Neste artigo, eu olho para as funções do sistema de saúde mental na medida em que elas se relacionam com a estrutura econômica e social da sociedade, utilizando o enquadramento econômico proposto por Karl Marx. Concluo que o sistema de saúde mental é essencialmente um sistema de cuidado e controle, que é legitimado pelo conceito de doença mental e que desempenha um papel particularmente importante nas sociedades capitalistas e neoliberais.
Este blog resume um artigo que escrevi recentemente chamado Economia Política do Sistema de Saúde Mental: uma análise marxista.¹ Eu queria saber o que a análise econômica de Marx significa para o papel do sistema de saúde mental e também considerar a relevância de algumas outras importantes ideias marxistas e da vasta literatura marxista sobre instituições sociais em geral, e saúde mental em particular.
Por que Marx? Porque Marx olha através da superfície para a estrutura econômica mais profunda do capitalismo moderno e assim traz à tona os papeis e funções das instituições e atividades enquanto se relacionam com os processos de produção e intercâmbio que formam a base essencial da vida social.
Mais importante ainda, Marx descreve o que é distintivo do método de produção capitalista e como ele difere das formas de produção anteriores. A produção capitalista envolve a extração de mais-valia dos trabalhadores assalariados, o que significa que os trabalhadores têm que produzir o valor de seus salários mais um pouco mais – e o pouco mais é a mais-valia que forma o lucro dos capitalistas. Este é o significado técnico do termo “exploração” em Marx. É por isso que a indústria capitalista gravita em lugares onde os salários podem ser mantidos baixos, para que o valor excedente possa ser maximizado, enquanto mantém os bens baratos para manter a participação no mercado.
Marx também revela como as instituições sociais evoluem para apoiar o sistema econômico predominante. No que diz respeito ao sistema de saúde mental, algumas de suas funções são aparentes na maioria dos grupos sociais ou sociedades e transcendem acordos econômicos particulares, mas algumas são mais específicas do capitalismo. O moderno sistema de saúde mental (ou grande parte dele) pode ser entendido como parte do Estado-Providência que começou a se desenvolver no início do século 20 para amenizar a pior devastação do capitalismo diante da insurreição potencialmente revolucionária da classe trabalhadora.
Vários trabalhos anteriores influentes se basearam em ideias e princípios marxistas, particularmente o trabalho de Michel Foucault e Andrew Scull, e estou em dívida com eles, ao mesmo tempo em que abraço o trabalho sobre tendências mais recentes na política, economia e serviços de saúde mental.
O transtorno mental como um problema social
Primeiro, considero brevemente o que queremos dizer quando falamos de doença mental ou transtorno mental. Sugiro que, em vez de equiparar problemas de saúde mental a condições médicas, devemos pensar neles como problemas de comunidades ou sociedades. Reconheço que doenças cerebrais de boa fé às vezes podem causar comportamentos desafiadores ou problemáticos, mas como a maioria dos leitores deste blog estará ciente, não há evidência convincente de que qualquer transtorno mental, exceto aqueles classificados como “condições neuropsiquiátricas” ou demência, resulte de anormalidades específicas e identificáveis da atividade cerebral. Concluo que o que chamamos de “doença mental” é simplesmente um conjunto de situações desafiadoras que permanecem quando aquelas que são suscetíveis ao sistema de justiça criminal e aquelas que são causadas por uma condição médica específica são tiradas de cena “¹.
O processo de descobrir as funções sociais do sistema de saúde mental ajuda a esclarecer em que consistem essas situações e o que as torna problemáticas.
As origens e funções do sistema de saúde mental
Consistente com Marx, o moderno sistema de saúde mental evoluiu juntamente com o capitalismo tal como surgiu na Europa e nos Estados Unidos, e é útil considerar como surgiu, e também o que o antecedeu.
Na Inglaterra a partir do século 16, uma série de leis chamadas de “Leis dos Pobres” permitiu às autoridades locais administrar vários problemas sociais ligados à pobreza, incluindo os problemas colocados por pessoas que hoje seriam rotuladas como tendo um transtorno mental. Olhando o material dos registros da Lei dos Pobres sugere que a Lei dos Pobres cumpriu duas funções principais a este respeito: permitiu a prestação de cuidados para aquelas pessoas que não podiam cuidar de si mesmas (e de suas famílias caso fosse o ganhador do pão que estivesse incapacitado) e permitiu o controle de comportamentos que colocavam em risco a paz, a harmonia e a segurança da comunidade, mas não era passível das formas habituais de punição comunitária ou de sanções legais formais. As Leis dos Pobres atendia apenas às famílias que não eram suficientemente ricas para tomar suas próprias providências e assumiam algumas das funções dos mosteiros que foram destruídos sob Henrique VIII, particularmente a prestação de cuidados aos doentes e deficientes. Eles também formalizaram arranjos locais pré-existentes e informais de controle social.
A ascensão do capitalismo e da industrialização na Inglaterra nos séculos XVIII e XIX lançou mais e mais pessoas na pobreza, e esses arranjos locais começaram a se tornar cada vez mais pesados, trazendo a ideia de soluções institucionais em voga. Seguindo a Lei de Emenda da Lei de 1834, aqueles que não podiam se sustentar eram forçados a entrar na Casa de Trabalho Vitoriana [Workhouse] proibida de obter assistência pública. O regime destas instituições foi deliberadamente concebido para ser duro e punitivo, para que as pessoas suportassem o trabalho mal remunerado em condições terríveis a fim de evitar ter a necessidade de recorrer a elas. Quando as pessoas se voltassem para o Workhouse, em desespero, seriam motivadas a sair o mais rápido possível.
Os asilos mentais públicos surgiram neste contexto e foram projetados para proporcionar um espaço mais agradável e terapêutico para aqueles residentes ou potenciais residentes do Workhouse que estavam mentalmente perturbados. Já na Lei dos Pobres de Isabel, foi feita uma distinção entre os pobres merecedores e não merecedores, com a ideia de que os pobres não merecedores eram os preguiçosos e desmotivados que podiam ser forçados a voltar ao trabalho, enquanto os pobres merecedores eram os doentes e incapazes que não podiam. O asilo surgiu para atender a uma parte dos pobres merecedores e acreditava-se que o regime brando, mas estruturado (como era pretendido) ajudaria a restaurar a sanidade dos loucos e assim torná-los aptos para o trabalho.
Em outras palavras, o sistema capitalista tornou necessário separar os pobres merecedores dos não merecedores, de modo a não minar os esforços para tornar a maioria apta para a exploração no ambiente exigente do capitalismo primitivo. Os Asilos proporcionavam um lugar para o cuidado dos improdutivos e para a contenção de comportamentos perturbadores que poderiam ameaçar a harmonia social e tornar outras pessoas menos dispostas ou capazes de serem exploradas.
Nas últimas décadas, as funções do asilo público foram privatizadas e redistribuídas entre uma rede de provedores privados de instalações seguras, lares residenciais, equipes domésticas e, é claro, famílias. Isto foi projetado para reduzir os custos para o setor público através da provisão de cuidados menos intensivos por uma força de trabalho menos remunerada e menos qualificada, e para aumentar as oportunidades de geração de lucro.
Bem-estar
Além das instituições e dos serviços de saúde e cuidados associados, a provisão estatal para pessoas com problemas de saúde mental inclui benefícios sociais. Assim como as primeiras Leis dos Pobres, os benefícios sociais fornecem assistência às pessoas que não conseguem se sustentar, incluindo aquelas que sofrem de formas de sofrimento psíquico. A literatura marxista sobre deficiência tem apontado que o capitalismo cria dependência ao exigir que as pessoas sejam produtivas o suficiente para produzir mais-valia a fim de serem empregáveis. Enquanto nas sociedades pré-capitalistas a maioria das pessoas poderia fazer algum trabalho útil na comunidade, no sistema capitalista o trabalho só tem valor econômico se atingir níveis de produtividade suficientes para gerar lucro para o capitalista. Portanto, “um dos principais papeis do estado social é fornecer apoio financeiro ou material para aqueles que não podem trabalhar de forma intensiva o suficiente para gerar mais-valia “¹.
Nas últimas décadas, o número e a proporção de pessoas que recebem benefícios por problemas de saúde mental aumentou drasticamente em associação com a ascensão do Neoliberalismo. Em meados do século XX, como resposta à agitação dos trabalhadores e da 2ª Guerra Mundial, os salários e as condições de trabalho melhoraram. Desde os anos 80, esses ganhos têm sofrido erosão e o trabalho se tornou altamente competitivo e inseguro, expulsando muitas pessoas da força de trabalho e levando-as a benefícios. As pessoas tornam-se desmoralizadas e marginalizadas e são diagnosticadas como mentalmente indispostas. Como consequência, os problemas de saúde mental são agora a razão mais comum para receber benefícios por doença e invalidez, que, como os asilos, ajudam a manter “a população não trabalhadora quieta e isolada para que o resto possa ser efetivamente explorado “¹.
Hegemonia
Outro conceito marxista que é útil para entender o sistema de saúde mental é “hegemonia” – isto é, influenciar o comportamento das pessoas através da persuasão e do consentimento em vez da força. As funções anteriores do sistema de saúde mental – tanto a psiquiatria institucional quanto o bem-estar – dependem, pelo menos por enquanto, da idéea de que os transtornos mentais são condições médicas que, como outras condições médicas, surgem do corpo e, portanto, são independentes da agência do indivíduo. Isto significa que os desejos do indivíduo podem ser convenientemente superados quando seu comportamento está causando um incômodo ou um perigo. Ao colocar as pessoas no papel de doentes, a noção de doença mental também justifica o pagamento de benefícios de doença e invalidez.
A “remodelação psiquiátrica da personalidade ” ² , como Nikolas Rose a chamou, vem ganhando impulso nos últimos anos graças aos esforços da Indústria Farmacêutica, e a maioria da população em muitos países absorveu agora a narrativa amplamente comercializada do desequilíbrio químico. A miséria e a preocupação que é a resposta natural à pobreza, discriminação e insegurança são transformadas em problemas médicos individuais. Desta forma, a ideia de que os problemas de saúde mental são doenças ou enfermidades pode ser pensada como uma “ideologia”, para usar outro termo marxista, que se refere a um falso conjunto de crenças que obscurecem a realidade da vida sob o capitalismo.
Conclusão
Embora seja apresentado como um sistema médico, com o objetivo de tratar transtornos médicos, sugiro que as funções do sistema psiquiátrico realmente consistem em fornecer cuidados e facilitar o controle. Estas funções resistiram ao longo dos séculos, mas se expandiram com a evolução do capitalismo que exige que os trabalhadores não apenas trabalhem para prover ou contribuir para sua própria manutenção, mas que produzam mais-valia. Independentemente da evidência ou falta dela, é necessário considerar os destinatários do sistema de saúde mental como estando medicamente doentes de uma forma que possa ser alinhada com a doença física ou doença, a fim de legitimar os arranjos atuais. O conceito de doença mental justifica o uso da força contra pessoas em situações em que o sistema de justiça criminal não pode ser aplicado e autoriza a prestação de apoio financeiro e cuidados para pessoas que não podem trabalhar ou cuidar de si mesmas de outras formas.
A organização da produção sob o capitalismo gera muitos dos problemas que chamamos de transtornos mentais. Um sistema econômico que distribuísse recursos de forma mais eqüitativa, que proporcionasse segurança de renda, moradia, educação e saúde e permitisse que mais pessoas participassem significativamente da vida econômica e social eliminaria grande parte da atual epidemia de saúde mental que está tão intimamente ligada à insegurança financeira, dívidas, falta de moradia, solidão, medo ou sentimentos de fracasso e falta de propósito.
Entretanto, ao contrário de alguns outros críticos da psiquiatria, acredito que algumas das funções do sistema de saúde mental continuam sendo necessárias em qualquer sociedade, embora isso não signifique que elas precisem ser realizadas como são hoje. A história sugere que sempre haverá pessoas que ficarão perturbadas de tempos em tempos e precisarão de cuidados e ou contenção de algum tipo. O importante é enfrentar estes problemas honestamente para que possamos tratá-los da maneira mais justa e humana possível.
Notas de pé de página:
- Moncrieff J. The Political Economy of the Mental Health System: A Marxist Analysis. Front Sociol. 2022;6:771875. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35242843
- Rose N. Becoming neurochemical selves. In: Stehr N, editor. Biotechnology, Commerce and Civil Society. New Brunswick, New Jersey: Transaction Publishers; 2004. p. 89-128.
[trad. Fernando Freitas]
