O Inconsciente Social e a Formação de Caráter na Cultura Neoliberal: Uma Entrevista com Lynne Layton

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Lynne Layton é psicanalista em Cambridge, Massachusetts, e professora clínica assistente de psicologia em tempo parcial na Faculdade de Medicina de Harvard. Doutora em psicologia clínica, bem como em literatura comparativa, ela ministrou cursos sobre gênero, cultura popular e psicanálise para o Comitê de Estudos da Mulher e Estudos Sociais de Harvard. Atualmente, ela leciona e supervisiona no Instituto de Psicanálise de Massachusetts.

Ela publicou recentemente um livro chamado Towards a Social Psychoanalysis: Culture, Character, and Normative Unconscious Processes  [Rumo a uma psicanálise social: Cultura, Caráter e Processos Inconscientes Normativos ], é autora de Who’s That Girl? Who’s That Boy? Clinical Practice Meets Postmodern Gender Theory (2004) [Quem é Aquela Menina? Quem é Aquele Menino? Encontros de Prática Clínica Pós-Moderna]. Ela também foi a co-editora dos livros Narcissism and the Text: Studies in Literature and the Psychology of SelfBringing the Plague: Toward a Postmodern Psychoanalysis [Narcisismo e o Texto: Estudos de Literatura e a Psicologia do Eu, Trazendo a Peste: Para uma Psicanálise Pós-Moderna, e Psicanálise, Classe e Política: Encontros no cenário clínico]. Seu envolvimento na edição de revistas revisadas por pares inclui ser a editora associada da revista Psychoanalytic Dialogues e a antiga co-editora da revista Psychoanalysis, Culture & Society.

Ela é a ex-presidente da Seção IX, Divisão 39 da Associação Americana de Psicologia, Psicanálise para Responsabilidade Social, e co-fundadora do Grupo de Trabalho Psicossocial de Boston e dos Espaços de Reflexão/Locais Materiais-Boston, um grupo de terapeutas psicodinâmicos comprometidos com a saúde mental comunitária e a justiça social. Ela também faz parte do comitê organizador da Campanha de Reparação de Base, uma organização que trabalha para a construção de uma cultura de reparação.

Nesta entrevista, Layton discute a psicanálise social. Ela explora como sua construção de “processos normativos inconscientes” pode iluminar como os sistemas opressivos são continuamente internalizados e reproduzidos, tanto dentro como fora da clínica.

A transcrição abaixo foi editada para maior extensão e clareza. Ouça aqui o áudio da entrevista.

Javier Rizo: Você poderia nos contar a sua jornada para a psicanálise e especificamente para a psicanálise social?

Lynne Layton: Fui a primeira estudante de pós-graduação em literatura comparativa no início dos meus 20 anos. Um dos cursos que fiz foi sobre história intelectual, e um dia meu instrutor estava falando sobre [Sigmund] Freud. O instrutor contou uma história de Freud e sua relação com [Wilhelm] Fliess, especificamente a teoria de histeria que a localizava no nariz e nos seios nasais. Durante aquela palestra de hora e meia, eu havia deixado de me sentir absolutamente bem por causa de um resfriado grave que tive ao final da palestra. Nunca tinha pensado em mim como histérica antes, mas isso me fez pensar nos processos inconscientes e na estreita conexão entre o corpo e a mente. Creio que esse foi um dos inícios do meu interesse pela psicanálise. Depois disso, lembro-me de querer ser professora de literatura comparativa e depois receber algum treinamento em psicanálise.

A outra parte realmente importante daquilo que me interessava na psicanálise estava toda enraizada no que eu sabia (e então comecei a perceber que não sabia) a meu respeito. Eu estava muito envolvida no movimento feminista dos anos sessenta quando estava na faculdade e mais além, continuando a ser uma ativista feminista e interessada na teoria feminista.

Mantive um diário do meu primeiro curso de estudos para mulheres quando eu estava na faculdade. Eu falava sobre como eu não iria me casar e queria fazer esta carreira na literatura comparada. Aos vinte e dois anos, eu era casada, precisando fazer vários compromissos no que eu era capaz de fazer. A dicotomia entre a conversa que eu estava falando e a caminhada que eu estava fazendo me fez pensar, “quais são os processos que continuam inconscientemente que estão funcionando contra o que você pensa, conscientemente, que você quer estar fazendo”?

Eu estava na Universidade de Washington quando estava estudando literatura comparada. Uma revista publicada em Washington chamada Telos, liderada por Paul Piccone, trouxe uma teoria crítica vinda da Alemanha para um público americano. Eles incluíam figuras da Escola de Frankfurt como Herbert Marcuse, Theodor Adorno, Max Horkheimer, e um pouco de Erich Fromm. Estes estavam entre as primeiras pessoas que tiveram interesse em unir o marxismo e a psicanálise no início do século 20. Assim, líamos aquelas pessoas que estavam unindo o social e o psiquismo.

Desde o início de minha jornada pessoal e intelectual, a psicanálise era social. Não se tratava apenas da mente individual, mas como ela é moldada pelas correntes sociais, políticas e históricas que estão acontecendo. Acho que uma das outras coisas importantes sobre esses teóricos para mim foi seu foco no que une as pessoas libidinalmente, prende as pessoas às ideologias e exige que elas se conformem, trabalhando contra seus desejos conscientes do que querem estar fazendo e pensando.

Javier: Você mencionou que sua primeira entrada foi através de literatura comparativa, e a psicanálise é freqüentemente encontrada em inglês ou em departamentos de literatura, mas eu sei que você também é uma clínica praticante. Como estes entendimentos se traduziram no âmbito clínico?

Lynne: Acho que isso nos leva a um significativo balanço histórico. Quando comecei o treinamento em psicologia, fui para a Universidade de Boston, e era inteiramente psicanalítico. Eu não estava entrando em um programa que fosse contrário ao que eu queria aprender. Isso foi nos anos 80, quando muitos, se não a maioria, dos departamentos de psicologia eram orientados psicanaliticamente.

Não foi mais do que dez, doze, quinze anos depois que o programa BU e todos os outros programas do país abandonaram a sua orientação psicodinâmica, coincidindo com o início dos atendimentos gerenciados e a elevação da ciência “baseada em evidências”. Não havia praticamente nenhum treinamento psicanalítico a ser feito no nível de estudante de pós-graduação, e era preciso ir a algum lugar fora para poder obtê-lo. Mas, se não se tivesse experiências como a minha, quando se começa a perceber que a sua mente inconsciente está trabalhando contra a sua mente consciente, por que você pensaria, após seus anos de treinamento cognitivo-comportamental, que haveria algo mais?

Lembro-me de uma história de quando eu estava ensinando nesta maravilhosa organização, o Instituto de Psicoterapia de Boston. Era um dos poucos lugares que oferecia tratamento de baixo custo e de longo prazo, e era também um programa de treinamento. Lembro-me de alguém me dizer que ela havia treinado em um programa em Ohio e nunca havia ouvido falar de Freud ou qualquer coisa sobre trabalho psicodinâmico. Então, por acaso, ela foi a uma palestra onde alguém começou a falar sobre isso, e ela ficou tão entusiasmada com isso porque estava ligado a algo em sua vida. Então, ela encontrou o Instituto de Psicoterapia de Boston e ficou entusiasmada com isso.

Em Harvard, dei um curso de estudos sociais sobre psicanálise e cultura, e tive algumas classes na graduação em psicologia. Eles me disseram que um de seus professores havia dito que a psicanálise era uma teoria que começou em 1870 e terminou em 1970. Então era isso que estava sendo ensinado nos anos 90 no departamento de psicologia de Harvard. Esta pessoa disse: “Eu queria fazer um curso que fosse sobre pessoas antes de me formar, então é por isso que estou fazendo o seu curso”.

Javier: Você menciona este movimento de afastamento em psicologia clínica e psiquiatria, distanciando-se de modelos psicodinâmicos para outros que se encaixam dentro de um contexto de cuidados gerenciados. Sei que você fala de neoliberalismo em muito do seu trabalho, por isso estou curioso sobre como isto se encaixa no seu desenvolvimento como psicanalista, mas também como psicanalista social.

Lynne: Neoliberalismo não é uma palavra ou ideologia de que se fala tanto em psicologia. Acho que parte desta mudança do pensamento psicodinâmico e psicanalítico está bem descrita em alguns dos trabalhos de Sam Binkley, um estudioso de Foucault e sociólogo. As pessoas são encorajadas a não olhar para trás em sua história, ensinadas que a relacionalidade não é tão importante quanto o desenvolvimento de seu eu individual soberano, e que se deve olhar para o futuro e ser positivo (o que se conecta com o quão popular era o curso de psicologia positiva em Harvard nos anos 90 e 2000).

Isto sempre foi verdade nos Estados Unidos – não pensamos nos problemas das pessoas como tendo raízes sociais. Porém, com o neoliberalismo, o problema é realmente seu, se você não estiver satisfeito. Isto coloca um peso nos clínicos que se tornam de alguma forma agentes do Estado – em termos de não ver muitos destes problemas que muitos de nossos pacientes sofrem como problemas sociais ao invés de problemas individuais.

O neoliberalismo também cria um sistema de saúde mental de dois níveis. Trabalho de curto prazo em clínicas para pessoas que não podem pagar, e talvez psicodinâmica, quatro ou cinco dias por semana de trabalho analítico para pessoas que podem.

Javier: Portanto, há uma grande influência que o neoliberalismo como ideologia tem tido na prática clínica e na vida social em geral. Você pode falar sobre psicanálise social especificamente dentro do âmbito clínico e seu desenvolvimento da teoria clínica?

Lynne: Devido ao meu treinamento anterior e como eu estava pensando em mim mesma desde a faculdade durante a Guerra do Vietnã e o início do feminismo da segunda onda, estávamos realmente pensando em nós mesmos em termos sociais e não apenas em termos psicológicos.

Quando me tornei uma clínica na casa dos 30 e 40 anos, quando me tornei uma psicanalista, meu interesse era explorar os sistemas em que crescemos, sistemas de sexismo, racismo, heterossexualismo, classismo. Como eles estão nos moldando de uma forma intersetorial? Como eles estão moldando nosso comportamento? Como estamos trabalhando contra nós mesmos e, de certa forma, contra nossos próprios interesses em nossas interações com os outros e em nosso relacionamento com nossos próprios corpos? Para mim, isso sempre teve que ser visto dentro dos diferenciais de poder e das matrizes sociais que operam. Então é isso que quero dizer com psicanálise social, que você não está olhando para o indivíduo como se estivesse fora de qualquer contexto social.

Eles falavam muito sobre o modelo biopsicossocial quando eu estava em treinamento, mas isso não significava muito. Quero dizer, o status socioeconômico também era algo em que se deveria estar pensando, mas não mudou a forma como se falava com o paciente ou como se pensava sobre a relação da experiência deles com outras pessoas em diferentes posições sociais. Certamente não sou a primeira pessoa a pensar em psicanálise social-Fanon com certeza foi uma das pessoas que estiveram na vanguarda da psicanálise.

Uma grande influência sobre mim foi Erich Fromm, um sociólogo que desenvolveu alguns conceitos que foram influentes no que eu estava começando a fazer. O inconsciente social era um de seus conceitos. Ele explorou que tipo de coisas não se pode pensar em uma cultura, e como isso forma um caráter particular dentro de uma ordem socioeconômica particular. Ele não foi influenciado pelo feminismo, então ele inventou este “caráter dominante” que não era diferenciado por gênero, raça, sexo.

Em meu livro, onde falo sobre caráter, cultura e processos inconscientes normativos, estou tentando (por influência do feminismo negro, teoria da interseccionalidade, teoria racial crítica) entender o caráter de uma forma muito mais diferenciada. Onde quer que você esteja socialmente localizado, haverá uma forma ideal de ser encorajado a estar naquele local. Quando você não for assim, muitas vezes terá vergonha de não ser assim, e isso causará conflitos psicológicos que podem acabar por continuar a agir em seu próprio prejuízo. Eu transformei o inconsciente social de Fromm em um processo e não em uma substância. É a operação dessas forças, desses processos inconscientes, que causam danos em primeiro lugar.

Na minha época, crescendo nos anos 50 e início dos anos 60, uma mulher não era para ser assertiva; era para ser relacional. Sua função mais importante era casar-se, o que eu fiz, embora isso não fosse conscientemente o que eu queria fazer. Sentia-se envergonhada por ser assertiva, por isso se tornava conflituosa. Quando se estava sentado com um terapeuta naquela época, muitos acreditavam que era isso que as mulheres deveriam ser. A terapeuta poderia fazer interpretações, acenos de cabeça e afirmações sobre exatamente o que causou a dor induzida pelo sexismo em primeiro lugar – em outras palavras, sustentar o sistema sexista em vez de questioná-lo. O que descobri no decorrer da leitura de muito trabalho clínico, e pensando em meu trabalho clínico, é que isto acontece muito mais do que queremos admitir.

Particularmente quando não estamos pensando nas pessoas no contexto de suas localizações sociais e só pensando nas pessoas. As “pessoas” tendem a ser homens brancos de classe média-alta. Essa norma é encorajada para os homens, uma forma particular de ser masculino. Depois há uma maneira particular de ser feminino, seja branco, preto ou classe trabalhadora, que também pode ser encorajada em detrimento da pessoa com quem se está trabalhando. Eu me sinto como se tivesse levado o trabalho que tinha sido aplicado à cultura fora e tentado trazê-lo para o que acontece no trabalho clínico que apoia o status quo, o que Erich Fromm chamou de “patologia da normalidade”, em vez de contestá-lo.

Javier: Você está tocando neste conceito que parece passar por muito de seu recente trabalho sobre “processos normativos inconscientes”. Você poderia falar sobre como esse conceito foi recebido pela comunidade analítica, psiquiatria e psicologia de modo mais geral?

Lynne: Penso que fora do mundo psicodinâmico e psicanalítico, ele não é recebido de forma alguma.

Mesmo dentro desse mundo, é interessante a forma como as coisas são estabelecidas em termos de disciplinas, sendo esta disciplina separada daquela disciplina, sociologia da psicologia, etc. Encontrei trabalho sobre neoliberalismo de psicólogos que não são clínicos, mas que estão em desenvolvimento ou personalidade, que são tão parecidos com o que eu trabalho. Quando li entrevistas com algumas dessas pessoas, eles falaram sobre como se sentiam marginalizados em seu mundo psicológico. Isso me deixou tão triste porque nem nos conhecíamos.

Eu diria que, no mundo psicanalítico, me pedem para falar, e eu escrevo muito, mas ainda é uma perspectiva marginal. Mais recentemente, ouço repetidamente em muitos lugares pessoas dizerem: “sim, temos que considerar a diversidade”. Eu acho que é realmente importante. Temos que contratar alguns professores negros para ensinar alguns de nossos cursos. Mas realmente não queremos diluir o ouro puro do nosso currículo”. Como se isso fosse um pequeno acréscimo, e não vai desafiar o “ouro puro”.

Enquanto a maioria das pessoas no campo não pensar sistemicamente em coisas como racismo, classismo e sexismo, eu acho que nunca seria uma voz dominante no campo. Mas há muitos de nós, o que me salva a vida – como o pessoal da Psicanálise de Responsabilidade Social na Divisão 39. A partir dos anos noventa, a revista Diálogos Psicanalíticos teve edições sobre temas como o feminismo psicanalítico. Acabei trabalhando com muitas das pessoas que escreveram nessa edição, incluindo Virginia Goldner, Adrienne Harris, Jessica Benjamin, e Nancy Chodorow.

Se você está falando de desigualdades sociais e estruturas de poder, isso não é a corrente dominante da psicologia. Nunca vai ser. Acho que é um campo muito individualista que apenas se torna mais, e é muito elite. Por exemplo, se você trabalha o dia inteiro na sexta-feira porque tem um emprego, não pode treinar no meu instituto porque os cursos são às sextas-feiras.

Javier: Você pode falar sobre o impulso do neoliberalismo em direção ao isolamento da conexão social? Incluindo a ideia de que a solidariedade e a formação de conexões com outras pessoas podem subverter o neoliberalismo como um sistema econômico e ideológico.

Lynne: Uma das primeiras coisas que me vem à mente quando penso em isolamento é a separação entre o psíquico e o social. Em meus escritos anteriores, eu havia entendido que fazer parte de uma sociedade burguesa, individualista, baseada na classe. A norma era esconder o fato de que as relações de poder, as diferentes realidades e os diferentes locais sociais estavam acontecendo.

Houve uma idéia que começou em Freud de que somos mais parecidos do que psicologicamente diferentes, e eu acho que isto é verdade de algumas maneiras. Acho que Freud tinha algumas boas razões para ter uma visão universalista. Ele era judeu em uma cultura muito anti-semita, então ele estava em dificuldades para ser pensado como humano. Infelizmente, o resultado disso na psicanálise é obscurecer a relação entre o psíquico e o social.

Na ideologia da classe média, uma das ferramentas para disfarçar seu poder é tomar a si mesmo como “humano”. Estive neste encontro de Espaços Reflexivos, um grupo de clínicos de pensamento social-justiça, predominantemente formado por brancos. Em uma determinada reunião, deveríamos estar falando de ativismo social e clínico. Nós damos a volta no início da reunião e tentamos não nos apresentar pelo nosso status, mas pelo motivo de estarmos aqui. Essa pergunta era: “Como você conecta seu ativismo social e seu ativismo clínico”? O que aconteceu naquela reunião foi que quase todos os brancos disseram: “Eu não sei como eles se conectaram… é por isso que estou aqui”. As pessoas de cor ficaram chocadas, como se você não pudesse ver a conexão entre sua localização social e o que você faz na clínica? Foi só então que percebi que a separação da psique e do social é um produto do racismo, bem como um problema de classismo.

Você provavelmente também está falando de outra característica do neoliberalismo – a minimização da interdependência e da solidariedade. O que me vem à mente quando eu digo solidariedade é solidariedade de classe. A quebra das uniões é uma das versões não-clínicas destas destruições mais amplas dos laços relacionais. Em um dos ensaios publicados no livro, falo sobre como o neoliberalismo impactou diferentes grandes grupos, e esse capítulo é chamado de “Yale, fracasso, prisão”. Tudo isso veio de um paciente branco, de classe média, que recebeu esta mensagem ao crescer que ou se vai para uma escola da Ivy League, ou se vai para a cadeia. Quando ela disse isso, eu não percebi como isso capturou bem a sociedade neoliberal. Essa desigualdade radical que marca a cultura neoliberal e a desigualdade era precisamente o que seus pais estavam ansiosos – empurrá-la para ser o 1% que tem sucesso, em vez dos 99% descartáveis. Nesse capítulo, falo sobre como uma das características da família de classe média que está empurrando seus filhos para o sucesso é o familiarismo amoral.

A empatia é redefinida nesse contexto. Não se quer olhar para coisas como a empatia que é a mesma ao longo da história; quer-se historicizar estes termos. Como está operando agora? Que tipo de trabalho cultural é realizado? Então, a empatia veio para ser redefinida que é algo oferecido, na classe média e média alta, à sua família e àqueles que são seus intimidados. Talvez você tenha alguns sentimentos tristes e empáticos em relação aos que sofrem distantes, como as pessoas no Afeganistão. Ainda assim, você nunca está olhando para sua cumplicidade, as inter-relações e como estamos envolvidos no sofrimento e nas alegrias um do outro – é parte da negação do sistema.

Javier: Como a psicanálise social e os processos inconscientes normativos se desenrolam na forma como os terapeutas respondem a seus clientes?

Lynne: Há muitas escolas de psicanálise. Estou principalmente ligada à psicanálise relacional, que começou nos EUA no início dos anos 80 com Stephen Mitchell e incluiu muitas das feministas que eu havia mencionado anteriormente. Um princípio dessa escola é que há dois inconscientes na sala em qualquer terapia.

Há muito tempo, um Kleiniano dizia: “não há uma pessoa doente e uma pessoa saudável na sala”, há duas pessoas doentes. Caso você pense que esta cultura o deixa doente, então sim, há duas pessoas doentes na sala. Se você não olhar para sua própria história, seus próprios locais sociais, e entender que, no contexto destes sistemas maiores, você pode muito bem ser capaz de reproduzir a doença cultural. Eu valorizo a perspectiva da escola relacional sobre o processo inconsciente. Elas não são a única escola a falar sobre as interações não-verbais, mas outras escolas não enfatizam o papel dos terapeutas na interação não-verbal insconsciente.

Em seu livro Fallacy of Understanding de 1972, Edgar Levinson disse: “como psicoterapeutas, não posso ter certeza de que o que eu disse seja ouvido como o disse. Não posso ter certeza de que a percepção do paciente, se diferente da minha, seja menos apropriada. Não posso ter certeza de que não disse o que ele pensa que eu disse, ao invés do que eu penso que disse”. Portanto, isso é mais ou menos o coração dos processos normativos inconscientes. Ou você ou o seu paciente podem capturar uma interação não-verbal inconsciente que está ocorrendo onde se está envolvido na reprodução dos sistemas aos quais se deveria estar tentando resistir. Isso requer vulnerabilidade e humildade no terapeuta, estar aberto a ouvir o que seu paciente diz que acabou de ouvir, e não ficar na defensiva sobre isso.

Muita da literatura relacional fala sobre o trabalho através dos impasses, particularmente o trabalho de Jessica Benjamin em reconhecer o mal feito. Ela diz que às vezes o terapeuta tem que ir primeiro; qual foi o papel do terapeuta na criação de um impasse? Estou concentrada em um tipo particular de impasse psicossocial. Pode ser o paciente que percebe, você que percebe, mas desvendá-lo é um passo em direção à saúde.

A outra coisa em que estou pensando é num seminário que Janet Helms deu dentro da APA – “Nós guardamos estas verdades” com pessoas dentro dos grupos de psicologia de minorias étnicas que também são de certa forma marginalizados pela APA. Nesta série, elas foram colocadas na frente e no centro após o assassinato de George Floyd. Ela abriu sua palestra dizendo que falaria sobre o privilégio heterossexual masculino branco, que ela pronunciou como “WIMP”. Ela disse: “todos os nossos sintomas derivam do WIMP, e isso inclui também os sintomas dos homens brancos”. É disso que espero que os clínicos possam estar mais conscientes em seu trabalho.

Javier: Você poderia falar para onde você espera que a psicanálise social possa ir nos próximos anos? O que você vê como potencial?

Lynne: Acho que há algum recuo porque há uma verdadeira proliferação de pessoas escrevendo e olhando para a Branquitude [Whiteness] e como ela está operando em seu trabalho clínico. Os teóricos descoloniais, incluindo o trabalho de Daniel Gaztambide e Lara Sheehi, são apenas exemplos realmente maravilhosos de psicanálise social. Não acho que possa ser colocado de volta no saco.

Também tenho esperanças e medos sobre o rumo que este país está tomando. Estou aterrorizada com isso. Faço muito trabalho de reparação e, embora não goste, faço muito trabalho eleitoral porque sinto que o que quer que tenhamos tido em termos de democracia se encontra sob ataque. Fico muito animado com a quantidade de seminários e webinars que ouvi no último ano e meio em que pessoas de cor falam sobre os danos que sofreram em seus programas de treinamento e instituições. Sinto que a maioria das instituições quer fazer mudanças, mas não tenho certeza de quão capazes as dominadas pelos brancos estão fazendo isso. Pode ser necessário haver instituições BIPOC separadas que precisam se formar, e elas certamente serão sociais e esperançosamente psicodinâmicas, mas isso remonta ao ponto de partida.

[trad. e edição Fernando Freitas]

Disco criado por pacientes de hospitais psiquiátricos reverbera vozes manicomializadas: Álbum é documento artístico de realidade manicomial ainda presente

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O disco experimental “Rádio Lelé”, lançado no dia sete de fevereiro, é uma iniciativa coletiva, criada por pacientes de hospitais psiquiátricos públicos, durante ações de projeto arte-ativista que promoveu intervenções nas instituições. Rabay, idealizador da proposta, inspira-se em Nise da Silveira, uma das principais referências da luta antimanicomial no Brasil, para articular arte, tecnologia, educação e comunicação como maneiras de fomentar o protagonismo e o bem-estar de pessoas portadoras de transtornos mentais.
O projeto nasce de uma área chamada Educomunicação, que pensa estratégias de promoção da solidariedade nas relações humanas, através do diálogo, da criatividade e da autonomia dos indivíduos. Mestrando em Artes, Urbanidades e Sustentabilidade, pela Universidade Federal de São João del-Rei, onde pesquisa a aplicação de práticas educomunicativas no universo da saúde mental, o artista se dedica, há cerca de 7 anos, ao desenvolvimento de ações nesse contexto. No último Congresso Brasileiro de Saúde Mental, promovido pela ABRASME, Rabay apresentou uma prévia do álbum no formato de live, reproduzindo e remixando trechos das gravações durante a programação cultural do evento.
Gravado dentro dos hospitais, o disco documenta indiretamente uma realidade que muitos acreditam já estar superada. Distantes do centro urbano, localizados às margens dos municípios, os manicômios contribuem com o isolamento dos pacientes, dificultando sua reinserção na sociedade. Além disso, moradores das instituições acabam perdendo o vínculo familiar e passam décadas “residindo” em uma situação que os priva de qualquer individualidade, habitando alas hospitalares coletivas, repletas de leitos e uma rotina diária com pouca ou nenhuma autonomia. A proposta do disco Rádio Lelé é permitir o acesso à textura humana, criativa e subjetiva desses indivíduos tão invisibilizados. Ouvir as criações dessas pessoas é reconhecer que elas existem e infelizmente continuam trancadas dentro das instituições.
Em 2019, o Relatório de Inspeção Nacional dos Hospitais Psiquiátricos no Brasil, realizado pelo Mecanismo Nacional de Prevenção e Combate à Tortura, pelo Conselho Federal de Psicologia e outros órgãos, apontou que a situação de violação dos direitos humanos e constantes abusos por parte dos hospitais psiquiátricos, persiste no país. De acordo com o documento, “foram identificadas diversas situações de violação de direitos humanos que apontam para práticas de tortura e outros tratamentos cruéis, desumanos e degradantes, além de denúncias de estupro, violência de gênero, desrespeito à crença, revista vexatória como método institucional e a imposição de religião como método terapêutico”. O relatório afirma que as instituições inspecionadas são “exclusivamente instituições de privação de liberdade”.
Apesar de buscar fomentar o protagonismo dos pacientes, o material esbarra em limitações jurídicas que ilustram o contexto manicomial e, nesse sentido, acaba por denunciá-lo: o trabalho nasce do registro cotidiano das práticas coletivas propostas pelo educador, porém, por se encontrarem em situação de internação, a questão dos direitos de imagem dos autores é intermediada (e muitas vezes tutelada) pela administração dos hospitais, ficando subordinada a sua avaliação. De acordo com Rabay, essas lideranças têm uma percepção majoritariamente conservadora e higienista acerca das obras dos pacientes e não as interpretam como arte, apenas como evidências de um adoecimento, que devem ser omitidas. Essa postura impossibilita a tramitação que facilitaria a divulgação dos vários autores e autoras envolvidos no trabalho.
Em seu livro Imagens do Inconsciente, de 1981, Nise da Silveira já apontava que esse comportamento era típico da psiquiatria manicomial, que se recusava a reconhecer o valor artístico das produções expressivas de pessoas portadoras de transtornos mentais e insistindo em procurar nessas obras apenas “reflexos de sintomas e de ruína psíquica”. Rabay conta que ficou impactado ao se deparar com uma postura criticada pela autora há 60 anos atrás.
“Mesmo não concordando com o modelo das instituições, acredito que devemos pensar nas pessoas que ainda se encontram lá dentro e buscar maneiras de intervir, sem deixar que o hospital se aproprie desse trabalho para tentar legitimar sua existência. Seria algo como uma redução de danos, enquanto o espaço não é desativado. Essa postura é um desafio, pois os hospitais psiquiátricos buscam se maquiar, visando divulgar uma suposta renovação a todo momento. Rádio Lelé é fruto de entender esses processos: nasce de registros das práticas coletivas que realizei, porém de gravações e composições cuja divulgação não foi diretamente autorizada pelos dirigentes dos hospitais, justamente por revelarem esse aspecto mais autônomo e livre dos indivíduos.”, diz Rabay.
Segundo o educomunicador, quando um paciente cantava uma canção religiosa ou fazia algum relato positivo sobre a instituição, não havia problema algum na exposição do material, porém criações mais fluidas e críticas, ou até mesmo ritmos como o funk, eram desencorajados. “O hospital psiquiátrico, no geral, quer divulgar uma imagem “normalizada” de seus pacientes, de preferência algo de teor moralizante ou cristão. Apesar disso, resolvi lançar o material, para que de alguma forma as vozes e criações dessas pessoas possam reverberar. O que eu gostaria mesmo era que os autores e autoras pudessem estar aqui do meu lado, mostrando seu rosto e falando sobre as suas criações”, relata.
Estou me sentindo humilhada. Enquanto nós estamos na Bienal, curtindo a chamada “Arte Incomum”, os autores dessas obras estão dentro de cárceres psiquiátricos, recebendo tratamentos desumanos. (…) Eu os acho infelizes, eles são os verdadeiros pacientes, de paciência mesmo. São infelizes porque lhes é negado o direito de serem livres, de estarem aqui junto conosco na Bienal, discutindo a sua própria arte. Nise da Silveira
O disco foi criado em parceria com Airton, Ulisses, Adriano, Antonio, Wellington, Laudete, Andreza, Teresa, Luciene, Vitória, Lucimara, Rafael, Regina, Mara, Salete, Bruna, Lucinei, Elizabete, Elizangela, Cristiana, Luis Carlos, Francisco, Patrick, Renato, Ítalo, Rodrigo, Cícero, Deivison, Nilson, Valdecir, Noemi, Julia , Daniel, Adair, Márcia, Maria, Afrânio, Verinha, Anderson, Hugo, Julio, Flávio, Cíntia, Anderson, Priscila, Otto, Fagner, Paulo, Daniel, Antonino, Santo Noé, Sidnei, Elza, Renata, Cristina, Donizetti, Fabiano, Zé, Wilson, Pirata, Julio César, João, Clóvis, Suzana, Raila, Maitê, Ercina, Antônio, Natalino, Osmar, Ricardo, José, Cleuza e muitas e muitos mais, direta ou indiretamente.
As imagens que acompanham o material são de autoria do artista Marlon de Paula e foram produzidas durante uma residência artística realizada em 2019, no Museu Bispo do Rosário, na cidade do Rio de Janeiro. As fotografias foram realizadas no interior da Colônia Juliano Moreira, instituição psiquiátrica que chegou a “abrigar” cerca de 5.000 pessoas na década de 60, sendo palco de práticas terríveis como o eletrochoque e cirurgias como a lobotomia. Um desses internos foi Arthur Bispo do Rosário, artista plástico cuja obra se tornou referência para a reflexão sobre os limites entre arte e loucura. Outra interna do Juliano Moreira e que, de acordo com Rabay, foi uma das principais referências para o projeto é a poetisa Stella do Patrocínio, dona de uma obra visceral e questionadora.
O disco e as imagens podem ser acessados através do youtube e as faixas também se encontram disponíveis nas principais plataformas digitais de streaming. O trabalho conta com a mixagem e masterização de áudio feitas pelo produtor e artista Márcio Dabliueme.
Links:
Álbum Visual no youtube: https://youtu.be/peiW3431kgk

Como a Psiquiatria Perpetua uma Cultura de Exclusão

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Mental health concept. File with a list of psychiatric disorders. 3D illustration

Em um novo artigo publicado na Cultural Reflections, Chloe Beale explora a linguagem e os sistemas de exclusão difundidos na psiquiatria moderna. A autora argumenta que a linguagem que usamos na psiquiatria, em especial em torno do suicídio, aponta para uma disciplina que se concentra mais no risco do que na recuperação. Ela escreve:

“A escolha de palavras no trabalho clínico e na documentação pode revelar atitudes perturbadoras, valores pessoais e medos. Considerando que a teoria psicanalítica continua sendo um componente central do treinamento psiquiátrico, poderíamos fazer melhor se reconhecemos as nossas próprias defesas”. Desenvolvemos todo um léxico de palavras evasivas e pensamento mágico que transmitimos entre gerações e entre disciplinas. Seria difícil chegar a uma lista exaustiva de mentiras que contamos a nós mesmos na prática psiquiátrica”.

O trabalho em tela também investiga os sistemas de exclusão em vigor dentro da psiquiatria. Por exemplo, os usuários de serviços podem ver negado o acesso aos serviços devido ao código postal, exibindo ‘muita’ ou ‘pouca necessidade’, ‘muito risco’, etc. Para combater estas atitudes e valores que impactam negativamente a cura e a recuperação, a autora argumenta que tanto o treinamento quanto o desenvolvimento de serviços devem ser verdadeiramente co-produzidos e mais atenciosos da história humana por trás dos males que a disciplina visa tratar.

Pesquisas anteriores têm detalhado problemas sistemáticos dentro da disciplina da psiquiatria. Os sociólogos têm relatado a falência da psiquiatria americana, com os pesquisadores apontando a menor expectativa e trajetórias de vida das pessoas que experimentam a psicose como exemplo de uma disciplina que não pode ajudar as pessoas a quem ela diz respeito. Algumas vozes dentro da profissão observaram que a psiquiatria é freqüentemente a causa de, e não a solução para, doenças mentais. Outros autores caracterizaram a psiquiatria como excessivamente medicante, estigmatizante e causadora de muitos dos próprios problemas nas reivindicações a serem resolvidos.

O uso problemático da linguagem pela psiquiatria é um tema que no passado muitos pesquisadores já exploraram. De acordo com alguns autores, a linguagem usada na psiquiatria pode ter impacto nas percepções, tratamento e consentimento informado do usuário de um serviço, com linguagem negativa causando danos reais através da condescendência, isolamento e estigmatização. Os pesquisadores têm até mesmo contestado o uso de termos como “doença mental” para descrever o sofrimento psicológico.

Um autor chegou ao ponto de chamar a linguagem da psiquiatria de “violação dos direitos humanos” devido à sua tendência à alienar os “doentes mentais” do resto da população e as conseqüências enfrentadas pelos usuários dos serviços como resultado. Outros escreveram sobre a tendência dos usuários de serviços de internalizar a linguagem negativa e, portanto, tornarem-se complacentes em sua própria opressão.

Pesquisas demonstraram que a linguagem estigmatizante no prontuário médico de uma pessoa afeta negativamente o atendimento ao paciente. Esta linguagem estigmatizante pode levar a um preconceito implícito, uma situação em que o prestador de serviços faz julgamentos e decisões sobre um usuário de serviços com base em estereótipos e não na experiência real vivida pelo usuário do serviço. Da mesma forma, pesquisas têm mostrado que a linguagem usada no prontuário médico de um paciente pode determinar como um paciente é tratado e como sua dor é tratada agressivamente durante anos após a criação do prontuário.

O trabalho em tela examina a linguagem de exclusão tão comumente usada dentro da psiquiatria, analisando as palavras que a disciplina usa em torno do risco de suicídio. De acordo com a autora, a psiquiatria usa listas de controle de suicídios e avaliações de risco profundamente errôneas para determinar quem pode estar em risco de suicídio. A confiança contínua da disciplina nestes instrumentos duvidosos aponta para o risco de ser a principal preocupação dos prestadores de serviços em vez da recuperação.

Por exemplo, um prestador de serviços pode rotular uma pessoa como tendo “nenhum plano ou intenção” de cometer suicídio com base em medidas errôneas. A linguagem de “sem planos ou intenção” exclui essa pessoa de receber serviços psiquiátricos destinados a ajudar pessoas suicidas. Enquanto a linguagem de “sem planos ou intenção” muitas vezes não reflete a realidade e certamente não protege uma pessoa contra o suicídio, ela permite que o prestador de serviços se sinta melhor sobre a natureza imprevisível das tentativas de suicídio.

A autora também chama a atenção para a linguagem que os prestadores de serviços usam para pedir aos possíveis usuários de serviços suicidas para ” garantir a sua segurança”. Segundo a autora, os usuários de serviços não devem ser solicitados a garantir nada aos clínicos. Em vez de se concentrar no risco, a autora argumenta que os clínicos deveriam “sustentar a esperança” e iniciar a terapia a partir de um lugar de reconhecimento da angústia e do desejo de ajudar. Ela escreve:

“É quase como se pegássemos o pior cenário e trabalhássemos para trás a partir daí, começando por ‘esta pessoa pode se matar, seguido por ‘como posso provar que a culpa disso não é minha’? Nosso ponto de partida deveria ser o simples reconhecimento da angústia e do desejo de ajudar. É essa conexão em nível humano que muitas vezes faz a diferença para as pessoas em crise. Ninguém nunca diz que foi salvo por uma avaliação minuciosa dos riscos, e certamente não se trata de uma lista autônoma de perguntas entregues sem empatia. A gente se pergunta se existe outra especialidade médica na qual existe tal devoção obstinada a uma prática não baseada em eventos”.

O trabalho corrente examina então a exclusão sistemática de certas pessoas dos serviços psiquiátricos por vários motivos, incluindo o código postal, diagnóstico, complexidade, comorbidade, demasiada necessidade, necessidade insuficiente, risco, falta de motivação, prontidão para mudanças, etc. O termo utilizado dentro da psiquiatria para estas exclusões é “gatekeeping“. Para o autor, o uso deste tipo de linguagem cria um ambiente no qual os serviços psiquiátricos se tornam uma “fortaleza” e os usuários de serviços são vistos como “intrusos”. O primeiro pensamento dos clínicos neste ambiente torna-se “como podemos proteger estes recursos contra intrusos” em vez de “como posso ajudar esta pessoa na minha frente”.

A fim de corrigir a cultura de exclusão na psiquiatria moderna e assim melhorar significativamente a utilidade destes serviços, os autores sugerem que a disciplina precisa se concentrar na verdadeira co-criação do conhecimento. O treinamento e os serviços psiquiátricos deveriamm basear-se tanto na compreensão especializada da doença mental quanto na experiência vivida por aqueles que utilizam os serviços psiquiátricos. A disciplina também deve reconhecer de forma honesta que os recursos são limitados, em vez de fingir que estamos excluindo pessoas dos serviços por razões clínicas. A autora conclui:

“Décadas de danos exigem tempo para reparar, sem mencionar a participação de todas as partes. O treinamento tem um papel, desde a graduação até o nível superior para todos os grupos profissionais, mas as organizações devem ter a coragem de implementar uma mudança de cultura em vez de uma série de caixas de seleção levemente alteradas. Quanto mais os clínicos trabalham lado a lado com as pessoas que utilizam serviços de saúde mental (e aqueles que foram excluídos deles), mais eficaz será a mensagem. O treinamento significativo e o desenvolvimento de serviços devem ser verdadeiramente co-produzidos”.

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Beale, C. (2021). Magical thinking and moral injury: Exclusion culture in psychiatry. BJPsych Bulletin46(1), 16–19. https://doi.org/10.1192/bjb.2021.86 (Link)

A agressão sexual em qualquer idade é um Fator de Risco para a Psicose

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Me too social movement. Movement against sexual harassment. Social protest. Woman sad face hold poster hashtag me too. Victim of sexual assault and harassment at workplace. Protection female rights.

Existe uma ligação estatisticamente significativa entre psicose e experiências adversas, incluindo abuso sexual. Novos trabalhos de uma equipe de pesquisadores da University College Dublin School of Medicine procuraram determinar se havia uma janela específica de desenvolvimento de sensibilidade (às vezes referida como um “período crítico”) ao abuso sexual que estaria mais fortemente associado a sintomas psicóticos mais tarde na vida.

Os pesquisadores, liderados pela Professora Kathryn Yates, colocaram a hipótese de que a exposição precoce a traumas sexuais na infância levaria a um risco maior de alucinações, crenças ilusórias e transtornos psicóticos relativamente aos sobreviventes de traumas sexuais que ocorreram mais tarde na vida. Pelo contrário, eles descobriram que a agressão sexual em qualquer idade estaria associada ao aumento das chances de alucinações, crenças ilusórias e transtornos psicóticos.

Pesquisas recentes conjecturam que a exposição desproporcional a estressores, adversidades e traumas pode explicar a incidência de psicose em adultos. A violência contra as mulheres e sua normalização dentro da “cultura do estupro” tem mostrado ter impacto na saúde mental das sobreviventes de abuso e agressão sexual, e alguns estudiosos têm até argumentado que a psicose ou audição de voz nas mulheres não é um sintoma de loucura ou doença, mas um resultado inevitável da cultura do estupro.

Quando o trauma sexual ocorre durante a infância, há uma clara ligação com o desenvolvimento de sintomas psicóticos mais tarde na vida. De fato, um estudo de 2015 da Nova Zelândia sugere que o abuso sexual causa esquizofrenia.

Os pesquisadores do University College Dublin revisaram quase 15.000 pesquisas de Morbidade Psiquiátrica Adulta realizadas em 2007 e 2014 para calcular a prevalência de abuso sexual, alucinações, crenças ilusórias e transtornos psicóticos dentro dos entrevistados.

Usando regressão logística, eles examinaram então a relação entre a idade de exposição à agressão sexual e os sintomas decorrentes da psicose. Dividindo os entrevistados agredidos sexualmente em dois grupos, aqueles abusados antes dos 16 anos de idade e aqueles abusados aos 16 anos de idade ou mais, eles foram capazes de testar sua hipótese de que a exposição anterior a traumas sexuais era mais provável de causar sintomas psicóticos, alucinações e crenças ilusórias.

Esta hipótese não foi confirmada. Na verdade, os pesquisadores descobriram que o momento de uma agressão sexual não era relevante para o eventual aparecimento de alucinações, crenças ilusórias e transtornos psicóticos. Eles escrevem:

“Descobrimos que a agressão sexual estaria associada ao aumento das chances de experimentar [sintomas psicóticos] mas, ao contrário de nossa hipótese, não encontramos uma diferença na força da associação, dependendo se este abuso ocorre antes ou depois dos 16 anos de idade. Nossas descobertas não apoiam a ideia de infância e início da adolescência como uma janela de desenvolvimento de particular sensibilidade ao trauma sexual em termos de risco de transtorno psicótico ou experiências psicóticas”.

Embora os autores concluam pedindo mais pesquisas sobre o impacto de outros fatores de risco, isto é claro: os danos que alteram a vida da agressão sexual transcendem os simples marcadores de desenvolvimento.

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Yates, K., et al. (2022). Sexual assault and psychosis in two large general populations samples: is childhood and adolescence a developmental window of sensitivity? Schizophrenia Research 241: 78-82. (Link)

Diretrizes oficiais sobre a descontinuação da utilização de antidepressivos não são adequadas para os profissionais e pacientes

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Um artigo recentemente publicado na revista Therapeutic Advances in Psychopharmacology revela que as Diretrizes de Prática Clínica (CPGs) atualmente disponíveis para antidepressivos afilados falham para os profissionais que desejam ajudar os seus pacientes a descontinuar a medicação.

Os pesquisadores dinamarqueses Anders Sørensen, Karsten Juhl Jørgensen e Klaus Munkholm conduziram uma revisão sistemática das CPGs dos países de língua inglesa de alta renda. Seus resultados destacam graves deficiências nas diretrizes que podem enganar os profissionais e colocar os pacientes em risco. Eles escrevem:

“Cerca da metade dos pacientes que tomam antidepressivos que tentam descontinuar ou reduzir a dose experimentam sintomas de abstinência, incluindo sintomas semelhantes aos da gripe, ansiedade, instabilidade emocional, diminuição do humor, irritabilidade, crises de choro, tonturas, tremores, fadiga e sensações de choque elétrico. Os sintomas geralmente persistem por semanas, mas podem durar meses ou até anos, e metade dos pacientes que os experimentam classificam-nos como graves”.

“Além da abstinência, descontinuar os antidepressivos pode ser difícil por razões psicológicas. Estes incluem a preocupação de recaída, a percepção de uma causa bioquímica de depressão, habilidades insuficientes de regulação emocional e de estratégias de enfrentamento, necessidade de apoio social, dependência psicológica e experiência de tentativas anteriores de descontinuação sem sucesso”.

Descontinuar os antidepressivos é um processo notoriamente desafiador e longo. O processo de baixar uma dosagem, afilar e descontinuar completamente não é fácil sozinho – muitas vezes exigindo um contato próximo e apoio com uma equipe de atendimento e prescritores, para não mencionar uma rede robusta de apoio entre pares e comunidade. Apesar disso, as diretrizes atuais para afilar ou descontinuar são frequentemente vagas e imprecisas, não apenas para os usuários dos serviços, mas também para os profissionais.

A coletânea inicial de diretrizes resultou em 21 Diretrizes de Prática Clínica não-replicáveis (CPGs)  propostas pelas principais autoridades de saúde nacionais ou internacionais e organizações profissionais. As CPGs foram publicadas há mais de 20 anos (1998-2020). Das 21 diretrizes: sete eram dos Estados Unidos, cinco do Reino Unido, uma era do Canadá, Nova Zelândia, Escócia, Cingapura e Austrália, respectivamente. Além disso, três CPGs adicionais foram emitidos por organizações internacionais.

Estas diretrizes foram então examinadas de forma independente por Munkholm e Sørensen para extração de dados. Elas foram avaliadas e apreciadas quanto à qualidade, ou seja, se as diretrizes vigentes são suficientemente abrangentes e relevantes para que os profissionais possam ajudar seus pacientes a administrar e descontinuar os seus antidepressivos.

Após uma profunda revisão de seus dados extraídos e uma triagem de avaliação, os autores encontraram o seguinte:

“A descontinuação dos antidepressivos através da redução gradual da dose foi recomendada em 15 (71%) dos CPGs. Nove (43%) dos CPGs recomendaram um certo período de tempo para a afinação, variando de pelo menos quatro semanas a seis meses, seis (29%) dos CPGs não especificaram a duração da afinação, mas recomendaram que os antidepressivos fossem “afilados/descontinuados lentamente durante um longo período de tempo”, ou “afilados durante pelo menos várias semanas”, e os seis CPGs restantes não forneceram nenhuma orientação relacionada à afilação”.

“A descontinuação rápida ou abrupta foi sugerida em dois (10%) dos CPGs, seja quando ocorreram eventos adversos graves ou para pacientes com sintomas de descontinuação, apesar de um tratamento antidepressivo de manutenção lento…o tratamento antidepressivo de manutenção após a remissão sintomática foi recomendado em 17 (81%) dos CPGs…os CPGs restantes não forneceram nenhuma orientação direta sobre o que fazer quando o tratamento de manutenção terminar”.

Os resultados revelaram que a maioria dos CPGs recomendou que os antidepressivos fossem afilados lenta e gradualmente, mas muito poucos CPGs especificaram o que significava “gradual” e “lento”.

Nenhum dos CPGs recomendou explicitamente a descontinuação ou um afilamento, e nenhum discutiu como poderiam ser os sintomas de abstinência durante todo o afilamento/descontinuação.

Os autores sentem que a implicação clínica da pesquisa é importante, em particular:

“… a orientação limitada e vaga sobre a afilação e descontinuação nas CPGs atuais, que era difícil de encontrar em muitos casos, significa que elas fornecem pouco apoio aos clínicos que procuram ajudar os pacientes a parar ou afilar os antidepressivos. Isto pode ter como consequência que os clínicos hesitam em apoiar os pacientes no processo de descontinuidade….”.

“…a sobreposição sintomática entre sintomas potenciais de abstinência e sintomas depressivos foi reconhecida em pouquíssimos CPGs, e não foram fornecidas orientações sobre como discernir entre essas duas situações clínicas fundamentalmente diferentes. A falta de tais orientações pode ter como consequência que o tratamento medicamentoso seja continuado desnecessariamente em alguns pacientes se as reações de abstinência forem mal diagnosticadas como recaídas, levando potencialmente à retomada do tratamento medicamentoso sob a falsa suposição de que o antidepressivo era necessário para evitar recaídas”.

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Sørensen, A., Juhl Jørgensen, K., & Munkholm, K. (2022). Clinical practice guideline recommendations on tapering and discontinuing antidepressants for depression: a systematic review. Therapeutic Advances in Psychopharmacology12, 20451253211067656. (Link)

O seu pensamento é importante quando você medita

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Copy-spaced image of a black woman meditating at home

Se você foi à terapia nos últimos 10 ou 15 anos, é provável que lhe tenham dito para meditar quando você começar a se sentir aflito. Talvez você tenha tentado se concentrar em sua respiração, mas se viu ficando cada vez mais nervoso. Talvez você tenha começado a ficar bravo com o terapeuta – ou amigo, ou membro da família – que jura que essa prática é boa. Você conclui que isso simplesmente não funciona para você. Talvez até o tenha feito sentir-se pior.

Agora, os pesquisadores podem ter descoberto o porquê.

Em um novo estudo, pesquisadores liderados por Eric Tifft na Universidade de Albany descobriram que a razão pela qual as pessoas escolheram meditar – a intenção por trás de sua prática – predizia se elas sentiam alívio de sua angústia ou não.

“As práticas de meditação têm sido amplamente comercializadas para amenizar o sofrimento humano. Como tal, os indivíduos podem buscar e usar a meditação para controlar ou administrar pensamentos e emoções desagradáveis. A pesquisa sobre o controle de emoções e pensamentos sugere que a meditação usada desta forma pode potencializar experiências privadas desagradáveis e contribuir para resultados negativos”, escrevem os pesquisadores.

De acordo com Tifft e seus coautores, há duas intenções principais que as pessoas têm quando decidem meditar. A primeira decorre das origens espirituais da meditação, como o budismo, e envolve uma aceitação consciente – pensamentos e sentimentos, mesmo negativos, sem julgamento e sem tentar controlá-los. A segunda é o oposto: meditar para tentar fazer desaparecer a ansiedade, a depressão, ou outros sentimentos negativos.

Esta é a compreensão popular da meditação no mundo ocidental, que divorciou a prática de suas raízes espirituais e a tratou como uma intervenção adicional à saúde mental – algo que ajudará a melhorar seus “sintomas”. Em muitos casos, métodos de meditação são ensinados às pessoas – como observar sua respiração, por exemplo – mas seu objetivo para fazer isso é reduzir sua ansiedade, depressão, estresse etc.

No estudo presente, Tifft e seus colegas descobriram que este foco na redução dos sintomas prejudica o sucesso da prática. E, ao contrário, estar aberto a esses sentimentos negativos e aceitá-los – como no contexto da prática de meditação budista – acaba por reduzir a angústia.

O estudo incluiu 103 estudantes universitários que tinham experiência anterior com meditação. A amostra foi mais diversificada do que a normalmente encontrada nos estudos psicológicos: menos da metade (45,9%) eram brancos. Um pouco mais da metade (58,2%) tinha usado meditação para tentar controlar suas emoções; os outros 42,8% tinham se envolvido em meditação com uma mentalidade de abertura/aceitação. (Apenas cinco estudantes não se enquadravam nestas categorias, relatando que tinham ambas as intenções; eles não foram incluídos na análise).

Os pesquisadores compararam os dois grupos e descobriram que aqueles que estavam tentando controlar suas emoções tinham maior angústia:

“Os indivíduos que endossaram o uso da meditação para controle da experiência relataram maior ansiedade, preocupação, depressão e afeto negativo, e menor cuidado com a meditação guiada por sua aceitação”.

Os pesquisadores também descobriram que a percepção de angústia – não a gravidade da ansiedade ou depressão em si – previa a intenção de controlar em vez de aceitar.

Os pesquisadores concluíram isso porque os resultados do State-Trait Inventory for Cognitive and Somatic Anxiety e Beck Depression Inventory não previam se as pessoas estavam tentando controlar sua angústia ou aceitá-la – somente porque sua percepção de como era problemático ter emoções desagradáveis foi adicionada à equação.

Devido ao desenho do estudo (transversal), não é possível inferir a causalidade. Os pesquisadores reconhecem esta limitação e são bastante claros sobre as três interpretações possíveis de seus resultados.

Uma explicação é que as pessoas que acreditam que a angústia é um problema se voltam para a meditação baseada no controle, em vez de se concentrarem na aceitação. Não parece funcionar, no entanto, já que estes participantes ainda relataram uma angústia ainda pior.

A segunda explicação é que a meditação focalizada no controle na verdade torna a angústia pior, porque faz com que as pessoas se concentrem no problema e se sintam desesperadas quando a meditação não o resolve.

A terceira explicação combina as duas: as pessoas que percebem experiências negativas como foco problemático no controle desses sentimentos, o que as torna piores.

Os pesquisadores acrescentam que “estas descobertas são consistentes com pesquisas que sugerem que o controle deliberado e eficaz de eventos privados desagradáveis pode ser ineficaz e está associado a um maior sofrimento psicológico”.

Uma implicação: Os terapeutas deveriam se concentrar no ensino da aceitação antes de introduzir técnicas de meditação.

Em um post no blog sobre o estudo, Steven Hayes – psicólogo e criador da Terapia de Aceitação e Compromisso – chama a atenção para a noção superficial de meditação que prevalece e reorienta a atenção para o contexto espiritual da prática:

Observe o maravilhoso mundo da meditação de fast-food: a prática contemplativa NÃO tem a ver com se livrar de suas experiências. Trata-se de se ancorar para que você não seja varrido, e permanecer firme e presente mesmo na presença de chuva, trovões e ondas que se chocam. Como disse recentemente o monge e ativista da paz Thích Nhất Hạnh, “Com a mente atenta, não se está apenas descansado e feliz, mas alerta e desperto. A meditação não é evasão; é um encontro

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Tifft, E. D., Underwood, S. B., Roberts, M. Z., & Forsyth, J. P. (2022). Using meditation in a control vs. acceptance context: A preliminary evaluation of relations with anxiety, depression, and indices of well‐being. Journal of Clinical Psychology, 1-15. https://doi.org/10.1002/jclp.23313 (Link)

Robert Spitzer no DSM-III: Uma Entrevista Recentemente Recuperada

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Nesta entrevista de uma hora, gravada a convite em sua casa em Nova York em 22 de fevereiro de 2006, Robert Spitzer, presidente da força-tarefa para as duas grandes atualizações do Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais (DSM), discute longamente as suas razões para acrescentar mais de 100 novos transtornos, incluindo 7 novos transtornos de ansiedade, ao DSM-III em 1980.

O psiquiatra da Universidade de Columbia mostra como os críticos podem ter desacreditado estas e outras mudanças; suas decisões sobre inclusão, exclusão, expansão e renomeação; as controvérsias que se acumularam sobre a psicanálise e abordagens psicodinâmicas; a relação da homossexualidade com o desenvolvimento normal; o risco de falsos positivos e de patologizar as reações normais; e o papel que as empresas farmacêuticas desempenharam no patrocínio de pesquisas e conferências-chave utilizadas para justificar alguns dos novos transtornos.

Há muito tempo se acreditava haver estado perdida, a entrevista é publicada na íntegra pela primeira vez após ter sido recuperada recentemente.

A entrevista abaixo foi editada por tempo e clareza, para evitar repetições.

Christopher Lane: Vários artigos a seu respeito mencionam que antes de você desenvolver um interesse pela biometria, a sua carreira na verdade começou com as teorias psicanalíticas de Wilhelm Reich. Estou curioso, como foi que isso aconteceu?

Robert Spitzer: Acho que quando eu tinha nove ou dez anos, a minha mãe me mandou para um psicanalista porque eu a havia esbofeteado. Mas eu realmente não fiz terapia. Quando eu tinha 15 anos, eu tive um professor de inglês que tinha tido um treinamento com o Reich. Ele era um aluno do Reich e fazia terapia Reichiana. Fiquei intrigado com a sua abordagem. Eu era um tanto quanto radical, o que fez essa abordagem me atrair.

Lane: Com o trabalho de diagnóstico que você ajudou a desenvolver a partir do grupo da Universidade de Washington em St. Louis e seu enfoque em regras “consistentes e confiáveis” para o diagnóstico, o que aconteceu com o seu interesse clínico?

Spitzer: Eu tive um treinamento psicanalítico e me formei na Columbia, mas não me formei. Acho que eu era um pouco encrenqueiro. Quando eu era um pesquisador, fiz alguma psicanálise. Mas nunca me senti muito à vontade para fazer isso. Eu não tinha certeza se estava ajudando alguém e muitas vezes não sabia o que estava fazendo.

Lane: Gostaria de me concentrar esta tarde em algumas questões relacionadas: a questão da validade do diagnóstico e da sua importância central para o DSM-III. E a classificação de novos transtornos de ansiedade em 1980, tais como transtorno de ansiedade generalizada, fobia social (mais tarde renomeado transtorno de ansiedade social), e transtorno de pânico. Em um artigo em coautoria com Ronald Bayer sobre a história imediata do DSM-III, você escreveu que a Força Tarefa a que presidiu por vários anos “teve as suas raízes intelectuais em St. Louis ao invés de Viena. E derivou a sua integração intelectual a partir de Kraepelin, não de Freud”. Dada sua formação na Columbia, você estava preocupado com as discrepâncias entre as duas abordagens – que ao seguir Kraepelin, digamos, as dimensões inconscientes da formação de sintomas cairiam fora de cena?

Spitzer: Acho que a maneira como vimos isso … A abordagem Kraepelin só significava que estávamos interessados em uma descrição. Estávamos interessados no curso da doença e evitávamos teorias sobre ideologia.

Lane: Podemos voltar à questão da ideologia, mas do ponto de vista do tratamento, isso não ignora ou diminui um outro conjunto de preocupações sobre o significado dos sintomas e as questões subjacentes que podem ser ditas que os produzem?

Spitzer: Bem, claro que sim. O DSM os deixou todos de fora! De uma perspectiva psicanalítica, se você olhar para algo como transtorno de pânico, há um impulso e há algo que é inconscientemente afastado. Sentimos: ‘Essa era uma teoria interessante, mas não saberíamos o que fazer com ela’. Então …

Toda a abordagem que adotamos com o DSM-III foi desenvolver um sistema de diagnóstico que as pessoas que tinham orientações totalmente diferentes ainda assim poderiam utilizá-lo. Assim, se um psicanalista pensasse que o transtorno de pânico se baseava em impulsos que eram recalcados, ele ou ela ainda poderia usar este sistema. Os terapeutas comportamentais também … Se você está perguntando se é uma abordagem diferente: Claro, é uma abordagem diferente.

Lane: Como você pessoalmente negociou as tensões entre estas abordagens?

Spitzer: Eu negociei a discrepância ao retirar a minha catarse da psicanálise. Quero dizer, eu suponho que poderia ter sido que de dia eu era um DSM [sic] e de noite eu era um psicanalista, mas não foi assim que funcionou na prática, em parte por razões intelectuais e em parte por razões pessoais. Minha experiência com a psicanálise – e eu tive muitas tentativas diferentes para isso – foi em grande parte mal sucedida. Portanto …

Durante os primeiros anos enquanto eu comecei a trabalhar no DSM em 1974, eu ainda estava vendo pacientes e isso parou. Eu costumava fazer uma piada de que o meu consultório particular se tornava cada vez mais privado a tal ponto que não havia ninguém lá [Risos]. Acho que o máximo que eu fazia eram 15 horas por semana.

Lane: E se movendo entre estes mundos diferentes?

Spitzer: Sim, eles são mundos muito diferentes. Acho que muito do meu sucesso no DSM foi poder negociar com diferentes grupos. Ter um treinamento analítico certamente me permitiu lidar melhor com as pessoas, embora … isso tenha se tornado um verdadeiro conflito na época.

Lane: Você fez comparações sérias entre o tratado de paz negociado entre o Egito e Israel, o que iria colocar os riscos em alta de fato. O que estava motivando a frustração dos analistas com o processo DSM?

Spitzer: Eu acho que eles podem ter se sentido traídos. Bem, a primeira traição foi com a coisa da homossexualidade [a sua retirada da lista como um transtorno mental e a sua retirada do DSM em 1973, um desenvolvimento que Spitzer ajudou a negociar]. Particularmente o grupo analítico da Columbia se sentiu muito traído e zangado comigo por isso.

Lane: A posição deles na época era tão retrógrada e não-psicanalítica – até mesmo bastante anti-freudiana …

Spitzer: Você quer dizer que Freud não considerava a homossexualidade como uma doença? É verdade. Mas ele também não a considerava como parte de um desenvolvimento normal. Bem, eu não a considero como um desenvolvimento normal.

Lane: No final de sua carreira, com certeza Freud havia abandonado completamente a idéia de um desenvolvimento normal …

Spitzer: [Aparentemente não ouvindo.] Sabe, na verdade eu escrevi para o Reich uma vez e ele me escreveu de volta. Quando fiz as minhas experiências e todas elas saíram negativas, escrevi para perguntar por que não estava obtendo bons resultados. Isto deve ter sido em 1952, suponho eu. E recebi de volta uma resposta dele dizendo que a razão era por causa dos testes com bombas atômicas. [Risos.] Infelizmente eu não guardei a carta – teria ficado bem em um quadro.

Lane: Voltemos à questão chave da patologização e da despatologização. Voltando a 1968, se me permite, com a publicação do DSM-II, você co-editou com Paul Wilson “A Guide to the APA’s New Diagnostic Nomenclature” (Um Guia para a Nova Nomenclatura Diagnóstica da APA). O artigo é de grande interesse para mim porque nele você discute “a eliminação da palavra ‘reação’ dos rótulos como ‘reação esquizofrênica’, ‘reação paranóica'”, e assim por diante – um grande desenvolvimento, certamente, em como conceitualizamos e descrevemos o diagnóstico psiquiátrico. Houve uma longa discussão na época sobre a realização dessa mudança?

Spitzer: Sobre como fazer isso? Não, não houve nenhuma discussão. Não, não. Você tem que entender: a APA tinha decidido com o DSM-II usar o CID-8. O CID-8 foi escrito por uma pessoa, [Senhor] Aubrey Lewis no Maudsley [Instituto de Psiquiatria, Londres], e ele não apresentou a palavra reação, então, para nós, nunca houve nenhuma discussão.

Lane: Em uma visão a posteriori, como a força-tarefa DSM-III acabou discutindo sobre vírgulas, parênteses, e um pouco mais, certamente isso foi uma grande redefinição …

Spitzer: Bem, o DSM-II adotou o CID-8 com apenas algumas pequenas e minúsculas mudanças. Você poderia fazer uma comparação. Havia alguns subtipos e transtornos de conversão – esqueci o que eram… mudanças muito triviais.

Lane: Mas apagar a palavra reação de alguns tipos designados de doenças mentais – em um manual de diagnóstico que também pretende defini-los e para que os clínicos os reconheçam – ainda é uma mudança importante porque está alterando o status ontológico da condição …

Spitzer: Sim. Sim, é uma grande mudança. Acho que se houvesse alguma discussão, ela seria na ordem de “Não acrescentamos nada, apenas colocando a palavra reação a tudo”. Você ainda pode acreditar na psicobiologia sem ter a palavra [reação] ali. Esse teria sido o argumento. Mas duvido que houvesse qualquer argumento, porque, naquela época, apenas ter a palavra reação não significava muito.

Lane: Exceto que removê-la significava que se estava de fato transformando uma reação a algo como mais como um estado duradouro, possivelmente vitalício. Sem uma causa óbvia, na medida em que vocês também eliminaram os fatores de estresse que poderiam estar ligados ao meio ambiente, status econômico, dinâmica familiar e assim por diante …

Spitzer: Bem, o que estávamos dizendo é: “Deixar cair a palavra reação não significa realmente nada”. Acho que isso provavelmente é verdade – não acho que tenha significado muito. Com o DSM-III houve enormes controvérsias sobre este e outros desenvolvimentos quando ele foi lançado. Mas com o DSM-II, acho que houve um artigo, possivelmente em um jornal, onde William Menninger sugeriu que ao adotar o CID-8 [baseado na Europa], estaríamos perdendo a contribuição da psiquiatria americana. Agora se ele estava respondendo à questão da reação eu não me lembro. Eu sei que houve essa única reclamação.

Lane: Eu li diferentes relatos de como a Força Tarefa DSM-III começou e como você foi nomeado, dado o seu histórico e trabalho na edição anterior. Se você olhar para trás agora em meses como abril de 1979, quando a questão sobre a neurose da ansiedade, já há algum tempo, claramente …

Spitzer: … sim, chegou-se a uma conclusão, então …

Lane: Como você caracterizaria esses meses agora?

Spitzer: Eu não me lembro bem deles. Lembro-me da reunião final da assembléia onde eles me aplaudiram de pé. Porque, naquele momento, o grupo analítico estava realmente tentando derrotar tudo. E havia a possibilidade de que eles pudessem ser bem sucedidos. Estava tudo sobre a distimia versus a depressão neurótica. Além disso, o meu casamento estava caindo aos pedaços ao mesmo tempo. Portanto, havia muita coisa acontecendo.

Lane: Se pudermos recorrer a um artigo de novembro de 1975, você escreveu em conjunto com Endicott e Robins, “Clinical Criteria for Psychiatric Diagnosis in DSM-III” (Critérios Clínicos para Diagnóstico Psiquiátrico em DSM-III), sua razão de ser claramente afirmada era reduzir a variabilidade e, ao mesmo tempo, aumentar a confiabilidade no diagnóstico psiquiátrico. No entanto, o artigo discute variáveis que complicam esses fins, tais como ‘variantes do caso’ – presumivelmente, como uma doença pode ter diferentes cursos e crises em diferentes momentos – e uma questão interpretativa contínua sobre se dois ou mais diagnosticadores realmente vêem as coisas da mesma maneira. Ambos vão ao âmago da confiabilidade entre os participantes.

Spitzer: Um paciente diz algo: como você sabe que encontra-se…? Duas pessoas podem dizer: “Bem, isso preenche esse critério” e alguém diz: “Não, não preenche”. Isso é um grande problema. Ainda é um grande problema.

Lane: Tanto quanto posso dizer da correspondência sobre o DSM-III, sua perspectiva na época era …

Spitzer: … que a variação que envolve a falta de confiabilidade do diagnóstico seria minimizada.

Lane: … ou possivelmente até mesmo resolvida para sempre…

Spitzer: Bem, ainda está lá. Fomos acusados de exagerar quanto à melhora da confiabilidade. Não sei se você está familiarizado com o trabalho de Herb Kutchins e Stuart Kirk. Eles escreveram vários livros críticos do DSM-III e -IV. E o argumento deles foi que nós exageramos na melhoria da confiabilidade. Como parte disso, eles citam Gerald Klerman [colega do Spitzer], que em um debate sobre o DSM-III disse: “O problema da confiabilidade [de diagnóstico] ter sido resolvido. O que é lamentável, pois não foi resolvido de forma alguma. Eu acho que há alguma verdade …. Se você perguntar agora aos clínicos o quanto o DSM é confiável ou quanto o melhorou, não sei o que eles diriam, mas é uma modesta melhoria”.

Depende também das configurações. Em ambientes especializados, como se você for a uma clínica de transtornos alimentares ou de ansiedade, você pode – especialmente se você usar a estrutura com cuidado – obter muito boa confiabilidade, do tipo 0,8. Mas, se você apenas atende pacientes em ambiente ambulatorial, você está falando 0,6, o que é … muito pobre – muito modesto.

Lane: Isso o leva a repensar o foco no Kraepelin?

Spitzer: Eu não sei o que se vai repensar. Para onde se vai? [Risos].

Lane: Talvez repensar alguma de sua ênfase em categorias e comportamento observável? Afinal de contas, todo o ímpeto era minimizar a sua falta de confiabilidade.

Spitzer: O que se pode fazer se você achar que não pode minimizar isso na medida do que gostaria? Quero dizer, o que você faz nesse ponto? Existe outra abordagem que você vai adotar? Houve um artigo no New York Times há cerca de um mês sobre este novo sistema de diagnóstico psicanalítico. Há um grupo analítico que produziu um sistema de diagnóstico psicodinâmico que é suposto ser um complemento do DSM, não em concorrência com ele… É uma abordagem interessante, para se afastar do comportamento observável. Como eles serão bem sucedidos, não sei.

Lane: De certa forma, isto se liga de volta ao grupo St. Louis, onde começamos. Em seu ensaio “Diagnostic Criteria for Use in Psychiatric Research”, de 1972, Feighner reconhece: “Os resultados consistentes e confiáveis do laboratório ainda não foram demonstrados nos transtornos psiquiátricos mais comuns”.

Spitzer: Isso é certo.

Lane: Ainda é esse o caso, depois de algumas atualizações do DSM?

Spitzer: Oh, eu acho que é absolutamente o caso. É interessante, ao falar do DSM-5, sobre o qual eu não tenho nenhum papel, algumas pessoas na APA disseram: “O que vamos tentar fazer no DSM-5 é trazer a etiologia biológica para dentro dele”, e eu acho que isso é simplesmente bobo e prematuro. Não há maneira de fazer isso na melhor das hipóteses.

Lane: Somente a etiologia biológica, não a da psicologia ou dos determinantes sociais…?

Spitzer: Não, não era sobre isso que eles estavam falando.

Lane: Com Feighner, ele foi o seu critério para neurose de ansiedade [incluída no DSM-II]. É claro que ele não tem subtipos para o diagnóstico, mas ele é muito preciso quanto aos seus limiares. Ele diz: “deve ter havido pelo menos 6 ataques de ansiedade, cada um separado por pelo menos 1 semana dos outros”, e assim por diante. Como os vários subtipos e formas de transtorno de ansiedade foram considerados o foco de sua força-tarefa, você acreditava que poderia manter o mesmo grau de precisão e consistência ou chegou a pensar que Feighner estava estabelecendo uma barra muito alta para que o diagnóstico ocorresse?

Spitzer: Simplesmente esqueci o critério Feighner para a ansiedade. Acho que era realmente apenas pânico, dada a sua menção de “ataques”. Então ele não reconheceu o Transtorno de Ansiedade Generalizada [listado pela primeira vez no DSM-III 8 anos depois, em 1980]. Bem, nós criamos esse nome depois que tivemos neurose de ansiedade em DSM-II e se você tivesse pânico, teria que haver algo que sobrou, de modo que se tornou um transtorno generalizado de ansiedade. E depois houve a discussão das fobias sociais. Bem, havia sempre a noção de que existiam fobias. Então, a noção comum de fobias era a de fobias específicas. E então as pessoas diziam: ‘Bem, mas algumas fobias são mais generalizadas’, e isso se tornou a fobia generalizada. E mais tarde, isso se tornou fobia social. E agora, com o DSM-IV, é um transtorno de ansiedade social, que é um termo melhor do que fobia social.

Lane: Podemos voltar ao momento em que o transtorno de ansiedade generalizada e o transtorno de pânico estavam começando a ser diferenciados, porque este é certamente um passo bastante complicado.

Spitzer: Bem, as fobias geralmente não levam a ataques de pânico. Portanto, não creio que tenha havido muita discussão sobre a separação do transtorno de pânico das fobias.

Lane: Eu estava me referindo ao que você disse que o transtorno de ansiedade generalizada tinha que ser distinguido dos transtornos de pânico porque “tinha que haver algo que sobrou…”.

Spitzer: Bem, veja, nós começamos com a neurose da ansiedade, DSM-II. Vem Don Klein [um colega na Columbia] e diz que há uma coisa chamada transtorno de pânico, que Feighner havia chamado de neurose de ansiedade. Se é para reconhecer o transtorno de pânico, nosso pensamento era, claramente, a neurose de ansiedade do DSM-II era uma categoria mais ampla, então precisávamos de um nome para essa outra parte, e isso era transtorno de ansiedade generalizada.

Lane: Certo. Mas o que é tão complicado sobre fobia social – uma fobia de pessoas, um objeto diverso e imensamente variado – é que não parece funcionar como uma fobia convencional, que eu acho que é por isso que foi renomeada …

Spitzer: Não, não é uma fobia convencional.

Lane: Então como se distinguiu de uma fobia específica, que tem um alvo mais estreito?

Spitzer: Bem, eu acho, você sabe, que com uma fobia específica há coisas que assustam as pessoas e elas as evitam: alturas, túneis, cobras, cães, coisas desse tipo. E então as pessoas diziam: ‘Bem, algumas pessoas evitam as pessoas, então vamos chamar isso de fobia social’. Quero dizer, vamos chamar isso de fobia generalizada.

Lane: OK, mas você vê como separá-los fica tão complicado? Quero dizer, também foi evitada o transtorno de personalidade [introduzido de forma semelhante pelo DSM-III em 1980] …

Spitzer: Bem, evitar transtornos de personalidade [risos] é basicamente idêntico à fobia social. Isso se desenvolveu a partir das pessoas de personalidade, que queriam evitar o transtorno de personalidade, e realmente era embaraçoso que estava claro que era a mesma coisa que fobia social.

Lane: Eu estava discutindo isso recentemente com Michael Liebowitz e Richard Heimberg, que acho que estavam no grupo de Transtornos de Ansiedade do DSM-IV. A preferência deles era pensar na fobia social como um continuum com formas crônicas e mais brandas, com subtipos que eles conceberam, com base em ansiedades situacionais como ansiedade de fala pública e constrangimento em relação a comer sozinho em um restaurante. Obviamente, sou um outsider nesse assunto, mas quando vejo estes e outros transtornos tão manifestamente se proliferando, com seus subtipos tão obviamente sobrepostos, ainda que o diagnóstico duplo não seja apenas permitido, mas freqüentemente encorajado, há sinais claros de redundância e um grande risco de sobrediagnóstico. É realmente necessário voltar a um momento anterior para ver como estas coisas foram criadas e porque pareciam tão cruciais na época, quando pessoas como Feighner pareciam bem em representar a neurose da ansiedade por si só, como uma categoria genérica para todos os tipos.

Spitzer: Bem, em relação à minha memória, lembro-me muito claramente de como surgiu o transtorno de ansiedade generalizada. Minha memória das fobias específicas mudando para fobias sociais não é tão clara. Essencialmente, sempre se tratava de pessoas do Grupo de Trabalho, e elas reconheciam clinicamente um subgrupo que elas achavam que deveria ter um nome diferente.

Lane: Então, eles estavam chegando a critérios que eles acreditavam poder operacionalizar com você – essa era a maneira de iniciar a discussão em torno da inclusão?

Spitzer: Certo.

Lane: Deixe-me citar este interessante relato da Força Tarefa, que remonta ao início da entrevista: “A Força Tarefa acreditava que o grande conjunto de evidências etiológicas apresentadas por aqueles comprometidos com uma perspectiva psicodinâmica não poderia servir como base para definir as categorias de diagnóstico”. Já cobrimos um pouco disto e sei que você queria consistência, uma abordagem multiaxial e uma teórica. Também fica claro da leitura de perspectivas alternativas sobre este processo, inclusive pela comunidade psicodinâmica, que eles realmente sentiram que tinham um conjunto de categorias diagnósticas a oferecer. Também é o caso de que há sempre alguma etiologia no DSM-III – não falta completamente e, portanto, teórica – mesmo na forma como as coisas são denominadas, tais como fobias e transtornos.

Spitzer: Bem, a única etiologia é uma por definição. Você sabe, transtornos de pânico ou transtornos de angústia. Transtornos de estresse pós-traumático: pode-se dizer que a etiologia está lá. Transtorno de ajuste. Mas além desses transtornos, onde por definição há um transtorno de estresse, não há etiologia.

Lane: Presumivelmente também, fobia social …

Spitzer: Certo. A crítica analítica do DSM-III como estava se desenvolvendo não era: “Nós temos outra maneira de classificar”. Eles não diziam: “Aqui está o nosso sistema de categorias”. A principal queixa deles foi que na descrição dos transtornos deixamos de fora os fatores psicodinâmicos.

Agora há uma história interessante sobre isso. A Associação Psicanalítica Americana tinha um comitê de contato que se reunia comigo. E o presidente do comitê disse: “O problema é que sabemos muito mais sobre esses transtornos do que o DSM-III coloca lá dentro”. Bem, o que ele queria dizer era o [lado] psicodinâmico. Então eu disse: ‘Por que você não pega um transtorno e o escreve da maneira que você pensa, com as coisas que você acha que não temos lá dentro’. Então eles o deram a Larry Rockland, que por acaso era um amigo meu. Ele pegou o TOC e escreveu a sua psicodinâmica. E foi embaraçoso. Ele tinha incluído “conflitos anais” e outras coisas. E então eu disse: “Isto não vai dar certo”. Isto não é algo que possamos usar”.

[Chistopher Lane procura esclarecer, em 2022: a proposta de Rockland não fez tal caracterização. Em vez disso, ele escreveu a Spitzer: “Parece ser parte do argumento geral em todo o DSM III que listas de sintomas são, de alguma forma, fatos mais científicos e ‘mais difíceis’ do que teorias psicodinâmicas confusas e fantasmagóricas. Eu acho que esta é uma caracterização muito injusta do pensamento psicológico”. Rockland acrescentou que ele queria que fosse dada mais atenção às “tonalidades e variedades particulares do conflito intrapsíquico, que existe em toda psicopatologia e em todas as pessoas”. Daí sua “tentativa de um diagnóstico positivo de transtorno de ansiedade baseado em uma compreensão psicodinâmica do paciente, dos conflitos do paciente e das tensões psicossociais operantes, o que se soma a uma imagem coerente da razão pela qual o paciente desenvolveu uma neurose de ansiedade neste momento”. Rockland para Spitzer, “Some Thoughts on the Subject”: Should Psychodynamics Be Included in the DSM III”, memorando inédito c. Janeiro de 1978, citado com permissão da APA em Lane, Shyness: How Normal Behavior Became a Sickness, p. 54].

Lane: Há um paradoxo interessante em que quando a psicanálise tenta ser precisa no diagnóstico ou estabelecer critérios rigorosos de inclusão e exclusão, as pessoas se rebelam imediatamente contra ela. Pode ser algo sobre a própria abordagem que precisa ser menos esquemática ou formulada.

Spitzer: Você próprio já teve um treinamento analítico?

Lane: Não, embora eu já o tenha contemplado muitas vezes. Tenho bons laços com o Instituto Psicanalítico de Chicago e trabalhei com um teórico psicanalítico durante toda a pós-graduação [Jacqueline Rose], focalizando principalmente a história da psicanálise e da psiquiatria. Sob essa perspectiva, esta parece ser uma questão recorrente para o campo sobre definição e reducionismo, embora seja também uma dinâmica na cultura em geral, com cuidados administrados e as seguradoras querendo critérios limitados de reembolso para qualquer tipo de psicoterapia.

Spitzer: Bem, o conjunto … Há um livro muito interessante chamado The Fall of an Icon: Psychoanalysis and Academic Psychiatry  [A Queda de um Ícono: Psicanálise e Psiquiatria Acadêmica], de Joel Paris (2005]). É uma história da ascensão e queda da psicanálise dentro da psiquiatria acadêmica americana. É realmente muito bom. E não é anti-analítica. É crítica, mas diz que a razão pela qual a psicanálise declinou foi porque não produziu dados de eficácia. Não é uma crítica da análise em si.

Com o comitê de contato, eles não estavam criando critérios. Eles estavam fazendo formulações psicodinâmicas etiológicas.

Lane: É também o meu entendimento pela correspondência do DSM que os psicanalistas John e William Frosch foram trazidos, seguindo o comitê de contato, para ajudar a representar o lado psicodinâmico, embora isso tenha sido certamente alguns anos depois de as coisas já terem sido concluídas …

Spitzer: Bem, primeiro foi John, e depois John desistiu …

Lane: Sim. Há alguns detalhes sobre isto no artigo da Bayer, com John Frosch solicitando que a neurose de ansiedade permanecesse no DSM-III e que “um esforço fosse feito para definir quadros descritivos de referências para neurose antes de pendurar o termo …” Isso é do artigo. “Nada surgiu desta proposta”, continua o Bayer, “embora um ano e meio depois o argumento tenha sido mais bem sucedido”. Acho que naquele momento havia o ‘Tratado de Paz Neurótica’, como você o havia chamado, com algum tipo de compromisso.

Spitzer: Nossa, eu esqueci totalmente isso. Por isso, Frosch havia sugerido: “Não desista da neurose, vamos tentar criar um conjunto de quadros de referência”? Eu não sei o que isso teria significado. É interessante que a psiquiatria europeia também usava o termo “neurose”. Está lá no CID. Então quando eu disse, “No DSM-III temos que nos livrar da palavra ‘neurose’ porque tem um significado psicanalítico”, a resposta a isso teria sido, “Não necessariamente”, dada a classificação internacional. Portanto, poderíamos ter desenvolvido critérios para neurose que não seriam psicodinâmicos. Mas teria sido muito difícil.

Don Klein afirmou que o problema da neurose não era o critério de exclusão, mas o critério de inclusão. Em outras palavras, você não sabia se deveria incluir, digamos, os transtornos alimentares. Isso é neurose ou não? Você deveria incluir algum transtorno somatoforme?

Lane: O termo pode não excluir o suficiente …

Spitzer: Certo.

Lane: Mas você acabou de dizer – estou impressionado com isso – que a força-tarefa precisava “se livrar da palavra porque ela tem um significado psicanalítico”. Em vez de, digamos, porque tem uma etiologia pouco clara ou critérios pouco claros de exclusão.

Spitzer: Eu quis dizer que poderíamos ter feito uma tentativa de manter o termo ‘neurose’, mas teria sido …. Quero dizer, não sei qual teria sido o limite. Poderíamos ter mantido o DSM tradicional e ter tido, você sabe, um Transtorno de Humor Dissociativo. Mas isso teria feito… Queríamos manter todos os transtornos de humor juntos, fossem eles psicóticos ou não. Então, o que você teria feito? Teria que haver Depressão Neurotica, Depressão Psicótica, e essa distinção tinha meio que caído no esquecimento.

Lane: Então ninguém disse: “Bem, veja, se a gente se voltar para o CID-8 a gente verá de fato que os europeus mantêm o termo …”.

Spitzer: Não, ninguém fez isso.

Lane: Teria sido interessante se eles o tivessem feito. O que você teria feito?

Spitzer: Bem, teria sido um argumento difícil. Eu teria dito: “Seria difícil definir quais seriam os limites dessa categoria”. Agora é verdade que os europeus a usam e eles não significam conflito inconsciente. Suponho que a razão pela qual eles a usam é da história de Freud e das categorias que ele reconheceu e desenvolveu. Freud não reconheceu os transtornos alimentares. Se o tivesse feito, ele poderia tê-lo considerado uma neurose.

Lane: Possivelmente. Em seus estudos de caso há várias referências a não comer , e assim por diante, mas sim, não enquanto transtornos de pleno direito.

Spitzer: Mas falando sério, Bill Frosch foi o único membro da Força Tarefa que levantou a questão “Devemos ter critérios de diagnósticos no DSM-III? Ele disse que deveríamos ter dois manuais: um para pesquisadores, que teria critérios diagnósticos, e o outro não, para clínicos. E nós rejeitamos isso. Queríamos ter um sistema semelhante. Mas falando sério, o único membro psicanalítico da Força Tarefa …!

Lane: Então ele continuou a trabalhar com Bill …?

Spitzer: Não, Bill substituiu John. Eu não sei por que John partiu. Não sei se ele partiu porque sentiu que não estávamos utilizando os seus talentos ou talvez porque ele tivesse outras coisas a fazer. Mas ele foi embora.

[Christopher Lane em 2022: A enigmática carta dele de demissão é reproduzida em Shyness, p. 60: “Respeito os esforços e a energia dos participantes, mas não posso deixar de me perguntar às vezes —-“].

Lane: Mas então, novamente, eu acho que ele também não conseguiu …

Spitzer: …. a comunidade psicanalítica a bordo?

Lane: Não, as perspectivas psicanalítica e psicodinâmica representadas no manual…

Spitzer: Não, não. Antes de mais nada, ele estava sozinha. Acho que eles nunca esperaram que ele fizesse muito. Ele era praticamente uma figura simbólica.

Lane: Hmm. Mais algumas perguntas, se não se importa. Eu queria perguntar sobre alguns diagnósticos que você descreveu como promissores, mas que não foram incluídos no DSM-III porque os critérios não foram “desenvolvidos o suficiente”. Um deles foi ” Transtorno Disfórico de Fase Lútea Tardia”, finalmente renomeado Transtorno Disfórico Premenstrual.

Spitzer: Bem, quando surgiu o DSM-IIIR [7 anos mais tarde, em 1987], nós o propusemos e ele acabou indo para o Apêndice.

Lane: Eu gostaria de perguntar sobre este padrão mais amplo – o processo pelo qual alguns transtornos foram descartados, como o Transtorno de Personalidade Introvertida, mas outros pareceram suficientemente encorajadores para você incluir ou colocar no Apêndice para possível inclusão futura. Estas decisões foram vinculadas à preocupação com falsos positivos?

Spitzer: [Rindo] Bem, eu não sei se Introvertido foi além de uma simples carta minha. Não me lembro de nenhuma discussão em que… Eu escreveria todas estas cartas novamente às pessoas, e se houvesse algum ponto que eu achasse simpático ou que muitas outras pessoas achassem, eu as traria de volta, se fosse apenas uma ideia. Você sabe que alguns junguianos disseram: “Se deveria ter um transtorno de personalidade introvertido”, e eu achei que não era uma idéia promissora. Portanto, o Comitê de Personalidade nunca ouviria falar disso. Ou eu poderia enviar-lhes uma carta, eu não sei.

Nós não pensamos muito em falsos positivos. Você está familiarizado com Jerry Wakefield e sua crítica? Ele escreveu “Transtorno como Disfunção Prejudicial”: A Conceptual Critique of DSM”, “Definindo Transtorno Mental”, e outros. Ele estava muito preocupado com falsos positivos e achava que a definição do DSM de transtorno mental era muito ampla a respeito de muitos transtornos situacionais que são essencialmente uma reação normal a esse contexto. Portanto, ele estava muito preocupado com os falsos positivos, mas isso não era algo em que estivéssemos de forma alguma preocupados.

Lane: Houve alguma discussão, também, sobre o papel das empresas farmacêuticas em ajudar a empurrar e popularizar os novos transtornos incluídos no DSM-III – por exemplo, Upjohn, fabricante de Xanax, sobre a inclusão dos transtornos de pânico. Isaac Marks me contou recentemente sobre uma conferência-chave em Boston sobre pânico que a Upjohn havia patrocinado e que estava tentando “operacionalizar” seus critérios.

Spitzer: O que ele disse?

Lane: Ele disse que o CEO tinha se levantado para falar e declarou que havia três razões pelas quais Upjohn estava lá, interessando-se pelo assunto e por sua potencial inclusão no DSM: a primeira era dinheiro. A segunda era o dinheiro. E a terceira era dinheiro. As marcas eram maravilhosas por serem ostensivas – por nem sequer tentarem mascará-las.

Spitzer: O que aconteceu: durante o desenvolvimento do DSM, Upjohn estava fazendo marketing e estudos sobre Xanax. Houve uma reunião do comitê para a qual eles pagaram – acho que doaram – um lugar, um local onde nos reunimos para a Convenção, e eles pagaram por isso, o que foi um erro de nossa parte. Nós nunca deveríamos ter feito isso.

Mas eles não tiveram influência sobre nenhum critério ou sobre o nome. Portanto, esta coisa de termos sido influenciados por produtos farmacêuticos é algo que eu apenas, digo, é simplesmente um absurdo. Nunca houve qualquer discussão. Eles nunca fizeram nenhuma tentativa, sabe, “gostaríamos que vocês a definissem de forma mais ampla” ou qualquer outra coisa. Isso nunca aconteceu.

Eles ficaram encantados por termos tido a categoria transtorno de pânico, porque sentiram que tinham uma droga para isso. Mas eles nunca tentaram influenciar como os critérios foram desenvolvidos ou qualquer outra coisa.

Lane: Eu destacaria vários artigos na imprensa detalhando percentagens muito altas de membros do comitê DSM que também recebem dólares da indústria farmacêutica para as suas pesquisas. Quando eu também vejo, digamos, GlaxoSmithKline citando vários líderes-chave de opinião em psiquiatria sobre transtornos de ansiedade social – por exemplo Murray Stein, também um representate da Indústria Farmacêutica – dizendo que há uma severidade contínua de 2% a cerca de 18% de uma população, quase um em cada cinco, dependendo do cenário, a GSK sempre anunciará: ‘Especialistas como o Dr. Stein dizem que até 18% podem ser afetados’. Dessa forma, um transtorno que era em grande medida clinicamente invisível alguns anos antes, porque não estava no DSM, de repente se torna o terceiro transtorno mais diagnosticado nos EUA, após a depressão e o alcoolismo. Isso levanta muitas bandeiras sobre a inclusão no DSM, bem como sobre as decisões de sua força-tarefa de incluir, e como, e que conflitos de interesse estavam operando.

Spitzer: Você está dizendo que as empresas farmacêuticas têm tendência a aumentar a prevalência de transtornos para os quais têm um tratamento? Com certeza. Há outro fenômeno interessante: os pesquisadores também dão prevalência máxima aos transtornos pelos quais eles têm um interesse particular. Em outras palavras, se você está realmente interessado nos transtornos de pânico, você terá a tendência a dizer que é muito comum. Você nunca ouve um especialista dizer: “Meu transtorno é muito raro”. Nunca. Eles sempre tendem a ver isso como mais comum.

Lane: Por outro lado, é difícil quando as ramificações culturais de tal maximalismo são extensas ...

Spitzer: Mas eu não vejo como isso é um problema do DSM.

Lane: Bem, na medida em que a inclusão, digamos, do Transtorno Disfórico da Fase Lútea Tardia no Apêndice DSM apresenta oportunidades para uma maior pesquisa …

Spitzer: Na verdade, essa é a única categoria no Anexo para a qual a FDA aprovou um tratamento [Sarafem/Prozac], o que é um tanto quanto interessante. Antes, a FDA só aprovava tratamentos para doenças reconhecidas.

Lane: Então, como isso aconteceu?

Spitzer: Bem, havia provas suficientes de pesquisa sugerindo que era uma categoria válida, o que eu acho que é. Então eu acho que Eli Lilly [fabricante de Prozac e Sarafem] os convenceu de que, embora esteja apenas no Apêndice, uh, nós temos um medicamento para isso. Quero dizer, a única razão pela qual está apenas no Apêndice é a oposição feminista a ela. Caso contrário … E estará no DSM-5 ou algo parecido.

Lane: Poderíamos fechar com o DSM-5 e a futura trajetória do campo? Que outras categorias e condições você acha que provavelmente serão incluídas, ou deveriam ser?

Spitzer: Bem, eu acho que o Transtorno Disfórico Premenstrual certamente será. O Transtorno Alimentar certamente será como uma categoria oficial. Há interesse em comportamento sexual compulsivo. Há até mesmo algum interesse em compras compulsivas. Acho que isso será problemático porque as pessoas dirão: “Você sabe, você está apenas expandindo para qualquer coisa que seja considerada excessiva”. Há até mesmo o vício da Internet. Bem, quero dizer que as pessoas têm falado sobre isso. Elas escreveram sobre isso. Eu não acho que isso irá acontecer, mas…

Lane: Qual o seu senso, então, de pontos de corte viáveis ou aceitáveis para estas propostas?

Spitzer: Acho que em parte é uma questão de quão incapacitante … Existe realmente uma condição? Há pessoas que realmente são viciadas em coisas da Internet, análogas a outros tipos de dependência. Provavelmente há. Em que ponto você coloca o limite, não sei. Além disso, é uma função de “Há um tratamento?”. Se há um tratamento, a gente está mais interessada em obter a categoria. Se não há tratamento para a condição de saúde, não há tanta pressão para colocar a coisa em …

Você está perguntando: “Em que ponto se coloca uma nova categoria que parece estar em um continuum e parece ser uma forma exagerada de algo que é normal”? Eu não sei a resposta a isso.

Mas você sabe que nós tivemos o mesmo problema com o jogo. Jogar é um pouco mais fácil, porque se tornou tão obviamente prejudicial e incapacitante. Eu não sei o que vai acontecer com o computador ou com o vício sexual.

Lane: Existe algum momento em que estes vários subconjuntos de um transtorno voltem a cair em seu comportamento central, obsessivo-compulsivo? Não precisamos definir as várias formas que ela tomará, em suma, porque isso já está incluído …

Spitzer: Bem, eu acho que é diferente da TOC. É compulsivo, mas não tem a qualidade ego-alienígena. Quero dizer, a pessoa com TOC não gosta de lavar as mãos, porque tem medo de que, se não lavar as mãos, venha a sofrer de uma doença. Isso é muito diferente da pessoa que quer fazer qualquer uma dessas outras coisas: jogar ou … [perda da gravação].

Lane: Sim, a dinâmica do prazer-desprazer pode ser mais difícil de estabelecer lá … Eu li que em NeuroPsychiatry Reviews houve uma discussão sobre se a apatia deveria ser incluída …

Spitzer: Bem, por quê? Se existe um transtorno de apatia?

Lane: Sim, em grande parte devido aos efeitos colaterais dos ISRS. Isto me parece tautológico. Se as drogas estão criando efeitos colaterais, isso não deveria ser motivo para inclusão como um novo transtorno.

Spitzer: Sim, não é um transtorno, é um efeito colateral.

Lane: É também um problema médico. Existem claras razões médicas pelas quais os sistemas colinérgico e serotonérgico seriam fortemente afetados, especialmente após uma rápida retirada… Fico alarmado quando ouço efeitos colaterais…

Spitzer: … confundido com um transtorno? Eu concordaria… eu concordo com isso. Acho que há pessoas que pensam que existem transtornos de apatia primária. Talvez alguma coisa neurológica, eu não sei.

A única coisa que eu sei sobre o DSM-5 é que não terei nada a ver com isso. O que é algo que eu espero ansiosamente. [Risos].

Lane: Obrigado pelo seu tempo.

***

Mad in America recebe blogs de um grupo diversificado de escritores. Estes posts são projetados para servir como um fórum público para uma discussão-psiquiatria e seus tratamentos. As opiniões expressas são as próprias dos escritores.

Trad. Fernando Freitas

Sobre a herança psíquica e as patologias da herança: o pensamento de Freud como ruptura a perspectiva biologicista

Os efeitos da herança psíquica podem ser devastadores quando transmitidos transgeracionalmente, pois guardam um intenso potencial patológico muitas vezes  classificado equivocadamente enquanto categoria nosológica psiquiátrica ou disfunção na bioquímica cerebral. Em função disso, torna-se necessário esclarecermos alguns pontos sobre a herança psíquica e enfatizarmos as contribuições de Freud. Tais contribuições são prévias à medicalização da própria psicanálise ocorrida nos EUA e com estudos subsequentes da psicologia do ego.

Freud propôs uma reflexão ética, política e cultural contra-hegemônica que precisa ser retomada. O pensamento de Freud sobre a hereditariedade apareceu como ruptura às teorias da degenerescência que ele combateu em várias oportunidades. A teoria da degenerescência foi introduzida por Buffon (1749) e desenvolvida por Morel (1857) com o objetivo de criar uma classificação consistente das patologias mentais que não fosse apoiada somente na diferenciação dos sintomas ou nas manifestações corporais. Morel (1857) desejava substituir uma classificação dos sintomas por uma classificação etiológica das doenças mentais, pois, somente com a determinação das causas, ele poderia associar um sistema classificatório a uma terapêutica apropriada.

A medicina do século XIX buscava comprovações materiais para
os fenômenos que estudava. Tal compreensão implicava em que o sintoma deixasse uma marca no corpo biológico, alvo do olhar de uma medicina que se esforçava para incluir-se no campo das ciências exatas. Daí, dentro de uma perspectiva organicista, o grande louvor concedido à anatomia patológica, na medida em que, supostamente, permitiria ao médico prever uma regularidade em termos de sintomatologia.
Contudo, a loucura era uma doença que não deixava marcas anatomopatológicas, tornando-se necessária uma busca de marcas concretas para justificá-la como doença. Nesse momento histórico, o interrogatório exercia uma importância fundamental na busca de dados sobre a loucura do indivíduo, pois se a marca de sua realidade não se inscrevia no corpo, deveria aparecer sob a forma de predisposições que se revelariam através de lembranças, indicando os antecedentes da doença pertencentes à família.
Portanto, a loucura seria um mal hereditário e a “família”, a loucura hipostasiada (Garcia-Roza, 2000).

A técnica do interrogatório visava, por fim, a obtenção de uma confissão, isto é, o reconhecimento, por parte do paciente, de sua própria loucura. Nesse contexto, a herança e a hereditariedade apareceriam como o grande marco explicativo das patologias mentais. As circunstâncias externas seriam simples “atualizadores” de uma predisposição mórbida transmitida por gerações (Caponi, 2012).

 O modelo de contágio e a psicologia das multidões

A noção de contágio mental, desenvolvida por Le Bon (1895), é exemplar da epistemologia social fundada no pensamento médico do século XIX. O autor caracteriza a multidão pelos traços de impulsividade, a irritabilidade, dificuldade para raciocinar, ausência de juízo e espírito crítico e exagero nos sentimentos. Kaës (2001) enfatiza o quanto uma sugestão pode ser contagiosa em aglomerações humanas. Assim, muitas vezes o que é metáfora ou símbolo torna-se, para a multidão, realidade concreta.

A influência das multidões pode transtornar ou arrastar a personalidade do
sujeito. Logo, sem mediação, o contágio se dissemina em um fluxo irrefreável.
As noções de contágio estavam ligadas às duas diferentes concepções de doença que eram
coexistentes: uma concepção ontológica, que esteve presente no imaginário de praticamente todas as culturas desde o mundo antigo, e uma concepção dinâmica, formulada no mundo grego em conformidade com a ideia de physis e que, por intermédio das teorias hipocráticas e galênicas,  constituiu o pensamento médico erudito até o século XVI (Czeresnia, 1997).

A concepção ontológica compreendia a doença como um ser com existência própria, uma entidade concreta que vem do exterior – tanto do ar, como de outros indivíduos e objetos – e que não fazia parte da natureza do homem. Era associada a algo que entra no corpo, como espíritos, possessões demoníacas ou flechas lançadas pelos deuses. A cura seria, neste caso, um esforço de expulsão da doença por meio de tratamentos mágicos (Canguilhem, 1978).

A concepção dinâmica, presente nas teorias hipocráticas, compreendia a doença como perturbação do equilíbrio e da harmonia da physis. A doença não era entendida como algo que se localizaria em alguma parte; ela era uma totalidade. Não viria do exterior e sim faria parte da natureza do homem, da sua constituição, ou seja, não era uma entidade que existiria por si só, mas um processo que ocorreria dentro do indivíduo (Czeresnia, 1997).

De acordo com Kaës (2001), Freud se apoiou nesses modelos de pensamentos que circulavam à época, ainda que em oposição, para desenvolver as bases do conceito de transmissão psíquica e a noção de hereditariedade. Kaës localiza o início da noção de transmissão psíquica em diversos apontamentos de Freud em relação às questões da hereditariedade, como será descrito a seguir.

 A hereditariedade nos textos de Freud

Um dos primeiros textos de Freud centrados na questão da hereditariedade é o artigo “A hereditariedade e a etiologia das neuroses” (1976/1896), onde ele inicia suas formulações e algumas objeções à teoria etiológica das neuroses que foi legada aos discípulos de Charcot. O papel atribuído por Charcot à hereditariedade em sua teoria é conhecido: trata-se da única causa verdadeira e indispensável das afecções neuróticas.
Não obstante as inúmeras contribuições de Charcot, reconhecidas e estimadas por Freud,
inclusive no que tange aos estudos sobre a histeria, o criador da psicanálise discordava do mestre Charcot ao tratar tanto da histeria, como mais um tópico da neuropatologia, quanto considerar a hereditariedade como causa única. Dessa forma, a histeria poderia ser concebida como uma forma de degeneração, um membro da “famille névropathique”. Para Freud, Charcot superestimou a hereditariedade como agente causativo da histeria, e não deixou espaço algum para a possibilidade da aquisição da denominada “doença nervosa”. Outras considerações formuladas por Freud à teoria de Charcot
apontavam para o papel atribuído à sífilis apenas como “agent provocateur” e a ausência da distinção entre afecções nervosas orgânicas e as neuroses, tanto no que tange à sua etiologia como a outros aspectos (Freud, 1976/1893).

Freud apresentou mais algumas objeções à teoria proposta por Charcot e elencou outras possíveis influências etiológicas da neurose. Para Freud (1976/1896) na patogênese das denominadas “neuroses maiores”, a hereditariedade preencheria o papel de uma precondição poderosa em todos os casos sendo mesmo indispensável na maioria deles. Freud reconheceu a relevância da predisposição hereditária na medida em que as mesmas causas específicas, agindo em um indivíduo saudável, não produzem nenhum efeito patológico manifesto, ao passo que, numa pessoa predisposta, sua ação provoca a emergência da neurose cujo desenvolvimento seria proporcional em intensidade e extensão ao grau da precondição hereditária. Todavia, ele acreditava que certas perturbações nervosas podem desenvolver-se em pessoas perfeitamente saudáveis e em
cujas famílias nada se pode reprovar. Em face dessa etiologia, a ação da hereditariedade é comparável à ação de um multiplicador num circuito elétrico, multiplicador este que exagera o desvio visível da agulha, mas não pode determinar a sua direção (Freud, 1976/1896). Essa metáfora é interessante, tendo em vista que alude às possibilidades de transformação do destino do sujeito. Caso contrário, o sujeito estaria fadado a
repetir desoladamente.

No artigo “A etiologia da histeria” (1976/1896), Freud continuou com as suas objeções em relação à formulação de Charcot de que somente a hereditariedade mereceria ser reconhecida como a verdadeira causa da histeria. Freud (1976/1896) preocupou-se em não determinar a hereditariedade como evidência conclusiva da origem da neurose e, nesse sentido, destacou que a existência de perturbações nervosas adquiridas é tão provável quanto a existência de perturbações hereditárias. Assim, considerou que as experiências infantis deveriam ser consideradas como traumas que levam tanto a uma reação histérica nos eventos da puberdade quanto ao desenvolvimento de sintomas histéricos. Dito de outro modo, os sintomas histéricos seriam decorrentes de reminiscências que se ligariam a algum evento traumático através de cadeias
associativas. Entretanto, vale dizer que se Freud desloca a importância atribuída à hereditariedade para as experiências infantis, ele não dispensa de modo absoluto o papel da primeira, contudo, compreendendo-a para além do determinismo biológico defendido por Charcot.

Freud propunha, ao criar a psicanálise, algo muito diferente da ciência cujo caráter eugênico avançava cada vez mais. Contudo, ele não conseguiu impedir a marcha
desse projeto de erradicação das anomalias que se mantém até os dias de hoje. Atualmente, a ciência tem, de modo geral, a proposta de intervenção de purificar a matriz biológica das futuras gerações, promovendo ingerências antes mesmo da fecundação. Nesse caso, a herança é compreendida como uma herança genética na qual a subjetividade não é levada em conta.

Embora Freud nunca tivesse descartado a influência de fatores hereditários, o que lhe interessava era a genealogia do sujeito na relação com o outro no campo da linguagem. Na teoria freudiana, a genealogia do sujeito se apoia na construção de um aparelho psíquico, constituído na, e pela linguagem, a partir da relação com o Outro.  A partir da teoria psicanalítica, ser herdeiro é uma condição constitutiva de todo sujeito. Cada pessoa  tem  como  tarefa – nada trivial, diga-se de passagem –   organizar  e  transformar  a  herança  psíquica.  Este árduo processo não pode ser desconsiderado.

Referências:

Canguilhem, G. (1978). O normal e o patológico. Rio de Janeiro: Forense Universitária.

Caponi, S. (2012). Loucos e degenerados: Uma genealogia da psiquiatria ampliada. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ.

Czeresnia, D. (1997). Do contágio à transmissão: Ciência e cultura na gênese do conhecimento epidemiológico. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ.

Freud, S. (1976). Charcot (vol III). Edição Standard brasileira das obras completas de Freud. Rio de Janeiro: Imago. (Texto original publicado em 1893)

Freud, S. (1976). A hereditariedade e a etiologia da neurose (vol. V). Edição Standard brasileira das obras completas de Freud. Rio de Janeiro: Imago. (Texto original publicado em 1896).

Freud, S. (1976). A moral sexual civilizada e a doença nervosa moderna (vol. VII). Edição Standard brasileira das obras completas de Freud. Rio de Janeiro: Imago. (Texto original publicado em 1908).

Freud, S. (1976). Totem e Tabu (vol. XIII). Edição Standard brasileira das obras completas de Freud. Rio de Janeiro: Imago. (Texto original publicado em 1913)

Garcia-Roza, L. (2000). Introdução à metapsicologia freudiana: Artigos de metapsicologia: Narcisismo, pulsão, recalque, inconsciente (1914-1917). Vol. 3. Rio de Janeiro: Zahar.

Le Bon, G. (2005). Psicologia das massas. Lisboa: Esquilo. (Texto original publicado em 1895).

Morel, J. (1857). Traité des Dégénérescences Physiques, Intellectuelles et Morales de lÉspèce Humaine et des Causes qui Produisent ces Variétés Maladives. Paris: Bailliére.

Pesquisa Esclarece que Acesso ao Serviço de Saúde não Significa Acesso ao Cuidado

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A pesquisa “Relações de poder entre profissionais e usuários da Atenção Primária à Saúde: implicações para o cuidado em saúde mental” realizada no Ceará e publicada pela revista Saúde Debate, investigou a influência da herança autoritária brasileira na relação entre profissionais e usuários do sistema de saúde. Os autores chamam a atenção para a longa e cruel história escravagista do Brasil como uma experiência que permeou as relações sociais e nossa cultura, naturalizando práticas autoritárias e excludentes.

Com o surgimento do SUS e da reforma psiquiátrica, os princípios e diretrizes norteadoras do cuidado em saúde baseiam-se e asseguram o respeito aos direitos humanos. Nesse sentido, a pesquisa busca contribuir com a qualificação e aperfeiçoamento do trabalho realizado nas redes de saúde e garantir os direitos humanos dos usuários dos serviços, procurando entender como as relações de poder se manifestam no cenário da atenção básica.

Para tal, os pesquisadores resolveram realizar entrevistas semiestruturadas com uma amostra de dez pessoas de uma Unidade de Atenção Primária à Saúde (UAPS) presente em Fortaleza, capital do Ceará. Dos entrevistados cinco eram profissionais de saúde e as outras cinco eram usuários do serviço. O critério de escolha para os profissionais foi estar trabalhando no serviço há pelo menos um ano, e para os usuários o critério foi estar se tratando há pelo menos seis meses na unidade e em uso de psicofármacos.

A entrevista aos profissionais privilegiou os questionamentos acerca dos aspectos relacionados ao manejo clínico, atividades de saúde mental desenvolvidas pelos profissionais no serviço e quais os desafios para se ofertar cuidado em saúde mental. Aos usuários, perguntou-se sobre as ações de cuidado ofertadas, como se davam as relações junto aos profissionais e quais os desafios para se ofertar cuidado em saúde mental.

“Não tem jeito! Quem quer ser atendido tem que chegar cedo. O Doutor não espera por ninguém, a gente é que espera por ele. (U1). Se não conseguir ficha [para atendimento], o negócio fica pior. Porque fica dependendo da boa vontade dele [médico] querer atender. (U3)”

A pesquisa identificou três aspectos ligados ao poder exercido pelos profissionais de saúde na relação com os usuários dos serviços. O primeiro aspecto se refere a consideração do trabalho em saúde como um ato de benevolência e caridade: “A gente tenta, na medida do possível, ajudar, porque eles já são tão necessitados… que a gente se sente até mal” (E2). O segundo aspecto diz respeito à centralidade do cuidado do médico, em um contexto de supervalorização do uso de medicamentos: “Os pacientes de saúde mental, geralmente, são vistos pelo médico, porque eles querem renovar a receita, então acaba ficando a cargo deles [médicos]” . E, por fim, o terceiro aspecto se relaciona à desqualificação do sujeito enquanto portador de direitos, saberes e desejos, como consequência se observam diálogos unilaterais e incompreensíveis para o sujeito que procura cuidado.

Nas falas dos profissionais e dos usuários aparece a dominação dos profissionais através do poder de escolher quem merece ser atendido e a que horas.

“Tal fato fortalece um poder que se firma na noção de que o tempo do profissional tem mais valor que o tempo do usuário, assegurando e legitimando a premissa de que este deve esperar por aquele, embora o inverso não deva jamais ocorrer.”

Também foi possível observar com a pesquisa que as práticas norteadoras do cuidado estão centradas no processo de medicalização.

 “Eu tomo fluoxetina faz um ano. E de dois em dois meses venho no posto pra renovar [a receita]” (U2)

Dessa forma, o cuidado em saúde foca em um processo automatizado, em que a escuta do sujeito não é possível, indo em direção oposta ao atendimento integral proposto pelas diretrizes do sistema de saúde. Os autores destacam que quando o usuário só tem acesso à prescrição de psicofármacos, ele alcança o serviço de saúde, mas não necessariamente o cuidado.

“Observa-se que a hegemonia do poder biomédico e a cultura autoritária da sociedade brasileira, que tem a escravidão como uma marca negativa, trazem repercussões sobre as relações entre profissionais e usuários de modo que o lado mais fraco, no caso, os usuários, tende a se submeter a essa dinâmica de dominação como meio para acessar o serviço, contudo, não tem acesso ao cuidado.”

Como conclusão, os autores defendem que é necessário recuperar dispositivos de reflexão das equipes de saúde, como as reuniões de equipe, formação permanente e supervisão clínico-institucional para a conscientização e responsabilização da reprodução das relações de poder e seus efeitos negativos para a saúde dos usuários dos serviços.

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Caminha, Emília Cristina Carvalho Rocha et al. Relações de poder entre profissionais e usuários da Atenção Primária à Saúde: implicações para o cuidado em saúde mental. Saúde em Debate, v. 45, n. 128, 2021. (Link)

O ‘Psiquiatra da Nação’ Faz o seu Balanço, Com Frustração

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Em um novo livro, o Dr. Thomas Insel, que dirigiu o Instituto Nacional de Saúde Mental durante 13 anos, conta as falhas em quase todos os níveis do sistema de saúde mental dos Estados Unidos. Crédito...Carolyn Fong para o The New York Times

Acaba de ser lançado o mais recente livro de Thomas P. Insel, Healing. Our Path From Mental Illness to Mental Health.

Quem é o Dr. Insel? É neurocientista e psiquiatra estadunidense, que dirigiu o National Institute of Mental Health (NIMH) durante 13 anos, de 2002 até 2015.

Ellen Barry, na edição do New York Times de 22 de fevereiro de 2022, faz uma apresentação do livro e entrevista o autor. Eis alguns trechos:

“Durante seu mandato como ‘psiquiatra da nação’, Dr. Insel ajudou a atribuir 20 mil milhões de dólares em fundos federais para o Instituto Nacional de Saúde Mental e a deslocar acentuadamente o foco da investigação comportamental para a neurociência e a genética.” 

“Ele faz a seguinte confissão:’Eu deveria ter sido capaz de nos ajudar a inclinar as curvas da morte e da deficiência, mas eu não o fiz’ “.

 “A ascensão do Dr. Insel ocorreu em uma época de otimismo de que os avanços na neurobiologia levariam a novos tratamentos, e como chefe da N.I.M.H., como disse, ele ‘apostou muito na genômica’. Mas 20 anos depois, diz ele que o papel que os genes desempenham na esquizofrenia e no transtorno bipolar provou ser extraordinariamente complexo.”

 O livro com 306 páginas apresenta a sua leitura dos principais problemas enfrentados pela sociedade estadunidense no campo da assistência em saúde mental.

“Não é uma acusação da ciência à qual ele dedicou grande parte de sua vida adulta. Em vez disso, ele registra falhas em praticamente todos os diferentes elementos do nosso sistema de saúde mental, incluindo a prestação ineficaz de cuidados, as entranhas dos serviços de saúde da comunidade e a utilização da polícia e das prisões para serviços de crise.”

“Ele direcionou o orçamento de pesquisa da agência com o montante de US$ 1,3 bilhão para a biologia das doenças. Isso atraiu críticas de alguns no campo, que argumentam que o financiamento deveria ser dividido mais uniformemente entre a neurociência e a pesquisa clínica em tratamentos, como medicação e terapia, que poderiam ser usados no futuro próximo.”

 “O Dr. Allen Frances, professor emérito de psiquiatria da Duke University School of Medicine, advertiu em 2014 que o instituto estava ‘levando a se apostar em um  tiro dado no escuro de que a neurociência encontraria respostas para ajudar as pessoas com doenças mentais graves’ “.

“No livro, descreve uma ‘epifania’ durante o seu último ano no N.I.M.H., depois de ter feito uma apresentação em PowerPoint a um grupo de defensores, relatando o progresso dos investigadores em matéria de marcadores genéticos.”

“Um homem com uma camisa de flanela levantou-se e recuperou a história do seu filho de 23 anos, que tem esquizofrenia – um ciclo de hospitalizações, tentativas de suicídio e desalojamento. ‘A nossa casa está em chamas’, disse o homem, ‘e você está falando da química da tinta. O que é que vocês estão fazendo para apagar este fogo?” “ 

” ‘Naquele momento, eu sabia que ele estava certo’, escreve o Dr. Insel. ‘Nada que meus colegas e eu estávamos fazendo abordava a sempre crescente urgência ou magnitude do sofrimento pelo qual milhões de americanos estão vivendo – e morrendo’.”

“Como diretor do N.I.M.H., o Dr. Insel foi um campeão da pesquisa básica, confiante de que a compreensão dos genes e da neurobiologia ajudariam a desvendar alguns dos transtornos mentais mais complexos.”

” ‘Tenho uma vida feliz e não passo cada minuto da minha vida me sentindo culpado, mas se olho para trás em minha carreira, é com pesar, não com satisfação’, disse ele.”

Veja a matéria na íntegra→ 

Em um novo livro, o Dr. Thomas Insel, que dirigiu o Instituto Nacional de Saúde Mental durante 13 anos, conta as falhas em quase todos os níveis do sistema de saúde mental dos Estados Unidos. Crédito…Carolyn Fong para o The New York Times

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