Medicando os pré-escolares para TDAH: Como a Psiquiatria “Baseada em Evidências” Chegou a um Fim Trágico

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Em sua edição de 25 de maio de 2021, a JAMA publicou um relatório sobre a eficácia comparativa de dois medicamentos para o tratamento de crianças em idade pré-escolar diagnosticadas com TDAH. Tanto o metilfenidato quanto a guanfacina foram considerados benéficos e, em um editorial anexo, a JAMA contou como esta revisão retrospectiva dos prontuários dos pacientes foi acrescentada à base de evidências para esta prática.

O primeiro parágrafo do editorial, que foi escrito por Tanya Froehlich, professora da Faculdade de Medicina da Universidade de Cincinnati, apresentou o contexto médico para o estudo:

“O reconhecimento do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) na faixa etária pré-escolar está crescendo, com um aumento nas taxas de TDAH pré-escolar em amostras representativas nacionalmente nos EUA de 1,0% em 2007 a 2008 para 2,4% em 2016. Ter uma criança em idade pré-escolar (ou seja, 3-5 anos) com TDAH está associado a numerosos resultados negativos em casa (por exemplo, desordens nas relações pai-filho, estresse familiar elevado), bem como fora de casa (por exemplo, deficiências nas habilidades pré-acadêmicas, dificuldades de interação entre colegas, expulsão de estabelecimentos pré-escolares e de cuidado infantil), ressaltando a importância da identificação e do tratamento. As diretrizes da American Academy of Pediatrics e da Society for Developmental-Behavioral Pediatrics (SDBP) recomendam intervenções comportamentais como tratamento de primeira linha para crianças em idade pré-escolar com TDAH. Entretanto, as intervenções comportamentais por si só não melhoram suficientemente os sintomas e a deficiência relacionados ao TDAH em uma grande porcentagem (>80%) de crianças”.

Esse parágrafo inicial faz uma série de afirmações “baseadas em evidências”: que TDAH é um transtorno válido; que ele pode ser diagnosticado de forma confiável em pré-escolares; que há progresso sendo feito no reconhecimento desse transtorno nessa faixa etária; que o TDAH não tratado em pré-escolares leva a maus resultados em ambientes domésticos e de cuidado infantil; e que o tratamento comportamental não resolve os sintomas de TDAH na maioria dos pré-escolares. Há razões científicas para concluir que há uma necessidade premente de estudar os medicamentos que estão sendo prescritos para os pré-escolares assim diagnosticados.

O segundo parágrafo do editorial afirma que os ensaios clínicos já demonstraram que o metilfenidato é um tratamento eficaz. A diretriz da Academia Americana de Pediatria, escreve Froehlich, recomenda “o estimulante metilfenidato como farmacoterapia inicial para crianças em idade pré-escolar com TDAH, porque é o medicamento com maior evidência de eficácia e segurança nesta faixa etária”.

A necessidade de que este medicamento eficaz seja comparado à guanfacina é que “às vezes são necessárias opções alternativas de medicamentos, dada a diminuição da eficácia e as taxas mais altas de efeitos adversos associados ao metilfenidato em crianças em idade pré-escolar, em comparação com crianças em idade escolar”. Organizações como a SDBP e a Academia Americana de Psiquiatria Infantil e Adolescente (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry’s Preschool Psychopharmacology Working Group) recomendam um agonista 2-adrenérgico como a guanfacina quando um pré-escolar não tolera bem o metilfenidato, mesmo que a “base de evidência seja notavelmente limitada no que diz respeito ao manejo do TDAH” com esses medicamentos nessa faixa etária.

Em resumo, o editorial está promovendo a noção de que prescrever metilfenidato a pré-escolares diagnosticados com TDAH é uma prática baseada em evidências, e agora, com esta revisão retrospectiva dos gráficos para crianças pequenas tratadas com metilfenidato ou guanfacina, há evidências sendo coletadas para apoiar o uso de guanfacina também nesta faixa etária.

No entanto, imagine esta experiência de pensamento. Se as afirmações “baseadas em evidências” fossem retiradas da discussão, o que a maioria das pessoas pensaria sobre dar a uma criança de três anos que “fala demais” ou “se distrai facilmente” uma dose de 5 mg de metilfenidato três vezes ao dia, que é uma dosagem considerada “ótima” em bebês?

Eles provavelmente pensariam que se trata de uma forma de abuso contra crianças. De fato, um adulto que dá metilfenidato a uma criança de dois anos sem receita médica é entendido como tendo cometido um crime federal.

Esse é o poder de uma afirmação de que seja uma prática “baseada em evidências”. Inverte-se esse pensamento intuitivo. Um ato que parece ser uma forma de abuso infantil, fazendo dano evidente à criança, é entendido como um tratamento médico útil.

Base de Evidência da Psiquiatria para o TDAH pré-escolar

Recue o tempo para 1979, e haveria muito poucos pediatras ou psiquiatras infantis que teriam prescrito estimulantes a crianças em idade pré-escolar. A construção pela psiquiatria de uma base de provas para esta prática, que começou a decolar nos anos 90, consiste em três reivindicações:

  • O TDAH é um transtorno neurológico caracterizado por anormalidades genéticas e do volume cerebral.
  • O TDAH pode ser diagnosticado de forma confiável.
  • O metilfenidato é um tratamento seguro e eficaz para pré-escolares “com TDAH”.

Se há uma boa ciência por trás dessas afirmações, então poderia ser argumentado que medicar os pré-escolares diagnosticados com TDAH seja um tratamento útil. Se as alegações forem baseadas em interpretações tendenciosas e enganosas dos resultados da pesquisa, então esta é uma prática sem uma justificativa científica, e o espectro do abuso infantil vem à tona.

Anormalidades Genéticas e de Volume Cerebral na TDAH

O diagnóstico de “transtorno de déficit de atenção” foi criado em 1980, quando a Associação Psiquiátrica Americana (APA) publicou a terceira edição de seu Manual de Diagnóstico e Estatística (DSM-III). Nas duas edições anteriores do DSM não havia tal diagnóstico, e quando a APA publicou o DSM-III, ela adotou um modelo de doença para diagnóstico e tratamento de transtornos mentais. Em seu livro The Broken Brain [Cérebro Danificado ] de 1984, Nancy Andreasen – a editora-chefe de longa data do American Psychiatric Journal – apresentou esta nova concepção: “As principais doenças psiquiátricas são doenças. Elas devem ser consideradas doenças médicas da mesma forma que diabetes, doenças cardíacas e câncer”. A idéia era que “cada doença distinta tem uma causa específica distinta”.

Esta concepção de transtornos psiquiátricos significava que o “transtorno de déficit de atenção”, desde o início, seria conceitualizado – e tratado – como um problema médico/biológico, com o pensamento que se poderia traçar uma linha que separasse a criança com DAH da criança normal. Esse diagnóstico logo se transformou em Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH).

Entretanto, tendo a APA adotado este modelo de doença, a pesquisa sobre a biologia do TDAH foi manchada desde o início. Os pesquisadores psiquiátricos não projetaram os seus estudos para avaliar se aqueles diagnosticados com TDAH sofriam de uma doença cerebral (ou anormalidade). Eles passaram a procurar encontrar tais anormalidades para validar o transtorno que a APA havia criado. Os pesquisadores se concentraram em três dessas possibilidades: desequilíbrios químicos, associações genéticas e anormalidades nas estruturas (ou tamanho) do cérebro.

Nos anos 80 e 90, a teoria do desequilíbrio químico dos transtornos mentais estava em agitação, uma teoria nascida das descobertas de como as drogas psiquiátricas atuavam sobre o cérebro. Os antipsicóticos bloqueiam os receptores de dopamina no cérebro, e por isso os pesquisadores passaram a supor que a esquizofrenia se deva a um excesso de dopamina no cérebro. Os antidepressivos aumentam a atividade serotonérgica e, por conseguinte, os pesquisadores passam a supor que a depressão é devida a muito pouca serotonina. A ritalina (metilfenidato) aumenta a atividade dopaminérgica e, portanto, foi levantada a hipótese de que a TDAH se devia a muito pouca dopamina.

Hoje, a teoria do desequilíbrio químico dos transtornos mentais tem sido descartada em sua maioria. Como Kenneth Kendler, coeditor chefe da Psychological Medicine escreveu em 2005, “Temos procurado grandes explicações neuroquímicas simples para os transtornos psiquiátricos e não as encontramos”. Embora organizações de defesa, como a Crianças e Adultos com Desordem de Déficit de Atenção/ Hiperatividade (CHADD), ainda possam informar ao público que “pessoas com transtorno de hiperatividade com déficit de atenção podem ter níveis diferentes de dopamina do que pessoas neurotípicas”, esta patologia não é mais considerada como sendo uma característica primária da TDAH na literatura médica.

Embora nenhum gene (ou genes) específico para o TDAH tenha sido encontrado, os especialistas em TDAH agora informam regularmente sobre como existe um elemento genético que contribui para sua “hereditariedade”. A Declaração de Consenso Internacional da Federação Mundial de TDAH, que foi publicada em setembro de 2021, afirmou que existe uma “causa poligênica para a maioria dos casos de TDAH, o que significa que muitas variantes genéticas, cada uma tendo um efeito muito pequeno, se combinam para aumentar o risco do transtorno. O risco poligênico para TDAH está associado à psicopatologia geral e a vários transtornos psiquiátricos”.

Um estudo de 2010 publicado na The Lancet é frequentemente citado como prova deste componente “poligênico”. O estudo comparou os exames de genoma inteiro de 366 crianças diagnosticadas com TDAH com os de 1047 crianças não portadoras de TDAH. Em um comunicado de imprensa, os autores do estudo afirmaram “agora podemos dizer com confiança que a TDAH é uma doença genética e que os cérebros de crianças com esta condição se desenvolvem de forma diferente dos de outras crianças”.

Crianças portadoras de TDAH, se o comunicado à imprensa for para acreditar, tinham sido encontradas com anormalidades genéticas que não estavam presentes em crianças “normais”. Mas, como o psiquiatra britânico Sami Timimi escreveu em seu livro Insane Medicine, que foi serializado no Mad in America [igualmente no MIB], os dados reais não sustentavam essa conclusão.

Os pesquisadores relataram que 15,7% do grupo TDAH tinham “variantes do número de cópias” – partes anormais do código genético conhecido como CNV – em seus genomas, em comparação com 7,5% do grupo de controle. Isto significa que 84% do grupo TDAH não possuía esta anormalidade poligênica, quer dizer que esta anormalidade, na verdade, não era característica daqueles assim diagnosticados.

Um artigo de 2017 em Genoma Medicine é exemplar de pesquisa que levou à segunda parte da alegação genética, que é a de que existe uma anormalidade poligênica comum aos transtornos neuropsiquiátricos. No estudo, um grupo internacional de investigadores relatou ter encontrado CNVs em dois genes (DOCK8/KANK1) de modo significativo mais frequentemente naqueles diagnosticados com TDAH e quatro outros transtornos psiquiátricos do que nos controles saudáveis. Isto era uma evidência, escreveram, de um “componente genético comum envolvido na patogênese dos distúrbios neuropsiquiátricos”.

Aqui estão os dados para o grupo de TDAH. Dos 1.241 jovens da coorte do TDAH, quatro a 0,32% tinham CNVs nestes dois genes. Isso significou que 99,7% do grupo TDAH não apresentavam essa anormalidade genética. Entretanto, como apenas 0,1% do grupo de controle tinha esta anormalidade, os autores concluíram que os pacientes com TDAH tinham três vezes mais probabilidade de tê-la do que os controles saudáveis.

Os dados eram semelhantes para os outros quatro transtornos psiquiátricos. No total, apenas 32 das 7.849 pessoas com diagnóstico psiquiátrico tinham uma anormalidade CNV em seus genes DOCK8/KANK1 (0,4%). Havia um “odds ratio” aumentado de que esta anormalidade ocorria naqueles diagnosticados com transtornos psiquiátricos, mas que ocorria tão raramente que esta diferença não tinha sentido. Os cálculos da “odds ratio” foram um exemplo da ciência empregada para enganar, ao invés de informar.

As falhas com a pesquisa do volume cerebral são muito semelhantes. Os estudos envolvem a média de volumes em um grupo com TDAH em comparação com controles sem TDAH, e enquanto as diferenças de tamanho do efeito nestas comparações compostas são bastante pequenas, o que significa que há uma grande sobreposição nas curvas de distribuição de volumes para ambos os grupos, a pesquisa é citada como evidência de diferenças cerebrais em indivíduos com TDAH.

Em 2017, a Lancet publicou uma “meganálise” de tais estudos. Os 82 autores declararam que o maior conjunto de dados do gênero era o deles. A pesquisa foi composta de exames de ressonância magnética que mediram volumes cerebrais em 1.713 pessoas diagnosticadas com TDAH e 1.529 controles, tendo esta pesquisa sido realizada em 23 locais ao redor do mundo. Foi um estudo definitivo e eles declararam que os indivíduos com TDAH tinham cérebros menores do que o normal.

“Os dados de nossa análise altamente potente confirmam que os pacientes com TDAH têm cérebros alterados e, portanto, que o TDAH é uma desordem do cérebro”, escreveram eles. “Esta mensagem é clara para os clínicos transmitirem aos pais e pacientes, o que pode ajudar a reduzir o estigma de que o TDAH é apenas um rótulo para crianças difíceis e causado por uma paternidade incompetente”.

As manchetes na CNN, Newsweek, WebMD e outros meios de comunicação fizeram eco desta afirmação. “O estudo descobre que os cérebros dos portadores de TDAH são menores”, escreveu a Newsweek.

Entretanto, esta conclusão foi desmentida pelos tamanhos de efeito que os pesquisadores relataram para as várias comparações de volume cerebral. O tamanho do efeito D do Cohen variou de 0,01 a 0,19, o que significa que a distribuição dos volumes cerebrais nos dois grupos, em comparação após a comparação, foi quase idêntica. O tamanho do efeito para “volume intracraniano” foi de 0,1, o que está representado no gráfico abaixo:

 

Com um tamanho de efeito de 0,1, há uma sobreposição de 96% entre os dois grupos. Escolha um indivíduo aleatório diagnosticado com TDAH no estudo, e haveria 47% de chance de ele ou ela ter um cérebro maior do que a mediana do grupo de controle (e 53% de chance de ter um cérebro menor do que a mediana).

Embora tal pesquisa seja facilmente desconstruída, é a conclusão tirada pelos autores o que entra na base de evidências da TDAH. Estas conclusões são então incorporadas em declarações de consenso, livros didáticos médicos, diretrizes clínicas e informações fornecidas ao público leigo.

Aqui está uma amostra deste processo:

A Declaração de Consenso Internacional da Federação Mundial de TDAH: “Descobertas da genética ou imagens do cérebro . . indicam um conjunto consistente de causas para o transtorno”.

A Academia Americana de Psiquiatria da Criança e do Adolescente: “O TDAH é um distúrbio cerebral.  Os cientistas demonstraram que existem diferenças no cérebro das crianças com TDAH . . Pesquisas têm mostrado que algumas estruturas no cérebro de crianças com TDAH podem ser menores que aquelas áreas do cérebro de crianças sem TDAH”.

Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças: “Embora as causas exatas do TDAH não sejam conhecidas, as pesquisas mostram que os genes desempenham um papel”.

WebMD: “Os especialistas não têm certeza do que causa o TDAH”. Várias coisas podem levar a ele, incluindo . . . genes, produtos químicos, alterações cerebrais” (e mais).

A causa principal desta desinformação é que desde que o DSM-III foi publicado, os pesquisadores psiquiátricos têm procurado identificar causas biológicas para TDAH, e com este impulso em jogo, eles têm regularmente deturpado os seus próprios dados. Diferenças de grupos muito pequenas em comparação aos controles são representadas como anormalidades encontradas em indivíduos diagnosticados com TDAH, embora os dados do estudo, quando analisados corretamente, mostrem que isso não é verdade.

De fato, uma vez analisados os dados, eis a constatação que fica clara: Décadas de pesquisa sobre a “biologia” da TDAH não conseguiram encontrar nenhuma patologia que fosse característica de crianças individuais assim diagnosticadas. A busca por desequilíbrios químicos, genes de TDAH e anormalidades de volume cerebral, tudo isso se revelou negativo. Quaisquer diferenças de grupo relatadas nos estudos genéticos e de volume cerebral foram bastante pequenas e mostraram que a maioria das crianças com TDAH estava dentro dos limites “normais”.

O TDAH pode ser diagnosticado de forma confiável

A declaração da psiquiatria de que o TDAH tem fundamentos genéticos e biológicos leva à conclusão de que é um transtorno distinto que pode existir em crianças em idade pré-escolar (ou é um transtorno presente no nascimento que se manifestará à medida que a criança se desenvolve). Entretanto, para que a prescrição de metilfenidato seja considerada “baseada em evidências”, uma segunda conclusão deve ser tirada, que é que esta doença distinta pode ser diagnosticada de forma confiável em pré-escolares. Caso contrário, tais práticas de prescrição não teriam uma justificativa médica e o tratamento de crianças pequenas que poderiam não ter esta condição com um estimulante poderia ser visto como causando grandes danos.

O National Drug Intelligence Center [Centro Nacional de Inteligência sobre Drogas] até mesmo faz esta observação: o metilfenidato só é seguro quando prescrito “para uma condição médica legítima”. Caso contrário, deve ser considerado uma droga de abuso, que pode causar “episódios psicóticos, complicações cardiovasculares e grave vício psicológico”.

Como é sabido, não há marcador biológico para o diagnóstico de TDAH. Desde o seu início, o diagnóstico tem sido feito com base em uma avaliação do comportamento – desatenção, impulsividade e hiperatividade – dito como sendo sintomas do transtorno. Os critérios específicos para o diagnóstico foram alterados a cada nova versão do DSM, com cada volume atualizado facilitando a realização do diagnóstico. Os estudo de prevalência refletem esta expansão, com a porcentagem de jovens que dizem ter TDAH aumentando de 3% no início dos anos 80 para 5% após a publicação do DSM-IV em 1994, e para 10% na era DSM-5.

Enquanto os novos critérios e estudos de prevalência falam de um diagnóstico que é um constructo social, ao contrário de uma doença encontrada na natureza, a comunidade profissional de TDAH tem mantido firmemente que é um transtorno “real” que pode ser diagnosticado de forma confiável. O campo criou uma base de evidência para esta crença, em grande parte através do uso de escalas de classificação para medir os sintomas estabelecidos no DSM.

A psiquiatria, naturalmente, criou escalas de classificação para todos os seus principais transtornos, que quantificam a pontuação dos sintomas e, assim, emprestam uma aura de objetividade científica aos diagnósticos. As escalas de classificação também podem ser usadas para traçar uma linha teórica separando aqueles que atendem aos critérios para o transtorno e aqueles que não atendem, que é como as escalas de classificação do TDAH são usadas.

Uma dessas ferramentas é a escala de classificação SNAP-IV Teacher and Parent Rating Scale, que foi criada depois que o DSM-IV foi publicado. O questionário TDAH lista nove comportamentos relacionados ao domínio “desatenção” e nove comportamentos relacionados ao domínio “hiperatividade impulsiva”, com o pai ou professor classificando a presença do comportamento em uma escala de 0 a 3 (0 = nada, 1 = um pouco, 2 = bastante, 3 = muito).

A escala possível de pontuação é de 0 a 27 para cada um dos dois subtipos. As diretrizes da SNAP definem pontuações inferiores a 13 como “não clinicamente significativas” e as pontuações acima dessa linha de demarcação são categorizadas como sintomas leves, moderados ou graves de TDAH. Aqui está a tabela de pontuação do SNAP:

  • Não clinicamente significante: < 13
  • Sintomas suaves: 13 – 17
  • Sintomas moderados: 18 – 22
  • Sintomas graves: 23 – 27

Outra ferramenta desse tipo é a escala de avaliação Vanderbilt. Hoje, um pai ou professor pode ir online, responder perguntas relacionadas à freqüência dos sintomas e desempenho de uma criança na escola, apertar o botão “calcular” e imediatamente saber se a criança “atende aos critérios” para o transtorno e os seus vários subtipos. É um “sim” ou “não”.

Quando a SNAP, o Vanderbilt e outras escalas de classificação TDAH foram introduzidas, outros pesquisadores avaliaram então a sua “confiabilidade” e “validade”. Estas avaliações são difíceis de entender, mas as metodologias são discutidas, os números são reunidos, tabelas de estatísticas são publicadas, e uma conclusão é tirada sobre os méritos das escalas. Uma revisão de 2003 publicada no Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry deu a todos elas excelentes notas: TDAH “as escalas de classificação podem medir de forma confiável, válida e eficiente os sintomas de TDAH baseados no DSM-IV em jovens”, escreveram os autores. “Elas têm grande utilidade na pesquisa e no trabalho clínico”.

As escalas de classificação desenvolvidas após a publicação do DSM-IV, em 1994, foram consideradas úteis para medir os sintomas em crianças em idade escolar. O pensamento naquela época no final dos anos 90, início dos anos 2000 – era que o TDAH não podia ser diagnosticado de forma confiável em crianças em idade pré-escolar, pois mesmo crianças de três anos “normais” eram frequentemente desatentas, impulsivas e corriam como se tivessem motores dentro delas. Mas então os médicos começaram a receitar medicamentos estimulantes para crianças com problemas de comportamento, e isso levou ao lançamento da Escala de Classificação de TDAH IV, Versão Pré-escolar.

Esta escala é semelhante em espécie ao SNAP-IV, com 18 questões pontuadas em uma escala de 0 a 3. As pontuações são compiladas para o subtipo desatenção, subtipo hiperatividade/impulsividade e tipo composto. O corte para sintomas “sugestivos” de TDAH é a marca do percentil 93%, ou seja, as pontuações nos primeiros 7% são vistas como preenchendo os critérios para um diagnóstico.

Embora as escalas de classificação não devam ser usadas para se fazer um diagnóstico, é dito que elas identificam crianças que precisam ser encaminhadas a um psiquiatra para uma avaliação diagnóstica. As escalas numéricas promovem um entendimento, que permeia a literatura médica, de que há crianças “com TDAH” e crianças “sem TDAH”, uma descrição que sinaliza que não há espaço entre elas. Uma criança ou tem o transtorno  “neurológico” ou não tem.

Em 2002, Russell Barkley e outras figuras proeminentes no mundo do TDAH publicaram uma “Declaração de Consenso Internacional sobre TDAH” que deixou este ponto claro. As evidências de que a TDAH era uma “condição médica real”, escreveram, eram tão abundantes que questionar a sua validade equivalia a “declarar a terra plana, as leis da gravidade discutíveis, e a tabela periódica em química uma fraude”.

A Declaração de Consenso da Federação Mundial Internacional, recentemente publicada, fez uma afirmação semelhante, embora em linguagem mais moderada. O TDAH é um ” transtorno válido” e o fato de poder ser diagnosticado de forma confiável é parte essencial da evidência que estabelece a sua validade. “Profissionais bem treinados em diversos ambientes e culturas concordam sobre sua presença ou ausência usando critérios bem definidos”, escreveram eles.

Entretanto, assim como a pesquisa genética e de volume cerebral pode ser facilmente desconstruída, também esta afirmação de que o TDAH é uma doença distinta que pode ser diagnosticada de forma confiável. A pretensão é evidente por si mesma.

Enquanto as escalas podem gerar uma pontuação final, a avaliação dos sintomas é um exercício subjetivo. Quando é que a “dificuldade de organizar tarefas e atividades” de uma criança cai na categoria “muitas vezes”, em oposição à categoria “muito frequentemente”? Quando a categoria “fala excessivamente” passa da categoria “às vezes” para a categoria “muitas vezes”? A pontuação muda dependendo da caixa que os pais ou professores verificam.

Mais ainda, as pontuações caem em um espectro, e então os números de corte são arbitrariamente traçados para distinguir aqueles que “têm” sintomas sugestivos de TDAH e aqueles que não têm. O corte deve ser um desvio padrão acima da média? Se sim, isto significará que 16% de todas as crianças terão pontuações no limite extremo do espectro, e assim terão sintomas sugestivos de TDAH. Ou o corte deve ser de 1,5 desvios padrão acima da média? Se assim for, isto resultará em 6,5% de todas as crianças “atendendo aos critérios” para TDAH. As linhas de corte utilizadas nas escalas de classificação de TDAH variam, com a maioria das crianças desenhando um corte dentro desta faixa de 1 a 1,5 desvios padrão acima da média.

Nada disso diz respeito a uma doença encontrada na natureza. A avaliação dos sintomas é um exercício subjetivo, as pontuações dos sintomas caem na curva de distribuição, e então uma linha – em algum lugar ao longo dessa curva de distribuição – é arbitrariamente definida para identificar aqueles que atendem aos critérios para o transtorno.

No entanto, é o pretexto – de que o TDAH é um transtorno neurológico distinto que pode ser diagnosticado de forma confiável – que rege a literatura médica e a mente do público. Artigos em revistas médicas falam regularmente de “crianças com TDAH” e crianças “sem TDAH”.

Esta mentalidade está em exibição no editorial da JAMA. O título é “Comparação de tratamentos medicamentosos para crianças em idade pré-escolar com TDAH”. A primeira palavra no editorial reifica então esse entendimento. A autora não fala de um aumento no diagnóstico de TDAH em pré-escolares, mas sim de como o reconhecimento da TDAH em pré-escolares tem aumentado.

Essa é uma diferença na escolha de palavras que revela tudo. E estabelece a tabela para que o campo declare que a prescrição de estimulantes para crianças em idade pré-escolar é uma coisa útil a ser feita.

O Estudo de Tratamento de TDAH na Pré-escola (PATS)

A ciência analisada acima, se interpretada de forma imparcial, conta como o TDAH é um constructo social de diagnóstico que agrupa crianças com certos comportamentos que comprometem a sua capacidade de funcionar em certos ambientes (pelo menos aos olhos dos professores e dos pais). A biologia que pode estar associada a tais comportamentos é desconhecida, e nenhuma anomalia biológica específica – genética ou cerebral – foi encontrada que seja comum a todos aqueles assim diagnosticados. Há uma curva de distribuição nas classificações de comportamentos que dizem ser característicos da TDAH, e aqueles assim diagnosticados caem no extremo oposto dessa curva.

Com essa concepção, decorrente de quarenta anos de pesquisa, uma possível resposta da sociedade seria ver se a mudança do ambiente da criança poderia ser útil, o que poderia incluir a criação pela sociedade de ambientes mais estimulantes para todas as crianças. O problema não está necessariamente dentro da criança, mas surge da resposta da criança ao seu ambiente. A sociedade poderia ver a “prevalência” do transtorno como um marcador de angústia na sociedade. Entretanto, o entendimento de que o TDAH é um transtorno distinto, caracterizado por anormalidades genéticas e cerebrais, e que este transtorno pode ser diagnosticado de forma confiável, leva à conclusão de que uma intervenção médica é justificada.

Embora o tratamento comportamental possa ser a intervenção inicial oferecida aos pré-escolares, quando se diz que um transtorno está dentro do indivíduo, o tratamento medicamentoso rapidamente se torna uma intervenção, particularmente quando um medicamento é considerado “seguro e eficaz”. O Estudo de Tratamento TDAH pré-escolar (PATS) do NIMH, que foi realizado no início dos anos 2000, é citado como fornecendo evidências para prescrição de metilfenidato a esta faixa etária.

Os critérios de inclusão exigiriam que os bebês tivessem uma pontuação acima do percentil 93 na escala de classificação Conners Parent e Teaching para TDAH (1,5 desvios padrão acima da média). Havia 303 pré-escolares matriculados no estudo, que tinha um projeto complicado de várias fases.

Aqui estão os resultados de cada fase do estudo:

  1. Treinamento de pais e mães: Antes das 303 crianças terem sido expostas ao metilfenidato, os pais receberam um curso de 10 semanas de treinamento de pais, e se uma criança melhorasse significativamente durante este período, a criança não continuaria para a próxima etapa do estudo. Muitos pais também abandonaram o estudo durante este período. Restaram 183 pré-escolares que entraram nas fases de teste de drogas do estudo.
  2. Teste de tolerabilidade: As 183 crianças passaram por quatro semanas de tratamento com rótulo aberto para ver se podiam tolerar a droga, e aquelas que não podiam, como evidenciado por seus efeitos adversos, foram retiradas do estudo. Catorze crianças foram descontinuadas durante esta fase.
  3. Avaliação de uma resposta de “melhor dose”: 165 crianças iniciaram um estudo de “titulação” de cinco semanas. Cada semana, uma criança receberia uma dose diferente de metilfenidato administrada três vezes por dia (1,25 mg, 2,5 mg, 5 mg e 7,5 mg), com a quinta semana uma dose de placebo. Ao final de cada semana, pais e professores avaliaram os sintomas das crianças em duas escalas de classificação para verificar como elas haviam se saído durante os sete dias daquele tratamento em particular.

Os pesquisadores relataram que houve diminuições significativas nos sintomas de TDAH durante as semanas em que os bebês estavam em uma dose de 2,5 mg, 5 mg, ou 7,5 mg de metilfenidato, em comparação com a semana em que receberam placebo. Apenas a dose de 1,25 não proporcionou este benefício. Os tamanhos de efeito para as três doses “eficazes” foram pequenos, com um tamanho de efeito de 0,43 para a dose diária de 15 mg considerada a “dose ideal” de metilfenidato para esta faixa etária.

Durante as cinco semanas, os cinco principais eventos adversos relatados espontaneamente pelos pais foram: diminuição do apetite, explosões emocionais, dificuldade em adormecer, irritabilidade e comportamentos ou pensamentos repetitivos. Estes eventos adversos ocorreram com mais frequência durante as semanas em que elas tomaram metilfenidato do que durante a semana em que tomaram placebo.

  1. 4. Fase de aleatorização: Após o ensaio de titulação, o cego foi quebrado para identificar a dose específica de metilfenidato que a criança tinha feito melhor (ou se a criança tinha melhorado acentuadamente durante a semana de tratamento com placebo). Então, após uma interrupção de 24 horas, as 114 crianças ainda no ensaio foram aleatorizadas para sua “melhor dose” de metilfenidato ou para placebo. O resultado primário foi “excelente resposta” ao final de quatro semanas, conforme medido na escala SNAP. Vinte e um por cento da coorte de metilfenidato obteve essa resposta em comparação com 13% do grupo de placebo, uma diferença que não foi estatisticamente significativa. Apenas 77 dos 114 terminaram as quatro semanas de tratamento.
  2. Manutenção do rótulo aberto: Todas as crianças inscritas nas fases de metilfenidato do estudo foram elegíveis para 10 meses de tratamento com rótulo aberto, com esta fase destinada a avaliar a “segurança e tolerabilidade” a longo prazo do metilfenidato. Cento e quarenta crianças entraram neste estudo, com a porcentagem sofrendo vários eventos adversos mapeados no início dos 10 meses e novamente no final, com o pensamento de que a porcentagem diminuiria à medida que os pré-escolares se acostumassem mais com o medicamento. A tabela abaixo detalha os resultados:

Além disso, das 95 crianças que permaneceram com metilfenidato durante os 10 meses, as taxas de crescimento anual foram 20% menores do que o esperado, e o ganho de peso foi 52% menor do que o esperado.

Desconstruindo o PATS

Uma vez que o julgamento PATS é detalhado desta forma, que conclusões podem ser tiradas? A primeira é que os pais de 120 dos 303 pré-escolares matriculados no ensaio clínico decidiram – após a fase de treinamento dos pais – não expor os seus filhos ao metilfenidato. Isso é 40% de todos os pais. A segunda é que a eficácia do metilfenidato, em uma medida de resultado primário, só aparece durante o ensaio de titulação de cinco semanas, que envolvia a comparação da redução dos sintomas de TDAH durante as semanas em que as crianças estavam em uso de metilfenidato com a semana em que elas foram trocados para placebo.

A terceira é que o ensaio de titulação foi tendencioso pelo desenho do projeto contra placebo. O período de placebo começou com a retirada abrupta dos bebês de qualquer dose de metilfenidato que estivessem tomando, e dado que estudos de descontinuação do metilfenidato descobriram que os sintomas comportamentais frequentemente pioram rapidamente após a retirada abrupta, era de se esperar que o comportamento de muitos dos bebês se deteriorasse durante os seus sete dias de uso do placebo.

No entanto, mesmo com este desenho tendencioso, na dose diária de 15 mg que foi considerada ótima, o “tamanho do efeito” foi de apenas 0,43. Com este tamanho de efeito, o número necessário para tratar é 7. Seria necessário tratar sete pré-escolares com metilfenidato para produzir um resultado favorável adicional (em termos de redução dos sintomas.) Os outros seis foram expostos aos perigos do medicamento sem nenhum benefício além do placebo.

A quarta é que não há evidência em nenhum lugar neste ensaio dos pré-escolares tratados com metilfenidato funcionando melhor. No estudo da fase paralela, o resultado primário foi alcançar uma “excelente resposta”, o que presumivelmente levaria a um melhor funcionamento, mas não houve diferença estatisticamente significativa entre a “melhor dose” do medicamento e o placebo. De fato, dos 183 bebês que foram expostos ao metilfenidato, havia apenas 13 já descritos como tendo uma “excelente resposta” enquanto estavam usando a droga.

Enquanto isso, os bebês que tomavam metilfenidato frequentemente sofriam de eventos adversos moderados a severos, e a fase de manutenção de 10 meses contou sobre os bebês que, apesar de serem tratados com metilfenidato, eram muitas vezes carentes, propensos a chorar, a grudar na pele, tendo dificuldade para dormir, preocupados e sem muito apetite. Ao final de 10 meses, eles estavam notoriamente com menor tamanho e mais leves do que normalmente teria sido.

A falha na medicina baseada em evidências

A linha de base – conclusão retirada deste estudo – que o metilfenidato é um tratamento seguro e eficaz para pré-escolares diagnosticados com TDAH, revela uma falha que é alimentada na prescrição “baseada em evidências” de medicamentos. Se um estudo descobrir que um medicamento produz uma redução maior dos sintomas do que placebo, com a diferença “estatisticamente significativa”, então é considerado um tratamento eficaz para a doença relacionada, e regularmente prescrito a todos aqueles assim diagnosticados. Mas esse ponto final – redução de sintomas melhor que placebo – é apenas um ponto de dados entre muitos produzidos em um ensaio de um medicamento, e um exame dessa coleta mais ampla de dados é necessário para avaliar seu provável impacto geral sobre um grupo de diagnóstico.

O que você encontra no ensaio PATS é o seguinte:

  • Muitos bebês aparentemente melhoraram com o treinamento dos pais como uma primeira intervenção.
  • Das 183 crianças expostas ao metilfenidato em algum momento durante o estudo, 21 “interromperam o tratamento por causa de eventos adversos intoleráveis ao metilfenidato”.
  • O tamanho do efeito na redução dos sintomas durante a fase de titulação foi pequeno, de tal forma que a uma dose diária ótima de 15 mg, seis de sete crianças de colo tratadas com metilfenidato sofreram os efeitos adversos do medicamento sem nenhum benefício adicional além do placebo na redução dos sintomas de ADHD.
  • No ensaio aleatório de quatro semanas, apenas 21% tiveram uma excelente resposta ao medicamento, em comparação com 13% no grupo de placebo. Isto significa que se você medicasse 100 pré-escolares com metilfenidato, haveria apenas oito “excelentes respondedores” adicionais do que teria havido de outra forma.
  • Efeitos adversos sobre o metilfenidato foram frequentes e informados de deterioração comportamental, particularmente na fase de manutenção de 10 meses.
  • Ao final dos 10 meses, os bebês eram mais curtos e pesavam menos do que o normal.

Esta é a imagem que emerge de uma recapitulação de todos os dados. Se a gente fizer as contas, há apenas uma pequena porcentagem de pré-escolares – 10% a 15% – que poderia ser considerada como beneficiada pelo tratamento em termos de redução dos sintomas a curto prazo. Isso significa que 85% de todos os bebês tratados com metilfenidato experimentaram os efeitos adversos desse medicamento sem receber qualquer benefício adicional, um resultado líquido que informa sobre os danos causados.

No entanto, na medicina baseada em evidências, há um hiperfoco na redução dos sintomas, com até mesmo um pequeno tamanho de efeito considerado prova de eficácia, e foi assim que o ensaio PATS levou à conclusão de que o metilfenidato é um tratamento seguro e eficaz para crianças pequenas diagnosticadas “com TDAH”. Como afirma o editorial da JAMA, a Academia Americana de Pediatria recomenda o metilfenidato como “farmacoterapia inicial para crianças em idade pré-escolar porque é o medicamento com maior evidência de eficácia e segurança nesta faixa etária”.

Uma nota final sobre o ensaio PATS: no relatório publicado sobre os resultados da segurança e eficácia, os autores revelaram coletivamente 72 “relações” com empresas farmacêuticas, com os fabricantes de medicamentos TDAH de destaque na lista de revelações.

O acompanhamento do PATS: Uma Infância sobre Drogas

Mesmo com a fase de manutenção de 10 meses, o ensaio PATS não forneceu informações sobre como a vida dessas crianças se desenvolveu a longo prazo, uma vez que elas foram diagnosticadas como “tendo TDAH”. Entretanto, os investigadores do PATS realizaram duas avaliações de acompanhamento do uso contínuo de medicamentos, aos três e seis anos, e os resultados são desoladores.

Aqui estão os resultados:

Os resultados falam de infância roubada. Essas crianças foram diagnosticadas com TDAH quando eram pré-escolares e isso transformou dois terços delas em pacientes mentais persistentes que cresceram constantemente com medicamentos psiquiátricos. Em seus dez aniversários, este grupo não teria memória de estar vivo sem os efeitos de alteração mental das drogas psiquiátricas.

O que nos leva à próxima pergunta: Que destino as aguarda na adolescência e na vida adulta? Embora existam longas listas de efeitos adversos associados ao uso a longo prazo de estimulantes e outras drogas psiquiátricas, que coletivamente falam de saúde física e desenvolvimento social prejudicados, há uma ausência de uma boa pesquisa sobre como tais drogas podem alterar fundamentalmente o desenvolvimento cerebral ao longo do tempo. Entretanto, houve estudos com animais estudando os efeitos e esses estudos soaram como um alarme.

Por exemplo, descobriu-se que a exposição repetida a estimulantes fez com que os macacos rhesus exibissem “comportamentos aberrantes” muito depois que a exposição às drogas havia parado. Ratos pré-adolescentes tratados com estimulantes se movimentavam menos quando adultos, eram menos sensíveis a ambientes novos e mostravam um “déficit no comportamento sexual“. Tais descobertas levaram pelo menos alguns investigadores a concluir que os estimulantes podem danificar o “sistema de recompensa” do cérebro e, portanto, a uma preocupação de que medicar uma criança pode produzir um adulto com uma “capacidade reduzida de experimentar prazer“.

Comportamentos aberrantes, um déficit no comportamento sexual, uma capacidade reduzida de experimentar o prazer … se estes estudos com animais forem algum guia, os pré-escolares prescritos com estimulantes para TDAH, que então permanecem com este medicamento à medida que crescem, terão vidas nitidamente diminuídas como adultos devido a esta “intervenção médica”.

O resultado final

O editorial JAMA foi ocasionado por um relatório, baseado em uma revisão retrospectiva dos registros de saúde pediátrica, que comparou os riscos e benefícios da guanfacina com o metilfenidato quando prescrito a pré-escolares diagnosticados com TDAH. Os autores relataram que ambos os medicamentos levaram a melhorias na maioria das crianças “com diferentes perfis de efeitos adversos”.

O editorial que acompanhou o artigo relata como este foi um “primeiro passo para abordar uma lacuna crítica” na base de evidências para o tratamento de TDAH na pré-escola. Ambos os medicamentos estão agora sendo prescritos rotineiramente para crianças pequenas e, argumentou o editorial, seria importante determinar qual classe de medicamentos deveria ser a preferida para o tratamento desta faixa etária. Ensaios clínicos aleatórios comparando guanfacina com metilfenidato seriam um próximo passo vital na base de evidências que suportam tal prescrição.

O editorial suscitou uma questão diferente, investigada neste relatório Mad in America: Como a comunidade médica chegou a pensar que prescrever estimulantes aos pré-escolares diariamente seria uma coisa útil a fazer? Qual é a composição da “base de provas” que poderia levar a tal prática? Embora se possa ser cético quanto às motivações daqueles que constroem a base de evidências, a motivação dos pediatras que a seguem, prescrevendo metilfenidato de maneiras recomendadas pelas diretrizes de cuidados clínicos, não está sujeita a tal ceticismo. Os pediatras escolhem essa especialidade porque querem ser promotores da saúde dos recém-nascidos e dos jovens.

Assim, o foco deste relatório MIA é como a medicina “baseada em evidências”, particularmente quando construída no domínio científico da psiquiatria, pode fazer mal. Neste caso, se encontra uma história de pesquisadores que procuram encontrar evidências de uma doença, que poderiam então ser usadas para validar uma construção de diagnóstico elaborada por uma corporação médica, tirando conclusões que não foram apoiadas pelos dados. Entrou-se na “base de evidências”, e então veio a falha fatal regularmente preparada por conclusões tiradas de ensaios clínicos, que é que uma leve redução dos sintomas se traduz em evidência de um medicamento “seguro e eficaz”, mesmo que a maioria dos pacientes possa não estar recebendo nenhum benefício. Dessa forma, se acaba tendo uma “base de provas” para prescrever estimulantes diariamente a uma criança de três anos de idade.

Há uma outra forma de o medicamento “baseado em evidências” falhar neste caso. Nunca há qualquer consideração sobre uma questão fundamental: Que direitos tem a criança? Os pré-escolares estão na primeira etapa de sua viagem ao misterioso mundo da vida, e se existe um aspecto existencial essencial para crescer, é a experiência de lutar para conhecer a sua própria mente, a sua própria composição essencial, e como parte dessa luta, de ganhar algum controle sobre o seu comportamento. Como diz o ditado, a gente quer ver o que a gente pode fazer de si próprio. A medicamentação dos pré-escolares, com essa medicamentação se tornando uma constante e muitas vezes evoluindo para a polifarmácia quando eles estão na escola elementar, rouba a eles esse futuro.

Essa é uma história de uma grande tragédia, de perda existencial, e ainda hoje, na medicina americana, é recomendado como um tratamento baseado em evidências para os 2,6% dos pré-escolares – isto é, um em cada 38 – que dizem “ter TDAH”. Os leitores podem decidir se esta é uma história de medicina “baseada em evidências”, permitindo uma prática que, sem esse brilho da ciência, poderia legitimamente ser descrita como abuso infantil.