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Em um novo artigo publicado no Frontiers in Research Metrics and Analytics, Sergio Sismondo argumenta que a corrupção da indústria farmacêutica na ciência médica tem minado a integridade do conhecimento médico.
Mais do que alcançar esta corrupção através de conflitos de interesse, a presente pesquisa examina estratégias corruptoras que as análises tradicionais não conseguem captar. Além da influência corruptora do dinheiro da indústria, o autor aponta para a “gestão fantasma” da pesquisa médica, um processo pelo qual representantes da indústria elaboram e publicam pesquisas em nomes de médicos e psiquiatras, como responsáveis pelo que ele chama de “corrupção epistêmica”. Ele escreve:
“Quando um sistema de conhecimento perde a integridade, deixando de fornecer os tipos de conhecimento confiável que se espera dele, podemos rotular isso como corrupção epistêmica. A corrupção epistêmica ocorre freqüentemente porque o sistema foi cooptado por interesses em desacordo com alguns dos objetivos centrais que se pensa estarem por trás dele. Há agora provas abundantes de que o envolvimento de empresas farmacêuticas corrompe a ciência médica”.
Esta gestão fantasma permite que a pesquisa industrial se disfarce de independente, emprestando a legitimidade da ciência médica e da pesquisa ética, tornando-se quase indistinguível dela.
O problema da escrita fantasma na ciência médica, a prática de representantes da indústria autorizando pesquisas e subseqüentemente subornando médicos e psiquiatras para publicá-las em seu nome, é tão difundido que um pesquisador comparou as revistas médicas com as revistas comerciais. De acordo com outro pesquisador, a pesquisa fraudulenta, escrita por fantasmas, patrocinada pela indústria, tem mais probabilidade de ser aceita para publicação do que uma análise crítica dessa mesma pesquisa financiada pela indústria.
O presente artigo começa por definir “corrupção epistêmica”, uma situação na qual todo um sistema de conhecimento perde integridade. Para o autor, o envolvimento da indústria farmacêutica no sistema de conhecimento subjacente à ciência médica resultou na corrupção epistêmica do conhecimento médico. Essencialmente, as empresas farmacêuticas utilizam seus recursos substanciais para cooptar o sistema de conhecimento médico para seus interesses. Esses interesses muitas vezes estão em desacordo com os princípios mais geralmente aceitos da medicina.
Uma forma de a indústria farmacêutica corromper o conhecimento médico é através do financiamento da pesquisa médica. Por exemplo, o financiamento da indústria em ensaios clínicos inclina a pesquisa para a busca da eficácia de medicamentos industriais que provavelmente não existem. Embora a pesquisa tenha mostrado que o financiamento distorce a pesquisa no sentido de resultados positivos para a entidade financiadora, esse viés é bem escondido e difícil de quantificar usando análises tradicionais de identificação de viés. O presente artigo sugere que este viés é tão difícil de quantificar porque a corrupção não acontece através dos mecanismos que os pesquisadores normalmente usam para acessar o viés. Em vez disso, a indústria usa um sistema bem escondido de “gerenciamento fantasma” de pesquisa médica para atingir seus objetivos.
A “gestão fantasma” descreve um sistema pelo qual a indústria farmacêutica usa sua influência para financiar, projetar, organizar, auditar, analisar e escrever pesquisas médicas que depois publica em nomes de instituições legítimas. Estas empresas comumente projetam pesquisas para produzir resultados favoráveis, ao invés de precisos. O financiamento afeta a forma como os dados são interpretados, sendo mais prováveis interpretações favoráveis para a entidade financiadora. A corrupção na ciência médica é tão profunda que muitas vezes se manifesta em má conduta científica, como a manipulação de dados e a omissão de dados desfavoráveis. Os ensaios da indústria com resultados positivos têm muito mais probabilidade de serem publicados em revistas médicas do que ensaios com resultados negativos, enviesando assim a literatura. Sismondo escreve:
“A indústria farmacêutica corrompe a ciência médica e a literatura médica através destes mecanismos e muitos outros. Na gestão fantasma da pesquisa, grande parte da corrupção não acontece através de conflitos de interesse tradicionalmente concebidos por pesquisadores médicos independentes. Em vez disso, ela acontece por ações mais diretas das empresas farmacêuticas e de seus agentes”.
O trabalho atual descreve a forma insidiosa e difícil de quantificar a forma de gestão fantasma de corrupção como semelhante ao processo parasitário de enxerto de uma planta para outra. No processo de enxertia, a parte frutífera de uma planta é enxertada no tronco de outra. A planta enxertada então retira nutrientes de seu hospedeiro. Segundo o autor, um pesquisador corrupto, fraudulento e financiado pela indústria foi enxertado no tronco da ciência médica, emprestando assim um pouco de sua integridade e, ao mesmo tempo, questionando cada vez mais todo o corpo de conhecimento.
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Sismondo S (2021) Epistemic Corruption, the Pharmaceutical Industry, and the Body of Medical Science. Front. Res. Metr. Anal. 6:614013. DOI: 10.3389/frma.2021.614013 (Link)
Em um novo estudo na Nature, os pesquisadores descobriram que os estudos mais comuns de imagem cerebral em psiquiatria – aqueles que usam uma pequena amostra para comparar a estrutura ou função cerebral com medidas psicológicas – são provavelmente falsos.
Estes estudos, de acordo com os pesquisadores, encontram um resultado falso positivo – um resultado que se deve mais a uma correlação estatística casual do que a um efeito real. Estes resultados altamente positivos – mesmo que falsos – são os mais prováveis de serem publicados.
Então, quando futuros pesquisadores tentam replicar os resultados, conduzindo outro estudo sobre a mesma correlação, eles encontram um resultado negativo. Isto tem sido chamado de “crise de replicação” na pesquisa psicológica.
Os pesquisadores se referem a estes tipos de estudos como BWAS ou Estudos de Associação de Todo o Cérebro [Brain-Wide Association Studies].
“As associações BWAS foram menores do que se pensava anteriormente, resultando em estudos estatisticamente subestimados, tamanhos de efeito inflados e falhas de replicação em tamanhos de amostra típicos”, escrevem os pesquisadores.
A pesquisa foi liderada pelo neurocientista Scott Marek da Universidade de Washington, em St. Louis. O estudo também foi relatado pelo The New York Times.
Marek e seus colegas estudaram correlações de exames cerebrais de cerca de 50.000 participantes usando três enormes conjuntos de dados. Eles descobriram que as correlações entre volume e função cerebral e estados psicológicos eram muito menores do que os estudos individuais de imagem do cérebro sugeriram.
Em estatística, correlações como estas são medidas em uma escala de 0 a 1. Uma correlação de 0 significa que não há conexão entre os dados, enquanto que uma correlação de 1 é uma correspondência perfeita. (No entanto, mesmo dados aleatórios provavelmente se correlacionam um pouco por acaso).
Em seu estudo, a correlação média entre medidas cerebrais e medidas psicológicas foi de 0, aproximadamente 0, como um teste como este jamais alcançará. A maior correlação que eles foram capazes de replicar chegou a 0,16-até muito longe de uma correlação clinicamente relevante.
Uma boa correlação – uma que se aproxima de 1 – semelhante a esta.
E aqui está um exemplo de uma das correlações do estudo. Esta é a correlação entre a capacidade cognitiva e a conectividade funcional em estado de repouso:
O fato de estas correlações serem tão pequenas indica que quase todas as pessoas se sobrepõem a estas medidas. Por exemplo, quase todas as pessoas diagnosticadas com “depressão” terão a mesma conectividade cerebral que alguém sem o diagnóstico. Da mesma forma, quase todas as pessoas diagnosticadas com “TDAH” terão o mesmo volume cerebral que uma pessoa sem TDAH.
No entanto, nos estudos menores que são muito mais comuns em pesquisas psicológicas, as correlações são quase sempre maiores do que 0,2 e às vezes muito maiores.
Então, por que a discrepância? De acordo com Marek e seus colegas, estes estudos menores estão inflacionando estas correlações devido à variabilidade do acaso – e então apenas os mais inflacionados acabam realmente sendo publicados.
O tamanho da amostra mais comum para estes estudos é de 25 pessoas. Com este tamanho, se você realizasse dois estudos diferentes, cada um deles poderia facilmente chegar à conclusão oposta sobre a correlação entre os achados do cérebro e a saúde mental.
“A alta variabilidade da amostragem em amostras menores freqüentemente gera fortes associações por acaso”, escrevem os pesquisadores.
O método estabelecido para lidar com isto é aumentar o limiar de significância estatística (chamado de correção de comparação múltipla). Entretanto, de acordo com os pesquisadores, isto pode, na verdade, ter um efeito contrário nestes pequenos estudos de RM porque, inadvertidamente, garante que apenas as maiores – e, portanto, menos prováveis de serem verdadeiras – diferenças cerebrais acabem passando no teste de significância e, em seguida, sendo publicadas.
Estas descobertas fortuitas e resultados inflacionados são onipresentes nestes estudos. E mesmo amostras maiores não resolveram o problema. Somente estudos massivos, nas dezenas de milhares, começaram a encontrar correlações mais confiáveis (e minúsculas).
“Erros estatísticos foram difundidos em todos os tamanhos de amostras BWAS. Mesmo para amostras tão grandes quanto 1.000, as taxas de falsos-negativos são muito altas (75-100%), e metade das associações estatisticamente significativas foram infladas em pelo menos 100%”, escreveu Marek e seus colegas.
Isto está longe de ser a primeira vez que os pesquisadores notaram que a imagem do cérebro não é confiável. Os dados da RM são extremamente complexos e notoriamente “ruidosos” – cheios de flutuações aleatórias que os pesquisadores têm que explicar para encontrar resultados significativos. Algoritmos de computador são usados para adivinhar quais dados são “ruidosos” e quais dados são importantes.
Em um estudo de 2020 na Nature, 70 equipes de pesquisadores analisaram os mesmos dados de imagens cerebrais. Cada equipe escolheu um método diferente para analisá-los, e chegaram a conclusões muito diferentes, discordando em cada medida de resultado.
Um estudo de 2012 encontrou milhares de maneiras de analisar os mesmos resultados de ressonância magnética e várias maneiras de tentar “corrigir” essas análises. No final, havia 34.560 resultados finais possíveis e nenhuma maneira de escolher qual delas era “correta”.
Em um comentário de 2020 em JAMA Psychiatry, os pesquisadores argumentaram que quaisquer conclusões baseadas em exames de RM precisavam ser consideradas inconclusivas e preliminares. Outros pesquisadores sugeriram que a imagem do cérebro era muito pouco confiável para ser uma ferramenta útil na pesquisa psicológica.
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Marek, S., Tervo-Clemmens, B., Calabro, F. J., Montez, D. F., Kay, B. P., Hatoum, A. S., . . . & Dosenbach, N. U. F. (2022). Reproducible brain-wide association studies require thousands of individuals. Nature. doi:10.1038/s41586-022-04492-9 (Link)
Um novo estudo comparou o manejo intensivo de casos cognitivos comportamentais (TCC) com e sem uso de antipsicóticos em jovens diagnosticados com psicose do primeiro episódio. Os pesquisadores descobriram que não havia diferença nos resultados no final dos seis meses. Ambos os grupos melhoraram, e não houve nenhum benefício adicional em ter tomado medicamentos antipsicóticos. Os autores do estudo, escrevendo no Schizophrenia Bulletin, explicam:
“Não houve vantagem discernível em receber medicamentos antipsicóticos desde o início do estudo”, escrevem os pesquisadores.
O estudo foi conduzido pela Shona M. Francey em Orygen, The National Centre of Excellence in Youth Mental Health, Parkville, Austrália.
O estudo foi triplo cego, o que significa que os pesquisadores, clínicos e participantes não sabiam se estavam no grupo placebo ou antipsicótico. Isto evita o enviesamento dos resultados devido às expectativas de eficácia.
Ambos os grupos tiveram aproximadamente a mesma duração de psicose não tratada e a gravidade inicial dos sintomas antes de receber o tratamento. Ambos os grupos receberam então o gerenciamento intensivo da crise psicótica, psicoterapia intensiva baseada em terapia cognitivo-comportamental que também incluiu o tratamento de casos. Um grupo recebeu mais tarde ou risperidona ou paliperidona (dependendo de quando foram recrutados), enquanto o outro grupo recebeu um placebo projetado para parecer exatamente como a medicação ativa.
Os resultados avaliados pelos pesquisadores incluíram “funcionamento” avaliado tanto pela Social and Occupational Functioning Scale [Escala de Funcionamento Social e Profissional] (SOFAS) quanto pela Heinrich Quality of Life Scale [Escala de Qualidade de Vida Heinrich] (QLS). Eles também avaliaram depressão, ansiedade e ambos os sintomas “positivos” (por exemplo, alucinações, delírios) e “negativos” (por exemplo, apatia, falta de fala, falta de emoção) de psicose. O principal desfecho do julgamento foi de seis meses.
Os pesquisadores descobriram que não havia diferença significativa nos resultados em nenhuma dessas escalas no ponto final de seis meses, o que significava que o placebo era tão bom quanto o medicamento antipsicótico.
“Ambos os grupos haviam melhorado em todas as medidas de psicopatologia após seis meses, e não houve diferenças entre os grupos”, escrevem os pesquisadores.
Eles escrevem que isto “desafia o conhecimento convencional” sobre o papel dos medicamentos antipsicóticos, especialmente para os “sintomas positivos” da psicose.
Além disso, os participantes que tomaram medicamentos antipsicóticos interromperam o estudo a uma taxa mais alta, e mais cedo, do que os que tomaram placebo. Alguns deles relataram ter saído devido aos efeitos adversos dos medicamentos que lhes foram prescritos.
Os defensores do tratamento antipsicótico podem esperar ver as pessoas descontinuarem o grupo de placebo devido ao agravamento dos sintomas ou falha em melhorar – de qualquer forma, os pesquisadores dizem que isso não aconteceu.
“É importante ressaltar que não houve mais interrupções por deterioração clínica (piora dos sintomas) ou falha em melhorar no grupo placebo, nem houve eventos adversos mais graves”.
Os pesquisadores também incluíram informações menos bem controladas dos pontos finais de 12 meses e 24 meses. Embora ainda não tenham encontrado diferenças entre os grupos, exceto em uma medida (“sintomas negativos”), eles afirmam que estes parâmetros fornecem informações inconclusivas sobre se o placebo ainda era tão bom quanto um medicamento antipsicótico ativo.
A pesquisa sobre se uma maior duração da psicose não tratada causa piores resultados não é clara. Um estudo de 2017 descobriu que não houve ensaios aleatórios e controlados comparando o tratamento antipsicótico com placebo na psicose do primeiro episódio. O do Mad já disponibilizou uma visão geral das evidências do tratamento antipsicótico, bem como de seus efeitos nocivos.
Francey et al. relataram suas conclusões de forma muito conservadora, observando que “esta descoberta só pode ser generalizada para uma proporção muito pequena de casos de FEP nesta fase, e um estudo maior é necessário para esclarecer se o tratamento sem antipsicóticos pode ser recomendado para subgrupos específicos daqueles com FEP”.
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Francey, S. M., O’Donoghue, B., Nelson, B., Graham, J., Baldwin, L., Yuen, H. P., . . . McGorry, P.D. (2020). Psychosocial intervention with or without antipsychotic medication for first-episode psychosis: A randomized noninferiority clinical trial. Schizophrenia Bulletin Open. DOI: 10.1093/schizbullopen/sgaa015 (Link)
A pesquisa Suporte de pares em saúde mental: grupo de ouvidores de vozes é uma parceria entre pesquisadores da USP Ribeirão Preto, UNESP e a Universidade de Yale. Foi realizada uma pesquisa qualitativa com o grupo de Ouvidores de Vozes de Ribeirão Preto, inaugurado em 2015. O grupo tem como objetivo o compartilhamento das experiências de audição de vozes entre as pessoas, a criação e o fortalecimento de uma rede de apoio e a construção de possibilidades para se viver uma vida mais significativa.
Foram gravadas 10 encontros do grupo que possui 35 participantes: 29 com experiências de ouvir vozes (62% do sexo feminino), 2 familiares e 4 profissionais da área da saúde voluntários. Posteriormente os áudios foram transcritos e identificados os discursos relevantes ao objetivo do estudo.
Os autores localizam o grupo de Ouvidores de Vozes como um grupo de apoio entre pares, parte do movimento recovery.
“O apoio de pares ou suporte de pares acontece na medida em que pessoas com experiência vivida de sofrimento psíquico e que atingiram algum nível de mudança da própria condição apoiam outras pessoas com vivências semelhantes.”
O suporte de pares é dado de maneira respeitosa, promovendo a dignidade e inclusão social das pessoas em sofrimento psíquico, apostando no empoderamento e na autonomia. As pessoas compartilham suas experiências de vida e como lidaram com as adversidades, inspirando aqueles que passam por um momento semelhante.
“Esses grupos reduzem a sensação de abandono e isolamento que essas pessoas ocasionalmente sentem, sendo um espaço para a troca de experiências e criação de vínculos afetivos e de cuidado, além de ser um espaço para dividir histórias de recovery e instilar esperança.”
A partir da pesquisa, observou-se que os pares oferecem diferentes formas de apoio: tornar o grupo um espaço acolhedor, construir novas formas de se relacionar com as experiências, ampliar as redes de apoio e injetar esperança.
Dividir as experiências e receber um feedback de outras pessoas que vivem situações similares, parece estar relacionado a melhora da autoestima e na diminuição da sensação de insegurança e medo. É importante que os membros criem laços uns com os outros, o que é valioso para o processo de recovery dos ouvidores de vozes.
O estudo conclui que o grupo de Ouvidores de Vozes é importante para o processo de empoderamento das pessoas, restabelecendo sua autonomia. Além disso, chamam a atenção para a necessidade de fortalecer as práticas orientadas para o recovery dentro dos serviços de saúde mental brasileiros.
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RUFATO et al. Suporte de pares em saúde mental: grupo de ouvidores de vozes. Cadernos Brasileiros de Saúde Mental, ISSN 2595-2420, Florianópolis, v.13, n.36, p.156-174, 2021 (link)
Memory problems due to Dementia and Alzheimer's disease as a medical health care aging concept with a head and brain sculpted from sand on the beach with the ocean washing the function away with the tide.
Em um novo estudo, pesquisadores descobriram que os antipsicóticos pioraram o funcionamento cognitivo em pessoas que experimentaram um primeiro episódio de psicose. Os pesquisadores verificaram que, enquanto aqueles que tomavam um placebo descobriram que seu funcionamento cognitivo melhorou com o tempo, aqueles que tomavam antipsicóticos descobriram que sua memória ficou significativamente mais prejudicada.
“Risperidona/paliperidona pode causar progressão do comprometimento da memória nos primeiros meses da FEP”, escrevem os pesquisadores.
O estudo fez parte do estudo Staged Treatment and Acceptability Guidelines in Early Psychosis (STAGES), um estudo randomizado, triplo cego e controlado por placebo para psicose do primeiro episódio. Todos os pacientes receberam psicoterapia, mas um grupo também recebeu um antipsicótico (risperidona ou paliperidona), enquanto o outro recebeu um placebo.
O principal resultado do ensaio STAGES foi se os antipsicóticos melhoraram os resultados. Em um trabalho de 2020 no Schizophrenia Bulletin, os pesquisadores escreveram que não havia diferença entre os dois grupos sobre sintomas de psicose, funcionamento, qualidade de vida, depressão, ou ansiedade. Ou seja, o antipsicótico não era melhor do que um placebo.
Entretanto, as pessoas que tomaram um antipsicótico foram significativamente piores do que o grupo de placebo em três testes: recall imediato de paired-associate, aprendizado total de paired-associate, e testes de recall atrasados que medem o aprendizado e a memória. Enquanto os do grupo de placebo melhoraram nestes testes em seis meses, aqueles que tomaram um antipsicótico realmente pioraram nestes testes de modo que seu desempenho foi ainda mais baixo do que sua pontuação inicial (pré-tratamento).
Os pesquisadores escrevem:
“Uma implicação significativa das descobertas é que, pelo menos para alguns pacientes, a interrupção parcial ou total dos antipsicóticos (quando clinicamente seguro fazê-lo) não é prejudicial ao funcionamento cognitivo e pode ser benéfica para o aprendizado e a memória verbal associada à aprendizagem e à memória no curso inicial da FEP”.
O artigo foi publicado como uma pré-impressão (antes da revisão por pares) no site medRxiv.
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Allott, K., Yuen, H. P., Baldwin, L., O’Donoghue, B., Fornito, A., Chopra, S., . . . & Wood, S. J. (2022). Antipsychotic Effects on Longitudinal Cognitive Functioning in First-Episode Psychosis: A randomized, triple-blind, placebo-controlled study. medRxiv. Posted February 21, 2022. DOI: https://doi.org/10.1101/2022.02.16.22271103 (Link)
Uma revisão sistemática da literatura e meta-análise publicada na European Neuropsychopharmacology examina a eficácia dos antipsicóticos para indivíduos que experimentam um primeiro episódio de esquizofrenia – first episode of schizophrenia – (FEP) . Apesar de seus esforços para coletar rigorosos ensaios controlados aleatorizados – randomized controlled trials – (RCTs) sobre antipsicóticos, este estudo não identificou um único ensaio controlado por placebo em indivíduos com FEP. Os investigadores confiaram em estudos que relataram taxas de resposta para pacientes randomizados a diferentes drogas antipsicóticas.
“Como estudos em pacientes crônicos revelaram efeitos placebo substanciais em ensaios recentes, seria útil saber o quanto tais efeitos foram responsáveis pelas altas taxas de resposta em nossos ensaios”, escrevem os autores.
Os pesquisadores conduziram esta meta-análise na esperança de determinar quão bem os pacientes identificados como FEP respondem aos antipsicóticos e que fatores levaram a uma resposta.
Na pesquisa sobre esquizofrenia, a resposta ao tratamento é definida como o cumprimento de uma porcentagem mínima de redução na Escala de Síndrome Positiva e Negativa – Positive and Negative Syndrome Scale – (PANSS) e na Escala de Classificação Psiquiátrica Breve – Brief Psychiatric Rating Scale – (BPRS). Ambas as medidas captam sintomas de psicose experimentados pelo indivíduo que apresenta a doença. Embora tenham sido utilizados cortes variáveis para uma resposta mínima, os autores desta meta-análise caracterizaram uma queda de 50% como “alta resposta” e seu principal corte de interesse.
Os pesquisadores analisaram dados de ensaios controlados aleatórios que compararam drogas antipsicóticas entre si ou com placebo entre pacientes com FEP. Apenas 17 estudos atenderam aos critérios de inclusão e forneceram dados utilizáveis.
Os dezessete estudos incluídos representaram 3156 participantes. Nenhum dos 17 foi controlado com placebo, e apenas 12 foram cegos. As taxas de desistência foram altas (39%). Apenas cinco estudos forneceram explicitamente as taxas de resposta – uma queda de 50% ou 20% na pontuação dos sintomas – os autores estavam procurando avaliar.
Nos cinco estudos que permaneceram, 52% viram uma queda de pelo menos 50% em suas pontuações de sintomas, o que foi considerado “muito melhor”. Outros 19% sofreram uma queda de 20% nos sintomas. Os autores comparam estes resultados com a taxa de resposta muito menor em indivíduos diagnosticados com esquizofrenia crônica (23% relataram uma redução de 50% nos sintomas e 53% viram uma queda de 20%).
Outras análises demonstraram:
A diferença nas taxas de resposta entre estudos cegos e estudos com rótulo aberto não foi significativa.
Houve uma taxa de resposta significativamente maior em estudos em pacientes não-medicados em relação a estudos em que os participantes tiveram exposição prévia a antipsicóticos
Pacientes do sexo feminino podem ter uma taxa de resposta clínica mais alta do que os do sexo masculino
Os pacientes graves na linha de base têm uma taxa de resposta maior do que os pacientes leves
Os pacientes com menor duração da doença tiveram uma taxa de resposta mais alta do que aqueles com maior duração da doença
Os pacientes mais velhos tiveram uma taxa de resposta maior do que os pacientes mais jovens
Não foram encontradas taxas de resposta associadas à duração do estudo
Não foram encontradas taxas de resposta associadas à dosagem antipsicótica
Neste esforço para avaliar as taxas de resposta aos antipsicóticos em pacientes com primeiro episódio, os investigadores não conseguiram identificar nenhum ensaio útil controlado por placebo na literatura da pesquisa. Isto destaca uma lacuna na base de evidências para o uso a curto prazo destes medicamentos na população do primeiro episódio. Pesquisas futuras devem comparar o uso de antipsicóticos com um grupo de placebo a fim de desenvolver uma compreensão abrangente da eficácia do uso de antipsicóticos entre os pacientes do primeiro episódio.
A alta taxa de desistência nos 17 estudos randomizados que foram analisados deixa um quadro incerto da taxa de resposta entre os pacientes do primeiro episódio. Dos que não desistiram, pouco mais da metade experimentou uma queda de pelo menos 50% nos sintomas e, portanto, foram vistos como “muito melhorados”.
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Zhu, Y., Li, C., Huhn, M., Rothe, P., Krause, M., Bighelli, I., … & Leucht, S. (2017). How well do patients with a first episode of schizophrenia respond to antipsychotics: A systematic review and meta-analysis. European Neuropsychopharmacology. (LINK)
A visão convencional sobre o tratamento da psicose sugere que quanto mais tempo a psicose não for tratada, piores resultados as pessoas terão a longo prazo. Esta posição é freqüentemente usada para apoiar o uso de antipsicóticos no início do tratamento. Um novo estudo, publicado no The American Journal of Psychiatry, desafia a evidência para esta posição.
Os pesquisadores, liderados por Katherine Jonas na Universidade Stony Brook, verificam que a pesquisa do passado documentando uma relação entre a duração da psicose não tratada (DUP) e os piores resultados a longo prazo é provavelmente uma ilusão criada pelo tendenciosismo relacionado ao tempo de espera. O estudo deles descobriu que, ao invés de psicose não tratada estar causando resultados adversos, aqueles com uma duração menos longa sem tratamento “estão em um estágio anterior e, portanto, parecem ter melhores resultados do que aqueles com um DUP longo, que estão em um estágio posterior”.
A duração da psicose não tratada (DUP) é o período de tempo entre a apresentação dos sintomas e o tratamento, e muitos a definem como o tempo entre o aparecimento dos sintomas psicóticos e a primeira hospitalização psiquiátrica. Durante décadas, a DUP tem sido relacionada a pior prognóstico, maior gravidade dos sintomas, problemas de remissão e piores resultados de recuperação. Assim, as abordagens de intervenção precoce freqüentemente sugerem uma intervenção psiquiátrica imediata ao primeiro sinal de psicose.
Estes entendimentos têm sido desafiados por inúmeros motivos. Alguns autores criticaram que a intervenção precoce pode levar ao aumento das prescrições antipsicóticas, efeitos colaterais graves e uma maior probabilidade de tratamento involuntário. Outros apontam que o medo em torno da relação entre o DUP e os resultados levou os médicos a reforçar a autoridade e a restringir mais freqüentemente os pacientes ao menor sinal de psicose.
O debate sobre o início imediato dos antipsicóticos é especialmente importante, pois os estudos têm relacionado o fato de estar fora dos antipsicóticos com um melhor funcionamento psicossocial e maiores taxas de emprego. Além disso, relações sociais positivas, formas alternativas de cuidados integrados e até mesmo a simples freqüência de interações sociais com amigos têm sido ligadas a uma melhor recuperação, especialmente para a psicose do primeiro episódio. Estas novas investigações têm posto em questão onde é necessário usar os antipsicóticos como primeira linha de tratamento para a psicose do primeiro episódio.
Além disso, enquanto o tratamento precoce dos sintomas psicóticos pode ser benéfico, o tratamento nem sempre significa medicação. Além disso, a relação entre o DUP mais longo e os resultados do paciente é complicada. A maioria dos especialistas o associa a resultados piores, mas outros descobrem que, a longo prazo, está associado a menos hospitalização e a menores chances de estar com deficiência.
Este novo estudo começa observando que o DUP mais longo tem sido repetidamente ligado a pior prognóstico, gravidade dos sintomas e outros eventos adversos. Eles também observam que o mecanismo por trás disso é desconhecido.
Uma hipótese popular para explicar a relação entre piores resultados e longo DUP sugere que um período mais prolongado de psicose não tratada causa neurotoxicidade degenerativa e, portanto, um declínio no pensamento e deficiências crônicas resultantes. A evidência de degeneração na função cerebral é inconclusiva, com pesquisas recentes mostrando que os próprios antipsicóticos podem causar alterações cerebrais. Outra hipótese popular avança a ideia de que psicose mais prolongada sem tratamento é em si mesma um marcador de uma forma severa de esquizofrenia, que é resistente ao tratamento.
A teoria transmitida pelos autores deste estudo sugere que um DUP mais longo significa simplesmente que a doença progrediu significativamente e, portanto, parece ser mais debilitante. De fato, o DUP mais longo não prevê um resultado pior.
Os autores quiseram testar se o viés de tempo de espera explica a relação entre os piores resultados e o DUP. Este é um tipo de viés onde a detecção precoce de uma doença pode fazer parecer que o paciente sobreviveu mais tempo quando comparado a um paciente que foi diagnosticado mais tarde. Assim, mesmo que os dois pacientes sobrevivam durante o mesmo tempo com uma determinada doença, dá a impressão de que o primeiro sobreviveu mais tempo e teve um prognóstico melhor simplesmente porque foi visto mais cedo por um médico. Como eles foram diagnosticados mais cedo, o tempo desde o diagnóstico até a morte aparecerá mais longo.
Os pesquisadores reuniram dados do Projeto de Saúde Mental do Condado de Suffolk; isto incluiu pessoas com primeira internação por psicose entre os anos de 1989 a 1995. O acompanhamento com entrevistas pessoais foi realizado aos seis meses, 24 meses, 48 meses, dez anos e 20 anos. O funcionamento psicossocial do paciente foi avaliado na linha de base e no período de acompanhamento de 6 meses usando a Premorbid Adjustment Scale and Global Assessment of Functioning Scale [Escala de Ajuste Premorbido e a Escala de Avaliação Global de Funcionamento].
A fase pré-mórbida de uma doença é o período antes dos sintomas se apresentarem. As escalas de funcionamento psicossocial avaliam a sociabilidade e o retraimento, as relações com colegas, o desempenho acadêmico, a adaptação à escola e as relações sócio-sexuais.
Os pesquisadores encontraram algumas associações entre o DUP e o funcionamento psicossocial na primeira admissão, e aos seis e vinte e quatro meses após a admissão. Mas fora desse período, o DUP não estava relacionado ao funcionamento psicossocial, nem em casos pré-mórbidos nem a longo prazo. Com efeito, eles fornecem evidências para sustentar a hipótese de que a muito tímida associação entre psicose prolongada sem tratamento e piores resultados não se deve a uma doença subjacente mais grave ou por causa de neurotoxicidade, mas por causa de um viés de prazos de início do tratamento.
Em outras palavras, as pessoas avaliadas para resposta ao tratamento nos estágios iniciais da doença (DUP mais curto) parecem estar se saindo melhor porque estão em estágios iniciais. Com o tempo, elas progredirão em direção a sintomas mais graves. Como estes pacientes são observados no estágio inicial da doença, eles parecem estar respondendo positivamente ao tratamento. Pacientes com DUP mais longo são vistos mais tarde em seu estágio de doença e, portanto, parecem estar piorando. A ausência de tratamento e diagnóstico precoce é culpada por isto quando é meramente o resultado de ser observado por especialistas em estágios posteriores de uma doença. Eles escrevem:
“Os pacientes com DUP longo estão à frente dos pacientes com DUP curto na progressão da doença em determinado momento do estudo, causando diferenças espúrias entre os grupos, mesmo que estejam na mesma trajetória”.
Os pesquisadores descobriram que nos períodos de acompanhamento, o DUP mais curto estava positivamente relacionado a um pior declínio na função psicossocial após o início dos sintomas. Quando visto contra a época da primeira admissão em uma instituição psiquiátrica, o DUP mais longo parecia mostrar piores resultados. Mas uma vez que o funcionamento psicossocial do indivíduo foi analisado contra o início dos sintomas (não a primeira admissão), qualquer relação com o DUP desapareceu.
Tanto os pacientes com psicose não tratada de longa como de curta duração tiveram funções psicossociais decrescentes, mas os pacientes com DUP de longa duração experimentaram estes declínios antes de serem admitidos pela primeira vez, enquanto os pacientes com DUP de curta duração mostraram estes déficits após sua primeira admissão.
Isto dá aos especialistas uma ilusão de resultado positivo do tratamento – em estágios iniciais, quando os pesquisadores avaliam os resultados de um tratamento que administram, eles observam que o tratamento funciona. Isto é, leva à aparência de que a intervenção precoce para a psicose foi eficaz, apesar do fato de que tanto em pacientes a longo como a curto prazo, a trajetória do transtorno permaneceu a mesma – eles foram apenas avaliados em períodos de tempo diferentes. Os autores escrevem:
“Estas descobertas sugerem um potencial para inferências tendenciosas em estudos de psicose do primeiro episódio. Estudos que avaliam resultados por um curto período após a primeira admissão podem identificar efeitos protetores do diagnóstico ou tratamento precoce que realmente refletem diferenças no estágio da doença em vez de mudanças no curso da doença”.
Essencialmente, os autores descobriram que quando incluíram o prazo de tratamento como um fator a considerar na relação entre o DUP mais longo e a trajetória da doença, o DUP mais longo não conseguiu prever resultados piores.
No geral, este artigo é outra evidência na linha de pesquisa recente que desafia os entendimentos tradicionais e o tratamento da psicose.
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Jonas, K. G., Fochtmann, L. J., Perlman, G., Tian, Y., Kane, J. M., Bromet, E. J., & Kotov, R. (2020). Lead-Time Bias Confounds Association Between Duration of Untreated Psychosis and Illness Course in Schizophrenia. American Journal of Psychiatry. Published online first: 12 Feb 2020. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.19030324 (Link)
Em um novo estudo, os pesquisadores descobriram que nenhum teste de imagem cerebral foi capaz de identificar uma diferença cerebral significativa que possa distinguir pessoas com um diagnóstico de transtorno depressivo maior (MDD) de pessoas sem MDD. Os pesquisadores escrevem:
“Participantes saudáveis e depressivos são notavelmente semelhantes em nível de grupo e virtualmente indistinguíveis em nível de sujeito único através de um conjunto abrangente de modalidades de neuroimagem”.
Por causa disso, eles escrevem: “Todas as pesquisas anteriores de neuroimagem falharam em fornecer qualquer resultado clinicamente relevante:
“Concluímos que os estudos fenomenológicos e descritivos de controle de casos que dominaram as duas últimas décadas em neuroimagem e genética psiquiátrica não conseguiram identificar diferenças biológicas substanciais e clinicamente relevantes entre pacientes MDD e controles saudáveis”, eles escrevem.
O estudo atual analisou os estudos de imagem do cérebro existentes comparando pacientes com MDD com sujeitos saudáveis de controle. Eles descrevem seu estudo como uma análise abrangente, analisando todas as várias modalidades de imagem para ver se eles poderiam encontrar alguma diferença cerebral existente. Eles também analisaram o escore de risco poligênico (PRS), uma medida complexa de risco genético.
Eles descobriram que pessoas com e sem MDD se sobrepunham a todas as medidas e que nenhuma delas poderia ser usada para identificar indivíduos com o diagnóstico.
“Neste estudo mostramos que indivíduos saudáveis e deprimidos são surpreendentemente semelhantes com relação a medidas univariadas neurobiológicas e genéticas”, escrevem eles. “Mesmo considerando o limite superior do desvio em cada modalidade, nenhum deles poderia ser considerado informativo de uma perspectiva psiquiátrica personalizada, sendo ambos os grupos quase indistinguíveis em um único assunto”.
Acrescentam: “Em geral, nenhuma modalidade explicou mais de 2% da variação entre sujeitos saudáveis e depressivos”.
Este número é contrastado com fatores como abuso infantil, trauma e falta de apoio social, que – segundo os pesquisadores – explicam até 48 vezes mais da variação do que a neuroimagem e a genética.
Os pesquisadores explicam que os estudos de neuroimagem publicados tendem a ter resultados que são estatisticamente significativos, que são relatados como se isso significasse que existe uma diferença cerebral identificável entre pessoas com MDD e pessoas sem MDD. Mas o foco na significância estatística obscurece o fato de que o tamanho do efeito é minúsculo e clinicamente insignificante – e que estas pequenas diferenças médias entre grupos não fornecem qualquer valor preditivo para os indivíduos.
“Mesmo sob condições estatísticas ideais”, escrevem eles, a sobreposição entre pessoas com MDD e controles saudáveis “corresponde a precisões de classificação entre 53,5% e 55,4%” – o que significa que esta informação permite previsões que mal são melhores do que o acaso (50%).
Os pesquisadores também analisaram se o foco apenas na depressão aguda ou crônica poderia produzir melhores resultados biológicos – mas eles chegaram com as mãos vazias: “Este padrão permanece praticamente inalterado quando se considera apenas pacientes aguda ou cronicamente deprimidos”.
Os pesquisadores não sugerem que os pesquisadores parem de procurar diferenças neurobiológicas, nem que se concentrem nos riscos conhecidos – como maus-tratos infantis, traumas e falta de apoio social – que têm alto valor preditivo. Em vez disso, eles incentivam o financiamento de estudos neurobiológicos ainda maiores e estatísticas orientadas pela inteligência enquanto “fenotipagem digital”.
Eles escrevem:
“Nós incentivamos os pesquisadores e agências financiadoras a irem além das análises univariadas e fomentarem 1) o desenvolvimento de pesquisas quantitativas, orientadas pela teoria, como feitas, por exemplo, em psiquiatria computacional, 2) métodos multivariados preditivos com foco claro no máximo poder preditivo e reprodutibilidade, 3) pesquisa em novas abordagens de medição, e 4) fenotipagem profunda, incluindo avaliação longitudinal e fenotipagem digital. Estudos futuros terão que investigar se isto pode melhorar a utilidade clínica e a relevância teórica dos dados neurobiológicos na saúde mental”.
O estudo foi publicado antes da revisão no site de acesso aberto arXiv e envolveu uma equipe de 31 pesquisadores interdisciplinares, incluindo neurocientistas, geneticistas e cientistas da computação. Eles foram liderados por Nils Winter no Institute for Translational Psychiatry, Universidade de Münster, Alemanha.
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Winter, N. R., Leenings, R., Ernsting, J., Sarink, K., Fisch, L., Emden, D., . . . & Hahn, T. (2021). More alike than different: Quantifying deviations of brain structure and function in major depressive disorder across neuroimaging modalities. Uploaded to arXiv on December 21, 2021. https://arxiv.org/pdf/2112.10730.pdf (Link)
Na página do Conselho Nacional de Saúde, transcrição na íntegra:
O Conselho Nacional de Saúde (CNS) aprovou, nesta segunda-feira (14/12), a Resolução nº 652 que convoca a 5ª Conferência Nacional de Saúde Mental (5ª CNSM), cuja etapa nacional será realizada em Brasília, entre os dias 17 e 20 de maio de 2022, precedida de etapas municipais e estaduais que poderão ser realizadas ainda em 2021. A 5ª CNSM é uma deliberação da 16ª Conferência Nacional de Saúde (8ª + 8), realizada em agosto de 2019, com a participação de mais de cinco mil pessoas.
A Política Nacional de Saúde Mental vem sofrendo ataques constantes desde sua elaboração, aprofundados nos últimos cinco anos. As medidas colocam em risco conquistas históricas, sustentadas por quatro Conferências Nacionais de Saúde Mental, pela Lei nº 10.216/2001 e pela Lei Brasileira de Inclusão, largamente reconhecidas no cenário internacional pela Organização Mundial da Saúde (OMS).
Os impactos atingem a Rede de Atenção Psicossocial, com o incentivo à internação psiquiátrica e à separação da política sobre álcool e outras drogas, que passou a ter ênfase no financiamento de comunidades terapêuticas e uma abordagem proibicionista e punitivista, de acordo com os debatedores.
“As Conferências Nacionais de Saúde Mental contribuem substantivamente para uma política de Estado de saúde mental, álcool e outras drogas e direciona as políticas de governos em todas as esferas da federação, em um sistema descentralizado e integrado de saúde. “São formas de revisar e atualizar as políticas públicas para o campo da saúde mental e atenção psicossocial, álcool e outras drogas”, destaca a resolução.
A 4ª Conferência Nacional de Saúde Mental foi realizada em 2010 e, por isso, esse é considerado o maior intervalo entre as conferências. De acordo com o relatório final, foram realizadas 359 conferências municipais e 205 regionais, com a participação de cerca de 1200 municípios. O relatório também estima que 46.000 pessoas tenham participado do processo, em suas 3 etapas.
O tema “Saúde Mental direito e compromisso de todos: consolidar avanços e enfrentar desafios” permitiu a convocação dos setores envolvidos com as políticas públicas e de todos aqueles que com indagações e propostas sobre a saúde mental. A 4ª CNSM destacou-se por ter sido a primeira intersetorial, com participação de usuários, trabalhadores e gestores do campo da saúde e de outros setores. Isso foi um avanço radical em relação às conferências e atendeu às exigências reais e concretas que a mudança do modelo de atenção trouxe para todos.”
Lynne Layton é psicanalista em Cambridge, Massachusetts, e professora clínica assistente de psicologia em tempo parcial na Faculdade de Medicina de Harvard. Doutora em psicologia clínica, bem como em literatura comparativa, ela ministrou cursos sobre gênero, cultura popular e psicanálise para o Comitê de Estudos da Mulher e Estudos Sociais de Harvard. Atualmente, ela leciona e supervisiona no Instituto de Psicanálise de Massachusetts.
Ela publicou recentemente um livro chamado Towards a Social Psychoanalysis: Culture, Character, and Normative Unconscious Processes [Rumo a uma psicanálise social: Cultura, Caráter e Processos Inconscientes Normativos ], é autora de Who’s That Girl? Who’s That Boy? Clinical Practice Meets Postmodern Gender Theory (2004) [Quem é Aquela Menina? Quem é Aquele Menino? Encontros de Prática Clínica Pós-Moderna]. Ela também foi a co-editora dos livros Narcissism and the Text: Studies in Literature and the Psychology of Self, Bringing the Plague: Toward a Postmodern Psychoanalysis [Narcisismo e o Texto: Estudos de Literatura e a Psicologia do Eu, Trazendo a Peste: Para uma Psicanálise Pós-Moderna, e Psicanálise, Classe e Política: Encontros no cenário clínico]. Seu envolvimento na edição de revistas revisadas por pares inclui ser a editora associada da revista Psychoanalytic Dialogues e a antiga co-editora da revista Psychoanalysis, Culture & Society.
Ela é a ex-presidente da Seção IX, Divisão 39 da Associação Americana de Psicologia, Psicanálise para Responsabilidade Social, e co-fundadora do Grupo de Trabalho Psicossocial de Boston e dos Espaços de Reflexão/Locais Materiais-Boston, um grupo de terapeutas psicodinâmicos comprometidos com a saúde mental comunitária e a justiça social. Ela também faz parte do comitê organizador da Campanha de Reparação de Base, uma organização que trabalha para a construção de uma cultura de reparação.
Nesta entrevista, Layton discute a psicanálise social. Ela explora como sua construção de “processos normativos inconscientes” pode iluminar como os sistemas opressivos são continuamente internalizados e reproduzidos, tanto dentro como fora da clínica.
A transcrição abaixo foi editada para maior extensão e clareza. Ouça aqui o áudio da entrevista.
Javier Rizo: Você poderia nos contar a sua jornada para a psicanálise e especificamente para a psicanálise social?
Lynne Layton: Fui a primeira estudante de pós-graduação em literatura comparativa no início dos meus 20 anos. Um dos cursos que fiz foi sobre história intelectual, e um dia meu instrutor estava falando sobre [Sigmund] Freud. O instrutor contou uma história de Freud e sua relação com [Wilhelm] Fliess, especificamente a teoria de histeria que a localizava no nariz e nos seios nasais. Durante aquela palestra de hora e meia, eu havia deixado de me sentir absolutamente bem por causa de um resfriado grave que tive ao final da palestra. Nunca tinha pensado em mim como histérica antes, mas isso me fez pensar nos processos inconscientes e na estreita conexão entre o corpo e a mente. Creio que esse foi um dos inícios do meu interesse pela psicanálise. Depois disso, lembro-me de querer ser professora de literatura comparativa e depois receber algum treinamento em psicanálise.
A outra parte realmente importante daquilo que me interessava na psicanálise estava toda enraizada no que eu sabia (e então comecei a perceber que não sabia) a meu respeito. Eu estava muito envolvida no movimento feminista dos anos sessenta quando estava na faculdade e mais além, continuando a ser uma ativista feminista e interessada na teoria feminista.
Mantive um diário do meu primeiro curso de estudos para mulheres quando eu estava na faculdade. Eu falava sobre como eu não iria me casar e queria fazer esta carreira na literatura comparada. Aos vinte e dois anos, eu era casada, precisando fazer vários compromissos no que eu era capaz de fazer. A dicotomia entre a conversa que eu estava falando e a caminhada que eu estava fazendo me fez pensar, “quais são os processos que continuam inconscientemente que estão funcionando contra o que você pensa, conscientemente, que você quer estar fazendo”?
Eu estava na Universidade de Washington quando estava estudando literatura comparada. Uma revista publicada em Washington chamada Telos, liderada por Paul Piccone, trouxe uma teoria crítica vinda da Alemanha para um público americano. Eles incluíam figuras da Escola de Frankfurt como Herbert Marcuse, Theodor Adorno, Max Horkheimer, e um pouco de Erich Fromm. Estes estavam entre as primeiras pessoas que tiveram interesse em unir o marxismo e a psicanálise no início do século 20. Assim, líamos aquelas pessoas que estavam unindo o social e o psiquismo.
Desde o início de minha jornada pessoal e intelectual, a psicanálise era social. Não se tratava apenas da mente individual, mas como ela é moldada pelas correntes sociais, políticas e históricas que estão acontecendo. Acho que uma das outras coisas importantes sobre esses teóricos para mim foi seu foco no que une as pessoas libidinalmente, prende as pessoas às ideologias e exige que elas se conformem, trabalhando contra seus desejos conscientes do que querem estar fazendo e pensando.
Javier: Você mencionou que sua primeira entrada foi através de literatura comparativa, e a psicanálise é freqüentemente encontrada em inglês ou em departamentos de literatura, mas eu sei que você também é uma clínica praticante. Como estes entendimentos se traduziram no âmbito clínico?
Lynne: Acho que isso nos leva a um significativo balanço histórico. Quando comecei o treinamento em psicologia, fui para a Universidade de Boston, e era inteiramente psicanalítico. Eu não estava entrando em um programa que fosse contrário ao que eu queria aprender. Isso foi nos anos 80, quando muitos, se não a maioria, dos departamentos de psicologia eram orientados psicanaliticamente.
Não foi mais do que dez, doze, quinze anos depois que o programa BU e todos os outros programas do país abandonaram a sua orientação psicodinâmica, coincidindo com o início dos atendimentos gerenciados e a elevação da ciência “baseada em evidências”. Não havia praticamente nenhum treinamento psicanalítico a ser feito no nível de estudante de pós-graduação, e era preciso ir a algum lugar fora para poder obtê-lo. Mas, se não se tivesse experiências como a minha, quando se começa a perceber que a sua mente inconsciente está trabalhando contra a sua mente consciente, por que você pensaria, após seus anos de treinamento cognitivo-comportamental, que haveria algo mais?
Lembro-me de uma história de quando eu estava ensinando nesta maravilhosa organização, o Instituto de Psicoterapia de Boston. Era um dos poucos lugares que oferecia tratamento de baixo custo e de longo prazo, e era também um programa de treinamento. Lembro-me de alguém me dizer que ela havia treinado em um programa em Ohio e nunca havia ouvido falar de Freud ou qualquer coisa sobre trabalho psicodinâmico. Então, por acaso, ela foi a uma palestra onde alguém começou a falar sobre isso, e ela ficou tão entusiasmada com isso porque estava ligado a algo em sua vida. Então, ela encontrou o Instituto de Psicoterapia de Boston e ficou entusiasmada com isso.
Em Harvard, dei um curso de estudos sociais sobre psicanálise e cultura, e tive algumas classes na graduação em psicologia. Eles me disseram que um de seus professores havia dito que a psicanálise era uma teoria que começou em 1870 e terminou em 1970. Então era isso que estava sendo ensinado nos anos 90 no departamento de psicologia de Harvard. Esta pessoa disse: “Eu queria fazer um curso que fosse sobre pessoas antes de me formar, então é por isso que estou fazendo o seu curso”.
Javier: Você menciona este movimento de afastamento em psicologia clínica e psiquiatria, distanciando-se de modelos psicodinâmicos para outros que se encaixam dentro de um contexto de cuidados gerenciados. Sei que você fala de neoliberalismo em muito do seu trabalho, por isso estou curioso sobre como isto se encaixa no seu desenvolvimento como psicanalista, mas também como psicanalista social.
Lynne: Neoliberalismo não é uma palavra ou ideologia de que se fala tanto em psicologia. Acho que parte desta mudança do pensamento psicodinâmico e psicanalítico está bem descrita em alguns dos trabalhos de Sam Binkley, um estudioso de Foucault e sociólogo. As pessoas são encorajadas a não olhar para trás em sua história, ensinadas que a relacionalidade não é tão importante quanto o desenvolvimento de seu eu individual soberano, e que se deve olhar para o futuro e ser positivo (o que se conecta com o quão popular era o curso de psicologia positiva em Harvard nos anos 90 e 2000).
Isto sempre foi verdade nos Estados Unidos – não pensamos nos problemas das pessoas como tendo raízes sociais. Porém, com o neoliberalismo, o problema é realmente seu, se você não estiver satisfeito. Isto coloca um peso nos clínicos que se tornam de alguma forma agentes do Estado – em termos de não ver muitos destes problemas que muitos de nossos pacientes sofrem como problemas sociais ao invés de problemas individuais.
O neoliberalismo também cria um sistema de saúde mental de dois níveis. Trabalho de curto prazo em clínicas para pessoas que não podem pagar, e talvez psicodinâmica, quatro ou cinco dias por semana de trabalho analítico para pessoas que podem.
Javier: Portanto, há uma grande influência que o neoliberalismo como ideologia tem tido na prática clínica e na vida social em geral. Você pode falar sobre psicanálise social especificamente dentro do âmbito clínico e seu desenvolvimento da teoria clínica?
Lynne: Devido ao meu treinamento anterior e como eu estava pensando em mim mesma desde a faculdade durante a Guerra do Vietnã e o início do feminismo da segunda onda, estávamos realmente pensando em nós mesmos em termos sociais e não apenas em termos psicológicos.
Quando me tornei uma clínica na casa dos 30 e 40 anos, quando me tornei uma psicanalista, meu interesse era explorar os sistemas em que crescemos, sistemas de sexismo, racismo, heterossexualismo, classismo. Como eles estão nos moldando de uma forma intersetorial? Como eles estão moldando nosso comportamento? Como estamos trabalhando contra nós mesmos e, de certa forma, contra nossos próprios interesses em nossas interações com os outros e em nosso relacionamento com nossos próprios corpos? Para mim, isso sempre teve que ser visto dentro dos diferenciais de poder e das matrizes sociais que operam. Então é isso que quero dizer com psicanálise social, que você não está olhando para o indivíduo como se estivesse fora de qualquer contexto social.
Eles falavam muito sobre o modelo biopsicossocial quando eu estava em treinamento, mas isso não significava muito. Quero dizer, o status socioeconômico também era algo em que se deveria estar pensando, mas não mudou a forma como se falava com o paciente ou como se pensava sobre a relação da experiência deles com outras pessoas em diferentes posições sociais. Certamente não sou a primeira pessoa a pensar em psicanálise social-Fanon com certeza foi uma das pessoas que estiveram na vanguarda da psicanálise.
Uma grande influência sobre mim foi Erich Fromm, um sociólogo que desenvolveu alguns conceitos que foram influentes no que eu estava começando a fazer. O inconsciente social era um de seus conceitos. Ele explorou que tipo de coisas não se pode pensar em uma cultura, e como isso forma um caráter particular dentro de uma ordem socioeconômica particular. Ele não foi influenciado pelo feminismo, então ele inventou este “caráter dominante” que não era diferenciado por gênero, raça, sexo.
Em meu livro, onde falo sobre caráter, cultura e processos inconscientes normativos, estou tentando (por influência do feminismo negro, teoria da interseccionalidade, teoria racial crítica) entender o caráter de uma forma muito mais diferenciada. Onde quer que você esteja socialmente localizado, haverá uma forma ideal de ser encorajado a estar naquele local. Quando você não for assim, muitas vezes terá vergonha de não ser assim, e isso causará conflitos psicológicos que podem acabar por continuar a agir em seu próprio prejuízo. Eu transformei o inconsciente social de Fromm em um processo e não em uma substância. É a operação dessas forças, desses processos inconscientes, que causam danos em primeiro lugar.
Na minha época, crescendo nos anos 50 e início dos anos 60, uma mulher não era para ser assertiva; era para ser relacional. Sua função mais importante era casar-se, o que eu fiz, embora isso não fosse conscientemente o que eu queria fazer. Sentia-se envergonhada por ser assertiva, por isso se tornava conflituosa. Quando se estava sentado com um terapeuta naquela época, muitos acreditavam que era isso que as mulheres deveriam ser. A terapeuta poderia fazer interpretações, acenos de cabeça e afirmações sobre exatamente o que causou a dor induzida pelo sexismo em primeiro lugar – em outras palavras, sustentar o sistema sexista em vez de questioná-lo. O que descobri no decorrer da leitura de muito trabalho clínico, e pensando em meu trabalho clínico, é que isto acontece muito mais do que queremos admitir.
Particularmente quando não estamos pensando nas pessoas no contexto de suas localizações sociais e só pensando nas pessoas. As “pessoas” tendem a ser homens brancos de classe média-alta. Essa norma é encorajada para os homens, uma forma particular de ser masculino. Depois há uma maneira particular de ser feminino, seja branco, preto ou classe trabalhadora, que também pode ser encorajada em detrimento da pessoa com quem se está trabalhando. Eu me sinto como se tivesse levado o trabalho que tinha sido aplicado à cultura fora e tentado trazê-lo para o que acontece no trabalho clínico que apoia o status quo, o que Erich Fromm chamou de “patologia da normalidade”, em vez de contestá-lo.
Javier: Você está tocando neste conceito que parece passar por muito de seu recente trabalho sobre “processos normativos inconscientes”. Você poderia falar sobre como esse conceito foi recebido pela comunidade analítica, psiquiatria e psicologia de modo mais geral?
Lynne: Penso que fora do mundo psicodinâmico e psicanalítico, ele não é recebido de forma alguma.
Mesmo dentro desse mundo, é interessante a forma como as coisas são estabelecidas em termos de disciplinas, sendo esta disciplina separada daquela disciplina, sociologia da psicologia, etc. Encontrei trabalho sobre neoliberalismo de psicólogos que não são clínicos, mas que estão em desenvolvimento ou personalidade, que são tão parecidos com o que eu trabalho. Quando li entrevistas com algumas dessas pessoas, eles falaram sobre como se sentiam marginalizados em seu mundo psicológico. Isso me deixou tão triste porque nem nos conhecíamos.
Eu diria que, no mundo psicanalítico, me pedem para falar, e eu escrevo muito, mas ainda é uma perspectiva marginal. Mais recentemente, ouço repetidamente em muitos lugares pessoas dizerem: “sim, temos que considerar a diversidade”. Eu acho que é realmente importante. Temos que contratar alguns professores negros para ensinar alguns de nossos cursos. Mas realmente não queremos diluir o ouro puro do nosso currículo”. Como se isso fosse um pequeno acréscimo, e não vai desafiar o “ouro puro”.
Enquanto a maioria das pessoas no campo não pensar sistemicamente em coisas como racismo, classismo e sexismo, eu acho que nunca seria uma voz dominante no campo. Mas há muitos de nós, o que me salva a vida – como o pessoal da Psicanálise de Responsabilidade Social na Divisão 39. A partir dos anos noventa, a revista Diálogos Psicanalíticos teve edições sobre temas como o feminismo psicanalítico. Acabei trabalhando com muitas das pessoas que escreveram nessa edição, incluindo Virginia Goldner, Adrienne Harris, Jessica Benjamin, e Nancy Chodorow.
Se você está falando de desigualdades sociais e estruturas de poder, isso não é a corrente dominante da psicologia. Nunca vai ser. Acho que é um campo muito individualista que apenas se torna mais, e é muito elite. Por exemplo, se você trabalha o dia inteiro na sexta-feira porque tem um emprego, não pode treinar no meu instituto porque os cursos são às sextas-feiras.
Javier: Você pode falar sobre o impulso do neoliberalismo em direção ao isolamento da conexão social? Incluindo a ideia de que a solidariedade e a formação de conexões com outras pessoas podem subverter o neoliberalismo como um sistema econômico e ideológico.
Lynne: Uma das primeiras coisas que me vem à mente quando penso em isolamento é a separação entre o psíquico e o social. Em meus escritos anteriores, eu havia entendido que fazer parte de uma sociedade burguesa, individualista, baseada na classe. A norma era esconder o fato de que as relações de poder, as diferentes realidades e os diferentes locais sociais estavam acontecendo.
Houve uma idéia que começou em Freud de que somos mais parecidos do que psicologicamente diferentes, e eu acho que isto é verdade de algumas maneiras. Acho que Freud tinha algumas boas razões para ter uma visão universalista. Ele era judeu em uma cultura muito anti-semita, então ele estava em dificuldades para ser pensado como humano. Infelizmente, o resultado disso na psicanálise é obscurecer a relação entre o psíquico e o social.
Na ideologia da classe média, uma das ferramentas para disfarçar seu poder é tomar a si mesmo como “humano”. Estive neste encontro de Espaços Reflexivos, um grupo de clínicos de pensamento social-justiça, predominantemente formado por brancos. Em uma determinada reunião, deveríamos estar falando de ativismo social e clínico. Nós damos a volta no início da reunião e tentamos não nos apresentar pelo nosso status, mas pelo motivo de estarmos aqui. Essa pergunta era: “Como você conecta seu ativismo social e seu ativismo clínico”? O que aconteceu naquela reunião foi que quase todos os brancos disseram: “Eu não sei como eles se conectaram… é por isso que estou aqui”. As pessoas de cor ficaram chocadas, como se você não pudesse ver a conexão entre sua localização social e o que você faz na clínica? Foi só então que percebi que a separação da psique e do social é um produto do racismo, bem como um problema de classismo.
Você provavelmente também está falando de outra característica do neoliberalismo – a minimização da interdependência e da solidariedade. O que me vem à mente quando eu digo solidariedade é solidariedade de classe. A quebra das uniões é uma das versões não-clínicas destas destruições mais amplas dos laços relacionais. Em um dos ensaios publicados no livro, falo sobre como o neoliberalismo impactou diferentes grandes grupos, e esse capítulo é chamado de “Yale, fracasso, prisão”. Tudo isso veio de um paciente branco, de classe média, que recebeu esta mensagem ao crescer que ou se vai para uma escola da Ivy League, ou se vai para a cadeia. Quando ela disse isso, eu não percebi como isso capturou bem a sociedade neoliberal. Essa desigualdade radical que marca a cultura neoliberal e a desigualdade era precisamente o que seus pais estavam ansiosos – empurrá-la para ser o 1% que tem sucesso, em vez dos 99% descartáveis. Nesse capítulo, falo sobre como uma das características da família de classe média que está empurrando seus filhos para o sucesso é o familiarismo amoral.
A empatia é redefinida nesse contexto. Não se quer olhar para coisas como a empatia que é a mesma ao longo da história; quer-se historicizar estes termos. Como está operando agora? Que tipo de trabalho cultural é realizado? Então, a empatia veio para ser redefinida que é algo oferecido, na classe média e média alta, à sua família e àqueles que são seus intimidados. Talvez você tenha alguns sentimentos tristes e empáticos em relação aos que sofrem distantes, como as pessoas no Afeganistão. Ainda assim, você nunca está olhando para sua cumplicidade, as inter-relações e como estamos envolvidos no sofrimento e nas alegrias um do outro – é parte da negação do sistema.
Javier: Como a psicanálise social e os processos inconscientes normativos se desenrolam na forma como os terapeutas respondem a seus clientes?
Lynne: Há muitas escolas de psicanálise. Estou principalmente ligada à psicanálise relacional, que começou nos EUA no início dos anos 80 com Stephen Mitchell e incluiu muitas das feministas que eu havia mencionado anteriormente. Um princípio dessa escola é que há dois inconscientes na sala em qualquer terapia.
Há muito tempo, um Kleiniano dizia: “não há uma pessoa doente e uma pessoa saudável na sala”, há duas pessoas doentes. Caso você pense que esta cultura o deixa doente, então sim, há duas pessoas doentes na sala. Se você não olhar para sua própria história, seus próprios locais sociais, e entender que, no contexto destes sistemas maiores, você pode muito bem ser capaz de reproduzir a doença cultural. Eu valorizo a perspectiva da escola relacional sobre o processo inconsciente. Elas não são a única escola a falar sobre as interações não-verbais, mas outras escolas não enfatizam o papel dos terapeutas na interação não-verbal insconsciente.
Em seu livro Fallacy of Understanding de 1972, Edgar Levinson disse: “como psicoterapeutas, não posso ter certeza de que o que eu disse seja ouvido como o disse. Não posso ter certeza de que a percepção do paciente, se diferente da minha, seja menos apropriada. Não posso ter certeza de que não disse o que ele pensa que eu disse, ao invés do que eu penso que disse”. Portanto, isso é mais ou menos o coração dos processos normativos inconscientes. Ou você ou o seu paciente podem capturar uma interação não-verbal inconsciente que está ocorrendo onde se está envolvido na reprodução dos sistemas aos quais se deveria estar tentando resistir. Isso requer vulnerabilidade e humildade no terapeuta, estar aberto a ouvir o que seu paciente diz que acabou de ouvir, e não ficar na defensiva sobre isso.
Muita da literatura relacional fala sobre o trabalho através dos impasses, particularmente o trabalho de Jessica Benjamin em reconhecer o mal feito. Ela diz que às vezes o terapeuta tem que ir primeiro; qual foi o papel do terapeuta na criação de um impasse? Estou concentrada em um tipo particular de impasse psicossocial. Pode ser o paciente que percebe, você que percebe, mas desvendá-lo é um passo em direção à saúde.
A outra coisa em que estou pensando é num seminário que Janet Helms deu dentro da APA – “Nós guardamos estas verdades” com pessoas dentro dos grupos de psicologia de minorias étnicas que também são de certa forma marginalizados pela APA. Nesta série, elas foram colocadas na frente e no centro após o assassinato de George Floyd. Ela abriu sua palestra dizendo que falaria sobre o privilégio heterossexual masculino branco, que ela pronunciou como “WIMP”. Ela disse: “todos os nossos sintomas derivam do WIMP, e isso inclui também os sintomas dos homens brancos”. É disso que espero que os clínicos possam estar mais conscientes em seu trabalho.
Javier: Você poderia falar para onde você espera que a psicanálise social possa ir nos próximos anos? O que você vê como potencial?
Lynne: Acho que há algum recuo porque há uma verdadeira proliferação de pessoas escrevendo e olhando para a Branquitude [Whiteness] e como ela está operando em seu trabalho clínico. Os teóricos descoloniais, incluindo o trabalho de Daniel Gaztambide e Lara Sheehi, são apenas exemplos realmente maravilhosos de psicanálise social. Não acho que possa ser colocado de volta no saco.
Também tenho esperanças e medos sobre o rumo que este país está tomando. Estou aterrorizada com isso. Faço muito trabalho de reparação e, embora não goste, faço muito trabalho eleitoral porque sinto que o que quer que tenhamos tido em termos de democracia se encontra sob ataque. Fico muito animado com a quantidade de seminários e webinars que ouvi no último ano e meio em que pessoas de cor falam sobre os danos que sofreram em seus programas de treinamento e instituições. Sinto que a maioria das instituições quer fazer mudanças, mas não tenho certeza de quão capazes as dominadas pelos brancos estão fazendo isso. Pode ser necessário haver instituições BIPOC separadas que precisam se formar, e elas certamente serão sociais e esperançosamente psicodinâmicas, mas isso remonta ao ponto de partida.