Programa de suporte entre pares em Nova York apresenta desafios e oportunidades na assistência em saúde mental

Antropólogos estudam Parachute NYC para identificar desafios e oportunidades para implementar apoio de pares e práticas de Diálogo Aberto.

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Um artigo recente publicado Psychiatric Services examina os desafios da implementação do suporte de pares e das práticas de Diálogo Aberto no lugar dos serviços psiquiátricos tradicionais. Um grupo de antropólogos acompanhou secretamente o apoio de pares e profissionais associados ao Diálogo Aberto trabalhando no Parachute NYC, um novo programa destinado a lidar com crises psiquiátricas dando ênfase ao apoio de pares e às práticas dialógicas com bases comunitárias.

Os antropólogos descobriram vários desafios para a implementação do programa, como são os recursos inadequados para treinamento e supervisão, dificuldade em traduzir os princípios do Diálogo Aberto em práticas, os meios inseguros de subsistência dos participantes e a indiferença do sistema de saúde em geral. Não obstante, os envolvidos continuam esperançosos e sentem que há muito a aprender com a experiência.

“Em 2012, impulsionado por um suporte financeiro federal para a inovação dos Centros do Medicare e do Medicaid, o Departamento de Saúde e Higiene Mental da cidade de Nova York lançou o Parachute NYC, uma abordagem em toda a cidade para fornecer um território agradável’ para pessoas que sofrem uma crise psiquiátrica por renunciar à hospitalização enquanto resposta padrão às crises psiquiátricas e para manter os laços dos seus usuários com a comunidade durante o tratamento ”, explicam os autores Kim Hopper, Jennifer Van Tiem, Lauren Cubellis e Leah Pope.

“Modelado em protótipos suecos e alemães, o Parachutefoi projetado para ser uma alternativa preferida aos efeitos muitas vezes alienantes do tratamento convencional, por meio de apoio de colegas, do envolvimento da rede e o alívio da crise. Distintamente, também, o programa treinou os pares em suporte intensivo e os integrou totalmente a equipes dialógicas móveis e aos centros de acolhimento à crise. Na intenção e no design, então, o Parachute foi promovido como prática ‘transformacional’ de saúde mental pública. ”

Wikipedia Commons

Os modelos de abordagem em saúde mental conhecidos como ‘apoio dos pares’ e ‘Diálogo Aberto’ representam algumas das alternativas contemporâneas mais promissoras aos serviços psiquiátricos tradicionais. Ambas abordagens visam abordar muitos dos elementos alienantes e prejudiciais da psiquiatria tradicional e hegemônica, como as relações hierárquicas de poder, o isolamento promovido pela institucionalização e uma ênfase excessiva nos medicamentos psiquiátricos.

O apoio de pares e o Diálogo Aberto têm despertado muito entusiasmo, com uma base crescente de evidências para dar apoio à sua eficácia. Apesar de toda a badalação em torno dessas duas abordagens, ‘a sua implementação é desencorajada’ pelas autoridades sanitárias.

Os antropólogos do Instituto Nathan Kline de Pesquisa Psiquiátrica acompanharam o NYC Parachute desde o início do programa, no período de 2012 a 2015. Eles realizaram uma análise etnográfica para localizar barreiras à implementação e para coletar dados que possam ser úteis em esforços futuros. Isso incluiu o apoio dos pares e dos funcionários do Open Dialogue no programa, bem como “um diário, feito em tempo real, detalhando obstáculos, erros e mal-entendidos à medida que iam surgindo”.

Segundo os autores, a logística foi aquilo que apresentou o maior conjunto de desafios. Isso incluiu encontrar candidatos apropriados, implantação rápida de suas equipes, coordenação da cobertura dos participantes, rotatividade de pessoal e cooperação entre as instituições existentes.

“O sucesso no enfrentamento desses desafios foi assimétrico. (Um juiz do tribunal de saúde mental, por exemplo, recusou-se a reintegrar um cliente do Parachute, que havia tido um confronto com a polícia durante um episódio paranoico, porque o juiz queria que o seu acompanhamento pelo ambulatório fosse obrigatório e monitorado de perto; a participação no Parachute era aparentemente insuficientemente segura porque era voluntária).”

A equipe achou difícil operacionalizar os princípios do Diálogo Aberto, tais como construir relacionamentos não hierárquicos com clientes e pessoas em sua rede social. O programa era uma abalo radical nos cuidados psiquiátricos tradicionais, significando que os trainees precisavam ser orientados para diferentes maneiras de pensar e agir em relação com o Outro. Isso exigia um ritmo e um estilo diferentes de engajamento, que se chocam com as normas estabelecidas da prática, necessitando substancial “desaprendizagem e reciclagem”. A prática dialógica tem resistido a uma codificação, portanto não há um ‘guia’ facilmente acessível para aprender as atitudes e técnicas associadas.

Os especialistas entre os pares foram treinados experimentalmente ao longo de 18 meses através de aprendizados improvisados. A inconsistência com relação ao atendimento e à rotatividade de pessoal, no entanto, significou que havia muita variabilidade na competência do pessoal. Diferentes disponibilidades de agendamento para supervisão fez com que sessões via Skype fossem utilizadas, mas isso abriu as portas para dificuldades técnicas.

O apoio questionável das instituições sociais existentes complicou ainda mais a implementação do programa. As agências patrocinadoras estavam despreparadas para a extensão das reformas da NYC Parachute. Os autores argumentam que briefing e preparação insuficientes foram realizados pela equipe do programa, o que resultou em agências vendo o programa de forma suspeita ou simplesmente incapazes para atender às suas demandas.

“Ainda assim, nossa opinião é que ceticismo delas refletia uma suspeita mais geral de compromissos de tratamento a longo prazo em uma era de atendimento gerenciado. Apesar da disposição regulamentar explícita, a agência patrocinadora das visitas domiciliares das equipes de Parachute não conseguiu receber o reembolso do Medicaid pelo suporte concedido para esse programa, e teve que reverter o seu suporte para as equipes móveis de crise. (Os centros de acolhimento fizeram a troca e ainda estão em operação.)”

A precariedade econômica foi outro desafio decisivo. O Diálogo Aberto na Suécia tem contado com um forte apoio do welfare state, o que esteve ausente na cidade de Nova York. O programa esbarrou em questões relacionadas à “moradia adequada, treinamento profissional, folga remunerada para participar das reuniões da rede, benefícios por incapacidade, e à cobertura de seguro de saúde”. Essa tensão com estruturas sociais e econômicas mais amplas dificultou a implementação, pois esses tipos de programas exigem segurança, meios de subsistência para seus participantes, a fim de serem eficazes em um nível de alta escala.

Apesar desses desafios, os membros do programa permaneceram otimistas, e a tentativa de revolucionar o atendimento foi parcialmente bem-sucedida. Os especialistas em apoio a colegas continuaram comprometidos, mesmo correndo o risco de serem explorados por seu trabalho emocional.

A equipe conseguiu manter uma postura de inclusão em relação aos membros da comunidade e à importância das vozes dos participantes, em contraste com os cuidados psiquiátricos tradicionais. Os problemas parecem haver surgido principalmente por causa de apoio social e institucional inadequado, além de planejamento insuficiente por parte da equipe do programa. Os autores argumentam que há muitas lições a serem aprendidas com a experiência de Parachute de Nova York, que podem ser aplicadas em esforços futuros na superação do atual sistema psiquiátrico.

Os autores concluem:

“A meta atraente que o programa Parachute tentou é ‘contra-hegemônica’ que descreve uma inovação que não apenas desafia os interesses profissionais e institucionais, mas também parece divergir do senso clínico comum. De maneira reveladora, o único grupo entre as partes interessadas que manteve um entusiasmo duradouro, embora cauteloso, durante todo o esforço, foram os pares. ”

“Em retrospecto, a interrupção do programa poderia ter sido prevista se as intervenções fossem melhor compreendidas pelos arquitetos do Parachute (o que poderia implicar, por exemplo, que as agências repensassem os cronogramas e a supervisão da equipe, oportunidades para progressão profissional e tomada de decisões administrativas rotineiras). Uma melhor preparação entre as burocracias potencialmente colaborativas (clínicas, hospitais, tribunais e administração de assistência social) certamente teria ajudado. E imaginar como combater um sistema de saúde mental cada vez mais consciente dos custos é difícil, mesmo considerando estimativas preliminares favoráveis ​​dos custos com o programa Parachute que foram feitos por avaliadores externos. ”

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Hopper, K., Van, T. J., Cubellis, L., & Pope, L. (2019). Merging intensive peer support and dialogic practice: Implementation lessons from Parachute NYC. Psychiatric Services(Link)