rejeitadas.
Estas bolsas de resistência irão, a uma dada altura, criar uma massa crítica inamovível. A mudança está a chegar. Está a ser formado um terremoto. Devemos estar prontos para abraçá-lo e ajudar a moldá-lo em direções humanas e esclarecidas, colocando os contextos e relações reais das pessoas (incluindo aquelas com os serviços) no centro do que fazemos. Podemos então ficar entusiasmados com a forma como a próxima geração de críticos verá os buracos e problemas nas novas formas de prática que criamos.
A maior parte da primeira metade deste livro explica porque o atual paradigma dominante que usamos na prática da saúde mental está quebrado, é empiricamente insustentável, e tão errado que ele é que se tornou perigoso para a nossa saúde mental. Explica porque é que, científica e eticamente, é um paradigma fracassado. No meio do livro, examino o papel da política e da cultura na formação das nossas ideias sobre problemas e tratamentos de saúde mental. Nos capítulos finais compartilho algumas ideias sobre o que pode ser útil para algumas pessoas e para os pais que procuram entendimentos que não provêm da utilização dos serviços dos modelos de diagnóstico dominantes.
O capítulo um introduz o leitor na paisagem do resto do livro, propondo que, longe de um quadro de progresso iluminado, a indústria da saúde mental e as campanhas de sensibilização nos colocaram em um caminho que conduz para uma profunda alienação das nossas vidas emocionais e para uma falta de curiosidade sobre o sofrimento.
O capítulo dois interroga sobre os pressupostos implícitos na forma como a saúde mental é apresentada ao público: desde campanhas de sensibilização para a saúde mental a avisos de pandemias de saúde mental, falta de serviços, e a importância de um tratamento precoce. Este capítulo escava a linguagem e ideologias escondidas na promoção da saúde mental ocidental, que pretende que os transtornos/doenças mentais são objetos concretos como outras “coisas” médicas, tais como uma perna partida ou diabetes. Eu explico por que é que, num sentido técnico, não existe tal coisa como um diagnóstico psiquiátrico.
Contrasto algumas posições filosóficas orientais e ocidentais sobre o eu e a infância, e exploro as consequências que decorrem das diferentes formas como construímos as nossas expectativas em relação a nós próprios e aos nossos filhos. Também apresento ao leitor a literatura empírica mostrando quão pouco progresso fizemos, científica ou clinicamente, na melhoria da nossa compreensão ou do tratamento daqueles que rotulamos como mentalmente disfuncionais.
O capítulo três é o primeiro de três capítulos com exemplos de casos, com cada um deles a seguir uma estrutura semelhante: a visão dominante, a história do desenvolvimento do conceito, uma discussão sobre os motores culturais e políticos do conceito, um exame das provas científicas, e uma conclusão sobre o que esta revisão nos diz sobre o conceito. O capítulo três explora assim os pressupostos, provas e consequências do conceito de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) e o capítulo quatro faz o mesmo com o conceito de Transtornos do Espectro Autista (TEA).
No terceiro e último dos capítulos de exemplo de caso, o capítulo cinco se afasta de nossa preocupação cultural com o comportamento das crianças para se envolver com nossas atitudes culturais em relação ao sofrimento e a migração da medicalização do humor e do sofrimento mental para a infância. Examino as nossas atitudes com a mudança no século passado para o crescimento e a “McDonaldização” gradual (como chamo) do desenvolvimento infantil, onde os desafios e incertezas ligados ao crescimento podem ser colocados em categorias de coisas “erradas” com crianças individuais, que podem então ser fixadas com um simples tamanho único, fáceis de consumir e satisfatórias a curto prazo.
Examino as evidências empíricas sobre o uso e eficácia dos antidepressivos nos jovens, mostrando como o seu uso em crianças e adolescentes se expandiu em paralelo com o aumento da narrativa de que a depressão infantil é como a depressão adulta, generalizada, e passível de tratamento com medicamentos. Tendo examinado a base empírica e cultural das reviravoltas e mudanças na criação da narrativa da depressão infantil, concluo que devemos resistir a esta McDonaldização do crescimento.
O capítulo seis analisa a política neoliberal e o impulso que ela deu à criação de uma sociedade “comparativa e competitiva”. Desloca a discussão para o contexto político a partir do qual a ideologia da saúde mental se desenvolveu e se perpetua. Começando com uma descrição das origens e das bases da política e economia neoliberal, exploro que tipo de conceito de ser humano tal sistema assume e promove.
O neoliberalismo vê a competição do tipo darwiniano como a característica que define as relações humanas. Redefine os cidadãos como consumidores, cujas escolhas democráticas são melhor exercidas através da compra e venda. Desenvolve-se uma alienação rasteira uns dos outros à medida que o nosso instinto de vínculo social é remodelado enquanto um veículo para obter vantagens pessoais. A competição é um motor econômico fundamental nas economias neoliberais e, por isso, torna-se um valor social e cultural proeminente. Muitos estão então sujeitos ao medo permanente de ficar para trás e de se tornarem definidos (e/ou autodefinidos) como sendo membros de uma classe de “perdedores”. Definir as pessoas como “vulneráveis” ou “doentes” permite a mercantilização e exploração da dor mental que uma tal cultura produz.
No capítulo sete explico como a maior parte da psicoterapia utilizada e promovida nos serviços se limita a empacotar e depois comercializar a psicologia popular ocidental. Há um preconceito inerente ao que designamos por “psicologia”, pois é realmente a psicologia das sociedades ocidentais e, em grande parte, da sociedade com educação ocidental. A psicologia corrente é realmente um ramo da filosofia que expõe uma visão particular de mente que está centrada no Ocidente.
Examino as provas da eficácia de diferentes modelos de psicoterapia que utilizam ideias retiradas da psicologia convencional. A proliferação de modelos psicoterapêuticos não teve como resultado a melhoria dos resultados. Também discuto a viragem para formas de psicoterapia “industrializadas” (grande número se guiando pelas estreitas “vias de cuidados” normalizados) e os resultados chocantemente pobres que elas produzem.
Estes resultados banais são de esperar como base teórica dos modelos de terapias dominantes que utilizamos que apenas são extensões do “senso comum” ocidental. Sugiro que os profissionais da saúde mental sejam melhor considerados como guias filosóficos que adotam quadros interpretativos (paradigmas) que utilizam para construir uma narrativa particular para descrever a natureza de um problema e o processo de mudança.
O capítulo oito é extraído principalmente das minhas décadas de experiência clínica. Esboço algumas ideias que me ajudaram a desenvolver uma filosofia particular que utilizo para orientar a minha prática. Os aspectos centrais deste quadro são:
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Desconstruir o diagnóstico,
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Entender a relevância do dano psicológico,
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Trabalhar a relação terapêutica,
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Consciência da cultura e do contexto, e
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Como um problema uma vez estabelecido perpetua-se em um processo que chamo “o problema se torna o problema”.
Esta última visão requer que o foco terapêutico se desvie da tentativa de resolver, de se livrar, ou mesmo de mudar o problema (como quer que isto seja definido), e se volte para ajudar a pessoa, e aqueles que a rodeiam, a mudar a sua relação para e/ou o sentimento sobre o problema. O processo de “o problema torna-se o problema” explica potencialmente porque é que tanto os diagnósticos de saúde mental como os tratamentos (seja medicação ou terapia) correm o risco de incorporar o problema, alienando as pessoas das suas experiências emocionais legítimas, minando a sua resiliência, e criando pacientes a longo prazo fora delas.
Em vez disso, tento adotar um paradigma que permite que as pessoas experimentem crescimento e significado através das suas experiências adversas e angústias, capacitando-as a lidar com estados de espírito alterados e angustiantes. Também discuto medicação e faço sugestões para um modelo de trabalho com medicação que não leva a que a pessoa que recebe medicação se torne desprovida de poder e que fique alienada da sua resiliência natural.
No Capítulo nove esboço uma “caixa de ferramentas” de ideias para pais preocupados ou frustrados com o comportamento dos seus filhos. Descrevo alguns conceitos e quadros que podem ser utilizados de uma forma flexível para se adaptarem a diferentes circunstâncias. Muitas das ideias são extraídas de uma abordagem que utilizei com sucesso durante muitos anos chamada “Programa de Sensibilização Relacional” (PSR).
O PSR concentra-se em dar prioridade à melhoria dos aspectos relacionais sobre as manifestações comportamentais de uma criança com as quais os pais se preocupam. Utiliza um sistema de analogias para ajudar os pais a compreender melhor o “fluxo emocional” que ocorre na sua relação com o seu filho. O capítulo guia então os pais através de uma série de narrativas enganosamente simples que os podem ajudar a estruturar formas mais úteis de compreender e intervir na vida familiar quando esta se encontra carregada de stress e conflitos.
O décimo capítulo final propõe que uma mudança de paradigma para os cuidados de saúde mental é inevitável. Incluo exemplos de pessoas, projetos, e organizações que criaram mudanças na forma como a saúde mental é entendida e como os serviços são prestados. O impulso que criaram está aumentando.
A razão, a verdade e a ética estão todas do lado dos críticos. Não sabemos quando será atingida uma massa crítica suficiente. Quando isso acontecer, a mudança pode acontecer rapidamente e terá lugar uma revolução. Temos de estar preparados para isso.
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A comunidade Mad recebe blogs de um grupo diversificado de escritores. Estes posts são concebidos para servir de fórum público para uma discussão-psiquiatria e seus tratamentos. As opiniões expressas são as próprias dos escritores.
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[trad. Fernando Freitas]
