Grande avanço em ações judiciais contra fabricantes da eletroconvulsoterapia (ECT)

De
Peter Breggin
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Trata-se de um caso judicial importante contra a eletroconvulsoterapia (ECT) há muito aguardado, e que na véspera do julgamento foi resolvido por acordo, para a satisfação dos pacientes danificados com ECT e do DK Law Group, LLP, pelo advogado David M. Karen, na Califórnia. Embora o valor do acordo permaneça confidencial, como especialista no caso, eu tenho o prazer de informar que esse litígio resolvido é uma vitória significativa. A evidência assegurada preparou o caminho para mais ações que estão a caminho contra os fabricantes de ECT!

O processo contra o fabricante de ECT teve seu passo crítico quando o juiz da Califórnia recentemente permitiu que o caso fosse remetido a júri, depois que o pedido de julgamento sumário feito pelos fabricantes foi negado. A decisão do juiz estabeleceu efetivamente a metodologia para fazer com que este e outros processos contra os fabricantes de ECT sejam levados a júri, por suas falhas ao não alertar sobre os riscos conhecidos ou conhecíveis de danos cerebrais causados ​​pela ECT.

Conforme resumido pela advogada demandante, a Dra. Karen, a Corte decidiu efetivamente o seguinte:

  • Um júri razoável poderia descobrir que o fabricante do dispositivo ECT não alertou os queixosos dos danos cerebrais resultantes da ECT, levando a sintomas frequentemente notificados de perda de memória permanente e comprometimento cognitivo.
  • Um júri razoável poderia descobrir que o fabricante do dispositivo ECT estava violando relevantes regulamentos federais.
  • Um júri razoável poderia descobrir que os demandantes sofreram danos cerebrais como resultado da ECT.
  • Um júri razoável poderia descobrir que o fabricante do dispositivo ECT causou danos cerebrais aos Requerentes, devido a falhas em avisar a seus médicos das lesões cerebrais ou, alternativamente, ao não investigar e relatar a FDA as alegações de danos cerebrais e perda permanente de memória, e que deveriam estariam disponíveis ao público.

Minha tarefa como especialista em psiquiatria foi estabelecer que a ECT de fato causa danos mentais e cognitivos crônicos, bem como danos cerebrais. Eu fiz isso em parte com os muitos artigos científicos disponíveis gratuitamente no meu ECT Resource Center em www.123ECT.com.  Acompanharei este primeiro relatório sobre o caso com análises das implicações do processo e com a minha análise científica feita que ajudaram o juiz a entender que um júri razoável poderia de fato descobrir que a ECT causa danos cerebrais.

Um trecho do anúncio do escritório de advocacia, publicado pela primeira vez abaixo, descreve a sua excelente matriz de peritos:

“Um elenco montado constituído por talentosos especialistas na indústria todos apoiam firmemente aos demandantes contra a ECT. Incluindo o psiquiatra mais convincente e crítico do país, ex-diretor da FDA; o autor da Petição Cidadã na FDA contra a ECT; e o proeminente engenheiro elétrico da NASA / JPL; os Queixosos foram cercados por alguns dos maiores especialistas hoje no mundo – todos testemunhando em nome desses Requerentes que as violações da lei ocorreram, estabelecendo que as lesões cerebrais foram e são causadas pela ECT.”

Este é o primeiro de uma série de artigos que prepararei sobre as implicações desse processo monumental.

Enquanto isso, aqui está a parte final do comentário do Grupo DK Law, LLP sobre o caso, incluindo uma solicitação para qualquer pessoa que deseje ser avaliada como autor(a) em possíveis futuros processos:

[Apesar da variedade de especialistas] ao longo do litígio, a defesa do fabricante continuou a se esquivar da sua responsabilidade, recusando-se a reconhecer as violações flagrantes nos relatórios apresentados à FDA que estão na raiz deste litígio. Apesar de décadas de queixas de comprometimento cognitivo e incapacidade após a ECT, as evidências acumuladas demonstraram que o evento adverso ZERO estava sendo relatado no banco de dados do MAUDE da FDA pelo Réu a partir da data em que o processo foi arquivado.

Embora os fabricantes tenham procurado ignorá-lo por décadas, o dano cerebral é a razão agora bem demonstrada como sendo causa do comprometimento cognitivo e da perda de memória resultante da administração da terapia de choque eletroconvulsivo. Todos os pacientes de ECT têm direito a um aviso desse fato inegável. Se essa advertência não for fornecida e um paciente de ECT sofrer o provável dano cerebral como resultado da ECT, aqueles que tiverem sofrido déficit cognitivo ou incapacidade decorrente da ECT têm direito a reparações pelos fabricantes que falharam ilegalmente em advertir. Após as recentes decisões favoráveis, os advogados do julgamento puderam concluir o assunto com um acordo confidencial em nome destes Autores sobreviventes.

Se você ou um ente querido ainda estiver sofrendo de efeitos colaterais prolongados causados pelo tratamento com ECT realizado nos últimos anos, (ou foi enganado / avisado que a ECT não foi a causa de seus problemas remanescentes do tratamento prévio com ECT) nossos especialistas determinaram que o cérebro danificado é a causa provável. Enquanto o teste é necessário, se você não foi avisado do risco de dano cerebral ou prejuízo permanente da capacidade cognitiva como sendo um risco que pode ocorrer com ECT e gostaria de mais informações para determinar se os remédios estão disponíveis para você, sinta-se à vontade para enviar as seguintes informações para: [email protected]:

Nome, endereço, nº da célula e endereço de e-mail
Nº de sessões ECT
Data da última ECT
Estado de residência
Local do tratamento
Resumo das queixas e duração pós-ECT
Descrição de qualquer tratamento ou teste pós-ECT

Embora a evidência de responsabilidade e dano assegurada seja convincente para este julgamento na Califórnia, as leis em todos os Estados variam e exigem avaliação individual. Consequentemente, não espere que os estatutos de limitação possam ser aplicados para limitar o tempo em que os remédios podem ser solicitados.

 “Bem, qual é o sentido de arruinar minha cabeça e apagar minha memória, que é o meu capital, 
e me colocar fora de sintonia com o mundo? Foi uma cura brilhante, mas perdemos o paciente. 
É horrível, Hotch, terrível. ”-  Ernest Hemingway, da ECT

Continua….

Paulo Amarante detona nota Técnica do Ministério da Saúde para a Política Nacional de Saúde Mental

De
Mad in Brasil
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Saiu no Viomundo: Entrevista dada pelo Dr. Paulo Amarante, Coordenador do Laboratório de Atenção Psicossocial da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (LAPS/ENSP/Fiocruz), integrante do Grupo Temático Saúde Mental da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco) e presidente de honra da Associação Brasileira de Saúde Mental (Abrasme). Paulo Amarante ressalta que a nota desconsidera todos os debates e ações de construção do SUS e da Reforma Psiquiátrica.

Paulo Amarante detona nota do MS: Se diz técnica para mascarar interesses políticos e privados na saúde mental; veja vídeo

“É uma bomba sobre uma política que vem sendo construída há quase 40 anos”.

 “Com a nota, vemos uma inversão dessa lógica, com o retorno da velha lógica das políticas centralizadas e impostas de cima para baixo, sem participação social ou construção coletiva”.

Veja a matéria na íntegra. E veja o vídeo com a entrevista dada pelo Dr. Paulo Amarante. Clique aqui →

Novo estudo descobre haver eficácia limitada para antidepressivos após derrame cerebral

De
Peter Simons
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Photo Credit: Max Pixel

Um nova pesquisa, publicada recentemente na revista The Lancet, estudou o efeito da fluoxetina (nome comercial: Prozac) em pessoas que acabaram de sofrer um derrame. Os pesquisadores descobriram que, embora os antidepressivos tivessem um leve efeito de curto prazo na redução da probabilidade de diagnóstico de depressão, não há melhora a longo prazo, nem tampouco qualquer impacto no funcionamento motor. Além disso, o risco de eventos adversos, particularmente fraturas ósseas, é significativamente aumentado.

“A fluoxetina 20 mg administrada diariamente por 6 meses após um acidente vascular cerebral agudo não parece melhorar os resultados funcionais”, escrevem os pesquisadores. “Embora o tratamento tenha reduzido a ocorrência de depressão, aumentou a frequência de fraturas ósseas. Esses resultados não suportam o uso rotineiro de fluoxetina para a prevenção de depressão pós-AVC ou para promover a recuperação da função ”.

Photo Credit: Max Pixel

Estudos anteriores haviam sugerido que os antidepressivos poderiam ser úteis para melhorar os resultados funcionais após o AVC, como a melhora da recuperação motora (a capacidade de se mover). O estudo atual foi conhecido como o ensaio clínico FOCUS (Fluoxetine Or Control Under Supervision) e foi concebido como um estudo em grande escala para determinar se este era um achado preciso.

O estudo incluiu 3.127 pacientes de 107 hospitais no Reino Unido, a maioria dos quais tinha cerca de 70 anos de idade, e todos tiveram recentemente um acidente vascular cerebral. Metade foi aleatoriamente designada para receber fluoxetina, enquanto a outra metade recebeu um placebo (uma pílula projetada para não ter efeito).

Os antidepressivos apareceram como sendo melhor do que o placebo para diminuir a depressão após os primeiros seis meses de tratamento. 210 pessoas que tomaram antidepressivos terminaram com um diagnóstico de depressão, enquanto 269 das pessoas do grupo placebo receberam o diagnóstico.

No entanto, este efeito desapareceu completamente aos 12 meses. Depois de um ano, as pessoas que tomavam antidepressivos não eram menos prováveis ​​do que aquelas do grupo placebo para receber o diagnóstico de depressão. Além disso, mesmo aos seis meses, não houve diferença nos resultados funcionais, como recuperação motora, força, habilidade da mão, memória, comunicação e emoção.

Além disso, na marca dos seis meses, as pessoas que tomavam fluoxetina tinham duas vezes mais chances de desenvolver fraturas ósseas. 45 pessoas que tomaram o antidepressivo desenvolveram fraturas ósseas, em comparação com 23 daquelas do grupo placebo.

Os pesquisadores escrevem que seus resultados indicam que a fluoxetina não parece melhorar os resultados funcionais após o acidente vascular cerebral, e que embora possa reduzir a depressão a curto prazo, não parece ter um efeito significativo a longo prazo. Além disso, o risco de aumento das fraturas ósseas é alto – o que é um perigo para a população idosa.

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Focus Trial Collaboration (2019). Effects of fluoxetine on functional outcomes after acute stroke (FOCUS): a pragmatic, double-blind, randomised, controlled trial. Lancet, 393, 265-274. Published online December 5, 2018. http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(18)32823-X (Link)

Nota do Ministério da Saúde é um ataque à Lei da Reforma Psiquiátrica

De
Mad in Brasil
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Publicado no Jornal GGN – “A OAB-SP, através da Comissão de Direitos Humanos, junta-se aos que temem os retrocessos na Política de Saúde Mental preconizada pelo governo federal. Tais medidas confrontam a legislação vigente, ampliando as internações e manicômios. Esses locais sempre foram palcos constantes de violações dos Direitos Humanos.

Na tentativa de reforçar o alerta, apresentam um artigo feito para a OAB, pela dra. Laura Prates Pacheco, que incentiva a resistência a essa ação do Ministério da Saúde. A ação pretendida confronta também as diretrizes adotadas pela Saúde Mental do governo do estado de São Paulo.”

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Nova Revisão da Literatura sobre o ‘Diálogo Aberto’

De
Camila Motta
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https://wideopenminded.wordpress.com/2015/05/25/open-dialogue-the-human-approach/

O método do ‘Diálogo Aberto’ (Open Dialogue) é o tema deste recente artigo publicado pela revista Ciências e Saúde Coletiva. Os autores Luciane Prado Kantorski (Universidade Federal de Pelotas) e Mario Cardano (Università degli Studi di Torino) são os responsáveis pelo artigo  O diálogo aberto e os desafios para sua implementação – análise a partir da revisão da literatura, no qual realizam uma ampla revisão da literatura acerca do método do Diálogo Aberto, buscando identificar seus princípios e possíveis contribuições para o processo de desinstitucionalização.

A revisão foi realizada em outubro de 2015 e rastrearam estudos publicados sobre a abordagem, os critérios de inclusão foram: estudos teóricos, de revisão e de pesquisa quantitativos e qualitativos que tratassem do Diálogo Aberto, de seus princípios, concepções, abordagem, experiência, método, tratamento e de seus resultados. Foram analisados estudos publicados em língua portuguesa, espanhola, italiana, francesa e inglesa.

O artigo é importante porque copila material teórico sobre o Diálogo Aberto, assim como os resultados clínicos da abordagem, permitindo uma visão ampla e embasada sobre os reais benefícios da abordagem finlandesa e seus desafios numa possível implementação. Os autores trazem dados de estudos quantitativos e qualitativos de curto, médio e longo prazo, dando assim uma perspectiva temporal dos resultados.

https://wideopenminded.wordpress.com/2015/05/25/open-dialogue-the-human-approach/

A experiência de mais de 20 anos divulgada nos artigos pesquisados mostram evidências que relacionam o tratamento do Diálogo Aberto à redução, em pacientes psicóticos, do uso de neurolépticos, à redução no número de dias de internação hospitalar, menos sintomas residuais, à maior integração social pelo estudo e trabalho em tempo integral, e que são reveladoras da potencialidade do método de tratamento. Para o avanço dos estudos sobre o tema, os autores sugerem a realização de pesquisas relacionadas às habilidades sociais, autonomia, inserção da pessoa em diferentes tipos de emprego e em diferentes fases e programas escolares, bem como sobre composição e densidade de rede social. Ademais, estudos qualitativos que enfoquem aspectos subjetivos do tratamento, das reuniões, da interrupção do uso de psicofármacos, também de aspectos organizativos e culturais envolvidos na implementação do Diálogo Aberto.

Nesse sentido, os autores concluem ser de fundamental relevância a implementação do Diálogo Aberto, podendo potencializar os processos de avanço no campo da desinstitucionalização. O método do Diálogo Aberto coloca em questionamento posições hierárquicas na equipe, relações de poder entre profissionais e pacientes, além de retirar a centralidade do psicofármaco como instrumento principal de tratamento, para dar lugar ao diálogo.

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KANTORSKI, Luciane Prado; CARDANO, Mario. O diálogo aberto e os desafios para sua implementação – análise a partir da revisão da literatura. Ciênc. saúde coletiva,  Rio de Janeiro ,  v. 24, n. 1, p. 229-246,  jan. 2019 (Link)

Vozes, Visões e Outras Realidades

De
Mad in Brasil
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Da HUMANE Clinic, Adelaide, Austrália : “A HUMANE Clinic está se preparando para fornecer uma alternativa às percepções desafiadoras e muitas vezes infundadas do que é chamado de psicose em nossa sociedade: Vozes, visões e outras realidades: Psicose 365. A intenção: compartilhar compaixão e idéias, opiniões e pensamentos sobre como entendemos realidades humanas comuns, muitas vezes referidas como psicose.

“Vozes, visões e outras realidades: Psicose 365 não é um plano de tratamento, plano de educação ou outro conceito formal que alguém deva seguir. Em vez disso, o projeto está seguindo a iniciativa de muitos outros projetos em todo o mundo que compartilham informações sobre as experiências das pessoas nas comunidades em que vivemos.

O Plano é o seguinte: liberar um vídeo por dia, 365 dias (um ano inteiro, com alternativas). Verifique www.facebook.com/psychosis365/ para as atualizações. O site fornece visões de pessoas com uma experiência de vida profissionais, familiares ou apoiadores, formuladores de políticas e o público em geral, para a construção de um banco de recursos que ofereça diferentes idéias sobre o que queremos dizer quando falamos de psicose. Além disso, fornece compreensão das muitas maneiras pelas quais as pessoas entendem e dão sentido à sua realidade. Também estamos empolgados em mostrar maneiras alternativas de as pessoas adotarem, administrarem, viverem com (ou sem) suas vozes, visões e outras realidades ”.

Artigo →

 

Descendo mais no buraco de coelho da pesquisa sobre a síndrome de abstinência de antidepressivos

De
John Read
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Para aqueles que ainda estão interessados ​​no recente debate sobre a síndrome de abstinência dos antidepressivos, aqui está um novo e importante segmento.

Antes de chegarmos à parte essencial, vamos primeiro lembrar que a nossa revisão sistemática apresentada em Addictive Behaviors (2018) mostrou, entre outras coisas, que cerca da metade das pessoas que param de tomar antidepressivos experimentam sintomas da abstinência. Essa conclusão foi criticada em um blog de Joseph Hayes e Sameer Jauhar, ao qual respondemos apontando os muitos erros e deturpações graves do blog (vejam a nossa resposta aqui).

A nossa resposta a esse blog, no entanto, não tratou de uma das principais críticas feitas por Hayes e Jauhar: que a nossa revisão sistemática não incluiu cinco ensaios de controle randomizados (ECRs). (Estes ECRs foram: Baldwin 2004 & 2004b; Lader 2004; Montgomery 2003 & 2004.) Eles alegaram que esses cinco ensaios, embora se concentrassem principalmente na eficácia dos antidepressivos, também continham dados sobre a ‘incidência’ da abstinência – isto é, sobre a real dimensão do fenômeno. Se tivéssemos incluído esses dados em nossa revisão, sustentaram Hayes e Jauhar, o número de pessoas que sofrem de abstinência de antidepressivos teria sido menor do que o relatado por nós, talvez em cerca de 10% (inferimos esses 10% das tabelas que produziram em sua crítica no blog original). Foi, portanto, negligente ou desonesto da nossa parte, eles insinuaram, não havermos incluídos os dados desses estudos.

Hoje, gostaríamos de lidar brevemente com a crítica desse específico blog, não apenas para mostrar como ela é infundada, mas sobretudo porque ao buscarmos os fundamentos da crítica obtivemos um insight crucial sobre o quão sombrias e eticamente suspeitas são as pesquisas com antidepressivos quando passam a ser vistas de perto.

A primeira coisa a notar quando se olha para estes cinco ‘estudos’ é que a empresa farmacêutica, a Lundbeck, financiou todos esses estudos. Além disso, todos os cinco estudos foram realizados e escritos (total ou parcialmente) por funcionários da Lundbeck, que chegaram à conclusão de que seus antidepressivos eram superiores aos medicamentos concorrentes.

A segunda coisa a notar sobre esses estudos é que três deles não foram publicados como estudos completos. Em vez disso, eles foram publicados como curtos ‘suplementos de pesquisa’  – cada um com cerca de 300 palavras. Para aqueles que não sabem muito sobre ‘suplementos de pesquisa’, eles são basicamente resumos de estudos financiados pela indústria que algumas revistas publicarão em troca de uma taxa cobrada pelo serviço. Escusado será dizer que os óbvios conflitos de interesses que estes suplementos envolvem, bem como os sérios desafios que se apresentam a qualquer pessoa que queira avaliar adequadamente os métodos deles (suplementos não fornecem detalhes suficientes para isso). Essas são apenas duas entre as inúmeras razões éticas e científicas para que muitas revistas credíveis, como a Lancet, agora se recusem a publicá-las.

A terceira e mais desconcertante revelação sobre esses cinco ‘estudos’ e, por extensão, as supostas evidências sobre as quais Hayes e Jauhar baseiam a sua crítica, é que nenhum dos cinco estudos realmente contém dados sobre a incidência da abstinência quando se para de tomar antidepressivos. Com outras palavras, esses cinco estudos não contêm os mesmos dados que Hayes e Jauhar alegaram que tenhamos ignorado.

Embora isso, é claro, explique por que não incluímos esses estudos em nossa revisão sistemática, isso não explica por que Hayes e Jauhar afirmaram que os dados estavam lá. Podemos apenas supor que Hayes e Jauhar não verificaram esses cinco estudos. Em vez disso, eles simplesmente citaram um artigo financiado pelo laboratório farmacêutico Lundbeck, que foi publicado três anos depois (por Baldwin et al., 2007), que de alguma forma ‘cita’ dados desses cinco estudos originais que na verdade nunca foram incluídos neles.

Duas implicações disso surgem:

Em primeiro lugar, e mais obviamente, baseando seus argumentos em fundamentos tão duvidosos, Hayes e Jauhar invalidam muitas de suas principais críticas, como a opinião de que a taxa de ocorrência de síndrome de abstinência apresentada nos ECRs está mais próxima de 40% do que dos nossos 50%, insinuando que não fomos o suficientemente meticulosos (ou, o que é pior ainda, que fomos tendenciosos) por não incluir esses cinco ECRs.

A segunda implicação diz respeito a por que tais práticas de pesquisa são permitidas. Como um artigo posterior pode citar dados de ‘estudos’ financiados pela empresa e que não relatam esses dados (e muito menos informam os mecanismos pelos quais esses dados foram coletados)? E como indivíduos, jornais e comunidades de profissionais podem permitir ou fazer uso dessas práticas suspeitas e, ao mesmo tempo, receber ajuda financeira das empresas para beneficiar-se delas?

Ambas as implicações só podem aumentar a crescente inquietação das comunidades de usuários, dos profissionais e dos serviços quanto ao estado empobrecido da pesquisa sobre a retirada de medicamentos psiquiátricos. Onde tal pesquisa existe, ela é dispersa e mínima (e sua metodologia é para minimizar os efeitos da retirada). E onde tal pesquisa exerce influência, parece que o faz menos em nome dos pacientes (cuja retirada muitas vezes carece de reconhecimento e apoio adequados) do que daqueles que promovem, defendem ou sempre prescrevem amplamente essa classe de psicofármacos.

Referências utilizadas:

  1. Baldwin DS, Hindmarch I, Huusom AKT, Cooper J (2004a). Escitalopram and paroxetine in the short and long-term treatment of major depressive disorder (MDD). International Journal of Neuropsychopharmacology 7 (Suppl. 2), S168–S169.
  2. Baldwin DS, Huusom AKT, Mæhlum E (2004b). Escitalopram and paroxetine compared to placebo in the treatment of generalised anxiety disorder (GAD). European Neuropsychopharmacology 14 (Suppl. 3), S311.
  3. Lader M, Stender K, Burger V, Nil R (2004). The efficacy and tolerability of escitalopram in 12- and 24-week treatment of social anxiety disorder: a randomised, double-blind, placebo-controlled, fixed-dose study. Depression and Anxiety 19, 241–248.
  4. Montgomery SA, Durr-Pal N, Loft H, Nil R (2003). Relapse prevention by escitalopram treatment of patients with social anxiety disorder (SAD). European Neuropsychopharmacology 13 (Suppl. 4), S364.
  5. Montgomery SA, Huusom AKT, Bothmer J (2004a). A randomised study comparing escitalopram with venlafaxine XR in patients in primary care with major depressive disorder. Neuropsychobiology50, 57–64.
  6. Lundh A, Barbateskovic M, Hróbjartsson A, Gøtzsche PC. (2010) Conflicts of interest at medical journals: the influence of industry-supported randomised trials on journal impact factors and revenue – cohort study. P L o S Medicine. 2 (1);7(10):e1000354. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1000354
  7. The perils of journal and supplement publishing. Lancet 2010; 375(9712): 347. DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)60147-X
  8. Baldwin DS, Montgomery SA, Nil R, Lader M. (2007) Discontinuation symptoms in depression and anxiety disorders. International Journal of Neuropsychopharmacology. 1;10(1):73-84.
Co-autor:

James Davies, PhD

Dr. James Davies é um dos fundadores do Council for Evidence Based Psychiatry (CEP) e é editor do livro The Sedated Society: The Causes and Harms of our Psychiatric Drug Epidemic. Graduou-se pela University of Oxford em 2006 com um PhD em antropologia médica e social.  Ele é professor senior em antropologia social e psicoterapia na University of Roehampton e é clínico psicoterapeuta, havendo trabalhado para MIND e para o NHS.

Guia para o uso mínimo de antipsicóticos: Por que e Como?

De
Mad in Brasil
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Este guia fornece uma revisão abrangente dos antipsicóticos e uma justificativa baseada em evidências para o tratamento de pacientes no primeiro episódio, sem o uso imediato de antipsicóticos; também orienta os médicos como prescrever antipsicóticos em doses baixas quando eles são necessários; e, finalmente, fornece informações para os profissionais de saúde possam melhor apoiar pacientes que desejam reduzir a medicação antipsicótica.

Autores: V. Aderhold, Instituto de Psiquiatria Social da Universidade de Greifswald, Alemanha; P. Stastny, Departamento de Epidemiologia, Universidade de Columbia, Nova York.

Clicar no link →

Desenvolver Alternativas para o DSM é a demanda dos Psicoterapeutas

De
Jessica Janze
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Um novo artigo, publicado no Journal of Humanistic Psychology, destaca achados recentes que sugerem insatisfação dos psicoterapeutas com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, quinta edição (DSM-5). O artigo enfatiza a oportunidade de se desenvolver uma alternativa ao DSM-5, que o autor, psicólogo Jonathan Raskin, argumenta, deve incluir os seguintes cinco elementos:

  1. Colocar fatores psicossociais em pé de igualdade com fatores biológicos;
  2. Categorizar problemas, não pessoas;
  3. Ser cientificamente fundamentado;
  4. Ser desenvolvido de forma colaborativa;
  5. Ser utilizável em orientações, profissões e bases eleitorais .

“O fato de psicólogos e conselheiros estarem interessados ​​em alternativas sugere uma relação desconfortável entre psicoterapeutas e o modelo médico de diagnóstico do DSM que eles usam regularmente”, escreve Raskin, um terapeuta e professor de psicologia na SUNY New Paltz.

Desde a transição para sua quinta edição em 2013, o DSM  tem sido alvo de intensa crítica. Críticos têm desafiado a confiabilidade e a validade do manual, apontando os múltiplos conflitos de interesse envolvidos em seu desenvolvimento e têm pedido um boicote ao texto. Apesar dessas críticas, os terapeutas e assistentes sociais ainda permanecem amplamente dependentes do manual de acesso para o reembolso dos serviços prestados.

“Tanto os psicólogos quanto os conselheiros tiveram preocupações sobre o DSM-5, apesar de mais de 90% deles dizerem que planejam usá-lo, o que não é surpreendente, dada a sua centralidade em ajudar os profissionais a serem pagos”, escreve Raskin. “No entanto, quando perguntados, psicólogos e conselheiros expressaram apoio ao desenvolvimento de alternativas ao DSM.”

Os entrevistados levantaram preocupações sobre a falta de validade e confiabilidade no manual e destacaram a incongruência entre as classificações medicalizadas oferecidas pelo DSM-5 e a complexidade mais variada do sofrimento humano testemunhado na prática.

“Ao ver o sofrimento humano como uma função de cérebros danificados o DSM frequentemente negligencia a interação complexa e mutuamente determinante dos fatores psicológicos, socioculturais, contextuais e biológicos”, explica Raskin. “Embora o DSM não ignore completamente os fatores psicossociais, ele normalmente os trata como variáveis ​​externas que influenciam, mas são distintas, da suposta principal causa do sofrimento emocional: uma disfunção no indivíduo”.

A Classificação Internacional de Diagnósticos , décima edição (CID-10) foi citada como alternativa ao DSM-5. No entanto, os críticos argumentam que a mudança não resolveria os problemas centrais do DSM-5.

“Mudar do DSM para o CID não é uma grande mudança, porque ambos os manuais são conceitualmente semelhantes, há até o compartilhamento dos mesmos códigos de diagnóstico. Ambos atribuem o sofrimento ao transtorno categórico que as pessoas têm e, ao fazê-lo, encobrem fatores psicossociais ”.

Outra alternativa ao DSM é a iniciativa Research Domain Criteria (RDoC). O objetivo do RDoC é “estabelecer raízes de categorias diagnósticas em etiologia biológica”. No entanto, Raskin argumenta que essa abordagem pode ser “equivocada porque pode não ser possível diagnosticar e explicar todas as formas de sofrimento humano em termos de processos biológicos subjacentes; crenças, cultura e espiritualidade podem ser fatores iguais ou mais importantes ”.

“Isso não é o mesmo que dizer que a biologia é irrelevante”, escreve Raskin. “Tudo o que as pessoas fazem está biologicamente baseado. Dito isto, a biologia é nem sempre um determinante unidirecional da emoção e do comportamento. Fatores psicológicos, sociais e contextuais influenciam a biologia tanto quanto a biologia os influencia ”.

Em seu artigo, Raskin descreve os elementos que um manual alternativo deve incluir. Ele argumenta que tal alternativa deve colocar os fatores psicossociais em pé de igualdade com os fatores biológicos, categorizar os problemas, não as pessoas, ser fundamentada cientificamente, desenvolvida de forma colaborativa e utilizável em todas as orientações, profissões e grupos constituintes. Ele faz as seguintes recomendações:

  1. Gerar um sistema que não esteja vinculado a nenhuma orientação teórica específica que não seja aquela que vê todas as formas de aconselhamento e psicoterapia como meio de usar uma combinação de conversação, envolvimento relacional e intervenção comportamental para ajudar os clientes a lidar com suas preocupações.
  2. Construir um sistema que envolva todos os grupos e profissões relevantes no processo de sua criação; isso significa não apenas envolver representantes das várias profissões de ajuda, mas também garantir um lugar à mesa para os usuários dos serviços e seguradoras que cobrem os serviços.
  3. Incluir uma maneira prática de os médicos codificarem as preocupações que as pessoas trazem para o consultório e fornecer evidências de que podemos efetivamente ajudar as pessoas com essas preocupações, e assim permitir que as seguradoras vejam que o está sendo oferecido está empiricamente apoiado e seus interesses financeiros respondidos.

Embora uma alternativa ao sistema atual demande muito esforço, artigos como o de Raskin estão levando a conversa adiante. Ele conclui:

“A mudança para desenvolver alternativas de diagnóstico é, reconhecidamente, uma tarefa desencorajadora. Se é para ocorrer um dia, devemos começar em algum lugar. Encorajo ainda se aprofundar a consideração dos elementos necessários para um esforço bem-sucedido”.

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Raskin, J. D. (2018). What Might an Alternative to the DSM Suitable for Psychotherapists Look Like? Journal of Humanistic Psychology, 0022167818761919. (Link)

Retirada de antidepressivos: um transtorno desconhecido?

De
Flammetta Cosci
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Em 1977, George Libman Engel, um clínico e psiquiatra estadunidense, que passou a maior parte de sua carreira no Centro Médico da Universidade de Rochester, em Rochester, NY, e quem deu uma contribuição seminal à medicina através da formulação do modelo biopsicossocial, criticou a cultura médica dominante daqueles dias. Ele disse que o dogma biomédico exige que todas as doenças, incluindo as doenças ‘mentais’, sejam conceitualizadas em termos de desarranjo dos mecanismos físicos subjacentes. Ele acrescentou que isso permite apenas duas alternativas de comportamento e abordagem médicos: o reducionista, que diz que todos os fenômenos da doença devem ser conceituados em termos de princípios físico-químicos; e o excludente, que diz que tudo o que não é capaz de ser assim explicado deve ser excluído da categoria de doenças. Os reducionistas admitem que alguns distúrbios pertencem ao espectro da doença, categorizando-os como doenças mentais. Os excludentes consideram a doença mental como um mito.

 Vamos traduzir para a prática as consequências das abordagens reducionistas e excludentes mencionadas acima, tomando como base a seguinte história clínica:

John é um homem de 35 anos tratado para um diagnóstico de transtorno do pânico com Paroxetina (Paxil) ao longo de cinco anos. Dois meses atrás, John decidiu diminuir e interromper a Paroxetina, porque estava em boa saúde há três anos. Alguns dias após a interrupção da Paroxetina, John apresentou sintomas semelhantes aos da gripe, fadiga, tontura, confusão e leves mudanças de humor. Primeiro, ele pensou que estava gripado por causa da temporada de inverno e porque muitos colegas de trabalho tinham se gripado, mas quando, depois de duas semanas, ele ainda apresentava esses sintomas, decidiu ir ao clínico geral.

Aqui o excludente entra em cena. O médico garantiu a John que se tratava de uma gripe e, quando John disse que tudo começou apenas alguns dias após a interrupção da Paroxetina, o médico disse que esses sintomas não podiam ser explicados pela interrupção, portanto, que deviam ser excluídos da categoria de doença mental e simplesmente considerados uma gripe. O médico sugeriu que John usasse anti-inflamatórios não esteroides por alguns dias. Como depois de mais duas semanas, John ainda tinha sintomas de gripe, fadiga, tontura, confusão, mudanças moderadas de humor, e também pesadelos e taquicardia, ele decidiu pedir uma consulta com o psiquiatra que lhe havia prescrito Paroxetina pela primeira vez.

Aqui o reducionista entra em cena. O psiquiatra admitiu que a síndrome de interrupção antidepressiva foi documentada na literatura médica e que os sintomas descritos por John podem pertencer a esse espectro da doença. No entanto, afirmando que as síndromes de interrupção são raras e os sintomas são de curta duração, o psiquiatra excluiu a possibilidade de que fosse a interrupção e explicou os sintomas de John como a fase inicial de uma recaída do transtorno do pânico. Assim, o psiquiatra sugeriu que John voltasse à Paroxetina para eliminar os sintomas. John voltou a tomar Paroxetina e em dois dias os sintomas desapareceram. Ele informou o psiquiatra dessa melhora rápida e o psiquiatra sugeriu que ele não interrompesse a Paroxetina novamente.

Em 1977, George Libman Engel propôs uma alternativa aos reducionistas e aos excludentes. Ele sugeriu que médicos, e entre psiquiatras, precisam de um modelo biopsicossocial. O escopo do modelo é determinado pela função histórica do médico em estabelecer se a pessoa que solicita ajuda está ‘doente’ ou se está ‘bem’ – e estando doente, porque doente e de que maneira está doente – e então desenvolver um programa racional para tratar a doença. e restaurar e manter a saúde.

Vamos traduzir este conceito em prática, mais uma vez, usando a história de John, que eu inventei, embora se pareça com a história clínica de muitos pacientes que eu abordo diariamente.

Vamos imaginar que John não esteja convencido pela opinião do psiquiatra e, em vez de voltar à Paroxetina, ele decida consultar outro psiquiatra que ele encontrou mencionado em uma página da web sobre Paroxetina e problemas relacionados à sua interrupção (por exemplo, este). Este segundo psiquiatra ouve a história de John e concorda com John que ele está ‘doente’ e que existe uma ligação entre a interrupção da Paroxetina e os sintomas que ocorreram. Este psiquiatra pergunta a John se ele concorda em ser avaliado através de uma entrevista que foi desenvolvida para avaliar os sintomas de abstinência após a interrupção do uso de antidepressivos e permite ao psiquiatra saber mais sobre esses sintomas (Cosci et al. 2018). John concorda em ser entrevistado. Depois disso, o psiquiatra, levando em consideração sua avaliação clínica e os resultados da entrevista, dá seu feedback a John. O psiquiatra diz a John que os sintomas que ocorreram são sintomas de abstinência, que eles são devidos à interrupção da Paroxetina e são bem conhecidos na literatura (por exemplo, Fava et al., 2015; Cosci & Chouinard, no prelo). Além disso, o psiquiatra diz a John que a ‘abstinência’ é um termo geral que, na realidade, inclui três síndromes bem conhecidas e bem descritas. Essas três síndromes são: novos sintomas de abstinência, rebote e transtorno persistente pós-abstinência (Chouinard & Chouinard, 2015)

  1. Os novos sintomas de abstinência consistem em sintomas que não estavam presentes antes do início do tratamento com antidepressivos e não estavam presentes antes da redução ou interrupção. Podem ser sintomas tanto inespecíficos ou específicos da serotonina. Entre os sintomas inespecíficos relacionados à serotonina, são comuns náuseas, dores de cabeça, tremores, distúrbios do sono, diminuição da concentração, ansiedade, irritabilidade e depressão. Entre os sintomas específicos relacionados à serotonina, sintomas semelhantes aos da gripe, sensações de choque elétrico e confusão são comuns. Esses sintomas geralmente são de curta duração – ou seja, não duram mais do que seis semanas – e são espontaneamente reversíveis, portanto, o melhor a ser feito pelos pacientes é esperar até que os sintomas desapareçam.
  2. O rebote consiste no retorno dos sintomas que estavam presentes antes do início do tratamento antidepressivo, mas não se apresentavam antes da redução ou interrupção. Os sintomas são mais intensos do que os que ocorreram antes do início do tratamento. Por exemplo, se uma pessoa fez terapia antidepressiva para tratar a ansiedade, após a redução ou interrupção da terapia antidepressiva, a ansiedade está de volta e é mais intensa do que antes do tratamento. Além disso, os sintomas de rebote ocorrem rapidamente após a redução ou interrupção do tratamento antidepressivo, são transitórios, uma vez que podem ir e vir, e são reversíveis – o que significa que se o paciente voltar ao tratamento antidepressivo ou se o paciente esperar que irão desaparecer longe dos antidepressivos  os sintomas irão realmente desaparecer. O rebote é comumente associado a uma crença psicológica de estar precisando da droga, o que pode levar erroneamente o paciente a voltar ao antidepressivo.
  3. Transtorno persistente pós-abstinência consiste no retorno dos sintomas originais que estavam presentes antes do início do tratamento antidepressivo, mas não estavam presentes antes da redução ou interrupção. Esses sintomas se apresentam tanto com maior intensidade quanto se juntam aos novos sintomas que o paciente nunca havia sofrido antes. Por exemplo, quando a terapia antidepressiva foi usada para tratar a depressão, quando a depressão reaparece rapidamente após a redução ou a interrupção do tratamento antidepressivo, quando é mais intensa do que antes do tratamento antidepressivo e está associada a outros sintomas não depressivos, como por exemplo o pânico. Esses sintomas persistem por mais de seis semanas e podem ser parcialmente ou totalmente reversíveis. Sendo tão duradouro, o paciente geralmente se beneficia do suporte farmacológico ou psicoterápico adequados.

Depois disso, o psiquiatra informa John que ele atualmente apresenta novos sintomas de abstinência e encoraja-o a não voltar à Paroxetina, mas administrar esses sintomas, fazendo algumas sessões com um psicólogo que fornecerá mais informações sobre a retirada e como manejá-la diariamente.  O psiquiatra programa uma consulta de acompanhamento em um mês. Na visita de acompanhamento, John tem apenas uma leve fadiga e informa ao psiquiatra que concluiu as sessões com o psicólogo e se sente bem.

Apenas uma breve conclusão, já que eu contei uma longa história. O excludente e o reducionista não foram capazes de ajudar John, pois basearam sua avaliação em um modelo biomédico que precisa de evidências probatórias físico-químicas ou biológicas para permitir que o médico reconheça uma doença e formule um diagnóstico específico. Assim, o excludente perdeu o diagnóstico ao negar a síndrome de abstinência (e, consequentemente, prescreveu o tratamento errado) e o reducionista fez o diagnóstico errado confundindo a abstinência com a recidiva da doença original, sugerindo, assim, novamente o tratamento errado. Em ambos os casos, basearam suas intervenções no modelo biomédico e nos medicamentos prescritos.

O segundo psiquiatra foi capaz de ajudar John na medida em que ele baseou sua avaliação em um modelo biopsicossocial. O segundo psiquiatra ouviu a história de John, observou John para identificar possíveis sinais de doença, avaliou-o por meio de uma entrevista específica e, levando em conta sua avaliação clínica e os resultados da entrevista, disse a John que ele estava doente por causa da abstinência da Paroxetina, e sugeriu a ele o que fazer para melhorar – isto é, não voltar a tomar Paroxetina, já que estava claro que a Paroxetina havia desencadeado a síndrome de abstinência atual, e fosse feita uma intervenção psicológica visando educar John sobre o que estava acontecendo e como administrar os sintomas diários.

 

As síndromes de abstinência que ocorrem após a redução da dose ou a interrupção dos antidepressivos são transtornos psiquiátricos iatrogênicos, isto é, transtornos psiquiátricos desencadeados por um tratamento farmacológico. Como a maioria dos transtornos psiquiátricos não pode ser reconhecida e diagnosticada com base em evidências probatório físico-químicas ou biológicas, apesar das inúmeras tentativas dos neurocientistas de fornecer evidências, síndromes de abstinência semelhantes, por sua natureza de transtornos psiquiátricos, não podem ser reconhecidas, diagnosticadas, e tratados com base no modelo biomédico. No entanto, a retirada do antidepressivo não é mais um distúrbio desconhecido, já que o conhecimento sobre esse assunto cresceu o suficiente para ser traduzido em prática. Conforme proposto por George Engel, médicos, incluindo psiquiatras, podem observar e ouvir seus pacientes e desenvolver um programa para tratar a retirada e restaurar a saúde. Segundo o que tenho visto em minha prática clínica, o que Engel propôs em 1977 ainda é em 2019 a abordagem que funciona e produz saúde.

Bibliografia:

(1)Engel, George. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science. 1977;196(4286):129–136

(2) Cosci F, Chouinard G, Chouinard VA, Fava GA. Riv Psichiatr. 2018;53(2):95-99. doi: 10.1708/2891.29158.

(3) Fava GA, Gatti A, Belaise C, Guidi J, Offidani E. Psychother Psychosom. 2015;84(2):72-81.

(4) Cosci F, Chouinard G. The monoamine hypothesis of depression revisited: could it mechanistically novel antidepressant strategies? In Neurobiology of Depression, edited by de Quevedo JL, Carvalho AF, Zarate CA. Elsevier, in press

(5) Chouinard G, Chouinard VA. Psychother Psychosom. 2015;84(2):63-71

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