Uma meta-análise publicada recentemente na Clinica Psychology Review avalia o efeito do uso da psicoterapia para a não resposta ao tratamento, definida como a falha do tratamento primário em atingir seu objetivo (por exemplo, redução dos sintomas). Pesquisadores da Universidade de Basel, na Suíça, liderados por Andrew Gloster, revisaram ensaios clínicos controlados randomizados publicados a respeito de psicoterapia para pacientes não responsivos diagnosticados com transtornos de humor e ansiedade. Os resultados indicam que a psicoterapia é um tratamento eficaz na redução dos sintomas e na melhora do bem-estar desses pacientes.
Os pesquisadores relatam que “a proporção de não-respondentes varia entre 30% e 40%. . . Além do sofrimento contínuo associado ao próprio transtorno, os pacientes que não respondem diminuem a qualidade de vida e aumentam as taxas de mortalidade e suicídio. Por exemplo, pacientes com ansiedade que não respondem ao tratamento experimentam uma carga desproporcional de doença e têm a maior taxa de tentativas de suicídio do que quaisquer outros transtornos.”
Quando as pessoas se queixam de sintomas depressivos e de ansiedade ou da maior gravidade dos sintomas, as diretrizes de prática clínica muitas vezes encorajam os medicamentos psiquiátricos em detrimento da psicoterapia. Isto apesar da evidência de que os medicamentos não conduzem a melhores resultados com estes grupos do que a psicoterapia.
De fato, enquanto muitos pacientes frequentemente preferem a psicoterapia a tratamentos biomédicos, em muitos casos os pacientes nem sequer têm a opção da psicoterapia e são-lhes prescritos medicamentos, mesmo quando têm um risco mais elevado.
Para além da desvalorização sistemática dos tratamentos psicológicos, a psicoterapia é frequentemente reembolsada a taxas mais baixas do que os tratamentos com medicamentos. Quando se analisa o financiamento da investigação sobre tratamentos psiquiátricos, o viés em favor da indústria favorece significativamente a farmacoterapia em detrimento da psicoterapia quando se compara com os ensaios clínicos não financiados pela indústria.
Num sistema de saúde que utiliza principalmente a farmacoterapia como tratamento de primeira linha para muitas questões de saúde mental, este estudo demonstra a utilidade de intervenções psicológicas para ajudar os pacientes a ver melhorias.
A não-resposta ao tratamento é uma questão importante nos cuidados de saúde mental que muitas vezes é negligenciada. No entanto, os desafios ao estudo da não-resposta ao tratamento incluem a falta de consenso em torno do que significa realmente “resposta” ou “não-resposta”. Além disso, os estudos tendem a concentrar-se principalmente na redução dos sintomas como resultado e raramente incluem medidas de bem-estar e de funcionamento, que são algo distinto da sintomatologia.
As diretrizes disponíveis sobre opções de tratamento secundário tendem a ser farmacológicas – geralmente orientando os clínicos para excluir diagnósticos errados, aumentar a dosagem dos medicamentos atuais, ou mudar para uma classe diferente de medicamentos. Embora a psicoterapia possa ser sugerida como tratamento complementar, os autores alegam que é necessária uma base mais empírica para utilizar a psicoterapia como opção de resposta para a não-resposta ao tratamento.
Os autores deste estudo decidiram “determinar se a psicoterapia é uma opção viável para o tratamento da não-resposta, identificar quaisquer sinais promissores, ao mesmo tempo que identificam outras necessidades de investigação”.
Esta meta-análise foi a primeira a explorar a eficácia da psicoterapia para melhorar os resultados dos que não respondem ao tratamento. Para a principal questão de investigação, foram incluídos dezoito terapia cognitivo-comportamental com pacientes com transtornos primários do humor e/ou ansiedade designados para psicoterapia após a não-resposta ao tratamento inicial (por si só ou combinada com medicação).
Os membros da equipe de investigação extraíram medidas de resultados primários (sintomatologia) e secundários (bem-estar/funcionamento) dos estudos individuais, ao mesmo tempo avaliando a sua qualidade global e o risco de vieses. As análises estatísticas compararam grupos de tratamento com grupos de controle e testaram a influência de moderadores (por exemplo, tipos de terapia) e outros indicadores (por exemplo, duração do tratamento) nos resultados dos estudos.
Dos 401 estudos publicados que examinaram os resultados de tratamentos subsequentes em pessoas que não responderam (seja psicoterapia ou farmacologia), os investigadores descobriram que apenas 20% examinaram a psicoterapia como uma opção. Em contraste, 80% utilizaram exclusivamente intervenções farmacológicas/médicas. Para aqueles que incluíram psicoterapia, estes estudos incluíram uma gama de tipos de terapia (por exemplo, cognitiva-comportamental, psicodinâmica e interpessoal, gestão de cuidados) e alguns que também utilizaram medicamentos em conjunto com psicoterapia.
Os investigadores encontraram o impacto geral, moderado a grande, da psicoterapia na ausência de resposta ao tratamento, tanto na sintomatologia quanto na qualidade de vida/funcionamento. No entanto, esta última foi medida em menos de 50% dos ensaios incluídos neste estudo. As análises sobre a qualidade dos estudos mostraram uma grande variação na perspectiva dos autores e um viés significativo de publicação favorecendo estudos com resultados positivos nos resultados dos sintomas.
Não foram encontradas diferenças significativas nos resultados entre ansiedade ou transtornos de humor, tipos de psicoterapia, ou o tipo de pacientes de tratamento anterior que entraram no ensaio (apenas medicação, psicoterapia, combinados). Os investigadores não encontraram quaisquer indicadores significativos (por exemplo, demográficos, duração do tratamento de estudo) sobre os resultados globais do ensaio para psicoterapia.
No entanto, as publicações de menor qualidade tenderam a se referir a efeitos de maior tamanho em grupos de tratamento. Além disso, quanto mais tempo um paciente estava no seu tratamento original, maior era o efeito do novo tratamento (i.e., psicoterapia).
A psicoterapia afetou positivamente a qualidade de vida/funcionamento dos pacientes, não tendo sido encontrado qualquer viés de publicação para estes resultados. No entanto, o tratamento de pacientes com transtornos de humor primários teve efeitos menores sobre estes resultados de bem-estar do que aqueles com transtornos de ansiedade. Além disso, a duração do tratamento em estudo não parece ter previsto melhores resultados.
Considerando estas conclusões, Glotera e colegas concluem que a psicoterapia é uma intervenção eficaz para casos de ausência de resposta ao tratamento. Contudo, notam a raridade dos ensaios de psicoterapia (em comparação com os ensaios de medicamentos) e sugerem mais investigação de boa qualidade sobre psicoterapia para as não-respostas ao tratamento.
Sugerem que a exiguidade de tal tipo investigação poderia resultar de menos financiamento para ensaios psicoterapêuticos do que as abordagens farmacológicas. Também reflete a prática clínica típica de como os médicos de clínica geral abordam as questões de saúde mental com cada vez mais medicação psicotrópica que não inclui a psicoterapia.
Dado o aumento do risco de incapacidade funcional, os resultados que sugerem o efeito positivo da psicoterapia sobre o funcionamento e a qualidade de vida são particularmente importantes. Os autores também referem que muitas psicoterapias não priorizam a redução dos sintomas, mas centram-se antes na forma como os pacientes se relacionam com os seus sintomas e vivem com mais significado. Para este fim, recomendam que a investigação futura inclua medidas que vão para além da sintomatologia. Para comparar estudos uns com os outros no futuro, os autores gostariam de ver os investigadores relatarem a sua definição de “não-resposta” de uma forma mais homogênea.
Especulam que, como não parecia haver uma qualidade particular sobre os tratamentos ou os pacientes que se destacavam, apenas o ato de mudar de tratamento poderia ter funcionado para voltar a alimentar a esperança. Além disso, a experiência anterior dos pacientes com o tratamento poderia ajudá-los a preparar-se para a mudança na psicoterapia de seguimento. Assim, a investigação dos tratamentos anteriores seria importante para compreender como os diferentes tipos de tratamento interagem. Naturalmente, outros aspectos do tratamento influenciam os resultados dos pacientes não medidos nestes ensaios clínicos que poderiam ser mais explorados, tais como a superioridade do sequenciamento de diferentes tratamentos (por exemplo, cognitivo-comportamental para psicodinâmica), fatores comuns, qualidades terapêuticas, etc.
“Dado que nenhuma terapia funciona para todos os pacientes, é provável que as opções de tratamento tenham de incluir opções de individualização, semelhantes à medicina personalizada. Isto exigirá mais informação sobre o que funciona, como, para quem após a não-resposta ao tratamento inicial”.
Embora seja complicado encontrar recomendações para a personalização de tratamentos, podemos considerar de forma mais crítica o que pensamos ser a melhor prática, tendo ativamente em conta as preferências dos pacientes e integrando tais resultados de investigação com a prática clínica.
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Gloster, A. T., Rinner, M. T. B., Ioannou, M., Villanueva, J., Block, V. J., Ferrari, G., Benoy, C., Bader, K., & Karekla, M. (2020). Treating treatment non-responders: A meta-analysis of randomized controlled psychotherapy trials. Clinical Psychology Review, 75, 101810. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2019.101810 (Link)
