Em um novo artigo em Psychological Medicine, o sociólogo médico Andrew Scull oferece um olhar crítico sobre o desenvolvimento da psiquiatria americana durante as últimas 3 décadas. Ele critica a confiança da psiquiatria americana na compreensão biológica da doença mental, explorando como o Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais (DSM), referido como a “bíblia” da psiquiatria, ainda não captou adequadamente o fenômeno da “doença mental”. Scull também identifica preocupações com futuras pesquisas sobre saúde mental e o fracasso da psiquiatria em lidar com as altas taxas de mortalidade de pessoas rotuladas como “doentes mentais”.
Scull, um ilustre professor de sociologia e estudos científicos da Universidade da Califórnia, San Diego, escreve:
“. . as deficiências da psiquiatria contemporânea também devem, inegavelmente, assumir uma boa parte da culpa por uma situação onde a expectativa de vida de alguém com psicose é décadas mais curta do que a do resto de nós, e onde essa vida abreviada muitas vezes consiste em uma alternância entre a cadeia, o hospício, e a sarjeta – com intervenções psiquiátricas totalmente subordinadas à prescrição de medicamentos antipsicóticos”.
O DSM-5, publicado em 2013, é a última edição do manual de diagnóstico da Associação Psiquiátrica Americana. Os colaboradores do DSM-5 inicialmente esperavam mudar radicalmente a abordagem do diagnóstico de doenças mentais, citando o fracasso das pesquisas atuais sobre doenças mentais para identificar claramente os fatores causais que contribuem para distingüir os transtornos de saúde mental. Suas esperanças eram baseadas na crença de que a pesquisa em neurociência e genética estava próxima de identificar as causas biológicas dos transtornos de saúde mental, crenças que eles utilizavam para justificar o avanço para um sistema de diagnóstico que não se baseasse apenas em sintomas, como os antecessores do DSM-5 tinham feito anteriormente.
O desenvolvimento do DSM-5 foi cercado por controvérsia e amplamente criticado. Alguns críticos argumentaram que o novo DSM, assim como os anteriores, continuaria a expandir as categorias de diagnóstico e, como resultado, a patologizar a normalidade. Outros críticos expressaram preocupação sobre a eliminação do diagnóstico da “Síndrome de Asperger” e o plano da Força Tarefa para reduzir os critérios para o autismo. Por fim, a Task Force criou a categoria ‘transtorno do espectro do autismo’, e o que antes era conceitualizado como síndrome de Asperger caiu sob este guarda-chuva.
Além das críticas de ambos os lados do espectro, o DSM-5 foi fortemente criticado por Robert Spitzer e Allen Frances, que foram os principais desenvolvedores das três edições anteriores do DSM. Spencer criticou a política de porta fechada que a Task Force do DSM-5 adotou para desenvolver a nova edição. Entretanto, as duas forças-tarefa que ele havia mediado também foram mantidas em sigilo. Frances, como outros críticos, expressou preocupação com a expansão das definições de doença mental.
A controvérsia que acompanhou o desenvolvimento da mais nova edição do DSM acabou levando a ataques pessoais e lutas internas na comunidade psiquiátrica. Embora as críticas de indivíduos como Spencer e Frances não tenham impedido a publicação do DSM-5, elas contribuíram para atrasar a publicação e minar a sua legitimidade.
A falta de liderança dentro da Força Tarefa DSM-5 também levou a diferenças de opinião entre os próprios membros da força-tarefa – com alguns promovendo o afrouxamento dos critérios, como na remoção da exclusão por luto no diagnóstico de grandes transtornos depressivos. Em contraste, outros defendiam um endurecimento dos critérios. Como resultado da desorganização da Força Tarefa, um comitê de supervisão foi desenvolvido pelo Conselho Diretor da APA, que foi então seguido por um “Comitê de Revisão Científica” que analisou todas as mudanças propostas e fez sugestões ao Presidente e ao Conselho Diretor da APA.
Enquanto a Força Tarefa DSM-5 esperava passar de diagnósticos baseados em sintomas para diagnósticos fundamentados na compreensão biológica, eles acabaram falhando em sua tentativa:
“O plano ambicioso de passar de uma abordagem de ‘marcar as caixas’ para um sistema enraizado em uma compreensão biológica da doença mental rapidamente se afundou porque a compreensão etiológica necessária das várias formas de transtornos mentais graves simplesmente não existia”.
Além disso, a tentativa de passar de uma abordagem baseada em sintomas para uma abordagem mais dimensional, que entende a doença mental como variando ao longo de um espectro, foi encerrada por clínicos que temiam que clientes com formas leves de problemas de saúde mental não pudessem receber reembolso de seguro por seu tratamento.
Scull destaca como a mudança do foco social na psiquiatria para o entendimento biológico pode ser traçada desde a era Reagan, onde fatores sociais como pobreza, desigualdade e migração eram ignorados a serviço de uma abordagem biológica politicamente favorável às doenças mentais. A abordagem biológica também foi influenciada pelas contribuições financeiras da indústria farmacêutica, o que levou a um afastamento da psicanálise e a um movimento em direção à psicofarmacologia.
O interesse pela genética por trás da doença mental diminuiu após a Segunda Guerra Mundial devido a suas associações com os assassinatos, pelos regimes nazistas, daqueles determinados como sendo “doentes mentais”. Ainda assim, um ressurgimento do interesse ocorreu nos anos 70 e 80 com novas tecnologias no estudo da genética e do DNA. Embora a profissão acreditasse que estas tecnologias levariam à descoberta dos genes por trás dos transtornos da saúde mental, tais descobertas nunca ocorreram.
Embora tenha havido alegações de que a base genética da esquizofrenia tenha sido descoberta, estas alegações não foram verificadas em repetidas vezes, o que é crucial para provar a validade da pesquisa. Scull escreve:
“Os genes, ao que parece, não são o destino, e os milhares de alelos que contribuem com um pequeno risco adicional de doença não funcionam ‘de uma maneira simples e determinista’. Os fatores de desenvolvimento e ambientais devem desempenhar um papel crucial para que o ‘empurrão’ desses alelos se manifeste em transtorno mental, o que sugere que a ênfase excessiva na biologia do transtorno mental tem sido um erro estratégico”.
Além disso, embora tenha havido grandes avanços em neurociência, esses avanços não contribuíram para qualquer compreensão adicional de doenças mentais. No entanto, isto não impediu que os recentes diretores do Instituto Nacional de Saúde Mental (NIMH) colocassem um volumoso financiamento na pesquisa biológica.
Um ex-diretor, Thomas Insel, falou de seu pesar:
“Passei 13 anos na NIMH realmente incentivando a neurociência e a genética dos transtornos mentais, e quando olho para trás, percebo que, embora eu ache que consegui publicar muitos artigos muito interessantes a um custo bastante grande – acho que 20 bilhões de dólares – não acho que tenhamos movido a agulha para reduzir o suicídio, reduzir as hospitalizações, melhorar a recuperação para as dezenas de milhões de pessoas que têm doenças mentais”.
Atualmente, as principais causas de doenças mentais são desconhecidas, ainda que cada vez mais se entenda que são o resultado de uma complexa combinação de fatores tanto sociais quanto biológicos. Além disso, tem sido posta em dúvida se certos grupos de diagnósticos, tais como esquizofrenia e transtornos depressivos importantes, devem realmente ser unidos, colocando em questão o atual sistema de diagnóstico.
Além disso, apesar de seu impulso para se afastar de uma compreensão da doença mental baseada em sintomas, o DSM-5 acabou se resignando a uma abordagem baseada em sintomas devido à falta de evidências biológicas e ao grande apoio à abordagem baseada em sintomas por parte das indústrias de seguros e farmacêuticas. Este apoio foi promovido pelo NIMH e pela FDA, que por sua vez respaldaram os clínicos – para serem pagos, eles tinham que apoiar e usar o DSM, apesar de suas maiores falhas.
O DSM-5 tem sido criticado por falta de validade, com críticos argumentando contra uma abordagem baseada em sintomas e apontando para uma falta de consistência, já que as categorias são baseadas em sintomas e dependentes da subjetividade do clínico para determinar.
Examinando como a psiquiatria se saiu em relação à identificação de tratamentos bem-sucedidos, Scull acusa a profissão de ficar aquém de sua dependência de antidepressivos, tranquilizantes e antipsicóticos como “curas”. Ele aponta inconsistências no alívio de sintomas, a ineficácia desses medicamentos e destaca efeitos colaterais prejudiciais e perigosos a longo prazo, como ganho de peso, risco de diabetes e doenças cardíacas, e distúrbios de movimento como a discinesia tardia. Pesquisas em outros lugares descobriram que aqueles que são capazes de lentamente parar de usar drogas antipsicóticas podem ter maior probabilidade de recuperação.
Os dados sobre ensaios clínicos de antipsicóticos são em grande parte retidos por empresas farmacêuticas, que determinam de forma seletiva quais conclusões liberar e suprimir. As empresas farmacêuticas também utilizam pesquisadores acadêmicos para apoiar suas “pesquisas”, emprestando seus nomes a trabalhos escritos por fantasmas que, na realidade, são escritos por indivíduos empregados pelas empresas farmacêuticas. A má conduta das empresas farmacêuticas é bem conhecida, como visto nos vários processos judiciais e nas multas resultantes que lhes são impostas.
Além disso, o movimento de desinstitucionalização afetou os atuais maus-tratos aos que são considerados “doentes mentais”. Embora os hospitais psiquiátricos fossem supostamente substituídos por cuidados comunitários, tais cuidados são muito insuficientes, o que, por sua vez, contribuiu para a prisão e o desabrigo daqueles que lutam com problemas de saúde mental.
Junto com a desinstitucionalização, o afastamento dos psiquiatras da prática institucional para a prática privada mais lucrativa resultou em uma profissão que carece de interesse no cuidado daqueles que são empobrecidos ou rotulados como clientes “difíceis”. Isto, juntamente com um foco político na “reforma do bem-estar”, resultou na falta de recursos adequados disponíveis para tratar os necessitados.
Scull conclui com força sua crítica ao desenvolvimento da psiquiatria americana nos últimos 30 anos:
“Do ponto de vista do paciente, todos esses desenvolvimentos ocorreram junto com o colapso da psiquiatria pública e a remessa de muitos dos doentes mentais para a miséria das ruas e os terrores das prisões americanas. Para aqueles que mantêm qualquer disposição persistente para abraçar uma narrativa de progresso psiquiátrico, existe a realidade brutal de que aqueles que sofrem de doenças mentais graves têm uma vida útil de 20 a 30 anos a menos em média do que o resto de nós – e esta é uma lacuna de mortalidade, além do mais, que está aumentando, não diminuindo”.
Will Carpenter, Presidente do Grupo de Trabalho de Psicose DSM-5, deu seguimento às críticas de Scull em um comentário. Carpenter concordou com a maioria das críticas de Scull, especialmente em geral, que a psiquiatria americana falhou com aquelas que mais precisam de ajuda. Carpenter também oferece medidas potenciais, baseadas nas críticas de Scull, que podem ser tomadas para melhorar a compreensão e o tratamento de doenças mentais.
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Scull, A. (2021). American psychiatry in the new millennium: a critical appraisal. Psychological Medicine, 1–9. https:// doi.org/10.1017/S0033291721001975 (Link)
