Teatro de mamulengos: a teoria de Vygotski e Luria, caminhos para superar o ‘fetiche do cérebro’ na Saúde Mental

De
Vanessa Furtado
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Sketch illustration of puppet master hand

Os debates na área de saúde mental, de forma hegemônica-supremacista-dominante, atualmente, têm girado em torno do que vou chamar aqui de “Fetiche do Cérebro”, porque, as pesquisas em Saúde Mental têm se debruçado, cada vez mais, sobre a anatomia e fisiologia do funcionamento cerebral a fim de encontrar, numa relação direta de causa e efeito, as origens ou explicações sobre as psicopatologias. A meu ver, este movimento vem de encontro com as teorias sobre as determinações sociais da loucura, num enfrentamento teórico e prático, pautado em um materialismo vulgar, que tem reflexos não apenas na atuação profissional, mas também na compreensão “senso comum” do desenvolvimento das psicopatologias e na forma de funcionamento do cérebro humano.

Não se trata aqui, contudo, de negarmos a necessária e importante relação da base material, biológica e fisiológica do processo de desenvolvimento das psicopatologias, mas de analisar criticamente a supremacia do “biológico” para o desvendamento da origem e da dinâmica das psicopatologias e trazer à discussão as críticas dos teóricos soviéticos: Vygotski (1896-1934) e Luria (1902-1977) e o modelo de funcionamento cerebral proposto por Luria, baseado na teoria de Vygotski. O debate de ambos os autores constitui uma crítica a este modelo que dá um hiperfoco ao cérebro, chegando, por vezes, a descartar a própria pessoa portadora desse cérebro.

Sketch illustration of puppet master hand

Estas teorias que têm o neurológico, o cérebro como hiperfoco, quase chegam à ideia de que nosso cérebro, de dentro de nossas cabeças, é como um indivíduo autônomo morando dentro da gente, capaz de nos controlar-manipular como se fôssemos mamulengos com fios presos por todo o corpo, fios que vão da cabeça a cada parte do corpo e de lá de cima, o tal “mestre bonequeiro” manipula a gente e faz o nosso corpo se movimentar.  (Em partes, isso é verdade, mas de quem é a ordem para os movimentos acontecerem? voltaremos nisso mais adiante).

A escolha, então, pelo termo “fetiche” não é por acaso, por dois motivos: O primeiro, se justifica porque se a gente for procurar no dicionário o que significa “fetiche”: “objeto a que se atribui poder sobrenatural ou mágico e se presta culto”. Nesse sentido parece, pelas explicações neuropsicológicas hegemônicas-supremacistas-dominante, que o cérebro no corpo humano tem mesmo esse lugar de sobrenatural, esta característica que dá a ele um poder de comando, domínio sobre nós mesmo e que age independente de nós, da nossa vontade, do nosso desejo, como algo que tem sua própria vontade.

O segundo motivo, é que o cérebro assume uma característica misteriosa porque o caráter seu social e cultural aparece-nos como uma característica objetiva. Ao falar sobre o fetiche da mercadoria, o próprio Marx (2015) nos ajuda a compreender o “fetiche do cérebro”, diz ele: “Aqui (no mundo religioso), os produtos do cérebro humano parecem dotados de vida, como figuras independentes que travam relações umas com as outras e entre os seres humanos. Assim se apresentam, no mundo das mercadorias, os produtos da mão humana. A isto eu chamo de fetichismo (…)” (p.179). É certo que Marx usa apenas como exemplo o que as religiões fazem com as produções humanas, mas não por acaso, no caminho de volta dessa reflexão marxista, estou usando, então, o fetiche da mercadoria como exemplo análogo ao que ocorre com os estudos hegemônico-supremacistas-dominantes no campo da neuropsicologia e situação do cérebro hoje. Assim, tal qual qualquer outra coisa no mundo capitalista, o cérebro, bem como todas nós humanas somos lidas como “mercadoria”.

As consequências do “fetiche do cérebro” são explícitas no campo da Saúde Mental, pois, é muito comum a interpretação de que o desenvolvimento de psicopatologias esteja associado seja à falta ou ao excesso de alguma substância no próprio cérebro, seja por um funcionamento considerado “irregular” de determinada área, região ou lugar do cérebro. Chegando mesmo a serem consideradas as investigações post-mortem que comparam peso e medidas de cérebro de pessoas que não tiveram algum tipo de psicopatologia às que tiveram.

Mas, e se o funcionamento do cérebro não for bem assim? E se a gente descobrisse que: 1. O excesso ou falta de substâncias no cérebro como fonte das psicopatologias fosse, na verdade, um mito ou um sintoma e não a causa? 2. E se o cérebro não funcionasse exatamente assim, com localizações estritas para cada ação do nosso comportamento? 3. E, por fim e mais importante, se este não fosse um órgão autônomo e independente e, na verdade, ele se “moldasse” a partir do nosso comportamento e da nossa ação no mundo e da ação que a gente sofre do mundo? Ou seja, que o desenvolvimento e atividade do cérebro são mais influenciadas pelo desenvolvimento cultural, ou seja, pelo meio e pelas condições objetivas e materiais que esse meio proporciona à pessoa portadora do cérebro?

Foi exatamente isso que Vygotski (1931) apontou com suas pesquisas sobre o desenvolvimento das Funções Psicológicas Superiores (que são funções psicológicas próprias somente aos seres humanos) em crianças. Em suas investigações ele aponta que as teorias do desenvolvimento infantil têm um amplo debate sobre as primeiras idades da criança, até 3 anos, pois é justamente quando o cérebro se desenvolve substancialmente aumentando seu tamanho e peso. Porém, de acordo com Vygotski este período de desenvolvimento da criança onde também se desenvolve seu cérebro é apenas a “pré-história” do desenvolvimento das Funções Psicológicas Superiores.

É certo que a materialidade é essencial para o desenvolvimento cultural, assim, o cérebro e o corpo humano são necessários e base para o desenvolvimento cultural, da mesma forma que todo o ambiente à nossa volta. Mas, trata-se aqui de demonstrarmos a preponderância do desenvolvimento cultural ao biológico em indivíduos da espécie humana, sem perder de vista que o biológico e o cultural formam uma unidade. Luria (1979) afirma: “(…) a atividade consciente do ser humano não está obrigatoriamente ligada a motivos biológicos. Além do mais, a grande maioria dos nossos atos não se baseia em quaisquer inclinações ou necessidades biológicas. (p. 71)

Isto quer dizer que, grande parte das atividades que realizamos em nosso dia-a-dia não tem relação direta ou imediata com necessidades biológicas, boa parte do nosso comportamento e de nossas atividades são mediadas por sentidos e significados sociais. Por exemplo, a necessidade do conhecimento, das artes, da estética, são necessidades sociais humanas, por mais que encontremos estruturas cerebrais que expliquem a forma como a arte age em nosso cérebro. O caminho não é de dentro para fora, mas, ao contrário, é de fora para dentro.

Vygotski (1931) afirma: “O desenvolvimento cultural se sobrepõe ao processo de crescimento, maturação e desenvolvimento orgânico da criança, formando com ele um todo.”(p. 26)

E isto, faz a gente pensar, então, a dinâmica de funcionamento do cérebro de forma radicalmente diferente e, ao invés de um órgão autônomo, como um órgão que faz parte desse todo – dessa unidade – que é o Ser Humano. Isto quer dizer que somos fruto do processo de evolução biológico, mas fundamentalmente somos frutos do desenvolvimento cultural.

Nosso corpo biológico também está submetido e é um processo “moldável” aos determinantes culturais, às influências que sofre da nossa relação com o meio. E de forma análoga, o cérebro é também um órgão moldável, ou para ser fiel à neuropsicologia luriana, nosso cérebro é um sistema funcional plástico. Ou seja, é um órgão que sofre alteração adaptativa em sua estrutura e funcionamento, à medida que nos relacionamos com o meio. Como afirma Vygotski (2011)

“(…) entendendo como plasticidade, a capacidade de uma substância para adaptar  ou conservar as pegadas/marcas de suas mudanças (…)Nosso cérebro e nervos, possuidores de enorme plasticidade, modificam facilmente sua finíssima estrutura quando submetidos a enormes pressões (…) Acontece com o cérebro algo parecido ao que acontece com uma folha de papel se a dobramos ao meio: no lugar da dobra fica um vinco como fruto da mudança que realizada; vinco que propicia reintegrar a mesma mudança posteriormente. Bastará soprar o papel para que volte a se dobrar ao meio novamente.” (p. 08)

Além disso, somos capazes de criar caminhos diversos, dentro da rede neuronal, para a realização das atividades, para expressarmos nosso comportamento e, caso a gente sofra algum tipo de lesão cerebral, a partir de estímulos externos, o cérebro é capaz de reorganizar suas funções e seus caminhos. Caminhos que integram suas várias partes, funcionando, assim, em “concerto” (Luria, 1981).

É apoiada nestes princípios: sistema funcional em concerto e neuroplasticidade cerebral em unidade com os determinantes sociais e culturais e a relação que estabelecemos com estes determinantes, que constitui o conjunto daquilo que denominamos, então, personalidade que por sua própria raiz não é algo estático, mas algo que se modifica ao longo de nossas vidas, conforme mudam as condições externas e internas e a forma como nos relacionamos com elas.

Assim como não há vida nos mamulengos sem o mestre bonequeiro, o mestre bonequeiro não é mestre sem seus mamulengos e nem mestre nem mamulengos são o que são sem a mediação do significado social e cultural, pois é no encontro, no conjunto entre cultura, mestre-bonequeiro e mamulengos que a mágica acontece e o drama da vida humana é encenado.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

MARX, K. O caráter fetichista da mercadoria e seu segredo. In: O Capital. Ed. Boittempo

LURIA, A. R. (1981). Fundamentos de Neuropsicologia. Trad. Juarez Aranha: Ricardo Ed. USP

LURIA, A. R. (1979). A Atividade Consciente do Homem e Suas Raízes Histórico-Sociais. In:  Curso de Psicologia Geral. Trad. Paulo Bezerra. Civilização Brasileira. disponível em: https://marxists.info/portugues/luria/ano/mes/90.pdf

VYGOTSKI, L. S. (1931) El Problema del Desarrollo de las Funciones Psíquicas Superiores. In: Obras Escogidas, Tomo III.

VYGOTSKIi, L. S. (2011) La Imaginación y el arte en la infancia. Ediciones Akal.

Retirada Súbita de Antipsicótico Leva à Recaída

De
Peter Simons
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Uma metanálise recente afirmou que aqueles que estavam com uma dose menor de antipsicóticos eram mais propensos a recaídas do que aqueles que tomavam uma dose maior. Mas um novo artigo na Lancet Psychiatry discute essa afirmação. Os estudos originais quase todos começaram com a queda repentina da dose de medicamentos que os participantes já estavam tomando. Assim, a maior taxa de recaídas foi devido à retirada abrupta, não sendo pelo uso de dose menor.

O novo trabalho foi escrito por conhecidos pesquisadores psiquiátricos Mark Horowitz, Robin Murray e David Taylor.

Eles escrevem que “dos 24 ensaios examinados, 21 envolvem a troca de pacientes que já estavam estabilizados, com uma dose estável de medicamentos, por doses mais baixas, seja abruptamente ou em algumas semanas”.

De acordo com os pesquisadores, pode levar “meses ou anos para que se resolvam as neuroaptações à presença de antipsicóticos”. Eles dão o exemplo da discinesia tardia, um grave efeito de abstinência que pode persistir por anos após a descontinuidade dos medicamentos. Por causa disso, eles escrevem, uma rápida retirada de uma dose elevada da droga é susceptível de causar efeitos nocivos que são mal classificados como “recaída”.

“A metanálise de Højlund e colegas não leva em conta a possibilidade de que o próprio processo de redução de uma dose antipsicótica, e não um paciente simplesmente em uma dose menor, possa afetar as taxas de recaídas detectadas”, escrevem eles.

Os três ensaios que não retiraram subitamente os pacientes de uma dose mais alta não mostraram nenhuma diferença estatisticamente significativa nas taxas de recidivas entre os grupos. Apenas os estudos que apresentavam uma retirada abrupta e rápida encontraram o suposto efeito do aumento da recidiva no grupo de baixa dose.

Os pesquisadores também escrevem que os futuros estudos devem se concentrar em resultados centrados no paciente, como qualidade de vida e funcionamento social, e não em pequenos efeitos sobre as medidas de redução dos sintomas.

Esta descoberta se alinha com pesquisas anteriores sobre a retirada de medicamentos psiquiátricos, que documentam uma vasta gama de efeitos nocivos que podem durar meses ou anos.

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Horowitz, M. A., Murray, R. M., & Taylor, D. (2021). Withdrawal-associated relapse is a potential source of bias. Lancet Psychiatry, 8(9), 747-748. DOI: https://doi.org/10.1016/S2215-0366(21)00250-9 (Link)

Drogada com mais de 12 Drogas Diferentes… Para Insônia

De
Grace Tan
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Meu nome é Grace Tan. Tenho 46 anos e moro em Kuala Lumpur, Malásia. Meus avós fugiram da China durante a guerra em 1920; eu sou de terceira geração chinês-malaias. Até que meu pesadelo com medicamentos psiquiátricos se iniciou em junho de 2020, eu era uma tradutora jurídica e comercial multilíngüe bem sucedida, com mais de 50 certificações profissionais. Sou fluente em malaio e inglês, bem como em muitos dialetos chineses, incluindo mandarim, cantonês e hokkien, e já traduzi em muitas conferências internacionais. Fui também um intérprete de tribunal muito procurada, guia turístico licenciada e professora sênior de um curso universitário sobre gestão de empresas. Também trabalhei na área bancária e dei treinamento em administração e marketing. Já corri em várias maratonas e viajei para trinta e oito países. Meu nome está listado entre Pessoas de Sucesso na Malásia, uma antologia dos empresários mais bem-sucedidos da Malásia. Sou formada e tenho um MBA.

Antes de junho de 2020, quando meu pesadelo com medicamentos psiquiátricos começou, minha vida estava plena e feliz. Mas desde que me receitaram 12 medicamentos psiquiátricos diferentes em um ano, todos eles para o que começou como uma simples insônia, fiquei acamada, doente e desempregada.

Agora sou anedônica (incapaz de sentir prazer), suicida, e atormentada com dor e problemas físicos relacionados à retirada desses medicamentos, incluindo diabetes, boca seca, azia, problemas digestivos, suor excessivo, incontinência urinária, e flutuações oculares no olho esquerdo que prejudicam minha visão. Ainda tenho insônia, e agora também sofro de confusão, agitação, contrações musculares, tremores, perda de apetite, tontura, sonolência, fadiga, rigidez, tremor, acatisia, discinesia tardia, lentidão, comprometimento cognitivo, fala arrastada, fraqueza corporal, problemas de memória, raiva e irritabilidade.

Além disso, agora sinto um zumbido torturante que soa como mil cigarras 24 horas por dia. Eu sou sensível ao som e à luz. Se eu tento tirar uma soneca, sou sacudida pela discinesia; meus braços e minha boca sacodem incontrolavelmente por vezes. Tenho azia e sinto constantemente dores lancinantes. Gaguejo agora e não consigo encontrar as palavras certas quando quero me expressar. Meu cérebro está enevoado; sou incapaz de me concentrar, de organizar meus pensamentos ou de me concentrar quando tento ler. Sofro de perda de memória e de dificuldade cognitiva. Meus pensamentos circulam constantemente; sinto-me entorpecida e não tenho motivação para fazer nada; sinto como se tivesse perdido completamente meu intelecto. Traduzir e interpretar documentos judiciais tornou-se impossível, então tive que fechar minha empresa de tradução. Agora estou completamente dependente física e financeiramente de membros da família, que não acreditam que meus sintomas sejam o resultado de danos causados pela medicação.

Como começou este pesadelo? Em junho de 2020, meu olho direito ficou inflamado e não estava curando. Meu médico prescreveu gotas de esteróides para a inflamação. Depois que comecei a usar as gotas, comecei a ver fumaça preta e manchas negras e senti como se estivesse olhando através de um véu escuro. Eu estava preocupada em perder a visão e desenvolvi insônia por causa disso. Depois de não dormir por dois dias, minha mãe insistiu que eu visse um psiquiatra. Como eu não sabia a quem mais recorrer e, na época, ainda confiava nos psiquiatras, o fiz, esperando que a psiquiatria me ajudasse com a ansiedade que estava me causando a perda do sono.

O primeiro psiquiatra prescreveu três antidepressivos – Remeron (mirtazapina), Lexotan e Lexapro-saúde, embora eu nunca tivesse tido depressão. Eu os tomei conforme prescrito. Enquanto eles pareciam me ajudar a dormir, imediatamente me causaram fortes dores de cabeça e palpitações no coração. Minha mãe chamou o psiquiatra e relatou isso. Ele lhe disse que estes sintomas eram normais e que eu deveria continuar tomando os remédios. Quando eu ainda estava experimentando estes efeitos colaterais após seis semanas, parei de tomar os medicamentos, mas agora eu não conseguia dormir, pois estes medicamentos tinham causado mudanças em meu cérebro. O psiquiatra nunca havia mencionado que eu deveria afilar as doses dos remédios ou que poderia ter insônia se eu os interrompesse. Eu não dormi por uma semana inteira, então minha mãe me pediu para consultar outro psiquiatra para uma segunda opinião.

O segundo psiquiatra perguntou o nome dos medicamentos que eu havia receitado antes e presumiu que eu tinha depressão. Ele receitou Cymbalta, Rivotril (clonazepam, um benzo), e Ambien, um comprimido para dormir. Desta vez, meu marido escondeu o nome dos medicamentos de mim, pois confiava no psiquiatra e não queria que eu fizesse pesquisas sobre eles. Eu só sabia que estava tomando Ambien, pois o nome estava gravado na pílula. Pesquisei o Ambien e descobri que este medicamento não deveria ser tomado por mais de um mês, então lembrei o psiquiatra disso, e ele mudou a receita para Seroquel (quetapina) sem me informar que Seroquel é um antipsicótico; pensei que era outro tipo de comprimido para dormir. Só soube que estava tomando Cymbalta e clonazepam um mês depois de ter começado a tomá-los, quando soube que estes medicamentos também são muito prejudiciais. Liguei para o psiquiatra e disse-lhe que queria interrompê-los. Ele disse: “Não, você não pode parar estes medicamentos, eu quero que você continue tomando-os”. Disse-lhe que tinha aprendido que a Cymbalta é para as dores neurológicas, mas não tinha dores. Ele disse: “Se você quer interromper estes medicamentos, então não precisa mais me ver”. Eu parei a Cymbalta e o clonazepam, mas continuei a tomar os 25 mg de Seroquel prescritos porque precisava dormir um pouco; eu ainda tinha insônia.

Então, minha mãe me enviou para consultar outro psiquiatra, que me colocou em Xanax e outras drogas psiquiátricas. Eu tomei o Xanax, mas agora eu já estava experimentando a abstinência das drogas psicológicas anteriores. Minha mãe me orientou a ver o primeiro psiquiatra novamente. Sem saber mais o que fazer, fui vê-lo. Ele aumentou o Seroquel para 100 mg e acrescentou Epilim, Valdoxan, nitrazepam e olanzapina (Zyprexa). Epilim é um comprimido para epilepsia; eu não tenho epilepsia. A olanzapina é um antipsicótico; eu não tinha problemas de saúde mental. Eu simplesmente não conseguia dormir. Desde que tomei as drogas, no entanto, experimentei uma depressão extrema e muitos outros sintomas. Os psiquiatras, que negaram que houvesse necessidade de afinar as drogas que haviam prescrito ou que as drogas causassem danos neurológicos, continuaram a distribuir drogas como rebuçados.

Finalmente, tendo esgotado minhas economias de vida em psiquiatras particulares e agora muito doente, minha mãe me incentivou a consultar um psiquiatra em um hospital público. Devido aos meus sintomas de abstinência, fui internada em dois hospitais diferentes para visitas de um dia. O psiquiatra de lá continuou prescrevendo Seroquel, olanzapina, Epilim e clonazepam. Ele assumiu que eu tinha transtorno bipolar sem fazer nenhuma pergunta relacionada ao transtorno bipolar. Ele apenas aumentou o Seroquel para 400 mg e o Epilim para 1200 mg. Eu disse ao psiquiatra que eu não sou bipolar, pois li os sintomas da bipolaridade e não cumpro nenhum dos critérios. Perguntei-lhe se eu poderia afinar o clonazepam e o Seroquel. Ele me disse que não havia necessidade de afinar o clonazepam e me aconselhou a tomar o Seroquel para o resto da minha vida. Ele disse que nunca afinava as doses de seus pacientes; de vez em quando, ele só aumentava a dose. Perguntei aos psiquiatras privados e públicos se eu precisava afinar lentamente os medicamentos psiquiátricos que eu estava descontinuando quando eles receitavam novos. Eles me disseram: “Não é preciso, basta parar com as drogas psiquiátricas anteriores e tomar as drogas que eu lhe prescrevi”. Este foi o “conselho profissional” que eles me deram. Eles apenas suspendiam as drogas psiquiátricas subitamente, deixando-me danificada e sofrendo intensos sintomas de abstinência. Eles não tinham ideia de como afinar com segurança, pois eles mesmos não tomavam drogas psiquiátricas.

Meus familiares nunca tomaram remédios psiquiátricos, por isso não entendem o que estou passando. Eu disse a minha mãe que estas drogas psiquiátricas causaram danos ao meu cérebro, aos meus órgãos e ao meu sistema nervoso central. Mas ela acredita que os psiquiatras, que dizem que uma vez que a medicação está “fora do meu sistema”, não há efeitos colaterais e que eu deveria voltar ao “normal”. Ela até pediu ao meu marido para abrir minha boca e me forçar a engolir cada comprimido. Infelizmente, ela subestimou o perigo das drogas psiquiátricas e confiou implicitamente nos psiquiatras mesmo depois que comecei a fazer pesquisas e percebi que os terríveis efeitos colaterais que eu estava experimentando eram causados pelas drogas que me receitaram.

Com exceção da inflamação ocular que resolveu por si só pouco depois que comecei a tomar as primeiras drogas psiquiátricas, em junho de 2020 eu estava física e mentalmente saudável. Minha insônia original foi causada por minha ansiedade sobre meu olho inflamado, de modo que provavelmente teria resolvido quando a inflamação se resolvesse, se eu não tivesse tomado os medicamentos psiquiátricos. Em vez disso, por causa dos medicamentos, ela se tornou pior, levando ao uso de muitas drogas e a todos os graves efeitos colaterais que os psiquiatras diagnosticaram como “doença mental”. Agora, depois de tomar todos esses medicamentos psiquiátricos, eu sou deficiente mental e físico. Contatei a mídia local, mas eles não ousam escrever minha história porque têm medo de criticar os psiquiatras profissionais. Meu único apoio emocional e conselhos práticos para tomar este medicamento e lidar com estes sintomas de abstinência vem de um grupo de apoio da mídia social. Sem perspectivas sobre quando meu cérebro vai sarar e estes sintomas vão diminuir, especialmente o zumbido e os olhos flutuantes, tenho dificuldade de sentir esperança para o futuro. Espero usar a vida e a energia que ainda tenho que alertar as pessoas que estão mentalmente saudáveis a considerar cuidadosamente antes de tomar qualquer droga psiquiátrica.

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Recebemos blogs de um grupo diversificado de escritores. Estes posts são projetados para servir como um fórum público para uma discussão- em termos amplos – psiquiatria e seus tratamentos. As opiniões expressas são as próprias dos escritores.

Lidar com Trauma Comunitariamente Reduz o Risco de Trastorno do Estresse Pós-Traumático

De
José G. Luiggi-Hernández
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Os resultados de um estudo recente publicado em Cultural Diversity and Ethnic Minority Psychology sugerem que o domínio comunitário das mulheres negras e latinas pode proteger contra o desenvolvimento de sintomas de Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT). Pelo domínio comunitário, os pesquisadores se referem a uma forma comunitária de lidar com as dificuldades da vida através de vínculos com a família, amigos, vizinhos e outras pessoas significativas.

“Como as mulheres lidam com a exposição ao trauma em um fator importante que afeta o risco e a recuperação psicopatológica”. No entanto, a pesquisa tem historicamente focado em comportamentos individualistas de enfrentamento, enquanto estilos de enfrentamento mais comunitários ou coletivistas raramente têm sido explorados”, escrevem as autoras, lideradas pela psicóloga Michelle Miller.

“A mulher de minorias étnicas e raciais pode se beneficiar de maior eficácia através de vínculos sociais, e explorar este caminho de enfrentamento que oferece uma dimensionalidade para a compreensão dos processos de enfrentamento de populações freqüentemente subrepresentadas na pesquisa”.

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Mulheres em comunidades com poucos recursos têm maior probabilidade de sofrer traumas ou testemunhar eventos traumáticos e estão em maior risco de desenvolver TEPT do que a população em geral. Além disso, o estresse discriminatório vivido por mulheres negras e latinas devido ao racismo – com formas sistêmicas de microagressões – aumenta o risco de desenvolvimento de TEPT nessa população.

Pessoas de cor desenvolveram formas de lidar com o trauma baseado na raça. A maioria das pesquisas tem se concentrado em processos ou estratégias individualistas de enfrentamento, tais como enfrentamento centrado em problemas (tentando ativamente resolver um problema para reduzir o estresse ou ansiedade), enfrentamento centrado em emoções (encontrando formas de reduzir o sofrimento emocional que vem de estressores ou eventos), e enfrentamento passivo (por exemplo, evitar, negar, usar substâncias), mas poucos têm estudado formas comunitárias ou coletivas de enfrentamento. O apoio social, seja ele instrumental (auxiliar nas tarefas ou apoio material) ou emocional (receber empatia e cuidado de outros) da comunidade, influencia positivamente a recuperação do trauma. Mas outras formas sociais de lidar com o trauma não foram estudadas.

Existem diferenças culturais e subculturais nos processos individualistas e coletivos de enfrentamento, e assim aprender mais sobre o domínio comunitário pode ser benéfico para entender e identificar estratégias de enfrentamento utilizadas por mulheres de cor que podem reduzir os sintomas do trauma.

O objetivo do estudo foi entender a relação entre saúde mental, domínio comunitário e outras formas individualistas de enfrentamento em uma amostra de mulheres negras e latinas que vivem em comunidades urbanas com poucos recursos. Os pesquisadores examinaram 153 mulheres negras e latinas em uma clínica ambulatorial que atende a essa população. 131 participantes preencheram os critérios para o estudo e foram recrutadas. A maioria dos participantes (96,2%) havia vivido pelo menos um evento traumático em sua vida, mas apenas alguns preencheram os critérios para o diagnóstico de depressão (19,1%) e TEPT (12,2%). Além disso, eles fizeram perguntas sobre seu histórico de trauma e exposição, seu domínio comunitário, formas individualistas de enfrentamento, apoio social e sintomas de TEPT e depressão.

Os resultados do estudo mostraram uma associação negativa significativa entre o domínio comunitário e os sintomas do TEPT e da depressão. Isto significa que aqueles que tinham mais domínio comunitário tinham menos sintomas e/ou sintomas menos graves.

O domínio comunitário também foi associado ao apoio social e às formas adaptativas de lidar com a doença. O apoio social também foi associado negativamente tanto com o TEPT quanto com os sintomas depressivos. Após contabilizar outros fatores, o domínio comunitário ainda estava associado negativamente aos sintomas do TEPT, mas não mostrava uma relação significativa com a depressão.

Este estudo se soma à crescente literatura que procura expandir as abordagens coletivistas à psicologia e à cura. No entanto, isto desafia algumas abordagens psicoterapêuticas e outras intervenções psicológicas que se concentram em formas individuais de lidar e aliviar o sofrimento.

Embora sejam necessárias mais pesquisas, os autores sugerem que os profissionais da saúde mental e outros que procuram reduzir os sintomas do TEPT e os efeitos do trauma devem encorajar o domínio comunitário em pessoas, pacientes e membros da comunidade.

Embora lidar com o trauma seja importante, também é necessário abordar os fatores sociais que levam a uma experiência traumática para prevenir o TEPT e traumas complexos, aumentar o bem-estar e a qualidade de vida, e promover a justiça social.

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Miller, M. L., Stevens, N. R., Lowell, G. S., & Hobfoll, S. E. (2021). Communal mastery and associations with depressive and PTSD symptomatology among urban trauma-exposed women. Cultural diversity and ethnic minority psychology. (Link)

Lidando com as Camadas de Luto na Pandemia

De
Indrani Ghose
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Quando o octogenário Nikesh Pal* em Ahmedabad, Índia, perdeu seu filho de 49 anos de idade para a COVID, foi prontamente acrescentado como figura estatística nos casos crescentes de morte pela COVID-19. Mas, para uma família, a morte de um membro da família nunca é apenas uma estatística.

Aos 49 anos, seu filho estava cheio de vida e energia. Sempre um passo à frente para ajudar os outros, era difícil imaginá-lo deitado sem vida. O que veio como a perda de um parceiro alegre da noite para o dia, a esposa lutou para se conformar com sua súbita ausência. Foi a perda de um membro amoroso da família; ganha-pão da família. Uma perda que se infiltrou na descrença e no choque!

O pai protestou com raiva a etiqueta do número, afirmando constantemente que seu filho não era um número. “A morte de meu filho teria sido difícil de aceitar mesmo em circunstâncias normais, mas isto…”, ele estava entorpecido de tristeza para dizer mais alguma coisa e era de partir o coração ouvi-lo chorar pela morte prematura de seu jovem filho.

A morte veio abruptamente demais para o pai de Anjali*, de 54 anos. Há apenas uma semana, seu pai estava cantarolando o popular número de Bollywood “jeena yahan, marna yahan, iske siva jaana kahan” (“é preciso viver aqui, é preciso morrer aqui, onde mais se pode ir”). “Foi algum tipo de premonição?!”, soluçou ela! Seu irmão que reside nos Estados Unidos não pôde se juntar a ela para os últimos ritos.

Culpa de sobrevivência

Continua havendo muitos aspectos inexplicáveis da COVID-19 que são angustiantes para muitas pessoas. Provavelmente uma das coisas mais chocantes para muitas famílias é como apenas um de toda a família sucumbe ao domínio do vírus enquanto os outros membros da mesma família se recuperam milagrosamente.

Parivarthan, uma organização de saúde mental em Bangalore, está fornecendo apoio de plantão para que as pessoas possam passar por este momento difícil. As pessoas que pedem ajuda expressam sua dificuldade em enfrentar tragédias tão repentinas em suas vidas. Quando as condições são as mesmas para todos os membros da família, como é que apenas um sucumbiu?

Cheios de culpa, os que sobreviveram ficam agarrados a uma dor incomensurável. Ficam se perguntando o que estava faltando. Será que foi a comida? Seria a condição de saúde subjacente a eles? Poderíamos ter feito algo diferente?

Medo de perda

Esta onda de morte está rasgando o cobertor quente de laços compartilhados pelos membros da família. Ler as estatísticas relacionadas à COVID é uma coisa, mas o fato de um ente querido fazer parte das estatísticas está se desfazendo além das palavras.

Um novo medo tomou conta do coração de vários pais. Como um pai prepara seu filho para enfrentar a morte de seus pais no caso da COVID atacar? Como ensiná-los a lidar com o luto? O despreparo pode causar estragos em mentes jovens que ainda não têm a base da vida.

Em circunstâncias usuais, os parentes entram em cena. Muitas vezes, são eles que aconselham; permanecem em contato e ajudam a reassentar a vida. O que as mensagens daApp e as chamadas de Zoom têm esse papel agora. Pegar os fios da vida e seguir em frente de algo como isto está longe de ser fácil. Abraços virtuais e chamadas de condolências de longa distância proporcionam um conforto frio.

Expectativas e decepções

Em vários casos, os membros da família deixados para trás tiveram que se lamentar sozinhos. As regras de bloqueio e quarentena significaram que eles estavam isolados. O estigma ligado a estas mortes é outro obstáculo que os enlutados enfrentam e a falta de apoio social intensifica o luto. Mesmo para os casos em que a causa não era a COVID, as pessoas não puderam se reunir para os últimos ritos.

“Meu pai ajudou a todos nos momentos de sua necessidade, mas quando ele passou, ninguém deu uma companhia reconfortante. Fomos praticamente evitados”, lamentou um triste momento de luto de 24 anos em um pedido de socorro a Parivarthan. O conselheiro que falou com ele refletiu que, nestes momentos trágicos, há uma expectativa natural de palavras amáveis de pessoas próximas e queridas. Quando essa expectativa se transforma em decepção, o pesar incha e às vezes se transforma em raiva, ela enfatizou.

Sem despedidas

Snigdha* lamentou não ter conseguido segurar a mão de seu avô uma última vez, a mão que ela segurou durante as longas caminhadas deles em sua infância. O pesar de não poder dizer um adeus adequado foi um motivo adicional de tristeza para as famílias. É de partir o coração não poder vê-los adequadamente, sentar-se ao lado deles e realizar seus últimos ritos antes da despedida final.

Os membros da família lamentam e se reconciliam com as restrições impostas. O Comitê Internacional da Cruz Vermelha (CICV) especifica várias regras e regulamentos gerais e específicos da religião a serem seguidos para a administração dos mortos.

São permitidos rituais hindus como a leitura de escrituras religiosas, aspersão de água benta e quaisquer outros últimos ritos que não exijam tocar o corpo. Também é permitida a visualização do cadáver ao descompactar a extremidade da face do saco (pelo pessoal usando precauções padrão) para que a família possa ver o falecido por uma última vez. As cinzas do falecido não representam qualquer risco e, portanto, podem ser coletadas para realizar os últimos ritos.

Não é concedida permissão para rituais hindus como banhar os mortos, adorná-los com roupas novas, vê-los e visitá-los em grande número, acender a lâmpada, oferecer flores e, o mais importante, oferecer reverência tocando os pés dos falecidos. No entanto, estes são significativos para algumas pessoas e ajudam no processo de cura.

Felizmente para Snigdha*, que se retirava calmamente para si mesma, um parente atencioso realizou uma conferência telefônica com ela e outros parentes. Houve mais chamadas deste tipo com parentes diferentes que se juntaram com palavras de consolo e que a ajudaram imensamente.

Como se isto não fosse suficientemente ruim, as famílias tiveram que fazer fila nas morgues para esperar que seus entes queridos fossem cremados. Acrescente-se a isso, muita papelada e formalidades nos hospitais e morgues que as famílias têm que cuidar.

O trauma enfrentado pelas famílias é inimaginável. Tudo isso deve ser feito com um rosto corajoso que retenha as lágrimas ou as derrame em segredo. “Não há tempo para lamentar”, disse Veeru* a seu amigo que se aproximou para ver como ele estava lidando com a situação. Na calada da noite, ele chorou até adormecer.

*Nomes dos respondentes foram mudados para anonimato.

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Este blog foi originalmente publicado no Mad in Asia Pacific →

Lixo dentro, Lixo fora: A Mais Nova Metanálise Cochrane de Comprimidos da Depressão para Crianças

De
Peter Gotzsche
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Image by Jernej Furman on Flickr.

Em maio de 2021, a Cochrane publicou uma meta-análise das redes sociais sobre os comprimidos da depressão para crianças e adolescentes com depressão. Como a primeira autora é Sarah Hetrick, editora coordenadora do grupo de Transtornos Mentais da Cochrane quem publicou a revisão, seria de se esperar que a revisão fosse melhor do que a média das revisões da Cochrane sobre a depressão.

O resumo [abstract] foi gravente enganoso

Ao ler o resumo, percebi que seria uma perda de tempo ler todas as 225 páginas da resenha. O resumo ilustra uma notável falta de bom senso e de confiança excessiva no que as empresas farmacêuticas escolheram publicar, mesmo sabendo que tais informações não são confiáveis.

Image by Jernej Furman on Flickr.

“Grandes transtornos depressivos têm um impacto significativo nas crianças e adolescentes, inclusive nos resultados educacionais e vocacionais, nas relações interpessoais, na saúde física e mental e no bem-estar”. Há uma associação entre transtorno depressivo grave e ideação suicida, tentativas de suicídio e suicídio. Os medicamentos antidepressivos são usados em depressão de moderada à grave; há agora uma gama de novas gerações desses medicamentos”.

Esta é toda a seção do background apresentado no Resumo. O foco é o transtorno e a necessidade de tratá-lo com comprimidos, advertindo que existe uma associação entre depressão e suicídio. Teria sido mais apropriado mencionar que existe uma “associação” (na verdade mais do que isso, pois é uma relação causal) entre o uso de comprimidos para depressão e a ideação suicida, tentativas de suicídio e suicídio.

“Nova geração”, “segunda geração” e “terceira geração” de drogas é o jargão utilizado pela indústria que visa dar aos leitores a impressão de que elas são melhores do que as drogas mais antigas. Tais termos de marketing, que não têm relevância bioquímica, não deveriam ser usados nas revisões da Cochrane.

“… As proporções de resultados relacionados ao suicídio foram baixas para a maioria dos estudos incluídos e os intervalos de confiança de 95% foram amplos para todas as comparações. As evidências são muito incertas sobre os efeitos da mirtazapina (OR 0,50, 95% CI 0,03, 8,04), duloxetina (OR 1,15, 95% CI 0,72, 1,82), vilazodona (OR 1,01, 95% CI 0,68, 1. 48), desvenlafaxina (OR 0,94, 95% CI 0,59, 1,52), citalopram (OR 1,72, 95% CI 0,76, 3,87) ou vortioxetina (OR 1,58, 95% CI 0,29, 8,60) sobre resultados relacionados ao suicídio em comparação com placebo”.

Esta informação é altamente enganosa. A evidência não é “muito incerta”. Sabemos há quase 20 anos que estas drogas, como classe, aumentam o risco de suicídio em crianças e adolescentes, e é por isso que os reguladores de drogas alertam sobre o seu uso. Os autores da Cochrane sentem falta da floresta ao olhar para uma árvore de cada vez, e isto fica pior:

“Há baixa evidência de certeza de que o escitalopram pode “pelo menos ligeiramente” reduzir as chances de resultados relacionados ao suicídio em comparação com o placebo (OR 0,89, 95% CI 0,43, 1,84)”.

Primeiramente, uma droga não pode ser melhor do que ela mesma. O princípio ativo no escitalopram é o mesmo que no citalopram, que é um estereoisômero. Os estereoisômeros consistem em duas metades, que são imagens espelhadas uma da outra, mas apenas uma delas é ativa. Quando a patente se esgota, a empresa pode patentear a metade ativa, um truque chamado ‘evergreening‘, ou “me-again” [“eu de novo”]. Nossas leis de patentes são realmente estranhas, pois elas permitem isso, o que apenas beneficia a empresa sem haver algum ganho social. Em segundo lugar, nenhuma das drogas reduz as chances de resultados relacionados ao suicídio em comparação com placebo; elas aumentam as chances. Em terceiro lugar, o intervalo de confiança vai de 0,43 a 1,84. Isto não é “evidência de baixa certeza”, não é nenhuma evidência! (Um intervalo de confiança para uma razão de probabilidade que inclui 1 não é, por definição, estatisticamente significativo). Neste ponto, eu gostaria de saber se algum dos autores está na folha de pagamento da Lundbeck, uma vez que essa empresa vende ambos os medicamentos.

“Há baixa evidência de certeza de que a fluoxetina (OR 1,27, 95% CI 0,87, 1,86), paroxetina (OR 1,81, 95% CI 0,85, 3,86), sertralina (OR 3,03, 95% CI 0,60, 15,22) e venlafaxina (OR 13,84, 95% CI 1,79, 106,90) podem aumentar “pelo menos levemente” as chances de resultados relacionados ao suicídio em comparação com placebo”.

Este absurdo é totalmente perigoso. Há evidência de alta certeza de que os comprimidos para depressão aumentam o risco de suicídio, e o “pelo menos levemente” reduz este dano ao extremo. Essas pílulas matam crianças e adolescentes ao levá-las ao suicídio. E como eles não têm efeitos clinicamente relevantes, não devem ser usados de forma alguma.

“Há evidência moderada de certeza de que a venlafaxina provavelmente resulta em um “pelo menos levemente” aumento das chances de resultados relacionados ao suicídio em comparação com a desvenlafaxina (OR 0,07, 95% CI 0,01, 0,56)”.

O problema com este absurdo é o mesmo que com escitalopram e citalopram, pois a desvenlafaxina também é um produto “eu novamente”. Pense sobre isso. Qual é a probabilidade de uma droga poder ser melhor do que ela mesma, com uma razão de probabilidade muito pequena e um intervalo de confiança que vai de 0,01 a 0,56, muito abaixo da unidade? Extremamente perto de zero, mas a Cochrane não se deu ao trabalho, mas preferiu dar apoio à fraude da indústria com as evidências.

A meta-análise da Cipriani publicada em Lancet é seriamente enganosa

Esta revisão da Cochrane é tão vergonhosa quanto a meta-análise da Cipriani sobre os comprimidos para depressão em adultos, que foi publicada na Lancet em 7 de abril de 2018. Os autores da Cochrane deveriam ter aprendido com as críticas devastadoras que foram feitas contra esta revisão, mas não aprenderam. Em 2018, eu publiquei o artigo “Recompensando as empresas que mais enganaram nos ensaios com antidepressivos“, no qual observei que o exercício metanalítico da Cipriani era acadêmico, sem valor clínico, e que eles afogavam os muitos vieses nos ensaios em estatísticas que eram tão complicadas que era impossível saber a que tudo isso levava.

Também no caso de Cipriani, o abstract era revelador. Os autores afirmaram que nos ensaios frente a frente, agomelatina, escitalopram e vortioxetina eram mais eficazes que outros antidepressivos e que os mesmos três medicamentos também eram mais toleráveis que outros antidepressivos. É altamente improvável que isto seja verdade e, portanto, dei uma olhada mais de perto nestes três medicamentos e descobri facilmente que não era verdade.

Em 2019, Munkholm et al. reanalisaram alguns dos dados da meta-análise de Cipriani. Eles descobriram que várias limitações metodológicas ou não eram reconhecidas ou eram subestimadas; que o tamanho do efeito era significativamente maior em ensaios com placebo e em ensaios publicados; e que os dados dos resultados diferiam dos relatórios dos estudos clínicos em 12 (63%) dos 19 ensaios que eles examinaram. Quando o trabalho de Munkholm et al. foi aceito para publicação no BMJ Open, o editor escreveu à Cipriani para pedir-lhe que respondesse. É inacreditável que Cipriani não tenha achado necessário defender a sua pesquisa.

A metanálise da rede Cipriani recebeu uma atenção colossal da mídia, apesar de sua estimativa do efeito dos comprimidos para depressão ser praticamente a mesma que nas metanálises anteriores – os comprimidos mal eram melhores que placebo. Houve também cartas altamente críticas na Lancet em 22 de setembro de 2018, que estão listadas abaixo do registro do PubMed para o papel da Cipriani. Sendo um editor coordenador do grupo Cochrane Mental Disorders, a Hetrick não tem desculpa para não prestar atenção às falhas na revisão da Cipriani e para publicar outra meta-análise de rede totalmente não confiável de pílulas para depressão. Isto é realmente deprimente, mas eu não vou tomar um comprimido para isso.

Que dados foram incluídos pelos autores da Cochrane?

Apesar das 225 páginas do relatório, não está claro o que Hetrick et al. fizeram em sua revisão da Cochrane. Tenho acesso aos relatórios de estudos clínicos dos reguladores europeus de drogas e, portanto, sei que Graham Emslie omitiu duas tentativas de suicídio entre 48 crianças com fluoxetina (não havia nenhuma com placebo) da publicação de seu estudo em crianças e adolescentes em 1997.

Tentei verificar se as duas tentativas de suicídio haviam sido incluídas na metanálise da Cochrane, mas isso se mostrou impossível, pois não há dados para resultados relacionados ao suicídio de drogas individuais ou estudos (ver página 59 na revisão). As duas tentativas de suicídio estão incluídas no relatório de estudo clínico não publicado de Lilly X065,8 e, portanto, pesquisei no X065 na revisão da Cochrane, mas achei as informações confusas. Na página 70, as referências ao estudo de Emslie estão listadas e o título é este:

“Emslie 1997 {somente dados publicados}”.

Na página seguinte, há este texto:

“Agência Reguladora de Medicamentos e Produtos para a Saúde (MHRA)”.
Estudo Fluoxetina 1 ID# X065. medicines.mhra.gov.uk (acessado
20 de junho de 2004)”.

Se Hetrick et al. usassem apenas dados publicados, faria pouco sentido mencionar o relatório interno de Lilly. Na página 103, há “Notas” para este estudo, que dizem:

“Dados adicionais foram procurados e fornecidos pelos autores. Dados no MA para criança, adolescente e total
populações retiradas da publicação em papel e estes dados adicionais
Dados da criança e do adolescente do autor. MHRA # X065
A MHRA entrou em contato para obter dados adicionais, alguns dos quais foram fornecidos”.

Isto é uma escrita incompreensível. Parece faltar algum texto e eu não consigo fazer sentido. Eu tenho uma pergunta simples: As duas tentativas de suicídio estão incluídas, sim ou não? Mas eu não recebo resposta.

A Cochrane está comprometida com a indústria

O acima exposto mostra que a Cochrane está comprometida com a indústria e é muito acrítica. Em 23 de abril de 2021, o Professor Ken Stein, Diretor do Programa de Síntese de Evidências do Instituto Nacional de Pesquisa em Saúde do Reino Unido, falou em um webinar durante cerca de meia hora sobre o trabalho nos grupos Cochrane do Reino Unido e seu futuro financiamento. Suas críticas à Cochrane foram muito parecidas com as minhas quando eu era membro do Conselho de Administração da Cochrane, e ele enfatizou que os autores da Cochrane deveriam ser iconoclastas, o que éramos quando fundamos a Colaboração Cochrane em 1993. Stein também falou sobre a importância da integridade científica e disse que este era um ponto levantado pelas pessoas da Colaboração para garantir que “o lixo não vá para as revisões; caso contrário, suas revisões serão lixo”.

É altamente incomum para um financiador de alto nível dizer que o destinatário do financiamento deve garantir que o lixo não vá para a pesquisa. Isto sugere que Stein está ciente da declaração do editor e autor Tom Jefferson no artigo, “Cochrane – um navio afundando”: “Se sua resenha é feita de estudos que são tendenciosos e em alguns casos são escritos por fantasmas ou os estudos são escolhidos a dedo e você não leva isso em conta em sua resenha, então é lixo entrando e saindo … com um simpático pequeno logotipo da Cochrane”. Stein esteve presente no colóquio da Cochrane em Edimburgo, em setembro de 2018, onde fui expulso após um julgamento de fachada por causa de minhas críticas a drogas psiquiátricas e ele sabia muito bem o que havia acontecido. Logo após a minha expulsão, a editora-chefe da BMJ, Fiona Godlee, escreveu que a Cochrane deveria se comprometer a responsabilizar a indústria e a academia, e que minha expulsão da Cochrane reflete “uma profunda diferença de opinião sobre quão próxima da indústria é muito próxima”.

O CEO da Cochrane Mark Wilson, que garantiu a minha expulsão, tinha visto a “escrita na parede”, que Stein disse ter estado presente por 8 anos, que é exatamente o período em que Wilson, um jornalista, governou a organização e a destruiu. Não consegui encontrar uma carta de demissão ou qualquer outra coisa que pudesse elucidar as circunstâncias em torno da súbita partida de Wilson de Cochrane no meio de um mês, cinco dias antes do webinar de Stein.

Stein indicou que haveria um grande corte no financiamento em 2022. Acho provável que este seja o início do fim para a Cochrane como a conhecemos, já que 21 dos 52 grupos de revisão da Cochrane em todo o mundo estão sediados no Reino Unido. Esta mudança é merecida. A Cochrane se degenerou em um mastodonte altamente ineficaz, um exercício de culinária com muitos disparates, impostura, e uma falta de bom-senso, preenchendo centenas de páginas para uma única revisão e ainda carecendo de informações essenciais. Nem mesmo um editor coordenador é capaz de se elevar sobre esta confusão, mas a propaga.

Wilson não tinha muito senso para a ciência e estava preocupado com a marca. Ele introduziu o lema “Trusted evidence” para as revisões da Cochrane. Quando se trata de drogas psiquiátricas, o lema da Cochrane deveria ser “Desconfie da chamada evidência”.

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O Mad blogs de um grupo diversificado de escritores. Estes posts são projetados para servir como um fórum público para uma discussão-psiquiatria e seus tratamentos. As opiniões expressas são as próprias dos escritores.

A Filosofia Pode Ajudar a Substituir um Modelo Reducionista de Saúde Mental

De
Micah Ingle
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Um artigo recente publicado na International Review of Psychiatry examina o estado dos modelos de mente fundamentais da psiquiatria, como o “neuroreducionismo”. O autor, Sanneke de Haan, filósofo da psiquiatria, argumenta que ao invés de entendimentos estreitos baseados principalmente no cérebro, poderíamos tirar lições de filosofia enativa, que tenta estabelecer laços entre o corpo, o mundo e a mente.

“As lutas de John para dar sentido às suas depressões recorrentes não são ‘apenas’ um problema individual. É um problema que qualquer um que tente dar sentido ao desenvolvimento de transtornos psiquiátricos encontra – seja movido pelas próprias experiências, seja pelas experiências de entes queridos, seja como clínicos ou pesquisadores”, escreve o autor.

“Com tantos fatores potencialmente contribuidores de naturezas tão diferentes – por exemplo, genes, especificidades neuronais, traumas (de infância), desvantagens sociais e econômicas, preocupações existenciais – o Santo Graal na psiquiatria é esclarecer como relacionar esses fatores e avaliar seus papéis precisos. O que influencia o quê? O que é causa e o que é efeito? As respostas a estas perguntas são importantes não apenas para nossa (auto)compreensão, mas também para determinar como melhor intervir e possivelmente até mesmo prevenir a ocorrência de transtornos psiquiátricos”.

Pixabay

Vários autores apontaram recentemente a filosofia “enativa” como um antídoto potencial para a compreensão reducionista do modelo médico das lutas psicológicas, tais como a dor crônica e a “esquizofrenia“.

A filosofia enativa enfatiza a importância do corpo e suas atividades no mundo como “terreno da mente”, em vez de entender a pessoa individual como uma unidade atomística separada desses domínios.

O artigo atual defende uma compreensão enativa do modelo bio-psico-social, que tenta dar conta de fatores, além do indivíduo, que informam a aflição mental, mas que é incompleto na forma como consegue explicar como estes três domínios interagem.

Sanneke de Haan primeiro descreve o que ela chama de modelos “reducionistas” versus modelos “holísticos” de compreensão da pessoa. Modelos reducionistas, muitas vezes encontrados na psiquiatria, propõem uma “hierarquia entre fatores, sendo primário um tipo de fator”. Para a psiquiatria, no topo da hierarquia estão os processos fisiológicos.

Os modelos redutores são simples e “coerentes”. Eles podem incluir informações complexas, como o funcionamento neural, mas “a estrutura geral da explicação é bem simples: todos os sintomas de transtornos psiquiátricos podem ser rastreados até às anormalidades no cérebro”.

O autor explica que a maior desvantagem deles é preferir apenas um tipo de fator, citando que ainda não foram estabelecidas causas genéticas e neuronais claras para os transtornos psiquiátricos. Além disso, é difícil abordar o “significado” pessoal se um modelo “neuroreducionista” for abraçado acima de tudo.

Em contraste, modelos mais holísticos, como o modelo bio-psico-social, são responsáveis por múltiplos fatores que contribuem para o sofrimento mental, não apenas aqueles em nível neural.

De Haan acredita que o modelo bio-psico-social precisa ser mais desenvolvido, citando críticas ao modelo, como a falta de uma explicação clara de como os três domínios se relacionam de forma causal. Ela cita a filosofia enativa como sendo um apoio potencial para a elaboração teórica do modelo biopsicossocial.

O enativismo, para de Haan, oferece uma saída para o problema da “integração”, ou:

“Como devemos caracterizar as relações causais entre fatores tão diferentes como a captação e a liberação de neurotransmissores de alguém, sua tendência a evitar conflitos, e a qualidade de suas amizades”?

Ela continua explicando que não estamos procurando apenas uma “solução para o problema mente-corpo”, mas sim uma solução para o “problema mente-corpo-mundo”.

Enativismo é uma teoria da ciência cognitiva informada pela teoria biológica, teoria dos sistemas de desenvolvimento, fenomenologia e pela teoria dos sistemas dinâmicos.

Aplicada à psiquiatria, suas percepções incluem apontar que os seres humanos são criaturas “que produzem sentido” – como saber o que é perigoso e o que é seguro – o que é fundamental para a nossa sobrevivência fisiológica.

Portanto, não há hierarquia com a fisiologia no topo. Em vez disso, a fisiologia e os processos de produção de sentido mental, direcionados e em constante interação com o mundo, são igualmente importantes e talvez sejam parte de um único domínio:

“Isto significa que não podemos compreender adequadamente nenhum dos três fatores – corpo, mente e mundo – isolados um do outro. Em vez disso, são fragmentos diferentes de um mesmo sistema, complexo e dinâmico, pessoa-no-mundo”.

A autora afirma que várias formas de sofrimento mental podem ser entendidas em termos de perturbação do sentido em relação ao mundo e às relações sociais. A causalidade proporcionada pelo enativismo enfatiza, também, que estas são relações em rede e não-lineares que temos entre nossos corpos fisiológicos, a produção de sentido e o mundo/mundo social em geral.

de Haan usa o exemplo de um bolo para ilustrar:

“Como qualquer padeiro – ou qualquer observador regular de padaria – sabe, os ingredientes afetam uns aos outros. A quantidade de açúcar, por exemplo, não só contribui para a doçura do bolo, mas também afeta o glúten da massa, afetando assim a estrutura da massa. Portanto, não são apenas as quantidades precisas de farinha, ovos, fermento em pó, leite e manteiga que influenciam o sabor final do bolo; também importa quanto tempo você amassa a pasta e a que temperatura e quanto tempo você a coze”.

Ela acha útil distinguir entre os níveis “local” e “global”. Por exemplo, no bolo, adicionar alguns grãos de açúcar (uma causa local) não mudará muito, mas várias colheres de chá (uma causa global) mudariam.

Quando se trata de psiquiatria, este pensamento “local para global” e “global para local” poderia ajudar na compreensão tanto dos elementos locais de aflição mental (funcionamento neural) quanto dos elementos globais, tais como comportamento, relações sociais, experiência psicológica, e muito mais.

Isto se estende também à causalidade. As relações causais entre a biologia, o psicológico e o social são organizacionais. Em outras palavras, os efeitos “globais” podem parecer similares mesmo quando causas mais “locais” são muito diferentes, como no caso de medicamentos psiquiátricos e psicoterapia, ambos reduzindo a ansiedade.

Voltando ao exemplo do usuário do serviço, o John, de Haan argumenta que uma abordagem bio-psico-social pode entender sua depressão em termos de interação de fatores genéticos, psicológicos e sociais, como são a educação e os fatores de estresse.

Em vez disso, uma abordagem enativa focalizaria holisticamente a “relação de John com seu mundo” como um sistema complexo com elementos locais e globais.

Isto inclui uma grande dose de interatividade com o mundo. A experiência social e de desenvolvimento de John informa muito sobre seu comportamento. As características de personalidade podem refletir fortes padrões de comportamento ou aqueles modos arraigados de interação com o mundo. Esses padrões fazem mudanças neurológicas no cérebro, e o cérebro (local) também pode afetar o comportamento futuro e a personalidade (global).

Para de Haan, esta compreensão mais matizada de uma pessoa que faz sentido no mundo poderia ajudar os psiquiatras a focalizarem menos o cérebro, como grande parte da psiquiatria tradicional assim o faz.

A autora conclui:

“Um modelo holístico sólido nos ajuda a resistir à tentação de a priori destacar um tipo de processo como ‘a’ questão definidora dos transtornos psiquiátricos e assumir inquestionavelmente que existem tais coisas como causas ‘subjacentes’ ou mecanismos de transtornos psiquiátricos.

Um modelo holístico sólido faz justiça à complexidade da psiquiatria de uma maneira administrável e nos oferece (auto)compreensão. E o mais importante, ele apóia a prática holística de cooperação em equipes interdisciplinares de assistentes sociais, psicólogos, psiquiatras, enfermeiros e outros profissionais, e como tal, apóia o cuidado ideal. A psiquiatria enativa é essa visão”.

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De Haan, S. (July 04, 2021). Bio-psycho-social interaction: An enactive perspective. International Review of Psychiatry, 33(5), 471-477. (Link)

A psiquiatria precisa ser reconstruída a partir do zero

De
Lasse Mattila
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Há cerca de 2.500 anos, o “pai da medicina”, o médico grego Hipócrates, formulou exigências de bons cuidados, o chamado “juramento de Hipócrates”. Exigências que em sua essência ainda são (ou pelo menos deveriam ser) relevantes.
Embora o juramento seja raramente usado hoje em dia em sua forma original, ele serve como base para outros juramentos e leis similares que definem a boa prática médica e a moralidade. O juramento hipocrático pode ser resumido como se segue:

NUNCA causar danos
SE POSSÍVEL CURA
Tentar aliviar
SEMPRE dar conforto

Se eu olhar para a prática médica que é praticada no campo da psiquiatria, as exigências de Hipócrates parecem, no mínimo, remotas.

Embora a maioria dos danos causados pela psiquiatria nunca sejam reconhecidos por cuidadores ou reguladores, eles sabem que os danos aos cuidados são muito comuns (algo que mesmo as estatísticas oficiais mostram claramente em suas deficiências). O fato de que as vítimas também acham muito difícil obter reparação pelos ferimentos que sofreram fortalece ainda mais a vulnerabilidade e os ferimentos e efetivamente coloca a segurança e os direitos do paciente fora de jogo.

Não sei quantos psiquiatras realmente “curam” ou ajudam, mas se eu olhar para as crianças, jovens e adultos com quem tive contato nos últimos 25 anos e que têm sido objeto de esforços psiquiátricos, posso afirmar que estes são fáceis de contar.

Quanto ao “alívio”, a psiquiatria pode no máximo oferecer um alívio dos sintomas através das drogas psiquiátricas que compõem 95% da caixa de ferramentas da psiquiatria. O fato de que este alívio de curto prazo muitas vezes vem com um preço de efeitos colaterais extensos e sérios, com medicamentos às vezes vitalícios e incapacidade como resultado, torna a questão dos benefícios versus os efeitos prejudiciais mais do que relevante.

Quando se trata de conforto, vejo que a atual arbitrariedade e incerteza jurídica na psiquiatria tornam isto muito pessoal. Conheci pessoas fantásticas que trabalham na psiquiatria e que possuem a capacidade de criar relações de confiança (o que muitas vezes é um pré-requisito para a cura e a mudança), mas também encontrei o oposto (infelizmente, na maioria das vezes). Não raro, a psiquiatria e seus esforços se tornaram mais traumatizantes do que ajudar, enquanto o respeito, os direitos humanos e os chamados cuidados centrados na pessoa brilham com a sua ausência.

Eu entendo que eu pareço estar sendo demasiadamente crítico da psiquiatria como um campo de cuidados. Infelizmente, nos últimos 25 anos tem havido mais do que boas razões para isso (claro que eu gostaria que não fosse assim).

…

Publicado originalmente no  Mad in Sweden →

Quando os medicamentos estão em questão, os profissionais violam os valores das práticas orientadas para a recuperação

De
Ayurdhi Dhar
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Entre nós há quem trabalha com o que chamamos de “recovery”, que traduzindo é “recuperação”. Duas questões: Essa iniciativa contribui para que os “usuários” deixem de ser dependentes das drogas psiquiátricas? Ou é uma forma “alternativa”, psiquiátrica, para manter os usuários como “aderentes”, como dependentes da medicação prescrita?  O que está em jogo? Este estudo contribui para que práticas sejam reexaminadas, quando o foco são os “usuários”, suas experiências e o seu know-how. (Nota do Editor: Fernando Freitas)

…

Um novo estudo publicado no Psychiatric Rehabilitation Journal investiga como usuários de serviços e pessoas treinadas em práticas de recuperação [‘recovery’] compreendem o papel e a importância da medicação. A investigação foi feita por Lauren Jessell e Victoria Stanhope da Universidade de Nova York. O estudo encontra algumas diferenças importantes na maneira como a medicação é vista pelos dois grupos. Embora considerado essencial para a recuperação pelos profissionais, para muitos usuários de serviços o foco inflexível na medicação foi muitas vezes experimentado como sendo coercitivo.

Os pesquisadores analisaram entrevistas de grupos de foco de profissionais e usuários de serviço que fizeram parte de um estudo financiado pelo NIMH sobre Planejamento de Cuidados Centrados na Pessoa (PCCP). O PCCP é uma prática orientada à recuperação baseada em evidências. Ele se destina a aumentar a parceria e a tomada de decisões compartilhadas entre prestadores de serviços e usuários. Os dois devem desenvolver objetivos enquanto equipe (por exemplo, emprego) e criar, em colaboração, um plano escrito sobre como alcançá-los.

Os pesquisadores escrevem:

“Nossas descobertas indicam que enquanto os profissionais aplicavam princípios de recuperação a outros aspectos do tratamento da saúde mental, eles não aplicavam os valores de escolha e colaboração ao uso de medicamentos psiquiátricos… Seu ceticismo reflete a literatura anterior sugerindo que as percepções dos profissionais sobre os usuários de serviços como “muito doentes” pode ser uma barreira para a aceitação do PCCP e outras práticas de recuperação”.

O movimento de recuperação dentro da psiquiatria foi um movimento de sobrevivência/usuário de serviços que surgiu em resposta às práticas coercitivas de saúde mental. O movimento prioriza valores como agência, autodeterminação, empoderamento, orientação e envolvimento pessoal, e escolha.

Após o ceticismo inicial dos psiquiatras, o movimento de recuperação mostrou que nossa compreensão de problemas graves de saúde mental como a esquizofrenia crônica e ao longo da vida são imprecisos e prejudiciais. Também deslocou nosso foco para fatores estruturais, sociais, culturais e relacionais que tornam a recuperação possível. Pesquisas com usuários de serviços mostraram que a recuperação é um conceito complexo, e a recuperação clínica é freqüentemente diferente da recuperação pessoal, que enfatiza o significado, a esperança e o otimismo.

Considerando que as práticas de recuperação surgiram em oposição à coerção e ao autoritarismo nos serviços de saúde mental, o foco atual na medicação forçada dentro do movimento é de especial importância. Outros observaram anteriormente que o papel da medicação nas práticas de recuperação é complexo e matizado, e que a escolha do paciente deve estar no centro desta discussão. Mais recentemente, muitos sentem que os valores do movimento-recuperação foram diluídos, cooptados, ou totalmente abusados. Os pesquisadores deste estudo têm o objetivo de explorar esta tensão.

No presente estudo, Jessell e Stanhope utilizaram dados qualitativos de 22 grupos de foco de pacientes e prestadores de serviços engajados no PCCP. 7 grupos de foco foram de supervisores, 8 de pessoal de atendimento direto e 7 de usuários de serviços. Os dados foram coletados de um ensaio controlado randomizado financiado pelo NIMH, testando a eficácia do PCCP. O objetivo foi investigar como os fornecedores de PCCP entendem o lugar do medicamento e como aqueles que recebem PCCP entendem e experimentam o papel do medicamento. A análise temática foi utilizada para analisar os dados.

Os pesquisadores encontraram:

“Nossa análise revelou que, ao se envolverem em PCCP, a maioria das intervenções e serviços tinham como objetivo ajudar os usuários de serviços a alcançar objetivos de vida abrangentes (ou seja, de recuperação) de acordo com a prática orientada para a recuperação. A exceção foi o gerenciamento de medicamentos psiquiátricos, que era tratado de forma diferente de outros aspectos do tratamento”.

Nas perspectivas dos prestadores de PCCP, o principal tema emergente foi “promover a adesão”. Os prestadores consideraram garantir que os usuários de serviços tomassem sua medicação como uma responsabilidade profissional e isso se tornou um objetivo do plano escrito. Isto apesar da adesão aos medicamentos não ser uma meta selecionada pelo usuário do serviço.

Isto incluía fazer verificações para garantir que os pacientes estivessem em conformidade com a medicação. Aqueles que estavam em conformidade eram considerados ‘ideais’ enquanto outros eram considerados ‘difíceis’. A incorporação do modelo orientado para a recuperação de medicamentos significava simplesmente ser mais indulgente; enquanto o consumo de medicamentos não era apresentado como uma escolha, os prestadores diziam que tentavam entender a razão por trás da não adesão do paciente e assim “validavam” sua experiência.

Um sub-tema emergente foi “medicação como uma condição prévia”. Os prestadores consideraram a adesão à medicação como essencial e uma condição prévia para a recuperação, independência e para o PCCP. Em outras palavras, os prestadores acreditavam que qualquer mudança positiva na vida de um paciente só era possível se ele estivesse tomando sua medicação. Eles sentiam que a presença de quaisquer sintomas, como ouvir vozes, significava que o trabalho de recuperação ou a própria recuperação não era possível. O trabalho em colaboração nas decisões compartilhadas só era possível se os pacientes se tornassem compatíveis e livres de sintomas com a medicação. Formas alternativas de redução dos sintomas não foram fornecidas como uma escolha.

Dois temas importantes emergiram da perspectiva do usuário dos serviços; o primeiro foi “somos gado”. Para alguns usuários de serviços, a medicação foi útil para fazê-los se sentir melhor, mas eles também relataram efeitos colaterais adversos. Seu maior ressentimento foi a rigidez e a ausência de escolha em torno da medicação – um modelo de tamanho único coercitivo que se encaixa em todos os modelos, o que era prejudicial ao seu bem-estar.

Outros reclamaram que a flexibilidade que lhes era exigida como usuários de serviços não era recíproca pelos provedores, refletindo um sério desequilíbrio de poder. Se estes últimos se atrasassem, os usuários dos serviços simplesmente esperavam, mas se fosse ao contrário, o prescritor poderia recusar-se a vê-los. Às vezes, isto levava à descontinuação forçada da medicação. Deve-se notar aqui que a retirada de medicamentos psiquiátricos não só é dolorosa, mas muitas vezes pode ser perigosa. Por exemplo, novas diretrizes insistem que o afunilamento antipsicótico deve ser extremamente gradual.

Outros usuários de serviços que estavam preocupados com os efeitos a longo prazo das drogas psiquiátricas ou que sofriam de efeitos colaterais adversos sentiram que suas preocupações foram descartadas, o que os deixou desconfiados. Não ter a possibilidade de escolha em torno de medicamentos foi visto como coercitivo pelos usuários dos serviços, mas seus protestos foram considerados infrações. Um usuário de serviço falou em ser ameaçado com um agente de liberdade condicional se não tomasse seus medicamentos.

O segundo tema “minha graça salvadora” surgiu como muitos usuários de serviço descreveram a medicação como útil para reduzir os sintomas angustiantes. Para outros, o próprio ato de cumprimento e adesão fazia parte da recuperação – que eles não se “metiam em problemas”. Eles consideraram a medicação importante para o gerenciamento dos sintomas, mas não para alcançar os objetivos de vida discutidos. Para alguns, a medicação foi útil para administrar os sintomas (por exemplo, ataques de pânico), mas os efeitos colaterais eram angustiantes; eles foram tranquilizados pelos prestadores de serviços que estes desapareceriam se continuassem tomando as drogas.

Os pesquisadores concluem:

“Nossos resultados mostram que mesmo dentro das agências que implementam ativamente o PCCP, há aspectos do tratamento, a saber, o gerenciamento de medicamentos, que são mais impermeáveis aos princípios de recuperação”.

As limitações do estudo são que nenhum dos psiquiatras ou outros prescritores foi treinado em PCCP neste ensaio. Além disso, o período de treinamento para o pessoal e outros foi de apenas 2 dias, seguido de chamadas bimensais de assistentes com consultores do PCCP. O atendimento centrado na pessoa quando usado em colaboração com o atendimento baseado na comunidade foi usado para reduzir a re-hospitalização, mas não é isento de problemas. Apesar de sua promessa, ele é vulnerável a preconceitos contra minorias étnicas.

Este estudo é importante porque aponta para uma lacuna gritante entre a forma como os provedores e os usuários de serviços entendem os medicamentos em práticas orientadas à recuperação. Essas formas de coerção são uma ameaça tanto para a tomada de decisões compartilhadas entre prestadores e usuários de serviços, quanto para a justiça epistêmica – ambas são essenciais para as práticas orientadas à recuperação.

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Jessell, L. & Stanhope, V. (2021). “How Do You Try to Have Anyone Comply or at Least Be Pliable With You If That Person’s Not Even Medicated?”: Perspectives on the Use of Psychiatric Medication Within Recovery-Oriented Practice. Psychiatric Rehabilitation Journal, Advance online publication. (Link)

Processo de “Aprovação Acelerada” da FDA permite que medicamentos ineficazes sejam colocados no mercado

De
Peter Simons
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Um relatório de investigação de Elisabeth Mahase no BMJ descobriu que o controverso processo de “aprovação acelerada” da FDA dos EUA é ” contaminado pela falta de dados de eficácia e de provas questionáveis”. Este processo permite que os medicamentos sejam vendidos aos consumidores sem provas concretas de que eles irão ajudar.

Mahase escreve: “Apesar das boas intenções de acelerar ‘a disponibilidade de medicamentos que tratam de doenças graves’, os especialistas estão preocupados com o fato de que agora essa necessidade está sendo explorada, em detrimento dos pacientes – que podem receber um medicamento que oferece poucos benefícios e possíveis danos”.

Os proponentes da via de aprovação acelerada dizem que continuam a exigir que os fabricantes de medicamentos realizem mais testes, e que se eles falharem na realização dos testes ou descobrirem que o medicamento não funciona, a FDA retirará sua aprovação.

Mas dos 253 medicamentos que foram aprovados usando este caminho desde a sua concepção em 1992, quase metade (112) não foram considerados eficazes – e apenas 16 medicamentos foram retirados.

Em muitos casos, os fabricantes de medicamentos nem mesmo realizaram outros testes, mas a FDA raramente – se é que alguma vez – cumpre este requisito. Por exemplo, o cloridrato de midodrina (proamatina) está no mercado há 25 anos, mas o fabricante do medicamento nunca conduziu os testes pós-aprovação. Da mesma forma, o acetato de mafenida (Sulfamylon) está no mercado há 23 anos sem testes pós-aprovação. De acordo com a Mylan, a empresa por trás desse medicamento, eles ainda estão discutindo com a FDA possíveis projetos de estudo.

O processo acelerado de aprovação do FDA está novamente nas notícias devido à controversa sobre a aprovação recente do medicamento para Alzheimer Aducanumab (Aduhelm). Os dois testes do medicamento foram encerrados precocemente por ter sido considerado ineficaz e associado a sangramento cerebral. Mas a FDA trabalhou com o fabricante do medicamento Biogen para encontrar novas maneiras de analisar os dados, e anos mais tarde, eles apresentaram evidências de que em um dos ensaios, um pequeno subgrupo de pacientes pode ter se beneficiado.

O conselho consultivo da FDA rejeitou esta evidência, votando 10-0 (com 1 “incerto”) contra a aprovação do medicamento. Mas a FDA aprovou o fármaco de qualquer forma. Três membros do conselho consultivo renunciaram em protesto, e um deles a chamou de “a pior decisão de aprovação do medicamento na história recente dos Estados Unidos”.

A Biogen tem agora nove anos para completar os estudos pós-aprovação para demonstrar a eficácia do aducanumab – mas, enquanto isso, um medicamento que foi tão mal em seus resultados com estudos que terminaram precocemente está sendo vendido por $56.000 por pessoa por ano.

A FDA argumentou que sua aprovação do Aducanumab se justificava porque o medicamento funcionava em um “desfecho substituto” pela diminuição das placas amilóides, que são teorizadas como estando envolvidas na doença de Alzheimer. Assim, mesmo que o medicamento não tenha melhorado os resultados clínicos reais, a FDA sugeriu que ele tem pelo menos o potencial de ajudar.

Mas esses desfechos substitutos muitas vezes não estão associados a nenhuma forma significativa de melhoria. Por exemplo, muitos medicamentos que atacam os amilóides não conseguiram anteriormente causar qualquer impacto na doença de Alzheimer – e muitos especialistas não acham que o aducanumabe será diferente.

Mahase escreve que a Biogen pode optar por usar esse mesmo desfecho  substituto para seu novo estudo pós-aprovação – demonstrando que, embora o medicamento não melhore os resultados clínicos, ele reduz as placas amilóides – e a FDA poderia aceitar isso como prova de que o medicamento funciona.

Os especialistas com quem Mahase falou sugeriram que a FDA deveria começar a aplicar suas regras sobre a retirada da aprovação de medicamentos que não estão confirmados como eficazes. Além disso, a FDA deveria exigir desenhos para estudos de confirmação pós-aprovação antes que o medicamento seja permitido para comercialização.

Os especialistas concordaram, entretanto, que o caminho acelerado de aprovação ainda pode ser útil na obtenção de medicamentos benéficos para os pacientes.

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Mahase, E. (2021). FDA allows drugs without proven clinical benefit to languish for years on accelerated pathway. BMJ, 374(n1898). https://doi.org/10.1136/bmj.n1898 (Link)

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