Medicina Insana, Capítulo 3: A Fabricação do Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade (TDAH) (Parte 1)

 

 

 

 

 

Nota do Editor: Nos próximos meses, Mad in Brasil publicará uma versão serializada do livro de Sami Timimi, Medicina Insana. Neste capítulo, ele discute a história do diagnóstico de TDAH, sua proliferação e a falta de evidências de que o TDAH é um transtorno médico legítimo. A cada quinze dias, uma nova seção do livro será publicada, e todos os capítulos serão arquivados aqui.

O que é Transtorno de Déficit de Atenção/ Hiperatividade (TDAH)? A resposta convencional a esta pergunta é que é hiperatividade, desatenção, e impulsividade que são causadas por disfunções neurológicas enraizadas principalmente na genética e anormalidades no desenvolvimento do cérebro. Como resultado, é frequentemente referida, a par do autismo, como um “transtorno do desenvolvimento neurológico”. Esta forma de se imaginar o significado de tais comportamentos, primeiro em crianças e posteriormente (com importantes modificações) em adultos, começou nos Estados Unidos e tem sido exportada para todo o mundo.

A acompanhar este paradigma “neuro” estão os tratamentos farmacêuticos usando estimulantes, tais como Ritalina, Adderall, e Strattera, que têm identicamente dominado o tratamento de crianças que são diagnosticadas com TDAH e têm desempenhado um papel importante na construção da TDAH como tendo origem neurológica.

Tanto a ideia de que existem algumas anomalias ou diferenças cerebrais específicas para os diagnosticados com TDAH, como a de que os medicamentos utilizados têm propriedades específicas que visam um processo de doença – como um desequilíbrio químico – são falsas. São danosamente falsas.

Construção principal de TDAH

A construção padrão do TDAH na literatura psiquiátrica é algo parecido com isto:

A TDAH caracteriza-se por um padrão de comportamento, presente em pelo menos dois cenários (por exemplo, escola e casa) e que pode resultar em questões de desempenho em contextos sociais, educacionais ou de trabalho. Os sintomas podem ser divididos em duas categorias de “desatenção” e hiperatividade e impulsividade, que incluem comportamentos como falta de atenção aos detalhes, dificuldade em organizar tarefas e atividades, excesso de conversas, agitação, ou incapacidade de permanecer sentado em situações apropriadas.

De acordo com as últimas definições, os sintomas de TDAH do indivíduo devem estar presentes antes dos 12 anos de idade, (até que as novas definições tenham sido publicadas em 2013, os sintomas tinham de estar presentes antes dos 7 anos de idade).

O TDAH é descrito como um transtorno psiquiátrico comum que afeta entre 3% e 7% das crianças, principalmente meninos, e do qual muitos não conseguem superar (ou seja, será um transtorno para toda a vida). O TDAH tem uma base essencialmente genética que resulta numa anomalia de “neurodesenvolvimento” que também causa um desequilíbrio químico no cérebro. O tratamento é geralmente uma mistura de medicação estimulante e terapia comportamental.

Vamos agora examinar estas asserções com mais cuidado.

Uma breve história

Os comportamentos que se diz constituírem o diagnóstico de TDAH não constituíam o TDAH até ser imaginada dessa forma. Literalmente: não havia TDAH até que alguém lhe chamasse TDAH (ou os seus nomes precursores). Nunca houve qualquer base na descoberta científica antes da invenção do TDAH (ou desde então) que tenha mostrado que o que chamamos TDAH é o resultado de uma anomalia conhecida ou diferença suficientemente característica para se pensar nela como um bem natural – uma coisa que ocorre de uma forma identificável na natureza, tal como a pneumonia ou a diabetes.

O excesso de atividade, a fraca concentração e a impulsividade nas crianças foram inicialmente conceitualizadas como possíveis fenômenos médicos há mais de um século, quando o pediatra britânico Frederick Still descreveu um grupo de crianças que mostrou o que ele considerava ser uma fraca capacidade de atenção duradoura, inquietude, e nervosismo, e prosseguiu argumentando que estas crianças tinham “defeitos anormais de controle moral”, embora geralmente assumisse que isto era causado por doenças pré-existentes que afetavam o cérebro tais como tumores cerebrais, meningite, epilepsia, ferimentos na cabeça, febre tifóide, ou deficiência do intelecto.

Embora Still enumere comportamentos que poderiam ser considerados mais apropriados à categoria de transtorno de conduta (tais como crueldade, ciúmes, deslealdade, desonestidade) do que TDAH, os entusiastas de TDAH pintam frequentemente o seu artigo de 1902 no The Lancet como um exemplo precoce da identificação da síndrome médica do TDAH.

O próximo elo importante na narrativa em desenvolvimento do TDAH citado pelos entusiastas foi um artigo de Bradley de 1937 descrevendo a descoberta casual, numa instituição para crianças neurologicamente deficientes, que o tratamento com o estimulante Benzedrina, alegadamente melhorava o comportamento, concentração, e desempenho escolar de um grupo destas crianças, pelo menos a curto prazo. As crianças apresentavam frequentemente inquietação, mudanças de personalidade e dificuldades de aprendizagem, tendo muitas delas sofrido anteriormente de encefalite.

Nem Still nem os trabalhos de Bradley receberam muita atenção na época da sua publicação e teriam desaparecido como milhares de outras ideias que entram e saem na literatura médica e científica, se os precursores da TDAH não tivessem começado a ganhar terreno nos círculos culturais e políticos décadas mais tarde.

Nos anos pós Segunda Guerra Mundial, a psiquiatria passou a estar envolvida no tratamento de muitos homens, mulheres e famílias traumatizados e assim começou a expandir a sua gama de interesses. A vida mental das crianças – um grupo que até então não havia despertado muito interesse da profissão psiquiátrica – se tornou o foco de uma maior curiosidade e interesse. Vários médicos começaram a especular que as crianças que se apresentavam como hiperativas poderiam ter lesões orgânicas no cérebro que estavam a causar a sua hiperatividade.

Em 1947, Strauss e Lehtinen propuseram um diagnóstico de Dano Cerebral Mínimo (DCM) para explicar a ocorrência de hiperatividade na ausência de provas evidentes de lesão cerebral. Argumentando que as crianças que sofreram lesões cerebrais identificáveis (de, por exemplo, encefalite, traumatismos congénitos, e epilepsia) por vezes apresentavam hiperatividade, sugeriram que aqueles que apresentavam hiperatividade na ausência de lesões cerebrais facilmente identificáveis, poderiam ter alguns danos cerebrais ainda não identificados.

Foi nos anos 50 quando um grupo de médicos, juntamente com alguns educadores, políticos e pais, começou a ficar mais alarmado com as crianças que tinham os comportamentos que agora associamos ao TDAH, e se perguntava se tais comportamentos eram as manifestações de uma patologia subjacente que justificasse a intervenção médica.

Como o historiador Matthew Smith descobriu através da pesquisa de bases de dados médicos, tais preocupações atingiram o seu auge no final dos anos 50 e, particularmente, em 1957, quando, entre outros acontecimentos, um grupo de pedopsiquiatras no Lar Emma Pendleton Bradley em Rhode Island, EUA, cunhou o termo “transtorno de impulso hipercinético” para descrever um grupo de crianças. Isto foi quando o que agora pensamos como TDAH foi devidamente inventado e um grupo de comportamentos infantis, principalmente exibidos por (como qualquer pai ou professor lhe diria) meninos, foram trazidos sob o olhar do médico. Não haveria então ou desde então nenhuma descoberta biológica para justificar a sua entrada em qualquer sistema de conhecimento como sendo uma coisa baseada em “neuro”.

O número de artigos médicos sobre crianças com os “sintomas” de TDAH, aumentou exponencialmente nos Estados Unidos, após 1957, e mais tarde noutros países. No meio século anterior, a literatura médica, particularmente a influenciada por ideias psicanalíticas, estava mais preocupada com crianças retraídas, tímidas e “neuróticas”. O final dos anos cinquenta, então, marcou um ponto de viragem com interesse transferido mais para crianças que exibiam comportamentos delinquentes, violentos, e outros comportamentos antissociais.

O que estava por detrás desta viragem? Segundo Matthew Smith, pode ter estado relacionado com o medo, na sequência do lançamento soviético dos satélites Sputnik no Outono de 1957, de que os EUA estivessem a ficar atrás da URSS na corrida pela superioridade científica, tecnológica e militar. Havia a preocupação de que se não fossem feitas mudanças no sistema escolar americano para corrigir a situação, eles poderiam perder completamente a Guerra Fria. Isto provocou uma mudança na estrutura das salas de aula, nos métodos de ensino e nas expectativas em relação ao desempenho dos alunos.

Não estou inteiramente convencido disto, e penso que tais eventos se cruzaram com outras mudanças que estavam ocorrendo na cultura da época, incluindo (mas não só) o crescimento e o medo da cultura adolescente, mudanças na estrutura familiar e no enraizamento da comunidade, aumento da dimensão de uma classe média com aspirações, e maior preocupação com as crianças, tanto como agentes como vítimas

O ponto mais importante aqui é reconhecer que o TDAH surge e se populariza porque existem razões culturais, e não científicas, para se tornar uma marca vendável. Mudanças nas preocupações públicas e políticas irão mudar o interesse, conversas, financiamento, prestação de serviços, e assim por diante.

Desenvolvimentos de diagnóstico

Nos anos 60, o termo DCM estava a ser criticado e a perder o apoio, pois não se encontravam provas de lesões orgânicas subjacentes em crianças que demonstravam hiperatividade. Além disso, foram encontradas taxas mais elevadas de lesões cerebrais na maioria das categorias psiquiátricas (em vez de qualquer uma específica) e muitas das que tinham provas de lesões cerebrais não mostravam hiperatividade.

Em vez disso, o Oxford International Study Group of Child Neurology sugeriu que o Dano Cerebral Mínimo fosse redefinido como Disfunção Cerebral Mínima. O conceito de Disfunção Cerebral Mínima era mais amplo e referia-se a crianças com problemas de aprendizagem ou de comportamento que variavam de leves a graves, e que apresentavam “desvios” de percepção, conceitualização, linguagem, memória, atenção, impulso, ou função motora.

À medida que se ia reconhecendo na literatura médica que a presença de hiperatividade não podia ser considerada como prova de algum tipo de dano cerebral, começou a ser entendida como fazendo parte de uma síndrome comportamental que poderia surgir de uma patologia orgânica, mas que também poderia ocorrer na sua ausência. Como resultado, ocorreu um movimento de afastamento de definições baseadas em causas em direção a definições baseadas no comportamento. Assim, em 1966, o Manual de Diagnóstico e Estatística de Doenças Mentais, segunda edição (DSM-II), com base nos Estados Unidos, cunhou o rótulo “” “Reação hipercinética da infância” [Hyperkinetic reaction of childhood], para substituir o diagnóstico de Disfunção Cerebral Mínima.

Ao mesmo tempo, o crescente interesse dos psicólogos significava que os mecanismos psicológicos estavam a ser colocados em hipótese como o mediador entre as potenciais influências causais e as manifestações comportamentais subsequentes. O papel da atenção veio à tona como uma nova teoria que propunha que os problemas em manter a atenção eram os propulsores da hiperatividade.

Assim, quando o DSM-II foi substituído no início dos anos oitenta pela terceira edição (DSM-III), o transtorno foi agora denominado Transtorno do Déficit de Atenção (TDA) refletindo esta mudança de ênfase. Isto podia ser diagnosticado com ou sem hiperatividade e foi definido usando três dimensões (três listas separadas de sintomas): uma para déficit de atenção, outra para impulsividade, e outra para hiperatividade. TDA define agora o cenário para uma revolução a ter lugar na prática psiquiátrica infantil ocidental, à medida que a droga Ritalina se junta à crescente popularidade do uso de psicofármacos para lidar com os desafios da vida.

Quando o DSM-III foi revisto (e tornou-se DSM-III-R) no final dos anos oitenta, os sintomas foram todos combinados numa única lista (uma dimensão) e o TDA foi agora alterado para Transtorno de Déficit de Atenção/ Hiperatividade (TDAH), com atenção, hiperatividade, e impulsividade agora assumidas como parte de uma transtorno sem distinções, e assim nasceu o rótulo TDAH.

Quando a quarta edição do DSM (DSM-IV) foi publicada em 1994, os critérios foram novamente alterados, desta vez a favor de um modelo bidimensional, sendo o déficit de atenção uma subcategoria e a hiperatividade-impulsividade a outra. A cada revisão, verifica-se que um maior número de crianças se encontra acima do limiar de diagnóstico. Por exemplo, mudando de DSM-III para DSM-III-R, mais do dobro do número de crianças da mesma população que poderiam ser diagnosticadas com a doença. A mudança de DSM-III-R para DSM-IV aumentou a prevalência em mais dois terços, com os critérios tendo agora o potencial para diagnosticar a grande maioria das crianças com problemas académicos ou comportamentais em um ambiente escolar.

Em 2013, foi publicada a quinta edição do DSM (DSM-5), tendo alguns critérios-chave sido alargados para permitir que mais adolescentes e adultos se qualificassem para um diagnóstico – por exemplo, aumentando a idade de início dos sintomas para 12 anos ou mais cedo, que tinha aumentado a partir dos 7 anos de idade ou mais cedo no DSM-IV. O aumento meteórico dos números diagnosticados com TDAH significou que, até 2016 nos Estados Unidos, cerca de 9,4% (6,1 milhões) das crianças entre os 2-17 anos de idade tinham recebido um diagnóstico de TDAH.

A biologização da infância

A principal recomendação de tratamento tem sido, desde há muito tempo, a prescrição de medicamentos estimulantes – nomeadamente, o uso da classe das anfetaminas (tais como Ritalina e Dextroanfetamina). A ideia de que o TDAH tem um tratamento médico específico tem atuado como um poderoso estimulante (trocadilho pretendido) para a popularização do conceito, particularmente nos países que são dominados por um sistema de valor econômico baseado no mercado onde a percepção da disponibilidade de um tratamento específico tem permitido a mercantilização e comercialização do diagnóstico.

A ideologia que começou a ganhar terreno no final dos anos 50 para os adultos e no início dos anos 70 para as crianças – que as patologias mentais são o resultado de desequilíbrios químicos para os quais existem medicamentos específicos – foi adoptada. A comercialização de medicamentos diretamente aos médicos coincidiu com o interesse do governo dos EUA pelos méritos da utilização de medicamentos psicoativos para tratar a hiperatividade.

Além disso, a expansão do uso de psicofármacos para a hiperatividade aconteceu numa altura em que as abordagens “científicas” à criação de filhos se tornaram moda, atingindo o seu auge em meados do século XX, no Ocidente. A ascensão de formas científicas de falar sobre crianças, desenvolvimento infantil, e paternidade deslocou abordagens mais naturalistas para a educação dos filhos, característica de épocas anteriores, empurrando a tarefa de criação da criança para uma maior apropriação por grupos profissionais.

Anteriormente nos Estados Unidos, as crianças eram vistas como sendo em grande parte fortes e resilientes. Um exemplo disto pode ser encontrado no estudo da Fischer no final dos anos 50/princípio dos anos 60, na cidade de New England. Segundo o estudo, as famílias entendiam os comportamentos problemáticos dos seus filhos como “fases” pelas quais se podia esperar que a maioria das crianças passasse. Ver os problemas desta forma significava que os pais não sentiam na obrigação de procurar ajuda profissional para eles. De fato, fazê-lo seria contrário a outra crença dominante, que era a de que os pais não deveriam forçar os filhos no caso de estes danificarem o seu “potencial”.

Assim, o “mau” comportamento das crianças era interpretado através de uma lente normativa como o esperado e temporário.

Estas mudanças dinâmicas – afastando os problemas de comportamento infantil da arena do “senso comum” parental em direção à propriedade por parte de uma classe profissional – juntamente com a maior ênfase na utilização de psicofármacos para controlar emoções e comportamentos, contribuíram para o diagnóstico e prescrição de medicamentos para transtornos mentais infantis que aumentaram acentuadamente nas últimas décadas na maioria dos países pós-industriais (particularmente na América do Norte, Norte da Europa, e Australásia).

Embora este fato não seja contestado, está sujeito a muitas interpretações diferentes por parte de estudiosos e profissionais, dependendo dos seus pressupostos teóricos divergentes. Aqueles que acreditam que o progresso científico está por detrás desta rápida mudança na prática, argumentam que perturbações como o TDAH foram simplesmente “pouco reconhecidos” no passado. De acordo com esta perspectiva, sempre houve crianças que sofreram de tais perturbações, mas só em resultado dos recentes avanços clínicos e científicos é que descobrimos que estes são sintomas de condições médicas que podem causar um desenvolvimento anormal.

Os críticos deste ponto de vista, como eu, apontam para a falta de provas que sustentem a ideia de que houve descobertas clínicas ou científicas que levaram ao progresso.

No início deste século, o conceito de TDAH estava a migrar para além do de um transtorno de desenvolvimento infantil para uma transtorno para toda a vida, à medida que a ideia de TDAH adulta descolava, começando inevitavelmente na capital mundial da comercialização farmacêutica, os Estados Unidos. A ênfase em TDAH adulta passa de observações de comportamento externo para falhas percepcionadas de regulamentação interna, salientando problemas com o “autoconceito” e ignorando em grande parte a hiperatividade no seu quadro de diagnóstico.

À medida que a cultura ocidental tem aumentado o seu foco no indivíduo, tem enfatizado a fragilidade da sua vida interior, transformado desejos em necessidades de mercadorias, e ensinado as pessoas a medir o seu sentido de amor-próprio através de realizações competitivas. Os diagnósticos, enquadrados de formas que culpam o problema de disfunção bioquímica, podem parecer fornecer uma via de alívio das lutas envolvidas em manter um sentido positivo de ego na ausência de realização ou satisfação pessoal.

O foco na “vida interior” (tal como na depressão e ansiedade) que domina a psiquiatria de adultos (em oposição ao foco no comportamento que domina a psiquiatria infantil), levou a que as mulheres fossem os “clientes” predominantes dos serviços psiquiátricos na comunidade. Talvez não surpreendentemente, a mudança de ênfase nas definições de TDAH adulta, de características comportamentais para características internalizadas, tem sido acompanhada por um aumento do número de mulheres diagnosticadas com TDAH adulta, e em muitos países as mulheres superam em número os homens para este rótulo, apesar do fato de o diagnóstico de TDAH na infância estar fortemente associado a ser masculino.

Esta tentativa de solução, no entanto, permanece frágil, pois inclui também a noção de incapacidade permanente e de base biológica, e portanto a de “bens danificados”, criando um problema a mais longo prazo – com a pessoa diagnosticada convidada para uma luta potencialmente vitalícia para controlar e evitar que o seu “TDAH” arruíne a sua vida.

A indústria farmacêutica parece ter sido fundamental na ascensão do TDAH adulto, especialmente durante as últimas décadas. Em 2004, por exemplo, as empresas de marketing farmacêutico identificaram explicitamente o TDAH adulto como um mercado em expansão e lucrativo para estimulantes e medicamentos relacionados.

Nos Estados Unidos, várias empresas têm realizado campanhas de publicidade direta ao consumidor, que comercializam o transtorno sugerindo que os comportamentos comuns (tais como esquecer as chaves do carro) podem ser sintomas. Os websites das empresas também contêm questionários de rastreio que encorajam as pessoas a procurar ajuda se pensarem que têm o diagnóstico. Além disso, foi revelado que alguns dos investigadores que mais vigorosamente promoveram o conceito de TDAH adulto e conduziram muitos dos ensaios de medicamentos não revelaram milhões de dólares de rendimentos que tinham recebido das empresas farmacêuticas.

O que hoje definimos como TDAH é o produto destes interesses comerciais, políticos e institucionais. Em nenhuma parte da história da emergência e popularização do TDAH houve qualquer – e refiro-me a qualquer – descoberta científica significativa.

Não há TDAH em todo o lugar

A vontade de “descobrir” modelos biomédicos dentro dos quais colocar vários comportamentos das crianças considerados socialmente difíceis resultou na exclusão do significado cultural, do significado local de comportamentos particulares, e das crenças e práticas locais para lidar com tais comportamentos.

Quando vemos os comportamentos da infância através do prisma das crenças culturais locais, pode-se encontrar variações na prática mesmo dentro e entre países que reconhecem e têm ampla disponibilidade de serviços para o diagnóstico e tratamento do TDAH.

Por exemplo, num contexto em que o auto-controle em resposta a agressões ou provocações é altamente valorizado, é mais provável que a falta de auto-controle seja interpretada como um transtorno. Do mesmo modo, em contextos onde o sucesso escolar é altamente valorizado, é mais provável que o mau desempenho escolar seja interpretado como sendo o resultado de um transtorno.

Assim, encontra-se uma diferença significativa na forma como o TDAH é conceitualizado na prática do mundo real entre o Reino Unido e os EUA. Tanto os estudos epidemiológicos como as entrevistas criança/família encontraram diferenças consideráveis no tipo de problemas susceptíveis de levar a um diagnóstico de TDAH, e subsequente tratamento, entre estes dois países.

No Reino Unido, o diagnóstico e tratamento é mais susceptível de ser dado a crianças (principalmente meninos e adolescentes) das classes sociais mais baixas e está associado a níveis mais elevados de problemas de comportamento, enquanto que nos EUA, as crianças da classe média (mais uma vez principalmente meninos e adolescentes), particularmente em áreas de menor rendimento acadêmico, são mais susceptíveis de serem diagnosticadas e tratadas.

Entrevistas com jovens diagnosticados com TDAH no Reino Unido e nos EUA descobriram que as suas crenças sobre TDAH espelham os resultados epidemiológicos, sendo muito mais provável que as crianças britânicas vejam o TDAH como um transtorno de autocontrole que as faz perder a calma e entrar em lutas, enquanto que as crianças estadunidenses têm mais probabilidades de acreditar que o TDAH é um transtorno que as leva à reprovação escolar.

Os estudos de TDAH transculturais encontram diferenças importantes e significativas entre os avaliadores de diferentes países quanto aos comportamentos que classificam como problemáticos. Existem também diferenças significativas entre avaliadores quando avaliam crianças de diferentes origens étnicas minoritárias. Alguns dos primeiros estudos encontraram uma taxa surpreendentemente elevada de hiperatividade em crianças da China e de Hong Kong. Nesses estudos, quase três vezes mais crianças chinesas do que inglesas foram classificadas como hiperativas.

No entanto, um olhar mais atento aos resultados sugeriu que a maioria das crianças chinesas “hiperativas” não teriam sido classificadas como hiperativas pela maioria dos avaliadores ingleses e eram de facto muito menos hiperativas do que as crianças inglesas classificadas como ” hiperativas”. Uma sugestão para uma tal disparidade nas classificações de hiperatividade entre os avaliadores e as crianças chinesas e inglesas é que isso pode ser devido à maior importância do sucesso escolar na cultura chinesa, levando a uma intolerância de menor grau de comportamento perturbador. Qualquer que seja o(s) motivo(s), demonstra que a hiperatividade e a disruptividade são entidades culturalmente construídas.

Outro estudo de antropologia médica, publicado em 2003, analisou um grupo de crianças da classe média de uma escola mexicana com mais de 200 alunos. Utilizando questionários padrão, os investigadores concluíram que cerca de 8% das crianças podiam ser diagnosticadas como tendo TDAH, mas havia apenas uma criança nessa escola que tinha recebido um diagnóstico de TDAH. Através de entrevistas com os pais e professores das crianças mais ativas que não foram diagnosticadas, os investigadores descobriram que estes prestadores de cuidados consideravam os comportamentos do tipo TDAH como estando dentro dos limites de comportamentos considerados normais e esperados para estas crianças, particularmente meninos, nessa idade.

No âmbito de qualquer cultura/sociedade, o TDAH mostra diferentes padrões de distribuição que podem ser rastreados até às dinâmicas sociais e culturais. Assim, no Reino Unido, a distribuição social do diagnóstico de TDAH segue os contornos de um gradiente baseado na sua classe. As crianças que apresentam os sintomas de qualquer perturbação emocional ou comportamental, incluindo as que apresentam sintomas de TDAH, são muito mais susceptíveis de serem pobres, de serem criadas por pais solteiros e/ou desempregados, de crescerem em bairros desfavorecidos, e de serem expostas a eventos de vida estressantes nas suas primeiras fases de vida.

O maior excesso de todos é quando um progenitor está em apuros com a lei – uma audiência em tribunal por um progenitor aumenta o risco de um diagnóstico em quase 200%. Esse gradiente não é encontrado nos EUA; as crianças mais favorecidas economicamente no Reino Unido estão muito mais protegidas contra um diagnóstico de TDAH do que as suas homólogas americanas.

Raça e etnia é outra área onde se podem encontrar diferenças nos padrões de diagnóstico dentro do país. Num estudo etnográfico de famílias com crianças diagnosticadas com TDAH numa área metropolitana do nordeste dos Estados Unidos, foram encontradas diferenças consideráveis entre as crenças e práticas das famílias “euro-americanas” e das famílias afro-americanas.

Enquanto as famílias euro-americanas deram explicações biomédicas e preferiram utilizar um léxico clínico de “transtornos” e “condições”, ou categorias de diagnóstico específicas para descrever os problemas de comportamento dos seus filhos, as famílias afro-americanas resistiram à patologização da experiência dos seus filhos, o que se refletiu na utilização de um vocabulário mais difuso de “questões”, “desafios” e “dificuldades” para descrever comportamentos e sentimentos problemáticos nos seus filhos. Estas famílias afro-americanas demonstraram um questionamento ativo e ceticismo em relação às intervenções de saúde mental, quer estas fossem medicamentos ou psicoterapêuticas.

Todos estes exemplos recordam-nos que o intervalo entre as observações do comportamento de uma criança e os significados a elas ligados, incluindo se e quando o TDAH é utilizado como rótulo, é vasto e assombroso. Nesse espaço, construímos as nossas interpretações culturalmente tendenciosas com as consequências que depois decorrem das nossas escolhas.

Então o que é que a ciência real revelou sobre a TDAH, as suas causas, e os seus tratamentos?

Medicina Baseada na Ciência e na Evidência

A ciência é geralmente considerada como a atividade intelectual e prática que engloba o estudo sistemático do mundo físico e natural através da observação e experimentação. A ciência é a utilização de uma abordagem metodológica que envolve a geração de hipóteses (sugerindo uma teoria) e depois o teste dessas hipóteses através da experimentação. Os melhores cientistas podem viver e aceitar a incerteza como um pré-requisito para serem objetivos na busca do conhecimento.

Nas ciências naturais, nas quais a maioria da medicina se baseia para desenvolver um sistema de categorização baseado em causas (diagnóstico), o conhecimento desenvolve-se e constrói-se através da realização de um tipo particular de investigação, que visa provar que algo chamado “hipótese nula” não pode ser verdade. A hipótese nula é uma afirmação ou posição por default de que não há relação entre certos fenómenos medidos. Rejeitar ou refutar a hipótese nula – e assim concluir que existem motivos para acreditar que existe uma relação e que a hipótese real pode ser verdadeira – é uma tarefa central na prática moderna da ciência.

Mas antes que qualquer descoberta possa ser aceite, são necessárias outras equipes de investigação independentes para replicar os resultados usando os mesmos métodos ou métodos semelhantes. Isto porque uma equipe pode ter preconceitos, tamanhos de amostra inadequados, problemas técnicos com a precisão do seu equipamento, erros nas análises, e por vezes podem até ter resultados manipulados.

A crise da “replicabilidade” é um grande problema na investigação psiquiátrica e psicológica. Uma equipe anuncia ter encontrado algo (digamos que uma área do cérebro é menor em doentes com TDAH em comparação com um grupo de idade saudável), mas as duas equipes seguintes que realizam o mesmo estudo chegam a conclusões diferentes.

Uma abordagem científica requer que se parta do princípio de que a sua teoria (hipótese) não é verdadeira – a hipótese nula. A contestação da hipótese nula – significando portanto que há provas de que a sua teoria pode ser verdadeira – deve acontecer antes de poder passar à fase seguinte de permitir que outras equipes de investigação façam as mesmas experiências ou experiências semelhantes para ver se obtêm os mesmos resultados que você.

Se em qualquer fase deste processo a sua teoria não estiver a receber apoio, deve voltar à “hipótese nula” e assumir que a sua teoria não é verdadeira. Não é científico pedir a alguém que prove que a “hipótese nula” é verdadeira. Deve sempre assumir que é verdade, até que tenha sido provado através de todas as etapas acima referidas que não pode ser verdade.

Um dos maiores problemas com os conceitos atuais utilizados na psiquiatria pode ser compreendido voltando a estes pressupostos básicos. Para avaliar cientificamente a proposição de que existe uma categoria natural de disfunção/transtorno chamada “Transtorno de Déficit de Atenção/Déficit de Hiperatividade” (TDAH) que é ” neurodesenvolvimental”, devemos começar com a hipótese nula. Ou seja, temos de assumir, até prova em contrário, que não existe qualquer relação característica entre o que estamos a definir como TDAH e alguma característica biológica/neurológica mensurável identificável.

Este é um pressuposto fundamental por detrás do desenvolvimento do conhecimento através do método científico. A aplicação da metodologia científica é a base da Medicina Baseada em Evidências. Até termos demonstrado que esta hipótese básica nula não pode ser verdadeira, então cientificamente, não podemos prosseguir com a investigação que pressupõe que a Medicina Baseada em Evidências como conceito tem qualquer poder explicativo para os comportamentos que descreve.

Na sua forma mais ampla, a Medicina Baseada em Evidências é uma abordagem para melhorar os cuidados de saúde que utiliza a aplicação do método científico para a tomada de decisões. Durante grande parte da sua história, a medicina baseou-se mais na subjetividade do “juízo clínico”, e os estudantes de medicina aprendiam esta ou aquela ideia favorita do professor. A prática desenvolvia-se mais através de uma narrativa e assumia a autoridade do “médico” ou do “professor”, muitas vezes com poucas provas de apoio.

A mudança para uma maior utilização de princípios científicos para informar a prática ocorreu durante os anos 80, com maior atenção à investigação sobre causas e tratamentos, a par do desenvolvimento de instituições internacionais como a Colaboração Cochrane, dedicadas à avaliação sistemática de provas de investigação sobre questões clínicas importantes. Novas abordagens analíticas (tais como meta-análises e revisões sistemáticas) permitiram aos investigadores reunir os resultados de um grande número de estudos que contribuíram para o desenvolvimento de uma base de evidência abrangente.

A Medicina Baseada em Evidências foi um importante passo em frente no desenvolvimento de uma abordagem mais credível do ponto de vista científico aos cuidados de saúde. Contudo, como todas as grandes ideias, ela existe dentro de um quadro político mais amplo. O esforço científico é, em última análise, uma atividade humana e, portanto, o que conta como “ciência” e como a interpretamos é moldado por processos culturais e políticos mais amplos.

As empresas farmacêuticas, para dar um exemplo, foram capazes, através de uma variedade de estratégias, de enviesar a base de provas para os produtos que fabricavam. A própria Medicina Baseada em Evidências foi vítima destas forças políticas de poder de mercado mais vastas, levando a um conluio corruptor entre organizações focadas no lucro e corporações profissionais. O marketing triunfou sobre a ciência.

A Medicina Baseada em Evidências também se tornou susceptível de ser atingida pelo ” cientificismo”. Na cultura ocidental, a ciência tornou-se uma cosmologia – ou seja, uma ideologia/fé que acredita que a ciência tem uma primazia inegável sobre todas as outras formas de ver e compreender a vida e o mundo, tornando-nos vulneráveis a sermos tomados pelo cientificismo. Queremos acreditar que existem explicações fáceis e formas simples de aliviar o sofrimento. A comercialização da promessa de diagnósticos psiquiátricos e tratamentos medicinais acabou por ser relativamente fácil.

Mesmo a Colaboração Cochrane – a instituição mais ligada ao desenvolvimento da Medicina Baseada em Evidências – foi vítima de dar prioridade ao marketing em detrimento da ciência. O Professor Peter Gøtzsche foi expulso da Cochrane em Setembro de 2018. Gøtzsche escreveu um relato convincente sobre o que aconteceu no seu livro sobre o assunto, Morte de um delator e Colapso Moral da Cochrane. É um relato vigoroso de como as organizações se corrompem quando caem nas garras de uma hierarquia mais preocupada com as finanças e o marketing do que com as razões para as quais foi criada.

Gøtzsche foi um dos co-fundadores originais da Colaboração Cochrane e foi a peça-chave para a transformar numa rede de investigação respeitada. Criou muitas das ferramentas metodológicas utilizadas pela Cochrane Review e nunca se afastou de deixar os dados falarem por si, por muito impopulares que os resultados pudessem ser com alguns médicos, investigadores e, em particular, com fabricantes de produtos farmacêuticos e outros dispositivos médicos.

O brilhantismo de Gøtzsche e a sua abordagem destemida valeram-lhe muitos inimigos. Ele é um dos investigadores mais conhecidos da Dinamarca e é respeitado nos círculos de investigação em todo o mundo. Mas há anos que ele tem documentado quantos produtos promovidos pela indústria farmacêutica e fabricantes de dispositivos médicos podem causar mais danos do que benefícios, com uma análise detalhada de como a investigação destas empresas engana, ofusca ou, por vezes, mente de forma inequívoca, a fim de proteger e promover os seus produtos.

O seu trabalho sobre drogas psiquiátricas mostrando como todas são pobres em proporcionar melhores vidas àqueles que as tomam, ao mesmo tempo que causou enormes danos a milhões, valeu-lhe a ira do estabelecimento psiquiátrico em geral e foi talvez a razão mais importante para que a hierarquia de Cochrane decidisse expulsá-lo.

Hoje em dia, o que aconteceu à ideia de Medicina Baseada em Evidências é que ela é citada de forma quase religiosa. Ouve-se frequentemente repetir, como um encantamento, frases como, “seguimos diretrizes baseadas em provas”, “isto é um tratamento baseado em provas”, “somos um serviço baseado em provas”, como uma paródia de tempos anteriores em que se poderia ter dito, “diz-se na Bíblia”, ou “de acordo com a Bíblia”, e depois basta dizer qualquer merda que nos venha à cabeça.

Utilizamos esta linguagem como justificação social para o que praticamos, e os pressupostos e contexto originais em torno de hipóteses nulas importantes desaparecem por detrás do fumo e dos espelhos dos estabelecimentos inchados e dos professores famintos.

O meu primeiro encontro “sério” com o fenómeno do TDAH foi como estagiário em psiquiatria infantil em meados da década de 1990. Nessa altura, o TDAH não estava a ser diagnosticada no Reino Unido; de fato, a psiquiatria infantil era uma profissão amplamente orientada para o sistema que não usava etiquetas de diagnóstico, e os pedopsiquiatras raramente receitavam medicamentos.

Estávamos cientes da crescente medicalização nos EUA, e havia psiquiatras infantis em posições influentes no Reino Unido que se sentiam atraídos por isto. Em meados da década de 1990, a sua influência começava a ser revelada. Assim, um dos meus consultores supervisores manifestou interesse em levar a cabo um “projeto” sobre TDAH e a sua relevância para a população que estávamos a servir numa área etnicamente diversificada e privada do interior de Londres. Ele perguntou-me se eu gostaria de me juntar a ele.

Como estagiário entusiasta, ansioso por aprender, joguei na sorte. O meu consultor ainda não tinha formulado uma pergunta de investigação e, por isso, pediu-me para fazer uma revisão bibliográfica resumindo dados chave sobre TDAH (diagnóstico, prevalência, causas, urbano versus rural, etc.).

Isto provou ser uma experiência esclarecedora – apenas não da forma como o meu supervisor imaginava. Li estudos e revisões, mas senti-me perturbado com a minha incapacidade de compreender o que era este conceito. Quanto mais lia, menos certo ficava. Não consegui responder à questão básica de “o que é o TDAH”?

O que é, continuava a pensar, certamente que não é apenas ” déficit de atenção ” e ” hiperatividade “, – apenas o que lhe chamavam, seguido da palavra ” transtorno “? Achei incrivelmente frustrante que a literatura que eu estava a ler não abordasse esta questão básica. Em vez disso, havia uma suposição de que o TDAH existe como “coisa” e que esta coisa tinha uma realidade concreta que significava que se podia fazer afirmações autorizadas sobre as suas características, implicações, causas, prevalência, tratamento e assim por diante.

Fiquei espantado ao perceber que o TDAH tinha sido convocado para existir pela imaginação de algumas pessoas sem este aspecto crucial de uma base probatória.

Os artigos que li evitavam a metodologia científica e ignoravam a hipótese nula. Isto fez-me sentir inquieto. Como poderia esta construção ser tomada pelo valor de face e tratada como se fosse uma entidade real? Se a construção não reflete uma entidade natural específica, mensurável, identificável (como pressupõe a hipótese nula), então todos os dados construídos utilizando a ideia de que o TDAH é uma “coisa” são suspeitos. Castelos construídos sobre areia.

Esta falta de solidez básica foi-me confirmada nos meus anos subsequentes de exame de várias facetas da literatura sobre TDAH. Como explicarei mais adiante neste capítulo, a investigação em nome de mostrar que o TDAH é uma entidade natural forneceu provas convincentes do contrário. Infelizmente, numa época em que o pensamento psiquiátrico é dominado pelo cientificismo quase religioso, onde apenas se repetem frases de estilo Medicina Baseada em Evidências, esta não é a mensagem que a maioria das pessoas recebe.

Em vez disso, este é o tipo de informação que se obtém dos sítios web quando se pesquisa no Google “O que é TDAH? “

Se pesquisar no Google “O que causa TDAH?” obtém coisas como:

Se pesquisar no Google “Tratamento para TDAH” obtém coisas como:

A maior parte destes sítios Web destina-se a ser proveniente de sítios de informação confiáveis, sem preconceitos e sem influência de empresas farmacêuticas. É possível ver que as opiniões que provavelmente encontrará na maioria das pesquisas sobre o assunto incluem muitas coisas com aparência de serem cientificamente válidas que lhe dizem que o  TDAH é algo que existe como uma “coisa” identificável e que esta coisa tem algo a ver com os seus genes e cérebro (químicos e estrutura), e pode ser tratada através de medicação juntamente com alguma terapia comportamental.

O cientificismo transformou o TDAH de um conceito vago e difícil de distinguir em um fato de cultura disfarçado de um fato da natureza.

Como o TDAH não atinge a base de evidência necessária para ser considerada um “diagnóstico”, não é surpreendente que não tenha sido encontrada qualquer anomalia biológica específica e/ou característica, tal como anomalias neuroanatômicas, genéticas, ou neurotransmissoras características. Ao contrário dos mitos que foram difundidos para estimular uma indústria de TDAH, a realidade científica é que temos um armário vazio de provas confirmadoras e cheio em vez de um “lixo” científico.

Na próxima semana, na Parte 2 deste capítulo, exploraremos as provas científicas reais sobre TDAH, incluindo a genética, a imageologia cerebral, e as teorias de “desequilíbrio químico” da causalidade do TDAH.

[trad. Fernando Freitas]