Medicina Insana, Capítulo 8: Armadilhas de Tratamento e Como Sair Delas (Parte 2)

Trabalhar com medicamentos

Já devem ter percebido que eu não sou um grande fã de medicação psiquiátrica (também conhecida como medicação psicotrópica). Há muitas décadas que os médicos não são capazes de os utilizar com uma compreensão adequada das suas limitações. Acabam por ser usados durante demasiado tempo com uma dose muito elevada e com um número excessivo de pessoas.

Fomos treinados de uma forma que acaba por nos levar a que nós, médicos, os utilizemos de forma bastante liberal, mas não fomos treinados em como ver a sua utilização no contexto mais amplo da vida de uma pessoa – nem fomos treinados em como ajudar as pessoas a sair deles.

Também pertencemos a sistemas que nos encorajam a sentir que deveríamos ter de oferecer algo concreto aos nossos pacientes (como uma receita médica). Além disso, os nossos pacientes estão numa cultura que os treina a imaginar que o sofrimento mental não tem qualquer significado e pode ser eliminado com os remédios McDonald’s. Tais características da oferta e da procura levaram a uma utilização excessiva de medicamentos psicotrópicos, que é um dos maiores contribuintes para os resultados terríveis e para a redução da esperança de vida daqueles que se tornam doentes de saúde mental a longo prazo.

Isso não significa que os medicamentos não possam ser úteis para algumas pessoas em alguns aspectos, particularmente quando utilizados para intervenções de curto prazo. Embora a maior parte da minha prática relacionada com medicamentos envolva ajudar alguém a reduzir ou retirar completamente os medicamentos psicotrópicos prescritos originalmente por outra pessoa, há também ocasiões em que sou a pessoa que inicia a prescrição. Isto pode ser para ajudar a manter uma aliança terapêutica, devido à pressão compreensível de uma pessoa jovem e/ou da sua família, ou porque eu a sugiro.

Abaixo estão alguns dos contextos que tenho em mente quando trabalho com estes medicamentos psiquiátricos:

• Os diagnósticos em psiquiatria não são diagnósticos – são descritores fracos e que não explicam.
• Do mesmo modo, os medicamentos psiquiátricos não têm efeitos específicos sobre a doença – não existe um “antidepressivo”, “anti-psicótico”, “estabilizador do humor”, etc.
• Medicamentos psicotrópicos, como o álcool ou as drogas de rua, estimulam ou deprimem certos neurotransmissores e têm como resultado efeitos gerais no nosso estado mental.
• Provocam alterações/desequilíbrios químicos em vez de remediar qualquer desbalanceamento químico.
• O estado mental alterado resultante que uma droga psiquiátrica produz pode ajudar uma pessoa a lidar com uma situação ou melhorar uma situação a curto prazo.
• Há poucas provas que sugiram que qualquer medicação psicotrópica conduza a uma melhoria sustentada dos resultados a longo prazo.
• Todas as substâncias psicoativas podem produzir tolerância se tomadas durante tempo suficiente. Em linguagem corrente, isto significa que todas elas podem ser viciantes e causar sintomas de abstinência se paradas repentinamente.

Este plano de fundo ajuda a orientar-me para o que preciso de ter em mente quando trabalho com indivíduos que tomam medicação psiquiátrica e as suas famílias. Dado que a maior parte do efeito do medicamento é imitado por um comprimido placebo, a narrativa que usamos quando prescrevemos tem um impacto muito maior na forma como o paciente experimenta então o que lhe acontece do que os efeitos químicos do próprio medicamento. Estes são aspectos da prescrição que médicos como eu tiveram de descobrir por nós próprios, uma vez que não nos ensinam isto.

A história principal que utilizo para receitar psicotrópicos é que eles são ” facilitadores” que criam janelas de oportunidade. Lembro aos pacientes que um medicamento não pode tomar uma decisão ou iniciar uma ação; são as pessoas que o fazem. Explico que as drogas psiquiátricas funcionam como qualquer substância que afeta as substâncias químicas do nosso sistema nervoso.

Eles não corrigem nenhum desequilíbrio químico. Ninguém pode encontrar qualquer evidência de que aquilo a que chamamos transtornos mentais sejam o resultado de um desequilíbrio químico. Tal como o álcool, as drogas psiquiátricas fazem-nos sentir um pouco diferentes e isso pode ser útil a curto prazo. Por exemplo, o álcool pode ajudá-lo a superar a sua timidez com os outros, mas a maioria de nós concordaria que o uso de álcool a longo prazo para esse efeito pode levar a todo o tipo de problemas. Isto significa que a droga funciona melhor quando tiramos partido de nos sentirmos um pouco diferentes para fazer as mudanças que pudermos.

Utilizo analogias para acompanhar a narrativa. Se espero que a droga tenha um efeito mais ativador e energizante para alguém que está deprimido, posso usar uma analogia tal como “É como um óleo que ajuda as nossas engrenagens a girar mais livremente novamente”. As engrenagens são você e é você que vai conduzir a mudança, não as drogas“. Se eu estiver esperando um efeito mais calmante, posso usar uma analogia do tipo: “Temos muitas intervenções na medicina que não atuam diretamente sobre o problema. Por exemplo, um molde em gesso à volta de um braço com um osso partido não tem efeito direto sobre o osso, apenas ajuda o osso a ficar parado para que o corpo possa fazer o seu processo natural para curar o osso“.

Estas formas de conceitualizar o trabalho do medicamento ajudam a preparar uma pessoa para a sua participação na cura como agente e dão uma base para a ajudar a compreender porque é que provavelmente só precisarão do medicamento a curto prazo, digamos durante 6 a 12 meses, e depois podem ser gradualmente desmamados.

Uma vez que a pessoa tenha concordado com este enquadramento você pode ajudá-la a desenvolver a sua capacidade de agir utilizando uma simples visualização. Isto é conhecido como a “questão milagrosa”. Quando estamos sobrecarregados com um problema, tendemos a concentrar-nos em como esse problema está a dominar e a tornar a nossa vida pior. Compreensivelmente, pensamos que para a vida melhorar temos de nos livrar ou eliminar esse problema.

Infelizmente, a maioria dos tratamentos que subscrevem a crença de que se trata de um tratamento específico para um diagnóstico específico reforça esta ideia. A “questão milagrosa” ajuda-o a imaginar o que gostaria de ver acontecer se o problema fosse menos dominante. Ajuda-o a concentrar os seus esforços em vez de se livrar de algo em direção ao que se espera em seu lugar.

Assim, como uma forma de introduzir a capacidade de agir do paciente, posso perguntar algo do tipo,

” Considere que eu tenho a prescrição perfeita para dar, só que isto é tão bom que tudo o que você tem de fazer é tomá-la uma vez antes de ir para a cama esta noite. Enquanto se dorme, este medicamento faz a sua magia, para que pela manhã este milagre tenha acontecido e tudo o que se esperava que mudasse tenha mudado. Porque este milagre aconteceu enquanto dormia, não se dá conta de que a mudança tenha acontecido. O que é que poderia reparar que poderia primeiro alertá-lo de que algo parece diferente? O que é que outros que o conhecem podem notar? O que poderia você fazer de diferente?”

Você pode então acompanhá-los durante o dia, tendo o cuidado de os ajudar a passar da ausência de negativismos e generalizações para a presença de comportamentos específicos. Por exemplo: ” Então, assim você se sentirá mais feliz. Estou vendo, você está conseguindo descrever o que eu o veria você fazendo se se sentisse mais feliz.” e “Então, se você não estivesse perdendo a calma, o que estaria a fazer em vez disso?” e assim por diante. Isto ajuda a pessoa a começar a visualizar a alternativa, o esperado para o futuro.

Isto deve dar aos pacientes uma lista de diferentes comportamentos que eles imaginam que irão fazer. Você pode agora ajudá-los, introduzindo outro conceito: Não é raro tentarmos agir demasiado depressa quando queremos ver-nos livres de um problema. Acordamos de manhã em alguns dias e dizemos a nós próprios: “OK, eu vou fazer isto e aquilo e o outro hoje, sem mais lamentos, recomeço, tenho de mudar“.

Mantemos as coisas a funcionar durante um tempo, mas despenhamo-nos em poucas horas ou no dia seguinte. Isto apenas reforça o nosso sentimento em relação ao problema de que ele é demasiado forte para nós e não o podemos derrotar ou superar. O desespero entra e gera os nossos sentimentos de fracasso.

É melhor concentrarmo-nos em pequenas mudanças que são concretas e mais fáceis de notar. Pode pedir à pessoa para escolher um dos comportamentos da sua lista de milagres que pode ser um ponto de partida que ela gostaria de se concentrar em fazer uma pequena, minúscula e quase imperceptível mudança, se a medicação a ajudar a sentir-se um pouco mais livre.

Também observo qualquer exemplo de funcionamento que eles já conseguiram fazer, apesar de se sentirem tal como em: “Como é que você ainda conseguiu levar o seu filho à escola, apesar de se sentir tal como se sente? É a isso que chamamos resiliência, ainda a funcionar apesar de como nos sentimos. Você é claramente uma pessoa resiliente“.

Pode também, em vez de um determinado objetivo de comportamento, pedir-lhes apenas que reparem na diferença, e esse pode ser o seu objetivo. Por exemplo, “eu gostaria que você tomasse nota, mental ou escrita, de qualquer coisa, por mais pequena ou temporária que seja, que é um momento em que você se sente um pouco melhor, algo foi diferente, você fez algo por mais pequeno que não tenha feito durante algum tempo, seja ele qual for. Anote-o porque lhe perguntarei sobre isto da próxima vez que nos encontrarmos“.

Esta é outra forma de ajudar a pessoa a começar a notar a presença de algo e não a ausência de algo.

Também pode ser útil para ajudar essa pessoa a pensar na sua rede de apoio social. As relações de apoio podem ser vitais para a recuperação. É tão simples como perguntar quem mais existe que a pode apoiar e de que forma. “Quem sabe pelo que você está a passar? Quem gostaria de saber sobre o que está a passar? Quantos deles poderão participar numa reunião ou duas conosco?” E assim por diante.

Nas reuniões de acompanhamento, tento ajudar o doente a reconhecer que ele e os seus acompanhantes são os agentes de mudança. Procuro exemplos que os pacientes fornecem e que sugerem que algo diferente aconteceu, quer eles comuniquem ou não qualquer mudança no objetivo que estabeleceram e se notaram ou não algo diferente.

Se ouvir com atenção suficiente, há normalmente algo diferente que pode ser notado. Nunca aceito qualquer inferência de que o medicamento tenha sido o agente de mudança. Lembrarei ao paciente que a medicação não pensa e não pode tomar decisões.

Posso perguntar-lhes algo como, “com que qualidades em si mesmo a medicação o ajudou a reconectar-se?” e depois podemos passar algum tempo a falar sobre esta qualidade (por exemplo, determinação, coragem, paciência, bondade, etc.) e como esta qualidade está ganhando vida novamente e pode continuar a desenvolver-se nas próximas semanas. Isto ajuda os pacientes a reconectarem-se com os seus recursos internos e a resiliência que aí tem estado, ainda que um pouco adormecida, durante todo o tempo.

Não tomar medicamentos psiquiátricos

POR FAVOR, NÃO PARE DE REPENTE QUALQUER MEDICAÇÃO PSIQUIÁTRICA – ISTO É PERIGOSO E PODE SER FATAL.

Infelizmente, os bons conselhos profissionais dos médicos são escassos no terreno, devido à muito pouca formação ou conhecimento que temos sobre a retirada de medicamentos psiquiátricos. A minha abordagem vem de uma mistura de experiência clínica, fontes acadêmicas – e ouvir a experiência daqueles que tiveram problemas em se retirar da medicação psiquiátrica.

Ao desmamar qualquer medicação psiquiátrica, deve ter em mente que alguns sintomas de abstinência são prováveis. Isto porque os medicamentos psiquiátricos atuam nas extremidades nervosas das células cerebrais, e o resultado da sua ação é aumentar ou diminuir a quantidade de um determinado composto químico envolvido na transmissão de sinais de uma célula cerebral para outra (um neurotransmissor).

O que acontece frequentemente depois de algum tempo desta mudança na quantidade de neurotransmissor é que as células cerebrais começam a mudar para se ajustarem aos novos níveis desse neurotransmissor. Por exemplo, se uma droga tiver causado um aumento nos níveis de neurotransmissor, então, com o tempo, a célula cerebral que recebe este neurotransmissor começará a reduzir o número de receptores (que recebem o sinal deste neurotransmissor) que ele tem, em reação ao aumento deste elemento químico.

É por isso que, para muitas pessoas, os efeitos psicológicos dos medicamentos psiquiátricos tendem a passar com o tempo, levando frequentemente à administração de doses gradualmente crescentes. Também significa que não é recomendado retirar a droga de repente, fazendo a “frio,”

A minha regra geral é que se estiver a consumir um medicamento psiquiátrico há mais de um par de meses, então desmame gradualmente durante um período de meses, com doses gradualmente decrescentes. Quanto mais tempo se estiver tomando a medicação, mais longo poderá ser o período de abstinência.

Lembre-se, os sintomas de abstinência podem facilmente ser confundidos com o problema original e normalmente incluem sentimentos de ansiedade, agitação, inquietação, confusão e dificuldade em dormir, mas por vezes incluem também sintomas físicos tais como sensação de gripe, dores musculares e tremores, fadiga, bem como choques muitas vezes referidos como “abanões cerebrais” ou “zaps cerebrais”.

No entanto, sintomas evidentes de abstinência podem aparecer aleatoriamente por vezes com ondas e crises repentinas quando o paciente se sentiria relativamente bem caso contrário.

Os sobreviventes de medicamentos psiquiátricos são frequentemente as melhores fontes de conhecimento sobre esta questão. Seguem-se três recursos em linha que considerei úteis e informativos:

• O projeto de Retirada como parte Inner Compass Initiative
• Surviving Antidepressants
• Mad in America withdrawal resources

Há alguns livros que podem ajudar no processo de retirada da medicação, como o livro do renomado pesquisador Peter Gøtzsche Mental Health Survival Kit and Withdrawal from Psychiatric Drugs, que vem sendo publicado pelo Mad in Brasil em sua versão em português.

Aqui estão algumas dicas que podem ajudar:

• Falar abertamente sobre o assunto. Estar preparado para ser flexível no programa de retirada.
• Sempre que possível, trabalhar com um profissional de saúde, de preferência (mas não necessariamente) um médico, que compreenda os fenômenos de abstinência e possa ajudá-lo a reconhecer e gerir os sintomas de abstinência e as possíveis interações medicamentosas.
• Envolva pessoas de confiança e de apoio na sua rede social nas discussões e decisões que tomar. Deixar que as pessoas saibam o que está a fazer e descobrir de que forma poderão ser capazes de o apoiar pode ser vital.
• Se alguém estiver a tomar o psicotrópico há menos de dois meses, pode ser possível retirar rapidamente durante algumas semanas, embora mesmo após algumas semanas com um fármaco, alguns ainda possam sentir sintomas de retirada.
• A regra geral para reduzir a probabilidade de sintomas de abstinência é pequena (pequenas reduções) e lenta (durante um período prolongado).
• Para aqueles que tomam o psicotrópico durante mais de alguns meses, então deve-se planejar uma retirada cuidadosamente preparada que pode durar meses, ou mesmo anos. Quanto mais tempo se tiver tomado o psicotrópico, mais longa poderá ser a fase de retirada. Se sentir quaisquer sintomas de abstinência após qualquer redução, então poderá desejar voltar à dose anterior por mais algum tempo antes de tentar uma nova redução. Geralmente trabalha-se com reduções de 10% na dose cada vez que se reduz, embora se possa fazer reduções maiores nas doses mais elevadas e pode ser necessário fazer reduções menores nas doses mais baixas.
• Como princípio geral, só fazer a próxima redução na dose diária quando quaisquer sintomas de abstinência tiverem estabilizado.
• Meia-vida mais longa (por exemplo, alguns dias – pode procurar meia-vida de medicamentos no google) os medicamentos tendem a causar menos sintomas de abstinência do que os medicamentos de meia-vida mais curtos.
• Quando se lida com aquilo a que chamamos “polifarmácia”, que é onde alguém está a tomar mais do que um medicamento psicotrópico, deixar para mais tarde, no programa de retirada, uma quantidade maior de sedativos ou medicamentos prescritos para os efeitos secundários dos outros.
• Devido à forma como os psicotrópicos atuam nos receptores das células cerebrais, é muito mais provável que surjam sintomas de abstinência à medida que se desabitua das doses mais baixas. Se alguém começar a sentir sintomas de abstinência nas doses mais baixas, tente proceder em cerca de 10% de redução dos intervalos de dose, o que significa que poderá ter de ir para doses muito pequenas. Isto pode significar o corte de comprimidos, ou a separação de cápsulas e a utilização de balanças sensíveis para pesar quantidades, embora se estiver disponível uma preparação líquida isto torne muito mais fácil a realização destes pequenos passos.
• É sensato evitar transições significativas/eventos de vida e ter uma situação de vida relativamente estável quando se retira.

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                                                                             [trad. e edição Fernando Freitas]                                                                                         O