A origem dos serviços de saúde mental no Reino Unido

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A fim de explorar o atual contexto político dos serviços de saúde mental, como farei em alguns blogs que se seguirão, é necessário estabelecer em que consiste realmente o moderno sistema de saúde mental e qual a sua função. Apenas traçando o desenvolvimento histórico dos serviços de saúde mental, e analisando como e por que o sistema surgiu, é que somos capazes de compreender plenamente o seu verdadeiro propósito.

Até ao século XIX, na Inglaterra, a gestão dos problemas colocados por aqueles que perderam o juízo era principalmente da responsabilidade da família, apoiada pelo sistema de assistência social conhecido como as Leis dos Pobres.

Cuidar dos doentes mentais não era muito diferente de cuidar dos doentes físicos. Ambos os grupos precisavam de alimentação, vestuário e alojamento. Se a família fosse razoavelmente rica, as necessidades de um indivíduo poderiam ser suportadas pelo resto da unidade familiar. Como alternativa, a família podia providenciar cuidados privados, tais como pagar a um outro familiar ou a um vizinho para que levasse o indivíduo doente para a sua casa. No século XVIII surgiram “manicômios” privados para atender às famílias que procuravam alguém para cuidar de um parente mentalmente perturbado. Estas casas de loucos acolhiam “pensionistas”, como eles eram referidos, à custa da família do pensionista. Os proprietários podiam empregar “guardas” para vigiar os residentes, e no século XVIII um conjunto de escândalos públicos revelou a natureza inescrupulosa deste “comércio da loucura” (1).

Se a família era pobre, no entanto, ele era dependente da assistência dos contribuinteslocais, especialmente se o doente fosse o ganha-pão da família. As Leis dos Pobres que foram promulgadas a partir do século XVI tornaram as paróquias locais responsáveis pelo cuidado dos pobres, e obrigavam a que todas as áreas cobrassem um imposto para a assistência das pessoas incapazes de se sustentarem a si próprias. O sistema substituiu o sistema medieval de cuidados caritativos prestados por instituições religiosas, tais como os mosteiros.

Os registros da Lei dos Pobres proporcionam uma rica visão sobre como as pessoas eram tratadas antes do surgimento da instituição especializada do asilo de loucos. Indicam uma variedade de disposições para os cuidados e contenção dos doentes mentais, que faziam parte de uma tentativa coerente das comunidades locais de proverprestar assistência aos seus membros dependentes, equilibrando as “prioridades de bem-estar e ordem social com as despesas colocadas aos pagadores de taxas ou impostos” (2) (pp 50).

Quando um indivíduo adoecia ou enlouquecia, a família podia requerer às autoridades paroquiais locais que administrassem assistência ao “pobre”. As autoridades paroquiais podiam conceder ajuda financeira à família, ou ajuda em espécie em termos de alimentação e vestuário. Podiam também pagar aos outros membros da comunidade local para prestar assistência ao indivíduo em causa. No século XVIII, pelo menos nas paróquias maiores, havia um “pequeno exército de pessoas (tanto homens como mulheres) empregadas para ‘vigiar’ os doentes, incluindo os doentes mentais” (2) (pp 43). Os funcionários da paróquia, bem como os magistrados do condado mais próximo, eram também responsáveis por garantir a paz e a segurança da sua jurisdição. Se o doente fosse considerado perigoso, e se os funcionários não ficassem satisfeitos por poder ser tratado em segurança em casa, poderiam tomar medidas alternativas. Inicialmente estas poderiam consistir no confinamento temporário por vizinhos ou funcionários locais, mas nos casos em que tal fosse considerado inadequado, o indivíduo poderia ser encarcerado numa prisão ou “Casa de Correção” mais próxima (3). Este era também o destino de alguns dos vagabundos e mendigos que povoavam cada vez mais a Inglaterra dos séculos XVII e XVIII.

O custo de manter um indivíduo numa instituição como a Casa de Correção, ou mais tarde a ‘Casa de Trabalho’, tinha de ser suportado pelos paroquianos locais, a menos que a família pudesse ser obrigada a pagar. Havia, portanto, um incentivo para que tais indivíduos fossem libertados e devolvidos à comunidade local o mais rapidamente possível.

Nessa época, como agora, os pagadores de taxas queixavam-se de que os funcionários estavam sendo demasiado generosos com o seu dinheiro, e que muitos dos pobres não mereciam os pagamentos que lhes eram concedidos. Esta atitude tornou-se mais estridente com as crescentes exigências de bem-estar causadas pela deslocação e empobrecimento que se seguiram às revoluções agrícola e industrial. A Lei Elizabetana dos Pobres tinha distinguido entre os pobres capazes e os pobres não-capazes, com uma orientação para que os pobres capazes recebessem trabalho. No início do século XIX, com o país sob o domínio da recessão pós-guerra napoleônica, havia quase histeria sobre o fardo dos ‘indigentes pobres’. uma Emenda de Alteração da Lei de 1834 foi concebida para dissuadir os preguiçosos e os trabalhadores indecisos de reclamar aos pagadores de impostos locais.

Contudo, por muito draconiana que a lei possa ter se tornado, o que confrontava os funcionários locais era a necessidade e o sofrimento. O grande número de pobres capazes que iam ser empurrados de volta ao trabalho nunca se concretizou, e as Casas de Trabalho ficaram cheias em grande parte com os velhos e frágeis,bem como com os doentes e os loucos (4).

As exigências do sistema capitalista emergente exacerbaram problemas naturais como a doença. As pessoas tinham de estar aptas a trabalhar em turnos longos e árduos para produzir mais-valia. Havia poucos papeis produtivos para os não capazes para o trabalho, como havia em comunidades agrícolas menores. Além disso, com todos os membros da família capazes indo a trabalhar, menos pessoas eram deixadas em casa para prestar cuidados àqueles que precisavam.

Assim, a era Vitoriana assistiu ao aparecimento e consolidação de uma assistência social em larga escala para aqueles que não eram capazes de se manterem. O sistema incluía a Casa de Trabalho (Workhouse) e, as pobres enfermarias sob a lei, frequentemente conectadas à Casa de Trabalho e ao asilo. A Lei de 1834 exigia que todas as regiões construíssem uma Casa de Trabalho local, e proibia o pagamento de ‘alívio ao ar livre’ àqueles que eram capazes de ser postos a trabalhar. As novas Casas de Trabalho foram concebidas como lugares onde os pobres seriam colocados em trabalhos forçados, e dotadas de condições espartanas tais que dissuadissem qualquer pessoa, exceto os verdadeiramente desesperados (5).

Os trabalhos do filósofo Michel Foucault e do historiador Andrew Scull delinearam como o sistema moderno de saúde mental, inicialmente incorporado ao asilo, surgiu da necessidade de sequestrar a loucura do ambiente de trabalho (ou da instituição anterior, mas semelhante do Hôpital Général em França) (6;7). De fato, a Lei de 1834 aprovou especificamente a separação dos loucos, com o fundamento de que deveriam receber tratamento num ambiente especializado. O início do século XIX foi um período de otimismo terapêutico, e os requerentes de asilo tocaram na apelativa ideia de que o seu tratamento poderia curar uma insanidade, reduzindo assim o fardo de proporcionar cuidados a longo prazo para os dependentes crônicos. Mais importante ainda, talvez, as pessoas mentalmente perturbadas fossem difíceis de serem contidas no local de trabalho, e perturbadoras do regime laboral (8). Os loucos tinham de ser afastados do local de trabalho caso afetassem o esforço de motivar e disciplinar os pobres indigentes; aqueles que precisavam de ser convencidos da necessidade de trabalho.

O asilo era mais caro do que a casa de trabalho, e um asilo com um regime humanitário que evitava o uso de restrições físicas era ainda mais caro (8).

Consequentemente, muitos dos mentalmente perturbados continuavam a definhar no local de trabalho, especialmente se fossem silenciosos e pouco exigentes. Apesar da imagem de que os antigos asilos eram lugares que ninguém saia vivo, havia um incentivo financeiro para libertar as pessoas sempre que fosse possível. Pesquisas históricas ao longo das últimas décadas mostraram que até 60% das pessoas admitidas nos asilos eram libertadas no espaço de um ano. No final do século XIX, dois terços dos doentes ficavam menos de dois anos em um asilo psiquiátrico (9;10).

Assim, os asilos vitorianos, que constituíam o primeiro sistema reconhecível especificamente concebido para atender às pessoas mentalmente perturbadas, surgiram de, e fizeram parte de, arranjos sociais financiados publicamente para proporcionar bem-estar e manter a ordem social. Os asilos proporcionavam simultaneamente um santuário para os temporariamente perturbados, contenção para os agressivamente loucos, e cuidados para aqueles considerados incuravelmente insanos que não eram alojados noutro lugar.

A complexa teia de assistência que consistia na família, comunidade local e em locais de confinamento foi substituída no século XIX por cuidados especializados prestados no âmbito do sistema de asilo, supervisionados a partir de meados do século pela profissão médica. Com o recente desaparecimento do asilo em larga escala, as suas funções foram substituídas por uma rede de instituições e serviços que prestavam uma mistura de assistência financeira, cuidados e controle. Embora as despesas sejam agora em grande parte amparadas pelo Estado ou pelo setor dos seguros de saúde, e não diretamente pela família do doente, a introdução de licitações concorrenciais e o papel crescente do setor privado recriaram um “comércio da loucura”.

Contudo, desde o século XIX que os serviços de saúde mental têm vindo a afirmar que fornecem algo mais do que cuidados e contenção. Como a loucura começou a ser conceitualizada como uma condição médica, a sua gestão tem sido retratada como um esforço terapêutico que visa curar ou corrigir o problema subjacente. Os especialistas que se dedicavam ao negócio no século XIX afirmavam serem capazes de efetuar curas através de um tratamento ‘moral’. No século XX, a atenção voltou-se para vários procedimentos físicos, tais como a insulinoterapia e a ECT, seguidos dos tratamentos medicamentosos que conhecemos hoje em dia. Embora os tratamentos modernos possam efetivamente subjugar algumas das manifestações mais extremas da loucura, há poucas provas de que qualquer uma das numerosas intervenções administradas aos usuários ao longo dos anos influencie o curso natural da condição. O que fizeram, contudo, é obscurecer as funções subjacentes que os serviços de saúde mental ainda servem, sem dúvida. E se quisermos pensar em como abordar os problemas colocados pela perturbação mental da forma mais racional, econômica e humanitária, precisamos de não deixar de considerar atentamente essas  funções.

Referências

(1) Parry-Jones WLI. The Trade in Lunacy: a study of private madhouses in England in the eighteenth and nineteenth centuries. London: Routledge and Kegan Paul; 1972.
(2) Rushton P. Lunatcis and Idiots: mental disability, the community, and the Poor Law in North East England, 1600-1800. Medical History 1988;32:34-50.
(3) The House of Correction was a place of confinement and enforced labour most often used for those who had committed petty offences that threatened the social order. http://www.londonlives.org/static/HousesOfCorrection.jsp
(4) http://www.english-heritage.org.uk/discover/people-and-places/disability-history/1832-1914/the-changing-face-of-the-workhouse/
(5) For information on workhouses and the Victorian Poor Law see http://www.workhouses.org.uk/poorlaws/1834intro.shtml
(6) Foucault M. Madness and Civilisation. London: Tavistock; 1965.
(7) Scull A. The Most Solitary of Afflictions. New Haven: Yale University Press; 1993.
(8) Forsythe B, Melling J, Adair R. The new Poor Law and the county pauper lunatic asylum- the Devon experience. Social History of Medicine 1996;9:335-55.
(9) Ellis R. The asylum, the Poor Law, and a reassessment of the four-shilling grant: admissions to the county asylums of Yorkshire in the nineteenth century. Soc Hist Med 2006 Apr;19(1):55-71.
(10) Wright D. Getting out of the asylum: understanding the confinement of the insane in the nineteenth century. Soc Hist Med 1997 Apr;10(1):137-55.