Mais pesquisadores e defensores dos direitos dos pacientes da psiquiatria têm vida a público para criticar o estudo recente publicado em The Lancet, que afirma provar definitivamente que os antidepressivos são mais eficazes do que o placebo. Abaixo estão algumas críticas ao estudo.
“É importante ter em mente que a meta-análise apenas incluiu ensaios clínicos de ‘agudos’ – aproximadamente 8 semanas de duração do tratamento. Esta é uma grande limitação, porque muitas pessoas tomam antidepressivos por muito mais tempo do que isso (eu estive em tratamento por cerca de 10 anos, ironicamente a era do artigo de Kirsch et al.). A ausência de ensaios antidepressivos para tratamento de longo prazo não é culpa de Cipriani et al.: há muito pouca pesquisa a respeito [dos efeitos em médio e longo prazos], infelizmente”.
“Enquanto algumas pessoas expressam resultados muito positivos depois de tomar antidepressivos, o estudo publicado em Lancet confirma que a resposta média é uma redução modesta dos escores nas escalas de avaliação comumente usadas na medida da gravidade da ‘depressão’. Para a maioria dos seus usuários é improvável que essa pequena mudança esteja associada a qualquer melhoria significativa em seu bem-estar e qualidade de vida; para usar a linguagem da pesquisa em saúde mental, o resultado não tem significado clínico”.
“O momento deste novo ‘estudo’ foi cuidadosamente elaborado por aqueles que se beneficiam financeiramente de promover o consumo de ‘antidepressivos’. Isso inclui as empresas farmacêuticas que pagaram uma grande parte dos estudos agrupados por Cipriani. O autor principal se encontra hoje ocupado a responder aos tweets preparados por admiradores da indústria que ficaram entusiasmados por vê-lo se aproximando deles. Não prestem atenção ao fato, porque Cipriani é realmente um imperador sem roupas “.
“”Seja qual for o que está sendo dito no estudo, ou o debate que acontece em torno dele, nada disso diminui o poder de suas próprias experiências com essas drogas. Se você sentiu que eles o ajudaram ou o prejudicaram, afinal de contas é você o especialista de sua própria experiência “.
Em The Conversation: removidas de suas raízes éticas e contextuais, as práticas baseadas na atenção plena (mindfulness) são cada vez mais usadas para reforçar os ideais individualistas das sociedades capitalistas.
“De fato, as práticas baseadas na mente estão se mesclando com a lógica neoliberal do ‘autocuidado’. Parecem ser consistentes com o imperativo de que cada vez mais assumimos a responsabilidade de nossos próprios destinos individuais, à medida que são colocados à margem da comunidade. Esta é uma lógica que se tornou penetrante em nossas instituições públicas e privadas, onde a ‘auto-regulação’ em busca da resiliência é a nova palavra de ordem. Adapte-te ou tu perecerás.
Por conseguinte, a atenção plena (mindfulness) está sendo vendida como um refúgio do hiper-consumismo, ou como suporte para nossa luta para cumprir as pressões para aumentar a produtividade no local de trabalho. Está sendo usada, por exemplo, como uma forma de autodisciplina ao serviço de uma maior produtividade nas configurações corporativas e institucionais. Da mesma forma, a prática está sendo implantada por instituições para ajudar a mitigar as consequências em momentos de angústia elevadas, como é estar preparado para se adaptar às notícias de sua superfluidade iminente “.
Três artigos publicados há poucos anos, juntamente com um relatório de um grupo de Minnesota sobre resultados de saúde nesse Estado, fornecem novas razões para se refletir sobre esta questão: os antidepressivos pioram o curso de depressão a longo prazo? Como escrevi em Anatomia de uma Epidemia, acredito que existem provas convincentes de que as drogas fazem exatamente isso. Estes últimos artigos se somam a essa base de evidências.
Embora essa preocupação tenha surgido no final dos anos 1960 e início da década de 1970, quando um punhado de psiquiatras expressou preocupação de que os antidepressivos estavam causando uma “cronificação” do transtorno, foi em 1994 que o psiquiatra italiano Giovanni Fava, editor de Psicoterapia e Psicossomática, exortou a campo para enfrentar diretamente essa possibilidade. Ele escreveu: “No campo da psicofarmacologia, os praticantes têm sido cautelosos, se não temerosos, de abrir um debate sobre se o tratamento é mais prejudicial [do que útil]. . . Pergunto-me se chegou a hora de debater e iniciar pesquisas sobre a probabilidade de as drogas psicotrópicas realmente piorarem, pelo menos em alguns casos, a progressão da doença que deveriam tratar “.
Em trabalhos subsequentes, Fava apresentou uma explicação biológica para o motivo disso. As drogas psiquiátricas perturbam as vias do neurotransmissor no cérebro e, em resposta a essa perturbação, o cérebro sofre uma série de adaptações compensatórias em um esforço para manter o funcionamento normal desses sistemas. Em termos científicos, o cérebro está tentando restaurar seu “equilíbrio homeostático”. Fava apelidou essa resposta compensatória como uma “tolerância de oposição” à uma droga psiquiátrica.
Por exemplo, um inibidor seletivo da recaptação da serotonina (ISRS) bloqueia a recaptação normal da serotonina da fenda sináptica, que é a pequena lacuna entre os neurônios. A serotonina agora permanece na fenda mais do que o normal, e os mecanismos de feedback imediatamente põem-se em marcha. Os neurônios pré-sinápticos começam a diminuir a serotonina do que o habitual, enquanto os neurônios pós-sinápticos – os neurônios que recebem a mensagem – diminuem a densidade de seus receptores para a serotonina. A droga atua como um acelerador da atividade serotoninérgica; O cérebro responde derrubando o freio.
Quando Fava levantou essa questão na década de 1990, vários pesquisadores norte-americanos escreveram que esta era uma preocupação válida, que precisava ser investigada. Aquele que fez isso foi Rif El-Mallakh na Faculdade de Medicina da Universidade de Louisville. Ele revisou periodicamente esta questão e, em um artigo publicado na edição de junho de Hipóteses Médicas, ele forneceu uma visão geral de “evidências emergentes de que, em alguns indivíduos, o uso persistente de antidepressivos pode ser pró-depressivo”.
Visão geral de El-Mallakh
No início da década de 1990, El-Mallakh observou que apenas cerca de 10% a 15% dos pacientes com doença depressiva maior apresentaram depressão resistente ao tratamento (e, portanto, estavam cronicamente doentes). Em 2006, os pesquisadores relataram que quase 40% dos pacientes estariam no momento em tratamento -resistente. Em um período em que o uso de antidepressivos ISRSs explodiu, a depressão refratária entrou em marcha.
Esta condição, escreve El-Mallakh, muitas vezes se desenvolve em pessoas que tiveram uma boa resposta inicial a um antidepressivo e que depois continuaram a tomar a droga. No entanto, até 80% dos pacientes mantidos em um antidepressivo sofrem uma recorrência dos sintomas, e uma vez que a “resposta inicial do tratamento é perdida”, os esforços contínuos para tratar o paciente recaído com antidepressivos frequentemente resultam em “resposta fraca e aumento do tratamento – depressão resistente”. Em última análise, esse processo – a prescrição contínua de antidepressivos a alguém que se tornou resistente ao tratamento – pode “tornar a depressão crônica permanente”, ele escreve.
Em sua discussão, El-Mallakh observa que pessoas sem história de depressão que são prescritas para antidepressivos por outras razões – ansiedade, transtorno de pânico ou porque estão servindo como “controles normais” em um estudo – podem ficar deprimidas, com essa depressão às vezes persistindo por um longo período de tempo depois que o antidepressivo é retirado. A razão pela qual os antidepressivos podem ter um “efeito pró-depressivo”, escreve El-Mallakh, é que “o tratamento contínuo da droga pode induzir processos que são o oposto do que a medicação produziu originalmente”. Esta é a “tolerância de oposição” que sobre a qual Fava escreveu, e este processo pode “causar um agravamento da doença, continuar por um período de tempo após a interrupção da medicação e pode não ser reversível”.
Este mesmo mecanismo básico – a tolerância de oposição a uma droga psiquiátrica – foi proposto como sendo uma causa da discinesia tardia (DT), que se desenvolve com alguma frequência em usuários de medicamentos antipsicóticos de longo prazo. A DT é caracterizada por movimentos repetitivos e sem propósito, como a lambida constante dos lábios, evidência de que os gânglios basais foram danificados pelas drogas. Apesar de várias explicações para a DT terem sido apresentadas, um pensamento é que é causado pela super-sensibilidade à dopamina induzida por drogas. Os antipsicóticos bloqueiam os receptores dopaminérgicos (e, em particular, um subtipo conhecido como o receptor D2), e na resposta compensatória, os neurônios do cérebro aumentam a densidade de seus receptores D2 e tornam-se “supersensíveis” para este neurotransmissor. Isso pode levar ao disparo constante de neurônios que controlam o movimento motor (como o movimento da língua), e mesmo quando o antipsicótico ofensivo é retirado, os sintomas TDT geralmente permanecem, o que sugere que o cérebro é incapaz de renormalizar suas vias dopaminérgicas.
Com os antidepressivos, o problema pode ser que os pacientes, por causa do processo de “tolerância oposicionista”, acabem com um sistema serotonérgico empobrecido. Os neurônios pós-sinápticos passam a ter uma densidade reduzida de receptores para serotonina; em estudos de ratos, o tratamento prolongado com um ISRS levou a níveis marcadamente reduzidos de serotonina em “nove áreas do cérebro”. El-Mallakh, em seu artigo, detalha várias outras maneiras pelas quais a exposição a um ISRS pode esgotar a função serotonérgica e observa que, em experimentos com animais jovens, essas deficiências estão “associadas a comportamentos depressivos e ansiosos maiores”.
Em conclusão, El-Mallakh escreve que “um estado depressivo crônico e resistente ao tratamento é proposto como ocorrendo em indivíduos que estão expostos a potentes antagonistas de bombas de recaptação de serotonina (isto é, ISRSs) por períodos de tempo prolongados. Devido ao atraso no início deste estado depressivo crônico, ele é rotulado de disforia tardia. A disforia tardia manifesta-se como um estado disfórico crônico que inicialmente é aliviado de forma transitória pela medicação antidepressiva – mas que, com o tempo, torna-se insensível. Os antidepressivos serotonérgicos podem ser de particular importância no desenvolvimento da disforia tardia”.
Outro lado da tolerância de oposição
El-Mallakh detalhou como a disforia tardia pode se desenvolver em pacientes que inicialmente respondem a um antidepressivo e depois permanecem em antidepressivos a longo prazo. Mas e se os pacientes responderem bem a um antidepressivo e então parar de tomar o medicamento? Os seus cérebros foram modificados pela exposição ao antidepressivo (ou seja, a tolerância de oposição se desenvolveu) e, assim, após a retirada da droga, eles são mais propensos a recaída do que se não estivessem expostos a um antidepressivo em primeiro lugar?
Esta é a questão investigada por Paul Andrews e seus colaboradores na Virginia Commonwealth University em um relatório que foi publicado on-line em Frontiers in Evolutionary Psychiatry. No estudo, Andrews comparou a taxa de recaída para os pacientes que tiveram a medicação trocada por placebo durante a fase inicial de um estudo e que, em seguida, permaneceram fora de fármaco durante um período de seguimento (grupo placebo-placebo), com as taxas de recaída para os pacientes que tiveram a medicação suspendida durante o estudo com um antidepressivo durante a fase e que permaneceram sem a droga durante o período de seguimento (grupo droga-placebo). Ele colocou a hipótese de que os pacientes expostos a drogas, devido à tolerância de oposição, teriam uma taxa maior de recaída, e ele descobriu que isso era verdade. Em uma meta-análise de 46 estudos, ele determinou que a taxa de recaída para o grupo placebo-placebo foi de 24,7%, em comparação com 44,6% para os pacientes com droga-placebo.
Em seguida, Andrews separou as taxas de recaída pelo tipo de antidepressivo. Sua hipótese era que a taxa de recaída após a retirada de drogas aumentaria de acordo com a potência da droga. Por exemplo, os ISRSs aumentam os níveis de serotonina muito mais do que os tricíclicos (e, portanto, são mais potentes nesse sentido), e Andrews argumentou que a força da resposta “tolerância de oposição” do cérebro a um ISRS seria maior do que era a tricíclica. Então, quando o antidepressivo é retirado, as “forças de oposição” que surgiram em resposta à droga funcionariam sem oposição e, portanto, quanto maiores as forças de oposição, maior o risco de recaída.
Andrews usa essa metáfora para explicar este processo: “À medida que se puxa uma mola da sua posição de equilíbrio, a mola exerce uma força de oposição que tenta levá-la de volta ao equilíbrio; quanto mais se desloca a mola da sua posição de equilíbrio, maior a força de oposição que a mola produz. Da mesma forma, os antidepressivos com maiores efeitos perturbatórios devem desencadear forças de oposição mais fortes que tentam trazer os níveis de [neurotransmissor] de volta ao equilíbrio. O acúmulo de tolerância de oposição sob tratamento antidepressivo poderia então fazer com que o sistema ultrapasse seu equilíbrio após a descontinuação e o grau de superação deverá ser proporcional ao efeito perturbatório do antidepressivo “.
Em sua meta-análise, Andrews descobriu que o risco de recaída varia de fato de acordo com a potência do antidepressivo. Quanto maior a potência, maior o risco de recaída. Esta conclusão, conclui, é consistente com a ideia de que as drogas induzem uma “tolerância de oposição” e que essa mudança coloca os pacientes em risco aumentado de recaída após a interrupção do uso de drogas.
A duração da exposição inicial ao antidepressivo pode afetar as taxas de recaída
A próxima pergunta levantada por esse modelo de “tolerância de oposição” é esta: será que ela, de alguma forma, se torna mais pronunciada ao longo do tempo, de modo que o risco de recaída após a retirada de drogas aumenta? As descobertas de um estudo francês de mais de 35.000 pacientes, que foram publicados em Farmacopsychiatry, sugerem que pode. Os investigadores franceses estudaram pacientes tratados com um antidepressivo para um episódio “indicador” de depressão e que depois pararam de tomar a medicação por pelo menos dois meses. Os pesquisadores analisaram então se esses pacientes – após esse período de dois meses – posteriormente, começaram a tomar um antidepressivo novamente, pois isso seria visto como um marcador de recaída.
Os cientistas franceses descobriram que aqueles que inicialmente tomaram um antidepressivo por menos de um mês antes da retirada foram menos propensos a recaída do que aqueles que tomaram um antidepressivo por dois a cinco meses. Aqueles que foram expostos a um antidepressivo por mais de seis meses tiveram mais do dobro do risco de recaída em comparação com aqueles expostos por menos de um mês (medido pelo retorno subsequente ao uso de antidepressivos).
Os investigadores franceses não consideraram se este maior risco de recaída poderia ser devido a uma mudança biológica desencadeada pelos antidepressivos. Na verdade, pode ser que aqueles que tomaram um antidepressivo por mais tempo a primeira vez estiveram mais gravemente doentes. Mas outra explicação possível é que as mudanças de “tolerância oposicionista” induzidas por um antidepressivo tornam-se mais pronunciadas ao longo do tempo, o que aumentaria o risco de recaída após a retirada do fármaco.
Ramificações clínicas
Como agora está bem documentado, nos ensaios clínicos de ISRS, as drogas não proporcionaram um benefício clínico significativo comparado ao placebo, para pacientes com depressão leve a moderada. Dada esta ausência de benefício, a revisão feita por El-Mallakh e as descobertas de Andrews e os cientistas franceses fornecem uma justificativa convincente para não prescrever um antidepressivo para pacientes do primeiro episódio com esta gravidade de depressão.
De acordo com a revisão de El-Mallakh sobre a literatura, se os pacientes respondem bem com o antidepressivo e depois permaneçam na droga por tempo indeterminado, correm alto risco de eventualmente sofrer uma recorrência de sintomas (mesmo quando estiverem na droga). Uma vez que isso acontece, o paciente está em risco significativo de se tornar cronicamente deprimido. No entanto, se os pacientes respondem bem com um antidepressivo e depois se retiram da medicação, o estudo de Andrews mostra que eles estão em maior risco de recaída do que se tivessem melhorado com placebo. Além disso, o estudo francês sugere que esse risco de recaída pode aumentar com o tempo de exposição à droga antes da retirada. Mas se um paciente tiver realmente a recaída e depois voltar para um antidepressivo, essa pessoa pode agora estar no caminho que leva a doenças crônicas.
Em outras palavras, a exposição inicial a um antidepressivo – devido a essa “tolerância de oposição” induzida por drogas, pode levar a um mal resultado a longo prazo. Em contrapartida, as pessoas que fizeram uso de placebo não sofreram alterações cerebrais de “tolerância oposicionista” e, portanto, podem ter um prognóstico muito melhor a longo prazo.
Relatório Glum de Minnesota sobre os Resultados da Depressão
O teste STAR * D, que foi financiado pelo NIMH, fornece evidências de como, em nossa era moderna do ISRS, a depressão tem um percurso muito crônico. Uma vez que Ed Pigott e outros analisaram cuidadosamente os dados STAR * D, ficou-se sabendo que apenas 108 dos 4041 pacientes que entraram no ensaio tiveram remissão e depois ficaram bem e permaneceram na investigação durante o follow-up de um ano. Todos os outros pacientes não conseguiram remissão, recaíram ou abandonaram.
Agora, vem um relatório da MN Community Measures, uma organização sem fins lucrativos em Minnesota, que reúne resultados de saúde de dados nesse estado. Em 2010, eles relataram que apenas 5,8% dos 23.887 pacientes tratados com depressão estavam em remissão no final de seis meses e que apenas 4,5% estavam em remissão no final de doze meses. Em outras palavras, 95% dos pacientes em Minnesota com depressão maior agora parecem estar cronicamente doentes.
Qual o próximo?
O contexto histórico para esses resultados desanimadores é o seguinte: na década de 1960, no início da era antidepressiva, os especialistas nesta desordem escreveram regularmente que a depressão era um transtorno episódico, que poderia se esperar ser resolvido com o passar do tempo. Como Dean Schuyler, chefe da seção de depressão no NIMH explicou em um livro de 1974, a maioria dos episódios depressivos “seguirão seu curso e terminará com uma recuperação praticamente completa sem intervenção específica”. Em 1969, George Winokur, um psiquiatra da Universidade de Washington, abordou na mesma linha de raciocínio: “A garantia pode ser dada a um paciente e a sua família que episódios subsequentes de doença após uma primeira mania ou mesmo uma primeira depressão não tendem a um curso mais crônico”.
Mas agora, estamos 40 anos depois, com talvez dez por cento dos adultos americanos tomando um antidepressivo, e os pesquisadores estão escrevendo sobre “tolerância de oposição” e “disforia tardia” induzida por drogas. Essa é certamente uma história de resultados de saúde que precisa ser investigada, e se queremos colocar isso em um contexto moral ainda mais nítido, precisamos apenas considerar isso: muitos adolescentes agora estão sendo prescritos com antidepressivos, e quando tomam a droga, seus cérebros desenvolverão “tolerância de oposição”. Qual porcentagem desses jovens acabará com disforia tardia, portanto sofrerá de depressão crônica ao longo da vida?
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Recomendamos a leitura do livro de Robert Whitaker, traduzido para o português, Anatomia de uma Epidemia, publicado pela Editora da Fiocruz ( Editores do Mad in Brasil).
A história de Marci Webber foi publicada anteriormente em Mad in Brasil em 13 de dezembro de 2016 (Um Pesadelo de Mãe: Terrível, muito Terrível). Em 2010, Marci era uma mãe solteira com três filhos e estudante de direito. Estava lhe sendo prescrito uma variedade crescente de medicamentos psiquiátricos, com monitoração médica fraca para o estresse, e ela experimentou um episódio psicótico induzido por medicação. Sob a ilusão de que sua filha de quatro anos, Maggie, estava prestes a encontrar um destino terrível, ela a matou para ‘salvá-la’ e então tentou se matar. Ela foi considerada não culpada, por insanidade, e condenada a ficar em um manicômio judiciário estadual no estado de Illinois por até 99 anos.
Eu sou a ex-terapeuta de Marci e conheço-a desde 2002. Desde há mais de sete anos, Marci e eu tentamos sem sucesso fazer com que o sistema de saúde mental e o sistema judicial reconheçam a verdadeira causa de seu crime e deixá-la ir. Em vez disso, Marci tem sido cada vez mais cruel e desumanamente tratada e retaliada por estar falando a verdade.
Em 5 de janeiro, enviei a seguinte carta de queixa à Procuradoria Geral da Illinois, levantando a possibilidade de corrupção oficial. A Procuradoria Geral da República declinou agir, remetendo a carta ao Departamento de Serviços Humanos da Illinois e à Secretaria do Inspetor Geral. Até o momento, nada foi feito para ajudar Marci.
“Estou lhe exortando a investigar esta situação. Uma grande injustiça está sendo feita. Jeff York é encarregado da responsabilidade de defender Marci e defendê-la e, em vez disso, ele saiu do seu caminho para sabotar seu caso. Alguns meses atrás, eu reclamei uma queixa da ARDC contra ele, que não foi a lugar nenhum. O Dr. Corcoran é encarregado de seu tratamento, mas conscientemente mentiu sobre seu estado mental para mantê-la trancada (a um custo para os contribuintes, aliás, de US $ 250.000 por ano) e está supervisionando e provavelmente ordenando seu tratamento cruel e desumano. Por que eles fariam isso se não houvesse uma motivação ulterior? E por que o juiz Bakalis não está substituindo York apesar dos repetidos pedidos, mesmo depois de ter visto sua inadequação na representação de Marci?”
Marci está lutando nas instalações onde ela atualmente está sendo mantida, mas ela está fazendo fé de que ainda tem chance de ter alta em seis meses. Ela gostaria muito de receber cartas de apoio. Por favor, considere escrever para ela no Centro de Saúde Mental Elgin, , 750 South State Street, Elgin, IL 60123, ou chamá-la para (847) 429-5748 ou (847) 742-1040, ext. 3231. Também ajudaria se a procuradora geral Lisa Madigan recebesse cartas pedindo que ela investigue a situação de Marci. Você pode escrever para ela no endereço na carta vinculada acima.
Marci também está buscando um advogado para apresentar litígios civis em uma ou todas as seguintes áreas: violações dos direitos civis, negligência médica, negligência legal e / ou responsabilidade do produto. Se você pode ajudar ou tem sugestões de alguém que pode, envie-me um e-mail para [email protected].
Neste curto texto para Research with Plymouth University, Richard Byng discute a dificuldade que tanto os médicos quanto os pacientes experimentam para discernir a eficácia dos antidepressivos em cada caso particular e tomar decisões sobre iniciar ou continuar com antidepressivos. Ele defende uma abordagem centrada na pessoa para desvendar a evidência.
“Como clínico, eu comecei a ser mais honesto sobre a evidência, explicando que ‘enquanto a maioria das pessoas melhora ao tomar antidepressivos, não saberemos se, quando você está melhor, isso é devido ao placebo, a outras coisas positivas que você está tendo, ao processo natural de mudanças de humor ou, o que é menos provável, ou a um efeito positivo da droga’ Eu sei que assim estou reduzindo a resposta do placebo, não apenas pelos benefícios de ser mais honesto comigo mesmo e com o paciente, mas porque agora compartilho as sérias preocupações de Gotzsche com os danos a longo prazo. Agindo assim é uma conversa muito mais difícil e que deve ser feita com sensibilidade, compaixão e, se possível, com algumas soluções alternativas.
“Talvez o que seja mais bizarro é que, como médicos, achamos difícil acreditar que os produtos químicos que são projetados para entrar no cérebro e afetar a função de sinapse possam ter o potencial de causar danos, se infundidos continuamente durante meses ou anos. Inicialmente, eles causam um desequilíbrio químico que pode levar a se sentir bem ou mal (ou mais frequentemente neutro), o cérebro então reage para compensar e criar um novo estado estável (se sentir melhor ou pior); parar significa que essa transição entra em algum tipo de reversão (às vezes com efeitos colaterais), enquanto que continuar parece resultar em algum tipo de mudanças estruturais neuronais, cujos benefícios ou danos são incertos.
“Eu costumo colocar os efeitos físicos e psicológicos significativos relatados por pacientes enquanto efeitos colaterais de drogas reais. Minha lógica complicada então pensa que, se há algumas pessoas que pioram, provavelmente há algumas pessoas que se beneficiam significativamente no curto prazo (equilibrando-se como uma melhoria média líquida que é marginal). Isso nos leva de volta ao dilema de se o paciente que está melhor realmente se beneficiou da droga. Não é tão ruim quanto encontrar uma agulha no palheiro, mas não devemos simplesmente interpretar as melhorias como sendo reduzidas à medicação. Muito ao contrário. Mas se o efeito médio nos ensaios de curto prazo for ligeiramente positivo, será que por isso devemos simplesmente seguir prescrevendo? As diretrizes oficiais sugerem que devemos. Quando os pacientes estão bastante claros dos benefícios adquiridos, particularmente quando sustentados ou repetidos, e nada mais bom aconteceu em suas vidas, o que poderia tê-lo ajudado, eu tenho mais chances para acreditar que a droga tenha de fato algum efeito positivo e para continuar prescrevendo. Sem uma evidência temporal clara de benefício, agora me preocupo muito com continuar a prescrever; mas normalmente continuarei se o paciente solicitar, apesar de compartilhar com ele as minhas preocupações”.
Em um novo artigo, o Dr. Kenneth Kendler e o Dr. Eric Engstrom fazem uma revisão das críticas históricas do sistema de diagnóstico criado por Emil Kraepelin e publicado no final dos anos 1800. Ao contextualizar historicamente o debate em torno do diagnóstico psiquiátrico, os autores demonstram como as críticas modernas dos paradigmas diagnósticos estão ligadas a observações de longa data.
Esta revisão, publicada no American Journal of Psychiatry, toma como foco as principais críticas ao paradigma de Kraepelin que foram publicadas durante sua vida (1856-1926). São destacadas seis perspectivas, entre elas as de Adolf Meyer, Friedrich Jolly, Eugenio Tanzi, Alfred Hoche, Karl Jaspers e Willy Hellpach.
“Perguntas sobre a qualidade da base empírica do sistema de diagnóstico de Kraepelin continua até hoje a serem feitas”, escrevem Kendler e Engstrom. “Na verdade, os críticos têm argumentrado que um grande problema com nossa nosologia do DSM, influenciada por Kraepelin, é a sua excessiva reificação”.
Image eq página 765 do livro “Diseases of the nervous system: a textbook of neurology and psychiatry” (1915)
Emil Kraepelin (1896-1927) foi um psiquiatra alemão e é amplamente reconhecido como o fundador dos sistemas de diagnóstico psiquiátrico modernos e da psicofarmacologia. Kraepelin se consagrou havendo assumido a posição de que as doenças mentais são entidades biológicas e que seu sistema de diagnóstico tornaria possível a identificação de uma etiologia, forma psicológica, desenvolvimento, curso e resultado comum para cada doença mental.
No entanto, os sistemas de diagnóstico inspirados em Kraepelin existentes hoje, como o DSM-5, têm sido objeto de críticas significativas (ver matéria do MIA), apesar do uso generalizado. Em seu artigo, Kendler e Engstrom descrevem como essas seis críticas históricas da nosologia de Kraepelin reverberam nos debates nos dias atuais.
Enquanto alguns criticaram a validade dos procedimentos de Kraepelin, as amostras clínicas e as pretensões subsequentes, ele foi especialmente criticado pelas lacunas em sua afirmação de que o sofrimento mental está relacionado a doenças distintas. Kraepelin distinguiu dois diagnósticos primários: “demência precoce”, que corresponde às definições modernas de “esquizofrenia”, e “insanidade maníaco-depressiva”, uma definição que corresponde ao uso atual de distúrbios afetivos ou emocionais, incluindo transtorno bipolar ou depressão.
Adolf Meyer (1896-1927) questionou a suposição de Kraepelin de que suas categorias diagnósticas eram independentes de influência externa. Além disso, criticou a homogeneidade dessas categorias diagnósticas e o fato de que esses diagnósticos foram definidos de forma independente dos sistemas psicológicos.
Da mesma forma, Friedrich Jolly (1896) criticou Kraepelin por sua inconsistência na definição de transtornos. Às vezes ele enfatizava o curso como o fator determinante de demência precoce ou a insanidade maníaco-depressiva, e outras vezes ele enfatizava os sintomas. As categorias de diagnóstico também foram atacadas por serem muito amplas e correr o risco de excessos de diagnóstico.
“Não é óbvio por que os casos de melancolia que surgem no climatério devem, de fato, ser melancolia e não outra coisa, tampouco por que basta caracterizá-los principalmente de acordo com os sintomas, enquanto que em outras fases da vida o que tem um processo idêntico deve ser objeto de uma interpretação completamente diferente “.
Os autores citam Jolly: “Até que ponto ele criou ‘doenças’ ou, no mínimo, até que ponto suas doenças são entidades distintas do ponto de vista da patologia …?”
Mesmo assim, nem todos esses críticos descartaram completamente a nosologia de Kraepelin. Alguns, por exemplo, Eugenio Tanzi (1905), identificaram limitações e ofereceram conceituações alternativas para melhorar a clareza e precisão dos sistemas de diagnóstico. Kendler e Engstrom descrevem a posição de Tanzi:
“Tanzi salvou a sua crítica mais forte para o conceito de insanidade maníaco-depressiva de Kraepelin. Kraepelin, ele escreveu, afirma que a melancolia e a mania … ocorrem em um estado puro apenas em forma periódica e, em sua maioria, de forma indiscriminada – ou seja, não são duas doenças agudas e distintas, mas constituem uma doença única, crônica, constitucional, com dois aspectos diferentes “.
Outros críticos consideraram o livro-texto de Kraepelin como “nada mais do que uma moda passageira”, que havia conquistado a atenção com sucesso devido ao status de Kraepelin e a escrita habilidosa, em vez de qualquer apoio empírico substancial. Alfred Hoche (1912) assumiu essa posição. Ele escreveu:
“Subjacente a todos esses esforços ocupados é a crença inabalável de que mesmo no campo da psiquiatria deva ser possível descobrir formas de doença claramente definidas, puras e uniformes. Esta é uma crença que é cuidadosamente nutrida pela analogia com a medicina física sem que seja dada atenção ao fato de que a natureza das relações entre sintoma e substrato anatômico … não oferece base para qualquer comparação entre elas “.
Da mesma forma, Karl Jaspers (1913) criticou três pontos principais que eram fundamentais para a nosologia de Kraepelin: (1) que a observação clínica de fenômenos mentais poderia validar a hipótese de que os transtornos mentais são entidades de doenças independentes, (2) que resultado comum são evidências de uma doença comum, e (3) que o conceito de ‘entidade da doença’ poderia ser totalmente estabelecido.
Os autores descrevem a posição de Jaspers:
“Citando o filósofo alemão Kant, Jaspers insistiu que as entidades da doença não eram objetos alcançáveis, mas sim ideias reguladoras que serviriam para orientar a pesquisa acadêmica. Ele deu a Kraepelin crédito por reconhecer que a ideia de entidades de doenças ajudava a gerar linhas produtivas de pesquisa psiquiátrica, mas advertiu o perigo de assumir que categorias nosológicas como demência precoce ou demência maníaco-depressiva representavam verdadeiramente entidades de fato e naturais “.
Jaspers, além disso, criticou o livro-texto da Kraepelin, porque ele viu que ele não fornecia quadro coerente dos pacientes individuais. Ele se referiu a ele como um “mosaico sem fim”.
Finalmente, ao avaliar o sucesso dos esforços de Kraepelin, Willy Hellpach (1919) “concluiu que esse esforço não conseguiu corresponder às expectativas”. Mais especificamente, ele criticou seus métodos, novamente criticando o foco na evolução e resultado da doença. Os diversos sintomas de cada caso foram obscurecidos com os de qualquer outro caso, tornando-se um conglomerado indistinguível que ofereceu pouca utilidade.
Kendler e Engstrom resumem este importante ponto:
“Ao empilhar sintoma sobre sintoma no interesse de uma maior sutileza e objetividade, Kraepelin sugeriu implicitamente que a evidência clínica estava sendo mais importante do que realmente era na prática. Os alunos poderiam, portanto, dificilmente evitar a conclusão dúbia que nosologia foi nada mais do que puramente ‘uma falsificação especializada’ (49, p. 344) com as evidências e que, na sua prática do dia-a-dia, psiquiatras foram reduzidos simplesmente a diagnosticar a loucura.”
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Kendler, K. S., & Engstrom, E. J. (2017). Criticisms of Kraepelin’s Psychiatric Nosology: 1896–1927. American Journal of Psychiatry, appi-ajp. (Link)
O extraordinário exagero da mídia sobre a última meta-análise de antidepressivos é um retrocesso de anos na discussão acerca desses remédios. Apesar do fato de que 9% da população do Reino Unido está tomando antidepressivos[1], e as taxas de prescrição duplicaram na última década [2], os autores da análise estão pedindo mais prescrição. John Geddes sugeriu no jornal The Sun que apenas 1 em cada 6 pessoas está recebendo tratamento adequado para depressão em países de alta renda. Em The Guardian, ele estima que mais de 1 milhão de pessoas precisam de tratamento com antidepressivos no Reino Unido, mas por minha matemática, se 9% já os estão tomando e eles apenas representam 1 em cada 6 daqueles que precisam, então 54% da população já deveria estar tomando-os. Eu estimaria assim que mais 27 milhões de pessoas!
Mas não há nada inovador sobre esta última meta-análise. El simplesmente repete os erros das análises anteriores. Embora eu já tenha escrito sobre isso muitas vezes antes, resumirei rapidamente os pontos relevantes.
A análise consiste em comparar as taxas de “resposta” entre pessoas em antidepressivos e aquelas em placebo. Mas a “resposta” é uma categoria artificial que é arbitrariamente construída a partir dos dados realmente coletados, que consistem em pontuações em escalas de avaliação de depressão, como a Escala de Depressão de Hamilton (HRSD). A análise das categorias infla diferenças [3]. Quando as pontuações reais são comparadas, as diferenças são triviais, totalizando cerca de 2 pontos no HRSD, que tem uma pontuação máxima de 54. É improvável que essas diferenças sejam clinicamente relevantes, como já expliquei anteriormente. As pesquisas que comparam as pontuações da HRSD com pontuações em uma avaliação global de melhora sugerem que essa diferença nem sequer seria notada, e você precisaria de uma diferença de pelo menos 8 pontos para registrar ‘melhoria leve’.
Além disso, mesmo essas pequenas diferenças são facilmente explicadas pelo fato de que os antidepressivos produzem alterações mentais e físicas mais ou menos sutis (por exemplo, náuseas, boca seca, sonolência e vibração emocional) independentemente de tratar ou não a depressão. Essas alterações permitem aos participantes adivinhar se foram alocados para antidepressivos ou placebo mais do que seria esperado por acaso [4]. Os participantes que recebem os fármacos ativos podem, portanto, experimentar efeitos de placebo amplificados, pois sabem que estão tomando uma droga ativa e não um placebo inativo. Isso pode explicar por que os antidepressivos que causam as alterações mais visíveis, como a amitriptilina, pareciam ser os mais efetivos na análise recente.
Ensaios clínicos com antidepressivos geralmente incluem pessoas que já estão em antidepressivos. Essas pessoas podem sofrer sintomas de abstinência se forem randomizadas para o placebo, o que, dado que quase nenhuma prova de antidepressivo presta a menor atenção aos problemas de dependência de antidepressivos, é altamente provável que sejam classificados como recaídas.
A análise apenas aborda os dados durante oito semanas de tratamento, enquanto na vida real as pessoas geralmente tomam antidepressivos por meses ou mesmo anos. Poucos ensaios randomizados e controlados com placebo investigaram efeitos a longo prazo, mas estudos do ‘mundo real’ das pessoas tratadas com antidepressivos mostram que a proporção de pessoas que aderem ao tratamento recomendado, o número dos que se recuperam e não recaem dentro de um ano é incrivelmente baixo (108 das 3110 pessoas que se matricularam no estudo STAR-D e preencheram os critérios de inclusão) [5]. Além disso, vários estudos descobriram que os resultados das pessoas tratadas com antidepressivos são piores do que os resultados de pessoas com depressão que não são tratadas com antidepressivos [6] [7], mesmo em um caso após o controle da gravidade da depressão (conforme o possível) [8]. O enorme aumento na prescrição de antidepressivos nas últimas três décadas foi acompanhado por um aumento substancial no número de pessoas que recebem benefícios de invalidez de longo prazo devido a depressão e transtornos relacionados no Reino Unido e isso é ao mesmo tempo quando os benefícios para outros distúrbios, como a dor nas costas, têm diminuído [9].
Pedir que os antidepressivos sejam mais amplamente prescritos não fará nada para enfrentar o problema da depressão e só aumentará os danos que essas drogas produzem. Os efeitos adversos dos antidepressivos ISRS mais utilizados incluem disfunção sexual, que em casos raros parecem persistir após a descontinuação do fármaco [10], agitação, comportamento suicida e agressivo entre usuários mais jovens [11], efeitos de abstinência prolongada e severa [12] e anormalidades fetais [13] com algumas drogas. Felizmente, os efeitos mais graves provavelmente são raros, mas eles se tornarão um problema mais significativo se as taxas de prescrição aumentarem ainda mais. Os danos causados por incentivar as pessoas a considerarem-se como tendo uma doença que requer tratamento médico a longo prazo são difíceis de quantificar.
À medida que o debate em torno da cobertura é destacado, muitas pessoas sentem que foram ajudadas por antidepressivos, e algumas estão felizes por considerar ter algum tipo de doença cerebral que os antidepressivos corrigem. Essas ideias podem ser tranquilizadoras. Se as pessoas tiverem acesso a informações equilibradas e decidirem que essa visão se adequa a elas, então está tudo bem. Mas, para que as pessoas façam suas próprias ideias sobre o valor ou não dos antidepressivos e a compreensão da depressão que vem em seu rastro, elas precisam estar cientes de que a história que o médico possa lhes haver contado sobre o desequilíbrio químico em seu cérebro e as pílulas que o corrigem não são apoiadas pela ciência, e que a evidência de que essas pílulas são mais eficazes do que os comprimidos falsos é muito escassa.
Muitas pessoas se perguntarão por que diacho estamos reagindo dessa maneira ao crescente peso da miséria humana. Por que não estamos perguntando por que é que tantas pessoas no mundo moderno se sentem miseráveis e estressadas? Quais são as pressões que as pessoas estão submetidas que tornam a vida tão difícil? Eu poderia nomear muitos: emprego inseguro ou inadequado, finanças e habitação, solidão, pressão crescente para realizar e atingir metas cada vez maiores no trabalho e na escola e a natureza desaparecendo da comunidade em muitas áreas. Estas são as coisas que precisamos focar para conter a ‘epidemia de depressão’ – não é distribuindo mais placebos com efeitos colaterais!
Referências Bibliográficas:
[1] Lewer D, O’Reilly C, Mojtabai R, Evans-Lacko S. Antidepressant use in 27 European countries: associations with sociodemographic, cultural and economic factors. Br J Psychiatry 2015 Sep;207(3):221-6.
[3] Kirsch I, Moncrieff J. Clinical trials and the response rate illusion. Contemp Clin Trials2007;28:348-51.
[4] Fisher S, Greenberg RP. How sound is the double-blind design for evaluating psychotropic drugs? J Nerv Ment Dis 1993 Jun;181(6):345-50.
[5] Pigott HE, Leventhal AM, Alter GS, Boren JJ. Efficacy and effectiveness of antidepressants: current status of research. Psychother Psychosom 2010;79(5):267-79.
[6] Ronalds C, Creed F, Stone K, Webb S, Tomenson B. Outcome of anxiety and depressive disorders in primary care. Br J Psychiatry 1997 Nov;171:427-33.
[7] Dewa CS, Hoch JS, Lin E, Paterson M, Goering P. Pattern of antidepressant use and duration of depression-related absence from work. Br J Psychiatry 2003 Dec;183:507-13
[8] Brugha TS, Bebbington PE, MacCarthy B, Sturt E, Wykes T. Antidepressants may not assist recovery in practice: a naturalistic prospective survey. Acta Psychiatr Scand 1992 Jul;86(1):5-11.
[9] Viola S, Moncrieff J. Claims for sickness and disability benefits owing to mental disorders in the UK: trends from 1995 to 2014. BJPsych Open 2016;2:18-24.
[10] Farnsworth KD, Dinsmore WW. Persistent sexual dysfunction in genitourinary medicine clinic attendees induced by selective serotonin reuptake inhibitors. Int J STD AIDS 2009 Jan;20(1):68-9.
[11] Sharma T, Guski LS, Freund N, Gotzsche PC. Suicidality and aggression during antidepressant treatment: systematic review and meta-analyses based on clinical study reports. BMJ 2016 Jan 27;352:i65.
[12] Fava GA, Gatti A, Belaise C, Guidi J, Offidani E. Withdrawal Symptoms after Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Discontinuation: A Systematic Review. Psychother Psychosom2015 Feb 21;84(2):72-81.
[13] Reefhuis J, Devine O, Friedman JM, Louik C, Honein MA. Specific SSRIs and birth defects: Bayesian analysis to interpret new data in the context of previous reports. BMJ2015;351:h3190.
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Nota do Mad in Brasil: Vale a pena veressa curta entrevista no Channel 4 News, Reino Unido, com uma usuária de antidepressivos e a Dra. Joanna Mocrieff, que foi ao ar, ao vivo, no dia 22 de fevereiro último.
Uma nova meta-análise que pretende provar de uma vez por todas que os antidepressivos são um tratamento eficaz para a depressão moderada a grave foi publicado há poucos dias no The Lancet. O artigo vem sendo recebido por muitos como o fim da polêmica sobre os antidepressivos. Não obstante, vários pesquisadores e defensores da psiquiatria crítica já vieram a público apresentando críticas ao estudo, argumentando que os resultados não explicam os efeitos a longo prazo de antidepressivos, reações adversas ou sintomas de abstinência. Clique abaixo para ler algumas perspectivas críticas sobre essa nova pesquisa.
“Os testes só abrangeram o uso de antidepressivos a curto prazo (8 semanas) em pessoas com depressão grave ou moderada. Cerca de 50% dos pacientes têm tomado antidepressivos há mais de dois anos e o estudo não nos informa sobre seus efeitos no longo prazo. Na verdade, não há evidências de que o uso a longo prazo tenha algum benefício, e nos ensaios clínicos feitos no mundo real (estudo STAR-D) os resultados são muito pobres “.
“O estudo exibe uma visão estreita, que eu acho muito assustadora. Mesmo se você tiver a sorte de se sentir melhor depois de tomar as pílulas, a medicação é apenas uma parte muito pequena da batalha. Por exemplo, se você quebrou sua perna, não esperaria que apenas curasse porque estava em um molde de gesso. Para torná-lo saudável novamente, você esperaria ter recebido muletas e muito provavelmente alguma forma de fisioterapia “.
“Sabemos que as drogas podem levantar o nosso humor. Isso é importante. Pode ser algo que queremos contemplar considerando a necessidade de ajuda, mas isso realmente não altera muito. Em particular, essa pesquisa não fala do que realmente é a experiência da depressão. Também não estuda o modelo de doença de saúde mental ou oferece informações sobre os processos causais que podem levar as pessoas a estarem deprimidas. É importante – pelo menos na minha opinião – lembrar que, mesmo quando a medicação pode ajudar a aliviar o sofrimento, isso não é necessariamente evidência de que um processo de doença biológica esteja por trás de nossos problemas de saúde mental. Sabemos que nossa saúde mental está intimamente relacionada com as coisas que nos acontecem, as circunstâncias de nossas vidas e como fazemos sentido disso “.
Para ler o artigo na íntegra do THE LANCET, clique aqui.
O Dr. David Ramey, do departamento de sociologia e criminologia da Universidade de Pensilvânia, recentemente examinou as disparidades raciais e étnicas no uso de punição ou terapia / drogas para abordar comportamentos “problemáticos” percebidos em crianças. Essas novas descobertas, publicadas no Fórum Sociológico, demonstram como a medicalização e a criminalização dos comportamentos das crianças correspondem a tendências sociais mais amplas.
“Ao moldar diferencialmente o comportamento das crianças brancas, negras e hispânicas como” doente “ou” ruim “, nós estabelecemos cedo quais as instituições de controle social são as mais apropriadas para as crianças”, escreve Ramey. “Como resultado, podemos acompanhar grandes proporções de crianças negras e hispânicas conduzidas da escola-à-prisão, enquanto rastreamos crianças brancas em um processo de vida caracterizado por envolvimento com terapia ou medicação”.
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Dr. Ramey toma uma abordagem de ‘construção social’ para examinar como os comportamentos das crianças são entendidos e gerenciados na América. Isso envolve ver como as normas sociais e os valores moldam, quais os comportamentos se definem como aceitáveis e quais são rotulados como problemáticos. Com base nessas distinções, comportamentos específicos tornam-se entendidos como um problema que requer gerenciamento.
As tendências recentes demonstram que as duas formas prevalecentes de gerenciar esses comportamentos nos EUA são para impor procedimentos disciplinares e de punição na escola ou para utilizar a terapia e a medicação. Ramey refere-se a estes dois mecanismos, respectivamente, como criminalização e medicalização.
“A construção social dos comportamentos tem consequências significativas. Como diferentes instituições de controle social têm diferentes pressupostos sobre por que as pessoas se comportam mal, elas têm ideias diferentes sobre como limitar o desvio. O sistema de justiça criminal aplica medidas que isolam os indivíduos do resto da sociedade e rotulam-nos publicamente como ‘infratores’. O sistema médico implementa procedimentos para tratar as causas biológicas e psicológicas subjacentes enquanto os indivíduos muitas vezes continuam a interagir com seus pares, que podem ou não estar cientes de seus diagnósticos ou do seu tratamento“.
Portanto, argumenta Ramey, é fundamental não apenas abordar as formas como esses sistemas estão interligados, mas também como eles estão, em última instância, relacionados a construções sociais de comportamento. Até às últimas décadas, a falta de atenção e a hiperatividade eram consideradas comportamentos típicos para crianças. À medida que a cultura americana se transformou com a mudança de uma economia agrária rural para uma industrial, a visão da sociedade sobre as crianças mudou igualmente, de modo que os comportamentos previamente tolerados vieram a ser considerados delinquentes.
Pouca informação é conhecida sobre por que algumas crianças podem ser identificadas e penalizadas por delinquência, enquanto outras são diagnosticadas e colocadas em terapia ou em medicamentos. Uma explicação é que este processo de gestão dos comportamentos das crianças é racializado – que as respostas do comportamento ‘problemático’ das crianças correspondem à identidade racial da criança que é percebida.
“Evidências sugerem que, como as transições anteriores na construção social do comportamento infantil, a sociedade reserva noções ou reabilitação e culpabilidade limitada para crianças brancas, enquanto as crianças negras e hispânicas correm risco em ambientes sociais punitivos”, escreve Ramey.
O castigo escolar reflete o processo do sistema de justiça criminal para lidar com a delinquência, e as políticas de tolerância zero e o isolamento são utilizados. Esta abordagem demonstrou ser perturbadora para o processo de aprendizagem, levando à estigmatização feita pelos professores e à auto-identificação desviante por parte do aluno.
Alternativamente, a medicalização do comportamento desviante tem resultados semelhantes envolvendo estigmatização e auto-identificação desviante. No entanto, a oportunidade de evitar o isolamento talvez explique o potencial de alguma melhoria acadêmica ou social de uma forma tal que a criminalização e a punição escolar não alcançam. Por outro lado, as crianças em terapia ou em medicação muitas vezes estão em aulas de educação especial. Ramey escreve:
“Ao enquadrar os problemas de comportamento percebidos como uma doença, a profissão médica reivindica o domínio sobre o controle delas e utiliza o tratamento projetado para gerenciar os sintomas de transtornos de comportamento diagnosticados”.
Neste estudo, Ramey investigou duas questões principais: (1) “Em comparação com as crianças brancas, as crianças negras e hispânicas têm maiores probabilidades de sofrer punição, mas menores chances de receber terapia / medicação?” (2) “As disparidades raciais / étnicas na punição ou medicalização variam em crianças com maior ou menor índice de problemas de comportamento? ”
Informado pelos estudos existentes sobre os preconceitos raciais nos prestadores de serviços escolares e a tendência de criminalizar os indivíduos raciais e minorias étnicas, Ramey postulou que “as crianças negras e hispânicas terão maiores probabilidades de punição escolar do que crianças brancas” e que “a diferença de probabilidades de punição escolar entre as crianças brancas, negras e hispânicas serão maiores quando as pontuações dos problemas de comportamento forem mas baixas do que quando forem altas “.
Além disso, Ramey postulou que “as crianças brancas terão maior probabilidade de experimentar terapia / medicação do que as crianças negras ou hispânicas” e que “a diferença em desacordo com a punição escolar entre crianças brancas, negras e hispânicas será maior quando as pontuações dos problemas de comportamento forem altas do que quando são baixas “.
Para realizar esta pesquisa, Ramey usou um conjunto de dados nacionalmente representativo do National Longitudinal Study of Youth, 1979 Cohort Sample (NLSY79-C). Isso apresenta dados longitudinais dos anos 1979 a 2014 para os estadunidenses. Ramey trabalhou com os dados da Pesquisa Infantil dos anos 1984 a 2014. A análise foi restrita a crianças negras não hispânicas, crianças brancas não hispânicas e crianças hispânicas, entre as idades de 5 e 14 anos, que frequentaram a escola durante um período de tempo especificado.
Ao realizar análises de múltiplos níveis para dar conta dos vários fatores envolvidos, Ramey examinou as disparidades raciais / étnicas em toda a punição escolar e terapia / medicação. Visto que os meninos são mais propensos a ser medicalizados do que as meninas, e que as crianças nascidas de mães mais jovens são mais propensas a demonstrar “comportamentos problemáticos”, Ramey decidiu controlar o gênero e a idade das mães na entrega das crianças na escola, juntamente com outras variáveis, incluindo idade, localização geográfica, grau de escolaridade da mãe e fatores de repetência.
Os resultados demonstraram o seguinte:
Houve apoio parcial para a primeira hipótese em que as crianças negras eram mais propensas a receber punição escolar do que crianças brancas. No entanto, essa diferença não foi estatisticamente significativa ao comparar as chances de crianças hispânicas com as das crianças brancas. Isso pode demonstrar que as crianças hispânicas não experimentam o mesmo grau de criminalização experimentado por crianças negras e isso está talvez vinculado ao legado racializado de encarceramento em massa que afeta desproporcionalmente os negros estadunidenses.
Os resultados apoiaram a segunda hipótese: crianças negras e hispânicas com poucos comportamentos problemáticos experimentam maior risco de punição do que crianças brancas com poucos comportamentos problemáticos. As crianças que demonstram uma grande quantidade de comportamentos problemáticos provavelmente receberão punição, independentemente da raça ou etnia.
A terceira hipótese, que as crianças brancas têm maior probabilidade de uso de terapia / medicação do que crianças negras ou hispânicas, foi apoiada. Ramey discute como as famílias brancas têm melhor acesso à informação sobre saúde mental e veem os diagnósticos de forma mais favorável, bem como a forma como os professores são mais propensos a atribuir comportamentos problemáticos em crianças brancas como decorrentes de condições médicas.
Os resultados apoiaram parcialmente a quarta hipótese. A diferença entre o uso de terapia / medicação para crianças hispânicas e brancas é maior quando se observa crianças que apresentam mais comportamentos problemáticos em comparação com crianças que apresentam menos comportamentos problemáticos. No entanto, as diferenças entre as chances de uso de terapia / medicação entre crianças brancas e negras existem em todos os níveis de comportamento problemático.
Esses resultados fornecem informações importantes sobre a racialização do controle social infantil, com implicações sobre como esses padrões podem moldar o desenvolvimento de comportamentos. Ramey aconselha pesquisadores a continuar a exploração em torno dos diferentes fatores que influenciam o controle social. O gênero é mencionado especificamente, além de dados em torno dos diferentes comportamentos que resultam em penalização de meninos e meninas.
Ramey insta os leitores e pesquisadores a examinar comportamentos dentro de seus contextos institucionais e sistêmicos, particularmente porque os dados apresentados aqui refletem tão claramente as políticas sociais mais amplas e as mudanças na cultura estadunidense.
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Ramey, D. M. (2018). The Social Construction of Child Social Control via Criminalization and Medicalization: Why Race Matters. In Sociological Forum. (Link)
A experiência de Soteria que Loren Mosher criou em Santa Clara, Califórnia, entre os anos 60 e 70, foi alojada em uma casa acolhedora e antiga, e seu pensamento era que este ambiente físico, que estava em tão forte contraste com os pisos frios de uma enfermaria, poderia ser um lugar de cura para novos pacientes psicóticos. A Casa Soteria para homens que foi aberta em Jerusalém no outono de 2016 – a primeira casa a fazer parte do movimento de Soteria em Israel – oferece essa sensação de conforto e algo mais: há, arquitetonicamente falando, quase que uma sensação mágica propiciada pelo próprio lugar.
O antigo edifício de pedra está localizado em uma pequena rua lateral no centro da cidade, à uma caminhada de quinze minutos da Prefeitura e das muralhas da Cidade Velha. Depois que você entra na Casa, você sobe alguns degraus e chega a um pequeno pátio, murado, e, no entanto, com o céu aberto em cima. O espaço oferece uma sensação que é ao mesmo tempo aconchegante e de liberdade, e, à noite os moradores e a equipe de profissionais se encontram em sofás e cadeiras espalhadas pelo hall da casa. De lá, você entra em uma sala comum da casa, que é como se estar entrando em um cenário fantástico montado para uma peça de Shakespeare. O teto tem dois andares de altura, com escadas de cada lado que levam a quartos e alcovas voltados para a área comum, e na parede à esquerda há uma varanda no segundo andar que se projeta pelo espaço, uma característica tão caprichosamente criada que eu mal consegui conter o meu riso. Não pude pensar em um cenário melhor, como diz a doutrina de Soteria, para se “estar com” pessoas que negociam estados emocionais extremos.
Visitei Soteria para homens várias vezes em meados de dezembro, e o quadro que me foi oferecido na minha segunda visita é típico: alguns homens sentados ao redor de uma mesa a comer sopa, e perto um homem mais jovem alegremente dando socos em um saco pendurado na cozinha, enquanto outro com muita habilidade – e alegremente – fazendo malabarismo com algumas bolas. De repente, alguém apanha uma guitarra que estava apoiada na esquina da sala e começa a tocar.
No meio das idas e vindas, tive a oportunidade de falar com um homem um pouco mais alto do que eu, que se apresentou como deus, embora fosse um deus muito moderno, já que ele formara um grupo no What’s App para aqueles que queriam se comunicar com ele e, se eu entendi corretamente, com Jesus também. Uma vez estando inscrito no grupo, ele me prometeu que, embora Deus falasse em hebraico, ele poderia traduzir seus comentários em inglês para mim.
Isso me fez sentir um pouco como se estivesse viajando de volta no tempo, já que muitas vezes imaginei o que a Soteria de Mosher poderia ter sido; e embora haja um punhado de outras casas Soteria atualmente operando nos Estados Unidos e em outros países, o que está acontecendo hoje em Israel é de uma magnitude diferente. Se essa iniciativa for bem-sucedida, as casas Soteria se tornarão uma peça central da assistência psiquiátrica israelense.
Além da Soteria masculina, uma Soteria feminina também está hoje em dia operando em Jerusalém, e outras três “casas para estabilização”, que é o nome que o governo está dando para este modelo de cuidados, abriram no mês passado. Mais duas casas para estabilização estão em fase de planejamento. A cobertura da mídia sobre as duas casas de Jerusalém tem sido bastante positiva; o presidente da Associação Psiquiátrica de Israel, Haim Belmaker, está no conselho diretor de Soteria Jerusalém; e a diretora de serviços de saúde mental do Ministério da Saúde de Israel, Tal Bergman Levy, já expressou seu apoio. Enquanto isso, a Lasloz N. Tauber Family Foundation, uma importante instituição de caridade em saúde mental em Israel, forneceu apoio financeiro para as casas de Soteria e, em uma conferência de 19 de dezembro em Jerusalém, Sylvia Tessler-Lozowick, diretora da fundação, apresentou sua visão para o futuro.
“Soteria”, ela declarou, “deve ser um tratamento de primeira linha” para pessoas recém-psicóticas.
Naquele momento, pensei que, com certeza, os ouvidos de Loren Mosher – apesar de ter morrido anos atrás – devem ter vibrado de contentamento.
O Caminho Não Tomado
Quando concebeu Soteria, Loren Mosher era o diretor de estudos sobre esquizofrenia no Instituto Nacional de Saúde Mental (NIMH), e ele concebeu a experiência como um experimento que deveria desafiar diretamente as práticas vigentes da psiquiatria. Os adultos mais jovens experimentando um primeiro ou segundo episódios de psicose seriam enviados para o tratamento habitual em um hospital ou para cuidados na casa de Soteria, onde aqui seriam atendidos por pessoas leigas (em oposição aos profissionais de saúde mental), e onde não haveria uso imediato de antipsicóticos. Somente para aquelas pessoas que não começassem a apresentar melhoras em um par de semanas é que uma baixa dose de algum antipsicótico seria prescrita.
“Eu pensei que o envolvimento humano sincero e a compreensão seriam fundamentais para as interações de cura”, disse Mosher há alguns anos atrás. “A ideia era tratar pessoas enquanto pessoas, como seres humanos, com dignidade e respeito”.
Soteria House in Santa Clara, California
No final da década de 1970, Mosher começou a publicar os resultados de seu estudo. No final de seis semanas, os sintomas psicóticos dos pacientes em Soteria diminuíam tanto quanto em pacientes medicados. O modelo de atendimento em Soteria demonstrava, portanto, ser eficaz noa cuidados de pacientes psicóticos em crise aguda. Mais atraente ainda, os pacientes da Soteria se encontravam melhores no final de dois anos. Suas taxas de recaída eram menores, e eles estavam funcionando melhor socialmente – mais propensos a estar empregados ou a frequentar a escola. Em termos de uso de antipsicóticos, 42% dos pacientes em Soteria nunca foram expostos a antipsicóticos no final de dois anos; 39% usaram os medicamentos temporariamente; e 19% os usaram continuamente.
Embora os resultados estivessem sendo demonstrados como melhores a longo prazo em pacientes com essa abordagem, o experimento foi compreensivelmente visto como uma ameaça à psiquiatria, e a resposta do campo veio rápida e furiosa. Mosher foi acusado de alterar maliciosamente seus resultados e, mesmo que ele tenha facilmente refutado a acusação – porque ele tinha pesquisadores independentes avaliando os resultados, precisamente para se proteger contra esse tipo de acusação – o dano já havia sido feito. O financiamento para o projeto foi logo encerrado, mesmo como um comitê de revisão do NIMH, em uma revisão escrita privada, admitindo com má vontade que o experimento havia provado ser um sucesso. Pouco tempo depois, Mosher foi expulso de sua função como diretor de estudos de esquizofrenia do NIMH.
Hoje, olhando para trás, é fácil ver que este era um momento divisor de águas para a Psiquiatria dos Estados Unidos. Soteria tornou-se o caminho não tomado, com Mosher havendo colocado na cabeça da estrada o equivalente a uma placa de sinalização de ‘Perigo‘. Qualquer psiquiatra que escolheu esse caminho fez isso assumindo os riscos. A Psiquiatria optou por ir solta pelo seu caminho do “modelo médico”, e logo o público estava aprendendo que a esquizofrenia e outros transtornos mentais principais eram doenças causadas por desequilíbrios químicos no cérebro, que poderiam ser tratadas por medicamentos que fixariam esses desequilíbrios, assim como a insulina para diabetes.
Também é possível hoje ver onde a estrada não tomada poderia nos haver levado. Existe uma conexão óbvia em espírito e prática entre Soteria e a terapia do Open Dialogue desenvolvida no início da década de 1990 no norte da Finlândia. Essa abordagem enfatiza o tratamento fora do hospital de pessoas recém-psicóticas; os antipsicóticos são usados da mesma maneira que o eram em Soteria; e a terapia dialógica proporciona uma maneira gentil de “estar com” aqueles em estados psicóticos. E hoje, seus resultados a longo prazo são, de longe, os melhores no mundo ocidental. No final de cinco anos, 80% dos pacientes em primeiro episódio estão assintomáticos e trabalham ou estão de volta à escola.
No entanto, a psiquiatria estadunidense – e, em essência, a psiquiatria global – tomou um caminho diferente, e isso a levou a um fim diferente. Uma meta-análise de 2013 encontrou que as taxas de recuperação a longo prazo para pacientes com esquizofrenia têm diminuído lentamente desde a década de 1970, com taxas de recuperação desde a chegada dos antipsicóticos atípicos como as piores da história, mesmo abaixo da taxa na era pré-antipsicóticos.
Recuperando o sentido de Soteria
Qualquer um que conhecesse Pesach Lichtenberg na década de 1990 não o teria associado como sendo aquele psiquiatra que um dia tomaria o bastão de Mosher e recuperaria o experimento Soteria. Depois de imigrar para Israel dos Estados Unidos em 1986, ele tornou-se chefe da enfermaria de hospitalização do hospital Herzog em Jerusalém, onde participou dos estudos clínicos com risperidona. Ele estava certo de que as novas drogas que chegavam ao mercado representavam um grande avanço nos cuidados e, em 1998, ele deixou o hospital por um tempo para ir trabalhar no Ministério da Saúde de Israel, onde passou a supervisionar o fornecimento aos hospitais de antipsicóticos de segunda geração.
“Fiz parte do entusiasmo geral”, disse-me ele. “Eu pensei que o problema da doença mental poderia ser resolvido”.
No entanto, ele também tinha um histórico pela filosofia, que se presta a questionar ‘se o que se sabe é verdadeiro’; e Haim Belmaker também colocou um grilo em sua cabeça: “Estamos todos tão entusiasmados”, disse Belmaker, “mas aguardemos um pouco até ver os efeitos colaterais desses novos medicamentos, porque quem sabe o que vem pela frente”.
Ao longo dos anos seguintes, a desilusão se instalou gradualmente em Lichtenberg. Estudos que não eram financiados por empresas farmacêuticas estavam mostrando que os novos medicamentos não eram melhores do que os antigos, e, afinal de contas, quanto aos cuidados hospitalares, que terapia útil o tratamento psicofarmacológico realmente fornecia? Era comum haver 50 pacientes para cada pessoa da equipe, o que permitia pouco tempo para o contato terapêutico; e os pacientes em seu hospital passavam longos períodos de tempo entediados ou em solidão. Às vezes, ele tinha que escrever ordens para que colocassem os pacientes isolados ou ‘até amarrados à cama’.
“Eu tinha cada vez mais consciência de que as coisas não eram tão boas quanto nós gostaríamos de acreditar”, disse ele, e, com esse descontentamento, passou a ter curiosidade sobre o efeito placebo. Ele leu os artigos de Irving Kirsch sobre como os antidepressivos mal conseguem vencer o placebo nos ensaios clínicos; e começou a explorar como outras modalidades de cuidados – homeopatia e psicoterapia, por exemplo – funcionavam através do efeito placebo. O que poderia ser feito, ele se perguntou, para explorar o placebo ao máximo? Será que um setting diferente não poderia ajudar a alcançar isso?
“Comecei a imaginar a possibilidade de uma psiquiatria diferente, um ambiente não institucional, livre de estigma e capaz de encontrar a pessoa psicótica”, afirmou.
Embora Lichtenberg não tivesse conhecimento de Soteria quando seus pensamentos sofreram essa mudança radical, Belmaker, que estava no NIMH na década de 1970, contou-lhe sobre o experimento de Mosher, e uma obsessão nasceu nele. Ele escreveu seu primeiro plano para criar uma Casa Soteria em Jerusalém em 2004, e depois passou os próximos 12 anos tentando transformá-lo em realidade. Ele falou sobre seu sonho em conferências e reuniões públicas, buscando apoio financeiro, e pessoas repetidamente diziam que era uma ótima ideia, mas os tapinhas nas costas não se transformavam em dinheiro. O governo israelense chegou a prometer que apoiaria um projeto-piloto, mas isso não foi adiante, e finalmente o ex-paciente dele, Avraham Friedlander, que também estava envolvido na tentativa de fazer Soteria acontecer, colocou-o no proverbial divã Freudiano. Será que ele realmente queria fazer isso, ou ele simplesmente queria falar sobre isso?
“Fiquei muito perturbado com a pergunta”, disse Lichtenberg. “Eu tinha certeza de que queria fazê-lo, mas por que diabos não estava acontecendo?”
Isso foi nos primeiros meses de 2016, e então um escândalo nacional na psiquiatria israelense estourou. Em um programa matinal radiofônico falou-se sobre uma paciente em um hospital psiquiátrico que havia ficado amarrada durante 19 dias consecutivos, e a cada manhã mais um dia era acrescentado. Mais ex-pacientes apresentaram histórias de abuso, e com o público agora questionando os hospitais, Lichtenberg decidiu que seria agora ou nunca. A Fundação Tauber concordou em fornecer apoio financeiro; Belmaker formou um conselho diretor para a instituição sem fins lucrativos; e decidiu ignorar o aviso de um advogado de que, se alguma coisa errada ocorresse em Soteria, “eu perderia minha propriedade, minha licença e minha liberdade”, disse ele.
No final de julho, um dos membros do conselho sem fins lucrativos disse que ela e seu marido estavam de mudanças para o Canadá por um ano, então, por que a Soteria não alugava a sua casa? Lichtenberg disse a Friedlander que precisavam abrir a casa até 01 de setembro.
“A imagem na minha cabeça era de Nachshon, que em lenda rabínica havia mergulhado no Mar Vermelho, em um ato de fé que forçou a mão de Deus”, disse ele.
Pesach Lichtenberg at the men’s Soteria House in Jerusalem
“Estar Com” em Soteria de Israel
A noção de “estar com” é o principal princípio terapêutico de uma casa Soteria. O entendimento é que pensamentos psicóticos e vozes – em vez de serem vistos como sintomas de uma doença – podem ser significativos e, portanto, não precisam ser esmagados. O papel da equipe é ouvir e, de uma maneira ou de outra, participar de experimentar o estado psicótico de forma não julgadora.
Esse sentimento permeia a Soteria masculina em Jerusalém, mas dentro de um contexto cultural que fornece, como diz Lichtenberg, “um giro judaico”.
A História de Avraham
O diretor clínico da casa, Avraham Friedlander, é um adepto do judaísmo ortodoxo. Todo mundo o chama de Avremi, e enquanto ele atravessa a casa e fala com os moradores, ele irradia uma gentileza e bondade, juntamente com uma firmeza de pensamento e ação. Ele também traz a sua experiência vivida – de um tipo religioso particular – para o trabalho.
Mais de uma década atrás, quando estava em seus vinte anos, ele mergulhou nos ensinamentos da Cabala, um antigo misticismo judaico. “A partir desta aprendizagem”, lembra ele, “eu comecei a viajar por outros mundos. . . Eu pensava ser um profeta. Eu via pessoas, eu via cores e não tinha medo por querer ver tudo isso”.
Avraham Friedlander
Ele passou a ser uma ‘alma de Abraão’, e depois que um rabino lhe disse que o Messias não viria até que alguém “realmente quisesse que ele viesse”, Friedlander decidiu que ele mostraria a Deus que ele era essa pessoa. Depois de muitos dias de oração, ele soube que o dia havia chegado, e então ele foi ao Santo Muro em Jerusalém, carregando um manto branco para o Messias usar. No entanto, depois de rezar por algum tempo, “nada estava acontecendo, e isso era muito estranho para mim”, ele se lembrou. “Por que o Messias não vem?” De repente ele pensou nas histórias bíblicas de Josué e de outros que disseram a Deus que não se mexeriam até que Ele respondesse às suas orações. E então ele caiu de joelhos e disse a Deus: “Eu não irei mais me mover, eu não irei falar com ninguém, não olharei para ninguém, não irei comer, até ver o Messias “.
“Eu não queria forçar Deus”, disse Friedlander. “Eu fiz isso para mostrar o quão sério eu sou. Como realmente eu queria que o Messias viesse. Mas ele não veio. E estava metido em problemas, porque havia feito um voto. Não poderia falar, não poderia conversar e não poderia comer “.
Uma ambulância levou-o ao Hospital Herzog, onde a equipe o diagnosticou com catatonia. Ele acordou naquela noite em um quarto de isolamento, e quebrou brevemente o voto para encontrar um telefone comum e dizer à sua esposa onde ele estava, e informá-la que “de agora em diante não falaria nunca mais”.
No dia seguinte, o psiquiatra do pavilhão hospitalar – que era Pesach Lichtenberg – levou-o a uma reunião de médicos. No entanto, ao invés de contar aos colegas sobre a catatonia deste novo paciente, ele forneceu a Friedlander um momento de “estar com”. “Pesach”, disse Friedlander, diga-lhes “ele sente que estou com ele, que ele sente que não sou catatônico, que ele sente minha respiração, que eu o escuto, que eu o sinto e talvez ele veja isso também em meus olhos. E então, Pessach começou a falar comigo, e ele me disse que eu poderia voltar para o meu quarto, e porque ele é uma autoridade, que eu poderia voltar para o meu quarto. Eu levantei-me, mas por causa do meu voto eu supostamente não deveria andar; e Pesach ficou chocado, porque eu estava caminhando “.
A seguir, sua esposa trouxe um Rabino para a enfermaria psiquiátrica, dizendo que ele precisava realizar uma cerimônia para deixar Friedlander quebrar a sua promessa. A cerimônia exigiu três pessoas; e Lichtenberg – em um outro momento de “estar com” – participou como um dos três.
“Eu abri meus olhos”, disse Friedlander, “e comecei a falar que eu era uma pessoa normal, e o pessoal do hospital disse: ‘É um milagre’. Eles nunca haviam visto um homem catatônico voltar à vida, de um minuto para o outro, e graças a Deus Pessach concordou em permitir que o rabino fizesse a cerimônia “.
Esta foi a experiência de Friedlander como paciente hospitalar. E não muito tempo depois que a Soteria masculina foi aberta, ele teve a oportunidade de “estar com” com um residente, da mesma maneira que Lichtenberg havia estado com ele. Um dos primeiros moradores da casa – e essa foi uma época em que a esposa e os filhos de Friedlander ficavam com ele – deitou-se, “acorrentado ao chão.” Não havia maneiras para esse morador se levantar, disse Friedlander, a menos que alguém pudesse encontrar ‘arroz’ para abrir a fechadura.
“Eu disse ao meu filho, vá para a cozinha e me traga arroz, e ele me trouxe arroz, e com o arroz eu abri as fechaduras, e ele se levantou”, disse Friedlander.
O Príncipe Turco (“turkey”, em inglês, com duplo sentido: turco e peru)
Nos ensinamentos rabínicos, há muitas histórias que se prestam a esta prática de “estar com”. O que Soteria Israel adotou como moral orientadora é a do “príncipe turco”, que foi uma estória contada por um místico judeu na virada do século XIX.
Neste conto, um príncipe se sente convencido de ser um peru, e então ele se senta nu sob uma mesa e passa a catar migalhas no chão. Ninguém sabe o que fazer. Mas finalmente um homem sábio vem para ajudar. Depois de um momento de contemplação, o sábio procede a tirar suas roupas e a sentar-se com o príncipe debaixo da mesa. Ele também é um peru! Isso continua por um tempo; mas então o sábio diz ao príncipe que ele está com frio: será que estaria tudo bem se eles tivessem alguma roupa? Ele, é claro, ainda continuava a ser um peru! Então o homem sábio diz que os perus podem fazer melhor do que comer migalhas do chão: não seria bom se os pratos de comida fossem servidos? Finalmente, o sábio diz que suas costas doem por estar sentado debaixo da mesa, e assim: seria possível que eles se sentassem à mesa e comessem? E com o príncipe vestido e sentado à mesa, o resultado é que a ele foi-lhe restaurado o seu antigo eu.
Hoje, o pessoal em Soteria pode contar muitas histórias de como é “estar com”. Um dos primeiros residentes apenas conseguia aliviar a sua ansiedade soltando um “grito ” – depois que isso aconteceu várias vezes, eles decidiram que todos se juntariam a ele, todos compartilhando um ‘grito prolongado’. Depois, todos “sentiram alívio”, disse Lichtenberg, acrescentando que a equipe na casa masculina, quando o momento de “estar com” se apresenta, é costume se dizer que “talvez se deva proceder como no caso do príncipe turco (peru)”.
Eu recuperei a minha alma
Naturalmente, eu queria saber dos moradores sobre como eles estavam experimentando esse ambiente “estar com”, e havia um residente – um homem corpulento e áspero – que estava particularmente interessado em me contar a sua história. No entanto, ele pediu que eu não gravasse seu nome, evidência do estigma que existe, neste país como em outros, em torno da ‘doença mental’.
Pai divorciado e de meia-idade, ele sofreu seis semanas antes de uma série de crises psicóticas, enquanto estava preso a altas doses de benzodiazepinas. Ele agiu agressivamente no trabalho e, quando chegou a Soteria, ele estava ouvindo vozes e sofrendo ataques extremos de ansiedade. Durante seus primeiros dias, ele frequentemente se comportou de forma ameaçadora.
“Se eu tivesse ido ao hospital, teria sido completamente drogado”, disse ele. “Minha velha cabeça não funcionava. Eu sentia emoções, eu estava chorando, gritando e zangado, quando eu vim para aqui, e eu quebrei potes, quebrei cadeiras. Mas eles estavam comigo. Eles simplesmente me deixaram deixar sair tudo isso de mim. O amor ainda estava lá, e ninguém veio e me agarrou e me expulsou. E a partir daí, comecei uma jornada inacreditável. ”
Sob a orientação de Lichtenberg, ele diminuiu gradualmente os benzodiazepínicos e também desistiu do hábito da maconha. Soteria, disse ele, estava “cheia de abraços”, e durante as seis semanas ele passou por uma transformação: o homem irritado e violento que ele sempre havia sido foi dissipado e uma pessoa mais suave apareceu no seu lugar.
“Eu poderia ficar emocionado aqui, eu poderia ficar triste, eu poderia ser sensível”, disse ele. “Depois de uma semana e meia, senti a minha alma tornar-se livre. Eu estava dançando, como em transe, ouvindo música e sem drogas, e havia entrado em um lugar feliz. O amor, a empatia e a aceitação me permitiram ser quem eu sou. Eu sou um homem sensível, e não era possível que eu fosse assim no meu mundo de outrora “.
Ele deixaria a casa em alguns dias. “Ainda tenho uma longa jornada à minha frente, mas estou entusiasmada por isso”, disse ele. “Encontrei minha verdade interior, falando de dentro do meu coração e não da minha cabeça. Este sou eu, e isso é ok. ”
O cotidiano em Soteria Jerusalém
A Casa para homens tem nove camas e, no momento, todos os moradores pagam por sua estadia, já que as quatro HMOs (Health Maintenance Organizations) do país ainda não aprovaram o pagamento dos cuidados da Casa Soteria. Há três ou quatro funcionários profissionais, uma mãe cuidadora e 15 “funcionários leigos”, cerca de metade dos quais tem ‘experiência vivida’ enquanto paciente psiquiátrico. Há sempre três funcionários na casa. Uma dúzia de voluntários, incluindo vários ex-residentes, vem regularmente para ajudar.
Não há rotinas terapêuticas programadas na casa. A mãe da Casa prepara uma sopa diária, toda a comida é kosher, e sempre há um hummus fresco, feito da própria receita de Lichtenberg. Espera-se que os residentes ajudem a preparar a comida, a lavar os pratos e a participar nas tarefas necessárias para manter a casa em funcionamento. Não há psicoterapia formal na casa, e a conversa ocorre com todos sentados ao redor em um círculo na sala comum, o que se parece muito com as reuniões domésticas em uma vida comunitária, sem obrigação de todos estarem participando.
Shimon Katz
O aspecto mais polêmico da casa, pelo menos da perspectiva de muitos dos moradores, é que a porta da frente está trancada. Quando a casa abriu pela primeira vez, o plano era deixá-la desbloqueada, com os residentes livres para ir e vir; mas na primeira noite, um dos moradores saiu e “quase foi morto por um trem passando”, disse Shimon Katz, um assistente social que está aqui desde o primeiro dia. “Isso teria acabado com tudo. Nós também nos sentimos responsáveis por cuidar da segurança dos moradores, e se eles não estão em condições de ficar fora da casa sozinhos, queremos estar com eles. Nós também temos a responsabilidade por este projeto, essa revolução deve funcionar, e se algo como isso acontecer, todo o projeto será encerrado”.
Muitos dos moradores saem sozinhos, e a equipe organiza regularmente excursões – ao mercado, a um parque para jogar Frisbee ou, mais recentemente, ao deserto para fazer caminhadas. No entanto, há residentes que permanecem aborrecidos com a porta trancada; mas se o problema não puder ser resolvido, o residente pode sair, na medida em que todos estão aqui voluntariamente, disse Katz.
Embora a casa tenha estado bastante calma no período em que estive lá, a equipe já teve que lidar com residentes agressivos e ameaças suicidas também. Quando alguém está agressivo, disse Friedlander, eles não respondem imediatamente, mas esperam até que a “pessoa esteja fria. Então todo mundo fala sobre o que aconteceu e decide se a pessoa ainda pode estar aqui, ou, se for demais, podemos levar a pessoa de volta ao hospital “.
Esta é a parte mais difícil de lidar em Soteria, acrescentou. Em tais momentos de crise, eles não têm os mecanismos de controle que há em um hospital. “Alguém vem e diz: ’Eu quero me matar’, e nós não temos o poder da autoridade, e às vezes as pessoas quebram as coisas e querem agredir as pessoas, e nós não temos um quarto de isolamento, camisa-de-força e nem temos drogas, e então tudo isso é muito difícil. O que nós fazemos? É a nossa personalidade, é a nossa humanidade que temos que usar. Estamos nos abraçando, estamos respirando, estamos cantando, estamos dançando, estamos falando, estamos com tudo isso, embora seja muito difícil “.
Houve um caso, disse Katz, que ele sofreu uma lesão menor quando ele conteve um residente que começou a lutar fisicamente com seus pais que o estavam visitando. Ao mesmo tempo, a equipe ganhou experiência que tornou mais fácil para a casa ‘segurar’ e ‘tolerar’ um comportamento difícil.
“Você vê essa pessoa no sofá amarelo?”, disse Katz, apontando para a sala comum lá em baixo. “Ele era um residente, aqui há 2 1/2 meses. Ele era um dos moradores mais selvagens que tínhamos. Ele decidiu que queria pintar paredes de pedra de seu quarto e passou a jogar tinta como Jackson Pollock, e urinou na entrada do consultório de Pesach no andar de baixo, e quebrou três guitarras e um bandolim, e nós não estávamos seguros que poderíamos contê-lo já que ele era muito selvagem. Ele cuspia por toda parte, e quando nos reuníamos ele assumia o controle total. Mas ele saiu disso – inicialmente ele estava um pouco disfórico, um pouco desligado – e então voltou a si. Nós lhe oferecemos para se tornar um voluntário, e agora, dois meses depois de deixar de ser residente, você pode vê-lo ensinando guitarra a outros dois moradores “.
Talvez metade dos moradores estejam em drogas psiquiátricas, e a outra metade de pacientes seja de recém-psicóticos e livres de drogas psiquiátricas. Muitos que chegam em drogas psiquiátricas querem interrompê-las e, embora Lichtenberg possa prescrever uma droga, se ele achar que possa ser benéfico para um residente, o pensamento geral é que a redução de drogas pode ser um passo positivo para a recuperação, que a retirada de todos os medicamentos seja condição fundamental para se ter bons resultados.
Como tal, Soteria Jerusalém regularmente tem residentes com sintomas de abstinência de drogas (psiquiátricas), e a casa precisa fornecer ‘algo mais’ para ajudá-los a lidar com essas dificuldades, disse Katz. “Nós temos que estar com eles física e metaforicamente, segurando a mão da pessoa na noite ou no dia, ou cantando uma canção de ninar se eles precisarem adormecer. Ou talvez seja um trabalho corporal, massagem ou toque, ou abraçando uma pessoa – essas coisas são alternativas às drogas farmacêuticas e elas funcionam. Nós também ensinamos as pessoas a respirar e a não ter medo ou se assustar quando se sentem um pouco ansiosas, e nós ensinamos como observar isso de fora. Nós ensinamos-lhes esse tipo de ferramentas “.
Asher Leibovitz
Uma pessoa que passou por este processo de retirada, Asher Leibovitz, agora trabalha aqui como membro da equipe. Um pai de 38 anos com três filhos, ele tinha um bom currículo trabalhando na construção civil, mas nos últimos anos começou a sofrer explosões emocionais. Quatro vezes ele foi examinado em um hospital psiquiátrico, e no outono passado, depois de um ataque de pânico particularmente horrível, um amigo da família recomendou que ele fosse para a Soteria, em vez de ir ao hospital. Ele chegou aqui fazendo uso de 12 pílulas psiquiátricas por dia, e enquanto as duas primeiras semanas de redução das suas drogas foram muito difíceis, depois de seis semanas ele estava livre de todas as drogas. “Eu nunca vou voltar a usar essas pílulas. Posso pensar melhor agora “, disse ele.
A equipe com quem falei falou sobre como eles “amam” trabalhar aqui, achando isso fascinante e gratificante. “A emoção e gratificação são revigorantes”, disse Lichtenberg. “Claro que têm havido momentos assustadores, especialmente no início, quando não sabíamos bem fazer esse trabalho, e me achava nostálgico das salas de isolamento e das contenções musculares. Uma grande ansiedade está sempre presente, em antecipação à inevitável tragédia que faz parte do nosso trabalho, mas que pode prejudicar tudo o que já conseguimos. Mas, em geral, depois de mais de 30 anos na profissão, nunca tive tanto prazer com o meu trabalho “.
A última pessoa da equipe com quem falei foi talvez a última pessoa que eu esperava encontrar trabalhando aqui. Sharon Goldberg é adepta do judaísmo ortodoxo e, como tal, espera-se que se abstenha de tocar em homens, com exceção do marido. No entanto, ela trabalha há 15 meses em uma casa que, como todos costumam comentar, é especializada em dar abraços.
Sharon Goldberg
“Esta foi uma questão muito central para mim desde o início, e não só no sentido físico, mas também em um sentido emocional”, disse ela. “É natural que os residentes aqui se sintam solitários e desejem um relacionamento com uma mulher, emocional e fisicamente, e é sempre um desafio, porque meu trabalho é aproximar-me deles. Então geralmente não vou dar abraços. Eles entendem e às vezes fazem parte da negociação sobre nosso relacionamento. Às vezes eu digo, meu trabalho aqui é dar muitas coisas, mas não abraços. Não estou aqui para tocar fisicamente. Muitas vezes eu digo que espero que meu cuidado e amor possam ser sentidos sem o toque “.
Soteria, Goldberg disse, é um lugar de aprendizagem, crescimento e questionamento de fronteiras tanto para funcionários como para residentes. Embora os moradores até agora sejam judeus, a esperança é que um dia também haverá residentes árabes.
“A casa, eu espero, pode receber todos, e também é interessante que cada residente e cada membro da equipe troquem entre si a dinâmica e a atmosfera na casa. É realmente fácil ver isso, na energia e nos relacionamentos, isso é incrível. A casa está sempre respirando “.
Residentes de Soteria House em uma caminhada no deserto
Repensando os Antipsicóticos
O lançamento de um movimento Soteria não seria necessariamente visto como ‘revolucionário’, ou como um evento de ‘mudança de paradigma’, se envolvesse apenas o tratamento de pessoas psicóticas em um ambiente familiar. Houve um esforço internacional de longa data para remover o tratamento psiquiátrico do hospital e para a comunidade; e se a iniciativa Soteria fosse acompanhada pelo uso regular de antipsicóticos – e é assim que muitos programas sociais inovadores para pacientes psicóticos nos últimos anos têm lidado com a questão da medicação – então a psiquiatria geral poderia principalmente encolher os ombros e seguir em frente. Os medicamentos ainda manteriam sua posição como a pedra angular do cuidado.
No início, isso era um pouco a história contada ao público quando Soteria Jerusalém abriu. Histórias midiáticas focadas no ambiente humanístico, e quando faziam menção de antipsicóticos e outras drogas, eles simplesmente observavam que os antipsicóticos tinham sido rebaixados em importância, ou que os pacientes teriam a opção de tomá-los. Essas histórias não contam a possibilidade de que as drogas possam ser uma barreira para a recuperação, que foi uma das conclusões tiradas por Mosher.
Isso mudou agora. Há uma discussão que se abriu na psiquiatria israelense, que se espalhou em locais públicos, sobre os méritos dos antipsicóticos, particularmente a longo prazo. A discussão foi gerada em grande parte por um empresário de alta tecnologia, que pediu que eu apenas empregue seu primeiro nome, Gadi, e sua esposa Ruth. E uma vez que plantaram a semente para essa discussão, ela foi aceita, de forma surpreendente, por Belmaker, presidente da Associação de Psiquiatria de Israel.
A Introdução de textos de psiquiatria crítica em Israel
Como seria de esperar, o ativismo de Gadi e Ruth surgiu de uma experiência pessoal com a psiquiatria convencional que não foi bem para sua família. Um de seus filhos adolescentes ficou ansioso e deprimido enquanto fazia um ano de serviço comunitário, que envolveu a vida longe de casa, e duas semanas depois de ter sido submetido a um antidepressivo, ele desenvolveu sintomas maníacos. Assim, começou a cair na toca do coelho da medicação. Ele foi retirado do antidepressivo e mudou para um antipsicótico, a risperidona. Com essa droga, ele passou a sofrer de acatisia, e então seu psiquiatra o mudou para a olanzapina e, naquela droga, seu filho “passou a sofrer de alucinações, inquietação interna e comportamento semelhante ao zumbi”, disse Gadi.
O psiquiatra disse a Gadi e a Ruth que seu filho precisava ser hospitalizado. Mas tendo visto seu filho ficar progressivamente pior sob cuidados psiquiátricos, eles rejeitaram esse conselho e, em vez disso, decidiram ajudar seu filho a diminuir a medicação. Ao fazê-lo, eles submergiram em livros de psiquiatria crítica, e de repente eles começaram a ver as dificuldades de seu filho através dessa lente, em oposição à história de desequilíbrio químico que lhes havia sido contado quando seu filho viu um psiquiatra pela primeira vez. O ‘poder’ de seu filho começou a retornar quando ele saiu da medicação, disse Gadi, e ele começou a tocar música novamente e a se envolver socialmente com os outros. Depois de seis meses, seu filho estava totalmente fora das drogas psiquiátricas, e “tivemos o nosso filho de volta”. Seu filho logo recomeçou estudos acadêmicos e hoje “goza de uma vida social e vida política muito vibrantes”.
Isso poderia ter sido o fim disso, exceto que Gadi e Ruth, tendo encontrado a literatura de psiquiatria crítica tão útil para sua família, “se sentiram empenhados em compartilhar esse conhecimento com outras famílias em Israel”. Eles começaram a pensar em iniciar um projeto Soteria em Israel, apenas para descobrir, para seu deleite, que Lichtenberg logo abriria uma casa de Soteria em Jerusalém. Gadi rapidamente se juntou ao quadro. Ao mesmo tempo, Gadi e Ruth queriam apresentar textos críticos de psiquiatria para os leitores hebraicos de Israel, e é assim que eu vim a esta história: eles contrataram uma editora israelense para traduzir o meu livro Anatomia de uma Epidemia, dado que isso desafia, no que eles viram como uma maneira baseada em evidências, os méritos a longo prazo de antipsicóticos e outras drogas psiquiátricas.
Essa perspectiva de ‘psiquiatria crítica’ é nova para grande parte da sociedade israelense, disse Gadi. “Embora Israel seja um país bastante avançado em seus programas de apoio social e reabilitação, muita energia dos ativistas foi nessa direção, em vez de se concentrar em mudar o núcleo do paradigma biológico. Os israelenses também tratam seus médicos como ‘mini-deuses’, e até recentemente não era provável desafiar seus pontos de vista “.
Dado o seu trabalho como empreendedor de alta tecnologia, Gadi tem experiência no lançamento de novos negócios, que inclui o marketing de novas ideias para o público. Ele e Ruth conquistaram a atenção da mídia para esse desafio às drogas psiquiátricas; eles criaram ou ajudaram a organizar vários eventos públicos; e o mais importante, do meu ponto de vista, eles me arranjaram condições para conhecer Belmaker e outros psiquiatras que estariam abertos para falar sobre os efeitos a longo prazo das drogas psiquiátricas. Isto foi atingindo o outro lado do corredor, por assim dizer, o que pode ser muito difícil.
Enquanto Gadi sabe que a iniciativa Soteria está em um estágio de ‘desenvolvimento inicial’, ele traz a confiança de um empreendedor para esse esforço, e assim criar mudanças de base na psiquiatria em Israel e além do próprio país.
“Com o sucesso de alta tecnologia de Israel, vimos as startups de Israel mudarem o mundo – Waze, Mobileye, etc. – e ganharem confiança em nossas habilidades”, disse ele. “E, como qualquer investimento de alta tecnologia, a chave é sempre a equipe e seus empreendedores. Quando conhecemos Pesach e Avremi, ficou claro que esta é a equipe que queremos dar suporte “.
Agente de mudança
Talvez não haja um psiquiatra melhor conhecido em Israel do que Haim Belmaker, e dada a sua carreira, ele, bem como Pesach Lichtenberg, parece ser um candidato improvável para promover um repensar o uso de antipsicóticos e outros medicamentos psiquiátricos. Belmaker, que cresceu no Brooklyn, é conhecida por ter trazido a ‘psiquiatria biológica’ para Israel quando ele imigrou para lá em 1974 e, quando as críticas à psiquiatria surgiram em Israel, muitas vezes ele foi o defensor público de sua profissão e seus tratamentos. Seu currículo informa sobre o fato de ter servido nos conselhos editoriais da Biological Psychiatry, o Journal of Neural Transmission, and do Bipolar Disorders; ele recebeu prêmios e prêmios de pesquisa da NARSAD, da Federação Mundial de Sociedades de Psiquiatria Biológica e do Colégio Europeu de Neuropsicofarmacologia; e ele foi presidente do Colégio Internacional de Neuropsicofarmacologia e da Associação Internacional de Neuropsiquiatria. Ele se tornou presidente da Associação de Psiquiatria de Israel em 2015.
No entanto, mesmo antes de chegar a Israel, já conhecia seu nome por causa de uma carta obscura ao editor do British Journal of Psychiatry que escrevera em 1977, que falava sobre a sua capacidade de ver as drogas através de uma perspectiva pouco ortodoxa. Nela, ele descreveu as reações que ele e um colega tiveram ao tomar uma dose de haloperidol.
“Cada sujeito reclamava de uma paralisia de vontade, falta de energia física e psíquica. Os sujeitos não conseguiam ler, telefonar ou realizar tarefas domésticas com a sua própria vontade, mas poderiam realizar essas tarefas quando eram exigidos. Não houve sonolência ou sedação; pelo contrário, ambos os sujeitos reclamaram de ansiedade severa “.
Haim Belmaker
Essa carta falava de uma mente aberta e, como Belmaker confessou em uma entrevista posterior, ele também descobriu, no início de sua carreira, que as descobertas iniciais na psiquiatria biológica geralmente não suportavam a prova do tempo. “Desde então, isso passou a influenciar todo o meu conceito de ciência”, disse ele. “Um dos nossos principais problemas na psicofarmacologia é que uma grande porcentagem do que encontramos não pode ser replicada. Às vezes, isso é assim, mesmo com o trabalho feito com a melhor das intenções. Eu não acho que lidamos com isso enquanto um campo “.
Essas experiências podem ajudar a explicar por que, décadas depois, ele advertiu Lichtenberg sobre o seu entusiasmo com os antipsicóticos de segunda geração, e também por que lhe falou sobre o trabalho de Soteria feito por Mosher. E durante os meus dez dias em Israel, observei que seu pensamento continua a evoluir.
Uma noite, pouco depois da minha chegada, em uma reunião de jantar, fiz uma palestra muito curta sobre o experimento Soteria de Mosher. No dia seguinte, enquanto ele me conduzia em um passeio a pé pela Velha Jerusalém, ele disse que o que ele estava aprendendo sobre o experimento Soteria de Mosher, junto com o que ele estava ouvindo da equipe e moradores da Soteria, o levava a pensar de novo sobre os possíveis riscos do uso prolongado de antipsicóticos, pelo menos para alguns pacientes.
Ele repetiu esse pensamento em outro jantar várias noites depois, em uma reunião que incluiu vários diretores de serviços de saúde mental para as HMO de Israel. Ele não apenas exortou seus colegas a serem ‘abertos’ em discutir os méritos das drogas psiquiátricas, ele sugeriu que o tempo estava pronto para pensar em novos paradigmas de cuidados. Senti como se eu pudesse ouvir as rodas da mudança girando, e depois Ilana Kremer, diretora de psiquiatria de um hospital ao norte de Tel Aviv, pediu que Gadi e eu fossemos falar com seu pessoal e, no final desse dia, ela e outros no hospital estavam entusiasmados falando sobre a criação de um projeto Soteria de algum tipo como um complemento para a instituição.
Finalmente, em um dos meus últimos dias em Israel, falei em uma conferência em Haifa, organizada pela Associação de Reabilitação Psiquiátrica de Israel, como parte de um debate. Eu apresentaria o caso contra antipsicóticos, e Donald Goff, pesquisador bem conhecido de esquizofrenia nos Estados Unidos, apresentaria a defesa das drogas. Goff foi o autor principal de um artigo publicado na última primavera no American Journal of Psychiatry que foi projetado para refutar aqueles de nós que haviam escrito críticamente sobre os antipsicóticos, e então eu esperava que o dia fosse controverso. Contudo, no final do dia, Belmaker, para minha surpresa, encontrou um elemento comum nas apresentações, que era que ambos poderiam ter feito uma defesa do uso seletivo de antipsicóticos.
“Nos próximos dias, eu nomearei um comitê para desenvolver diretrizes para reduzir as doses de medicamentos para pacientes com esquizofrenia e decidir quais pacientes podem ser apropriados para parar (as drogas)”, ele me disse imediatamente depois. “Essas diretrizes não determinarão o tratamento, mas permitirão que os psiquiatras que possam ter medo das consequências legais médicas de fazer uma prática que não seja padrão e de ser processado por isso, comecem a pensar nessa direção”.
Está em andamento uma troca da guarda na psiquiatria israelense que torna este momento muito particularmente propício para se repensar o uso de medicamentos psiquiátricos, acrescentou.
“Cerca de metade dos psiquiatras em Israel tem mais de 60 anos, e muitos deles chegaram a Israel em uma grande onda de imigração que ocorreu com a dissolução da União Soviética na década de 1990. Posso dizer, com muita honestidade, que eles vieram de uma cultura autoritária que não tinha as normas psicoterapêuticas antropológicas que qualquer pessoa que crescia na América do Norte ou na Europa tinha como base cultural. Sua abordagem de dados e análise de dados e sua capacidade de absorver uma mudança de paradigma – que vem em parte do público em suas demandas, e não da autoridade – é muito menor do que aqueles que foram à faculdade de medicina em Israel. Muitos deles se retirarão em breve. Mas as pessoas que você conheceu estarão bastante abertas para novas formas de pensar “.
Pouco depois de eu voltar para os Estados Unidos, Belmaker cumpria sua palavra. Ele nomeou Lichtenberg e outros três psiquiatras para um comitê para desenvolver tais diretrizes, o que, ele escreveu, proporcionaria a “defesa legal e moral de um psiquiatra que, a seu critério, quer reduzir a dosagem ou fazer uma tentativa de descontinuação”. A Marker magazine, uma publicação de interesse geral em Israel, informou sobre este desenvolvimento surpreendente, informando que Belmaker também aconselhou seus colegas “a parar de afirmar que conhecemos a fisiopatologia da psicose e depressão através da serotonina e da dopamina e para admitir que tratamos sintomaticamente e nem sempre com sucesso “.
Talvez, pensei, um dia esse será o tiro que se ouvirá ‘ao redor do mundo psiquiátrico’. Com esta iniciativa e a diretriz de Belmaker, Israel está retirando a placa de ‘Estrada fechada’ que a psiquiatria americana colocou no caminho de Soteria décadas atrás, e declarando que está aberto o caminho para a exploração do novo.
Histórias de Transformação
A Soteria das mulheres em Jerusalém abriu em outubro do ano passado, e está localizada em um dos bairros mais agradáveis da cidade, talvez a uma caminhada de 20 minutos da Casa masculina. Embora a casa não tenha a mesma arquitetura mágica do que a dos homens, tem uma sensação caseira, com a cozinha e a sala adjacente, uma área relaxante para sair. Um quintal banhado pelo sol proporciona um refúgio de quietude.
Pesach Lichtenberg e funcionários da Women’s Soteria em Jerusalém
Esta foi a única vez que eu consegui ver Lichtenberg interagir com os moradores, e o que era tão notável era o quão relaxado e aberto estavam com ele. Ele tem uma maneira suave, discreta de “estar com”, tanto em termos de como ele ouve quanto a de oferecer conselhos. Ele com frequência provocava levemente os moradores, o que geralmente provocavam um sorriso apreciativo ou uma risada alegre. “Elas não podem acreditar que Pesach é um psiquiatra”, disse Tova Ofek, a mãe da casa.
As quatro mulheres residentes que me contaram suas histórias pediram que eu não usasse seus nomes reais. Embora os detalhes de suas histórias variassem, havia um tema comum em termos de suas experiências na Soteria.
Hospitais
Soteria pretende servir como uma alternativa à hospitalização, e todas as quatro mulheres foram hospitalizadas antes, onde – e essa foi sua maior queixa – elas foram tratadas com medicamentos. “Pergunte-me quais drogas eu não tomei”, disse uma mulher, que havia sido hospitalizada várias vezes. “A maioria era pior do que a anterior”.
Todas as mulheres disseram como a presença pesada das drogas, primeiro no hospital e muitas vezes após a alta, as afetou negativamente. Elas falaram de ficar cognitivamente lentas, apáticas, ansiosas e com fraqueza física. Uma mulher que tinha sido uma dançarina durante toda a vida ficou bastante pesada sob um antipsicótico e, algumas semanas antes, quando confrontada com o regresso ao hospital, ela havia planejado seu suicídio. “Para mim, a escolha foi hospitalização psiquiátrica ou morte, e um hospital psiquiátrico era pior do que a morte”, disse ela. “Se não houvesse uma alternativa (Soteria), eu estaria morta hoje”.
Como grupo, sua queixa não era necessariamente contra a medicação, mas sim contra a experiência de haverem sido drogadas e do que observaram em suas colegas pacientes hospitalares. “Aqui nos hospitais israelenses, as pessoas estão drogadas até a morte”, disse um residente. “As mulheres muito mais jovens do que eu, dificilmente podem se mover. Elas ganham muito peso. Elas não funcionam. Elas estão dormindo com fraldas. A vida parece realmente sem esperança “.
A experiência de Soteria
As quatro mulheres, a quem chamarei por Aliza, Nicola, Natalia e Miriam, pouco sabiam sobre Soteria antes de chegarem aqui. Em geral, foi um membro da família que tomara conhecimento de que a casa havia recém-inaugurado, e elas disseram estar ligeiramente desorientadas quando chegaram pela primeira vez, simplesmente porque era tão diferente dos hospitais que conheciam. Esse lugar poderia ser real? Mas então – e este foi o tema recorrente em suas histórias – elas começaram a se sentir seguras aqui, e foi aí que elas começaram a se sentir melhor. Todas diminuíram os medicamentos em que estiveram, com uma das quatro mulheres fora dos medicamentos psiquiátricos, e todos disseram que esta era uma parte importante de ‘sua volta à vida’.
Aliza tem 26 anos e suas lutas no mundo lá de fora começaram três anos antes, quando se mudou para uma nova cidade e brigou com seus novos vizinhos. Eles começaram a chamá-la com “nomes horríveis”, com um homem ameaçando matá-la. “Meu corpo se machucou”, ela disse, “minhas partes internas se machucaram”. Essas vozes continuaram quando ela chegou a Soteria e, durante as primeiras noites, “enquanto eu dormia, elas machucavam meu corpo”.
A equipe perguntou se ela poderia encontrar um quarto na casa onde ela se sentisse segura, e isso provou ser o momento decisivo para ela. “As coisas estão ficando melhor”, disse ela. “Eu ouço as pessoas falando menos sobre mim. Não tenho medo de ser ferida “.
Quanto à medicação, ela diminuiu para uma pequena dose de Abilify. “Aqui eu recebo remédio adequado”, disse ela. “Eles estão atentos às minhas necessidades e eles ouvem o que eu preciso. Eles veem a pessoa …. Sinto que as pessoas aqui se preocupam uma com a outra. Estou cercada de amor “.
Nicola, que está em meados dos seus 50 anos, tentou se suicidar vários meses antes, e depois de passar um tempo em um hospital, chegou a Soteria no dia em que a Casa abriu. “Eu estava completamente desanimada por causa das pílulas, e quando cheguei pela primeira vez, não saí”, lembrou ela. “O lugar me parecia muito confuso. Há muito amor da equipe. Todo mundo está se abraçando e beijando você. É a antítese do hospital. É difícil se adaptar a algo assim. Você tem muita liberdade. Você pode pensar sobre o que você pensa, e ninguém lhe dá uma injeção ou amarra você. ”
Isso foi há seis semanas, e ela já estava com uma pequena dose de perfenazina e um Valium à noite para dormir. A ‘pílula para dormir’ seria a próxima a ir-se embora, disse-me ela. Depois de finalmente ter se ajustado a esse ambiente ‘amoroso’, ela agora arrisca-se a sair regularmenteda Casa e está fazendo uma aula de dança, seu humor mudou tanto que a Lichtenberg não conseguiu deixar de dizer que ela estava se tornando “irremediavelmente otimista”.
“Eu me sinto como uma nova pessoa”, disse ela. “Eu sinto como se eu tivesse renascido. Eu voltei a ter confiança em mim”.
Natalia, que tem trinta e poucos anos, imigrou para Israel da Rússia, vindo com sua família quando tinha sete anos de idade. A história que ela conta de sua vida desde então é um sofrimento quase implacável: ser intimidada por outras crianças na escola, violência doméstica em casa e anos de abuso sexual, começando quando ela era apenas uma adolescente. Após uma tentativa de suicídio em seus 20 anos de idade, ela começou a tomar drogas psiquiátricas, perdendo-se todas as noites em uma névoa de Xanax, Clonix, vinho e Ambien.
Como Aliza e Nicola, seus primeiros dias na Soteria foram difíceis. “Não conseguia dormir, e comecei a alucinar”, disse ela. “Mas há cerca de uma semana, foi no meio da noite e tive uma conversa maravilhosa com um belo trabalhador de 23 anos. Eu senti naquele momento como se eu caísse em um buraco de coelho, em um universo paralelo. Pela primeira vez na minha vida, eu poderia desabar, poderia chorar, e eu poderia me cortar, que é o meu mecanismo de defesa. Eles simplesmente cuidaram de mim e ficaram sentados comigo. Eu me senti tão aceita, e eles me abraçaram. Eu sou uma pessoa com extrema necessidade de amor e aceitação, e aqui ninguém me rotulou. Você pode ser você mesma, e está tudo bem, e eles estarão aqui com você, independentemente do estado em que você esteja. ”
Mas, ela disse, ela ainda estava lutando para acreditar que este lugar era real. “Esse sentimento é tão novo para mim. Não sei como processá-lo. Mesmo em meus sonhos mais loucos, eu não acreditava que poderia haver um lugar como esse, e pessoas assim”.
Miriam, que tem 32 anos, chegou aqui com um objetivo em mente: sair dos antipsicóticos. Ela tinha sido colocada em drogas psiquiátricas quando tinha 17 anos, e ela tinha vindo para aqui sobretudo por querer parar de tomar antipsicóticos. “As pílulas se parecem como um Holocausto, são como Auschwitz, elas acabam com o nosso mundo. Eu costumava orar a Deus para que Ele me ajudasse a melhorar sem medicação”.
Ela teve sua última dose de antipsicótico três semanas antes de chegar aqui, e Lichtenberg não havia prescrito nenhum tratamento com drogas nesse período. “Eu não tenho que me preocupar com Pessach”, disse ela. “Ele é um cara bom por não dar medicação”.
No entanto, estar fora de medicação estava se tornando um pouco inquietante para ela, mas por uma razão inesperada. Ela é uma ouvidora de vozes, e no passado ela teve um relacionamento ambivalente com essas vozes. “Sem medicamentos, as vozes serão boas para mim”, explicou. “Com medicamentos, as vozes começam a me amaldiçoar e a dizer coisas perigosas. É apenas a medicação que me fez querer cometer suicídio “.
No entanto, desta vez, após várias semanas sem medicação, “eu parei de ouvir vozes. Eu sinto algo estranho. Agora que estou sem a psicose, me sinto um pouco morta. Eu sou nostálgica pela psicose “.
Mesmo assim, ela estava começando a entender que queria estar na Soteria, além de querer sair dos medicamentos. “Por causa de toda a psicose que conheci, fiquei muito confusa. E agora quero saber quem sou eu para além da psicose! ”
Voltando ao mundo exterior
As quatro mulheres haviam falado sobre o sofrimento no mundo exterior – da solidão, da violência, do abuso sexual e das vozes provocadoras. Na Soteria, elas encontraram um refúgio seguro, e quando eu perguntei sobre quererem sair dali, elas falaram muito do medo de fazê-lo.
Aliza temia que seus vizinhos começassem a gritar com ela novamente, dizendo-lhe que “você é louca, é o que você é”. Miriam disse que lá fora “as pessoas muitas vezes estão me despindo e eu preciso de minhas roupas”, e então ela precisaria retornar para ali. Natalia nem sequer estava disposta a considerar o que haveria lá fora: “Meu único objetivo agora é ficar neste buraco de coelho, este país das maravilhas. Eu quero ficar neste lugar seguro.” Somente Nicola expressou confiança na partida, mas parte da razão era que a equipe havia instado ela a retornar para ali como voluntária. “Eu me sinto realmente lisonjeada por isso”, disse ela.
Resultados anedóticos
Essas quatro histórias, é claro, costuma cair na categoria do ‘anedótico”, que é entendida como de pouca importância com relação ao medicamento ‘baseado em evidências’. Elas também falam de instantâneos momentâneos, de como as quatro moradoras sentiam Soteria em um dia particular, quando eu falei com elas. Suas percepções podem mudar facilmente e, de fato, uma semana ou mais depois da minha visita, Natalia me enviou um e-mail dizendo que agora estava sendo “intimidada” e que essa era a “verdade” do lugar.
Mas a equipe de lá, por sua vez, está confiante de que a casa Soteria está funcionando. “O que posso ver, na casa das mulheres, é que as pessoas começam a falar sobre o que está dentro, e nós as ouvimos, e de repente elas se sentem melhores”, disse Ofek, a mãe da casa. “Nós as escutamos, não as julgamos, e isso acontece no dia-a-dia. É como um milagre “.
Obstáculos adiante
Embora haja um crescente apoio público para a Soteria em Israel, graças em grande parte aos relatórios positivos da mídia, esta iniciativa ainda está em sua infância, e há dois obstáculos evidentes que devem ser superados se ‘as casas de estabilização’, como o Ministro da Saúde as está chamando, venham se tornar em um tratamento de primeira linha para aqueles que de outra forma seriam hospitalizados. O primeiro é que muitos psiquiatras são resistentes a essa ‘mudança de paradigma’, particularmente o questionamento dos antipsicóticos.
“Há uma certa suspeita entre alguns dos meus pares de que estou minando seu trabalho ou ameaçando seu prestígio”, disse Lichtenberg. “Mas fiquei encantado de encontrar tantos psiquiatras, especialmente entre os mais jovens, mas não apenas entre eles, que estão abertos a novas mensagens. E convidei as lideranças da psiquiatria hospitalar a colaborarem. Vai levar tempo, mas espero que isso aconteça “.
O segundo obstáculo, e este é o mais imediato, que é uma disputa entre o Ministério da Saúde e os quatro planos nacionais de saúde (os HMOs), que é o pagamento desse tipo de cuidado. Embora o governo estabeleça um orçamento nacional para cuidados de saúde, as HMOs têm uma forte autoridade na tomada de decisão sobre a forma como os dólares são gastos e, nessa era de orçamentos apertados, isso significa que diferentes grupos de pacientes – câncer, cardiovascular, psiquiátrico, etc. competem por esses fundos.
Tal Bergman Levy
“Eu ficaria feliz se os HMOs começassem a pagar por isso, e estou dizendo isso em voz alta. Mas eu não posso obrigar esses fundos a fazê-lo “, disse Bergman-Levy, chefe de serviços de saúde mental do Ministério de Saúde de Israel. “No entanto, eu posso apoiar e, se eu persuadir o meu diretor-geral de que isso é algo que deva acontecer, pode haver uma diretriz do ministério determinando que isso é algo que você deve fazer. Então, talvez eu possa ser persuasiva nesse sentido “.
No momento, as duas casas de Jerasulém dependem de pacientes com condições para pagar a maior parte de suas receitas. O custo é de US $ 5500 (EUA) por mês, o que limita quem pode chegar e quanto tempo eles ficam. Mesmo este pagamento é de US $ 2000 a menos do que a Soteria precisa para cobrir suas despesas, e, portanto, no momento, as casas estão confiando no apoio financeiro da Fundação Tauber e de outros doadores privados para operar.
A defesa que precisa ser feita, disse Bergman-Levy, é que o atendimento Soteria é mais barato do que a hospitalização e pelo menos igualmente eficaz. O argumento de custo pode ser facilmente feito, pois o atendimento hospitalar custa cerca de US $ 9500 por mês, mas é claro que a Soteria Jerusalém ainda não possui dados sólidos de seus resultados. O departamento de tesouraria vai querer ver como os moradores passam depois que eles deixaram Soteria e, em particular, se eles voltaram para o trabalho. “Se eu posso provar que é bom para o paciente e com custo efetivo, então eu vou conseguir obter mais apoio do departamento”, disse ela.
Bergman-Levy, Lichtenberg e outros disseram que estão bem cientes que esta iniciativa, que pode ser vista como uma experiência nacional, será observada de perto por outros países.
“Minha esperança é que, uma vez que as HMOs financiam o empreendimento, Soterias – ou casas estabilizadoras – proliferarão em dezenas, e as pessoas que precisam de cuidados 24/7 exigirão tratamento em tais casas e não em instituições”, disse Lichtenberg. “Nós não estamos longe do ponto de inflexão para que isso se torne a norma. Nos dias mais sombrios, eu me pergunto se Soterias poderão sobreviver a longo prazo sem a extraordinária devoção de tantas pessoas que as tornam um lugar tão especial. E, claro, eu me preocupo com a forma como Soterias serão, uma vez que se tornem o padrão de cuidados. Soteria conservará o frescor de sua abordagem extraordinariamente humana? ”
Disse Bergman-Levy: “Eu acho que podemos ser uma inspiração para o mundo”.
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