Dizem-nos que o tratamento antipsicótico a longo prazo reduz o risco de alguém ter uma ‘recaída’ de esquizofrenia ou psicose. O que ‘recaída’ realmente se refere nos estudos que supostamente estabeleceriam isso é algo que ainda não foi examinado. Nosso recente estudo de definições de recaída, publicado na Schizophrenia Research, mostra que não há uma definição consistente ou objeto de consenso sobre o que é recaída em estudos de tratamento com antipsicótico a longo prazo, e que poucas das definições usadas podem ser consideradas com confiança para refletir um significado clinicamente significativo do episódio psicótico.
Drogas antipsicóticas são prescritas para pessoas diagnosticadas com esquizofrenia e outros distúrbios psicóticos com base em estudos que demonstram uma maior taxa de ‘recaída’ em pessoas que são retiradas dessas drogas em comparação àquelas que continuam a tomá-las (Leucht et al., 2012 [1]). No entanto, incrivelmente, não há consenso sobre o que ‘recaída’ significa nessa situação. Se você perguntar aos médicos, eles geralmente concordam que uma recaída indica a recorrência de um episódio clinicamente significativo, caracterizado por sintomas psicóticos e um declínio substancial no funcionamento ou um aumento de comportamentos de risco (Burns et al, 20002[2]).
No entanto, eu sei, trabalhando nos serviços de saúde mental, que o termo ‘recaída’ pode ser usado de várias maneiras diferentes e, às vezes, é aplicado livremente a situações nas quais alguém mostrou pequenas alterações nos sintomas ou no funcionamento, sem evidência de que esteja experimentando um episódio completo de psicose. Isso geralmente acontece porque as pessoas – o próprio indivíduo, por exemplo, ou seus familiares ou profissionais – estão preocupadas com a possibilidade de recaída e, portanto, altamente vigilantes a pequenas mudanças no comportamento ou no modo do indivíduo estar. Pequenas mudanças de humor ou comportamento podem, em alguns casos, ser o precursor de uma deterioração mais significativa, mas isso não é necessariamente verdade, e podem ser apenas os altos e baixos regulares da experiência dessa pessoa.
Portanto, ‘recaída’ pode significar coisas diferentes para pessoas diferentes no mundo real, mas se poderia pensar que haveria uma definição consistente de recaída em estudos de pesquisa ou pelo menos um pequeno número de definições com critérios semelhantes. Mas acontece que não é esse o caso. Como parte do estudo RADAR (Pesquisa sobre descontinuação e redução de antipsicóticos), a equipe de pesquisa e eu analisamos as definições de recaída que são usadas em ensaios clínicos de tratamento com antipsicótico a longo prazo. Queríamos saber como tem sido definido em outras pesquisas para assim nos ajudar a decidir como defini-lo no estudo RADAR (um estudo randomizado comparando um programa de suporte à redução e descontinuação antipsicótica com o emprego de antipsicótico de manutenção em pessoas diagnosticadas com distúrbios psicóticos). Descobrimos que dezenas de definições diferentes foram criadas. Nas últimas três décadas, existem quase tantas definições de recaída quanto os estudos!
Estudos anteriores realizados antes de 1990 costumavam usar apenas o ‘julgamento clínico’ do investigador ou psiquiatra para identificar recaídas, a necessidade de aumentar ou reiniciar a medicação antipsicótica ou a necessidade de outro tratamento ou hospitalização. Desde a década de 1990, os estudos passaram a usar combinações cada vez mais complexas de critérios alternativos, geralmente incluindo critérios baseados em alterações nas escalas de classificação, como a Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)e a Positive And Negative Syndrome Scale (PANSS), juntamente com outros critérios que envolvem um aumento do tratamento ou a presença de ideação suicida, por exemplo. Não houve consistência na maneira como as escalas de classificação foram usadas para definir a recaída. Dezoito critérios diferentes baseados no PANSS foram usados nos 23 estudos que incluíram uma definição derivada do PANSS. O limite especificado para recaída variou entre um aumento de 10 e 30 pontos ou 30% na pontuação total, por exemplo, e nas definições que especificaram aumentos nas pontuações de itens individuais (como as que diziam respeito a alucinações ou irritabilidade), com escores variando de 3 (leve) a 6 (grave).
Quando avaliamos se as definições representavam uma recaída clinicamente significativa – ou seja, uma envolvendo a presença de sintomas psicóticos positivos e uma deterioração da condição global, funcionamento ou comportamento de pelo menos um grau ‘moderado’ ou envolvendo hospitalização – descobrimos que apenas sete pesquisas preencheram esses critérios. É possível que alguns dos estudos mais antigos também estivessem olhando para uma mudança clinicamente significativa, mas era impossível dizer porque havia tão poucos detalhes ou a recaída era simplesmente definida pelo julgamento clínico do investigador ou psiquiatra.
Encontramos outras evidências de que estudos recentes, pelo menos, geralmente se concentram em pequenas deteriorações no estado mental ou no comportamento das pessoas, e não no que normalmente seria considerado uma ‘recaída’ total. Nos ensaios em que as definições incluíram alterações nos escores da escala de classificação, a maioria daqueles que foram classificados como recaídos assim o foram porque cumpriram os critérios baseados na escala de classificação. Essas escalas foram medidas durante as consultas de rotina, mas se se pensar em termos pragmáticos, como é possível fazer uma escala de classificação com alguém que está passando por um episódio significativo de psicose? As pessoas precisam ter capacidade para participar de avaliações de pesquisa e precisam ter atenção para preencher questionários. O fato de que recaídas foram detectadas durante as avaliações de rotina na maioria das vezes sugere que elas não eram o que geralmente seria considerado uma recaída total. De fato, alguns dos estudos reconhecem isso, e o texto se refere a ‘recaída iminente’ ou sinais precoces de recaída, mas, no entanto, são apresentados como estudos de ‘prevenção de recaída’.
No que consiste a recaída nesses estudos de tratamento com antipsicótico a longo prazo é importante por várias razões. Primeiro, se não soubermos o que ‘recaída’ se refere em estudos de tratamento com antipsicótico a longo prazo, isso pode mudar a forma como avaliamos esse tratamento. O tratamento a longo prazo é promovido porque a recaída é considerada algo que deve ser evitado a todo custo. Isso ocorre porque um episódio psicótico completo pode causar perturbações consideráveis na vida de alguém e levar a hospitalização e outras consequências indesejadas. Porém, flutuações mais leves nos sintomas podem não ser tão problemáticas, e os benefícios de preveni-las podem não compensar os efeitos negativos do uso de antipsicóticos a longo prazo.
Em segundo lugar, se recaída é definida como um aumento de sintomas inespecíficos, isso pode ser um reflexo da retirada do antipsicótico, em vez da recorrência do(s) problema(s) subjacente(s) (Moncrieff, 2013[3]). Os sintomas de abstinência do antipsicótico incluem ansiedade e irritabilidade, por exemplo (Dilsaver 1988[4]), incluídas em escalas de classificação como o PANSS, e são particularmente prováveis de ocorrer após a descontinuação rápida que ocorre na maioria dos estudos de manutenção do antipsicótico. A retirada do antipsicótico também pode precipitar sintomas psicóticos (Moncrieff, 2006 [5]; Whitaker, 2010 [6]), caso em que ‘recaída’ a uma condição anterior pode ser difícil de distinguir de um episódio induzido pela retirada.
Este estudo de definições de recaída não mostra necessariamente que a interrupção de antipsicóticos a longo prazo apenas leva a um aumento leve dos sintomas, mas mostra que precisamos de mais evidências sobre o que a interrupção faz exatamente. Não podemos dar como certo o significado de ‘recaída’ nesses estudos.
Na pesquisa clínica RADAR, decidimos usar a reinternação como marcador de uma recaída séria, mas também estamos usando um painel de especialistas (incluindo pessoas com experiência vivida) para identificar episódios de recaída de resumos cegos dos prontuários clínicos. Eles identificarão a recaída com base nos critérios acordados, que incluem uma recorrência ou aumento significativo dos sintomas psicóticos e uma mudança substancial no comportamento ou funcionamento que é mantido por pelo menos sete dias.
Notas de pé de página:
[1]Leucht S, Tardy M, Komossa K, et al. Antipsychotic drugs versus placebo for relapse prevention in schizophrenia: A systematic review and meta-analysis. Lancet. 2012;379(9831):2063-2071. doi:10.1016/S0140-6736(12)60239-6.
[2]Burns T, Fiander M, Audini B. A delphi approach to characterising “relapse” as used in UK clinical practice. Int J Soc Psychiatry. 2000;46(3):220-230. doi:10.1177/002076400004600308.
[3] Moncrieff J (2013) the Bitterest Pills: the troubling story of antipsychotic drugs. Palgrave Macmillan, Basingtoke, UK.
[4] Dilsaver SC & Alessi NE. Antipsychotic withdrawal symptoms: phenomenology and pathophysiology. Acta Psychiatr Scand. 1988 Mar;77(3):241-6
[5] Moncrieff J (2006) Does antipsychotic withdrawal provoke psychosis? Revoew of the literature on rapid-onset psychosis (super-sensitivity psychosis) and withdrawal-induced relapse. Acta Psychiatr Scand 114, 3-13
[6] Whitaker R (2010) Anatomy of an epidemic. Crown Publishing, New York.
