Nota do editor: Nos próximos meses, o Mad in Brasil publicará uma versão serializada do livro de Peter Gøtzsche, Manual de Psiquiatria Crítica. Neste blog, ele discute a forma como os manuais didáticos se referem ao desequilíbrio de vários neurotransmissores como causa de transtornos psiquiátricos e se há alguma evidência para apoiar essa noção. A cada quinze dias, uma nova seção do livro será publicada e todos os capítulos estão arquivados aqui.
Quando dou palestras para pacientes psiquiátricos, metade ou mais dizem que seus médicos disseram que eles estão doentes porque têm um desequilíbrio químico no cérebro.
Meus colegas que trabalham com pacientes a nível terapêutico têm a mesma experiência. Mas, quando confrontados com isso, os principais psiquiatras são rápidos em negar que algum psiquiatra tenha dito isso a alguém, ou dizem que abandonaram a ideia décadas atrás. Isso não está correto.
Ainda hoje, em uma das cinco regiões da Dinamarca, a psiquiatria de base hospitalar menciona em sua página inicial:[81]
“A esquizofrenia é um distúrbio no cérebro… As pessoas com esquizofrenia apresentam distúrbios em certas áreas do cérebro onde o neurotransmissor dopamina está ativo. Outros distúrbios no cérebro também são vistos.”
“A medicação antidepressiva atua em alguns dos processos químicos que estão desequilibrados no cérebro na depressão. A medicação normaliza, entre outras coisas, o nível do hormônio do estresse cortisol e os neurotransmissores cerebrais serotonina e norepinefrina”.
“Os distúrbios afetivos são doenças mentais relacionadas a um desequilíbrio químico no cérebro. Isso leva a problemas de saúde mental como depressão, mania ou uma combinação de ambos”.
“Os exames de imagem mostraram que as pessoas com TDAH apresentam alterações em vários locais do cérebro na área responsável pelo planejamento, controle dos impulsos e atenção. As células do cérebro usam diferentes neurotransmissores para se comunicarem umas com as outras. Se você tem TDAH, verá distúrbios nessas substâncias… os níveis dos neurotransmissores dopamina e norepinefrina são baixos. O tratamento médico do TDAH aumenta a quantidade dos dois neurotransmissores no cérebro, melhorando a função cerebral.”
“O medicamento atua em alguns dos processos químicos no cérebro relacionados ao transtorno de ansiedade … a medicação antidepressiva normaliza a quantidade do neurotransmissor serotonina no cérebro”.
O texto sobre TDAH foi particularmente enganoso. Ele indicou que sabemos exatamente onde estão os problemas no cérebro e que eles podem ser corrigidos como uma chave que se encaixa em uma fechadura.
A indústria farmacêutica também propaga essa falsa narrativa. Uma pesquisa feita em 2007 com estudantes universitários dos Estados Unidos descobriu que 92% tinham visto ou ouvido falar que a depressão é causada por um desequilíbrio químico no cérebro e 89% deles tinham visto isso na TV. [82] Canais de TV nos EUA estão cheios de anúncios de medicamentos controlados e essa doutrinação é muito eficaz.
Esquizofrenia e transtornos relacionados
As informações nos manuais didáticos eram muitas vezes bem detalhadas: as anormalidades na psicose incluem alterações na neurotransmissão e nos sinais hormonais; [18:27] eles incluem migração de neurônios e formação de sinapses, que por sua vez levam a mudanças estruturais e funcionais no cérebro, incluindo aumento dos ventrículos ventrais, como expressão de atrofia; [18:94] PET scans encontraram disfunção no córtex pré-frontal e no hipocampo; [18:94] As varreduras de PET e SPECT mostraram aumento da síntese e liberação de dopamina em muitos pacientes psicóticos, localizados principalmente no corpo estriado associativo (a cabeça do núcleo caudado); [16:562] e os complexos de sintomas estão bem correlacionados com a disfunção de certas áreas cerebrais em exames de PET. [18:90]
Também somos informados de que há patologia das sinapses,[19:228] e que os achados são robustos de que há aumento da síntese e liberação de dopamina no corpo estriado associativo.[16:215]
No entanto, um manual observou que nem todos os pacientes apresentam alterações no sistema de dopamina.[16:221] Isso contradiz a hipótese de que as pessoas se tornam psicóticas porque têm muita dopamina em seus cérebros e a verdade é que nunca foi documentado que qualquer uma das grandes doenças psiquiátricas seja causada por um defeito bioquímico no cérebro. Além disso, não há nenhum teste biológico que possa nos dizer se alguém tem um determinado transtorno mental.
A hipótese da dopamina tem sido aceita como base para o uso de drogas para psicose,[18:17] mas é o contrário. As drogas para psicose diminuem a dopamina e, portanto, os psiquiatras alegaram, fortemente pressionados pela indústria farmacêutica, que a doença é causada por muita dopamina. Eles publicaram uma enorme variedade de estudos ruins que supostamente mostram isso. Mas o fato é que os estudos que afirmam que um transtorno mental comum, como psicose ou depressão, começa com um desequilíbrio químico no cérebro, não são confiáveis.[7:247]
Em 2003, o enorme engano tornou-se demais para seis sobreviventes psiquiátricos. Eles ficaram tão zangados com as histórias contadas por seus psiquiatras que enviaram uma carta à Associação Psiquiátrica Americana (APA) e outras organizações afirmando que iniciariam uma greve de fome a menos que evidências cientificamente válidas fossem fornecidas de que as histórias contadas ao público sobre transtornos mentais fossem verdadeiras.[5:331]
Eles pediram evidências de que as principais doenças mentais são doenças cerebrais de base biológica e que qualquer droga psiquiátrica pode corrigir um desequilíbrio químico. Eles também exigiram que as organizações admitissem publicamente se não pudessem fornecer tais evidências.
O diretor médico da APA tentou escapar dizendo que “as respostas às suas perguntas estão amplamente disponíveis na literatura científica”. Em seu livro, A arte de ter razão, o filósofo Arthur Schopenhauer chama esse truque deplorável de “Postular o que precisa ser provado”.[83]
A greve de fome acabou quando as pessoas começaram a ter problemas de saúde, mas a APA blefou. Ele declarou em um comunicado à imprensa que não “seria distraído por aqueles que negam que transtornos mentais graves são condições médicas reais que podem ser diagnosticadas com precisão e tratadas com eficácia”.
Schopenhauer diz sobre este truque: “Se você está sendo derrotado, você pode fazer uma manobra de distração – isto é, você pode de repente começar a falar de outra coisa, como se isso tivesse relação com o assunto em disputa e fornecesse um argumento contra seu oponente. … é um atrevimento se não tem nada a ver com o caso e só é introduzido para atacar seu oponente.”
Este é um dos muitos exemplos de que a psiquiatria é mais uma religião do que uma ciência. Os líderes religiosos não poderiam ter inventado um blefe melhor, se as pessoas exigissem provas de que Deus existe: “Nós, padres e cardeais, não seremos distraídos por aqueles que negam que Deus existe e conhece os problemas das pessoas e pode tratá-los com eficácia”.
É importante perceber que uma diferença nos níveis de dopamina entre pacientes com diagnóstico de esquizofrenia e pessoas saudáveis – mesmo que existisse – não pode nos dizer nada sobre o que iniciou a psicose.
Se uma casa pega fogo e encontramos cinzas, isso não significa que foram as cinzas que incendiaram a casa. Da mesma forma, se um leão nos ataca, ficamos terrivelmente assustados e produzimos hormônios do estresse, mas isso não prova que foram os hormônios do estresse que nos assustaram. Era o leão.
As pessoas com psicose muitas vezes sofreram experiências traumáticas no passado, então devemos ver esses traumas como fatores causais contribuintes e não reduzir o sofrimento a algum desequilíbrio bioquímico que, se existir, é mais provável que seja o resultado da psicose do que sua causa.
Um manual didático [16:238] listou um estudo mostrando que nove pessoas com risco ultra-alto de psicose que mais tarde desenvolveram psicose, tinham maior capacidade de síntese de dopamina no corpo estriado, com um enorme tamanho de efeito de 1,18, do que 29 voluntários saudáveis.[84] Houve uma correlação positiva entre a capacidade de síntese de dopamina e a gravidade dos sintomas, mas esses estudos não podem nos dizer o que inicia uma psicose. Essas pessoas já estavam doentes (já tinham visto o leão) quando foram recrutadas para o estudo, embora ainda não preenchessem formalmente os critérios para o que constitui uma psicose.
Distúrbios afetivos
De acordo com os manuais didáticos, os quadros depressivos estão associados a uma influência no eixo do córtex hipotálamo-hipófise-adrenal (eixo HPA);[19:210] prováveis distúrbios no sistema nervoso central e neurotransmissores;[17:357] e cortisol elevado.[17:357,18:122]
No entanto, também encontrei visões alternativas. Três psicólogos levantaram a hipótese de que a depressão deveria ser devida a um desequilíbrio químico – transmissão monoaminérgica insuficiente – e que a melhora se devia ao restabelecimento dos níveis sinápticos normais de serotonina e norepinefrina.[20:430] Eles observaram, com referências, que isso não concorda com a observação de que o efeito ocorre após semanas de tratamento e que há outras razões para considerar a hipótese insuficiente.
A hipótese de que os pacientes deprimidos carecem de serotonina foi rejeitada de forma convincente.[2,85,86] Algumas drogas que diminuem a serotonina (ex. tianeptina ) ou não aumentam a serotonina (ex. mirtazapina) também parecem funcionar para a depressão [2,5,87] e os ratos geneticamente privados de serotonina no cérebro não estão deprimidos mas comportam-se como os outros ratos.[88] Além disso, seria difícil explicar por que essas drogas parecem funcionar na fobia social, que não é considerada uma doença de falta de serotonina. [86]
Quando disse em palestras para psiquiatras e outros médicos que muitos pacientes haviam sido informados de que tinham um desequilíbrio químico, recebi respostas raivosas exigindo que eu documentasse minhas supostas alegações. Meus colegas obviamente não gostam de admitir que informam mal seus pacientes. Referi-me ao que os pacientes, profissionais de saúde e outros me contaram, e a sites onde os pacientes compartilham suas experiências, mas isso é interpretado como se eu não soubesse do que estou falando, como se não tivesse valor para ouvir os testemunhos dos pacientes.
Quando argumentei que a documentação na internet é muito convincente porque os pacientes tiveram consistentemente as mesmas experiências, disseram-me que eram apenas anedotas que, além disso, não haviam sido publicadas em um periódico revisado por pares. Como se isso fizesse alguma diferença.
Essa negação organizada é perturbadora. Em um estudo dinamarquês de 493 pacientes deprimidos ou bipolares de 2005, 80% concordaram com a frase: “Os antidepressivos corrigem as mudanças que ocorreram em meu cérebro devido ao estresse ou problemas”.[89]
O mito de que um desequilíbrio químico no cérebro é a causa da depressão e de outros transtornos psiquiátricos não vai desaparecer. Em 2018, minha vice-diretora do Institute for Scientific Freedom, Maryanne Demasi, e eu coletamos informações sobre depressão em 39 sites populares em 10 países (Austrália, Canadá, Dinamarca, Irlanda, Nova Zelândia, Noruega, África do Sul, Suécia, Reino Unido, e EUA). Descobrimos que 29 sites (74%) atribuíram a depressão a um desequilíbrio químico ou alegaram que as pílulas para depressão poderiam consertar ou corrigir tal desequilíbrio.[90]
Os psiquiatras usam esse mito para convencer seus pacientes de que devem continuar tomando drogas que prefeririam evitar por causa de seus efeitos nocivos. Em 2013, o presidente da Associação Psiquiátrica Dinamarquesa, Thomas Middelboe, descreveu o termo desequilíbrio químico como uma metáfora que a psiquiatria aprendeu para explicar doenças cujas causas são desconhecidas.[91]
Como ilustrado acima, a dissonância cognitiva também desempenha um papel. Em 2014, debati com Poul Videbech – editor do manual didático sem referências [18] – em uma reunião pública organizada por estudantes de medicina. Depois de documentar que muitas pessoas estão em tratamento com pílulas para depressão e sugerir que diminuíssem os medicamentos, Videbech disse, na frente de 600 pessoas, incluindo pacientes e seus parentes: “Quem tomaria insulina de um diabético?” [7:249]
Um ano depois, quando publiquei meu primeiro livro sobre psiquiatria [7] e fui entrevistado em um jornal,[92] Videbech disse na mesma página que sabia há 20 anos que a teoria do desequilíbrio químico era simples demais e que era ultrajante que eu havia dito que ele e seus colegas ainda acreditavam nisso.
Bem, o mito sobre o desequilíbrio químico é apenas uma coisa do passado quando questionado. O professor de psiquiatria Birte Glenthøj também foi entrevistado e confirmou que o mito estava vivo: “Sabemos por pesquisas que pacientes que sofrem de esquizofrenia têm, em média, aumento da formação e liberação de dopamina, e que isso está ligado ao desenvolvimento dos sintomas psicóticos. O aumento da atividade da dopamina também é observado antes que os pacientes recebam medicamentos antipsicóticos pela primeira vez, portanto, não tem nada a ver com a medicação”.
Em 2017, Videbech postulou novamente que, quando as pessoas estão deprimidas, há um desequilíbrio no cérebro.[93] Além disso, ele e outro professor de psiquiatria, Lars Kessing, escreveram em suas duas contribuições para o Manual para Pacientes, que tem status oficial na Dinamarca e está disponível na Internet, que a depressão é causada por um desequilíbrio químico.[94,95]
Reclamei com o editor, mas não cheguei a lugar nenhum. Kessing e Videbech mudaram algumas coisas menores e introduziram novas afirmações que tornaram seus artigos ainda piores. Reclamei de novo, e de novo sem sucesso, e a desinformação sobre o desequilíbrio químico continuou. Em sua atualização, Kessing acrescentou: “Sabe-se que as drogas antidepressivas estimulam o cérebro a produzir novas células nervosas em certas áreas”. Videbech escreveu o mesmo, mas não havia referências. Se isso estiver correto, significa que as pílulas para depressão são prejudiciais às células cerebrais, pois o cérebro forma novas células em resposta a uma lesão cerebral. Isso está bem documentado, por exemplo, para terapia de eletrochoque e pílulas para psicose.[11]
Alguns psiquiatras importantes, incluindo Kessing,[89] consideram seus pacientes ignorantes, mas devo dizer que o nível de ignorância entre eles sobre sua própria especialidade é espantoso. Quando uma hipótese é rejeitada repetidamente, não importa o quanto as pessoas tenham manipulado o projeto de pesquisa e os dados, é hora de enterrá-la para sempre.
Isso não vai acontecer. O mito do desequilíbrio químico não é uma questão de ciência, mas de dinheiro, prestígio e interesses corporativos. Você pode imaginar um cardiologista dizendo: “Você tem um desequilíbrio químico em seu coração, então você precisa tomar este medicamento pelo resto de sua vida”, quando ela não tem a menor ideia do que está falando?
Os manuais didáticos não usavam o termo desequilíbrio químico diretamente, mas muitas declarações foram feitas sobre drogas que corrigem o que se dizia ser super ou subprodução de mensageiros químicos no cérebro.
O mito sobre o desequilíbrio químico pode ser o mais prejudicial dos muitos mitos da psiquiatria. Ele tende a manter os pacientes presos no papel de receptores passivos de drogas nocivas por anos ou talvez por toda a vida. Obviamente, é mais difícil para os pacientes desistir da terapia medicamentosa se acreditarem que recebem um medicamento que corrige algo que está errado com eles. Os pacientes costumam dizer que têm medo de adoecer novamente se pararem de tomar o medicamento por causa desse mito.
Em 2014, a APA escreveu em seu site: “Antidepressivos podem ser prescritos para corrigir desequilíbrios nos níveis de substâncias químicas no cérebro. Esses medicamentos não são sedativos, estimulantes ou tranqüilizantes. Nem são formadores de hábito. Geralmente, os medicamentos antidepressivos não têm efeito estimulante naqueles que não sofrem de depressão”. [7:276]
Este é um ato incrível de mentir para o público. Tudo isso está errado, e pessoas saudáveis podem desenvolver dormência e mania e podem se tornar suicidas com pílulas para depressão. [2:179] Até janeiro de 2021, o site da APA ainda afirmava que medicamentos psiquiátricos podem ajudar a corrigir desequilíbrios na química do cérebro.[96]
Um artigo de 2022 demonstrou até que ponto os psiquiatras ainda propagam o mito dos desequilíbrios químicos.[97] Todos os seis manuais didáticos influentes dos EUA e do Reino Unido publicados de 1990 a 2010 que foram examinados pelos autores, apoiam a teoria, pelo menos em algumas seções, e dedicam uma cobertura substancial a ela. A maioria das 30 revisões altamente citadas da etiologia da depressão a apoiaram, como fez a maioria dos 30 trabalhos de pesquisa sobre o sistema da serotonina.
TDAH
Os livros didáticos observaram que o desenvolvimento psicopatológico no TDAH envolve mudanças epigenéticas e desregulação bioquímica e hormonal adquirida precocemente;[19:52] que uma desregulação de dopamina e noradrenalina no cérebro é provavelmente muito importante para a mudança na função cerebral;[19:113] e que distúrbios de certas áreas do córtex e gânglios da base estão em áreas principalmente controladas pela dopamina. [18:229] Nada disso pode ser fundamentado.
Transtornos de ansiedade
Um livro didático mencionou que a serotonina é importante para a patogênese do TOC. [19:162] Não havia referências, mas isso nunca foi comprovado como correto.
Inflamação, uma das últimas modas em psiquiatria
A inflamação é um dos últimos modismos da psiquiatria.[7:289] Um manual didático observou o papel da inflamação no desenvolvimento da depressão, mas não explicou qual era o significado disso.[17:911]
Dois dos editores de um dos manuais [16] foram coautores de uma revisão sistemática de 2014 sobre 14 ensaios de celecoxibe, um chamado anti-inflamatório não esteroidal (AINE), que mostrou um efeito sobre a depressão, com um tamanho de efeito de 0,34.[98]
No entanto, muitos dos pacientes tinham artrite.[98] Não surpreende que os analgésicos pareçam reduzir a depressão. Mesmo se ignorarmos isso e presumirmos provisoriamente que os AINEs têm efeito sobre a depressão, o tamanho do efeito de 0,34 é tão pequeno que não é clinicamente relevante (ver Capítulo 8).
Há outra razão pouco conhecida pela qual a meta-análise não pode documentar que a inflamação desempenha um papel na depressão. É que, apesar do nome, os anti-inflamatórios não esteróides não têm efeitos anti-inflamatórios.
Quando a recém-sintetizada cortisona foi dada pela primeira vez a 14 pacientes com artrite reumatóide em 1948 na Clínica Mayo em Rochester, Minnesota, o efeito foi milagroso.[99] Os resultados foram tão impressionantes que algumas pessoas acreditaram que a cura para a artrite reumatóide havia sido descoberta, mas os sérios danos dos corticosteróides rapidamente amorteceram o entusiasmo.
Ao chamar os novos analgésicos de anti-inflamatórios não esteróides, as empresas criaram a ilusão de que seu efeito era semelhante ao dos esteróides, mas sem seus sérios danos. Esse truque de marketing foi altamente eficaz e os AINEs são tão usados que são uma das razões mais importantes pelas quais nossos medicamentos controlados são a terceira principal causa de morte, depois de doenças cardíacas e câncer.[46:8]
Perguntei a muitos reumatologistas sobre a documentação de que as drogas são anti-inflamatórias, mas não recebi respostas úteis. Portanto, eu mesmo estudei o assunto.
Com cirurgiões ortopédicos, fiz um ensaio controlado por placebo em 173 pacientes com distorções agudas do tornozelo, onde medimos o edema por volumetria, usando o pé saudável como controle da quantidade de água deslocada.[100] Usando um desenho fatorial, nós randomizamos os pacientes duas vezes: para um grupo que foi instruído a imobilizar o pé e recebeu muletas e para um grupo que foi instruído a andar o mais normalmente possível, apesar da dor; e para naproxeno e placebo.
A mobilização reduziu rapidamente o edema. Após 2-4 dias, a diferença de volume foi de 42 mL quando os pacientes foram omobilizados em comparação com o uso de muletas (P = 0,01). Em contraste, não houve efeito significativo de naproxeno (P = 0,42; diferença de 11 mL em comparação com placebo). Assim, a mobilização era anti-inflamatória, o que o naproxeno não era, e também levava a uma recuperação muito mais rápida.
O efeito menor e não significativo do naproxeno pode ser real e simplesmente uma consequência do efeito do medicamento sobre a dor, o que aumentaria a mobilização. A empresa que vende naproxeno, Astra-Syntex, forneceu o medicamento de teste cego, mas não gostou de nossos resultados, que eram ruins para o marketing. Seu estatístico garantiu que os resultados mais importantes não fossem publicados e que o relatório do estudo fosse um jargão ininteligível para o médico comum. Mas guardei uma cópia do relatório estatístico, e é por isso que posso contar a história verdadeira.
Também fiz uma meta-análise dos ensaios controlados por placebo de AINEs. As drogas não reduziram o inchaço das articulações dos dedos medido por anéis de joalheiro em pacientes com artrite reumatóide.[101]
Não devemos tratar a depressão com AINEs, algumas das drogas mais letais que temos. [6:155]
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Para ver a lista de todas as referências citadas, clique aqui.
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Mad in Brasil (Texto original do site Mad in America ) hospeda blogs de um grupo diversificado de escritores. Essas postagens são projetadas para servir como um fórum público para uma discussão – em termos gerais – da psiquiatria e seus tratamentos. As opiniões expressas são próprias dos escritores.
Tradução de Letícia Paladino : Graduada em Psicologia pela UERJ, doutoranda em Saúde Pública pela ENSP/Fiocruz, mestre em Saúde Pública pela ENSP/Fiocruz e especialista em Saúde Mental e Atenção Psicossocial pela ENSP/Fiocruz. Pesquisadora e Colaboradora do Laboratório de Estudos e Pesquisas em Saúde Mental e Atenção Psicossocial (LAPS/ENSP/Fiocruz).
