Reino Unido Encontra Sucesso com Programa de Diálogo Aberto Apoiado por Pares

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Micah Ingle
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High angle view of hands of people in group therapy, talking and supporting each other

Um artigo recente publicado na revista BMC Psychiatry explora os resultados para usuários de serviços de um programa de diálogo aberto em pequena escala implementado dentro do Serviço Nacional de Saúde (NHS) do Reino Unido. As medidas tomadas, incluindo questionários de auto-relato e questionários preenchidos pelos membros do sistema de apoio social e pelos clínicos, encontraram melhorias em todas as áreas de bem-estar, funcionamento social, satisfação do serviço e muito mais.

“DAP [Diálogo Aberto Apoiado por Pares] é a capacitação do usuário do serviço e adota uma abordagem de rede social que reúne a rede social e profissional. Isto cria um espaço onde os usuários dos serviços e sua rede encontram palavras para as suas experiências. O objetivo da prática dialógica no Open Dialogue é ouvir e responder ativamente, gerando diálogo entre todos os participantes. Isto é diferente dos tratamentos tradicionais, onde métodos ou intervenções são planejados para um diagnóstico específico para reduzir sintomas ou mudar o pensamento.

Nas reuniões da rede, os clínicos refletem entre si na presença do usuário do serviço e sua rede, geralmente familiares, com o objetivo de dar sentido à crise. As decisões de tratamento são tomadas por todos os participantes com o objetivo expresso de evitar um planejamento apressado do tratamento. O DAP é integrativo e inerentemente democrático com uma tomada de decisão transparente”, explicam os autores.

Diálogo Aberto (DA) como uma abordagem alternativa ao tratamento de problemas de saúde mental, particularmente psicose do primeiro episódio, tem sido sugerida como uma alternativa promissora ao tratamento pesado de medicamentos. Para os não iniciados, DA é um modelo de prática originado na Finlândia que enfatiza a dignidade da pessoa, uma orientação comunitária holística, e um diálogo e tomada de decisão compartilhada entre usuários de serviços, membros da comunidade, tais como família/amigos, e profissionais da saúde mental.

O Diálogo Aberto expandiu-se além das fronteiras da Finlândia na última década, inspirando iniciativas alinhadas de forma similar em Nova York, Vermont e muitos outros lugares.

O artigo atual fornece uma visão geral de uma replicação do programa de Diálogo Aberto dentro do Serviço Nacional de Saúde da Inglaterra, chamado “Diálogo Aberto Apoiado por Pares” (DAP). Embora aderindo aos princípios centrais do Diálogo Aberto, o DAP também inclui pessoal treinado de apoio composto por pares.

Os autores observam que a pesquisa existente sobre os resultados do Diálogo Aberto é amplamente qualitativa, com apenas seis estudos quantitativos sendo realizados ao longo dos anos. Quatro deles foram feitos pelos criadores do DA. Além disso, muitos dos estudos sobre DA não seguem estritamente o protocolo original e têm critérios de inclusão variáveis, tornando difícil uma avaliação geral. Eles afirmam que é necessária uma pesquisa mais rigorosa sobre a eficácia de DA.

O objetivo do estudo atual era examinar a eficácia dos resultados do DAP ao longo de seis meses para usuários de serviços, assim como para a família e redes sociais. Foram coletadas informações por meio de questionários relacionados a resultados clínicos, bem-estar, impacto na rotina diária e rede de apoio familiar/social.

Cinqüenta indivíduos participaram do estudo – uma mistura de usuários de serviços, membros de redes sociais e clínicos. Eles foram solicitados a completar questionários baseados em resultados antes de iniciar o tratamento DAP, no prazo de três meses de tratamento, e finalmente no prazo de seis meses de tratamento.

54% dos participantes eram homens, e 94% eram brancos britânicos. O programa de tratamento foi realizado na área rural de Kent, no sudeste da Inglaterra.

Todo o pessoal envolvido no DAP foi submetido a um curso de treinamento de um ano na modalidade.

Todos os participantes completaram as medidas de base iniciais, 80% completaram as medidas de três meses e 74% completaram as medidas de seis meses.

Uma medida de bem-estar mental encontrou uma melhoria em relação à linha de base na marca de três meses, com uma ligeira redução na marca de seis meses, mas ainda assim maior do que a linha de base.

A funcionalidade auto-relatada relacionada ao trabalho e às atividades sociais continuou a melhorar durante todo o programa de tratamento. Além disso, uma medida que examina “saúde e funcionamento social” encontrou uma melhoria significativa entre a linha de base e o ponto de seis meses.

Em termos de emprego e educação, na linha de base, 22% dos participantes estavam empregados em tempo integral, e 12% eram estudantes em tempo integral. Após seis meses, 30% estavam empregados, e 18% estavam na escola.

Outra medida constatou que houve redução da “gravidade dos sintomas relatados pelo médico” da linha de base para o ponto de referência de seis meses, indicando uma melhora na angústia mental ao longo do tratamento.

Uma medida que avaliou a satisfação com os cuidados recebidos pelo programa do NHS descobriu que aqueles associados ao DAP indicavam uma pontuação média de 9,19, enquanto a pontuação média nacional de 2017 para o NHS era 7,03. Houve um aumento relatado nesta satisfação entre a linha de base e os pontos de seis meses.

Como outro ponto de interesse, mais da metade das reuniões da rede, onde os usuários do serviço se reuniram com a equipe do DAP para dialogar sobre sua experiência e decidir mutuamente sobre ações futuras, foram atendidos por cuidadores – seus cônjuges, pais, amigos, filhos adultos, outros parentes, irmãos, e muito mais.

Em resumo, todas as medidas tomadas mostraram uma melhoria significativa em todo o programa DAP, e os usuários dos serviços que participaram expressaram uma satisfação maior do que a média com os cuidados que receberam:

“As experiências dos usuários do Serviço Nacional de Saúde são medidas a cada ano usando a Pesquisa de Saúde Mental da Comunidade CQC. Nossas observações das pontuações mostram que os usuários do serviço classificaram o serviço DAP mais positivamente do que outros dados locais e nacionais e sugerem que esta abordagem pode abordar algumas questões pendentes com os serviços de saúde mental em torno da satisfação do usuário do serviço”.

Os autores observaram desafios em torno da implementação do programa DAP dentro do sistema NHS mais amplo, que não opera de acordo com os princípios ou práticas do Diálogo Aberto.

Eles concluem:

“Uma resposta flexível e em rede social ao atendimento de crises que inclui trabalhadores de apoio entre pares como um componente chave do atendimento, o DAP, com a continuidade dos mesmos clínicos do DAP construindo uma memória compartilhada do sofrimento de uma família ao longo do atendimento, representa uma abordagem significativamente diferente do atendimento à saúde mental no Reino Unido.

Os resultados clínicos foram consistentes entre o bem-estar mental e o ajuste trabalho/social (auto-relatados) e os escores HoNOS (relatados pelos clínicos) e mostraram que esta abordagem é clinicamente eficaz com melhorias significativas em todas as medidas. Como tal, este estudo evidenciando resultados clínicos e satisfação dos usuários dos serviços e de suas famílias apóia a necessidade de uma pesquisa de ensaios de controle randomizado em escala real a nível nacional e é um bom augúrio para suas descobertas”.

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Kinane, C., Osborne, J., Ishaq, Y., Colman, M., & MacInnes, D. (2022). Peer supported Open Dialogue in the National Health Service: Implementing and evaluating a new approach to mental health care. BMC Psychiatry, 22(1), 138. (Link)

[trad. Fernando Freitas]

Antipsicóticos Frequentemente Prescritos sem Consentimento Informado

De
Samantha Lilly
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Novas pesquisas revelam que muitas vezes não é dado aos pacientes o consentimento totalmente informado antes de serem prescritos antipsicóticos. O artigo, publicado pelo Journal of Mental Health, relata os desafios e realidades do processo de prescrição de antipsicóticos (APs) para pessoas com diagnóstico psiquiátrico.

O artigo é escrito por John Read, professor de psicologia clínica na Universidade do Leste de Londres. Read examina como os APs são prescritos a partir da perspectiva dos pacientes:

“Mesmo permitindo que alguns se esqueçam do que lhes foi dito, parece que a maioria dos prescritores está violando o princípio ético básico do consentimento livre e esclarecido”. O fato de quase nenhuma das 757 pessoas ter sido informada sobre diabetes, disfunção sexual, suicídio, vida potencialmente curta, síndrome neuroléptica maligna (que é uma reação de risco de vida ao AP envolvendo febre de início rápido e rigidez muscular), e nenhuma ter sido informada sobre efeitos de abstinência ou redução do volume cerebral, pode ser razoavelmente descrita como negligente”.

A relação entre médicos e pacientes é uma pedra de toque crucial para a percepção do usuário do serviço de cura e melhora. Infelizmente, porém, pesquisas anteriores indicam que os prescritores raramente compartilham com seus pacientes os riscos de tomar e interromper a medicação psiquiátrica: quais são os efeitos adversos, quando é o momento certo para interromper, e como é a sensação e o aspecto da abstinência. Estes riscos podem ser especialmente pronunciados para os antipsicóticos.

Uma explicação é que os prescritores também desconhecem os efeitos adversos, como distinguir entre abstinência e recaída, e como os medicamentos psiquiátricos funcionam. Entretanto, outra explicação é que os prescritores podem achar que o compartilhamento dos riscos dos medicamentos psiquiátricos pode impedir os pacientes de tomá-los ou afetar negativamente os resultados.

Um questionário online intitulado The Experiences of Antidepressant and Antipsychotic Medication Survey (As Experiências da Pesquisa de Medicamentos Antidepressivos e Antipsicóticos) foi divulgado através de uma empresa de pesquisa online e das mídias sociais. Os critérios de inclusão foram: ‘Tenho tomado ou tomei anteriormente medicação antipsicótica continuamente por pelo menos um mês’; ‘Tenho 18 anos ou mais’; e ‘Não estou atualmente detido compulsoriamente em um hospital psiquiátrico’. Dos 2.346 indivíduos que responderam à pesquisa, 757 foram incluídos na análise da Read.

Dentre os incluídos, a maioria dos entrevistados eram mulheres (69,0%), sendo a maioria proveniente dos Estados Unidos (71,5%), enquanto o restante dos entrevistados era de 29 outros países predominantemente brancos, por exemplo, Austrália, Reino Unido, Nova Zelândia, Irlanda, Dinamarca, Noruega e Espanha. Seiscentos e sessenta e três (663) respondentes forneceram seu diagnóstico primário. Cerca de 30% dos respondentes receberam um diagnóstico de Espectro de Esquizofrenia e Outros Transtornos Psicóticos, enquanto cerca de 28% foram diagnosticados com transtorno bipolar e 25% com um “Transtorno Depressivo”. Os demais entrevistados receberam diagnósticos de trauma, stress ou transtorno de personalidade (8,4%).

Aos participantes foram feitas as seguintes perguntas:

  • “O médico que prescreveu o medicamento antipsicótico lhe disse como funciona”?
  • “O médico o informou sobre algum possível efeito colateral?”
  • “Foi-lhe oferecida alguma outra opção de tratamento a ser considerada como alternativa ou adição aos antipsicóticos?”
  • “Quando lhe foi prescrito pela primeira vez o medicamento antipsicótico, por quanto tempo você foi informado que poderia esperar tomá-lo?”
  • “Como você descreveria sua relação com o médico?”
  • “Em geral, quão satisfatório foi o processo inicial de prescrição para você?”

Cada pergunta produziu resultados assinaláveis: em particular, 75,7% dos respondentes responderam ‘não’ à pergunta, “o médico que prescreveu lhe disse como funciona o medicamento antipsicótico?” e aqueles que responderam “sim” articularam que lhes foi dito que altera ou corrige um desequilíbrio químico no cérebro.

Em resposta à pergunta, “o médico o informou sobre quaisquer efeitos colaterais”, os participantes foram muito provavelmente falados sobre ganho de peso e sonolência/sedação/cansaço. Mas 70,5% não foram informados sobre quaisquer efeitos colaterais, mesmo que muitos sejam adversos à vida, tais como diabetes e redução do tamanho do cérebro.

Enquanto isso, cerca de dois terços dos entrevistados (aproximadamente 65%) não receberam outras opções de tratamento. Aqueles a quem foram oferecidas alternativas citaram outras drogas psiquiátricas, sendo muito mais provável que às mulheres fosse oferecida outra prescrição. Outros se lembraram de ter recebido uma forma de terapia ou aconselhamento; 29 participantes mencionaram a terapia eletroconvulsiva (ECT) como outra opção de tratamento.

Mais de 70% dos entrevistados não foram informados quanto tempo ficariam tomando o medicamento ou foram informados que ficariam tomando o medicamento indefinidamente, e isto foi especialmente verdadeiro para aqueles com um diagnóstico psiquiátrico.

Em geral, Read descobriu que a satisfação com a relação médico-paciente e o processo inicial de prescrição era baixa, especialmente se o participante tivesse um diagnóstico de psicose.

Notavelmente, daqueles que estavam em minoria, ou seja, foram incluídos no processo de prescrição e receberam informações sobre os efeitos colaterais de sua respectiva medicação e receberam uma compreensão de como a medicação funciona e por quanto tempo deveriam tomá-la de fato relataram que a medicação era mais eficaz.

“Os prescritores podem temer que informar as pessoas sobre os efeitos adversos dos APs diminuiria as chances de eles tomarem o medicamento, influenciando negativamente os resultados. Esta é uma explicação razoável, dado que poucas pessoas tomariam algo se dissessem que poderia causar diabetes, reduzir o tamanho do cérebro e diminuir o tempo de vida; mas não é uma desculpa para a prática antiética. Os psiquiatras podem ficar tranquilos para ouvir os participantes que foram informados de efeitos adversos relatando melhores resultados”.

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Read, J. (2022). How important are informed consent, informed choice, and patient-doctor relationships when prescribing antipsychotic medication? Journal of Mental Health. (Link)

[trad. Fernando Freitas]

Como a Medicina Baseada em Evidências se Tornou uma Ilusão

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Richard Sears
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Em um novo artigo de opinião publicado no British Medical Journal, os pesquisadores Jon Jureidini e Leemon McHenry argumentam que a “medicina baseada em evidências” é mais um artifício corporativo do que uma ciência confiável.

De acordo com os autores, a ganância corporativa, as fracassadas práticas regulatórias e a academia comercializada tornaram a pesquisa muito menos objetiva e confiável. Estes eventos colocam em questão a validade das práticas e prescrições em que a pesquisa está baseada. Para construir uma base de evidências mais confiável e devolver validade e confiabilidade à pesquisa acadêmica, eles sugerem que devemos interromper todo o financiamento de órgãos reguladores pelas empresas farmacêuticas, tributar a indústria farmacêutica para financiar pesquisas genuinamente independentes, e disponibilizar os dados desta pesquisa a terceiros independentes capazes de revisar objetivamente os resultados.

“O advento da medicina baseada em evidências foi uma mudança de paradigma destinada a fornecer uma base científica sólida para a medicina. A validade deste novo paradigma, no entanto, depende de dados confiáveis de ensaios clínicos, a maioria dos quais são conduzidos pela indústria farmacêutica e relatados em nomes de acadêmicos seniores”, escrevem Jureidini e McHenry.

“A divulgação ao público de documentos anteriormente confidenciais da indústria farmacêutica tem dado à comunidade médica uma visão valiosa sobre o grau em que os ensaios clínicos patrocinados pela indústria são deturpados. Até que este problema seja corrigido, a medicina baseada em evidências continuará sendo uma ilusão”.

Muitos pesquisadores têm escrito sobre a influência corruptora do dinheiro da indústria farmacêutica na pesquisa médica. As pesquisas mostraram que mais da metade dos membros do painel encarregados de desenvolver o DSM-IV estavam recebendo pagamentos da indústria farmacêutica. Os painéis sobre ” Transtornos de humor” e “Esquizofrenia e Outros Transtornos Psicóticos” foram compostos inteiramente por indivíduos que aceitavam tais pagamentos. O dinheiro da indústria também resulta em “viés de patrocínio” em ensaios clínicos onde os pesquisadores têm muito mais probabilidade de interpretar os dados positivamente para os seus patrocinadores.

Há também um problema com conflitos de interesse não revelados na pesquisa médica, sendo que os pesquisadores geralmente não relatam a sua aceitação de pagamentos da indústria farmacêutica. Mesmo quando eles são tão pequenos quanto pagar por uma refeição, estes pagamentos influenciam as práticas de prescrição médica. Isto leva a práticas de prescrição mais caras e compromete o atendimento ao paciente.

Além da pesquisa escrita por fantasmas, a indústria farmacêutica tem uma enorme influência corruptora em cada etapa do processo de pesquisa. Através da “gestão fantasma” da pesquisa, a indústria dita que pesquisa é financiada e como essa pesquisa é projetada, organizada, auditada e analisada. Em muitos casos, esta pesquisa fraudulenta e gerenciada por fantasmas tem maior probabilidade de ser aceita para publicação em revistas acadêmicas.

A pesquisa também descobriu que o dinheiro da indústria farmacêutica provavelmente corrompe a educação médica. Por exemplo, um autor descobriu que a educação médica contínua financiada pela indústria farmacêutica incentivava os médicos a aumentar as prescrições de opiáceos sem considerar as conseqüências. Da mesma forma, os pesquisadores descobriram que a educação médica financiada pela indústria em torno dos transtornos alimentares em geral é tendenciosa para promover o uso de medicamentos da indústria.

A Food and Drug Administration (FDA) nos Estados Unidos adotou um processo acelerado de aprovação a pedido da indústria farmacêutica. Este processo acelerado de aprovação permite que a indústria venda medicamentos ineficazes a consumidores desprevenidos. Além deste processo acelerado de aprovação, a FDA trabalha com empresas farmacêuticas para encontrar maneiras de tornar os medicamentos fracassados comercializáveis, apesar de sua falta de eficácia e dos possíveis perigos de seu uso.

O trabalho atual começa com a explicação do racionalismo crítico, defendido por Karl Popper. O racionalismo crítico nos desafia a não nos apegarmos a “hipóteses acarinhadas”, mas sim a avaliar e reavaliar criticamente o que pensamos saber sobre o mundo com base nos resultados de experimentos científicos rigorosamente controlados.

Para os autores, a ciência deve adotar uma postura de racionalismo crítico se quiser ter integridade. Mas infelizmente, o envolvimento corporativo na pesquisa está fazendo com que os interesses financeiros eclipsem a integridade científica. Por exemplo, a propriedade dos dados pela indústria farmacêutica permite a supressão de ensaios clínicos negativos, ocultando eventos adversos e recusando-se a permitir que pesquisadores independentes avaliem os dados brutos.

Os autores apontam três questões significativas que atualmente destroem a integridade da medicina baseada em evidências: interesses corporativos, regulamentação fracassada e o comercialismo da academia. A indústria farmacêutica é responsável em primeiro lugar e principalmente perante os seus acionistas, o que significa que a integridade científica é muito baixa em sua lista de preocupações. As universidades subfinanciadas geralmente procuram financiamento para a indústria farmacêutica. Ao aceitar subsídios, dotações, etc., de corporações, as universidades começam a priorizar menos a integridade científica, tornando-se pouco mais do que “instrumentos para a indústria”.

Os autores também discordam com quem é promovido a cargos de liderança na universidade corporativa. Ao invés de promover aqueles que fazem contribuições diferenciadas em sua área, as universidades promovem aqueles que são melhores na captação de recursos. O resultado é que as universidades são lideradas por pessoas leais à entidade corporativa de maior remuneração, com pouca experiência em pesquisa ou preocupação com a integridade científica. A indústria, então, visa esses gerentes como ” líderes chave de opinião ” (LCO), subornando-os e bajulando-os para apresentar propaganda corporativa como pesquisa acadêmica legítima.

As universidades permitem que estes LCOs apresentem deturpações fraudulentas de dados sem conseqüência sob o pretexto de liberdade acadêmica. Os LCOs comumente atacam, repreendem e destroem as carreiras de seus colegas mais éticos por criticarem a indústria. Os pesquisadores que não são comprados pela indústria encontram inúmeros bloqueios na obtenção de financiamento e publicação de suas pesquisas.

As empresas farmacêuticas normalmente financiam agências reguladoras (por exemplo, a FDA nos Estados Unidos). O resultado é a compra de agências reguladoras que supervisionam a pesquisa financiada pela indústria, escrita por agentes da indústria e publicada de forma fraudulenta sob os nomes de acadêmicos influentes. Além disso, essas agências reguladoras comumente aprovam medicamentos produzidos por seus financiadores sem examinar quaisquer dados brutos.

Os autores apontam três políticas que eles acreditam que poderiam começar a devolver a integridade à pesquisa médica. Em primeiro lugar, as agências reguladoras não devem ser financiadas pela indústria. Segundo, um imposto deve ser imposto à indústria farmacêutica e usado para financiar ensaios clínicos verdadeiramente independentes dos produtos da indústria. Por último, os dados brutos dos ensaios clínicos devem ser colocados à disposição de pesquisadores independentes.

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Jureidini, J., & McHenry, L. B. (2022). The illusion of evidence based medicine. BMJ, o702. https://doi.org/10.1136/bmj.o702 (Link)

[trad. e edição Fernando Freitas]

A corrupção na indústria farmacêutica vai para além dos conflitos de interesse

De
Richard Sears
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white and pink pills in blister packs and empty blister with money dollar hidden under the pills on pink background, flat lay Expensive medicine health insurance . Budget for medical expenses

Em um novo artigo publicado no Frontiers in Research Metrics and Analytics, Sergio Sismondo argumenta que a corrupção da indústria farmacêutica na ciência médica tem minado a integridade do conhecimento médico.

Mais do que alcançar esta corrupção através de conflitos de interesse, a presente pesquisa examina estratégias corruptoras que as análises tradicionais não conseguem captar. Além da influência corruptora do dinheiro da indústria, o autor aponta para a “gestão fantasma” da pesquisa médica, um processo pelo qual representantes da indústria elaboram e publicam pesquisas em nomes de médicos e psiquiatras, como responsáveis pelo que ele chama de “corrupção epistêmica”. Ele escreve:

“Quando um sistema de conhecimento perde a integridade, deixando de fornecer os tipos de conhecimento confiável que se espera dele, podemos rotular isso como corrupção epistêmica. A corrupção epistêmica ocorre freqüentemente porque o sistema foi cooptado por interesses em desacordo com alguns dos objetivos centrais que se pensa estarem por trás dele. Há agora provas abundantes de que o envolvimento de empresas farmacêuticas corrompe a ciência médica”.

Esta gestão fantasma permite que a pesquisa industrial se disfarce de independente, emprestando a legitimidade da ciência médica e da pesquisa ética, tornando-se quase indistinguível dela.

Muitas vozes de dentro e de fora da psiquiatria têm criticado a indústria farmacêutica pela corrupção da ciência médica. A pesquisa tem mostrado que a indústria farmacêutica possivelmente corrompe a ciência médica através de seu financiamento de treinamento médico. Por exemplo, um estudo mostrou que a educação médica financiada pela indústria influenciou os médicos a prescreverem mais opiáceos. Outro estudo mostrou um viés semelhante na educação médica financiada pela indústria em torno dos transtornos relacionados à alimentação excessiva.

Pesquisas revelaram que mais da metade dos membros do painel DSM-IV tinha laços financeiros com a indústria farmacêutica. Os painéis sobre ” Transtornos de humor” e “Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos” foram compostos inteiramente de pessoas com vínculos com a indústria. Estudos adicionais descobriram que os pagamentos da indústria farmacêutica aos médicos aumentam as prescrições de medicamentos da indústria e aumentam as despesas com medicamentos.

O problema da escrita fantasma na ciência médica, a prática de representantes da indústria autorizando pesquisas e subseqüentemente subornando médicos e psiquiatras para publicá-las em seu nome, é tão difundido que um pesquisador comparou as revistas médicas com as revistas comerciais. De acordo com outro pesquisador, a pesquisa fraudulenta, escrita por fantasmas, patrocinada pela indústria, tem mais probabilidade de ser aceita para publicação do que uma análise crítica dessa mesma pesquisa financiada pela indústria.

O presente artigo começa por definir “corrupção epistêmica”, uma situação na qual todo um sistema de conhecimento perde integridade. Para o autor, o envolvimento da indústria farmacêutica no sistema de conhecimento subjacente à ciência médica resultou na corrupção epistêmica do conhecimento médico. Essencialmente, as empresas farmacêuticas utilizam seus recursos substanciais para cooptar o sistema de conhecimento médico para seus interesses. Esses interesses muitas vezes estão em desacordo com os princípios mais geralmente aceitos da medicina.

Uma forma de a indústria farmacêutica corromper o conhecimento médico é através do financiamento da pesquisa médica. Por exemplo, o financiamento da indústria em ensaios clínicos inclina a pesquisa para a busca da eficácia de medicamentos industriais que provavelmente não existem. Embora a pesquisa tenha mostrado que o financiamento distorce a pesquisa no sentido de resultados positivos para a entidade financiadora, esse viés é bem escondido e difícil de quantificar usando análises tradicionais de identificação de viés. O presente artigo sugere que este viés é tão difícil de quantificar porque a corrupção não acontece através dos mecanismos que os pesquisadores normalmente usam para acessar o viés. Em vez disso, a indústria usa um sistema bem escondido de “gerenciamento fantasma” de pesquisa médica para atingir seus objetivos.

A “gestão fantasma” descreve um sistema pelo qual a indústria farmacêutica usa sua influência para financiar, projetar, organizar, auditar, analisar e escrever pesquisas médicas que depois publica em nomes de instituições legítimas. Estas empresas comumente projetam pesquisas para produzir resultados favoráveis, ao invés de precisos. O financiamento afeta a forma como os dados são interpretados, sendo mais prováveis interpretações favoráveis para a entidade financiadora. A corrupção na ciência médica é tão profunda que muitas vezes se manifesta em má conduta científica, como a manipulação de dados e a omissão de dados desfavoráveis. Os ensaios da indústria com resultados positivos têm muito mais probabilidade de serem publicados em revistas médicas do que ensaios com resultados negativos, enviesando assim a literatura. Sismondo escreve:

“A indústria farmacêutica corrompe a ciência médica e a literatura médica através destes mecanismos e muitos outros. Na gestão fantasma da pesquisa, grande parte da corrupção não acontece através de conflitos de interesse tradicionalmente concebidos por pesquisadores médicos independentes. Em vez disso, ela acontece por ações mais diretas das empresas farmacêuticas e de seus agentes”.

O trabalho atual descreve a forma insidiosa e difícil de quantificar a forma de gestão fantasma de corrupção como semelhante ao processo parasitário de enxerto de uma planta para outra. No processo de enxertia, a parte frutífera de uma planta é enxertada no tronco de outra. A planta enxertada então retira nutrientes de seu hospedeiro. Segundo o autor, um pesquisador corrupto, fraudulento e financiado pela indústria foi enxertado no tronco da ciência médica, emprestando assim um pouco de sua integridade e, ao mesmo tempo, questionando cada vez mais todo o corpo de conhecimento.

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Sismondo S (2021) Epistemic Corruption, the Pharmaceutical Industry, and the Body of Medical Science. Front. Res. Metr. Anal. 6:614013. DOI: 10.3389/frma.2021.614013  (Link)

Nature: Os Estudos de Imagem Cerebral são Muito Provavelmente Falsos

De
Peter Simons
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Em um novo estudo na Nature, os pesquisadores descobriram que os estudos mais comuns de imagem cerebral em psiquiatria – aqueles que usam uma pequena amostra para comparar a estrutura ou função cerebral com medidas psicológicas – são provavelmente falsos.

Estes estudos, de acordo com os pesquisadores, encontram um resultado falso positivo – um resultado que se deve mais a uma correlação estatística casual do que a um efeito real. Estes resultados altamente positivos – mesmo que falsos – são os mais prováveis de serem publicados.

Então, quando futuros pesquisadores tentam replicar os resultados, conduzindo outro estudo sobre a mesma correlação, eles encontram um resultado negativo. Isto tem sido chamado de “crise de replicação” na pesquisa psicológica.

Os pesquisadores se referem a estes tipos de estudos como BWAS ou Estudos de Associação de Todo o Cérebro [Brain-Wide Association Studies].

“As associações BWAS foram menores do que se pensava anteriormente, resultando em estudos estatisticamente subestimados, tamanhos de efeito inflados e falhas de replicação em tamanhos de amostra típicos”, escrevem os pesquisadores.

A pesquisa foi liderada pelo neurocientista Scott Marek da Universidade de Washington, em St. Louis. O estudo também foi relatado pelo The New York Times.

Marek e seus colegas estudaram correlações de exames cerebrais de cerca de 50.000 participantes usando três enormes conjuntos de dados. Eles descobriram que as correlações entre volume e função cerebral e estados psicológicos eram muito menores do que os estudos individuais de imagem do cérebro sugeriram.

Em estatística, correlações como estas são medidas em uma escala de 0 a 1. Uma correlação de 0 significa que não há conexão entre os dados, enquanto que uma correlação de 1 é uma correspondência perfeita. (No entanto, mesmo dados aleatórios provavelmente se correlacionam um pouco por acaso).

Em seu estudo, a correlação média entre medidas cerebrais e medidas psicológicas foi de 0, aproximadamente 0, como um teste como este jamais alcançará. A maior correlação que eles foram capazes de replicar chegou a 0,16-até muito longe de uma correlação clinicamente relevante.

Uma boa correlação – uma que se aproxima de 1 – semelhante a esta.

E aqui está um exemplo de uma das correlações do estudo. Esta é a correlação entre a capacidade cognitiva e a conectividade funcional em estado de repouso:

O fato de estas correlações serem tão pequenas indica que quase todas as pessoas se sobrepõem a estas medidas. Por exemplo, quase todas as pessoas diagnosticadas com “depressão” terão a mesma conectividade cerebral que alguém sem o diagnóstico. Da mesma forma, quase todas as pessoas diagnosticadas com “TDAH” terão o mesmo volume cerebral que uma pessoa sem TDAH.

No entanto, nos estudos menores que são muito mais comuns em pesquisas psicológicas, as correlações são quase sempre maiores do que 0,2 e às vezes muito maiores.

Então, por que a discrepância? De acordo com Marek e seus colegas, estes estudos menores estão inflacionando estas correlações devido à variabilidade do acaso – e então apenas os mais inflacionados acabam realmente sendo publicados.

O tamanho da amostra mais comum para estes estudos é de 25 pessoas. Com este tamanho, se você realizasse dois estudos diferentes, cada um deles poderia facilmente chegar à conclusão oposta sobre a correlação entre os achados do cérebro e a saúde mental.

“A alta variabilidade da amostragem em amostras menores freqüentemente gera fortes associações por acaso”, escrevem os pesquisadores.

O método estabelecido para lidar com isto é aumentar o limiar de significância estatística (chamado de correção de comparação múltipla). Entretanto, de acordo com os pesquisadores, isto pode, na verdade, ter um efeito contrário nestes pequenos estudos de RM porque, inadvertidamente, garante que apenas as maiores – e, portanto, menos prováveis de serem verdadeiras – diferenças cerebrais acabem passando no teste de significância e, em seguida, sendo publicadas.

Estas descobertas fortuitas e resultados inflacionados são onipresentes nestes estudos. E mesmo amostras maiores não resolveram o problema. Somente estudos massivos, nas dezenas de milhares, começaram a encontrar correlações mais confiáveis (e minúsculas).

“Erros estatísticos foram difundidos em todos os tamanhos de amostras BWAS. Mesmo para amostras tão grandes quanto 1.000, as taxas de falsos-negativos são muito altas (75-100%), e metade das associações estatisticamente significativas foram infladas em pelo menos 100%”, escreveu Marek e seus colegas.

Isto está longe de ser a primeira vez que os pesquisadores notaram que a imagem do cérebro não é confiável. Os dados da RM são extremamente complexos e notoriamente “ruidosos” – cheios de flutuações aleatórias que os pesquisadores têm que explicar para encontrar resultados significativos. Algoritmos de computador são usados para adivinhar quais dados são “ruidosos” e quais dados são importantes.

Em um estudo de 2020 na Nature, 70 equipes de pesquisadores analisaram os mesmos dados de imagens cerebrais. Cada equipe escolheu um método diferente para analisá-los, e chegaram a conclusões muito diferentes, discordando em cada medida de resultado.

Um estudo de 2012 encontrou milhares de maneiras de analisar os mesmos resultados de ressonância magnética e várias maneiras de tentar “corrigir” essas análises. No final, havia 34.560 resultados finais possíveis e nenhuma maneira de escolher qual delas era “correta”.

Em um comentário de 2020 em JAMA Psychiatry, os pesquisadores argumentaram que quaisquer conclusões baseadas em exames de RM precisavam ser consideradas inconclusivas e preliminares. Outros pesquisadores sugeriram que a imagem do cérebro era muito pouco confiável para ser uma ferramenta útil na pesquisa psicológica.

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Marek, S., Tervo-Clemmens, B., Calabro, F. J., Montez, D. F., Kay, B. P., Hatoum, A. S., . . . & Dosenbach, N. U. F. (2022). Reproducible brain-wide association studies require thousands of individuals. Nature. doi:10.1038/s41586-022-04492-9 (Link)

 

[ trad. Fernando Freitas]

Terapia Cognitivo-Comportamental para Psicose do Primeiro Episódio É Eficaz Sem Antipsicóticos

De
Peter Simons
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Um novo estudo comparou o manejo intensivo de casos cognitivos comportamentais (TCC) com e sem uso de antipsicóticos em jovens diagnosticados com psicose do primeiro episódio. Os pesquisadores descobriram que não havia diferença nos resultados no final dos seis meses. Ambos os grupos melhoraram, e não houve nenhum benefício adicional em ter tomado medicamentos antipsicóticos. Os autores do estudo, escrevendo no Schizophrenia Bulletin, explicam:

“Não houve vantagem discernível em receber medicamentos antipsicóticos desde o início do estudo”, escrevem os pesquisadores.

O estudo foi conduzido pela Shona M. Francey em Orygen, The National Centre of Excellence in Youth Mental Health, Parkville, Austrália.

O estudo foi triplo cego, o que significa que os pesquisadores, clínicos e participantes não sabiam se estavam no grupo placebo ou antipsicótico. Isto evita o enviesamento dos resultados devido às expectativas de eficácia.

Ambos os grupos tiveram aproximadamente a mesma duração de psicose não tratada e a gravidade inicial dos sintomas antes de receber o tratamento. Ambos os grupos receberam então o gerenciamento intensivo da crise psicótica, psicoterapia intensiva baseada em terapia cognitivo-comportamental que também incluiu o tratamento de casos. Um grupo recebeu mais tarde ou risperidona ou paliperidona (dependendo de quando foram recrutados), enquanto o outro grupo recebeu um placebo projetado para parecer exatamente como a medicação ativa.

Os resultados avaliados pelos pesquisadores incluíram “funcionamento” avaliado tanto pela Social and Occupational Functioning Scale [Escala de Funcionamento Social e Profissional] (SOFAS) quanto pela Heinrich Quality of Life Scale [Escala de Qualidade de Vida Heinrich] (QLS). Eles também avaliaram depressão, ansiedade e ambos os sintomas “positivos” (por exemplo, alucinações, delírios) e “negativos” (por exemplo, apatia, falta de fala, falta de emoção) de psicose. O principal desfecho do julgamento foi de seis meses.

Os pesquisadores descobriram que não havia diferença significativa nos resultados em nenhuma dessas escalas no ponto final de seis meses, o que significava que o placebo era tão bom quanto o medicamento antipsicótico.

“Ambos os grupos haviam melhorado em todas as medidas de psicopatologia após seis meses, e não houve diferenças entre os grupos”, escrevem os pesquisadores.

Eles escrevem que isto “desafia o conhecimento convencional” sobre o papel dos medicamentos antipsicóticos, especialmente para os “sintomas positivos” da psicose.

Além disso, os participantes que tomaram medicamentos antipsicóticos interromperam o estudo a uma taxa mais alta, e mais cedo, do que os que tomaram placebo. Alguns deles relataram ter saído devido aos efeitos adversos dos medicamentos que lhes foram prescritos.

Os defensores do tratamento antipsicótico podem esperar ver as pessoas descontinuarem o grupo de placebo devido ao agravamento dos sintomas ou falha em melhorar – de qualquer forma, os pesquisadores dizem que isso não aconteceu.

“É importante ressaltar que não houve mais interrupções por deterioração clínica (piora dos sintomas) ou falha em melhorar no grupo placebo, nem houve eventos adversos mais graves”.

Os pesquisadores também incluíram informações menos bem controladas dos pontos finais de 12 meses e 24 meses. Embora ainda não tenham encontrado diferenças entre os grupos, exceto em uma medida (“sintomas negativos”), eles afirmam que estes parâmetros fornecem informações inconclusivas sobre se o placebo ainda era tão bom quanto um medicamento antipsicótico ativo.

A pesquisa sobre se uma maior duração da psicose não tratada causa piores resultados não é clara. Um estudo de 2017 descobriu que não houve ensaios aleatórios e controlados comparando o tratamento antipsicótico com placebo na psicose do primeiro episódio. O do Mad já disponibilizou uma visão geral das evidências do tratamento antipsicótico, bem como de seus efeitos nocivos.

Francey et al. relataram suas conclusões de forma muito conservadora, observando que “esta descoberta só pode ser generalizada para uma proporção muito pequena de casos de FEP nesta fase, e um estudo maior é necessário para esclarecer se o tratamento sem antipsicóticos pode ser recomendado para subgrupos específicos daqueles com FEP”.

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Francey, S. M., O’Donoghue, B., Nelson, B., Graham, J., Baldwin, L., Yuen, H. P., . . . McGorry, P.D. (2020). Psychosocial intervention with or without antipsychotic medication for first-episode psychosis: A randomized noninferiority clinical trial. Schizophrenia Bulletin Open. DOI: 10.1093/schizbullopen/sgaa015 (Link)

Ouvidores de Vozes: um importante grupo de suporte de pares

De
Camila Motta
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Shot of a young man hearing noise

A pesquisa Suporte de pares em saúde mental: grupo de ouvidores de vozes é uma parceria entre pesquisadores da USP Ribeirão Preto, UNESP  e a Universidade de Yale. Foi realizada uma pesquisa qualitativa com o grupo de Ouvidores de Vozes de Ribeirão Preto, inaugurado em 2015. O grupo tem como objetivo o compartilhamento das experiências de audição de vozes entre as pessoas, a criação e o fortalecimento de uma rede de apoio e a construção de possibilidades para se viver uma vida mais significativa.

Foram gravadas 10 encontros do grupo que possui 35 participantes: 29 com experiências de ouvir vozes (62% do sexo feminino), 2 familiares e 4 profissionais da área da saúde voluntários. Posteriormente os áudios foram transcritos e identificados os discursos relevantes ao objetivo do estudo.

Os autores localizam o grupo de Ouvidores de Vozes como um grupo de apoio entre pares, parte do movimento recovery.

“O apoio de pares ou suporte de pares acontece na medida em que pessoas com experiência vivida de sofrimento psíquico e que atingiram algum nível de mudança da própria condição apoiam outras pessoas com vivências semelhantes.”

O suporte de pares é dado de maneira respeitosa, promovendo a dignidade e inclusão social das pessoas em sofrimento psíquico, apostando no empoderamento e na autonomia.  As pessoas compartilham suas experiências de vida e como lidaram com as adversidades, inspirando aqueles que passam por um momento semelhante.

“Esses grupos reduzem a sensação de abandono e isolamento que essas pessoas ocasionalmente sentem, sendo um espaço para a troca de experiências e criação de vínculos afetivos e de cuidado, além de ser um espaço para dividir histórias de recovery e instilar esperança.”

A partir da pesquisa, observou-se que os pares oferecem diferentes formas de apoio: tornar o grupo um espaço acolhedor, construir novas formas de se relacionar com as experiências, ampliar as redes de apoio e injetar esperança.

Dividir as experiências e receber um feedback de outras pessoas que vivem situações similares, parece estar relacionado a melhora da autoestima e na diminuição da sensação de insegurança e medo. É importante que os membros criem laços uns com os outros, o que é valioso para o processo de recovery dos ouvidores de vozes.

O estudo conclui que o grupo de Ouvidores de Vozes é importante para o processo de empoderamento das pessoas, restabelecendo sua autonomia. Além disso, chamam a atenção para a necessidade de fortalecer as práticas orientadas para o recovery dentro dos serviços de saúde mental brasileiros.

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RUFATO et al. Suporte de pares em saúde mental: grupo de ouvidores de vozes. Cadernos Brasileiros de Saúde Mental, ISSN 2595-2420, Florianópolis, v.13, n.36, p.156-174, 2021 (link)

Antipsicóticos Pioram Funcionamento Cognitivo no Primeiro Episódio Psicótico

De
Peter Simons
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Memory problems due to Dementia and Alzheimer's disease as a medical health care aging concept with a head and brain sculpted from sand on the beach with the ocean washing the function away with the tide.

Em um novo estudo, pesquisadores descobriram que os antipsicóticos pioraram o funcionamento cognitivo em pessoas que experimentaram um primeiro episódio de psicose. Os pesquisadores verificaram que, enquanto aqueles que tomavam um placebo descobriram que seu funcionamento cognitivo melhorou com o tempo, aqueles que tomavam antipsicóticos descobriram que sua memória ficou significativamente mais prejudicada.

“Risperidona/paliperidona pode causar progressão do comprometimento da memória nos primeiros meses da FEP”, escrevem os pesquisadores.

O estudo fez parte do estudo Staged Treatment and Acceptability Guidelines in Early Psychosis (STAGES), um estudo randomizado, triplo cego e controlado por placebo para psicose do primeiro episódio. Todos os pacientes receberam psicoterapia, mas um grupo também recebeu um antipsicótico (risperidona ou paliperidona), enquanto o outro recebeu um placebo.

O principal resultado do ensaio STAGES foi se os antipsicóticos melhoraram os resultados. Em um trabalho de 2020 no Schizophrenia Bulletin, os pesquisadores escreveram que não havia diferença entre os dois grupos sobre sintomas de psicose, funcionamento, qualidade de vida, depressão, ou ansiedade. Ou seja, o antipsicótico não era melhor do que um placebo.

Entretanto, as pessoas que tomaram um antipsicótico foram significativamente piores do que o grupo de placebo em três testes: recall imediato de paired-associate, aprendizado total de paired-associate, e testes de recall atrasados que medem o aprendizado e a memória. Enquanto os do grupo de placebo melhoraram nestes testes em seis meses, aqueles que tomaram um antipsicótico realmente pioraram nestes testes de modo que seu desempenho foi ainda mais baixo do que sua pontuação inicial (pré-tratamento).

Os pesquisadores escrevem:

“Uma implicação significativa das descobertas é que, pelo menos para alguns pacientes, a interrupção parcial ou total dos antipsicóticos (quando clinicamente seguro fazê-lo) não é prejudicial ao funcionamento cognitivo e pode ser benéfica para o aprendizado e a memória verbal associada à aprendizagem e à memória no curso inicial da FEP”.

O artigo foi publicado como uma pré-impressão (antes da revisão por pares) no site medRxiv.

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Allott, K., Yuen, H. P., Baldwin, L., O’Donoghue, B., Fornito, A., Chopra, S., . . . & Wood, S. J. (2022). Antipsychotic Effects on Longitudinal Cognitive Functioning in First-Episode Psychosis: A randomized, triple-blind, placebo-controlled study. medRxiv. Posted February 21, 2022. DOI: https://doi.org/10.1101/2022.02.16.22271103 (Link)

Metade dos doentes do Primeiro Episódio Respondem a Antipsicóticos

De
Bernalyn Ruiz
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Uma revisão sistemática da literatura e meta-análise publicada na European Neuropsychopharmacology examina a eficácia dos antipsicóticos para indivíduos que experimentam um primeiro episódio de esquizofrenia – first episode of schizophrenia – (FEP) . Apesar de seus esforços para coletar rigorosos ensaios controlados aleatorizados – randomized controlled trials –  (RCTs) sobre antipsicóticos, este estudo não identificou um único ensaio controlado por placebo em indivíduos com FEP. Os investigadores confiaram em estudos que relataram taxas de resposta para pacientes randomizados a diferentes drogas antipsicóticas.

“Como estudos em pacientes crônicos revelaram efeitos placebo substanciais em ensaios recentes, seria útil saber o quanto tais efeitos foram responsáveis pelas altas taxas de resposta em nossos ensaios”, escrevem os autores.

Os pesquisadores conduziram esta meta-análise na esperança de determinar quão bem os pacientes identificados como FEP respondem aos antipsicóticos e que fatores levaram a uma resposta.

Na pesquisa sobre esquizofrenia, a resposta ao tratamento é definida como o cumprimento de uma porcentagem mínima de redução na Escala de Síndrome Positiva e Negativa – Positive and Negative Syndrome Scale – (PANSS) e na Escala de Classificação Psiquiátrica Breve – Brief Psychiatric Rating Scale – (BPRS). Ambas as medidas captam sintomas de psicose experimentados pelo indivíduo que apresenta a doença. Embora tenham sido utilizados cortes variáveis para uma resposta mínima, os autores desta meta-análise caracterizaram uma queda de 50% como “alta resposta” e seu principal corte de interesse.

Os pesquisadores analisaram dados de ensaios controlados aleatórios que compararam drogas antipsicóticas entre si ou com placebo entre pacientes com FEP. Apenas 17 estudos atenderam aos critérios de inclusão e forneceram dados utilizáveis.

Os dezessete estudos incluídos representaram 3156 participantes. Nenhum dos 17 foi controlado com placebo, e apenas 12 foram cegos. As taxas de desistência foram altas (39%). Apenas cinco estudos forneceram explicitamente as taxas de resposta – uma queda de 50% ou 20% na pontuação dos sintomas – os autores estavam procurando avaliar.

Nos cinco estudos que permaneceram, 52% viram uma queda de pelo menos 50% em suas pontuações de sintomas, o que foi considerado “muito melhor”. Outros 19% sofreram uma queda de 20% nos sintomas. Os autores comparam estes resultados com a taxa de resposta muito menor em indivíduos diagnosticados com esquizofrenia crônica (23% relataram uma redução de 50% nos sintomas e 53% viram uma queda de 20%).

Outras análises demonstraram:

  • A diferença nas taxas de resposta entre estudos cegos e estudos com rótulo aberto não foi significativa.
  • Houve uma taxa de resposta significativamente maior em estudos em pacientes não-medicados em relação a estudos em que os participantes tiveram exposição prévia a antipsicóticos
  • Pacientes do sexo feminino podem ter uma taxa de resposta clínica mais alta do que os do sexo masculino
  • Os pacientes graves na linha de base têm uma taxa de resposta maior do que os pacientes leves
  • Os pacientes com menor duração da doença tiveram uma taxa de resposta mais alta do que aqueles com maior duração da doença
  • Os pacientes mais velhos tiveram uma taxa de resposta maior do que os pacientes mais jovens
  • Não foram encontradas taxas de resposta associadas à duração do estudo
  • Não foram encontradas taxas de resposta associadas à dosagem antipsicótica

Neste esforço para avaliar as taxas de resposta aos antipsicóticos em pacientes com primeiro episódio, os investigadores não conseguiram identificar nenhum ensaio útil controlado por placebo na literatura da pesquisa. Isto destaca uma lacuna na base de evidências para o uso a curto prazo destes medicamentos na população do primeiro episódio. Pesquisas futuras devem comparar o uso de antipsicóticos com um grupo de placebo a fim de desenvolver uma compreensão abrangente da eficácia do uso de antipsicóticos entre os pacientes do primeiro episódio.

A alta taxa de desistência nos 17 estudos randomizados que foram analisados deixa um quadro incerto da taxa de resposta entre os pacientes do primeiro episódio. Dos que não desistiram, pouco mais da metade experimentou uma queda de pelo menos 50% nos sintomas e, portanto, foram vistos como “muito melhorados”.

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Zhu, Y., Li, C., Huhn, M., Rothe, P., Krause, M., Bighelli, I., … & Leucht, S. (2017). How well do patients with a first episode of schizophrenia respond to antipsychotics: A systematic review and meta-analysis. European Neuropsychopharmacology. (LINK)

A maior duração da psicose não tratada causa piores resultados?

De
Ayurdhi Dhar
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A visão convencional sobre o tratamento da psicose sugere que quanto mais tempo a psicose não for tratada, piores resultados as pessoas terão a longo prazo. Esta posição é freqüentemente usada para apoiar o uso de antipsicóticos no início do tratamento. Um novo estudo, publicado no The American Journal of Psychiatry, desafia a evidência para esta posição.

Os pesquisadores, liderados por Katherine Jonas na Universidade Stony Brook, verificam que a pesquisa do passado documentando uma relação entre a duração da psicose não tratada (DUP) e os piores resultados a longo prazo é provavelmente uma ilusão criada pelo tendenciosismo relacionado ao tempo de espera. O estudo deles descobriu que, ao invés de psicose não tratada estar causando resultados adversos, aqueles com uma duração menos longa sem tratamento “estão em um estágio anterior e, portanto, parecem ter melhores resultados do que aqueles com um DUP longo, que estão em um estágio posterior”.

A duração da psicose não tratada (DUP) é o período de tempo entre a apresentação dos sintomas e o tratamento, e muitos a definem como o tempo entre o aparecimento dos sintomas psicóticos e a primeira hospitalização psiquiátrica. Durante décadas, a DUP tem sido relacionada a pior prognóstico, maior gravidade dos sintomas, problemas de remissão e piores resultados de recuperação. Assim, as abordagens de intervenção precoce freqüentemente sugerem uma intervenção psiquiátrica imediata ao primeiro sinal de psicose.

Estes entendimentos têm sido desafiados por inúmeros motivos. Alguns autores criticaram que a intervenção precoce pode levar ao aumento das prescrições antipsicóticas, efeitos colaterais graves e uma maior probabilidade de tratamento involuntário. Outros apontam que o medo em torno da relação entre o DUP e os resultados levou os médicos a reforçar a autoridade e a restringir mais freqüentemente os pacientes ao menor sinal de psicose.

O debate sobre o início imediato dos antipsicóticos é especialmente importante, pois os estudos têm relacionado o fato de estar fora dos antipsicóticos com um melhor funcionamento psicossocial e maiores taxas de emprego. Além disso, relações sociais positivas, formas alternativas de cuidados integrados e até mesmo a simples freqüência de interações sociais com amigos têm sido ligadas a uma melhor recuperação, especialmente para a psicose do primeiro episódio. Estas novas investigações têm posto em questão onde é necessário usar os antipsicóticos como primeira linha de tratamento para a psicose do primeiro episódio.

Além disso, enquanto o tratamento precoce dos sintomas psicóticos pode ser benéfico, o tratamento nem sempre significa medicação. Além disso, a relação entre o DUP mais longo e os resultados do paciente é complicada. A maioria dos especialistas o associa a resultados piores, mas outros descobrem que, a longo prazo, está associado a menos hospitalização e a menores chances de estar com deficiência.

Este novo estudo começa observando que o DUP mais longo tem sido repetidamente ligado a pior prognóstico, gravidade dos sintomas e outros eventos adversos. Eles também observam que o mecanismo por trás disso é desconhecido.

Uma hipótese popular para explicar a relação entre piores resultados e longo DUP sugere que um período mais prolongado de psicose não tratada causa neurotoxicidade degenerativa e, portanto, um declínio no pensamento e deficiências crônicas resultantes. A evidência de degeneração na função cerebral é inconclusiva, com pesquisas recentes mostrando que os próprios antipsicóticos podem causar alterações cerebrais. Outra hipótese popular avança a ideia de que psicose mais prolongada sem tratamento é em si mesma um marcador de uma forma severa de esquizofrenia, que é resistente ao tratamento.

A teoria transmitida pelos autores deste estudo sugere que um DUP mais longo significa simplesmente que a doença progrediu significativamente e, portanto, parece ser mais debilitante. De fato, o DUP mais longo não prevê um resultado pior.

Os autores quiseram testar se o viés de tempo de espera explica a relação entre os piores resultados e o DUP. Este é um tipo de viés onde a detecção precoce de uma doença pode fazer parecer que o paciente sobreviveu mais tempo quando comparado a um paciente que foi diagnosticado mais tarde. Assim, mesmo que os dois pacientes sobrevivam durante o mesmo tempo com uma determinada doença, dá a impressão de que o primeiro sobreviveu mais tempo e teve um prognóstico melhor simplesmente porque foi visto mais cedo por um médico. Como eles foram diagnosticados mais cedo, o tempo desde o diagnóstico até a morte aparecerá mais longo.

Os pesquisadores reuniram dados do Projeto de Saúde Mental do Condado de Suffolk; isto incluiu pessoas com primeira internação por psicose entre os anos de 1989 a 1995. O acompanhamento com entrevistas pessoais foi realizado aos seis meses, 24 meses, 48 meses, dez anos e 20 anos. O funcionamento psicossocial do paciente foi avaliado na linha de base e no período de acompanhamento de 6 meses usando a Premorbid Adjustment Scale and Global Assessment of Functioning Scale [Escala de Ajuste Premorbido e a Escala de Avaliação Global de Funcionamento].

A fase pré-mórbida de uma doença é o período antes dos sintomas se apresentarem. As escalas de funcionamento psicossocial avaliam a sociabilidade e o retraimento, as relações com colegas, o desempenho acadêmico, a adaptação à escola e as relações sócio-sexuais.

Os pesquisadores encontraram algumas associações entre o DUP e o funcionamento psicossocial na primeira admissão, e aos seis e vinte e quatro meses após a admissão. Mas fora desse período, o DUP não estava relacionado ao funcionamento psicossocial, nem em casos pré-mórbidos nem a longo prazo. Com efeito, eles fornecem evidências para sustentar a hipótese de que a muito tímida associação entre psicose prolongada sem tratamento e piores resultados não se deve a uma doença subjacente mais grave ou por causa de neurotoxicidade, mas por causa de um viés de prazos de início do tratamento.

Em outras palavras, as pessoas avaliadas para resposta ao tratamento nos estágios iniciais da doença (DUP mais curto) parecem estar se saindo melhor porque estão em estágios iniciais. Com o tempo, elas progredirão em direção a sintomas mais graves. Como estes pacientes são observados no estágio inicial da doença, eles parecem estar respondendo positivamente ao tratamento. Pacientes com DUP mais longo são vistos mais tarde em seu estágio de doença e, portanto, parecem estar piorando. A ausência de tratamento e diagnóstico precoce é culpada por isto quando é meramente o resultado de ser observado por especialistas em estágios posteriores de uma doença. Eles escrevem:

“Os pacientes com DUP longo estão à frente dos pacientes com DUP curto na progressão da doença em determinado momento do estudo, causando diferenças espúrias entre os grupos, mesmo que estejam na mesma trajetória”.

Os pesquisadores descobriram que nos períodos de acompanhamento, o DUP mais curto estava positivamente relacionado a um pior declínio na função psicossocial após o início dos sintomas. Quando visto contra a época da primeira admissão em uma instituição psiquiátrica, o DUP mais longo parecia mostrar piores resultados. Mas uma vez que o funcionamento psicossocial do indivíduo foi analisado contra o início dos sintomas (não a primeira admissão), qualquer relação com o DUP desapareceu.

Tanto os pacientes com psicose não tratada de longa como de curta duração tiveram funções psicossociais decrescentes, mas os pacientes com DUP de longa duração experimentaram estes declínios antes de serem admitidos pela primeira vez, enquanto os pacientes com DUP de curta duração mostraram estes déficits após sua primeira admissão.

Isto dá aos especialistas uma ilusão de resultado positivo do tratamento – em estágios iniciais, quando os pesquisadores avaliam os resultados de um tratamento que administram, eles observam que o tratamento funciona. Isto é, leva à aparência de que a intervenção precoce para a psicose foi eficaz, apesar do fato de que tanto em pacientes a longo como a curto prazo, a trajetória do transtorno permaneceu a mesma – eles foram apenas avaliados em períodos de tempo diferentes. Os autores escrevem:

“Estas descobertas sugerem um potencial para inferências tendenciosas em estudos de psicose do primeiro episódio. Estudos que avaliam resultados por um curto período após a primeira admissão podem identificar efeitos protetores do diagnóstico ou tratamento precoce que realmente refletem diferenças no estágio da doença em vez de mudanças no curso da doença”.

Essencialmente, os autores descobriram que quando incluíram o prazo de tratamento como um fator a considerar na relação entre o DUP mais longo e a trajetória da doença, o DUP mais longo não conseguiu prever resultados piores.

No geral, este artigo é outra evidência na linha de pesquisa recente que desafia os entendimentos tradicionais e o tratamento da psicose.

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Jonas, K. G., Fochtmann, L. J., Perlman, G., Tian, Y., Kane, J. M., Bromet, E. J., & Kotov, R. (2020). Lead-Time Bias Confounds Association Between Duration of Untreated Psychosis and Illness Course in Schizophrenia. American Journal of Psychiatry. Published online first: 12 Feb 2020. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.19030324 (Link)

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