Demandas dos Usuários enquanto Lutas pelo Reconhecimento

Movimentos de usuários e sobreviventes psiquiátricos e suas lutas por reconhecimento de direitos específicos.

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Em artigo publicado na revista JCPCP, pesquisador sugere a teoria do reconhecimento desenvolvida pelo filósofo alemão Axel Honneth para a abordagem da relação entre direitos humanos e a assistência psiquiátrica. A referência empírica básica são os movimentos organizados de ex-usuários e sobreviventes da psiquiatria. A tese é que existe uma incompatibilidade estrutural entre as demandas dos movimentos organizados dos usuários pelo reconhecimento de seus direitos específicos e o hegemônico modelo biomédico da psiquiatria

O pressuposto fundamental dos movimentos dos sobreviventes é que os pacientes mentais são capazes de se tornarem autônomos e administrarem as suas próprias vidas fora das instituições de saúde mental. Isto é incompatível com os fundamentos do modelo da doença psiquiátrica, no qual pensamentos, emoções e comportamentos desagradáveis, desconfortáveis e desafiadores, acompanhados de sofrimento sentido por si próprio e pelos outros, são convertidos em doença mental. Sendo uma doença, a consequência é que um médico, especialmente um psiquiatra, irá tratar uma doença.

O diagnóstico e a terapia farmacológica parecem ser consequência natural para aqueles que são atendidos por este modelo de tratamento. Ser paciente de saúde mental implica se tornar em objeto de um falso reconhecimento e de seus danos: desqualificação social (negar a autoridade epistêmica sobre si mesmo e sobre o mundo) e diminuição da identidade (diminuir a autoconfiança, o autorrespeito e a autoestima).

O artigo é de autoria de Fernando Freitas, pesquisador titular da Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP/FIOCRUZ) e cooeditor do Mad in Brasil.

O autor propõe uma reconstrução histórica das demandas dos movimentos organizados de usuários, ex-usuários e sobreviventes da assistência psiquiátrica. Alguns exemplos a serem destacados: “surviving antidepressants“, “inner compass initiative”,”harm reduction guide to coming off psychiaric drugs and withdrawal“, “psychiatric survivors of Ottawa“.

Apesar de reconhecer os significativos avanços alcançados com a reforma psiquiátrica no país, levando em consideração demandas de movimentos organizados em outras sociedades, o pesquisador problematiza que a luta antimanicomial tenha se tornado o foco predominante no Brasil. No Brasil não há movimentos de ex-usuários e/ou sobreviventes da psiquiatria, o que parece ser algo bastante significativo.

A luta contra o asilo é a principal característica do movimento dos usuários no Brasil; luta contra o asilo e reforma psiquiátrica são sinônimos. Há implicações significativas quando os receptores/usuários não veem o problema da psiquiatria no território como a extensão dos manicômios e um ímpeto para controlar as pessoas estigmatizando determinadas condutas e administrando drogas psiquiátricas ao longo da vida.  

Até meados da década de 1980, os hospitais psiquiátricos foram a referência central da assistência em saúde mental. No Brasil, não diferente do que ocorreu na maioria dos países no século XIX e em boa parte do século XX. A história da psiquiatria nesse período é inseparável da assistência manicomial. São exemplares as experiências. Inglaterra, Bethlehem Royal Hospital; França, Salpétrière; Itália, Hospital de Gorizia. No Brasil, o Hospital de Barbacena.  Instituições psiquiátricas funcionando com estruturas semelhantes, reconhecidas como instituições totais. A legitimação social se dando na medida em que respondia ao seu duplo mandato: cura e controle social do desvio.

A partir dos anos 1960, o hospitalocentrismo irá se revelar como sendo um modelo assistencial irracional. Seja sob a perspectiva política e econômica: concentrar em um mesmo espaço a diversidade de recursos humanos e tecnológicos disponíveis demonstrava um enorme obstáculo para o desenvolvimento do mercado dos serviços de saúde. Seja sob o ponto de vista ético-moral: as estruturas manicomiais são por natureza sustentadas pela violência explícita, o que retirava a legitimidade da medicina mental.

A assistência na comunidade (ou territorial), quer dizer, a assistência pós-asilar corresponderá às necessidades de expansão do mercado de assistência em saúde mental: impulsionado pelo surgimento incessante de novas categorias de transtornos psiquiátricos (sobretudo a partir do DSM-III), o ingresso de novos psicofármacos, o fortalecimento dos planos de saúde, a expansão das demandas por soluções imediatas e acessíveis a todos.

Fazendo parte do sistema de saúde, a tendência tem sido de buscar integrar a assistência em saúde mental na lógica da assistência em saúde em geral. Os direitos são entendidos como direito ao acesso a assistência psiquiátrica que seja pública e universal, com qualidade e sem a violência comum às estruturas manicomiais. Esta têm sido as demandas principais dos movimentos de usuários. No entanto, o modelo assistencial pós-asilar é estruturalmente baseado no modelo biomédico da psiquiatria.  Com as suas inevitáveis consequências, em particular no que diz respeito aos direitos específicos dos sujeitos em situação de assistência psiquiátrica. O que tem sido objeto das demandas dos movimentos de ex-usuários e/ou sobreviventes da psiquiatria.

A reforma psiquiátrica brasileira mantém intacto o “modelo biomédico” da psiquiatria: o poder do psiquiatra sobre o usuário, a ausência de consentimento informado, o diagnóstico psiquiátrico como condição de acesso à maioria dos serviços, o tratamento psicofarmacológico como tratamento chave, assistência livre de drogas como opção dos usuários, a integração dos usuários às equipes de saúde etc.

Tendo como referência os movimentos sociais organizados de usuários, ex-usuários e sobreviventes da psiquiatria, o pesquisador propõe que suas lutas sejam entendidas enquanto lutas por reconhecimento. Por conseguinte, a teoria do reconhecimento desenvolvida pelo filósofo alemão da atual geração da Escola de Frankfurt, Axel Honneth, é proposta como referência teórica. A obra seminal de Honneth tem o sugestivo título, Luta pelo Reconhecimento, A Gramática Moral dos Conflitos Sociais.

Seguindo a tradição da Escola de Frankfurt, a teoria do reconhecimento de Honneth é desenvolvida a partir da vínculo estrutural entre teoria do sujeito e teoria social. Quer dizer, usando a linguagem da filosofia política, é a “relação prática consigo mesmo” o conceito que guia a estrutura inteira da teoria de Honneth.

“A reprodução da vida social é governada pelo imperativo do reconhecimento mútuo” porque se pode desenvolver uma relação prática consigo mesmo apenas quando se aprendeu a ver a si próprio a partir da perspectiva normativa dos parceiros da interação, enquanto seus destinatários sociais” (Honneth, p. 92).

Honneth desenvolve a sua teoria tomando como referência seus antecessores na Escola de Frankfurt, em particular o seu mestre Habermas, e propõe uma releitura muito frutífera dos estudos sobre o reconhecimento desenvolvidos por Hegel, Mead e Winnicott.

Honneth propõe três esferas básicas do reconhecimento. O que tem tudo a ver com o campo da saúde mental e as lutas por determinados e específicos direitos.

Amor e autoconfiança básica. A primeira esfera de reconhecimento é como é garantido o “suporte emocional”. “São relações primárias na medida em que elas – no modelo de amizade, relações pai-filho, bem como relações eróticas entre amantes – são constituídas por fortes apegos emocionais entre poucas pessoas” (Honneth, p. 95). Reconhecer as necessidades e emoções do outro, através das relações primárias do amor e da amizade, cria as condições para a relação prática consigo mesmo em termos de “autoconfiança”. Diferentes tradições da psicologia enfatizam a importância da autoconfiança como base para todas as relações sociais.

Essa primeira esfera de reconhecimento está diretamente relacionada com o que chamamos de suporte terapêutico. Diz respeito às supostas relações patológicas e quais as condições que levam a uma forma bem-sucedida de apegos (“attachments”) emocionais com as outras pessoas. O desrespeito é realizado pela violência física, psicológica e sexual, por formas de abandono na infância e adolescência, ser vítima da ruptura das relações entre os pais, formas de isolamento social por motivos de cor da pele, religiosos, raciais, por ser migrante.

“Não é pouco comum que os serviços de saúde mental reproduzam as formas de desrespeito sofridas nas relações primárias do sujeito”, diz Fernando. “Ser um paciente psiquiátrico significa que o sujeito tende a estar privado de qualquer oportunidade para governar o seu próprio corpo, de uma hospitalização involuntária ao eletrochoque ou tratamento com drogas psiquiátricas. A própria condição de ser um paciente psiquiátrico implica ter as suas experiências de sofrimento psíquico, que são de natureza psicossocial, convertidas em doenças. Sustentamos o modelo biomédico da psiquiatria em princípios somáticos, logo em ‘transtornos psiquiátricos’ cuja causalidade está no cérebro, devido à genética ou à neuroquímica – o sujeito necessitando de reparo no cérebro”.

Relações Legais e Autorrespeito. A segunda esfera de reconhecimento são as “relações legais”. Esta esfera é inseparável da primeira, porque “nós podemos apenas entender a nós próprios como portador de direitos quando nós sabemos quais são as várias obrigações normativas nós devemos manter com respeito aos outros: apenas uma vez tenhamos tomado a perspectiva do ‘outro generalizado’, que nos ensina a reconhecer os outros membros da comunidade como portadores de direitos, nós podemos entender a nós próprios como pessoas legai, no sentido que nós podemos estar seguros que certas das nossas reivindicações serão atendidas” (Honneth, 108).

Essa esfera diz respeito à moralidade e responsabilidade, que é considerada como uma esfera de reconhecimento acerca da “relação prática consigo mesmo” caracterizada como “autorrespeito”. Formas de desrespeito a direitos específicos como a ausência do consentimento informado ao tratamento, o tratamento involuntário, a falta de opções seguras e eficazes à terapia psicofarmacológica.

É importante sublinhar que o conceito de moralidade sugerido por Honneth reconhece as relações pessoais como cruciais”, Fernando afirma. “Mesmo que existam alguns direitos, como por exemplo não estar encarcerado em um asilo psiquiátrico, ter ingresso como qualquer outro usuário de saúde ao sistema de assistência psiquiátrica, ou o direito de ter acesso a medicamentos psiquiátricos gratuitos, é um absurdo falar de liberdade em um mundo que torna impossível o pleno desenvolvimento da subjetividade (…) Não é por acaso que em várias sociedades os usuários reivindicam o direito ao consentimento informado e à participação na tomada de decisões. Tais direitos são fundamentais para a autonomia do sujeito.

Solidariedade e Autoestima. A terceira “esfera de reconhecimento” diz respeito ao reconhecimento pela sociedade das características e habilidades específicas de indivíduos e coletivos. É um valor compartilhado intersubjetivamente, uma dimensão fundamental da “relação prática consigo mesmo”. Sua função específica é definida como se segue: “a fim de adquirir uma relação não distorcida consigo mesmo, os sujeitos humanos sempre precisam – além da experiência de cuidado afetuoso e reconhecimento legal – uma forma de estima social que lhes permite relacionar-se positivamente com suas características e habilidades concretas” (Honneth, p. 121).  Formas de desrespeito: o não reconhecimento da importância de um ouvidor de vozes, a negação do know-how da experiência de vida enquanto usuário da assistência psiquiátrica, não integrar enquanto profissional de saúde das equipes prestadoras de serviços assistenciais.

Quando a experiência de ouvir vozes é criticada injustamente e tomada como uma doença a ser controlada pelo outro, e não como um traço que pode ter um valor na sociedade, é um insulto. Quando os psiquiatras só estão interessados em tentativas de descontinuação problemática na retirada de medicamentos psiquiátricos, não naquelas que são bem sucedidos, recusando-se a reconhecer o know-how dos usuários e seu valor para todos, isso é desrespeitoso”, afirma com todas as letras o pesquisador Fernando.

O que se pode concluir da leitura deste artigo é a necessidade de se estar atento e receptivo para demandas de reconhecimento que buscam garantir condições de vida que superem as circunstâncias de estar no mundo como usuário da psiquiatria. Demandas vindas de movimentos organizados de ex-usuários e/ou sobreviventes da psiquiatria visam direitos ao reconhecimento de demandas específicas nas dimensões afetivas, legais e de solidariedade e autoestima. A sua experiência de vida é um know-how que deve ser incorporado à pesquisa e à assistência, enquanto legítimos profissionais do conhecimento e das terapêuticas.  A teoria do reconhecimento de Axel Honneth merece ser explorada por aqueles que de uma forma ou de outra estão no campo da saúde mental.

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De Freitas, F.F.P. (2021). User and psychiatric survivor movements and their struggles for recognition: The case of Brazil, The Journal of Critical Psychology, Counselling and Psychotherapy, 21 (3), pp. 22-32. (Abstract).