Porque é que a Psiquiatria é tão defensiva em relação à crítica?

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Em 6 de janeiro de 2022, Awais Aftab, MD, psiquiatra e professor clínico da Case Western, publicou um artigo no Psychiatric Times. O título é  It’s Time for Us to Stop Being So Defensive About Criticisms of Psychiatry [É hora de se parar de ficar na defensiva com os críticos da psiquiatria]. 

O trabalho do Dr. Aftab é essencialmente uma resposta a um outro trabalho, publicado também no Psychiatric Times. Este último artigo é intitulado It’s Time For Us To Stop Waffling About Psychiatry [ É hora de se parar de falar da psiquiatria pelos cotovelos] de Daniel Morehead, MD, diretor de treinamento para a residência geral de psiquiatria na Tufts. O Dr. Morehead reconheceu a generosa assistência que recebeu de Ronald Pies, MD, na redação do artigo.

Tudo isto é um pouco complicado. Mas a essência é esta: O Dr. Morehead escreveu um artigo condenando os críticos da psiquiatria. O Dr. Aftab responde sugerindo uma abordagem mais moderada, e expressando a opinião de que “…precisamos reconceptualizar a relação da psiquiatria com a crítica de uma maneira mais produtiva”.

E embora o apelo do Dr. Aftab à moderação pareça positivo e conciliatório, e ele certamente evita a vituperação explícita do artigo do Dr. Morehead, ele também se agarra a uma imagem da psiquiatria que, em minha experiência, não está de acordo com as realidades teóricas e práticas que realmente sustentam e impulsionam a psiquiatria moderna, com a sua profusão de profundos fracassos e erros contínuos.

ENTÃO, VAMOS DAR UMA OLHADA

Aqui estão algumas citações do trabalho do Dr. Aftab, intercaladas com as minhas observações e opiniões.

“O Dr. Morehead e eu concordamos sobre muitas coisas: a legitimidade fundamental da psiquiatria como ramo da medicina; o papel essencial que a psiquiatria tem a desempenhar no tratamento de problemas de saúde mental; que uma defesa da psiquiatria é garantida contra críticas graves e equivocadas; e que o valor da psiquiatria deve ser transmitido aos legisladores, às seguradoras e ao público em geral”.

As afirmações do Dr. Aftab nesta citação são essencialmente lugares-comuns não comprovados – e provavelmente não comprováveis. Ele aparentemente está expressando algumas de suas próprias crenças fundamentais sobre estes assuntos.

Por exemplo, ele afirma “a legitimidade fundamental da psiquiatria como um ramo da medicina”. Se por esta afirmação ele quer dizer que as várias escolas de psiquiatria receberam as Autorizações do Estado apropriadas e passaram nas várias inspeções de qualidade de ensino, etc., então, é claro, ele está correto. Mas não é isso que os críticos têm em mente quando desafiam a psiquiatria sobre esta questão em particular. O que está em jogo aqui não é a conclusão bem sucedida de várias expectativas burocráticas, mas sim se o assunto da psiquiatria é suficientemente tangível, coerente e válido para constituir um corpo de pensamento definível e ensinável de forma confiável, e se este corpo de pensamento tem se mostrado eficaz na melhoria de doenças reais. A legitimidade acadêmica e profissional não são coisas que possam ser conjuradas por comitês para adequar-se ao estado de espírito do momento ou para obscurecer problemas sociais profundos, tais como pobreza, desigualdade, discriminação, desemprego, racismo, habitação precária, abuso/negligência infantil, etc.

Ele também menciona “o papel essencial que a psiquiatria tem que desempenhar no tratamento de problemas de saúde mental”. O que é particularmente interessante aqui é que o Dr. Aftab aparentemente não pode sequer imaginar um mundo sem psiquiatria (“o papel essencial que a psiquiatria tem que desempenhar”), e parece inteiramente impassível pelo fato de que muitos dos críticos da psiquiatria podem.

Assim, ficamos com a noção de que “o valor da psiquiatria deve ser transmitido aos legisladores, às seguradoras e ao público em geral”, o que, naturalmente, nos leva a perguntar por quê? Se a psiquiatria tivesse um valor genuíno, estes indivíduos não estariam cientes disso, e não seria uma perda de tempo visá-los da maneira mencionada? Por outro lado, se legisladores, seguradoras e o público em geral não estiverem convencidos do valor da psiquiatria, isto não sugere que a psiquiatria tem alguns problemas profundamente enraizados? Afinal, não existem outras profissões médicas (e com relação à psiquiatria, uso o termo vagamente) sobre as quais os legisladores, seguradoras e o público em geral entretêm este tipo de desconfiança, pelo menos não tanto quanto eu saiba.

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“A psiquiatria é uma profissão com uma rica história intelectual…”

Esta história, aliás, inclui o hospital de Bethlehem em Londres, onde os moradores eram encorajados a visitar as instalações pelo preço de alguns centavos, e a serem “entretidos” pelas artimanhas dos “lunáticos” que lá estavam alojados em condições terríveis. Outros “tratamentos” usados na “rica história intelectual” da psiquiatria incluem: terapia da febre, incluindo terapia da malária; terapia do estado de coma da insulina; a cadeira tranquilizante; o berço Utica; lobotomia; terapia do sono profundo; terapia de rotação; hidroterapia, incluindo banhos de gelo; mesmerismo; convulsões induzidas quimicamente; choques elétricos de alta voltagem no cérebro, etc.

“… que exemplifica um pouco do melhor que a medicina tem a oferecer”.

Ao qual eu só posso abanar a cabeça e me perguntar em que mundo o Dr. Aftab tem passado o seu tempo.

O Dr. Aftab não sabe que, ao contrário do que acontece com os verdadeiros especialistas médicos, que com muito cuidado e através de anos de estudo, descobrem as suas doenças na natureza, a psiquiatria dispensa esta formalidade cansativa, e simplesmente as faz ajustar-se à moda do momento? Basta um voto do comitê DSM da APA, como se a natureza tivesse o menor interesse na regra da maioria. E além disso, não conheço nenhum avanço psiquiátrico que mereceu uma vela como foi para a vacinação contra a varíola, a descoberta da penicilina, ou o transplante bem sucedido de um rim ou fígado.

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“Há razões compreensíveis para que a psiquiatria seja examinada de forma mais minuciosa do que outras especialidades médicas. Ela, por exemplo, exerce controle social sobre a vida dos indivíduos sob seus cuidados até um grau exercido por nenhuma outra especialidade; está sujeita a desacordos de maior valor; tem que trabalhar através de múltiplas disciplinas e perspectivas difíceis de integrar; tem um legado histórico tumultuado; o estado de desenvolvimento científico ainda é comparativamente rudimentar; e lida com condições estigmatizadas e mal compreendidas, etc.”.

Vamos comentar este parágrafo.

“Ela [psiquiatria]… exerce controle social sobre a vida dos indivíduos sob seus cuidados até um grau exercido por nenhuma outra especialidade;”

Isto é de fato verdade. As audiências para compromissos civis em hospitais psiquiátricos são em grande parte meras formalidades, às vezes realizadas dentro do próprio “hospital”. Aos “pacientes” é designado um advogado com quem eles normalmente se reúnem por apenas alguns minutos antes da audiência. Muitos pacientes concordam em se apresentar voluntariamente porque as probabilidades de eles prevalecerem na área jurídica são minúsculas. Mas em muitas jurisdições, uma vez internados, eles não podem revogar o seu acordo voluntário. Eles só podem ser liberados quando e se as autoridades hospitalares os declararem aptos a serem liberados. Como processo legal, trata-se de uma farsa. Mas o que é particularmente importante aqui é que a psiquiatria nunca foi forçada a assumir este papel. Ao contrário, eles a abraçaram de boa vontade e a consideraram parte integrante da gestão dos asilos, e do “tratamento” psiquiátrico.

“…ela [psiquiatria] tem um tumultuado legado histórico”.

Eu diria que o legado histórico da psiquiatria não tem sido particularmente tumultuado. Eu o descreveria como cruel, incomum, e destinado a quebrar o espírito das pessoas. Os antigos asilos eram pouco mais do que câmaras de tortura nas quais o bem-estar dos “pacientes” era freqüentemente subordinado às ambições, caprichos e preconceitos de seus tratadores. Além de instituições que abraçavam a filosofia e a prática do tratamento moral, os asilos podiam reivindicar pouco em termos de eficácia ou mesmo o respeito básico aos direitos humanos.

“…e ela [psiquiatria] lida com condições estigmatizadas e mal compreendidas, etc.”.

Esta afirmação é difícil de conciliar com a brilhante autopromoção que se encontra em sites de proeminentes instituições psiquiátricas e outros grupos pró-psiquiatria, os quais transmitem a impressão de que as causas fundamentais das “doenças mentais” são bem compreendidas, e que qualquer estigma associado a estas “doenças” é uma função das reivindicações imprudentes do movimento anti-psiquiatria. Esta noção é fortemente instigada dentro do contexto da “rica história intelectual” da psiquiatria, embora as evidências há muito tenham indicado que é a ávida promoção das doenças mentais como desequilíbrios neuroquímicos que tem sido a principal fonte de estigma. [Angermeyer, MC, et al (2018)Lee, AA, et al (2013)Read J, et al 2006Deacon, BJ (2013)]

………..

“Estes e outros fatores garantem que a psiquiatria estará sob os holofotes (assim como podemos esperar que a força policial será quase sempre mais escrutinada do que o serviço postal). Este escrutínio adicional se cruza com a desordem dentro da própria casa da psiquiatria, dando aos críticos muito material inflamável para trabalhar. Mesmo os problemas que estão presentes em todos os medicamentos – como a influência da indústria e a corrupção de medicamentos baseados em evidências – são mais perceptíveis no contexto da psiquiatria graças ao escrutínio adicional.3 Há também muitos “clientes infelizes” quando se trata de psiquiatria, por assim dizer: receptores de cuidados psiquiátricos que ficaram traumatizados, desencantados, até mesmo devastados por suas experiências. Tem havido [uma] tendência dentro da profissão de não levar tais indivíduos a sério, pelo menos não sem serem forçados a fazê-lo”.

Assim, diz-nos o Dr. Aftab, há “desordem” dentro da psiquiatria, o que dá aos críticos muito “material inflamável para se trabalhar”. Isto é uma boa imagem, é claro, mas quando reduzida à prosa simples, significa simplesmente que existem problemas dentro da prática psiquiátrica que fornecem aos críticos amplas oportunidades e incentivos legítimos para criticar. Se existe “desordem” em uma profissão médica, então é correto e apropriado que isto seja identificado e corrigido. Mas o imaginário do Dr. Aftab sutilmente transfere a culpa por isso para os críticos, que são retratados como pesquisadores maliciosos de “material inflamável com o qual trabalhar”.

É uma experiência bastante comum na sociedade que indivíduos que não limpam os seus próprios atos, mais cedo ou mais tarde, terão alguém para vir e limpá-los para eles. E isto é exatamente o que está acontecendo com a psiquiatria. Durante décadas eles chafurdaram em ciência espúria e corrupção, e mentiram descaradamente a seus clientes a respeito da natureza de seus problemas e da eficácia dos tratamentos. Havia, e ainda há, dissidentes ocasionais, mas a maioria dos psiquiatras alinhava com o ardil da doença, a rotina de 15 minutos de checagem médica e a pílula para sempre que, coletivamente, passou a constituir uma prática psiquiátrica estabelecida. E agora o movimento anti-psíquiátrico está convocando-os, exigindo provas de eficácia, expondo conflitos de interesse, expondo os efeitos nocivos dos tratamentos psiquiátricos, etc. Estas são coisas que precisam ser ditas, e precisam ser ditas repetidamente e de forma convincente, no entanto, o Dr. Aftab nos compara aos incendiários à procura de alvos fáceis.

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Há também muitos “clientes infelizes” quando se trata de psiquiatria, por assim dizer: os receptores de cuidados psiquiátricos que ficaram traumatizados, desencantados, até mesmo devastados por suas experiências. Tem havido [uma] tendência dentro da profissão de não levar tais indivíduos a sério, pelo menos não sem serem forçados a fazê-lo”.

E isto vem de um psiquiatra que anteriormente afirmou sem ambiguidade “a legitimidade fundamental da psiquiatria como ramo da medicina”; “o papel essencial que a psiquiatria tem que desempenhar no tratamento de problemas de saúde mental”; que a psiquiatria deve se defender “contra críticas graves e equivocadas”; “que o valor da psiquiatria deve ser transmitido aos legisladores, às seguradoras e ao público em geral”; e que “a psiquiatria é uma profissão com uma rica história intelectual que exemplifica alguns dos melhores do que a medicina tem a oferecer”.

Mas agora ele reconhece que a psiquiatria tem muitos “clientes infelizes”. E estes são: “receptores de cuidados psiquiátricos que ficaram traumatizados, desencantados, até mesmo devastados por suas experiências”. O fato é que a psiquiatria precisa ser responsabilizada pelos clientes infelizes que foram traumatizados, desencantados, e devastados por suas experiências. E se os líderes da psiquiatria não estão dispostos ou preparados para responsabilizar os culpados, alguém pode culpar o movimento antipsiquiatria por ter entrado nesta brecha? Também vale a pena perguntar o que exatamente os psiquiatras estão fazendo que deixa “muitos” de seus clientes traumatizados, desiludidos e devastados por suas experiências?

E então:

“Tem havido [uma] tendência dentro da profissão de não levar tais indivíduos a sério, pelo menos não sem ser forçado a fazê-lo”.

De fato, existem “razões compreensíveis para que a psiquiatria seja mais escrutinada do que outras especialidades médicas”. Essas razões são: porque sistematicamente mentem a seus clientes a respeito da origem e causas de seus males; administram drogas perigosas e eletrochoques sem explicar o potencial de danos e até mesmo de morte; rotineiramente induzem a um sentimento de dependência, impotência e indignidade em seus clientes; e então tendem a não levar esses indivíduos a sério a menos que e até que sejam forçados a fazê-lo.

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. . “A psiquiatria tem sido vulnerável a modismos de diagnóstico. A profissão tem se permitido ser explorada por empresas farmacêuticas. A teoria psiquiátrica tem sido vulnerável às ‘mitologias de mensagem única’ e ao reducionismo zeloso.4 Seus líderes têm negligenciado os determinantes estruturais da saúde. O estado da ciência é o que ela é; podemos criar condições favoráveis à pesquisa científica, mas as descobertas e progressos não podem ser apressados ou forçados. Embora reconhecendo o estado da ciência psiquiátrica deva levar a uma atitude de humildade, muitos psiquiatras em posições de poder e influência têm frequentemente feito reivindicações grandiosas – e às vezes têm demonstrado uma arrogância impressionante”.

No parágrafo acima, o Dr. Aftab afirma que a psiquiatria “tem se permitido ser explorada por empresas farmacêuticas”. Então, temos estes médicos altamente qualificados (10 anos de treinamento universitário) sendo “explorados” por …o quê? Representantes de vendas bem vestidos que trazem amostras grátis? Anúncios farmacêuticos? Apresentações enganosas? Pagamentos para fazer apresentações de medicamentos aos colegas? E estes médicos altamente instruídos na verdade se apaixonam por este papo furado. Pobres cordeiros! Será que eles simplesmente nasceram ingênuos, ou existe algum nepenthe doado a estagiários de psiquiatria que os faz esquecer o básico da ciência, e engolir sem sentido o pablum de autocongratulações que passa pela educação profissional nas escolas de psiquiatria?

Os psiquiatras não têm se deixado explorar pela indústria farmacêutica; ao contrário, eles abraçaram ativa e voluntariamente uma relação de mão na luva com a indústria farmacêutica para seus próprios fins. Isto vem acontecendo nos níveis acadêmico e prático há décadas. Caracterizar isto como exploração é perder de vista a questão.

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“… mas as descobertas e os avanços não podem ser apressados ou forçados”.

No entanto, é exatamente isso que a psiquiatria tem feito com a teoria do desequilíbrio químico, que afirma que a depressão não é causada por eventos adversos ou por circunstâncias adversas permanentes, mas sim por desequilíbrios neuroquímicos. Esta noção espúria tem sido promovida pela psiquiatria por várias décadas, tem sido reforçada pelas declarações de neutralidade de causas em sucessivas edições do DSM, e tem induzido milhões de pessoas no mundo inteiro, que de outra forma não o teriam feito, a tomar drogas psiquiátricas, às quais muitas delas são agora viciadas.

“Embora reconhecendo o estado da ciência psiquiátrica deva levar a uma atitude de humildade, muitos psiquiatras em posições de poder e influência têm frequentemente feito reivindicações grandiloquentes – e às vezes têm demonstrado uma arrogância impressionante”.

Eu diria que uma boa maioria dos psiquiatras se enquadra neste último grupo. Em minha experiência, a grandiosidade, a arrogância e as invenções autodidatas são praticamente a norma nos círculos psiquiátricos.

“Isto não quer dizer que a psiquiatria não enfrenta críticas injustas”. Há uma hostilidade desenfreada, desinformação, argumentos mal orientados, etc., bem exemplificados pela Cientologia, Szasz, e outros atores. É preciso ter cuidado com eles e reagir contra eles, mas, ao mesmo tempo, muitos psiquiatras têm sido muito apressados com alegações de ” antipsquiatria” e têm colocado todo tipo de crítica sob a mesma bandeira.”

Assim, o Dr. Aftab nos diz: “Há uma hostilidade desenfreada, desinformação, argumentos mal orientados, etc., bem exemplificados pela Cientologia, Szasz, e outros atores”. Parece-me que as várias falhas na teoria e prática psiquiátrica, que o próprio Dr. Aftab admitiu, justificam uma dose de hostilidade abundante, desenfreada ou não. Se a Cientologia, Thomas Szasz, e outros atores também promovem “desinformação, argumentos mal orientados, etc.” depende da perspectiva de cada um. Eu responderia que quem afirma a “legitimidade fundamental da psiquiatria como ramo da medicina” e promove a noção de que a psiquiatria é “uma profissão com uma rica história intelectual”, ao mesmo tempo e no mesmo jornal, reconhece que muitos psiquiatras em posições de poder e influência “muitas vezes têm feito reivindicações grandiloquentes – e às vezes demonstraram uma arrogância impressionante”, e que “os receptores de cuidados psiquiátricos muitas vezes têm sido deixados traumatizados, desencantados, até mesmo devastados por sua experiência” não está sendo totalmente consistente. O Dr. Aftab descreve corretamente um estado de coisas verdadeiramente terrível, mas desvaloriza certos membros selecionados do movimento contra a psiquiatria com o argumento de que sua hostilidade à psiquiatria é “desenfreada” e que na opinião do Dr. Aftab suas afirmações constituem “desinformação” e “argumentos mal orientados”.

Talvez, se ele estabelecesse exatamente quais argumentos da Cientologia, Thomas Szasz, e os “outros atores” não especificados, constituem desinformação, nós poderíamos formar os nossos próprios julgamentos sobre quem está mal orientado ou mal informado. Ou o Dr. Aftab está sugerindo que devemos apenas deixar estas questões espinhosas para ele decidir, e passar para o resto de nós os resultados de seu conhecimento e sabedoria superiores?

Note, a propósito, que o Dr. Aftab usa a frase “alegações de ‘antipsiquiatria” como se fosse algum tipo de crime, e que somente as críticas aprovadas pelo Dr. Aftab têm validade genuína. Este é um exemplo da “espantosa arrogância” que ele atribuiu anteriormente a “muitos psiquiatras em posições de poder e influência”?

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“Como mencionei, com base no papel social que a psiquiatria ocupa atualmente, é inevitável um escrutínio excessivo”.

Note a afirmação implícita de que o escrutínio é inevitável e excessivo, e decorre do “papel social” da psiquiatria. Em resposta a esta afirmação do Dr. Aftab, eu sustento que, baseado no papel quase policial que a psiquiatria abraçou e continua a abraçar de bom grado, e no dano feito a seus clientes nestes e outros contextos, um alto nível de escrutínio, e até mesmo condenação, não só é inevitável, mas também justificado.

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“Morehead faz referência ao trabalho de 2012 de Phillips et al sobre questões conceituais e de definição no diagnóstico psiquiátrico.20 Este artigo destaca alguns dos nomes mais proeminentes da filosofia da psiquiatria e revela as dificuldades filosóficas que envolvem a noção de doença mental e a indefinição de uma definição satisfatória. Este tem sido um tema de meu interesse por muitos anos, e meu próprio trabalho filosófico nesta área reflete as inadequações conceituais de nossa noção de doença mental.″

Esta é a questão central em todo o debate. Mas a noção de doença mental não é elusiva; na verdade, ela é cristalina. É um erro – mas não é elusivo em nenhum sentido comum do termo.

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Este post, entretanto, está se tornando longo. Retornarei a este tema em meu próximo post.

Devo também mencionar de passagem que, embora discorde de grande parte do artigo do Dr. Aftab, ele é, no entanto, uma corajosa matéria escrita. Ele chama a atenção para muitas das contradições e erros da psiquiatria, e a questão principal em minha mente é por que ele não troca as especialidades por algo mais válido e útil, e deixa os comentários inúteis da psiquiatria para  os seus tagarelas fúteis, que aliás é que não faltam.

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