Medicina Insana, Capítulo 7: Mercados de psicoterapia industrializada da Psicologia Popular Ocidental

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Nota do editor: Ao longo de vários meses, Mad in Brasil está publicando uma versão seriada do livro de Sami Timimi, Insane Medicine [Medicina Insana]. A parte 1 deste capítulo foi publicada há quinze dias. Na Parte 2, ele contrasta as marcas registradas de psicologia popular como TCC e McMindfulness com quadros de empoderamento como o Diálogo Aberto e o Power Threat Meaning Framework. Ás quartas-feiras, quinzenalmente, uma nova parte do livro é publicada, e todos os capítulos são arquivados aqui.

As marcas registradas das terapias ocidentais são extensões da psicologia popular ocidental

Tal como na psicologia em geral, as “tecnologias” que estruturam modelos de psicoterapia são essencialmente construções culturais que foram desenvolvidas num contexto cultural ocidental específico e pesquisadas em sociedades predominantemente ocidentais, levantando questões sobre a sua adequação quando se trabalha com comunidades que vêm de outras origens.

Praticamente todos os modelos que utilizamos foram desenvolvidos em contexto ocidental. Alguns podem traçar as suas origens a culturas não ocidentais, por exemplo, a “mindfulness”[“atenção plena“], mas para se tornar uma “psicoterapia” tem de ser McDonaldisada. Mais sobre isto mais adiante.

A elevada taxa de abandono dos tratamentos de saúde mental para certos grupos, tais como os de baixa origem socioeconômica ou minorias étnicas, pode refletir um desajustamento entre os sistemas de significados empregados pelos profissionais de saúde mental e os mais comumente detidos por esses grupos.

Na verdade, chamar a estas psicoterapias “tecnologias”, está a conferir-lhes mais legitimidade do que merecem. Não tem havido avanços ou inovações que tenham melhorado os resultados da terapia. Na realidade, a maioria são simplesmente versões da psicologia popular ocidental. São basicamente o que constitui a ideia de senso comum da burguesia ocidental, com uma linguagem e regras exclusivas (para criar uma corporação com fronteiras) e a fachada para depois chamar seu modelo de “científico” (bem, elas têm que o fazer, a fim de se adaptarem à visão de mundo dominante do Ocidente.

Tomemos o rei das terapias, TCC. Procure no Google TCC e obterá algo como: “A Terapia cognitivo-comportamental (TCC) explora as ligações entre pensamentos, emoções e comportamento. É uma abordagem diretiva, limitada no tempo e estruturada, utilizada para tratar uma variedade de transtornos de saúde mental. O seu objetivo é aliviar o sofrimento, ajudando os pacientes a desenvolverem cognições e comportamentos mais adaptativos“.

A TCC concentra-se basicamente nos padrões de pensamento, e os pacientes são encorajados a analisar como o seu pensamento afeta os seus sentimentos e depois o seu comportamento. Procura exemplos de pensamentos “disfuncionais”, que resultam em piorar o sentimento do paciente e depois comportar-se de uma forma que não ajuda. Assim, se você estiver deprimido, pense em como as coisas não funcionam e repare em coisas que saem mal e interprete a maioria das coisas negativamente, o que confirma o quão mal se sente, e por isso se sente desesperado, e porque se sente desesperado não faz coisas que o possam fazer sentir-se

O tratamento, então, envolve ensinar-lhe a reconhecer estes pensamentos “disfuncionais” e desafiá-los. Retire todas as fantasias, linguagem, e rituais e isso resume-se a “parar de se concentrar no negativo“.

Mais do que isso, contém certas ideias populares concentradas no Ocidente. Considera as emoções como algo suspeito, a ser gerido e controlado através da promoção de uma abordagem racional, lógica e científica do pensamento, que pode depois ser utilizada para controlar as nossas emoções e o nosso comportamento. Melhorar o seu pensamento e lógica é como recuperar o controle dessas emoções irritantes e irracionais. Tem também um sabor gerencial, com a ideia de analisar os componentes do problema (os pensamentos) e essencialmente usar o seu poder de vontade para aplicar um melhor pensamento à situação.

Agora não há nada de errado, por si só, com a TCC. Como disse, as provas mostram que não é melhor nem pior do que outras terapias, mas os aspectos técnicos têm um impacto insignificante nos resultados. No entanto, não há nada mais do que uma forma “arrumada” de senso comum ocidental.

Tomemos outro exemplo popular – a terapia comportamental [behaviour therapy]. Esta é usada para medos, fobias, fenômenos obsessivos compulsivos, e outras ansiedades. Tal como a TCC, existem versões da mesma para a maioria das condições psiquiátricas. Se tiver uma fobia de cães, por exemplo, então duas formas de terapia comportamental poderiam ser usadas.

Uma chama-se “dessensibilização graduada (ou “sistemática”)” e envolve expor a pessoa a coisas a fazer com cães em etapas graduais, começando talvez com imagens, depois cães de brinquedo, depois olhando para um cão à distância, depois mais perto, até que se acaricie primeiro um pequeno cão tranquilo, etc. Cada passo no “tratamento” aproxima-se cada vez mais do objeto temido, de modo a adaptar-se gradualmente.

A outra abordagem é chamada “inundação”. Nas inundações, procura-se essencialmente tudo de uma só vez, expondo a pessoa ao objeto temido (neste caso um cão) e apoiando a pessoa para ficar ao redor do cão o tempo que for necessário para que o seu nível de medo desça. A terapia do comportamento, em poucas palavras, é um tratamento que não é mais profundo do que a frase comum “enfrente os seus medos“.

O aconselhamento envolve uma escuta empática. Muitas terapias têm uma ideia de catarse – uma extensão do confessionário. Despojadas do seu essencial, as nossas terapias mais usadas são apenas versões extravagantes da psicologia popular ocidental. Não contêm nada de especial. Não é, portanto, surpreendente que, nestes dias de terapia de massas, não estejamos assistindo nenhum avanço particular que mude radicalmente os resultados.

Isto leva-nos a “atenção plena” [mindfulness]. Não será este um exemplo de uma abordagem psicoterapêutica popular que vem da filosofia oriental? A “atenção plena” refere-se ao treino da mente para se distanciar do pensamento (como acerca do passado e do futuro) e, em vez disso, concentrar-se em atender plenamente à experiência do aqui e agora.

Como abordagem terapêutica, tornou-se popular como tratamento autônomo, como parte da promoção do “bem-estar”, como tratamento para o stress laboral, e como componente do que é referido como “terceira onda” TCC e outros modelos terapêuticos formais. Alega-se que foi pesquisada e considerada “eficaz” e “revolucionária” pelos seus defensores.

Qualquer coisa que ofereça sucesso na nossa sociedade injusta sem tentar mudá-la não é revolucionária. Pode ajudar algumas pessoas a lidar com isso, mas também pode, acidentalmente, piorar as coisas para outras. A “atenção plena” diz implicitamente que as causas do sofrimento estão desproporcionalmente dentro de nós e, como tal, junta-se ao mercado de reparadores da mente, alimentando a besta que nos implora que aceitemos que somos disfuncionais na forma como reagimos às nossas circunstâncias.

Não é que a prática da “atenção plena” não possa ajudar alguns. Ajustar a ruminação mental pode ajudar a reduzir o stress e permitir que as pessoas se sintam mais calmas e potencialmente mais amáveis. No entanto, na prudência, vemos o que acontece quando ideias que vêm de outra cultura são expropriadas. A mindfulnes deriva do budismo, mas tem sido despojada dos ensinamentos sobre ética, filosofia, e a espiritualidade que encarna que promove o propósito libertador de dissolver o apego a um falso sentido de si mesmo, ao mesmo tempo que decretando compaixão por todos os outros seres.

A mindfulness não existe como uma prática isolada no budismo, mas na sua forma terapêutica ocidental foi extraída das suas origens, foi-lhe dado um rótulo para permitir a marca registrada, e embalada numa forma fácil e discreta de ingerir “McDonaldised” e comercializada com fins lucrativos para permitir ao consumidor individual viver melhor. Nesta forma, nutre e refresca o ego individualista, em vez de o dissolver.

Ao praticar a mindfulness, a liberdade individual é supostamente encontrada dentro da “consciência pura”, não distraída por influências corruptoras externas. Tudo o que precisamos de fazer é fechar os olhos e observar a nossa respiração. Com o recuo para a esfera privada, a consciência torna-se uma religião do “eu”.

Ao contrário do ideal holístico budista de expandir o nosso sentido de conexão com o mundo em que estamos inseridos, a versão ocidental da “mindfulness” encoraja-nos a ser compassivos para com o nosso eu individual. A ocidentalização esvazia uma prática budista, separa-a das suas raízes, e coloca-a num paradigma da psicologia popular ocidental que enfatiza o indivíduo e desvaloriza o seu contexto e mundo social. A consciência, como muito da psicologia positivista e da indústria da felicidade em geral, despolitiza o stress.

O termo “McMindfulness” foi cunhado por Miles Neale, um professor budista e psicoterapeuta, que descreveu “um frenesi crescente de práticas espirituais que fornecem nutrição imediata, mas nenhum sustento a longo prazo” para descrever esta crassa mercantilização ocidentalizada de uma prática oriental.

É o último exemplo de como as tradições das culturas não ocidentais, particularmente asiáticas, têm sido sujeitas à colonização e mercantilização desde o século XVIII, produzindo uma espiritualidade altamente individualista perfeitamente acomodada aos valores culturais dominantes e não exigindo nenhuma mudança substantiva no estilo de vida. Uma espiritualidade tão individualista está ligada à agenda capitalista neoliberal da privatização, especialmente quando mascarada pela linguagem exclusiva e mística utilizada na literatura de “mindfulness”.

De acordo com a investigação, a mindfulness será melhor do que outras terapias, ou será que melhora os resultados quando adicionada como componente de outras terapias (como a CBT)? Não!

Os profissionais da saúde mental são guias filosóficos

A ciência diz-nos que os resultados da psicoterapia não melhoraram nas muitas décadas de investigação sobre a sua eficácia. Na verdade, alguns estudos descobriram que em ensaios formais de resultados de tratamentos, as terapias populares como a TCC tiveram melhores resultados nos experimentos realizados há várias décadas do que mais recentemente.

Na maioria dos campos da saúde, é possível ver uma melhoria gradual, e por vezes repentina, nos resultados. Há algumas décadas, cerca de metade das pessoas que sofriam um ataque cardíaco morriam no espaço de poucos dias. Hoje em dia, apenas cerca de 10% morrerão nestas fases iniciais, graças a uma maior compreensão da fisiologia, o que leva a melhores tratamentos. Os anos médios de sobrevivência ao câncer melhoraram para a maioria dos cânceres, e os programas de vacinação reduziram a prevalência e letalidade de muitas doenças. É o que acontece quando os aspectos técnicos dos cuidados são centrais para os resultados.

Os resultados em psicoterapia – na realidade, os resultados de todas as apresentações psiquiátricas – não melhoraram como resultado de avanços ou inovações técnicas. Uma interpretação razoável desta conclusão é que os tratamentos de saúde mental não devem ser construídos como pertencentes ao domínio da técnica. Por conseguinte, o diagnóstico, orientações de tratamento e normalização de processos encontrados no resto da medicina não é uma base racional ou baseada em provas sobre a qual conceber serviços para condições que rotulamos como saúde mental.

Então, o que estamos de fato a fazer quando “tratamos” aquilo a que chamamos problemas de saúde mental? Se os modelos que utilizamos não podem ser considerados técnicos, mas sim extensões da psicologia popular, que papel têm os profissionais da saúde mental a desempenhar?

No início deste capítulo propus que a psicologia não pertencesse ao campo das ciências naturais, mas sim à filosofia. A filosofia é geralmente definida como o estudo de questões gerais e fundamentais sobre a existência, conhecimento, valores, razão, mente e linguagem. Não será esta uma definição razoável daquilo em que aqueles de nós que trabalham no campo da saúde mental se empenham quando se deparam com uma pessoa que experimenta angústia mental ou mudança de comportamento?

Dado que não temos avanços técnicos que nos permitam ver o mecanismo da mente em ação e por isso não podemos empiricamente captar nada do que acontece entre o input (estímulos ambientais) e o output (comportamento e funcionamento), então tudo o que temos é a interpretação do que pode estar a acontecer e como a mudança pode acontecer. Tudo o que temos são estruturas de produção de significados.

Portanto, a forma mais apropriada de pensar sobre o que fazemos como profissionais da saúde mental é, na minha opinião, que agimos como guias filosóficos. Os nossos modelos de tratamento são estruturas de criação de sentido que usamos para interpretar a experiência de um doente e um sistema simbólico para imaginar como a mudança pode acontecer. Diferentes sistemas de criação de significados têm diferentes implicações.

Os sistemas filosóficos comuns que utilizamos, como a TCC, o modelo médico, e a mindfulness, são derivações de psicologias populares ocidentais carregadas com os pressupostos dessa filosofia, tais como individualização, racionalização, suspeita das emoções, controle das emoções, bem como significados superficiais. Estas abordagens moldam a investigação realizada e as terapias que fornecemos. Estão perfeitamente incorporadas numa economia de mercado orientada para as mercadorias. São boas para algum alívio a curto prazo, mas, como a maioria dos consumíveis “McDonaldisados“, proporcionam pouco sustento a longo prazo.

Uma economia de mercado requer uma contínua venda para se sustentar. Precisa que os consumidores se sintam um pouco melhor, mas não de uma forma sustentada, por isso continuam a voltar para mais. As terapias de psicologia popular ocidental fazem bem esta função. O mercado de medicamentos, psicoterapias, e produtos de bem-estar em geral, continua a expandir-se sem provas de melhorias sustentadas em toda a população. Isto é perfeito para mercados geradores de lucro.

Eu disse a maior parte das psicoterapias. Nem todos os sistemas filosóficos que utilizamos terapeuticamente estão em conformidade com as versões McDonaldizadas que descrevi.

As abordagens psicanalíticas mergulharam na psique humana, abrindo os grandes dramas em jogo no universo para além da nossa consciência quotidiana.

O pensamento psicanalítico influenciou a nossa cultura mais do que o contrário, sensibilizando-nos para camadas de significado que se podem se desenvolver à medida que os nossos instintos animais se chocam com as restrições impostas pelas nossas civilizações através dos nossos cuidadores, dando origem a conflitos e tensões internas.

Estas camadas mais profundas de significado são reveladas através da nossa linguagem, dos sonhos noturnos e diurnos que temos, e dos lapsos de linguagem que fazemos. As nossas primeiras relações e a nossa interpretação pessoal destas primeiras relações criam um “plano” que se situa para além da nossa consciência diária, mas que posteriormente estrutura os nossos sentimentos para com os outros e, consequentemente, os nossos pensamentos e comportamentos.

A terapia envolve uma profunda consciência de como estes dramas interpessoais, presentes desde a infância, continuam a repetir-se nas relações posteriores, incluindo a relação com o terapeuta. Como modelo filosófico, o trabalho é lento, possivelmente pontuado por epifanias (muitas podem ser falsas epifanias), envolvendo um “trabalho através” destes conflitos profundos a fim de desenvolver uma melhor percepção que lhe permita ter relações mais duradouras.

Onde eu poderia tropeçar com alguns psicanalistas é que, como todos os outros, eles não têm acesso especial ao funcionamento interior da mente. Trata-se de uma filosofia como qualquer outra, embora mais interessante do que as versões da psicologia popular ocidental.

A outra área da teoria que foi além da psicologia folclórica é a filosofia sistêmica. Começando nos finais dos anos 50 e influenciada pela antropologia, as teorias sistêmicas colocaram o sujeito humano num nexo de relações circunvizinhas que se deslocaram da família para as comunidades e sociedades. Influenciada por várias posições filosóficas, incluindo o construcionismo social, o marxismo e o pós-modernismo, estimulou vários modelos terapêuticos que têm em conta a influência do poder, do gênero, da raça, da sexualidade, e da política de forma mais ampla.

A teoria sistémica sugeriu que os sistemas de conhecimento que utilizamos são relativos e provêm daqueles que têm o poder em qualquer sociedade de influenciar as narrativas sociais comuns. Compreende que somos um produto das nossas amplas circunstâncias, desde o âmbito pessoal, à família, até às histórias e práticas comunitárias mais vastas. Isto significa que temos formas finitas de dar sentido às nossas experiências através das histórias que as nossas culturas nos proporcionam como veículos de criação de sentido.

Uma tal postura filosófica ressoa fortemente para mim, com a minha compreensão da evidência e uma ética que me parece apropriada, humana e capaz de se situar com a diferença. Nesta forma de imaginar, “tratamento” pode envolver ajudar os pacientes a olhar para além de um modelo consumista de cuidados ou cura que podem inadvertidamente encurralá-los na condição de pacientes, o que requer um consumo infinito de saúde mental. Também sensibiliza os profissionais para ajudar os doentes a localizar os males como sendo externos a eles e encoraja o envolvimento de uma rede social para ajudar a apoiar a melhoria.

Não tenho provas que sugiram que alguma das minhas filosofias preferidas melhore mais os resultados do que outras. Infelizmente, a própria teoria sistêmica tem sido transformada em “terapia familiar” ou “terapia sistêmica” e as formações específicas produzem “terapeutas familiares” que depois montam clínicas de terapia familiar, ou os pacientes recebem uma oferta de terapia familiar como uma marca da mesma forma que lhes pode ser oferecida a ” TCC”. A “terapia familiar” de marca não faz melhor ou pior na investigação do que outras terapias de marca.

Bem, talvez. Há uma exceção.

As Alternativas

O “Diálogo Aberto” é um modelo de cuidados de saúde mental que envolve uma abordagem de rede familiar e social onde o tratamento é realizado através de reuniões de todo o sistema/rede que incluem sempre o doente. É simultaneamente uma abordagem filosófica/teórica às pessoas que enfrentam uma crise de saúde mental e às suas famílias/redes, e um sistema de cuidados.

Foi desenvolvido pela primeira vez na Lapônia Ocidental, na Finlândia. Na década de 1980, os serviços psiquiátricos na região da Lapônia Ocidental estavam em mau estado – de fato, tinham uma das piores incidências de “esquizofrenia” na Europa. A equipe de saúde mental de lá, recorrendo a um modelo escandinavo de terapia narrativa, desenvolveu uma abordagem envolvendo toda a equipe para ajudar aqueles que se apresentavam em sofrimento mental, incluindo aqueles considerados como tendo uma apresentação psicótica.

Todos os membros da equipa: psiquiatras, psicólogos, enfermeiros e terapeutas, adotaram a filosofia de ver as experiências das pessoas através do prisma do humano e não dos desafios técnicos. O diagnóstico não era utilizado, os medicamentos eram utilizados com parcimônia e a maior parte a curto prazo, e a rede social significativa estava envolvida desde cedo no cuidado do paciente. A maioria das reuniões permitiu uma exploração aberta dos possíveis significados que surgiram das histórias contadas pelos pacientes e por aqueles que os rodeavam, para criar um esforço de colaboração para dar sentido ao que tinha acontecido e ao que poderia ajudar.

Após 20 anos de funcionamento do seu serviço regional de saúde mental utilizando estes princípios, documentaram os melhores resultados para a psicose no Mundo Ocidental. Por exemplo, cerca de 75% das pessoas com psicose tinham regressado ao trabalho ou ao estudo no espaço de dois anos e apenas cerca de 20% ainda estavam tomando medicação antipsicótica no acompanhamento de dois anos.

O que é particularmente único no Diálogo Aberto é que não é uma alternativa aos serviços psiquiátricos convencionais ou uma novidade (tal como ter uma clínica de Diálogo Aberto), é precisamente o serviço psiquiátrico na Lapônia Ocidental. Isto tem proporcionado uma oportunidade única de desenvolver uma abordagem abrangente com serviços de internamento e ambulatório bem integrados.

Trabalhando com as famílias e redes sociais, tanto quanto possível nas suas próprias casas, as equipas de Diálogo Aberto ajudam os envolvidos numa situação de crise a estarem juntos e a empenharem-se no diálogo. Tem sido a sua experiência que se a família/equipe puder suportar a emoção extrema numa situação de crise, e tolerar a incerteza, então, a seu tempo, pode surgir um significado compartilhado que seja útil para todos. Não há nenhuma tentativa de ensinar esta ou aquela estratégia didática e, por conseguinte, um risco muito menor de desmotivação do paciente e das suas famílias.

O incrível sucesso do Diálogo Aberto resultou na sua exportação com um portfólio crescente de formação e investigação em desenvolvimento em muitos países. Prevejo com confiança que não reproduzirão os resultados e o sucesso encontrados na Finlândia. Isto porque o Diálogo Aberto está a tornar-se uma marca registrada, e por isso as pessoas estão criando clínicas de Diálogo Aberto para receberem encaminhamentos ou serem pesquisadas. Não estão sendo criadas como um serviço. Não estão sendo criadas da mesma forma que na Lapônia como um serviço, de propriedade e autoria do pessoal desse serviço e com uma filosofia diferente do modelo de diagnóstico técnico que domina outros serviços de saúde mental.

Outra filosofia que vale a pena mencionar: O “Power Threat Meaning Framework”, publicado em 2018, foi desenvolvido ao longo de cinco anos por um grupo de psicólogos seniores e usuários dos serviços de apoio, com base no Reino Unido, para servir de alternativa aos modelos baseados no diagnóstico psiquiátrico.

O PTMF resume e integra uma grande quantidade de evidências sobre o papel de vários tipos de poder na vida das pessoas, os tipos de ameaças que o abuso de poder nos coloca, e as formas como aprendemos a responder a essas ameaças. O PTMF pode ser usado como uma forma de ajudar as pessoas a criar narrativas ou histórias mais esperançosas sobre as suas vidas e as dificuldades que enfrentaram ou ainda enfrentam, em vez de se verem a si próprias como censuráveis, fracas, deficientes, ou “doentes mentais”.

Realça e clarifica as ligações entre os fatores sociais mais amplos como a pobreza, discriminação e desigualdade, juntamente com traumas como o abuso e a violência, e o consequente sofrimento emocional ou comportamento perturbado que por vezes pode então emergir. Mostra também porque é que aqueles de nós que não têm uma história óbvia de trauma ou adversidade ainda podem lutar para encontrar um sentido de autovalorização, significado e identidade.

Como tal, é uma filosofia que se afasta radicalmente de abordagens medicalizadas e consumistas, criando significados que não são reduzidos a “sintomas” ou ” transtornos”. Em vez disso, procura compreender como fazemos sentido destas experiências e como as mensagens da sociedade em geral podem aumentar os nossos sentimentos de vergonha, autocondenação, isolamento, medo e culpa.

Há outras que criaram modelos de serviços abrangentes e viáveis que utilizam uma filosofia de orientação mais contextual e humano-relacional como alternativa às abordagens individualizantes e técnicas dominantes. Por exemplo, alguns serviços baseados no feedback, como o desenvolvido por Bob Bohanske no Arizona ou Birgit Valla na Noruega, eliminaram o diagnóstico e, em vez disso, utilizam um modelo que incorpora o feedback contínuo dos pacientes e famílias que encontram, para que o processo terapêutico seja constantemente coconstruído como um esforço conjunto entre o paciente, a sua rede, e o(s) seu(s) terapeuta(s).

Existem alternativas. As evidências estão aí. As filosofias técnicas de diagnóstico não funcionam na saúde mental. Elas tornam as coisas piores. Encurralam os doentes para se tornarem consumidores a longo prazo. Chegou a hora de as eliminar. Totalmente.

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[trad. e edição Fernando Freitas]

Do Sujeito ao Dado

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Não há mais como voltar à Terra.

Não temos mais como pousar e repousar no que poderia ter sido nosso paraíso em vida, do qual viemos fugindo nas últimas décadas.

Conforme já utilizei, um dos argumentos de H. Arendt no prefácio de sua mais densa obra (A condição Humana) [1], a saída do planeta, umas das mais definidas constituições da nossa condição humana, não se deu como a grande pensadora temia, rumo ao espaço sideral. Mas, definitiva e irrevogavelmente, se consumou com a entrada no universo virtual.

Transitar nesse novo mundo, no entanto, pode ter suas consequências indesejáveis. Tanto podemos cair de volta ao solo da realidade material de forma não esperada, como podemos não definir mais onde nos encontramos e permanecer perdidos no espaço.

Sendo uma opção incontornável, é preciso então atenção na abordagem das questões da revolução digital que chega de forma assustadoramente veloz, principalmente na nossa área da saúde. Refugá-la, nos colocaria no mesmo patamar do obscurantismo militante que se afastou do conhecimento da revolução tecnológica das ciências médicas no final do século passado, já caracterizado como uma ressaca de arrependimento pós-iluminista com a ciência [2].

Em paralelo a isso, as discussões sobre o processo de saúde e doença, sua determinação social, a crítica ao modelo de medicina preventiva e a ampliação do conceito da luta sanitária não resolveram nosso modo de pensar ontologicamente o que é a doença, ou a saúde. A dificuldade em sua definição e demarcação permanece a mesma desde os tempos do lançamento de O Normal e o Patológico [3], e avança atualizada no debate entre o naturalismo e normativismo [4]. Nesse ponto, entretanto, para o campo da saúde mental, a distinção ontológica entre doença e sofrimento é fundamental. Embora ambas as situações sejam antagônicas à concepção de saúde, a não distinção ontológica entre doença e sofrimento é que instaura o equívoco para o que se propõe com a atuação da medicina. Nesse sentido, é evidente que a força heurística do programa de pesquisa da medicina tente, a todo tempo, neurologizar o que é mental.

Mas a questão da saúde mental não encontra o mesmo substrato ontológico para sediar o processo de transtorno ou doença. Saindo da anatomia patológica, o ampliado conceito de sujeito necessita de outra abordagem [5]. Toda a questão da Reforma Sanitária na Saúde Mental e na luta antimanicomial teve sucesso pelo acertado questionamento ontológico de doença na área da mente [6].

A discussão que aqui se coloca diz respeito ao sujeito, que pode ser abordado em uma concepção ampliada normativista, ou na sua redução, ao menos conceitual, no modelo objetivo do naturalismo. Embora, não por acaso, Boorse deixe reservas quanto à aplicação do seu modelo nesse campo [7], a psiquiatria mainstream mantém sua caminhada pelo objetivismo das sinapses, dos neurotransmissores e agora procura apoiar nas bases moleculares da genética seus códigos classificatórios e demarcadores de qualquer essência que seja possível para o transtorno mental.

Quando olhamos para a medicina clínica, em paralelo, percebemos que saímos de uma época onde ainda não havíamos ultrapassado o modelo que nos dava o clássico Canguilhem, quando dizia que “é a própria vida […] que introduz na consciência humana as categorias de saúde e doença. Essas categorias são biologicamente técnicas e subjetivas e não biologicamente científicas e objetivas” [8]. Ou seja, postulava-se um saber técnico-profissional, estruturado a partir do aprendizado teórico e da experiência empírica, que deixava ao médico, como sujeito da relação ou equação médico-paciente, o poder de decidir a condução do seu agir. Mesmo que, no avançar das acomodações da relação trabalho-capital do final do século XX, a transformação da medicina liberal em medicina socializada [9] tenha dinamizado novos mecanismos de controle e coerção sobre a autonomia tanto do profissional quanto do paciente.

Mas atualmente, com a transformação epistemológica que possibilitou a medicina digital, onde o dado científico passou a ocupar o lugar da anatomia patológica, o acesso semiológico a esse substrato exclui, por definição, o intangível da subjetividade. Agora sim, a cientificação plena da biologia na sua redução à objetividade dos dados coloca a metafísica definitivamente fora da medicina e, neste sentido, a sede ontológica para o sujeito da saúde mental, abordado pelo dado objetivo, estará nas raias da neuropsiquiatria.

Até mesmo na discussão ampliada dos determinantes sociais, a leitura pelo foco da objetividade procura abarcar a realidade do sujeito através de sua decodificação em dados. E o mundo do convívio virtual das redes sociais tornou-se um dos campos possíveis para a observação clínica [10]. Nessa busca, ou garimpo de dados e indicadores, estão sendo definidos os processos e protocolos de percepção e cuidado, mas também de vigilância e controle [11]. Assim, não há exatamente mais um conflito com o modelo biomédico, mas apenas críticas aos moldes de realidade que se busca construir na racionalização dos algoritmos. Então, o que seria mais importante – a questão da redução da realidade ao dado – passa despercebida na aceitação prima facie da evidência tangível. Nesse contexto, a psiquiatria digital caminha na mesma trilha da medicina baseada em evidência, que capturou a prática médica na virada do século XX; e, como componente estrutural desta, as práticas da gestão em saúde e da cultura corporativa no ambiente financeiro da economia, a condução para a medicina baseada em valor é o passo seguinte. Tanto condição sine qua non, quanto consequência da redução ao dado.

Nesse ponto, em uma pequena revisão dos fundamentos que justificam esse modelo, vamos rever o que desenvolveu K.M.V. Fulford [12], a partir do campo filosófico original da discussão moral sobre o valor. Saindo da ótica consequencialista que privilegia a observação de resultados para a tomada de decisão, Fulford vai recuperar a reflexão a partir da divisão clássica entre fatos e valores, ponto importante da filosofia moral, que ressurgiu no final do século XX com o impulso que o desenvolvimento tecnológico deu ao debate bioético.

De forma simplificada, sua proposta trata do entendimento de que todos nós baseamos as nossas escolhas a partir de fatos e valores. Seu argumento nos esclarece a situação ao demonstrar, como exemplo, que ninguém iria se opor ao pronto-atendimento com uma sutura de uma ferida que estivesse sangrando em uma lesão traumática; pois, em cima desse fato, sem perceber, todos nós faríamos um juízo de valor – de que aquilo tem o risco de comprometer a vida humana e que tal abordagem seria justificada. Nessas situações “tais juízos de valor só agem em segundo plano, pois há quase um acordo universal sobre eles” [13].

O problema é que o avanço tecnológico e as múltiplas opções disponíveis para o cuidado moderno diminuíram o acordo universal sobre determinados valores e aumentaram as distâncias entre as múltiplas possibilidades que esse avanço nos trouxe, numa sociedade cada vez mais heterogênea. Não menos importante, para o caso da Atenção Primária, seria a mudança de foco na assistência sanitária, com maior ênfase se direcionando do tratamento para a prevenção, e da abordagem hospitalar para dentro da comunidade, onde encontramos as mais amplas variações no estilo de vida e de práticas cotidianas, onde o autor destaca ainda o comportamento de consumidor assumido pelo paciente [14].

Fulford descreve como a abordagem das teorias sobre o valor na prática da medicina já se iniciava ao longo da década de 1990, com as primeiras reflexões da Medicina Baseada em Evidência (MBE). Nesse sentido, um dos princípios propostos seria o compartilhamento de decisões que fossem centradas nos pacientes [15]. Esse avanço na consideração do tema se dará até o destaque sobre a Medicina Baseada em Valor (MBV) refletindo as ideias do texto seminal de Brown e Sharma [16]. O esclarecimento teórico de Fulford está na explanação das situações nas quais devemos considerar distintamente dois pontos: quando estamos lidando com fatos – as instâncias para as quais as orientações da MBE seriam uma resposta à crescente complexidade desses fatos relevantes, ou quando estamos lidando com valores – nesse ponto, a MBV seria a abordagem também para uma crescente complexidade, mas dos valores relevante [17].

Fica evidente, ao nos depararmos com esta definição teórica mais precisa, que as disposições apresentadas pela corrente norte-americana da MBV [18] – notadamente atrelada às questões financeiras do mercado de saúde – consideram como valor uma outra composição de dados, que, na verdade, são ainda fatos. Ou seja, as concepções de MBV que tratam o valor como meta objetiva de resultados estão lidando ainda com fatos. Sem partir de princípios, mas ainda observando as consequências, são dados objetivos, de projeção prospectiva a partir de resultados retrospectivos, mas agora tanto clínicos quanto financeiros que estarão dispostos como opção para a escolha de decisões. Esse formato de MBV seria, de um ponto de vista filosoficamente mais teórico, um avanço no ajuste contábil das mesmas métricas técnicas da MBE. E poderíamos ainda observar um agravante: se pensarmos no peso que os custos representam para as medidas de saúde pública, e no reforço epistêmico que essa influência tem sobre os resultados científicos esperados pelos protocolos da MBE, fica a dúvida de qual espaço restaria para as escolhas individuais, ou mesmo de pequenas comunidades, baseadas realmente em seus valores como princípios.

O modelo proposto por Fulford torna-se distintamente evidente na área da psiquiatria, na qual percebemos que as grandes diferenças de abordagem sugerem um caráter pouco científico ao aporte do tratamento psiquiátrico. O autor nos faz perceber que isso se dá justamente pela natureza mais carregada de valor da relação entre a saúde mental e o transtorno psíquico. Assim, como

na MBE, nossa primeira ligação é informação objetiva, ou seja, informação o mais livre possível da perspectiva subjetiva particular deste ou daquele indivíduo ou grupo, […] as informações derivadas de meta-análises de pesquisa de alta qualidade estão no topo da ‘hierarquia de evidências’ [19].

O que a sua abordagem de MBV traria a esse ponto seria não a referência a uma regra que prescreve um resultado ‘correto’, mas a processos projetados para apoiar um equilíbrio de perspectivas”, pois os “valores humanos não são, meramente, diferentes, mas legitimamente diferentes” [20].

No seu rol de princípios da MBV, além da fundamental necessidade de distinção entre fato e valor, notamos que esses se tornam mais claros justamente nas situações de conflito, que são cada vez mais frequentes com os avanços tecnológicos e de serviços. A legitimidade da perspectiva individual ou de um grupo; a necessidade de aprimoramento da linguagem para a informação adequada dos pacientes e reconhecimento de seus valores pelos profissionais; a abordagem da MBV mais focada no processo do que no resultado; a liberdade para pensar no dissenso e não obrigatoriedade do consenso dão corpo a um modelo que redefine novamente o foco da decisão. Tal modelo não mais privilegia as deliberações entre clínicos e pesquisadores [21], mas centraliza novamente na relação médico-paciente, em uma recuperação original do ethos profissional da medicina.

Fulford e seu grupo passam a aplicar o seu método no ensino e na prática a partir do programa implantado no Warwick Medical School e demonstram seus próprios modelos de resultados [22]. Neste texto, afirmando que a razão pela qual “as coisas dão errado nas interações entre médico e paciente por uma falha na prática baseada em valores, não uma falha na prática baseada em evidências”; eles seguem sem se deter no controle dos números como guia para os valores, nem em “número necessário para tratar”. No lugar disso,

histórias da vida: exemplos de boas práticas na tomada de decisão baseada em valores ilustrados pelas histórias de pessoas individuais – clínicos, pacientes, famílias e outras pessoas – que lidam com as complexidades apresentadas pelas contingências das situações práticas particulares em que se encontram [23].

E como que recuperando o enquadramento que aqui fizemos, logo ao abrir o texto, com a premissa de Canguilhem sobre a subjetividade das ciências da saúde, concluem que “a prática essencial baseada em evidências […] é científica e geral. A prática essencial baseada em valores é humana e individual” [24].

Temos, então, a possibilidade de caminhar neste mundo ampliado pela realidade virtual, a partir do juízo prévio de valores que nos dizem respeito, que ampliem as possibilidades dos sujeitos e suas opções de vida, na comunidade de afetos que desejam construir, para além de métricas utilitaristas. É preciso deixar espaço para as intuições, para as percepções intangíveis e talvez, até mesmo, para os riscos da fé.

É possível e necessário, ainda que seja na expectativa de estarmos habitando um novo espaço, sem delimitações territoriais, mas ao mesmo tempo tão cercado, parametrizado e quantificado, insistirmos em manter nossa perspectiva de lidar com o humano na compreensão de que nossa vida estará além do dado.

 

* Argumentos e parte deste texto foram extraídos do livro O Ocaso da Clínica. A Medicina de Dados – Editora Zagodoni, 2021.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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[2] SLOTERDIJK, P. Crítica da Razão Cínica. São Paulo: Estação Liberdade, 2012.

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[4] GAUDENZI, P. A tensão naturalismo/normativismo no campo da definição da doença. Rev. Latinoam. Psicopat. Fund., v. 17, n. 4, p. 911-924, 2014.

[5] AMARANTE, P. Loucura, cultura e subjetividade: conceitos e estratégias, percursos e atores da Reforma Psiquiátrica Brasileira. In: FLEURY, S (Org.). Saúde e Democracia: a luta do CEBES. São Paulo: Lemos Editorial, 1997

[6] AMARANTE, P. Loucos pela vida: a trajetória da reforma psiquiátrica no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2005.

[7] BOORSE, C. Health as a theoretical concept. Philosophy of Science, v. 44, n. 4, p. 542-573, 1977

[8] CANGUILHEM, 2002, p.72

[9] No nosso meio, ver textos seminais que avaliam essa transição: seja do ponto de observação da década de 1970 (DONNANGELO, M. C. F.; PEREIRA, L. Saúde e sociedade. São Paulo: Duas Cidades, 1976.), seja no auge dessa transição na década de 1990 (SCHRAIBER, L. B. O médico e seu trabalho. Limites da liberdade. São Paulo: Hucitec, 1993.).

[10] ABNOUSI, F & cols. Social Determinants of Health in the Digital Age. Determining the Source Code for Nurture. JAMA Published online December 20, 2018 https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2719583

[11] BEMME, D; BRENMAN, N; SEMEL, B. The subjects of digital psychiatry. Somatosphere. October 13, 2020. http://somatosphere.net/2020/subjects-of-digital-psychiatry.html/

[12]Professor de filosofia e saúde mental na Faculdade de Medicina da Universidade de Warwick, da Universidade de Oxford e do King’s College de Londres. Editor do Philosophy, Psychiatry, & Psychology e coautor do Oxford Text book of Philosophy and Psychiatry.

[13]FULFORD, K. M. V.; DALE, J.; PETROVA, M. Values-based practice in primary care: easing the tensions between individual values, ethical principles and best evidence. British Journal of General Practice, v. 56, n. 530, 2006, p.704

[14] Idem.

[15] EVIDENCE-BASED MEDICINE WORKING GROUP. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA. v. 268, n. 17, p. 2420-2425, 1992.

[16] BROWN, G. C.; BROWN, M. M.; SHARMA, S. Health care in the 21st century: evidence-based medicine, patient preference-based quality, and cost effectiveness. Qual Manag Health Care. v. 9, n. 1, p. 23-31, 2000.

[17] FULFORD, K. M. V. Ten principles of values-based medicine. In: RADDEN, J. (ed.) The philosophy of psychiatry: a companion. New York: Oxford University Press, 2004. p. 205-234

[18] Nos referimos aos modelos baseados na proposta teórica de Porter, principal articulador desta visão da MBV. (ver PORTER, M. E.; TEISBERG, E. O. Redefining health care: creating value-based competition on results. Boston: Harvard Business School Press, 2006; PORTER, M. E. What is value in health care? N Engl J Med. v. 363, n. 26, p. 2477-2481, 2010.)

[19]FULFORD, 2004, p. 210

[20] FULFORD, 2004, p. 210

[21] CHANG, S.; LEE, T. H. Beyond evidence-based medicine. N Engl J Med, 2018: Nov v. 379, n. 21, p. 1983-1985, 2018.

[22] FULFORD, K. M. V.; PEILE, E.; CARROLL, H. Essential values-based practice: clinical stories linking science with people. Cambridge: Cambridge University Press, 2012.

[23]IDEM, p.48

[24]IDEM, p. IX

[Artigo postado no blog ObMed →]

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Mad in America recebe blogs de um grupo diversificado de escritores. Estes posts são concebidos para servir de fórum público para uma discussão-psiquiatria e seus tratamentos. As opiniões expressas são as dos próprios escritores.

Kit de Sobrevivência em saúde mental e retirada dos medicamentos psiquiátricos, CAP 2/parte 7

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Nota do Editor: Por permissão do autor, o Mad in Brasil (MIB) estará publicando quinzenalmente um capítulo do recente livro do Dr. Peter Gotzsche. Os capítulos irão ficar disponíveis em um arquivo aqui

Esta é a parte 7 do capítulo 2. Gotzsche apresenta minuciosamente orientações de como proceder com segurança o processo de retirada, através de técnicas de afilamento da dose do medicamento.

O comitê de ética em pesquisa matou o nosso projeto de retirada

Eu tive sete estudantes de doutorado em psiquiatria que produziram incomparáveis resultados de pesquisa com grande benefício para os pacientes, mas os nossos resultados foram praticamente todos desprezados pelos líderes psiquiátricos e outros médicos igualmente aprisionados na mitologia da psiquiatria.

Houve bloqueios desde o início, quando queríamos percorrer a paisagem psiquiátrica. A minha primeira estudante de doutorado em psiquiatria, Margrethe Nielsen do Conselho Dinamarquês do Consumidor, mostrou em seu doutorado que tínhamos repetido os mesmos erros com as novas pílulas da depressão que havíamos feito anteriormente com as benzodiazepinas, e antes delas com os barbitúricos. Eu citei os seus estudos em capítulos anteriores. Eles eram sólidos, mas não bem aceitos por dois dos seus examinadores, que tinham motivos para se autodefender. [6 ] Um, Steffen Thirstrup, trabalhou para a agência dinamarquesa de regulação de medicamentos, o outro, John Sahl Andersen, era clínico geral.

Eles queriam rejeitar a tese dela sem haver uma razão aparente, e o terceiro examinador, o professor psiquiatra David Healy, discordou deles. Esta era uma situação delicada, e um funcionário da universidade me chamou para discutir o que deveríamos fazer. Concordamos em tratar as rejeições, que foram totalmente pouco convincentes, como se tivessem sido revisões pelos pares. Margrethe respondeu aos comentários e reescreveu um pouco a sua tese, e depois de ter apelado para a universidade, ela a defendeu com sucesso. Se não houvesse um terceiro examinador, ela poderia não ter obtido o seu doutorado, o que teria sido uma grande injustiça, pois a sua tese é consideravelmente melhor do que muitas que eu vi.

Anders e eu decidimos que ele deveria orientar 30 pacientes consecutivos que se dirigiam a nós para pedir ajuda na retirada, não importando quais drogas tomavam, e escrever sobre isso porque não havia um único artigo desse tipo na literatura. Raciocinamos que seria melhor lidar com esta ideia “herege” – à qual a psiquiatria dominante se oporia veementemente – com o máximo de cuidado e, portanto, escrevemos um protocolo de pesquisa que submetemos ao comitê de ética em pesquisa.

Consideramos fazer um ensaio randomizado porque isto é o que normalmente se necessita para convencer as pessoas de que elas devem seguir os seus conselhos quando as retirarem. Mas não podíamos ver o que deveríamos fazer aleatoriamente. Intervalos curtos ou longos entre as reduções da dose? Não é relevante, pois é altamente individual o quão rápido se pode afilar. Reduções da dose de 10% ou 20% de cada vez? Poderíamos haver feito isso e talvez isso tivesse dado resultados interessantes. Mas como não achávamos provável, submetemos um protocolo sem randomização que descrevesse o que planejávamos fazer com todos os pacientes.

Muito fácil e direto pensamos, mas nos deparamos com um formidável bloqueio de estrada. O comitê respondeu que, embora dois psiquiatras experientes estivessem envolvidos com o nosso projeto, o principal investigador, Anders, era um psicólogo e não havia uma descrição clara de quem seria o responsável pela retirada de drogas, o que, por razões de segurança do paciente, precisava ser um psiquiatra.

Uma observação interessante é considerar que um membro do comitê era um psiquiatra trabalhando no hospital psiquiátrico de Copenhague aonde, em um curto intervalo de tempo, matou dois pacientes com neurolépticos porque os psiquiatras eram incompetentes.31 Ambos caíram mortos de repente no chão. O primeiro morreu bem na frente do segundo, Luise, que contou à sua mãe: “Eu serei a próxima”. Luise sabia que os psiquiatras iriam matá-la. Ela sobreviveu por um tempo, porque tolerou a overdose de neurolépticos vomitando a maioria deles. Finalmente, eles quebraram o seu mecanismo de defesa com uma injeção letal de uma droga de depósito. Isto foi chamado de “morte natural”. Tanto ela quanto a sua mãe haviam avisado à unidade assistencial sobre a dose muito alta, mas os psiquiatras as ignoraram.

No dia em que mataram a sua filha, todos os anos há uma manifestação em frente ao hospital, com faixas organizadas pela organização “Morto em Psiquiatria”, que a sua mãe Dorrit Cato Christensen iniciou. Às vezes, há cerca de 20 parentes de pacientes psiquiátricos mortos da mesma maneira.

O livro de Dorrit sobre a sua filha é uma longa história de horror com as malfeitorias na psiquiatria. Nem mesmo após a morte houve justiça. Dorrit reclamou, mas a arrogância do sistema foi inacreditável, tanto antes quanto depois da morte. Foi-lhe dito que o tratamento tinha correspondido ao padrão profissional em psiquiatria, o que infelizmente não está muito longe da verdade, pois o padrão é horrível em todos os lugares. O prefácio, escrito pelo anterior Primeiro Ministro Poul Nyrup Rasmussen, começa com: “Mãe, você não vai dizer ao mundo como somos tratados?”.[31] Este foi o último pedido da filha feito à sua mãe antes de ser morta.

Assim, não podíamos de forma alguma ver por que, por razões de segurança do paciente, um psiquiatra precisava ser responsável pela retirada de drogas em nosso projeto. Além disso, não se trata de uma exigência legal.

A fim de avaliar se a pesquisa era segura para os pacientes, o comitê solicitou que realizássemos uma revisão bibliográfica sobre o risco de tentativas de suicídio e suicídio entre esses pacientes. Esta foi também uma observação interessante, pois as drogas aumentam o risco de suicídio e que não existem drogas que reduzam o risco.

Foi-nos pedido que explicássemos em detalhes como garantiríamos que somente os sujeitos que tolerassem a retirada de drogas seriam retirados das drogas na pesquisa. Este foi um ardil-22 que matou o nosso projeto, pois ninguém – inclusive psiquiatras – seria capaz de garantir isto. Haveria que usar ensaio e erro.

As outras exigências eram igualmente irracionais. O comitê queria que os critérios de inclusão e exclusão fossem mais específicos e solicitou uma explicação de quais parâmetros usaríamos e se nossos questionários foram validados e possibilitariam tirar conclusões confiáveis. O estágio final da pesquisa era se o paciente havia ficado livre de medicamentos, o que não exige que os questionários validados sejam confiáveis.

Também nos foi solicitado que fizéssemos muitos acréscimos às informações do paciente. Pense sobre isso. Quando um comitê de ética em pesquisa acredita que é tão perigoso ajudar pacientes que querem sair de suas drogas, então por que diabos as drogas foram aprovadas em primeira linha? Elas não são perigosas demais para serem usadas? Creio que esta deve ser a conclusão lógica, mas com a assistência em saúde não se trata de lógica; trata-se de poder.

Depois que o comitê matou o nosso projeto, chamei uma advogada que trabalhava para o comitê e lhe disse que poderíamos simplesmente retirar os pacientes como o planejado, sem chamar a isso de pesquisa. Ela não teve bons argumentos contra isso, então foi isso o que fizemos.

Estão sendo realizados ensaios clínicos que randomizam os pacientes para a retirada abrupta e para a que é feita gradualmente. Esses estudos são altamente antiéticos, pois metade dos pacientes é prejudicada desnecessariamente. Por diversão acessei clinicaltrials.gov e procurei por depressão [depression] e afilamento [taper]. A primeira experiência que encontrei foi totalmente antiética, para todos os pacientes. A pesquisa compara um afilamento de duas semanas com um afilamento de uma semana (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02661828): “Como a cessação abrupta de medicamentos antidepressivos pode causar sintomas angustiantes (incluindo e não se limitando à piora do humor, irritabilidade/agitação, ansiedade, tonturas, confusão e dor de cabeça), o objetivo deste estudo é comparar a tolerância de dois regimes de afilamento com a hipótese de que a afilação da dose de antidepressivo durante duas semanas produzirá menos sintomas de descontinuação do que um regime de afilação de uma semana”. Esta pesquisa foi patrocinada pela Emory University, famosa por um enorme escândalo de corrupção (ver Capítulo 2).[6] Não preciso dizer mais nada. A psiquiatria é uma loucura, mas não tanto por causa dos pacientes.

Dicas sobre a retirada

Anders reuniu uma coorte consecutiva de 30 pacientes que nos contataram para obter ajuda. Não estabelecemos limitações quanto ao tipo de droga, diagnóstico, duração da ingestão de drogas, gravidade dos sintomas atuais, tentativas anteriores de retirada, ou a avaliação do psiquiatra clínico sobre se a descontinuação poderia ser recomendada.

Cerca da metade dos 30 pacientes tinha tomado drogas por 15 anos ou mais; a maioria deles tinha tentado se retirar várias vezes sem sucesso; e todos os tipos de drogas psiquiátricas estavam envolvidos. Apesar das altas probabilidades, Anders percorreu um longo caminho e retirou a maioria dos pacientes, em seu tempo livre e sem pagamento.

O trabalho de Anders é impressionante, e seus pacientes são imensamente gratos pela sua ajuda altruísta. Eles fazem consultas ad hoc com ele de acordo com as suas necessidades e ele organiza reuniões de grupo quatro vezes por ano, onde compartilham as suas experiências. Eles têm o seu número de celular e podem ligar para ele a qualquer momento. Isto é importante do ponto de vista psicológico e tem colocado um fardo extra sobre ele. Muitos têm usado esta possibilidade, o que ilustra que é muito exigente ajudar as pessoas a se retirarem. Os pacientes preenchem três questionários:

  1. Uma entrevista qualitativa estruturada antes da primeira redução da dose, o que inclui a sua história e a experiência com a psiquiatria, detalhes sobre as tentativas anteriores de abstinência, as suas próprias opiniões sobre os seus sintomas e a condição, detalhes sobre o que lhes foi dito pelos seus psiquiatras, e medos e esperanças para a tentativa de uma abstinência planejada.
  2. Depois de haver se tornado livre das drogas, uma entrevista qualitativa sobre as experiências deles de passar pela retirada e a recuperação da psicopatologia, as orientações sugeridas para outros pacientes, quais foram as barreiras e o que os ajudou especificamente.
  1. Um questionário sobre qualidade de vida (Q-les-Q) antes da primeira redução da dose e seis meses depois de ter se tornado livre das drogas.

Uma vez por ano, todos os pacientes e os seus parentes mais próximos são convidados para uma noite de informação onde os princípios básicos da retirada das drogas e da recuperação da psicopatologia são explicados em detalhes e perguntas podem ser feitas. O objetivo é fortalecer a função de apoio dos parentes e evitar ter parentes que se oponham à escolha dos pacientes pela retirada, o que muitas vezes é um problema.

Foi criada uma rede de apoio entre pares onde os pacientes podem compartilhar informações e apoiar uns aos outros fora das reuniões oficiais.

A terapia envolve ajudar os pacientes a superar as dificuldades que eles experimentam. Isto inclui o tratamento dos sintomas de abstinência – como eles são, como minimizá-los, como lidar com eles psicologicamente e como evitar que se desenvolvam em uma ansiedade destrutiva e em desistência da retirada. Também envolve lidar com a ansiedade e com as emoções na medida em que elas voltam à vida (cessou o embotamento emocional), o retorno à sociedade e às relações sociais, a crise de perceber o quanto a psiquiatria biológica roubou a sua vida e como fazer uso de um tratamento genuíno e não medicamentoso da doença, se ela ainda estiver presente após a retirada bem-sucedida.

Sem uma abordagem sistemática e apoio durante a retirada, é provável que o resultado seja muito menos positivo do que o que Anders obteve. Dos 250 adultos com doenças mentais graves que queriam parar os medicamentos psiquiátricos, os quais 71% deles haviam tomado por mais de nove anos, apenas 54% atingiram o seu objetivo de descontinuar completamente um ou mais medicamentos. [32,33 ] Eles usaram várias estratégias para lidar com os sintomas de abstinência, que 54%classificaram como graves. A autoeducação e o contato com amigos e com outras pessoas que haviam parado ou reduzido os medicamentos foram citados com mais frequência como sendo úteis. Apenas 45% classificaram os médicos como úteis durante a retirada; 16% começaram o processo contra o conselho do seu médico, e 27% não disseram ao médico, pararam de consultar o médico ou procuraram um novo médico. Dos entrevistados que tiveram sucesso, 82% estavam satisfeitos com a sua decisão.

Na Holanda, o ex-paciente Peter Groot e o professor psiquiatra Jim van Os tiveram uma iniciativa notável. Uma farmácia holandesa produz tiras afiladas, com doses cada vez menores do medicamento, facilitando a retirada dele. Seus resultados também são notáveis: em um grupo de 895 pacientes em pílulas da depressão, 62% haviam tentado se retirar sem sucesso, e 49% destes haviam experimentado sintomas graves de retirada (7 em uma escala de 1 a 7).33 Após uma mediana de apenas 56 dias, 71% dos 895 pacientes haviam retirado o seu medicamento. Cada tira cobre 28 dias e os pacientes podem usar uma ou mais tiras para regular a taxa de redução da dose. Há um site dedicado a isto onde informações atualizadas podem ser encontradas: taperingstrip.org.

Venlafaxine pode ser uma droga particularmente difícil, mas Groot e van Os mostraram que 90% dos 810 pacientes que começaram com a dose mais baixa disponível, 37,5 mg, fizeram a afilação em três meses ou menos.[21] Alguns precisavam de mais de meio ano, pois sofriam de sintomas graves de abstinência, e muitos dos que tiveram sucesso em apenas três meses teriam se beneficiado de um período mais longo de retirada, pois os sintomas de abstinência podem ser acentuadamente reduzidos se a afilação levar mais de seis meses.[34]

No entanto, existe um problema de seguro. As seguradoras de saúde holandesas se recusam a reembolsar os medicamentos afilados por tanto tempo porque “não há provas na literatura” de que a retirada tão lenta seja necessária. O Instituto Nacional de Saúde Holandês tem estado do lado das seguradoras de saúde em todos os casos em que os pacientes emitiram uma reclamação oficial, mesmo quando os seus médicos tinham atestado a gravidade dos sintomas da retirada.[21]

1 ADVERTÊNCIA! As drogas psiquiátricas são viciantes. Nunca as interrompa abruptamente, porque as reações de abstinência podem consistir em sintomas emocionais e físicos graves que podem ser perigosos e levar ao suicídio, violência e homicídio.6

2 Nunca tente proceder o afilamento da medicação em um paciente que não tem um desejo genuíno de estar livre de drogas. Isso não vai funcionar.

3 É da maior importância que VOCÊ seja o responsável pela retirada. Não vá mais rápido do que você pode.

4 Encontre alguém que possa acompanhá-lo de perto durante a retirada, pois você mesmo pode não notar se você ficar irritável ou inquieto, que são alguns dos sinais de perigo.

5 A retirada pode ser a pior experiência de sua vida. Portanto, você precisa estar preparado para isso. Você não deve começar se estiver trabalhando demais ou estressado, o que poderia piorar os sintomas da retirada.

6 Lembre-se sempre, especialmente se for difícil, que do outro lado existe uma vida sem drogas que é melhor e que você a merece.

7 Não é culpa sua se você se sente miserável. A culpa é do seu médico que lhe prescreveu os medicamentos. Não perca a esperança ou a sua autoconfiança.

8 Não acredite nos médicos que lhe dizem que você se sente miserável porque a sua doença retornou. Este é muito raramente o caso. Se os sintomas vêm rapidamente e você se sente melhor em poucas horas após aumentar novamente a dose, é porque você tem sintomas de abstinência, não porque a sua doença regressou.

Em 2017, Sørensen, Rüdinger, Toft e eu escrevemos um pequeno guia para a retirada de medicamentos psiquiátricos, com dicas sobre como dividir comprimidos e cápsulas, e fizemos uma tabela de abstinência. Atualizamos as informações em 2020 em meu site, deadlymedicines.dk, onde há também uma lista de pessoas de vários países que estão dispostas a ajudar as pessoas a se retirarem, e links para vídeos de nossas palestras sobre a retirada em 2017.[35]

Vou ampliar essas informações mais abaixo. Fui inspirado por muitaspessoas, além de numerosos pacientes e dos profissionais já mencionados, particularmente pelos psiquiatras Jens Frydenlund e Peter Breggin cujo livro sobre a retirada de medicamentos psiquiátricos é muito útil. [36]

Há uma enorme sobreposição de sintomas de abstinência entre as diferentes classes de drogas e, embora existam diferenças importantes, é mais fácil seguir a orientação se ela for a mesma para todas as drogas. Como é altamente variável a experiência de pessoas diferentes, mesmo quando elas se retiram da mesma droga, isto também fala para manter os conselhos gerais. Portanto, você pode usar os meus conselhos se estiver tomando neurolépticos, lítio, sedativos, pílulas para dormir, pílulas da depressão, drogas parecidas com a velocidade ou antiepilépticos.

Antes de iniciar um processo de retirada, você deve se preparar com muito cuidado. Familiarize-se com o tipo de sintomas de abstinência, na forma de sintomas físicos e sentimentos e pensamentos inesperados, que você possa experimentar. Leia o folheto informativo do seu medicamento e assegure-se de ter um bom apoio de pessoas próximas a você. Você deve estar determinado a sair de sua droga, pois isso pode não ser fácil.

Os sintomas de abstinência são positivos, pois significam que o seu corpo está prestes a se tornar normal novamente. Eles não significam “eu sem drogas”, mas “eu na minha saída das drogas”. Durante um afilamento lento, os sintomas de abstinência desaparecerão na maioria das pessoas após alguns dias ou 1-2 semanas.

Como já observado, os sintomas de abstinência podem reaparecer repentinamente após um período sem sintomas, por exemplo, se você ficar estressado.36 Isto é normal e não significa que a sua doença tenha voltado.

É importante que você tenha um começo com sucesso. Portanto, muitas vezes é melhor remover a droga iniciada mais recentemente, [36] pois a retirada se torna mais difícil quanto mais tempo você estiver consumindo uma droga.[33,36 ]Também é importante retirar os neurolépticos e o lítio logo no início, pois eles causam muitos danos.36 A abstinência pode causar problemas de sono, o que é uma boa razão para que os auxiliares de sono sejam removidos por último.

Não é aconselhável retirar mais de uma droga de cada vez, pois isso torna difícil descobrir qual a droga causa os sintomas da retirada. Raramente é uma boa ideia substituir um medicamento por outro,mesmo que o novo medicamento tenha uma meia-vida mais longa e, portanto, seria mais fácil trabalhar com ele. Alguns médicos fazem isso, mas uma troca pode levar a problemas de abstinência ou, ao contrário, de sobredosagem, pois é difícil saber quais as doses devem ser usadas para as duas drogas durante a fase de transição. Mas pode ser necessário, por exemplo, se o comprimido ou a cápsula não puder ser dividida (ver abaixo).

Geralmente não é aconselhável introduzir um novo medicamento, por exemplo, um comprimido para dormir, se os sintomas de abstinência dificultarem o sono. Se os problemas se tornarem insuportáveis, é melhor aumentar um pouco a dose antes de tentar reduzir novamente, desta vez por uma quantidade menor ou com intervalos mais longos, ou ambos.

Você decide, pois é o responsável pela retirada de seu medicamento; todos os outros são seus ajudantes.

Quão lento você deve ir? Como a maioria dos pacientes está consideravelmente sobredosada, talvez seja tentador dar um grande passo na primeira vez e reduzir a dose em 50%. Mas é melhor ir devagar desde o início, não só porque faz você sentir que pode lidar com a retirada, mas também porque pode dar errado com um grande primeiro passo. Isto pode ser porque todas as drogas não são específicas. Elas têm efeitos sobre muitos receptores,[34] e não conhecemos as curvas de ligação para todos estes receptores. Talvez você já esteja na parte íngreme da curva para um dos receptores quando inicia, ou talvez você esteja em regiões particulares do cérebro.

A retirada NÃO é um exercício acadêmico que pode ser derivado da teoria ou de ensaios randomizados, é um processo de ensaio e erro para cada um dos pacientes. O ritmo depende do medicamento, em particular de sua meia-vida, que é o tempo que leva para que a concentração sérica seja reduzida pela metade. A variação de paciente para paciente é enorme e varia geneticamente, em termos de quão rapidamente cada um metaboliza um fármaco. Anders encontrou cinco ensaios randomizados, mas todos eles são problemáticos. Mais importante ainda, a afilação foi muito rápida no grupo afilado, por exemplo, apenas duas semanas. Estes ensaios levaram à alegação errônea de que não haveria vantagem significativa de uma afilação lenta em comparação com uma descontinuação abrupta! [21

A redução da dose deve seguir uma curva hiperbólica (ver abaixo). Isto parece complicado, mas não é. Significa apenas que você reduz a dose toda vez que você faz a afilação, removendo a mesma porcentagem da dose anterior. Assim, se você reduzir a dose em 20% cada vez, e você tiver reduzido para cerca de 50%, então você deve remover 20% novamente da próxima vez, o que significa que você agora desce para 40% da dose inicial. Você pode precisar de uma lima de unhas para fazer isto e uma balança para que você possa pesar as quantidades. Consulte a farmácia para dividir comprimidos ou abrir cápsulas; ela vende um divisor de comprimidos.

Curva hiperbólica para reduções de dose quinzenais

As recomendações oficiais não são assim. Elas podem recomendar que você reduza a dose pela metade toda vez, o que significa que, começando com 100%, que é a sua dose habitual, você desce para 50%, 25% e 12,5% de sua dose habitual em apenas três etapas, o que é muito rápido demais.

Utilizando o método percentual, que é 20% de cada vez, será assim após três etapas: 100%, 80%, 64% e 51%.

Você pode tentar um intervalo de duas semanas entre as reduções de dose. Se funcionar bem, você pode diminuir este intervalo, por exemplo, para dez dias. Você também pode precisar ir mais devagar do que 20%, pois você pode se sentir melhor reduzindo apenas com 10% de cada vez, ou você pode precisar de um intervalo de quatro semanas.[34]

A comunidade leiga de retirada descobriu que o menos perturbador é quando se reduz a dose em apenas 5-10% por mês.[23] Entretanto, se você reduzir em 10% por mês, levará dois anos até que você desça para 8% da dose inicial, portanto, se você estiver tomando quatro medicamentos, pode levar oito anos para se tornar livre de medicamentos. É preferível ir mais rápido que isso, suportando o que vem, e obter uma nova vida mais rápida,

também porque quanto mais tempo você tomar uma droga, maior o risco de dano cerebral permanente, e mais difícil é sair da droga.

Continue na sua própria velocidade – de acordo com o que você sente. Não reduza novamente antes de se sentir estabilizado em relação à dose anterior. Você pode até mesmo querer fazer uma pausa em uma determinada dose se você se sentir estressado. Tente ficar confortável com o que você faz. Se os sintomas de abstinência forem ruins, tente suportá-los um pouco mais, sabendo que eles geralmente se tornarão menos intensivos e mais rápidos. Se você suportar os sintomas, isso pode lhe dar uma força interior e acreditar que você pode fazer isso até o final e não

cairá de volta na armadilha da droga. Mas se se tornar muito difícil, volte para a dose anterior e reduza o ritmo de retirada.

Certifique-se sempre de ter um ou dois amigos ou familiares com os quais você possa discutir a sua saída e que possam observá-lo. Você pode não notar se você se tornou irritável ou inquieto, o que pode ser sintomas de perigo.

Não é raro que as pessoas não percebam o progresso que estão fazendo, e podem tender a se concentrar nos desagradáveis sintomas de abstinência. Seja paciente e aguente. Faça algo de bom para si mesmo. Um dia, você pode perceber que as aves estão cantando, pela primeira vez em anos.

Então, você sabe que está no caminho certo para a cura.

O último pequeno passo pode ser o pior, não só por questões físicas, mas também por razões psicológicas. Você pode se perguntar: “Eu tomei esta pílula por tanto tempo; atrevo-me a dar o último pequeno passo? Quem sou eu quando não tomo a pílula?” Não ajuda se seu médico rir de você e lhe disser que é impossível que você possa ter quaisquer sintomas de abstinência quando a dose é tão baixa.37 Se seu médico estiver envolvido

em sua abstinência e se comportar como um homem “sabichão”, então deixe o seu médico. Tendo chegado tão longe, é provável que você saiba muito mais sobre a abstinência do que o seu médico. É prudente descer a uma dose muito baixa antes de parar. O Citalopram, por exemplo, é recomendado para ser usado em dosagens de 20 ou 40 mg diariamente, e surpreenderá qualquer médico saber que mesmo em uma dose tão baixa quanto 0,4 mg, 10% dos receptores de serotonina ainda estão sendo ocupados, [34] o que significa que você ainda pode experimentar sintomas de abstinência quando passar daquela pequena dose para nada. O

psiquiatra Mark Horowitz admitiu que se os pacientes tivessem vindo até ele antes dele ter experimentado os sintomas de abstinência, ele provavelmente não teria acreditado neles quando disseram que tinham problemas reais ao tomar um comprimido da depressão. [37] Se falhar não tome isso como uma derrota; apenas tente novamente em outra ocasião. Diga a si mesmo que você merece ter uma boa vida e estar determinado a consegui-la.

Lista de sintomas de abstinência que você pode experimentar

Esta lista não está completa, e não pode ser completa, pois há tantos sintomas de abstinência diferentes, mas nós reunimos os mais típicos. Algumas pessoas sentem muito claramente os sintomas de abstinência, outras mal os percebem. Eles podem ser piores do que qualquer coisa que você já tenha experimentado antes; podem ser sintomas completamente novos; podem ser semelhantes à condição para a qual você foi tratado, o que fará com que a maioria dos médicos conclua que você ainda está doente e que precisa da droga, mesmo que este seja raramente o caso; podem ser sintomas que farão com que os psiquiatras lhe deem diagnósticos adicionais; e podem ser os mesmos para drogas muito diferentes, por exemplo, mania.

No processo de retirada, você e seus familiares podem ficar surpresos de que os pensamentos, sentimentos e ações possam mudar. Isto é normal, mas pode ser desagradável. Você pode não perceber se você se tornou emocionalmente instável; na verdade, é bastante comum que os pacientes não percebam isso.

Abaixo estão os sintomas mais importantes que você pode experimentar. Alguns deles podem ser perigosos, veja as advertências na bula do medicamento que você está afilando. Se você não a guardou, você pode encontrá-la na Internet, por exemplo.

Sintomas semelhantes aos da gripe

Dores nas articulações e músculos, febre, suores frios, nariz escorrendo, olhos doloridos.

Dor de cabeça

Dores de cabeça, enxaquecas, sensações de choque elétrico/zaps de cabeça.

Balanço

Tonturas, desequilíbrio, caminhar instável, “ressaca” ou uma sensação de enjoo de movimento.

Articulações e músculos

Rigidez, entorpecimento ou sensação de ardor, cãibras, espasmos, tremores,

movimentos bucais incontroláveis.

Sentidos

Formigamento na pele, dor, baixo limiar de dor, pernas inquietas, dificuldade para se sentar quieto, visão vermelha embaçada, hipersensibilidade à luz e ao som, tensão ao redor dos olhos, zunido nos ouvidos, zumbido, fala arrastada, mudanças de paladar e

cheiro, salivação.

Estômago, estômago e apetite

Náusea, vômitos, diarreia, dor abdominal, inchaço, aumento ou diminuição do apetite.

Humor

Mudanças de humor, depressão, choro, sensação de inadequação, falta de

autoconfiança, euforia ou mania.

Ansiedade

Ataques de ansiedade, pânico, agitação, dor no peito, respiração rasa, sudorese, palpitações.

Percepção da realidade

Sentimento de alienação e irrealidade, estar dentro de uma redoma, alucinações visuais e auditivas, delírios, psicose.

Irritabilidade e agressão

Irritabilidade, agressão, explosões de raiva, impulsividade, pensamentos suicidas, automutilação, pensamentos sobre prejudicar os outros.

Memória e confusão

Confusão, má concentração, perda de memória.

Dormir

Dificuldade para adormecer, insônia, acordar cedo, sonhos intensos, pesadelos às vezes violentos.

Energia

Baixa energia, inquietude, hiperatividade.

Abaixo disponibilizo para você um gráfico de abstinência onde você pode registrar os sintomas de abstinência que você experimenta e a sua gravidade.

A função principal dele não é tanto rastrear os sintomas diários, mas lembrá-lo de quais são os sintomas de abstinência que provavelmente você terá, dizendo-lhe assim que o que você está experimentando é totalmente normal. Portanto, você não deve se preocupar, ruminar ideias ou entrar em pânico com esses sintomas, mas aceitá-los, a menos que sejam perigosos e aumentem o risco de suicídio e violência, caso em que um aumento temporário da dose pode ser necessário. Não recomendamos que você faça isso todos os dias, pois isso implicaria em um foco interno exagerado e um controle constante de si mesmo. Você deve tentar se concentrar no mundo exterior, dizendo a si mesmo que é aqui que você quer estar, em vez de ser drogado longe dele.

Existem outros problemas com os registros diários. Você não tem nenhum ponto de referência quando inicia o processo. Alguns pacientes classificarão os sintomas de abstinência das primeiras reduções da dose como de máxima gravidade, pois é a primeira vez que experimentam algo tão horrível. Mais tarde, se os sintomas piorarem ainda mais, não há categoria de gravidade para isso.

Ajuda algumas pessoas escrever em um diário sobre os seus pensamentos, considerações e sentimentos. O que importa é que você se sinta seguro com o que faz. Portanto, você deve evitar pessoas e situações que possam lhe estressar e evitar assumir tarefas que não sejam estritamente necessárias.

Após a retirada, pode lhe faltar energia por um tempo e pode não se sentir como você mesmo. Isto é normal. Faça algo que você gosta de fazer, seja bom para si mesmo e tenha orgulho do que você realizou. Você pode precisar de psicoterapia para ajudá-lo a chegar à raiz do que é ou ao que foi que o aprisionou às drogas psiquiátricas.

Fique de olho em seu estado de espírito. Pode levar muito tempo até que você esteja totalmente estabilizado em sua nova vida sem drogas. Se você se sentir tenso, talvez você precise aprender técnicas de relaxamento.

Tabela de abstinência de medicamentos psiquiátricos (Anders Sørensen e Peter C. Gøtzsche, 4 de janeiro de 2019)

Todas as drogas psiquiátricas são viciantes e podem causar sintomas de abstinência quando uma dose habitual é reduzida. Use o quadro todas as noites para lembrar a si mesmo e a seus familiares que o estado de abstinência é temporário; é “eu na saída das drogas”, não é “eu sem as drogas”, que é algo completamente diferente e melhor do que estar na saída das drogas. Você pode escrever a gravidade dos sintomas que você tem a cada dia (1 a 5, onde 5 é o pior), mas não se verifique muito; os sintomas desaparecem mais rapidamente se for permitido a eles “cuidar de si mesmos”. “Observe a nova dose abaixo do dia em que você a reduz. Você pode acrescentar sintomas adicionais nas linhas em branco.

 

Alguns dos sintomas podem ser perigosos; veja o folheto informativo.

Mês: ____________ Ano :______

 

Data do mês:

Dose:

Ansiedade/ pânico

Depressão/ tristeza

Chorando

Mudanças de humor

Sentimento de estar dentro de uma redoma

Irritabilidade/agressão/ explosões de raiva

Sintomas semelhantes aos da gripe

Problemas de estômago, náusea, falta de apetite

Falta de energia/ exaustão

Insônia, dificuldade em adormecer

Sonhos vívidos/ pesadelos

Agitação e inquietação/ não poder ficar parado

Tontura

Confusão/ dificuldade de concentração

Eu não sou eu mesmo(a)

Pensamentos suicidas

Sensações de choque elétrico/zaps na cabeça

Dor de cabeça

Zumbidos

Movimentos involuntários/ pernas inquietas

Tremor/ estremecimento

Rigidez muscular ou dores musculares

Problemas de equilíbrio

Suor

Palpitações

Sentimento de picada ou formigamento

Coceira ou ruborização

Sensação de pegajoso/queimadura

O cheiro ou a degustação mudaram

Hipersensibilidade à luz ou ao som

Problemas de memória

Distúrbios sexuais

Visão embaçada

Mania ou hipomania/ euforia

Psicose/ilusões

  

Dividindo comprimidos e cápsulas

Infelizmente, nossos reguladores de medicamentos permitiram que as empresas farmacêuticas colocassem medicamentos no mercado, sem ter que investigar se podem ocorrer problemas quando os pacientes deixam de usá-los e sem desenvolver soluções se esse for o caso.[21] A psiquiatria acadêmica também está em falta. Ela tem dedicado muita atenção à eficácia a curto prazo de novos medicamentos e para iniciar o tratamento, mas praticamente nenhuma para parar o tratamento. Não foi a psiquiatria, mas os pacientes que chamaram a atenção para o número muito limitado das dosagens dos medicamentos. A prática clínica foi adaptada ao que as empresas farmacêuticas vendiam e não ao que os pacientes precisavam.

Os pacientes tinham razão em criticar por que as empresas não forneceram as dosagens de que tanto precisavam e porque as associações médicas e os comitês de orientação não pediram às empresas farmacêuticas que o fizessem. Nós não usamos todos o mesmo tamanho de sapato ou grau em nossos óculos, e os cães são dosados de acordo com o seu peso, em contraste com os humanos.

Neste vácuo, precisamos ser criativos. Os farmacêuticos Rüdinger e Toft prepararam algumas dicas sobre como tomar menos do que a dosagem mínima fornecida pelos fabricantes.[35]

Advertência: A caixa e a bula sempre descreverão o seu tipo de medicamento. Se forem comprimidos ou cápsulas com revestimento entérico, eles são fabricados de tal forma que a substância ativa não entre em contato com o ácido gástrico. Portanto, eles não devem, em nenhuma circunstância, ser partidos ou divididos porque o ácido gástrico destruirá o princípio ativo.

Você pode sempre consultar a sua farmácia sobre se seu medicamento pode ser dividido em unidades menores. Aqui estão algumas regras principais:

Tabletes

A maioria dos comprimidos são regulares, e o ingrediente ativo é distribuído uniformemente por todo o comprimido. Se uma ranhura passar pela superfície da pastilha, é fácil dividi-la. Isto permitirá que você obtenha metade das pastilhas. Os comprimidos também podem ser divididos em quatro e oito partes, o que muitas vezes é necessário no final do período de retirada.

Os comprimidos podem ser cortados com uma faca afiada, mas você também pode comprar um divisor de comprimidos ou uma guilhotina de comprimidos na farmácia.

Se por acaso você dividir as pastilhas em tamanhos irregulares, você pode ordená-las de acordo com o tamanho, começando com os maiores e terminando com os menores pedaços.

Pastilhas de liberação sustentada

Alguns comprimidos são projetados para permanecer no corpo por um longo tempo, e muitas vezes são fabricados de forma a permitir que o ingrediente ativo seja distribuído gradualmente por todo o corpo. Estes comprimidos têm um acréscimo ao seu nome, por exemplo, depósito, liberação prolongada e retardada. Basicamente, eles não podem ser divididos.

Se a pastilha de liberação prolongada tiver uma ranhura, você pode quebrar a pastilha ao longo dela, mas não a divida mais.

Muitos medicamentos estão disponíveis tanto como comprimidos de liberação prolongada quanto como comprimidos de liberação não-prolongada, e se você precisar dividir um comprimido de liberação prolongada, consulte o seu médico para mudar para comprimidos normais.

Cápsulas

As cápsulas são feitas de gelatina com a finalidade de manter o pó reunido. Elas podem ser abertas, e o pó pode ser dissolvido em água. A água não estará clara, no entanto pronta para beber. É possível preparar a solução de água em uma seringa de plástico com divisões de ml, e desta solução pode-se retirar a quantidade correta de acordo com a dose necessária.

Use uma seringa de 10 ml, adicione o pó à seringa e aspire a água até a linha de 10 ml. Vire a seringa de cabeça para baixo ou sacuda-a algumas vezes para dissolver o pó. Um ml corresponde a 10%, dois ml a 20%, etc.

Despeje o conteúdo necessário em um copo e beba-o.

Cápsulas de liberação prolongada

As cápsulas de liberação prolongada contêm partículas grandes ou grânulos destinados a serem liberados lentamente no corpo durante um longo período. Na maioria dos casos, essas cápsulas podem ser quebradas e os grânulos podem ser contados. Parte do conteúdo pode ser polvilhada em iogurte ou dissolvida em água com uma seringa, como mencionado acima.

Substituição do medicamento para permitir a retirada

Em alguns casos, a retirada não é possível com o medicamento prescrito porque o comprimido não pode ser dividido, ou o conteúdo da cápsula não pode ser reduzido. Portanto, você pode precisar substituir o seu medicamento por um outro com efeito semelhante, disponível em dosagens menores. Você precisará consultar o seu médico.

Referências Bibliográficas da parte 7 

6 Caplan PJ. They say you’re crazy: how the world’s most powerful psychiatrists decide who’s normal. Jackson: Da Capo Press; 1995.

21 Adult ADHD Self-Report Scale-V1.1 (ASRS-V1.1) Symptoms Checklist from WHO Composite International Diagnostic Interview; 2003.

31 Kingdon D, Sharma T, Hart D and the Schizophrenia Subgroup of the Royal College of Psychiatrists’ Changing Mind Campaign. What attitudes do
psychiatrists hold towards people with mental illness? Psychiatric Bulletin
2004;28:401-6.

32 Demasi M, Gøtzsche PC. Presentation of benefits and harms of antidepressants on websites: cross sectional study. Int J Risk Saf Med 2020;31:53-65.

33 Kessing L, Hansen HV, Demyttenaere K, et al. Depressive and bipolar disorders: patients’ attitudes and beliefs towards depression and antidepressants. Psychological Medicine 2005;35:1205-13.

34 Christensen AS. DR2 undersøger Danmark på piller. 2013; Mar 20.
https://www.dr.dk/presse/dr2-undersoeger-danmark-paa-piller.

35 Ditzel EE. Psykiatri-professor om DR-historier: ”Skræmmekampagne der kan koste liv.” Journalisten 2013; Apr 11. https://journalisten.dk/psykiatri-professorom- dr-historier-skraemmekampagne-der-kan-koste-liv/.

36 Gøtzsche PC. Death of a whistleblower and Cochrane’s moral collapse. Copenhagen: People’s Press; 2019.

37 Sterll B. Den psykiatriske epidemi. Psykolognyt 2013;20:8-11.

Como a Noruega está oferecendo tratamento sem drogas a pessoas com psicose

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Matéria publicada pela BBC NEWS, em 19 de fevereiro, feita pelas jornalistas Lucy Proctor e Linda Pressly. Dada a importância que o máximo possível de pessoas ao conteúdo da matéria, o MIB apresenta a matéria quase que integralmente traduzida. Quem quiser ter acesso à matéria original e na íntegra, basta clicar aqui.

É da maior importância que aqui no Brasil seja fortalecido o debate sobre o direito de as pessoas em tratamento psiquiátrico terem assistência sem o uso involuntário dos medicamentos psiquiátricos. O MIB já publicou uma matéria sobre essa revolucionária iniciativa da sociedade norueguesa. Assim como publicou uma matéria mostrando que mesmo em um hospital psiquiátrico particular é possível tratamento não involuntário e livre de drogas psiquiátricas.

A realidade é que a maioria das pessoas com psicose toma drogas poderosas para manter as ilusões e alucinações à distância. Na Noruega, uma abordagem radical é agora oferecida através do sistema nacional de saúde para pacientes que querem viver sem drogas.

Malin tinha 21 anos quando a sua vida começou a desfazer-se. Ela tinha lutado contra uma depressão severa e baixa autoestima desde a adolescência. Então uma voz dentro da sua cabeça começou a dizer-lhe que ela era gorda e sem valor – e que deveria suicidar-se. “Fiquei muito zangada. Isolei-me, de certa forma, por causa de ter muito poder. Eventualmente também comecei a ver coisas, como que tentáculos saindo das paredes“, diz ela.

Malin deixou a sua pequena cidade natal próxima dos fiordes do norte da Noruega e partiu para a universidade. Mas não demorou muito a ter uma ruptura completa que a deixou incapaz de sair da cama. A sua família veio buscá-la e logo ela foi internada em uma unidade psiquiátrica onde permaneceu durante um ano. Foi a primeira das várias longas estadias em enfermarias de hospitais psiquiátricos, onde a poderosa medicação antipsicótica era o único tratamento disponível.

Eu estava tão cheia de drogas, que a minha mente era apenas um borrão. Simplesmente ficava ali passivamente sentada a ver a minha vida passar, sem qualquer ligação com as minhas emoções ou sentimentos. E foi sempre a mesma coisa. Procurava ajuda e o que eles me podiam dar era medicação. E na realidade nada melhorava.” (…)

(..) Na Noruega, as preocupações sobre o benefício integral destes medicamentos são agravadas por um problema de longa data com o tratamento forçado, que é mais comum aqui do que em muitos outros países, de acordo com o número limitado de comparações internacionais que existem. O Comité Contra a Tortura da ONU destacou o uso da Noruega do isolamento forçado em instalações de saúde mental como algo que tem de mudar.

Tal como Malin, Mette Ellingsdalen recebeu medicamentos antipsicóticos durante um período de 13 anos, quando sofreu depressões graves – como resultado do transtorno bipolar – e era incapaz de cuidar de si própria (…)

Tive uma grande crise que me introduziu no sistema, coisas da minha infância com as quais me debati fortemente. Os medicamentos entorpeceram alguns dos sintomas, mas também entorpeceram o meu próprio poder e a minha própria capacidade de lidar comigo mesma. De alguma forma perdi a minha própria história“, diz ela.

Finalmente, após cinco anos de tentativas, mas não conseguindo viver sem medicação, conseguiu afilar com sucesso os seus medicamentos e em 2005 juntou-se ao movimento para mudar o sistema de saúde mental da Noruega e é agora presidente do grupo de usuários da psiquiatria, o We Shall Overcome [Nós Devemos Superar].

(…) Anos de trabalho de defesa por pessoas como Mette valeram a pena em 2016, quando o ministro da saúde regional Bent Hoie ordenou que as autoridades de saúde regionais passassem a oferecer enfermarias de tratamento sem medicamentos. Embora o tratamento sem medicamentos esteja disponível em alguns outros países, a Noruega tornou-se o primeiro país do mundo a incorporá-lo como uma opção no sistema de saúde mental estatal.

Na época, o Dr. Magnus Hald era o diretor de saúde mental e abuso de substâncias no Hospital Universitário do Norte da Noruega, sediado em Tromso, a porta de entrada da Noruega para o Ártico. Ele tinha trabalhado durante anos em unidades onde muitas drogas eram usadas e estava ansioso por explorar um tratamento alternativo – por isso assumiu a tarefa de dirigir o novo departamento do hospital sem drogas.

Para mim, o mais importante é que as pessoas possam experimentar diferentes tipos de possibilidades“, diz ele. “É preciso dizer a verdade ao paciente sobre como funciona a medicação e o que se sabe sobre ela. E parece que, em cooperação com a indústria farmacêutica, eles dizem às pessoas coisas que não estão completamente corretas sobre como os medicamentos funcionam e quais são os riscos. Por exemplo, existe um mito de que existe algum tipo de desequilíbrio químico no cérebro de pessoas com problemas mentais graves [e] na realidade não há nenhuma investigação que realmente apoie isto“.

Muitos dos pacientes da unidade de Tromso estão afilando os medicamentos, o que leva tempo e cuidados. “Para a maioria dos pacientes que temos, funciona”, diz Hald. “Alguns pacientes nunca mais voltarão a usar qualquer tipo de drogas. E alguns pacientes poderão voltar a usar drogas após algum tempo e alguns pacientes poderão apenas reduzir as suas doses.

Malin, agora com 34 anos, é um paciente da unidade. Ela passa várias semanas de uma só vez em Tromso e depois vai para casa durante meses no intervalo, de volta para o seu cão, Jarek. Não é fácil – ela vive sozinha e tem pouco apoio mental nas proximidades, por isso o seu progresso é lento – e a voz que ela ouve não desapareceu completamente. Malin agora usa principalmente medicação para a tranquilizar durante a noite. Ela está a passar por terapia intensiva quando está na unidade, uma opção que diz nunca lhe ter sido oferecida enquanto tomava medicação. A arte tem sido central para a sua recuperação.

(…), mas o tratamento sem medicamentos é controverso na Noruega. Para muitos pacientes, os antipsicóticos são vitais. Claudia (não o seu verdadeiro nome) agora na casa dos 20 anos, tornou-se pela primeira vez suicida e delirante na adolescência. Parte da sua doença era acreditar que os antipsicóticos que lhe eram oferecidos estavam envenenados. Assim, foi internada em um hospital e forçada a tomá-los – e melhorou. “Mas depois de um período de stress, mais uma vez, fiquei realmente doente, e tive de recomeçar. E agora, de certa forma, cheguei à conclusão de que preciso de medicação para pelo menos manter a minha cabeça acima da água.Não gosto muito da palavra ‘normal’, mas sinto-me muito bem quando estou a tomar medicação. Sinto que consigo dar conta dos meus estudos, e sair com amigos e coisas do gênero, enquanto quando estou fora deles, a minha funcionalidade está apenas em declínio e sinto-me mais estressada e caótica e estranha“.

Os críticos dizem que o movimento sem medicamentos é impulsionado mais pela ideologia do que pela evidência. O Dr. Jan Ivar Rossberg, um psiquiatra que vive e trabalha em Oslo, compara-o às experiências fracassadas nas décadas de 1960 e 70, quando era dado rédea solta aos pacientes nas comunidades terapêuticas, encorajados a tomar LSD e a regressarem à infância. Esta metodologia foi denominada ” anti-psquiatria”.

A história tem-nos mostrado que esta abordagem não funciona, por isso deixamos de a utilizar. Não temos abordagens de tratamento comprovadamente eficazes sem medicação“, diz ele. Ele aponta para provas que mostram os melhores resultados para as pessoas com psicose, envolvendo medicamentos durante a fase aguda inicial, quando os delírios e alucinações são mais fortes, e permanecer com os medicamentos durante cerca de dois anos antes de tentar reduzir a dose para uma dose mais baixa.

Magnus Hald não está convencido disso. Ele está prestes a iniciar um projeto de investigação para rastrear os pacientes nos anos após terem estado na unidade sem medicamentos em Tromso. Não tem havido suicídios entre os seus pacientes livres de medicamentos, mas até agora a abordagem carece de uma forte base de evidências.

A ideia de medicina baseada em evidências é difícil dentro da saúde mental como um todo, embora seja obviamente um objetivo que devemos ter“, diz ele. “Ao mesmo tempo, sabemos que os diagnósticos em psiquiatria são apenas um sistema de classificação. Mesmo que se dê a uma pessoa um diagnóstico de esquizofrenia, não se vê qualquer disfunção no cérebro para além do que se experimenta ao iniciar uma conversa com a pessoa. Não se pode ver nada na tomografia ou nas imagens de ressonância magnética“.

Há também controvérsia sobre como o programa sem medicamentos poderia desenvolver-se no futuro.

Até agora, os pacientes na fase aguda da psicose não podem ser encaminhados para unidades sem medicamentos. Os grupos de usuários esperam mudar isso, argumentando que esta fase passa muitas vezes por si só se as pessoas puderem estar num local seguro e de apoio enquanto resistem à tempestade. Mas o Dr. Tor Larsen, especialista em psicose aguda, preocupa-se com esta ideia. Ele assinala que a maioria dos pacientes com psicose não tratada não se apercebe que está doente, pelo que não concordará em ser tratada com ou sem drogas – e as unidades sem drogas funcionam numa base voluntária. “É quase que por definição se ter alucinações ou delírios em que não se pensa estar doente, se se está em contato com Deus ou se se pensa ser o renascido Napoleão”, diz ele. “Assim, nos casos em que as pessoas têm psicose devastadora, pode ser importante dar-lhes tratamento mesmo numa base involuntária“.

(…), Hakon Rian Ueland, 54 anos, um dos militantes que ajudou a trazer tratamento sem medicamentos para a Noruega, acredita que esta conversa sobre o perigo esconde uma agenda para proteger a sociedade do comportamento muitas vezes desafiador das pessoas que passam por psicose. “Estão apresentando uma agenda para sedar as pessoas”, diz ele, acrescentando que os sintomas que alarmam as pessoas neurotípicas podem ser importantes para a pessoa que os experimenta. “Quando se passa por psicose, pode ser muito dramático“.

(…), Psiquiatras e doentes de todo o mundo estão observando o que acontece na Noruega, onde o governo tomou medidas decisivas para tentar melhorar a vida das pessoas psicóticas, dando-lhes mais poder sobre as suas vidas. A nível mundial, há uma reavaliação da forma como as pessoas com doenças mentais são tratadas e uma vontade de reduzir a coerção.

O tratamento sem medicamentos pode ser apenas mais uma moda terapêutica – ou pode ter o poder de mudar de vez a psiquiatria.

Matéria na íntegra →

[trad. e edição por Fernando Freitas]

Ouvir a Voz do Paciente: A Experiência de Retirada de Antidepressivos

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Embora os sintomas graves de abstinência sejam documentados há mais de 30 anos, a orientação para os médicos tem geralmente rejeitado estas queixas e sugerido que os sintomas de abstinência são leves e limitados a uma ou duas semanas. Contudo, após investigações recentes terem documentado sintomas de abstinência graves e a longo prazo, o NICE do Reino Unido e o Royal College of Psychiatrists finalmente reconheceram que os sintomas de abstinência podem durar meses – ou mesmo anos.

Sintomas de abstinência tornou-se agora um fato mais aceito:

“Há um consenso geral de que a abstinência afeta pelo menos um terço ou metade dos pacientes que param os antidepressivos”, e que “em cerca de metade dos casos de abstinência, os sintomas experimentados serão graves, sendo que a gravidade também está relacionada com a duração da sua utilização.”

Parte desta aceitação deve-se ao trabalho incansável por parte dos investigadores e usuários de serviços que têm defendido nos últimos anos a mudança de políticas. Uma petição dirigida ao governo escocês em 2017 e ao governo galês em 2018 trouxe à atenção do público em geral e dos responsáveis pela elaboração de políticas histórias poderosas sobre as experiências dos com a retirada das drogas psiquiátricas.

Agora, os líderes por detrás de ambas as petições uniram-se a um investigador acadêmico sobre a retirada de antidepressivos para apresentar as suas conclusões sobre as experiências de retirada dos usuários de serviços.

O Estudo

O estudo, publicado em Therapeutic Advances in Psychopharmacology, foi da autoria de Anne Guy, Marion Brown, Stevie Lewis, e Mark Horowitz.

Anne Guy é psicoterapeuta e coordenadora do secretariado do Grupo Parlamentar para a Prescrição de Medicamentos no Reino Unido; Marion Brown é uma psicoterapeuta aposentada e cofundadora do grupo de apoio aos doentes do Reino Unido “Recuperação e Renovação”. Stevie Lewis representa o grupo “Lived Experience of Prescribed Drug Dependence” (Experiência Viva de Dependência de Drogas Prescritas).

Mark Horowitz é um psiquiatra e pesquisador que estuda a retirada de antidepressivos no University College London. Horowitz foi anteriormente entrevistado pelo Mad sobre o seu trabalho.

Brown era o líder da petição escocesa, e Lewis era o líder da petição dos galeses.

Os autores resumem o seu estudo:

“Relatamos aqui uma amostra de pacientes que foram significativamente afetados pela retirada de medicamentos antidepressivos (e outros psicotrópicos prescritos) e que consideraram a resposta do sistema de saúde à sua condição inadequada e angustiante. Esta resposta inadequada levou a diagnósticos errados, investigações e tratamentos adicionais, e fez com que muitos dos respondentes perdessem a fé no sistema de saúde e procurassem ajuda em serviços não regulamentados liderados por pares.”

Um dos elementos do estudo avaliou que opções foram dadas às pessoas no seu primeiro encontro com um médico para relatar sofrimento. Os investigadores descobriram que os medicamentos eram, de um modo geral, o único tratamento oferecido, com psicoterapia quase não oferecida a ninguém:

“Um total de 97% dos que responderam receberam uma prescrição na sua consulta inicial com um médico, 5% relataram ter recebido uma terapia de conversação, e 0,6% receberam conselhos sobre o estilo de vida (com alguns pacientes a oferecerem mais do que uma opção).”

De acordo com os investigadores, “0% [dos inquiridos] reportaram ter sido avisados” sobre os efeitos secundários ou a possibilidade de sintomas de abstinência.

Um respondente descreveu a experiência típica da seguinte forma:

” Os médicos de clínica geral e psiquiatras nunca me avisaram dos efeitos secundários [da Venlafaxina] ou das dificuldades que eu poderia enfrentar na retirada. Todos eles, no entanto, têm estado muito interessados em aumentar a dose e dar-me alta.”

Como reagiram os médicos aos relatos de efeitos secundários apresentados pelos doentes?

“Quando os pacientes relataram efeitos secundários ao seu médico, a resposta do seu médico variou muito: 32% tentaram um medicamento alternativo, 35% adicionaram outro medicamento, 28% ajustaram a dosagem, e em 21% dos casos o médico descartou a ideia de que os efeitos secundários estavam relacionados com o medicamento prescrito.”

Experiências de Retirada

O estudo incluiu as experiências de retirada de 158 pessoas que assinaram uma das duas petições. As perguntas eram muito abertas, pelo que podiam fornecer todas as informações que desejassem sobre as suas experiências de retirada. De fato, a petição escocesa não incluía quaisquer perguntas, em vez de permitir que os peticionários apresentassem as suas experiências da forma que desejassem. A petição galesa incluía quatro grandes perguntas sobre a experiência de retirada e os apoios que tiveram – e como melhorá-la.

Os investigadores encontraram os seguintes temas comuns:

– “Falta de informação dada aos doentes sobre os riscos da retirada de antidepressivos.

– Médicos que não conseguem reconhecer os sintomas de abstinência.

– Os médicos estão desinformados sobre o melhor método de afunilamento dos medicamentos prescritos.

– Pacientes a serem diagnosticados com uma recidiva da condição de base ou doenças médicas diferentes da abstinência.

– Pacientes que procuram aconselhamento fora dos principais serviços de saúde, inclusive a partir de fóruns online.

– Efeitos significativos no seu funcionamento para os que sofrem de abstinência..

O elemento central que une a maior parte das experiências dos pacientes é uma falha de informação dentro do sistema médico. Os médicos não estão conscientes da prevalência ou dos sintomas comuns de abstinência; os médicos não compartilham informações sobre os riscos com os seus pacientes; os médicos não sabem como descontinuar os medicamentos. Esta falta de informação leva os pacientes a procurar conhecimentos médicos noutros locais, tais como fóruns em redes sociais.

Os investigadores concluem que estas experiências têm algumas implicações profundas para os tratamentos médicos.

Mais importante ainda, os médicos e os responsáveis pela elaboração de políticas precisam de ser capazes de ouvir melhor os doentes. Os pacientes têm vindo a descrever estas experiências de retirada há décadas, mas só no último ano ou dois é que estas experiências foram incorporadas nas diretrizes do Reino Unido. As diretrizes estadunidenses ainda estão atrasadas.

Se os médicos fossem melhores na escuta dos seus pacientes, não ignorariam estas experiências nem as enquadrariam como uma recaída de sintomas anteriores. Experiências de abstinência comuns como sintomas semelhantes aos da gripe, zaps cerebrais, e movimento muscular involuntário são obviamente muito diferentes dos sintomas que compreendem a “depressão”, por exemplo. Não há explicação para como os médicos podem enquadrar estas experiências como “recaídas”.

Os investigadores escrevem:

“Para além dos custos desnecessários para o sistema de saúde, muitos pacientes salientaram nos seus relatos o quão invalidante e angustiante era não se acreditar nos seus médicos enquanto experimentavam sintomas incapacitantes e graves”.

Os investigadores sugerem que as diretrizes devem incorporar esta informação para que os médicos estejam mais conscientes das questões. Os médicos também precisam de receber formação sobre a mais recente investigação – informada pelas experiências dos doentes – para que os antidepressivos sejam lentamente afilados para uma descontinuação bem sucedida.
Finalmente, os investigadores sugerem que as abordagens não farmacológicas à angústia, como a psicoterapia, devem ser expandidas para que os pacientes não sejam desnecessariamente expostos aos danos dos medicamentos antidepressivos.

Os sociólogos propõem mudanças para o Paradigma “Neuroecossocial” da Saúde Mental

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Um artigo recente publicado em Theory, Culture & Society propõe uma abordagem “neuroecossocial” para compreender a saúde mental. O sociólogo Nikolas Rose do King’s College London, entrevista publicada por nós no MIB, e os coautores Rasmus Birk e Nick Manning exploram formas alternativas de compreender a relação entre a “experiência vivida” pessoal e coisas como “determinantes sociais da saúde”. Eles buscam uma teoria integrativa que poderia ir além de uma ênfase reducionista no cérebro, no sentido de compreender a experiência das pessoas no contexto dos seus ambientes ou “nichos ecológicos”.

“Chegou o momento de os que se preocupam com a teoria social se voltarem a se envolver com questões de ‘saúde mental’. Há meio século atrás, as análises críticas da saúde mental estavam no centro da nossa compreensão do mundo social – quer no trabalho de Erving Goffman, Michel Foucault, R.D. Laing, Frantz Fanon, Dorothy Smith, Phyllis Chessler, Elaine Showalter, Thomas Scheff…” escrevem os autores.

“Poder e exclusão social, controle social e resistência; identidade, gênero, raça e estigmatização; eu, subjetividade e subjetivação; normas, normalidade e normalização; conhecimento e sua autoridade – estes não eram apenas noções centrais para a nossa compreensão do que era denominado doença mental, mas também para a reforma das práticas sociais para com aqueles que eram ‘diferentes’ e a compreensão compreender da injustiça social”.

Pixabay

As críticas continuam a centrar-se na importância dos “determinantes sociais da saúde” em oposição ao modelo biomédico. Assim como há um apelo para novos entendimentos sobre as relações entre o pessoal e o social, o econômico e o ecológico que evitem as armadilhas da divisão mente-corpo.

O presente artigo oferece uma nova compreensão teórica das formas específicas que as ” vias neurológicas, ecológicas e sociais” vêm a influenciar a experiência de vida do ser humano. Os autores recorrem a vários conceitos diferentes da teoria social e da biologia para criar uma “caixa de ferramentas” para o desenvolvimento de uma abordagem integradora da compreensão da saúde mental de forma não reducionista.

Os autores observam que há investigações significativas que demonstram a relação entre certas situações sociais – por exemplo, viver numa grande cidade, ser um migrante e sofrer desvantagens sociais e econômicas – e o sofrimento psíquico. As pessoas que sofrem destas situações tornam-se mais vulneráveis a uma série de dificuldades, desde experiências associadas à esquizofrenia e à desordem bipolar até à ansiedade e depressão.

No entanto, escrevem que falta uma “teoria epidemiológica ecosocial” que “[…] integre efetivamente a compreensão social e biológica da saúde, da doença e do bem-estar””.

Pela sua própria contribuição, descrevem vários conceitos da teoria social e da biologia que podem orientar uma compreensão mais holística.

O primeiro destes conceitos é “nicho ecológico”. Os autores explicam:

“Precisamos de ir além das amplas correlações da epidemiologia social para nos concentrarmos nas experiências reais daqueles que vivem as suas vidas naquelas circunstâncias adversas que foram identificadas como determinantes sociais – pobreza, habitação precária, poluição, stress financeiro, abuso doméstico, racismo, estigma, trauma”.

Servindo como “fundo” do mundo de qualquer pessoa ou grupo de pessoas é o seu nicho ecológico. Isto pode ser resumido como a “zona de vida no interior de um meio que pode ser ocupada por um determinado organismo com o seu modo de existência, dieta, variação de temperatura, necessidades reprodutivas etc.”.

Como exemplo da aplicação deste conceito à análise social, discutem a investigação de Greg Downey sobre o nicho ecológico (ou múltiplos nichos) das crianças de rua no Brasil. Num determinado dia, estas crianças poderiam ter “navegado no tráfego perigoso, escolhido os seus caminhos através de favelas não mapeadas, evitado a polícia e a segurança privada, e organizado a si próprias para segurança pessoal e resolução de conflitos”.

Os autores salientam que estas crianças não existem simplesmente dentro de um nicho pré-estabelecido, mas constroem e reconstroem ativamente os seus nichos através da sua própria atividade.

O segundo conceito aqui é o de possibilidades. Um nicho ecológico proporciona certas possibilidades – por outras palavras, oportunidades e obstáculos para diferentes tipos de atividade.

Um exemplo dado pelos autores:

“Para as crianças de rua brasileiras que vivem em São Paulo, as calçadas da Avenida Paulista podem permitir dormir, oferecer as bolsas dos turistas com as compras que se vê nas suas vitrinas, oferece as lixeiras fora dos restaurantes para serem vasculhadas e assim por diante. Mas para as mulheres paulistas abastadas, que vivem grande parte das suas vidas em condomínios fechados, elas nada desfrutam quando se aventuram a sair pelas ruas sob pontes e calçadas, exceto a possibilidade de serem assaltadas ou agredidas; muitas se sentem sufocadas pela ansiedade e pela vulnerabilidade e o melhor é evitar as ruas por completo.”

Os nichos ecológicos estão cheios de todo o tipo de possibilidades para diferentes atividades, modos de vida e experiências

Desenvolvendo ainda mais esta linha de pensamento, os autores discutem um conceito chamado Umwelt. Um Umwelt, inspirado no biólogo Jakob von Uexküll, é a ideia de que espécies diferentes e mesmo seres humanos diferentes habitam mundos de experiência diferente. O que é “saliente” para um ser humano – aquilo que aparece na experiência, aquilo a que se presta atenção – pode não ser saliente para um gato, embora possa haver sobreposição.

Como os autores notam, muitas das características salientes da “Umwelten” humana dependem da cultura e da história. O monumento de Abraham Lincoln em Washington, D.C. não teria o mesmo significado para as pessoas do Reino Unido que para muitas nos Estados Unidos, que poderiam experimentar um sentido de “dever cívico ou orgulho” perante tais estátuas e em locais historicamente significativos. Além disso, os autores observam que este tipo de monumentos pode envolver uma tentativa de gerir a emoção e o sentimento público.

Eles ampliam estes argumentos, discutindo “atmosferas e localidades biológicas”. Aqui, salientam que os nichos ecológicos podem proporcionar possibilidades para diferentes emoções e sentimentos, e mesmo influências biológicas. Ao discutir a “toxicidade” experimentada pelas crianças de rua brasileiras, eles escrevem:

“Os nichos habitados pelas crianças de rua brasileiras são tóxicos, não apenas devido à luta diária para satisfazer as necessidades da vida contra uma ameaça de violência generalizada por parte de outras pessoas, porque a sua vitalidade é constantemente ameaçada pela exposição aos agentes patogênicos e parasitas com os quais compartilham as suas vidas.”

O objetivo aqui é começar a compreender como os nichos ecológicos interagem e se abrem a certos tipos de desenvolvimento psicológico, emocional e biológico, uma vez que, como a investigação dos determinantes sociais indica, os cérebros e os corpos não se desenvolvem no vácuo.

Os autores listam vários métodos de investigação que poderiam ajudar a mapear estes efeitos com mais detalhe, tais como a etnografia antropológica que analisa a experiência vivida pelas pessoas dentro de nichos ecológicos, as “técnicas de mapeamento mental” de Stanley Milgram, aplicativos para smartphones que poderiam ajudar a compreender como locais específicos podem ser geralmente associados a determinadas emoções, entre outros métodos.

Propõem que este tipo de investigação poderia informar os esforços de política pública para combater a desigualdade social e econômica e os efeitos deletérios para a saúde mental que podem resultar de tais ambientes “tóxicos”.

Os autores concluem:

“O conhecimento das formas como os seres humanos com diferentes habilidades e capacidades habitam os seus nichos poderia informar estratégias para criar ‘cidades saudáveis, seguras e sustentáveis’ através da arquitetura e design urbano, habitação e gestão de mobilidades – algo já conseguido em certa medida, e em alguns lugares, para aqueles ‘diferentemente capazes’ nos seus corpos ou sentidos”.

“Até certo ponto, tais preocupações já são estratégias motivadoras para a gestão de ambientes biofísicos, desde micróbios à qualidade do ar, embora raramente para os mais desfavorecidos. Ao desenvolver esta abordagem, nós sugerimos, transformaríamos questões como a justiça urbana ou o “direito à cidade”, relacionando-os com as consequências dos nichos desiguais que contornam e constrangem a existência vital daqueles que os habitam”.

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Rose, N., Birk, R., & Manning, N. (2021). Towards neuroecosociality: Mental health in adversity. Theory, Culture & Society(Link)

Psiquiatras e Diálogo Aberto

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Onde a psiquiatria biologicamente orientada é a resposta padrão – talvez a única – às crises de saúde mental, pode ser difícil ver quão radicalmente diferente é realmente o Diálogo Aberto. A inclusão de redes sociais na resposta a crises pode parecer uma simples (até óbvia) extensão do “tratamento como de costume”. Pode até parecer – ou tornar-se – uma extensão da gestão de casos e do seu cumprimento. As escolas médicas formam os seus alunos para assumirem o controle – e a responsabilidade – numa crise; para proporcionar conforto e tranquilidade às pessoas que sofrem e têm medo, fornecendo soluções com uma voz autorizada.

Os psiquiatras em Diálogo Aberto, contudo, trabalham em equipes nas quais a sua competência, embora valorizada, é apenas uma voz num processo baseado na convicção de que a saúde mental de qualquer pessoa depende das condições em que todas as vozes serão ouvidas e às quais responderão.

Thomas Ihde, um dos membros do painel do próximo HOPEnDialogue/Open Excellence/MIA “Town Hall sobre Diálogo Aberto em Tempo de Crise” (sexta-feira, 12 de fevereiro ao meio-dia, hora EST) observa que quando ele e os seus colegas introduziram o Diálogo Aberto na sua região, a sua direção médica criticou-os por “diluírem” o papel dos médicos. No entanto, a revisão da direção constatou que os médicos consideravam o seu trabalho em equipes “mistas”, de forma dialógica, mais fácil e mais eficaz do que o seu anterior padrão de cuidados médicos. A direção ficou surpreendida, de fato, com “o quanto todos estavam felizes e contentes, e que nenhum dos nossos médicos conseguia compreender o que queriam dizer com a ‘diluição’ do seu papel”.

O nosso painel de 12 de fevereiro irá explorar como os psiquiatras fora da Lapônia Ocidental que foram inspirados pelo Diálogo Aberto foram inspirados, bem como como enfrentaram os desafios da transição para o trabalho “dialógico”.

“O Diálogo Aberto abriu um caminho para eu ser o melhor médico que posso ser, como parte de uma equipe clínica, com tempo e espaço suficientes para todos nós estarmos presentes como seres humanos plenamente encarnados, diz o panelista Chris Gordon. “Isto cria um espaço no qual a pessoa pode ser ouvida e apoiada, no qual os profissionais podem oferecer os seus conhecimentos com humildade e cuidado, no qual a tomada de decisão verdadeiramente partilhada pode ocorrer”.

Sandy Steingard, outra panelista, diz que trabalhar com o Diálogo Aberto permitiu-lhe ser “menos dependente de um sistema de diagnóstico deficiente, e incorporar múltiplas perspectivas no processo de tomada de decisão clínica”.

Como é que os psiquiatras encontraram os obstáculos institucionais e econômicos à adaptação do trabalho inspirado pelo Diálogo Aberto? Como é que os psiquiatras incorporaram a investigação do Diálogo Aberto que constatou que medicar mais tarde, senão em menor quantidade, e por períodos mais curtos melhorou os resultados? E, como é que a aceitação destes desafios mudou o sentido do trabalho dos psiquiatras, ou dos seus clientes e de si próprios?

Junte-se ao nosso painel de psiquiatras da Suíça, Espanha, Itália e EUA na sexta-feira, 12 de fevereiro, às 12 horas, hora do leste dos EUA (17 horas em Londres, e 14h00, hora de Brasília), para discutir estas e outras questões cruciais de levar o Diálogo Aberto a um mundo em crise.

Relembrando: sexta-feira, 12 de fevereiro, 14hOO hora Brasília.

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Medicina Insana, Capítulo 6: O Neoliberalismo e a Sociedade de Comparação e Competição

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Little business man being crushed by the feet of a giant business man

 

 

 

Nota do editor: Nos próximos meses, Mad in Brasil publicará uma versão seriada do livro de Sami Timimi, Insane Medicine. Esta semana, ele explora o conceito de neoliberalismo e seu impacto, – causando sofrimento psíquico, comercializando-o, e vendendo o seu tratamento. Nas próximas quarta-feiras, uma nova seção do livro será publicada, e todos os capítulos serão arquivados aqui.

Capítulo 6: O Neoliberalismo e a Sociedade de Comparação e Competição

O que é o neoliberalismo? O neoliberalismo refere-se a uma forma de organizar os nossos sistemas políticos e econômicos utilizando um modelo particular de capitalismo que promove a economia de mercado livre baseada na concorrência como a melhor forma de organizar e desenvolver praticamente todos os aspectos da sociedade. Está geralmente associado a políticas de liberalização econômica que promovem a privatização, desregulamentação, globalização, comércio livre, austeridade, e reduções nas despesas governamentais, a fim de aumentar o papel do setor privado em todos os setores da economia.

O termo neoliberalismo foi usado pela primeira vez numa reunião em Paris em 1938, onde dois homens que vieram definir a ideologia, Ludwig von Mises e, em particular, Friedrich Hayek, argumentaram que a socialdemocracia e um papel mais importante para o governo na gestão da sociedade (por exemplo, através da existência de um Estado Providência) leva a um coletivismo que acabará por ocupar o mesmo espectro que o nazismo e o comunismo.

No seu famoso livro The Road to Serfdom, publicado em 1944, Hayek argumentou que o planejamento governamental esmagou o potencial criativo do indivíduo e levaria inevitavelmente ao controle totalitário. As ideias de Hayek receberam apoio entusiástico de milionários e das suas fundações, que viram nesta filosofia uma ideologia que reforçaria os seus direitos e reduziria a sua carga fiscal.

Ao longo das décadas seguintes, o neoliberalismo obteve um apoio financeiro considerável, uma vez que os ricos patrocinadores financiaram uma série de grupos de reflexão, bem como o financiamento de posições acadêmicas e departamentos em universidades de topo. Esta rede de organismos internacionais bem financiados refinou e promoveu as ideias de Hayek até que, nos anos 70, estas começaram a ser incorporadas nas políticas de alguns governos.

Apesar da ilusão de liberdade, o primeiro verdadeiro teste na implementação de políticas neoliberais teve lugar, sob a orientação de conselheiros dos EUA, na brutal ditadura militar de Augusto Pinochet. Pinochet assumiu o poder no Chile, num golpe militar apoiado e financiado pelos EUA que derrubou o governo democraticamente eleito de Salvador Allende em 1973. Rapidamente demonstrou que o referido neoliberalismo da liberdade era para que os ricos se tornassem mais ricos à custa de todos os outros.

O fato de dezenas de milhares terem sido executados, e muitas centenas de milhares mais presos e torturados sob Pinochet, não impediu os regimes ocidentais de olharem com interesse para a experiência do governo Pinochet.

Em meados da década de 1970, muitos países desenvolvidos estavam a passar por crises econômicas que criaram uma oportunidade para os primeiros elementos do neoliberalismo, especialmente as suas prescrições de política monetária, serem adotadas pela administração de Jimmy Carter nos EUA e pelo governo de Jim Callaghan na Grã-Bretanha.

Depois de Margaret Thatcher e Ronald Reagan terem chegado ao poder, o resto do pacote neoliberal logo se seguiu: cortes fiscais maciços para os ricos, o esmagamento dos sindicatos, desregulamentação, privatização, subcontratação e concorrência nos serviços públicos. Instituições financeiras e econômicas internacionais tais como o Fundo Monetário Internacional (FMI), o Banco Mundial, e a Organização Mundial do Comércio, proibiram em seguida políticas semelhantes. Quando o FMI ou o Banco Mundial emprestavam dinheiro a uma economia em desenvolvimento, agora vinha com cordões neoliberais ligados, forçando os seus governos a adotar estas políticas como condições de empréstimos, forçando assim a economia global a tornar-se cada vez mais estruturada pela ideologia neoliberal.

Nos anos 90, a maioria das economias estava a operar com base nestes princípios do mercado livre e a ideologia tinha penetrado na consciência pública, resultando em partidos aparentemente de esquerda, tais como o Partido Trabalhista no Reino Unido, abandonando as suas raízes no assistencialismo e na solidariedade da classe trabalhadora e adotando uma versão ligeiramente emendada da política e economia neoliberal.

Durante décadas após o fim da Segunda Guerra Mundial, os níveis de desigualdade tinham diminuído nos países ocidentais. Uma vez assumidas as políticas neoliberais, as desigualdades voltaram a aumentar. O fosso entre os mais ricos e os mais pobres da sociedade expandiu-se mais nos países mais neoliberais, tais como os EUA e o Reino Unido. Sob o neoliberalismo, o crescimento econômico tem sido marcadamente mais lento do que nas décadas anteriores; com exceção dos países muito ricos.

As políticas neoliberais têm sido assoladas por falhas do mercado com crise após crise desde que foram adotadas. Não só os bancos são demasiado grandes para falir, como também as empresas estão agora encarregadas de prestar serviços públicos. A epidemia de Covid-19 não foi a causa da crise econômica resultante, mas um gatilho que revela quão frágil tal sistema é para a subsistência da maioria. As vidas têm de ser trocadas contra a economia uma vez que, neste sistema, uma não apoia a outra.

O neoliberalismo predomina sobre o trabalho dos mais fracos para melhorar a vida dos mais ricos. As grandes empresas ficam com os lucros; o Estado mantém o risco. As classes super-ricas internacionais persuadiram os governos a utilizar as crises econômicas periódicas como desculpa e oportunidade para reduzir ainda mais os impostos, privatizar os serviços públicos remanescentes, abrir buracos nas redes de segurança social, desregulamentar as corporações, e desregulamentar os cidadãos, aumentando ainda mais a riqueza e o poder das elites.

E ainda nem sequer mencionei o enraizamento e a incorporação do racismo histórico que é acrescentado às estruturas institucionais de discriminação e exploração.

O neoliberalismo também deslocou o poder político para cima, com as classes endinheiradas a controlarem tanto os meios de comunicação como o financiamento dos principais partidos políticos. À medida que o domínio do Estado é reduzido, a nossa capacidade de mudar o curso das nossas vidas através do voto também se contrai. Em vez disso, as pessoas são persuadidas de que podem exercer a sua escolha através da despesa. À medida que os partidos de direita e ex-esquerda adotam políticas semelhantes, a privação de poder transforma-se em privação de direitos e um grande número de pessoas afasta-se do poder coletivo e organizado e deixa para trás a política nacional para se tornar mais ocupada com batalhas pessoais pela subsistência e sobrevivência financeira. O neoliberalismo privatiza o político, bem como o econômico.

Que modelo de humano é que o neoliberalismo encoraja?

O neoliberalismo vê a competição do tipo darwiniano como a característica que define as relações humanas. Redefine os cidadãos como consumidores, cujas escolhas democráticas são melhor exercidas através da compra e venda. Sustenta que o mercado proporciona benefícios que nunca poderiam ser alcançados através do planejamento. Corre na ilusão de que criámos uma sociedade meritocrática, onde os mais inteligentes e mais árduos trabalhadores sobem ao topo.

Inversamente, esta ideologia pressupõe também que aqueles que se encontram na base do status social são os mais estúpidos e/ou preguiçosos.

As tentativas de limitar a concorrência são tratadas como antilbertárias e um constrangimento ao bom funcionamento da ordem natural darwiniana meritocrática. A desigualdade é reformulada como virtuosa – uma recompensa pelo trabalho árduo e um gerador de riqueza, que transborda para enriquecer a todos. Os esforços para criar uma sociedade mais igualitária são vistos tanto como contraproducentes como moralmente perigosos. O mercado assegura que todos recebam o que merecem..

Não surpreendentemente, internalizamos e reproduzimos então esta lógica. Os super-ricos convencem-se de que merecem a sua vasta riqueza, ignorando as vantagens da educação privada, herança e classe que a maioria teve de ajudar a assegurá-la, e as muitas vidas que lançaram fora e exploraram para alcançar as suas vertiginosas alturas.

As classes mais pobres culpam-se a si próprias pelos seus “fracassos”, mesmo quando pouco podem fazer para mudar as suas circunstâncias. A sua desvantagem é a ordem natural das coisas e podem estar gratos pelo que conseguem obter em contratos de zero horas e pela bondade daqueles que dão comida aos bancos.

Não importa a precariedade do emprego; se não se consegue manter um emprego é porque não se está a candidatar. Esqueça os custos impossíveis de alojamento; se o seu cartão de crédito está no limite, você é descontrolado e irresponsável. Não importa que não tenha tempo ou dinheiro para cozinhar as refeições adequadas; se os seus filhos engordam, a culpa é dos seus pobres pais. Em um mundo governado pela concorrência, aqueles que ficam para trás tornam-se definidos e autodefinidos como “perdedores”.

Este modelo de cidadania neoliberal leva a que cada indivíduo se veja a si próprio como se fosse um “mini-negócio” em competição com outros à sua volta na selva social de sobrevivência dos mais aptos. Valores mais coletivistas como o dever, a compaixão e a solidariedade são trazidos à tona apenas se puderem aumentar o seu acesso ao mercado, apenas se lhe derem algum tipo de vantagem no mercado de pessoas.

Desenvolve-se uma alienação rastejante uns dos outros à medida que o nosso instinto de conexão social é remodelado como um veículo para ganhar vantagem. Um grau de desconfiança e paranoia permeia as relações à medida que comparamos silenciosamente o nosso status social com os que nos rodeiam, perguntando-nos onde estamos e como os outros nos percebem. Esta sensação de insegurança pessoal e ansiedade de status agrava-se se imaginamos ou realmente nos movemos para cima ou para baixo através das classes sociais.

Tornamo-nos conscientes da imagem (marca) e tentados num processo de procura contínua de autoaperfeiçoamento, e na aplicação eficiente das nossas competências para maximizar os retornos futuros. No mundo de hoje, é preciso aprender a “vender-se” à medida que a linguagem do mercado entra nas relações humanas normais e no nosso modelo de self. É como se tivéssemos abolido a escravatura apenas para a substituir por um sistema de auto-escravatura inteiramente voluntário. Como não só a macroeconomia, mas também as relações quotidianas se tornam reguladas por uma versão da lógica do mercado, o que acontece àqueles que se sentem fracassados nas suas tentativas de nadar nas águas infestadas de tubarões de desempenho competitivo?

Kate Pickett e o famoso livro de Richard Wilkinson de 2009, The Spirit Level, examinaram, empiricamente e teoricamente, os efeitos da desigualdade nas sociedades de todo o mundo. Embora, na minha opinião, não tenham prestado devidamente conta do impacto das diferenças culturais regionais e dos fatores históricos, e algumas das suas interpretações dos dados fossem excessivamente generosas, no entanto, deram um forte argumento de que não é apenas a pobreza em si, mas o nível de desigualdade em qualquer sociedade que tem o maior impacto em todos os tipos de resultados em termos de saúde e bem-estar, incluindo a prevalência de transtornos mentais, stress, e infelicidade.

Desigualdade – o fosso entre ricos e pobres – tem um profundo impacto nas pessoas. Após uma década de austeridade desde a publicação desse livro, a maioria das famílias foi ainda mais afetada pela estagnação dos salários, aumento da insegurança no emprego, cortes abruptos, e mudanças no sistema de benefícios e serviços públicos a nível nacional e local no Reino Unido (e em muitos outros países) enquanto o fosso entre as desigualdades aumentava.

Os fatores de insegurança, ansiedade social, stress e medo de como somos vistos pelos outros, que têm todos um impacto nas nossas emoções e relações quotidianas, são massivamente exacerbados pela desigualdade. Uma crença na meritocracia significa que qualquer fracasso é considerado um fracasso pessoal. Segundo Wilkinson e Pickett, uma maior desigualdade aumenta a vulnerabilidade social e a ansiedade de status, evocando sentimentos de vergonha que alimentam os nossos instintos de retraimento, submissão e subordinação. Quando a pirâmide social se torna mais elevada e mais acentuada, a insegurança de status aumenta, conduzindo a custos psicológicos generalizados.

Além disso, as distinções sociais de classe, desde o que comemos e como falamos até à cultura que consumimos, são também rigorosamente defendidas em sociedades mais desiguais, tornando muito mais fácil todo o tipo de discriminações. Estas clivagens sociais exacerbam a individualização de todos os fenômenos sociais que o neoliberalismo encoraja.

Na visão neoliberal, a mudança social não ocorre através de uma ação organizada, baseada na classe, mas através de indivíduos que agem de uma forma “responsável”. Salvar o mundo da proliferação de plásticos poluentes acontece através de indivíduos mais conscientes da sua responsabilidade para com a natureza, e não através da política governamental. Então, podemos apontar o dedo aos idiotas sem escrúpulos que estão a arruinar o ambiente para o resto de nós, ao mesmo tempo que fechamos os olhos para colocar controles na indústria da moda, um dos maiores poluidores dos planetas. A divisão e a regulamentação baseadas na classe emerge por detrás da cortina de fumo da individualização à medida que nos alinhamos com os estereótipos de como são estes “babacas” irresponsáveis que arruínam as coisas para todos os outros.

Estou tendo um desempenho suficientemente bom?

A competição é um motor econômico chave nas economias neoliberais, e por isso, isto torna-se também um valor social e cultural proeminente. As forças de mercado são libertadas para governar todos os aspectos do funcionamento da sociedade, incluindo instituições anteriormente controladas, reguladas, ou geridas pelo Estado. Dos transportes às escolas, a ideologia dominante é que a concorrência melhorará os “padrões” e é preferível à cooperação e/ou responsabilidade social como veículo para melhorar a população e o bem-estar pessoal.

No neoliberalismo, os cidadãos são vistos como consumidores que exercem os seus direitos à “liberdade” através da compra e venda do que querem. É um processo que exalta as virtudes do sucesso (muitas vezes medidas em riqueza material) ao mesmo tempo que torna as pessoas ansiosas por fracassarem em qualquer arena em que se tenham encontrado a competir. A desigualdade é vista como inevitável, e estar do lado do “fracasso” da desigualdade é considerado como sendo devido a uma deficiência pessoal e/ou ineficiência nessa competição.

A importância da solidariedade social cede lugar à preocupação com o desempenho individual. A célula social e o conceito de “eu” torna-se assim o indivíduo em competição com os que a rodeiam, envolvido numa luta sem fim para ser “melhor” (mais inteligente, mais forte, mais rico, mais famoso, etc.) do que os seus pares. É claro que muito poucos conseguirão uma tal “autorrealização” de estilo neoliberal. A maioria está então sujeita ao medo permanente de ficar para trás e tornar-se definida (e/ou autodefinida) como sendo um membro de uma classe de “perdedores”.

Viver num cenário social onde se percebe que se está na classe dos perdedores e onde esta é individualizada (como prova de fraqueza, disfunção, não ser merecedora, ou, para acalmar a culpa do vencedor, tornar-se “vulnerável”) é obviamente doloroso. O neoliberalismo, no entanto, tem mercadorias a vender para o ajudar a lidar com isto.

Esta pressão para o desempenho invade uma grande diversidade de domínios da vida contemporânea. Da gestão empresarial às práticas acadêmicas, da imagem aos jogos, o desempenho tornou-se central. O conhecimento também é produzido através da medição do desempenho de um sistema (e por extensão do desempenho de um indivíduo) – seja ele organizacional, cultural, ou tecnológico. Sistemas, organizações e indivíduos são sujeitos a uma vigilância e monitorização contínuas do seu desempenho utilizando medidas de eficiência (desde resultados de exames e tabelas de classificação) até avaliações de trabalho e valores de quotas de mercado de ações.

O conhecimento e o poder são assim produzidos menos através da imposição hierárquica (embora muito disso ainda exista) mas mais sutilmente através da produção de informação competitiva relacionada com o desempenho.

O efeito de absorver esta ideologia é privatizar os indivíduos ao ponto de as obrigações para com os outros e a harmonia com a comunidade em geral poderem se tornar obstáculos em vez de objetivos, a menos, claro, que isto os possa colocar mais acima na tabela do campeonato de ” doações para caridade”. Neste sistema de valores de “cuidar do número um”, outros indivíduos estão lá para serem competitivos, uma vez que também eles perseguem os seus desejos pessoais através de uma variedade de áreas performativas. Descobrir quem é o melhor em quê, e uma vez alcançado, como permanecer lá, é mais definidor da personalidade do que como nos apoiamos uns aos outros.

As crianças são cultivadas nas virtudes da competição e do consumismo, através de um desempenho competitivo numa variedade de arenas e em virtude de viverem dentro de instituições da sociedade (como as escolas) que encarnam estes valores. Os correlatos emocionais do fracasso, como a miséria, o medo e a desmoralização, são naturalizados, individualizados e assim despolitizados.

Quando se tem sentimentos de insegurança, ansiedade e stress, e “epidemias” de automutilação, transtornos alimentares, depressão, solidão, ansiedade de desempenho, e fobia social, estes são simplesmente os transtornos de indivíduos com “disfunções”. São condições médicas que surgem de falhas internas e que requerem a correção por parte dos profissionais de saúde. Não são certamente o resultado da estrutura social “vencedora” e “perdedora”.

O impacto do desempenho competitivo começa cedo. Uma análise do desempenho acadêmico de toda a população escolar estatal da Inglaterra em 2013 reproduz uma constatação em comum: a sorte dos mais jovens da turma em comparação com os mais velhos da sua turma são dramaticamente diferentes ao longo de uma vida. As crianças nascidas em Agosto (as mais novas da turma) obtêm resultados consistentemente mais baixos nos exames escolares, são mais propensas a abandonar o ensino mais cedo, obtêm um diagnóstico de TDAH, relatam sentir-se “infelizes”, e têm uma menor probabilidade de entrar numa universidade de alto desempenho.

A competição performativa, ao que parece, começa jovem e o seu impacto continua durante anos. Os efeitos atravessam a população infantil e não se limitam apenas a vários subgrupos. Assim, os inquéritos sobre vários aspectos do bem-estar e da felicidade infantil colocam consistentemente os países que prosseguem as políticas neoliberais mais agressivas (como o Reino Unido e os EUA) no fundo destas tabelas classificativas para o mundo desenvolvido.

A venda aos vulneráveis

A comoditaização refere-se ao processo pelo qual bens, ideias – na realidade, qualquer coisa – podem tornar-se uma “coisa” com um valor comercial que pode ser comprado e vendido, e sujeito à influência do mercado. Uma vez que uma indústria de mercado cresce em torno de uma “coisa” comercializada e se torna disponível para fazer lucros monetários, esta “coisa” torna-se vulnerável para a manipulação dos consumidores pelos fabricantes de dinheiro (com promessas de uma vida melhor se eles “comprarem” ou tiverem esta “coisa”). A infância, a parentalidade, o humor, o stress e as abordagens profissionais para intervir nestes, tornaram-se todos sujeitos da comoditização.

O sofrimento humano, que resulta das pressões que a desigualdade exerce sobre o bem-estar material e psicológico das pessoas, é transformado em oportunidades para criar explicações e tratamentos individualizados. O crescimento da comoditização contribui tanto para um aumento de certos problemas comportamentais como para a contínua expansão do repertório de comportamentos e estados emocionais considerados “anormais” (e, portanto, com necessidade de corrigir e tratar com este ou aquele produto).

A economia política neoliberal mercantilizou com sucesso a maioria dos domínios da vida contemporânea, passando dos bens aos serviços, e nas últimas décadas isto incluiu a comoditização dos estados subjetivos; dos estados considerados ” transtornos” (tais como ADHD, autismo e depressão) ao aumento do bem-estar, inteligência emocional, e autoestima.

A comoditização distancia as pessoas de uma maior consideração e envolvimento na compreensão dos problemas que estão a ser experimentados. Desliga também as pessoas da possibilidade de já possuírem conhecimentos para saberem lidar com os seus estados subjetivos, ao mesmo tempo que reforça a idéia de que qualquer fracasso ou sofrimento percebido é o resultado de fatores pessoais e internos que necessitam de especialistas que possuam os conhecimentos técnicos para manipular e curar estas “disfunções” internas. Os indivíduos compram produtos especializados/tecnicamente desenvolvidos, tais como diagnósticos particulares, medicamentos e psicoterapias, que são levados a acreditar que irão melhorar a sua qualidade de vida com poucos efeitos adversos.

Numa cultura movida pelo acordo social em que a compra e venda de bens e serviços não é apenas a atividade predominante da vida quotidiana, mas é também um importante organizador dos intercâmbios sociais, a comoditização da angústia e do desvio percebido não deve ser uma surpresa. Assim, as categorias de diagnóstico relegam as diferenças individuais daqueles colocados em “diagnóstico” para menos importância, promovendo em vez disso um conjunto mais uniforme e normalizado de “tipos”, que são mais fáceis de embalar, promover e vender.

À medida que a angústia e o estatuto de não vencedor migram para a esfera de competências de um grupo profissional para lidar num contexto de mercado livre, então a comoditização da angústia, do bem-estar e do aumento da competitividade está mesmo ao dobrar a esquina. Uma vez categorizados os estados de diferença emocional e comportamental e estas categorias entram no mercado, ficam sujeitas ao processo de “branding”. Cada marca (como o autismo, TDAH, transtorno bipolar, etc.) desenvolverá um mercado que inclui uma variedade de produtos e serviços, tais como profissionais (com experiência na marca), livros, cursos, e, claro, tratamentos particulares (como um determinado medicamento ou uma determinada forma de psicoterapia).

Os potenciais consumidores destas marcas serão uma mistura de pessoas com preocupações sobre o seu estado mental e outras em relações de cuidado com estas pessoas (tais como os seus pais, colegas ou professores), que se tornaram preocupados com o fato de um problema estar para além da sua capacidade de resolução.

Contudo, não é apenas a pessoa e a sua rede social imediata de pessoas que cuidam dela, mas também camadas de pressões sociais e crenças culturais (mediadas, por exemplo, por políticos e pela imprensa) que desempenham um papel importante como defensores dos consumidores, encorajando-nos a procurar curas de mercadorias. Estes consumidores procuram agora uma marca ou um produto (um diagnóstico, um especialista, livros, um tratamento) com base na informação que recebem (de defensores, meios de comunicação e uma variedade de outras fontes de marketing) na esperança de que o produto ofereça uma forma de validação (das lutas e ansiedades que estão a ser vividas) e/ou um sentido de promessa (ter o produto ou a marca como um diagnóstico levará a uma melhoria na sua vida ou na dos seus filhos). Como todas as mercadorias, o apelo está mais ao nível emocional/desejo do que ao nível racional.

Assim que este sistema for posto em marcha, podemos prever uma série de coisas que irão acontecer. As mercadorias tendem a dar apenas experiências temporárias de satisfação, uma vez que os mercados devem continuar a vender para manter o fluxo monetário e assim devem continuar a convencer os consumidores de que existe um produto melhor disponível ou que se deixarem de consumir a marca (por exemplo, renunciar a um diagnóstico ou parar um medicamento) a sua vida se deterioraria.

Uma vez que uma área da vida tenha sido sujeita à comoditização, devemos prever que o mercado irá crescer em volume à medida que a pressão para obter lucro continuar e novos produtos entrarem na arena. Assim, o número de categorias de diagnóstico psiquiátrico disponíveis continuou a expandir-se, tanto nos manuais “oficiais” como na prática quotidiana. Não só surgem novas categorias, mas também novas subcategorias, o número de profissionais que prestam serviços, o número de profissionais com especializações e sub-especializações, o número de modelos de tratamento, e assim por diante. Existe agora um conjunto desconcertante de produtos para a pessoa em questão ou os pais navegarem.

Como qualquer mercado, há períodos de elevado consumo que resultam numa “bolha” e numa eventual redução de alguns concorrentes. Da mesma forma, as mercadorias podem estar sujeitas aos caprichos variáveis dos produtores e consumidores à medida que certos produtos entram e saem de moda (tais como o “autismo” a tornar-se mais popular e as “dificuldades de aprendizagem” a tornar-se menos populares).

Sendo um mercado relativamente jovem, a globalização desta “McDonaldização” da saúde mental tem ainda muito do mundo para colonizar. Os proprietários destes novos produtos (por exemplo, psiquiatria institucional e psicologia baseada no Ocidente e em parceria com as proezas financeiras e de marketing da indústria farmacêutica) estão apenas a começar a exportação em massa e a globalização deste mercado e todas as implicações ideológicas que este contém.

É um pouco como se a relação da indústria alimentar com a cultura do consumidor de uma só comida contribuísse para criar stress mental e, à medida que se espalha, esta aflição apresenta-se agora como um novo e crescente mercado para exploração e lucro.

Vender com o cientificismo

O “cientificismo”, como já discuti, é a crença na aplicabilidade universal do método e abordagem científica, e a opinião de que a ciência empírica constitui a visão de mundo mais “autorizada”. O cientificismo reflete uma tendência de atribuir um valor demasiado elevado à ciência natural em comparação com outros ramos da aprendizagem ou da cultura.

Uso o termo “cientificismo” para descrever o uso inadequado da ciência ou das alegações científicas e a falta de questionamento crítico das alegações feitas por aqueles que nas indústrias da saúde mental se intitulam “cientistas” ou afirmam que os seus argumentos, resultados, ou prática são “científicos”. A ideia de que o que fazem é científico baseia-se mais no que fazem parecendo ciência, do que no que são as verdadeiras descobertas científicas.

A fim de ganhar um mercado numa cultura utilizando uma narrativa da ciência para a autoridade, a utilização da ideia de “ciência” torna-se um ponto de venda mais valioso do que a ciência real, se o que a ciência descobre não for útil para a venda do produto. Assim, “baseado em provas” torna-se uma frase livremente ligada a produtos (farmacêuticos ou psicoterapêuticos), uma vez que a narrativa do avanço da saúde está associada à tecnologia e à retórica do progresso científico.

A saúde mental é agora uma arena dominada pela linguagem do cientificismo, onde a utilização de exames do cérebro, discussões sobre genética, e o conceito de tratamentos baseados na evidência se enquadra na imagem de uma tecnologia científica que lança luz e oferece esperança e soluções para os problemas da vida. Este cientificismo permitiu esconder as provas reais, o que, como já discuti, mostra que os paradigmas dominantes que utilizamos não se baseiam em provas e fracassaram total e miseravelmente.

Manter o conceito de “liberdade” nas sociedades neoliberais significa que o controle é frequentemente mantido através de mecanismos que encorajam as populações a internalizar, auto-monitorizar e auto-censurar, em vez de através de mecanismos mais evidentes de controle direto do estado militar/policial. Este processo é encorajado pela grande quantidade de vigilância a que todos nós estamos sujeitos, particularmente pais e filhos, com um “exército” de profissionais encarregados deste controle e uma série de produtos disponibilizados que prometem melhorar vidas, tratando ou melhorando o seu bem-estar quando o ” transtorno” é detectado.

Quando um jovem não está a atingir a eficiência esperada de alto nível ou mostra o que são considerados desvios do pré-destino esperado inscrito para assuntos neoliberais bem sucedidos (como divertir-se ao mesmo tempo que atingir o sucesso acadêmico), aprofunda-se a introspecção sobre os fracassos pessoais e a procura de uma solução individualizada. Se não puderem voltar a ser sujeitos neoliberais bem sucedidos, então podem ser classificados como “vulneráveis” e dentro do número crescente de sujeitos que se presume não estarem bem ( por doença mental – um defeito dentro deles) e que podem precisar de se tornar consumidores a longo prazo de produtos relacionados com doenças mentais.

O mundo pós-Covid

Nem todas as economias se basearam numa ideologia puramente neoliberal, e o grau de penetração da sua lógica é variável. Embora o neoliberalismo tenha sido sem dúvida o credo econômico e político global dominante, existem versões diferentes e concorrentes.

Por exemplo, a China, agora a segunda maior economia do planeta, entrou nos mercados globais através de um sistema que acredita na interferência do Estado forte e não enfraquecido. O capitalismo chinês é mais baseado no comando (a partir do centro político) e o seu setor financeiro é na sua maioria propriedade do Estado, o que significa que tem um maior controle estatal sobre os mercados internos.

Os países escandinavos, embora em parte arrastados pela tendência de globalização neoliberal, mantiveram em grande parte as suas raízes num forte assistencialismo e proporcionam uma alternativa democrática viável ao neoliberalismo desenfreado. Os níveis de desigualdade são muito mais baixos nas nações escandinavas e são regularmente os principais líderes dos estudos internacionais sobre felicidade e bem-estar. Estes são apenas dois dos muitos exemplos de variações nacionais.

Os anos de austeridade financeira pós-2008 deram origem, em muitos países, a uma sensação de privação de direitos e de perda de confiança nas classes políticas, que se sentiram incapazes de ouvir ou compreender as lutas diárias da sua população. Os políticos ficaram presos ao modelo econômico disfuncional dominante e não anteciparam até que ponto a anti-política iria encorajar a perigosa ascensão do populismo nacionalista de direita.

No entanto, isto tem anunciado uma era em que é difícil ver a política neoliberal como de costume a poder prosseguir. Em última análise, o populismo de direita serve as mesmas elites e não pode ter soluções duradouras que dêem poder aos impotentes. Não pode lidar com a desigualdade. É neste vácuo político que surgiu a resistência à austeridade e à lógica neoliberal.

É possível que ocorra alguma mudança na ordem política e econômica. Se ocorrer, pode ter alguns efeitos positivos no bem-estar mental das nossas populações, particularmente se os ministros da saúde começarem a ouvir o processo contra a atual propaganda da indústria da saúde mental.

O espírito humano é também tremendamente resiliente. Não sucumbimos como espécie às exigências isolacionistas da visão do mercado livre Hayekiano. Nenhuma cultura pode ser resumida a histórias isoladas. Enquanto o neoliberalismo promove uma versão particular do sujeito humano, muitas outras coexistem. Solidariedade, compaixão, altruísmo, e até amor pelos nossos semelhantes continuam a surgir. O nosso instinto de cuidar uns dos outros está intacto. Somos regularmente recordados disto nos termos de Hollywood que falam do conflito entre ganhar dinheiro e fortalecer as relações, onde o benefício de ser mais relacional nas suas escolhas de vida ganha. Os meus muitos anos de encontro e trabalho com as famílias têm-me assegurado que o amor e a preocupação pelo bem-estar um do outro é um traço fundamentalmente humano que não pode ser apagado.

As crises trazem oportunidades. Seja como for, os piores exemplos de como lidar com o surto de Covid-19 têm sido nas sociedades mais neoliberais, mais dominadas e desiguais. Quer se trate da taxa de mortalidade ou do impacto econômico, países como o Reino Unido e os Estados Unidos se enganaram – grande parte do tempo. Obcecados pelo governo e pelo indivíduo, tentaram evitar as injunções políticas que dizem às pessoas, mas mais importante ainda às empresas, o que têm de fazer. Vimos então como as economias se desmoronaram rapidamente. A fragilidade da economia neoliberal foi posta a nu; numa época de crise, temos de trocar salvar vidas com salvar a economia, uma vez que são antitéticas. Mas também forçou as mãos do governo e introduziu novas lógicas e heróis.

Não só estamos a ver que os governos podem criar, de um dia para o outro, vastas somas de dinheiro, que nos foi dito que não podíamos pagar nos anos de austeridade, como também demonstrou como a austeridade foi um erro que nos deixou despreparados para o desafio que enfrentamos. A intervenção maciça do governo na economia e nos serviços públicos demonstrou ser possível e desejável numa tal situação.

O mercado não é visto apenas como incapaz de lidar com a nova realidade, mas também como um potencial vilão, uma vez que aqueles que tentam lucrar com a situação (que é o propósito do negócio em qualquer situação) são agora vistos como irresponsáveis. Heróis empresariais como Richard Branson caem um a um do seu pedestal e, no seu lugar, os chamados “trabalhadores pouco qualificados”, mas definitivamente “de baixos salários”, desde os do setor de cuidados até ao setor da saúde, são os novos heróis, cuja invisibilidade foi transformada da noite para o dia. Que outras mudanças emergem destas novas circunstâncias, teremos de esperar para ver.

O neoliberalismo ensina e encoraja comportamentos individualistas e competitivos. As nossas narrativas comuns dizem-nos que “não se pode confiar em ninguém”, e que as pessoas são por natureza preguiçosas e egoístas, a menos que lhes sejam dados incentivos. É-nos ensinado que a natureza humana é inerentemente gananciosa e que temos de aceitar isto como um fato da natureza.

Na realidade, há muito mais provas de que os humanos são inerentemente cooperantes, e tendem a querer partilhar desde tenra idade. Temos uma tendência para sermos individualistas e egoístas e uma tendência para sermos cooperativos e altruístas. A forma como organizamos as nossas políticas, economias e, por conseguinte, as sociedades determinam qual destes instintos será alimentado e encorajado a florescer.

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[trad. e edição Fernando Freitas]

Tecnologias Digitais Podem Aumentar a Coerção na Psiquiatria

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Um artigo recente, publicado em Psychiatric Services in Advance, explora o uso das tecnologias digitais e como elas podem ser mal utilizadas e empregadas coercivamente em psiquiatria. O autor destaca as medidas que podem ser tomadas para reduzir a coerção e o uso indevido das tecnologias digitais em ambientes psiquiátricos.

O autor, o psiquiatra Nathaniel Morris, da Universidade da Califórnia de São Francisco, escreve:

  “A coerção é apenas um resultado possível entre muitos, incluindo perda de privacidade, sofrimento para doentes e famílias, transmissão de informação estigmatizante, e exacerbação das disparidades raciais e socioeconômicas, relacionadas com o uso da tecnologia digital e má utilização em psiquiatria. Ao mesmo tempo, estas tecnologias trazem novas oportunidades de reconsiderar e estudar práticas coercivas para apoiar o bem-estar e o respeito pelos pacientes em ambientes psiquiátricos”.

Embora a utilização de tecnologias digitais na psiquiatria já estivesse em ascensão antes da pandemia, a sua utilização aumentou dramaticamente em toda a pandemia da COVID-19. Embora tais tecnologias, incluindo mas não se limitando à telepsiquiatria e aos aplicativos móveis relacionados com a saúde mental, tenham sido benéficas na medida em que aumentaram o acesso dos clientes aos cuidados de saúde mental e à informação, trazem consigo uma série de preocupações quanto à forma como podem infringir os direitos dos clientes e ser empregadas em tácticas coercivas.

Dado que os clientes psiquiátricos já correm um risco elevado de ser coagidos, temos de nos debruçar sobre a forma como as tecnologias digitais podem ser utilizadas para aumentar ainda mais o problema.

Morris começa por abordar potenciais preocupações associadas às sinalizações nas fichas médicas eletrônicas (EMR) que podem registar um elevado risco de suicídio ou violência. A digitalização dos registos dos clientes permite aos profissionais de saúde mental ter acesso fácil à informação dos clientes e adquirir conhecimento de potenciais riscos ou preocupações, permitindo-lhes abordar e prestar assistência adequada àqueles que possam ter um histórico de ideações ou tentativas suicidas. Estas sinalizações sobre histórias de violência podem também permitir aos clínicos tomar as precauções de segurança necessárias.

No entanto, embora benéfico de alguma forma, a marcação dos registos dos clientes poderia ser utilizada para servir de coerção. Morris destaca, por exemplo, como a atenção para o risco de suicídio ou violência dos clientes pode levar a um tratamento tendencioso, em que o médico pode concentrar-se apenas na saúde mental do cliente, ao mesmo tempo que ignora potencialmente uma compreensão médica mais ampla do cliente – o que poderia resultar na ausência de problemas médicos.

Uma maior atenção aos problemas de saúde mental pode também levar os clínicos a prosseguir intervenções coercivas, tais como hospitalização psiquiátrica involuntária, que podem não ser necessárias ou úteis para o cliente. Além disso, as sinalizações EMR podem ser utilizadas para negar aos clientes o acesso a tratamento ou pressionar os clientes para que façam um tratamento que não seja congruente com as suas próprias preferências.

Por exemplo, na Administração de Saúde dos Veteranos, os clientes sinalizados com histórias de violência podem ser obrigados a seguir certas condições de tratamento, como a necessidade de uma escolta policial ou de ser rastreados por um detector de metais antes de entrarem nas instalações. Os críticos das sinalizações EMR também notaram que a maioria dos comportamentos com sinalizações são verbais, com alguns sugerindo que as sinalizações são uma forma de punir indivíduos que expressam preocupações ou queixas sobre o seu tratamento.

Morris também chama a atenção para a utilização de câmeras de vigilância em unidades psiquiátricas. Embora a utilização de câmeras de vigilância em unidades psiquiátricas seja frequentemente justificada como estando ao serviço da segurança dos clientes, as investigações não apoiam esta afirmação e, de fato, sugerem que a vigilância pode contribuir para danos psicológicos. Outras preocupações associadas à videovigilância incluem: “privacidade, consentimento, dignidade, proteção de dados, e potencial exacerbação dos sintomas psiquiátricos”.

Para além das preocupações sobre privacidade e dignidade dos clientes, a videovigilância em ambientes psiquiátricos pode ser usada coercivamente. Os médicos podem utilizar comportamentos de clientes que ocorreram em câmaras, quando o cliente presumia não estar presente mais ninguém, contra eles em audiências de compromisso civil que podem potencialmente manter os clientes institucionalizados. Na mesma linha, os clientes podem ser monitorizados dissimuladamente sem o seu conhecimento, o que levanta preocupações de privacidade para além de potencialmente causar rupturas na confiança dos clientes.

Além disso, embora a videoconferência em ambientes psiquiátricos tenha sido benéfica, especialmente durante a pandemia COVID-19 – aumentando o acesso aos cuidados, permitindo aos clientes conectarem-se com os seus entes queridos, e facilitando os procedimentos legais – preocupações transversais acompanham esta tecnologia. Morris sugere que a má qualidade de som e vídeo poderia potencialmente impactar a capacidade do cliente de estar totalmente presente e compreender as audiências de compromisso civil, sendo que os clientes normalmente já têm dificuldade em compreender por que permanecem no hospital após tais audiências, com ou sem o uso da videoconferência.

Additionally, clients in forensic settings struggling with mental health and/or substance addiction issues might not feel comfortable sharing personal or sensitive information in a videoconference with strangers or may not feel as if they have the same ability to access and confide in their legal counsel.

Embora a videoconferência possa permitir que familiares e amigos visitem os seus entes queridos em ambientes psiquiátricos, Morris também levanta preocupações de que tal acesso possa levar os entes queridos a escolher a tele-visitação em vez de visitas presenciais. A tele-visitação pode não permitir o mesmo sentido de conexão que as visitas presenciais, em que os entes queridos são mais claramente capazes de ver o impacto da hospitalização involuntária naqueles de quem cuidam, o que lhes permite defender melhor os seus amigos ou familiares institucionalizados.

Finalmente, os instrumentos de avaliação de risco, que permitem aos clínicos avaliar a probabilidade de coisas como suicídio ou violência, são discutidos como potencialmente problemáticos e coercivos. Embora já tenham sido utilizados instrumentos de avaliação de risco em ambientes psiquiátricos antes da utilização de tecnologias digitais, as tecnologias digitais estão a transformar estes instrumentos.

Foram utilizados algoritmos de avaliação de risco para avaliar o suicídio, a violência e outros eventos negativos. Embora previsões precisas de tais resultados adversos possam ser úteis, a realidade é que estes instrumentos são imperfeitos e não tão precisos como podem parecer.

As empresas de comunicação social, como o Facebook, também desenvolveram algoritmos de avaliação de risco de suicídio para detectar a existência de mensagens nas redes sociais – o que levanta preocupações éticas significativas e questões sobre a validade de tais algoritmos. A falta de precisão destes algoritmos tem implicações na vida real para aqueles que são hospitalizados involuntariamente, potencialmente por falsos motivos

Estes algoritmos não só podem ser inexatos, como também podem contribuir para desigualdades sistémicas de indivíduos pertencentes a grupos raciais, de gênero, socioeconômicos e outros grupos marginalizados, tais como as crianças, que tendem a estar particularmente em risco de coerção em ambientes psiquiátricos.

Morris escreve:

“Num exemplo recente, os investigadores encontraram preconceitos raciais num algoritmo amplamente utilizado para estratificar os riscos de saúde dos pacientes e visando pacientes de alto risco para a prestação de cuidados adicionais. Uma vez que frequentemente se gasta menos dinheiro em pacientes Negros do que em pacientes Brancos com necessidades semelhantes, e o algoritmo estratificou o risco com base nos custos e não na doença, o algoritmo perpetuou menos atenção às necessidades de saúde dos pacientes Negros”.

Além disso, os instrumentos de avaliação de risco também deixam espaço aberto para interpretação. Se os clínicos não estiverem devidamente formados ou não souberem interpretar ou utilizar certos instrumentos de avaliação de risco, isto também poderá contribuir para a coerção de clientes psiquiátricos.

Morris identifica as medidas que podem ser tomadas para reduzir o abuso das tecnologias digitais em ambientes psiquiátricos, tais como a divulgação das tecnologias que estão a ser utilizadas no tratamento aos clientes. Sugere também que seja dada aos clientes a oportunidade de ” autoexclusão ” de certas tecnologias quando apropriado, dando o exemplo de permitir aos clientes escolher o ‘presencial’ em vez da observação em vídeo quando disponível.

Os clientes também devem ter a possibilidade de alterar ou apagar informações digitais, como solicitar a remoção de sinalizadores EMR ou apagar registos de videovigilância. No entanto, Morris sugere que embora tais pedidos provavelmente não sejam, e em alguns casos não devam ser concedidos, ter procedimentos formais disponíveis poderia permitir uma discussão aberta entre clientes e clínicos sobre o propósito das sinalizações e outras medidas de vigilância.

Morris também defende mais orientações, formação e apoio aos clínicos para saberem como utilizar e empregar adequadamente as tecnologias digitais e para que estejam conscientes dos riscos potenciais relacionados com a coerção, para que estes possam ser evitados a todo o custo.

Morris conclui pressionando por uma abordagem equilibrada da utilização de tecnologias digitais em ambientes psiquiátricos, que esteja consciente dos potenciais benefícios e possibilidades dessas tecnologias, além se de estar consciente e evitar o uso indevido e abuso dessas tecnologias.

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Morris, N. P. (2021). Digital technologies and coercion in psychiatry. Psychiatric Services in Advance, 1-9. (Link)

A herança psíquica e a produção de sintomas

Os aspectos genealógicos referentes à herança psíquica são imprescindíveis para pensarmos a produção de sintomas. Na teoria freudiana, a compreensão acerca da genealogia do sujeito se apoia na construção de um aparelho psíquico constituído na e pela linguagem, a partir das relações estabelecidas entre os sujeitos.  Para a psicanálise, o sujeito é constituído por uma rede de relações que o antecedem e o ultrapassam, permitindo uma abordagem teórica das origens, do arcaico, da história e da pré-história individual e coletiva cujos caminhos se entrelaçam.

Uma vez que a universalidade do simbolismo da linguagem é reconhecida como exemplo da “herança arcaica” que abrange disposições singulares e traços de memória de gerações anteriores, o estudo das figuras do hereditário e do arcaico permite uma melhor compreensão do pensamento freudiano acerca das origens do sujeito.

Mesmo antes de nascer a criança já existe no discurso e na fantasia dos pais. Sua entrada na ordem da cultura e da linguagem depende do lugar que lhe é designado a partir das expectativas e desejos parentais. O referido lugar humaniza a criança e garante sua sobrevivência. Por sua substancial dependência aos adultos, no exercício das funções parentais, é frequente que o sintoma da criança esteja atrelado a sua relação com seus pais. Sendo assim, o narcisismo e o investimento dos pais têm uma função determinante na construção da subjetividade da criança e na produção de seus sintomas.

Ser herdeiro é uma condição constitutiva e estruturante de todo sujeito. Cada pessoa tem como tarefa construir, organizar e transformar certas heranças não elaboradas, mantidas em estado bruto e que infiltramo presente. De acordo com Benghozi (2010), a herança psíquica é distribuída aos descendentes em delegações, missões inconscientes, alianças, que são denominadas lealdades genealógicas. Assim como existe uma ampla gama de mecanismos inconscientes que perpassam a herança, as características da herança psíquica são manifestamente diversas para cada irmão, posto que cada sujeito se situa em uma
identificação dialética entre o sujeito singular e o sujeito de pertencimento.

A fratria consiste no grupo herdeiro da transmissão psíquica por difração das lealdades  genealógicas, ou seja, seguindo a metáfora óptica, assim como os comprimentos de onda são diversos ao atravessar um prisma de cristal, o patrimônio psíquico é recebido como herança pelos irmãos através do processo de transmissão. Kaës (1998) explica que a transmissão psíquica opera tanto em um sentido estruturante de amparar e assegurar as continuidades narcísicas (transmissão intergeracional), como no sentido de transmitir aquilo que não se contém e não se retém, aquilo de que não se lembra: a falta, a vergonha, a doença, o sofrimento, o luto, o trauma, o sintoma, o recalcamento, os objetos perdidos por ancestrais e ainda enlutados (transmissão transgeracional). O mecanismo inconsciente de identificação é descrito como o “processo maior” da transmissão.

No texto “Moisés e o monoteísmo”, texto essencial para a compreensão da transmissão, Freud (1976/1939) discute sobre a origem e o destino do povo judeu a partir da abordagem da transmissão de um evento traumático ao longo das gerações. Os resíduos mnêmicos dos traumas primitivos são inconscientes e operam a partir do Id, o que vai gerar um complicador, pois, segundo Freud: “nos damos conta que a probabilidade de que aquilo que pode ser operante na vida psíquica de um indivíduo pode incluir não apenas o que ele próprio experimentou, mas coisas que estão inatamente presentes nele, quando de seu nascimento, elementos com uma origem filogenética – uma herança arcaica” (Freud, 1976/1939, p. 117). Portanto, podemos considerar que os traços de memória sobrevivem como herança psíquica arcaica devido à sua importância e à frequência do acontecimento.

O peso do acaso na história de vida e os acontecimentos traumáticos instauram crises identificatórias e exigem o refazer periódico da história particular do sujeito e exclusão de parte dela, para serem inventados outros capítulos, num trabalho nunca definitivamente estabelecido: uma verdadeira obra aberta. Essa obra aberta permite ao sujeito aceitar as modificações físicas e psíquicas pelas quais deve passar, sem deixar de preservar certa crença na continuidade e no sentido da vida.

Em estado bruto, os restos traumáticos podem ser repetidos transgeracionalmente ao longo de sucessivas gerações, por vezes, sob a forma de sintoma. Em função da dependência fundamental da criança ao adulto, ela está mais suscetível a receber os conteúdos geracionais não-elaborados por seus pais e a representa-los sob a forma de sintoma. As crianças estão expostas e enlaçadas aos conteúdos inconscientes dos seus pais. Assim, os filhos podem representar sintomaticamente o sofrimento individual ou familiar não simbolizado, a tensão existente entre os pais, seus humores manifestos ou não, ditos e não-ditos, entre outros.

A patologia do laço se instaura na tensão entre a falha na simbolização transmitida transgeracionalmente e a ligação intensa que não se pode romper nem transformar. Como exemplo, a exposição à judicialização da vida e a angústia desencadeada pelo desenlace parental reatualizam vivências familiares arcaicas, reconfiguram os laços e alianças, estabelecem novas relações que podem repercutir patologicamente nas crianças. Se, para os juristas, a resolução de conflitos se resume à harmonização e liquidação dos mesmos, para a psicanálise, os conflitos e tensões são inerentes à condição humana, devendo ser tratados por meio de um trabalho analítico que contemple as dimensões subjetivas arraigadas no conflito.

Presenciamos a crescente judicialização das relações familiares associada ao
adoecimento dos laços filiativos e afiliativos. Parece que o excesso de demandas judiciais em busca de resoluções para as questões familiares não tem como contrapontos dispositivos que possibilitem a composição e a elaboração destas questões. O que reforça o enlace entre a medicalização e a judicialização da vida.

Se por um lado, o sistema judiciário não consegue fazer frente a tudo que lhe chega, seja na quantidade de casos, seja na complexidade dos assuntos, por outro, as medidas judiciais não se mostram eficientes (e suficientes). A transposição das desavenças conjugais para o judiciário requer a participação efetiva da psicologia no trabalho com as famílias que chegam à Justiça como forma de auxiliar o restabelecimento da saúde psíquica individual e familiar. A participação da psicologia não se resume a confecção de laudos, relatórios e pareceres. O caráter avaliativo não se sobrepõe à necessidade de ações coletivas e individuais para o reestabelecimento da saúde mental dos indivíduos.

 

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