Nota do editor: Nos próximos meses, o Mad in Brasil publicará uma versão serializada do livro de Peter Gøtzsche, Manual de Psiquiatria Crítica. Neste blog, ele discute como os manuais retratam o TDAH e a esquizofrenia como distúrbios genéticos, apesar de evidência muito mais forte de fatores ambientais na causa dessas experiências. A cada quinze dias, uma nova seção do livro será publicada e todos os capítulos estão arquivados aqui.
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Os autores de manuais didáticos se preocupam em dizer aos alunos que os transtornos psiquiátricos são hereditários. Obviamente, isso dá prestígio à especialidade. Faz parecer mais científico afirmar que os transtornos psiquiátricos estão nos genes e que podem ser vistos em uma varredura do cérebro ou na química do cérebro (veja o próximo capítulo). Mas mesmo que fosse verdade, não teria consequências clínicas, pois não podemos mudar nossos genes.
Explicarei neste capítulo por que as informações nos manuais didáticos sobre as causas dos transtornos psiquiátricos geralmente são altamente enganosas.
Primeiro, um fato preocupante. Muitos bilhões de dólares foram gastos pelo Instituto Nacional de Saúde Mental dos EUA (NIMH) para encontrar genes que predispõem a doenças psiquiátricas e suas causas biológicas. Isso resultou em milhares de estudos sobre receptores, volumes cerebrais, atividade cerebral e transmissores cerebrais. (7-231)
Nada de útil saiu desse enorme investimento além de histórias enganosas sobre o que a pesquisa mostrou. Isso poderia ter sido esperado desde o início. É absurdo, por exemplo, atribuir um fenômeno complexo, como depressão ou psicose ou déficit de atenção e hiperatividade, a um neurotransmissor quando existem mais de 200 desses transmissores no cérebro que interagem em um sistema muito complexo que não entendemos.(25)
O principal objetivo dos livros de psiquiatria é educar futuros clínicos. Eles não se tornarão melhores clínicos acreditando no que os manuais didáticos dizem sobre hereditariedade. Eles podem, de fato, tornar-se médicos inferiores. Se eles transmitirem aos pacientes que seu distúrbio é hereditário, eles podem tirar a esperança deles de se tornarem normais novamente. Os descendentes também podem ter medo de um dia vir a sofrer de um distúrbio psiquiátrico. Quando eu era jovem, a narrativa era que 10% das crianças com pais com esquizofrenia se tornariam esquizofrênicas, e as pessoas estava compreensivelmente preocupadas com a possibilidade de serem as próximas.
Isso não é coisa do passado. Uma de minhas colegas, a cineasta dinamarquesa Anahi Testa Pedersen, recebeu o diagnóstico errôneo de esquizotipia quando ficou estressada com um divórcio difícil. Muitos anos depois, ela ficou furiosa quando recebeu um telefonema de pesquisadores que queriam examinar sua filha em busca de possíveis sintomas, argumentando que os transtornos psiquiátricos são hereditários.
Se, em vez disso, os psiquiatras se concentrassem no ambiente em que os pacientes vivem e nos traumas que vivenciaram, haveria esperança de recuperação, pois o ambiente pode ser mudado e os traumas podem ser tratados com psicoterapia.
Os manuais não pouparam esforços. Eles falaram de avanços usando estudos de associação do genoma, (16:27,16:209,17:308) mas não há nenhum. Para a esquizofrenia e transtornos semelhantes, cada uma das várias centenas de genes identificados contribui muito pouco,(18:94) e juntos, os muitos loci¹ explicam apenas cerca de 5% da chamada hereditariedade.(16:210) Para o TDAH, foi a mesma coisa. Muitos genes diferentes foram encontrados, cada um dos quais contribui muito pouco.(18:229)
No entanto, os psiquiatras propagaram o mito da hereditariedade. Eles fizeram isso citando estudos realizados com irmãos gêmeos, que são um tipo de ciência muito rasa que produziu resultados não confiáveis. Os psiquiatras usaram o que chamei de truque OVNI.(26) É muito comum na ciência enganar seus leitores dessa maneira, e tudo se trata de não perder poder e prestígio e ser forçado a admitir que estava errado. Se você usar uma foto difusa para “provar” que viu um OVNI enquanto uma foto tirada com uma potente lente teleobjetiva mostrou claramente que o objeto é um avião ou um pássaro, você é um trapaceiro. Quando os estudos genéticos surgem de mãos vazias, não há razão para poluir livros psiquiátricos com artigos confusos sobre estudos com gêmeos, e não há razão para ler sobre eles.
O problema fundamental dos estudos com gêmeos é que os fatores hereditários e ambientais não podem ser separados, nem mesmo quando alguns dos gêmeos foram adotados e cresceram em outra família. A “suposição de ambiente igual” simplesmente não é sustentável.(27)
O Estudo de Minnesota, de 1990, sobre Gêmeos Criados Separados (MISTRA) ilustra essas questões. É uma parte influente da pesquisa de herdabilidade.(28) Publicado na Science, é fortemente citado como um dos cinco estudos essenciais que examinaram gêmeos monozigóticos (MZA ou idênticos) que foram considerados como tendo sido criados separadamente um do outro. O MISTRA se concentrou no quociente de inteligência (QI) e os pesquisadores concluíram que a inteligência é altamente hereditária e que muito pouco dela se deve à educação ou ao ambiente.
Em 2022, 32 anos depois, esse estudo foi desmascarado.(29) As publicações do MISTRA deixaram de fora dados essenciais. Quando esses dados foram incluídos, o MISTRA falhou em demonstrar que o QI é hereditário.
Um dos principais problemas foi que o grupo de controle – gêmeos dizigóticos (DZA ou fraternos) criados separados – foi omitido da publicação. Obviamente, se os gêmeos MZA tiverem QIs semelhantes, mas os gêmeos DZA não, isso dará credibilidade à noção de que o QI é hereditário. Os pesquisadores escreveram na Science que o uso de pares gêmeos MZA e DZA “fornece o método mais simples e poderoso para separar a influência de fatores ambientais e genéticos”.
Eles até notaram que esse aspecto de sua pesquisa a tornava superior à pesquisa anterior. Então, por que eles não incluíram os dados DZA? Eles alegaram que isso se devia a limitações de espaço e ao pequeno tamanho da amostra. Nada disso estava correto, e o tamanho da amostra era muito grande para tais estudos e mais do que suficiente.
A razão provável para a omissão é que, quando os dados de ambos os conjuntos de gêmeos são incluídos, não há diferenças significativas entre os grupos e, portanto, todo o argumento desmorona.(29) Se a correlação MZ média não exceder a correlação DZ para uma característica particular, a influência genética não foi demonstrada.
Surpreendentemente, publicações posteriores do grupo MISTRA até descobriram que os gêmeos fraternos eram mais semelhantes do que os gêmeos idênticos, mas os pesquisadores descartaram essa descoberta em uma nota de rodapé, chamando-a de “variabilidade de amostragem”.(28) Isso provavelmente está correto, mas os pesquisadores impediram que os críticos revisassem seus dados, garantindo que ninguém pudesse testar se suas conclusões eram justificadas.
Isso parece fraude. Aqui está uma tabela reveladora com as correlações da reanálise de 2022 dos dados que se tornaram disponíveis:
| 74 MZA pares | 52 DZA pares | P-valor | |
| Correlações de QI de Wechsler (WAIS) | 0.62 | 0.50 | 0.17 |
| Correlações de QI das Matrizes Progressivas de Raven | 0.55 | 0.42 | 0.18 |
Existem muitas limitações importantes dos estudos com gêmeos criados separados, incluindo: (29)
- Gêmeos não são realmente separados no nascimento. Nesses estudos, 33% foram separados após um ano ou mais crescendo juntos;
- 75% dos pares de gêmeos ainda tiveram contato enquanto cresciam;
- Mais da metade (56%) foi criada por um familiar próximo;
- Em 23% dos casos, os gêmeos acabaram sendo criados juntos novamente em algum momento ou morando ao lado um do outro.
Uma das limitações mais sérias de tais estudos é que os gêmeos não foram selecionados aleatoriamente ou acompanhados desde o nascimento. Em vez disso, os participantes eram adultos que já haviam se reconectado, notado semelhanças e decidido participar de um estudo que demonstrava a hereditariedade. Em muitos casos, esses gêmeos acabaram fazendo parte do estudo depois de já terem sido promovidos na mídia como sendo notavelmente semelhantes. Isso significa que os participantes eram um grupo auto-selecionado de pessoas que se consideravam semelhantes, que estiveram em contato umas com as outras e geralmente não foram totalmente separadas.
Com algumas exceções, os autores dos manuais de psiquiatria engoliram tudo, sem nenhuma reflexão crítica. Aqui estão alguns exemplos do que dizem esses livros:
Para esquizofrenia e distúrbios semelhantes, a taxa de risco é 50 vezes maior para um gêmeo idêntico do que para outras pessoas;(16:207) a hereditariedade é de 80% (18:94,19:225), mas a taxa de concordância em gêmeos monozigóticos é de apenas 50%. (19 :225) Desafia a razão como a herdabilidade pode ser maior do que a encontrada em gêmeos monozigóticos, que são 100% idênticos.
Outro livro mencionou que um estudo finlandês contradiz esses resultados.(17:41) De acordo com o manual, descobriu-se que crianças adotadas com pais com esquizofrenia só apresentavam um risco maior se fossem adotadas por uma família disfuncional. O artigo finlandês é difícil de ler, (30) mas mostra claramente que é importante se houver problemas de saúde mental na família adotiva.
Para transtornos afetivos (depressão e mania), a concordância foi de 75% para monozigóticos e 50% para gêmeos dizigóticos em um dos manuais,(18:113) mas apenas 33% foi relatada para depressão em outro.(16:261)
Para bipolar, 80% dos casos foram explicados pela genética;(16:294) para autismo e TDAH 60-90%;(20:11,20:467,18:229,17:612) e para transtorno obsessivo compulsivo (TOC) 50%.(20:482)
Não nego que, até certo ponto, a maneira como pensamos e nos comportamos está em nossos genes. Durante a evolução, a seleção natural favoreceu a sobrevivência de pessoas que, em situações de perigo ou estresse, se comportaram de forma a aumentar suas chances de sobrevivência. Assim, os traços de personalidade são parcialmente hereditários e não é surpreendente que, se um menino em uma família é enérgico e impaciente, a chance de seu irmão também ser enérgico e impaciente está acima da média, e ambos podem receber um diagnóstico de TDAH.
No entanto, isso não torna o TDAH hereditário. O TDAH não é algo que existe na natureza e pode ser fotografado como uma girafa ou um câncer. É uma construção social que as pessoas, inclusive os psiquiatras, costumam esquecer. Um livro observou, por exemplo, que as mulheres com TDAH são atingidas com mais força do que os homens pelo TDAH na idade adulta.(17:612) O fantasma ganhou vida e agora é uma coisa real que pode atingir as pessoas como um carro.
Devemos abandonar tais equívocos. Portanto, evito usar a expressão “pessoas com TDAH” e digo “pessoas com diagnóstico de TDAH”.
Uma das vezes que dei uma palestra para a organização Better Psychiatry, uma mulher na platéia disse: “Eu tenho TDAH”, ao que respondi: “Não, você não tem. Você pode ter um cachorro, um carro ou um namorado, mas não pode ter TDAH. É uma construção social”.
Expliquei que é apenas um rótulo. As pessoas tendem a pensar que obtêm uma explicação para seus problemas quando os psiquiatras lhes dão um nome, mas esse é um raciocínio circular. Paul se comporta de uma certa maneira, e daremos um nome a esse comportamento, TDAH. Paul se comporta dessa maneira porque tem TDAH. É impossível argumentar dessa maneira.
Muitas vezes brinquei durante minhas palestras que também precisamos de um diagnóstico para aquelas crianças que são muito boas em ficar quietas e não se fazem ver ou ouvir em sala de aula. Isso se tornou realidade, com a invenção do diagnóstico de TDA, transtorno de déficit de atenção, sem a hiperatividade.
A partir desse dia, brinquei sobre quanto tempo esperaremos antes de vermos também um diagnóstico para os intermediários. Então haverá uma droga estimulante para todos, e a indústria farmacêutica terá alcançado seu objetivo final, que ninguém escapará de ser drogado.
Esquizofrenia e transtornos relacionados
Como a esquizofrenia não parece ser hereditária, fiquei interessado em ver o que os manuais didáticos diziam sobre os fatores ambientais.
Como fatores causais, os livros observaram complicações pré-natais, complicações no parto, neuro infeções,(18:94) haxixe,(17:308) eventos traumáticos da vida,(16:207,16:232,17:329) estresse agudo,(16:232) envenenamento por lítio, malignidade síndrome neuroléptica, síndrome da serotonina,16:78 e abstinência após álcool, benzodiazepínicos e ácido gama-hidroxibutírico (também conhecido como fantasy, uma droga de abuso).(16:78)
O mais interessante é o que os psiquiatras não mencionaram. Pílulas para psicose podem causar psicose, conhecida como psicose de supersensibilidade ou tolerância de oposição.(4:45,31) As drogas diminuem os níveis de dopamina, e o número de receptores de dopamina aumenta para compensar isso. Se os medicamentos forem interrompidos repentinamente, o que os pacientes costumam fazer porque os toleram mal, a resposta pode ser uma psicose. Uma psicose pode até se desenvolver durante o tratamento contínuo por causa disso e pode não responder a doses aumentadas.(32) Pílulas para depressão (33) e pílulas para TDAH (34) também podem causar psicose (mania grave é uma psicose), mas isso também não foi mencionado nos manuais.
Os traumas desempenham um papel importante no desenvolvimento da psicose, mas os livros geralmente ignoram isso. Um exemplo típico é um manual que afirmava 80% de hereditariedade da esquizofrenia, enquanto não havia estimativa numérica para o papel dos traumas.(19:225) Apenas um manual oferecia uma estimativa de risco, que era um risco quatro vezes maior se o paciente tivesse sofrido de problemas físicos ou abuso psicológico.(16:207)
A ciência é clara. Um artigo que analisou os 41 estudos mais rigorosos descobriu que pessoas que sofreram adversidades na infância tinham 2,8 vezes mais chances de desenvolver psicose do que aquelas que não sofreram (P < 0,001).35 O P-valor é a probabilidade de obter tal resultado, ou um número ainda maior que 2,8, se não houver relação, que nesse caso é menos de um em mil. Nove dos dez estudos que testaram uma relação dose-resposta a encontraram.(35)
Outro estudo descobriu que pessoas que sofreram três tipos de trauma (por exemplo, abuso sexual, abuso físico e bullying) tinham 18 vezes mais chances de se tornarem psicóticas do que pessoas não abusadas e, se tivessem passado por cinco tipos de trauma, tinham 193 vezes mais probabilidade de se tornar psicótico (intervalo de confiança de 95% 51 a 736 vezes, o que significa que temos 95% de confiança de que o verdadeiro risco está dentro desse intervalo).(36)
Esses dados são muito convincentes, a menos que você seja um psiquiatra. Uma pesquisa com 2.813 psiquiatras do Reino Unido mostrou que, para cada psiquiatra que pensa que a esquizofrenia é causada principalmente por fatores sociais, há 115 que pensam que ela é causada principalmente por fatores biológicos. Consequentemente, um manual observou que a esquizofrenia (e o autismo e o TDAH) são transtornos do neurodesenvolvimento, caracterizados principalmente por fatores de risco biológicos e não principalmente por fatores de risco psicossociais e eventos estressantes na infância.(19:51)
Um manual observou que o quociente de inteligência (QI) de pacientes com esquizofrenia era cerca de um desvio padrão abaixo do normal, em média, e atribuiu isso a defeitos cerebrais causados pela doença, bem como sequelas na forma de contato social prejudicado e processo educativo prejudicado. (18:84)
Este é um prejuízo considerável da inteligência. O quociente normal é 100 e um desvio padrão abaixo do normal é 85. Não houve referências e nem reflexões se esse resultado viesse de pacientes que haviam sido tratados com pílulas para psicose, caso em que o baixo QI poderia ser resultado de drogar os pacientes, tornando difícil para eles pensar e se concentrar.
Portanto, investiguei isso. Pesquisei o risco de esquizofrenia no QI e o registro mais alto era tudo de que eu precisava.38 Foi um estudo de 50.087 homens de 18 anos recrutados para o exército sueco que foram acompanhados por 13 a 14 anos. Nesse período, 195 deles foram internados com esquizofrenia. De acordo com o resumo do estudo, “A distribuição das pontuações naqueles diagnosticados posteriormente como sofrendo de esquizofrenia mudou para uma direção descendente, com uma relação linear entre baixo QI e risco. Isso permaneceu após o ajuste para possíveis fatores de confusão”. Os autores concluíram que “os resultados confirmam a importância da baixa capacidade intelectual como fator de risco para esquizofrenia e outras psicoses”.
O resumo era desonesto e não refletia o que o estudo mostrava. No texto principal, os autores escreveram que “o valor preditivo positivo para baixo QI é ruim com QI abaixo da média (< 96) prevendo apenas 3,1% dos casos”. Não sei de onde tiraram os 3,1% e, em uma tabela, os valores preditivos eram muito mais baixos, por exemplo 1,3% para quem tem QI abaixo de 74 e 0,6% para quem tem QI entre 74 e 81 e também para quem tem QI entre 82 e 89 e entre 90 e 95.
As chances para desenvolver esquizofrenia com base na pontuação de QI foi de apenas 1,27 (1,19 a 1,36). Este é um aumento muito pequeno no risco, que, além disso, foi inflado por fatores de confusão. Os autores ajustaram suas análises para status socioeconômico, ajuste comportamental e escolar, abuso de drogas, educação urbana, história familiar de transtorno psiquiátrico e transtorno psiquiátrico no momento do teste. Isso levou a reduções notáveis nas razões de chances para todas as quatro subescalas do teste de QI, mas os autores, no entanto, afirmaram que a razão de chances geral foi de 1,28 após o ajuste. Isso parece ser uma impossibilidade matemática.
Os autores não informaram qual era o QI médio dos pacientes com esquizofrenia, mas foi fácil de calcular, pois mostraram uma tabela com números em nove diferentes grupos de QI. O menor foi < 74 e o maior foi > 126, mas se eu usei 70 e 130, respectivamente, para esses grupos extremos, ou 65 e 135, obtive o mesmo resultado. O QI médio era de 95, ou muito próximo do normal.
O livro afirmava que o QI médio era de (85.18:84) Isso confirma minha suspeita de que esses pacientes provavelmente estavam incapacitados por drogas psiquiátricas quando foram submetidos ao teste de QI.
Uma última questão me incomoda. O que os autores dos manuais psiquiátricos queriam alcançar ao afirmar que as pessoas com esquizofrenia eram burras? Qual a relevância disso para futuros clínicos? Nenhuma. É provável que tais informações agravem o estigma a que esses pacientes estão expostos na psiquiatria.(7:183)
Muitas vezes, assume-se que as explicações biológicas ou genéticas da doença mental aumentam a tolerância em relação aos pacientes psiquiátricos, reduzindo as noções de responsabilidade e culpa. (39) O pressuposto central dos programas anti-estigma é que o público deve ser ensinado a reconhecer os problemas como doenças e a acreditarem que são causados por fatores biológicos, como um desequilíbrio químico, doença cerebral e fatores genéticos. No entanto, estudos constataram consistentemente que esse modelo de doença aumenta a estigmatização e a discriminação. Uma revisão sistemática de 33 estudos descobriu que as atribuições causais biogenéticas estavam relacionadas a uma rejeição mais forte na maioria dos estudos que examinavam a esquizofrenia.(39)
A abordagem biológica aumenta a periculosidade percebida, o medo e o desejo de distância dos pacientes diagnosticados com esquizofrenia porque faz as pessoas acreditarem que os pacientes são imprevisíveis.39-42 Isso leva a reduções na empatia dos médicos e à exclusão social. (43) Também gera pessimismo indevido sobre as chances de recuperação e reduz os esforços de mudança em comparação com uma explicação psicossocial. Portanto, não é surpreendente que os participantes de uma tarefa de aprendizagem tenham aumentado a intensidade dos choques elétricos mais rapidamente se eles entendessem as dificuldades de seu parceiro em termos de doença do que se eles acreditassem que eles eram o resultado de eventos da infância. (41)
Muitos pacientes descrevem a discriminação como mais duradoura e incapacitante do que a própria psicose e é reconhecida como uma grande barreira para a recuperação. (40,41) Os pacientes e suas famílias sofrem mais estigma e discriminação dos profissionais de saúde mental do que de qualquer outro setor da sociedade e há boas explicações para isso. Por exemplo, mais de 80% das pessoas com o rótulo de esquizofrenia pensam que o próprio diagnóstico é prejudicial e perigoso e, portanto, alguns psiquiatras evitam usar o termo esquizofrenia.(41)
Em contraste com os líderes da psiquiatria, o público está firmemente convencido de que a loucura é causada mais por coisas ruins que acontecem do que por genética ou desequilíbrios químicos. (41) Essa lucidez é notável, visto que mais da metade dos sites sobre esquizofrenia são financiados por empresas farmacêuticas. O público também vê as intervenções psicológicas como altamente eficazes para transtornos psicóticos (o que elas são, veja o Capítulo 7), enquanto os psiquiatras opinam que, se a alfabetização em saúde mental do público não for melhorada, isso pode dificultar a aceitação de cuidados de saúde mental baseados em evidências (o que significa drogas).
Como explicarei mais tarde, o gasto de enormes quantias de dinheiro – principalmente por empresas farmacêuticas – para ensinar o público a pensar mais como psiquiatras de orientação biológica teve os seguintes resultados: mais discriminação, mais drogas, mais danos, mais mortes, mais pessoas em pensão por invalidez e maiores custos para a sociedade.
¹Nota da Tradução: Nos estudos genéticos, locus (plural loci) é uma posição fixa no cromossomo.
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Mad in Brasil (Texto original do site Mad in America ) hospeda blogs de um grupo diversificado de escritores. Essas postagens são projetadas para servir como um fórum público para uma discussão – em termos gerais – da psiquiatria e seus tratamentos. As opiniões expressas são próprias dos escritores.
Tradução de Leticia Paladino : Graduada em Psicologia pela UERJ, doutoranda em Saúde Pública pela ENSP/Fiocruz, mestre em Saúde Pública pela ENSP/Fiocruz e especialista em Saúde Mental e Atenção Psicossocial pela ENSP/Fiocruz. Pesquisadora e Colaboradora do Laboratório de Estudos e Pesquisas em Saúde Mental e Atenção Psicossocial (LAPS/ENSP/Fiocruz).
