Número necessário para tratar com uma droga psiquiátrica para beneficiar um paciente é uma ilusão

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Quando médicos e pacientes tomam decisões sobre drogas, pode ser útil para eles saber quantos pacientes necessitam ser tratados para beneficiar um deles. Se você for um paciente e seu médico recomendar uma estatina para prevenir ataques cardíacos, você poderá ser informado de que ela previne um ataque cardíaco se 200 pessoas com um risco semelhante ao seu tomarem por cinco anos.

Isto significa que o número necessário para tratamento para beneficiar um paciente é 200. Ao receber esta informação, você pode se recusar a tomar a estatina. Talvez você já tenha experimentado uma estatina e desenvolvido fraqueza muscular e dores musculares que o impediram de caminhar 18 buracos de golfe, como um golfista me disse uma vez. Ou talvez você seja tão velho que pense que esta precaução extra é desnecessária.

Na psiquiatria, o número necessário para tratar com um medicamento psiquiátrico para beneficiar um paciente é em grande parte uma ilusão. Há várias razões para isto, mas a mais importante é que, para praticamente todos os medicamentos psiquiátricos e situações clínicas, mais pacientes são prejudicados do que aqueles que se beneficiam.

Os danos e benefícios raramente são medidos na mesma escala, mas quando os pacientes em um ensaio controlado por placebo decidem se vale a pena continuar no ensaio, eles fazem um julgamento sobre se os benefícios que percebem excedem os danos. Meu grupo de pesquisa fez tal análise com base em relatórios de estudos clínicos que obtivemos dos reguladores de medicamentos. Descobrimos que 12% mais pacientes abandonaram o estudo com um comprimido de depressão do que com placebo (P < 0,00001).

Isto significa que não pode haver um NNT para comprimidos para depressão, apenas um número necessário para causar danos (NNH). Nossa meta-análise mostrou que este número é cerca de 25.

Os psiquiatras dizem constantemente ao mundo o quanto suas drogas são eficazes, referindo-se aos NNTs. Tecnicamente, o NNT é calculado como o inverso da diferença de benefício. Se, por exemplo, 60% melhoraram com drogas e 50% com placebo, NNT = 1/(0,6-0,5) = 10. Mas isso é apenas a matemática. Os dados dos quais tais NNTs derivam são altamente falhos.

Aqui estão os principais problemas:

1) O NNT é virtualmente sempre derivado de ensaios onde os pacientes já estavam em tratamento antes de serem randomizados para o medicamento ou placebo. Isto significa que muitos dos que mudaram de um medicamento anterior para placebo experimentarão sintomas de abstinência, que os psiquiatras interpretam erroneamente como sintomas de doença. Portanto, a receita infalível na indústria de medicamentos é que se você prejudicar os pacientes do grupo placebo, você pode concluir que seu medicamento funciona.

Quando os principais psiquiatras do Reino Unido em 2014 tentaram convencer seus leitores de que os comprimidos para depressão são altamente eficazes, eles alegaram que eles têm um efeito impressionante na recorrência, com um NNT de cerca de três para evitar uma recorrência. Mas não foi a recorrência que estes testes avaliaram, mas sim os sintomas de abstinência no grupo placebo. Como apenas dois pacientes são necessários para obter um com sintomas de abstinência quando um medicamento é parado, não pode existir um NNT para prevenir a recorrência, apenas um NNH, que é dois.

2) Como os medicamentos psiquiátricos têm efeitos adversos evidentes, a cegueira nos ensaios controlados por placebo é inadequada, o que tende a exagerar o benefício medido, uma vez que este julgamento é altamente subjetivo.

3) De longe a maioria dos experimentos são patrocinados pela indústria e as fraudes e outras manipulações com os dados são muito comuns. Portanto, não podemos confiar nos relatórios publicados dos ensaios clínicos. Isto ficou muito claro depois que um de meus alunos de doutorado e eu em 2010 abrimos os arquivos na Agência Européia de Medicamentos depois de termos reclamado junto ao Ombudsman europeu. Com base nos relatórios de estudos clínicos dos reguladores, mostramos recentemente que a fluoxetina em menores de idade é insegura e ineficaz, em contraste marcante com as alegações contidas nos relatórios de estudos publicados.

4) O NNT leva em conta apenas os pacientes que melhoraram em certa quantidade. Se um número semelhante de pacientes se deteriorou, não pode haver NNT, pois não há benefício. Assim, um medicamento totalmente inútil, que só torna a condição após o tratamento mais variável, de modo que mais pacientes melhoram e mais pacientes se deterioram do que no grupo placebo, parecerá eficaz com base no NNT.

5) O NNT abre a porta para um viés adicional. Se o corte escolhido para melhoria não produzir o resultado desejado, outros cortes podem ser experimentados até que os dados confessem sob tortura. Tais manipulações com os dados durante a análise estatística, onde os resultados pré-especificados e os métodos estatísticos são alterados após os funcionários da empresa terem visto os dados, são muito comuns.

Na psiquiatria, a NNT é tão enganosa que deveria ser totalmente abandonada. Em vez disso, podemos usar a NNH. Como os comprimidos para depressão prejudicam a vida sexual de cerca de metade dos pacientes, a NNH é apenas dois. Assim, ao não usar os comprimidos para depressão, preservaremos a vida sexual normal em um de cada dois pacientes que não tratamos.

Isto leva à conclusão de que NNT em psiquiatria – se usado de todo – não deveria significar número necessário para tratar, mas número para não tratar, a fim de preservar o bem-estar de um paciente.

O raciocínio que descrevi acima se aplica a todas as drogas psiquiátricas.