Entre nós há quem trabalha com o que chamamos de “recovery”, que traduzindo é “recuperação”. Duas questões: Essa iniciativa contribui para que os “usuários” deixem de ser dependentes das drogas psiquiátricas? Ou é uma forma “alternativa”, psiquiátrica, para manter os usuários como “aderentes”, como dependentes da medicação prescrita? O que está em jogo? Este estudo contribui para que práticas sejam reexaminadas, quando o foco são os “usuários”, suas experiências e o seu know-how. (Nota do Editor: Fernando Freitas)
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Um novo estudo publicado no Psychiatric Rehabilitation Journal investiga como usuários de serviços e pessoas treinadas em práticas de recuperação [‘recovery’] compreendem o papel e a importância da medicação. A investigação foi feita por Lauren Jessell e Victoria Stanhope da Universidade de Nova York. O estudo encontra algumas diferenças importantes na maneira como a medicação é vista pelos dois grupos. Embora considerado essencial para a recuperação pelos profissionais, para muitos usuários de serviços o foco inflexível na medicação foi muitas vezes experimentado como sendo coercitivo.
Os pesquisadores analisaram entrevistas de grupos de foco de profissionais e usuários de serviço que fizeram parte de um estudo financiado pelo NIMH sobre Planejamento de Cuidados Centrados na Pessoa (PCCP). O PCCP é uma prática orientada à recuperação baseada em evidências. Ele se destina a aumentar a parceria e a tomada de decisões compartilhadas entre prestadores de serviços e usuários. Os dois devem desenvolver objetivos enquanto equipe (por exemplo, emprego) e criar, em colaboração, um plano escrito sobre como alcançá-los.
Os pesquisadores escrevem:
“Nossas descobertas indicam que enquanto os profissionais aplicavam princípios de recuperação a outros aspectos do tratamento da saúde mental, eles não aplicavam os valores de escolha e colaboração ao uso de medicamentos psiquiátricos… Seu ceticismo reflete a literatura anterior sugerindo que as percepções dos profissionais sobre os usuários de serviços como “muito doentes” pode ser uma barreira para a aceitação do PCCP e outras práticas de recuperação”.
O movimento de recuperação dentro da psiquiatria foi um movimento de sobrevivência/usuário de serviços que surgiu em resposta às práticas coercitivas de saúde mental. O movimento prioriza valores como agência, autodeterminação, empoderamento, orientação e envolvimento pessoal, e escolha.
Após o ceticismo inicial dos psiquiatras, o movimento de recuperação mostrou que nossa compreensão de problemas graves de saúde mental como a esquizofrenia crônica e ao longo da vida são imprecisos e prejudiciais. Também deslocou nosso foco para fatores estruturais, sociais, culturais e relacionais que tornam a recuperação possível. Pesquisas com usuários de serviços mostraram que a recuperação é um conceito complexo, e a recuperação clínica é freqüentemente diferente da recuperação pessoal, que enfatiza o significado, a esperança e o otimismo.
Considerando que as práticas de recuperação surgiram em oposição à coerção e ao autoritarismo nos serviços de saúde mental, o foco atual na medicação forçada dentro do movimento é de especial importância. Outros observaram anteriormente que o papel da medicação nas práticas de recuperação é complexo e matizado, e que a escolha do paciente deve estar no centro desta discussão. Mais recentemente, muitos sentem que os valores do movimento-recuperação foram diluídos, cooptados, ou totalmente abusados. Os pesquisadores deste estudo têm o objetivo de explorar esta tensão.
No presente estudo, Jessell e Stanhope utilizaram dados qualitativos de 22 grupos de foco de pacientes e prestadores de serviços engajados no PCCP. 7 grupos de foco foram de supervisores, 8 de pessoal de atendimento direto e 7 de usuários de serviços. Os dados foram coletados de um ensaio controlado randomizado financiado pelo NIMH, testando a eficácia do PCCP. O objetivo foi investigar como os fornecedores de PCCP entendem o lugar do medicamento e como aqueles que recebem PCCP entendem e experimentam o papel do medicamento. A análise temática foi utilizada para analisar os dados.
Os pesquisadores encontraram:
“Nossa análise revelou que, ao se envolverem em PCCP, a maioria das intervenções e serviços tinham como objetivo ajudar os usuários de serviços a alcançar objetivos de vida abrangentes (ou seja, de recuperação) de acordo com a prática orientada para a recuperação. A exceção foi o gerenciamento de medicamentos psiquiátricos, que era tratado de forma diferente de outros aspectos do tratamento”.
Nas perspectivas dos prestadores de PCCP, o principal tema emergente foi “promover a adesão”. Os prestadores consideraram garantir que os usuários de serviços tomassem sua medicação como uma responsabilidade profissional e isso se tornou um objetivo do plano escrito. Isto apesar da adesão aos medicamentos não ser uma meta selecionada pelo usuário do serviço.
Isto incluía fazer verificações para garantir que os pacientes estivessem em conformidade com a medicação. Aqueles que estavam em conformidade eram considerados ‘ideais’ enquanto outros eram considerados ‘difíceis’. A incorporação do modelo orientado para a recuperação de medicamentos significava simplesmente ser mais indulgente; enquanto o consumo de medicamentos não era apresentado como uma escolha, os prestadores diziam que tentavam entender a razão por trás da não adesão do paciente e assim “validavam” sua experiência.
Um sub-tema emergente foi “medicação como uma condição prévia”. Os prestadores consideraram a adesão à medicação como essencial e uma condição prévia para a recuperação, independência e para o PCCP. Em outras palavras, os prestadores acreditavam que qualquer mudança positiva na vida de um paciente só era possível se ele estivesse tomando sua medicação. Eles sentiam que a presença de quaisquer sintomas, como ouvir vozes, significava que o trabalho de recuperação ou a própria recuperação não era possível. O trabalho em colaboração nas decisões compartilhadas só era possível se os pacientes se tornassem compatíveis e livres de sintomas com a medicação. Formas alternativas de redução dos sintomas não foram fornecidas como uma escolha.
Dois temas importantes emergiram da perspectiva do usuário dos serviços; o primeiro foi “somos gado”. Para alguns usuários de serviços, a medicação foi útil para fazê-los se sentir melhor, mas eles também relataram efeitos colaterais adversos. Seu maior ressentimento foi a rigidez e a ausência de escolha em torno da medicação – um modelo de tamanho único coercitivo que se encaixa em todos os modelos, o que era prejudicial ao seu bem-estar.
Outros reclamaram que a flexibilidade que lhes era exigida como usuários de serviços não era recíproca pelos provedores, refletindo um sério desequilíbrio de poder. Se estes últimos se atrasassem, os usuários dos serviços simplesmente esperavam, mas se fosse ao contrário, o prescritor poderia recusar-se a vê-los. Às vezes, isto levava à descontinuação forçada da medicação. Deve-se notar aqui que a retirada de medicamentos psiquiátricos não só é dolorosa, mas muitas vezes pode ser perigosa. Por exemplo, novas diretrizes insistem que o afunilamento antipsicótico deve ser extremamente gradual.
Outros usuários de serviços que estavam preocupados com os efeitos a longo prazo das drogas psiquiátricas ou que sofriam de efeitos colaterais adversos sentiram que suas preocupações foram descartadas, o que os deixou desconfiados. Não ter a possibilidade de escolha em torno de medicamentos foi visto como coercitivo pelos usuários dos serviços, mas seus protestos foram considerados infrações. Um usuário de serviço falou em ser ameaçado com um agente de liberdade condicional se não tomasse seus medicamentos.
O segundo tema “minha graça salvadora” surgiu como muitos usuários de serviço descreveram a medicação como útil para reduzir os sintomas angustiantes. Para outros, o próprio ato de cumprimento e adesão fazia parte da recuperação – que eles não se “metiam em problemas”. Eles consideraram a medicação importante para o gerenciamento dos sintomas, mas não para alcançar os objetivos de vida discutidos. Para alguns, a medicação foi útil para administrar os sintomas (por exemplo, ataques de pânico), mas os efeitos colaterais eram angustiantes; eles foram tranquilizados pelos prestadores de serviços que estes desapareceriam se continuassem tomando as drogas.
Os pesquisadores concluem:
“Nossos resultados mostram que mesmo dentro das agências que implementam ativamente o PCCP, há aspectos do tratamento, a saber, o gerenciamento de medicamentos, que são mais impermeáveis aos princípios de recuperação”.
As limitações do estudo são que nenhum dos psiquiatras ou outros prescritores foi treinado em PCCP neste ensaio. Além disso, o período de treinamento para o pessoal e outros foi de apenas 2 dias, seguido de chamadas bimensais de assistentes com consultores do PCCP. O atendimento centrado na pessoa quando usado em colaboração com o atendimento baseado na comunidade foi usado para reduzir a re-hospitalização, mas não é isento de problemas. Apesar de sua promessa, ele é vulnerável a preconceitos contra minorias étnicas.
Este estudo é importante porque aponta para uma lacuna gritante entre a forma como os provedores e os usuários de serviços entendem os medicamentos em práticas orientadas à recuperação. Essas formas de coerção são uma ameaça tanto para a tomada de decisões compartilhadas entre prestadores e usuários de serviços, quanto para a justiça epistêmica – ambas são essenciais para as práticas orientadas à recuperação.
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Jessell, L. & Stanhope, V. (2021). “How Do You Try to Have Anyone Comply or at Least Be Pliable With You If That Person’s Not Even Medicated?”: Perspectives on the Use of Psychiatric Medication Within Recovery-Oriented Practice. Psychiatric Rehabilitation Journal, Advance online publication. (Link)
Um relatório de investigação de Elisabeth Mahase no BMJ descobriu que o controverso processo de “aprovação acelerada” da FDA dos EUA é ” contaminado pela falta de dados de eficácia e de provas questionáveis”. Este processo permite que os medicamentos sejam vendidos aos consumidores sem provas concretas de que eles irão ajudar.
Mahase escreve: “Apesar das boas intenções de acelerar ‘a disponibilidade de medicamentos que tratam de doenças graves’, os especialistas estão preocupados com o fato de que agora essa necessidade está sendo explorada, em detrimento dos pacientes – que podem receber um medicamento que oferece poucos benefícios e possíveis danos”.
Os proponentes da via de aprovação acelerada dizem que continuam a exigir que os fabricantes de medicamentos realizem mais testes, e que se eles falharem na realização dos testes ou descobrirem que o medicamento não funciona, a FDA retirará sua aprovação.
Mas dos 253 medicamentos que foram aprovados usando este caminho desde a sua concepção em 1992, quase metade (112) não foram considerados eficazes – e apenas 16 medicamentos foram retirados.
Em muitos casos, os fabricantes de medicamentos nem mesmo realizaram outros testes, mas a FDA raramente – se é que alguma vez – cumpre este requisito. Por exemplo, o cloridrato de midodrina (proamatina) está no mercado há 25 anos, mas o fabricante do medicamento nunca conduziu os testes pós-aprovação. Da mesma forma, o acetato de mafenida (Sulfamylon) está no mercado há 23 anos sem testes pós-aprovação. De acordo com a Mylan, a empresa por trás desse medicamento, eles ainda estão discutindo com a FDA possíveis projetos de estudo.
O processo acelerado de aprovação do FDA está novamente nas notícias devido à controversa sobre a aprovação recente do medicamento para Alzheimer Aducanumab (Aduhelm). Os dois testes do medicamento foram encerrados precocemente por ter sido considerado ineficaz e associado a sangramento cerebral. Mas a FDA trabalhou com o fabricante do medicamento Biogen para encontrar novas maneiras de analisar os dados, e anos mais tarde, eles apresentaram evidências de que em um dos ensaios, um pequeno subgrupo de pacientes pode ter se beneficiado.
O conselho consultivo da FDA rejeitou esta evidência, votando 10-0 (com 1 “incerto”) contra a aprovação do medicamento. Mas a FDA aprovou o fármaco de qualquer forma. Três membros do conselho consultivo renunciaram em protesto, e um deles a chamou de “a pior decisão de aprovação do medicamento na história recente dos Estados Unidos”.
A Biogen tem agora nove anos para completar os estudos pós-aprovação para demonstrar a eficácia do aducanumab – mas, enquanto isso, um medicamento que foi tão mal em seus resultados com estudos que terminaram precocemente está sendo vendido por $56.000 por pessoa por ano.
A FDA argumentou que sua aprovação do Aducanumab se justificava porque o medicamento funcionava em um “desfecho substituto” pela diminuição das placas amilóides, que são teorizadas como estando envolvidas na doença de Alzheimer. Assim, mesmo que o medicamento não tenha melhorado os resultados clínicos reais, a FDA sugeriu que ele tem pelo menos o potencial de ajudar.
Mas esses desfechos substitutos muitas vezes não estão associados a nenhuma forma significativa de melhoria. Por exemplo, muitos medicamentos que atacam os amilóides não conseguiram anteriormente causar qualquer impacto na doença de Alzheimer – e muitos especialistas não acham que o aducanumabe será diferente.
Mahase escreve que a Biogen pode optar por usar esse mesmo desfecho substituto para seu novo estudo pós-aprovação – demonstrando que, embora o medicamento não melhore os resultados clínicos, ele reduz as placas amilóides – e a FDA poderia aceitar isso como prova de que o medicamento funciona.
Os especialistas com quem Mahase falou sugeriram que a FDA deveria começar a aplicar suas regras sobre a retirada da aprovação de medicamentos que não estão confirmados como eficazes. Além disso, a FDA deveria exigir desenhos para estudos de confirmação pós-aprovação antes que o medicamento seja permitido para comercialização.
Os especialistas concordaram, entretanto, que o caminho acelerado de aprovação ainda pode ser útil na obtenção de medicamentos benéficos para os pacientes.
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Mahase, E. (2021). FDA allows drugs without proven clinical benefit to languish for years on accelerated pathway. BMJ, 374(n1898). https://doi.org/10.1136/bmj.n1898 (Link)
Michael Ungar é o fundador e diretor do Centro de Pesquisa de Resiliência da Universidade de Dalhousie, no Canadá. Ele também é terapeuta de família e professor de serviço social. Ele recebeu inúmeros prêmios, como o Prêmio Nacional de Serviço Distinguido da Associação Canadense de Assistentes Sociais (2012), e é autor de cerca de 15 livros e mais de 200 artigos revisados por pares.
O trabalho do Dr. Ungar é reconhecido mundialmente e está centrado no trauma comunitário e na resiliência da comunidade. Em particular, seu trabalho explora a resiliência entre crianças e famílias marginalizadas, especialmente aquelas envolvidas com o bem-estar infantil e serviços de saúde mental, refugiados e jovens imigrantes.
Sua pesquisa está espalhada pelos continentes e desafia nossas noções tradicionais de trauma e resiliência. Analisando os riscos das pessoas e os recursos disponíveis, ele examina as idéias simplistas de resistência e resiliência individual em face do trauma. Em vez disso, ele implica o papel do contexto, das circunstâncias e dos serviços mal adaptados em contribuir para o sofrimento psicológico das pessoas.
A transcrição abaixo foi editada pelo tamanho e haver maior clareza. Ouça aqui o áudio da entrevista.
Ayurdhi Dhar: A visão dominante da resiliência é que ela é semelhante à coragem e perseverança – algo de dentro das pessoas, mas você escreve sobre a resiliência sócio-ecológica. O que é isso?
Michael Ungar: Pensando em resiliência, as pessoas muitas vezes se referem a qualidades individuais e não percebem que essas qualidades são ativadas ou facilitadas pelos ambientes ao nosso redor.
Por exemplo, após um grande desastre natural como um enorme incêndio no norte de Alberta, no Canadá, 85.000 pessoas foram evacuadas e 2.500 estruturas foram queimadas. Um número maciço de pessoas foi deslocado para abrigos. Como estávamos tentando lidar com o potencial de trauma após uma grande interrupção, os bancos e as companhias de seguros haviam aprendido com eventos passados. Eles levaram seus bancários e corretores de seguros em ônibus para os abrigos. Eles asseguraram que as pessoas tivessem acesso a suas informações bancárias e contas. Eles imediatamente iniciaram o processo de fazer valer os pedidos de seguro e as pessoas estavam reconstruindo sua comunidade dentro de seis meses.
Contrastando com o Furacão Katrina ou outros grandes desastres. Quando falamos em prevenir crises de saúde mental após um desastre significativo, você envia os psicólogos ou os corretores de seguros como sua primeira linha de intervenção? De um ponto de vista de resiliência, você envia os corretores de seguros porque eles criam as condições certas.
Para tornar as pessoas mais otimistas sobre o futuro, você não as envia simplesmente diante de um espelho e diz: “pense em pensamentos positivos”. Nossa resiliência está ligada a se esse desejo de ser positivo encontra ou não um ambiente que nos permite experimentar o sucesso.
Dhar: Quando as pessoas começam a se reconstruir, elas entram nas mesmas comunidades das quais faziam parte e retornam às pessoas com as quais tinham conexões.
Ungar: Essa é a interpretação social e ecológica da resiliência – um efeito dominó, como com os corretores de seguros. Nenhum fator funciona para todos em contextos diferentes.
Por exemplo, sabemos que as pessoas se curam melhor do trauma, voltando a ter relações estáveis. Isso cria um senso de rotina ou previsibilidade na vida, inspirando o otimismo, e essas pessoas mostram menos depressão e ansiedade. Elas também tendem a ter redes sociais maiores.
Se podemos criar ambientes ricos em oportunidades para trazer à tona o melhor de si mesmos, então é uma cascata de interações. Quase todos que estão estudando seriamente a resiliência se afastaram apenas desta idéia de grão de areia ou de cuidado individual. Estes são positivos e úteis, mas para ajudar as pessoas a responder ao risco e ao estresse, precisamos pensar sobre o contexto no qual elas estão se adaptando.
Dhar:Por que você acha que tradicionalmente, em nossa cultura mais ampla, mas especialmente nas psy-disciplinas e na psicologia positiva, muito do nosso foco tem sido o indivíduo no que diz respeito à resiliência?
Ungar: Alguns dos psicólogos favoráveis, mesmo Martin Seligman mais tarde, começaram a reconhecer que para prosperar, era necessário comunidades, contextos, bom governo, e outros sistemas.
Se quisermos uma sociedade atenta, trata-se também de criar uma sociedade atenta em nossos políticos e estruturas governamentais. Portanto, há uma tendência para reconhecer isso. Mas no programa de Oprah, eles ainda falam da resiliência como a história individual de cada um porque está literalmente na água do discurso da sociedade ocidental pensar sobre o individualismo robusto, a autonomia, a independência – a idéia de que o grão individual poderia produzir resultados positivos.
Em vez disso, vejo que à medida que o risco por um lado aumenta, como os perigos que enfrentamos e nossos desafios de saúde mental, mais recursos precisamos enfrentar. Queremos pensar em nossas próprias capacidades individuais para superar quando, de fato, somos mais fortes juntos; é isso que a ciência da resiliência nos ensina, que precisamos prestar atenção a fatores culturais e outros fatores externos que estão além de nós.
Dhar: Isto me faz lembrar a teoria do trauma em sua forma atual. Tornou-se reducionista – esta idéia de que todo problema pode sempre ser rastreado ao trauma ou que os eventos traumáticos sempre levam a uma patologia de longo prazo. O que você já viu? Os horríveis, terríveis, eventos traumáticos sempre levam automaticamente à patologia, ou existem fatores ou contextos protetores que importam?
Ungar: Como um campo, estamos indo na direção oposta da noção de que um único fator como o trauma, ou um fator de proteção particular, pode prever um resultado particular.
Um grupo argumenta que a resiliência é sobre como atribuímos nossa experiência (culpamos a nós mesmos, outros?) – como nossos cérebros filtram nossa experiência externa. Mas esse é apenas um dos mecanismos. Por exemplo, posso pegar uma criança que não acredita que o futuro é otimista, e posso criar um ambiente facilitador em sua sala de aula, dar-lhe esperança de aprendizagem, um orientador positivo, apoio econômico. Posso fazer todas essas coisas e mudar a atribuição que lhes é dada se eles acham que têm esperança.
Estamos chegando a esta noção de que o trauma não pode ser explicado por nenhum mecanismo único. No lado da resiliência, entendemos que os sistemas estão ligados entre si. Deixem-me fazer um balanço disto. Se você olhar para qualquer população traumatizada, cerca de 70% mostram uma capacidade de ricochetear. Esse efeito de ricochete ocorre porque as pessoas têm acesso a redes de parentesco estendidas, empregos, moradia, governos estáveis, alimentação, uma comunidade de fé. Assim, quando as pessoas passam por suas casas incendiadas, ou um tsunami, ou violência sexual, essas coisas estão lá para receber apoio.
Isso deixa cerca de 30% de pessoas precisando de ajuda extra. Se você olhar para os resultados de realmente qualquer psicoterapia, é cerca de 60 a 70% eficaz, ou 50% – Assim de 30% da amostra que precisa de ajuda extra, talvez dois terços deles respondam a uma boa intervenção. Isso deixa 10% das pessoas que provavelmente vão ter dificuldades. A boa notícia é que o tempo cura. Olhando para grandes estudos longitudinais de pessoas que tiveram um começo de vida realmente ruim, você descobre que as pessoas encontram as conexões de que precisam ao longo do tempo.
Sampson e Laub fizeram um estudo no qual analisaram uma amostra de garotos delinqüentes a partir dos anos 30, e rastrearam 500 deles até os anos 70. Muitos desses jovens acabaram encontrando o serviço militar, quer concordemos ou não com isso, como uma forma de fundamentá-los, criando uma rotina, um senso de contribuição para suas sociedades. Eles também encontraram relações estáveis. O resultado final foi que com o tempo, mesmo 10% das pessoas que não responderam à intervenção terapêutica acabaram encontrando os recursos necessários para enfrentar a vida para sobreviver, ou mesmo prosperar.
Dhar: Isto me faz lembrar o trabalho de Sebastian Junger. Ele é um jornalista de guerra e escreveu sobre soldados americanos que perderam a guerra porque encontraram lá um certo senso de rotina e comunidade. Tantas vezes, os problemas começam depois de retornar a uma vida alienante onde ninguém o entende.
Ungar: Eu poderia lhe dar um exemplo paralelo disso, que são os refugiados.
Temos esta suposição de que o trauma que os refugiados experimentam é tudo sobre qualquer acontecimento horrível que os tenha causado a fugir. Não vamos subestimar o impacto disso, mas a longo prazo, especialmente para as crianças, a experiência de campo é muitas vezes de estabilidade. Se você tem cinco anos e seus pais estão lhe dizendo para ir para a cama, se você está em uma barraca em um campo de refugiados (por favor, não pense que eu estou fazendo luz sobre isso), a percepção que a criança tem dessa experiência pode ser de estabilidade, já que eles estão indo para uma escola.
É o processo de reassentamento, muitas vezes para adolescentes, que é extremamente traumatizante. Imagine que você é um adolescente de 16 anos e de repente está em uma terra onde não fala a língua. Você é ostracizado, marginalizado por causa de sua raça, e de repente é academicamente incompetente porque está em um novo lugar com uma nova língua. Você não tem perspectivas para o futuro; são todas essas condições que criam o trauma.
Mudando para a resiliência, os sistemas que têm que estar instalados para resolver estes problemas têm que ser tão complexos quanto os problemas que os estão causando. Para essa criança refugiada, você tem que ver: eles têm acesso aos seus registros escolares para criar continuidade em seu aprendizado, têm acesso às aulas de idiomas ou são racialmente marginalizados em sua nova comunidade anfitriã?
Vou lhe dar um pequeno exemplo de esperança. Logo após a crise síria, trouxemos para o Canadá 43.000 refugiados sírios. Cerca de 55% deles eram crianças. Havia um conselho escolar em uma comunidade que queria facilitar sua transição. Assim, eles ensinaram algumas palavras em árabe às crianças anfitriãs da escola primária e as filmaram dizendo às crianças sírias que vinham à escola “bem-vindas”, “meu nome é__,” e “este é meu professor”. Eles criaram um contexto que era familiar e acomodador para a criança que estava entrando.
Iniciativas como esta, em conjunto com políticas escolares seguras, terapias informadas por trauma para aqueles que lutam – você tem que ter toda a constelação de sistemas funcionando – então você pode dar a uma criança aquela sensação de maravilha, conexão, aceitação.
Dhar: Apenas a partir de um exemplo pessoal, eu posso corroborar isso. Minha família e minha comunidade de Cachemira se tornaram refugiados, mas migramos para lugares onde falávamos a língua, parecíamos semelhantes aos anfitriões, tínhamos imenso privilégio de casta, simpatia nacional e reservas (chamadas de ação afirmativa nos EUA). Em uma geração ou duas, nós prosperamos, não todos, mas a maioria. As pessoas que não conseguiram isso ainda estão lutando.
Ungar: É exatamente essa história que ouço em variações, como a diáspora irlandesa em Nova York que permitiu que os imigrantes da Irlanda se estabelecessem muito rapidamente, tendo uma base econômica.
Trata-se de criar condições para fazer frente, resiliência e florescer como as redes econômicas e até mesmo como uma comunidade de fé. Nós nos concentramos na idéia de uma crença em Deus como fator de resiliência, mas as pessoas que fazem parte de comunidades espirituais ou de fé têm acesso a um número incrível de apoios sociais, apoios instrumentais, apoios econômicos. Elas têm comunidades que irão frequentar seus empreendimentos. Elas podem encontrar um encanador, obter informações sobre taxas de empréstimo bancário. Essas coisas criam uma sensação de bem-estar, pertencimento, apego e empatia dos outros. Sentimo-nos esperançosos quanto ao futuro. Isso lhe dá uma sensação de oportunidade.
Dhar: Como você chegou à compreensão sócio-ecológica da resiliência? Foi uma jornada pessoal, ou é porque o trabalho social é muito mais propício a isso do que a psicologia?
Ungar: Eu escolhi o serviço social, e já trabalhei com psicólogos e psiquiatras comunitários. O trabalho tem uma certa grão de areia em termos de contato real com as comunidades. As pessoas se envolvem, e você não está apenas em um escritório; você vê a vida das pessoas como elas são vividas, o que abre uma certa apreciação.
Por exemplo, trabalhei muito cedo através de modelos de clubhouse sobre como conseguir que as pessoas com doenças mentais crônicas tivessem moradia, um lugar para ir e uma oportunidade significativa de contribuir com suas comunidades – modelos muito fortalecedores.
Isso me levou a uma conversa em torno da resiliência, mas sempre pareceu ser fatores contextuais. Lembro-me de trabalhar com uma garota muito cedo em minha carreira, e eu estava tentando descobrir porque ela estava indo melhor do que o esperado. Ela estava fora de um passado horrível, mas estava indo para a escola, não usando drogas. Eu coloquei tudo nos ombros dela – “Oh, você é tão forte! Você é tão incrível!” Ela olhou para mim como: “Você não entendeu. Eu também tive um bom professor que realmente me inspirou ou alguém me ajudou”. Ela estava décadas à minha frente, e eu eventualmente a alcançaria. Então comecei a procurar por esses padrões em vez de procurar apenas as qualidades individuais.
Comecei a fazer perguntas sobre os processos de engajamento com os recursos e sistemas ao meu redor, e isso me trouxe até aqui. Por exemplo, eu adoro trabalhar com arquitetos; os edifícios de super arquitetura ativam o bem-estar através de seu uso de luz, espaço, forma e design.
Se você pensar nisso com redes de serviços sociais, você vê padrões. Em nossas comunidades indígenas nos Estados Unidos, Canadá e Austrália, os índices de suicídio são tão altos após o genocídio cultural perpetrado contra eles pelos sistemas de escolas residenciais. Mas quando você começa a falar em resiliência, um fato interessante é que nem todas as comunidades indígenas têm problemas de suicídio de jovens.
O trabalho de Christopher Lalonde e Michael Chandler descobriu que em comunidades onde os índices de suicídio eram muito baixos, as mulheres tinham mais probabilidade de se envolverem na governança da comunidade. Eles descobriram que havia um corpo voluntário de bombeiros que refletia a coesão da comunidade. Eles descobriram que a comunidade estava ativamente envolvida em assentamentos de reivindicação de terras ou que havia um espaço cultural dedicado à celebração cultural, não um ginásio escolar convertido, mas um espaço realmente reservado.
Quando você começa a pensar em todos esses fatores, você começa a se afastar de apenas patologizar um grupo de pessoas e se afastar dessa conversa essencionante de que “você é um refugiado, você deve estar traumatizado”. Em vez disso, nos movemos para avaliações melhores e mais matizadas dos fatores de risco. Quando você compreende o risco e os recursos de uma pessoa, você compreende quais fatores de proteção terão a maior pungência na vida de um indivíduo.
Dhar: Você escreveu que se os recursos que fornecemos às pessoas não são culturalmente relevantes, eles podem ser inúteis. Já falamos sobre o Norte Global, mas como algumas outras culturas pensam sobre a resiliência? O senhor poderia dar um exemplo?
Ungar: Estávamos fazendo pesquisas em 11 países, cinco continentes – Estados Unidos, Canadá, China, Hong Kong, China, Tailândia, Índia, e outros. Estávamos tentando entender a resiliência dos jovens em contextos desafiadores, mas que estavam indo bem.
Quando começamos a perguntar às pessoas na Gâmbia o que era um indicador de uma criança resiliente, elas disseram que uma criança resiliente cresce e entende que seu bem-estar econômico, educação e tudo mais é muito importante para a aposentadoria a longo prazo de seus pais. Voltei ao Canadá e tenho cinco filhos e lhes disse que uma criança resiliente cuida de seus pais quando eles se aposentam. Minha filha olhou para mim com o olhar vazio de “Você deve estar brincando” porque, culturalmente, meus filhos não têm expectativas. Deixe-me situar-me – sou caucasiano, de classe média-alta, vivendo em uma democracia, sou saudável, heterossexual. Não espero que meus filhos me apoiem. Espero que eles me visitem! Mas em outros contextos e culturas, a medida de uma criança resiliente é uma medida de se essa criança é um membro contribuinte da sociedade e especificamente de sua rede de parentesco.
Trabalhamos na Tanzânia com jovens mães adolescentes. Sua resiliência estava ligada não apenas a uma atitude positiva e motivação, mas também se tinham ou não acesso a um esquema de microcrédito, que oferece uma bolsa de 100 a 300 dólares americanos. As jovens mulheres freqüentemente utilizavam essas bolsas para montar pequenas bancas no mercado para vender legumes ou alguns outros produtos. No mesmo estudo, quando estávamos trabalhando com mães adolescentes em Winnipeg, no centro do Canadá, o sucesso, a resiliência e a capacidade de lidar com o fato de a escola ter ou não uma creche. Portanto, microcrédito, emprego ou empreendedorismo na Tanzânia versus um caminho educacional no Canadá.
Outra jovem disse que estava indo bem porque seu professor lhe havia comprado um trenó para levar seu filho à escola. Se você está vivendo uma situação extremamente difícil com seu filho, mesmo aquele trenó de 50 dólares vai fazer uma diferença em potencial. E nossa resiliência é em parte sobre nossa capacidade de navegar, negociar ou obter os recursos que precisamos que nos sejam dados de maneiras que façam sentido para nós.
Dhar: Às vezes, os serviços que temos para as crianças são apenas ineficazes. No passado, houve uma tendência a culpar a personalidade da criança – sem “abertura à experiência” ou empatia, etc. O que você encontrou? Quando as crianças não respondem bem aos serviços, o que geralmente acontece?
Ungar: Há um descompasso.
Duas crianças da mesma família, uma se torna estelar, e a outra está drogada. É um pouco uma combinação de personalidades e ambiente. Imagine uma criança extrovertida, gregária, crescendo em uma família que está constantemente ao ar livre, e essa criança apenas se encaixa. Você coloca essa mesma criança rebelde em um apartamento de luxo em uma família muito estudiosa, e essa criança se sente constantemente fora do lugar. Sua energia basicamente a alimenta em um diagnóstico de TDAH. Uma criança com um certo tipo de personalidade ou talentos que são de certa forma geneticamente predispostos ainda tem que encontrar um ambiente que reconheça isso.
É como um jogo de espelhos onde ambos colocam as mãos para cima e trabalham palma a palma; uma leva e a outra segue. O que acontece frequentemente com as crianças é que oferecemos a elas o que temos disponível em vez do que elas realmente precisam.
Recentemente trabalhei com um jovem que a justiça me encaminhou porque ele se meteu em apuros. Ele estava lutando muito porque era desrespeitado racialmente, chamavam-no por nomes. Eu posso agora fazer treinamento de gerenciamento de raiva, mas foi eticamente errado apenas dizer a ele para respirar fundo e se auto-regular. A solução seria ir e ficar com raiva, mas canalizar essa raiva aprendendo com a sua comunidade. Assim, trouxemos seu tio e outros da sua comunidade que tiveram que lidar com o racismo. Fizemos uma estratégia de defesa pessoal e de grupo. Ele eventualmente encontrou um grupo maior de colegas para que outros o protegessem contra esse tipo de calúnias raciais. O caminho foi altamente contextual e envolveu não apenas mudanças nos conhecimentos e nas crenças, mas também mudanças nas estruturas ao seu redor.
Você negocia; às vezes, eu lidero como terapeuta em um novo território ajudando as pessoas a encontrar novas identidades e maneiras de lidar com elas, mas às vezes escuto o que a criança e a família dizem; o que se encaixa melhor para você em seu mundo particular? O que é significativo para você?
Dhar: Alguns dos grandes problemas nas psi-disciplinas quando se trata de trabalhar com crianças são o sobrediagnóstico e o uso de drogas em excesso. Você é um terapeuta familiar e um assistente social. Quais são os erros que você nos viu cometer, especialmente quando se trata de trabalhar com crianças que se encontram em situações altamente desafiadoras?
Ungar: Acho que o maior erro que cometemos é que não avaliamos a exposição ao risco antes da intervenção. Não posso mudar os genes, mas posso mudar as intervenções para adaptá-las a um determinado perfil de risco.
Por exemplo, eu estava em uma função de supervisão com um psicólogo maravilhoso que acompanhava um jovem que tinha sido vitimado sexualmente por seu pai quando ele tinha cerca de três anos. A mãe era o principal ganha-pão e estava fora de casa. Eventualmente, porém, este cuidador primário da criança (o pai) vai para a cadeia, e começa a terapia lúdica informada sobre o trauma. O psicólogo estava realmente lutando para que ele falasse sobre o trauma da vitimização sexual.
Eu lhe disse, “qual é o trauma” e ela apontava para o abuso sexual. Eu disse que quando essa criança tiver 8, talvez 10 anos, as memórias corporais dessa vitimização sexual voltarão. Mas aos 5 anos de idade, o trauma que a criança sofreu é a perda do cuidador primário. Seu pai a deixou para ir para a cadeia. A mãe não estava funcionando bem, mas esta menina havia encontrado um adulto atencioso (terapeuta) que se concentrou nela. A intervenção não foi na verdade sobre o trauma, mas sobre a cura da ruptura dos laços. Então, o psicólogo foi mais lento na direção das conversas de trauma sobre a vitimização sexual.
Isto funciona das mínimas maneiras. Eu trabalho com jovens sem-teto – deveríamos falar sobre a estabilização de sua moradia ou sobre alguma terapia cognitiva? Precisamos seguir os passos de nossos clientes e fazer coisas que eles precisam fazer primeiro.
Criamos um programa chamado R2 que se refere a qualidades e recursos robustos, mas na verdade se trata de combinar os perfis de risco das pessoas. Pense em uma criança sem teto versus uma criança que tem estabilidade, e ambas têm um desafio de aprendizado – perfis de risco muito diferentes. Portanto, você vai abordar os problemas da primeira criança com “tenho uma grande família, uma grande escola, todos os recursos, mas simplesmente não acredito em mim mesmo”. Essa é uma qualidade cognitivamente robusta para se trabalhar. Mas em uma criança que está precariamente abrigada cujos pais estão lutando com problemas de dependência, você não pode simplesmente dizer: “Ei, aqui está uma atitude que pode funcionar! Supere isso”. Devo pensar em todo o contexto, talvez encontrar um orientador e um lugar de apoio para fazer seus trabalhos de casa. Essas coisas vão ser o catalisador primeiro antes da intervenção psicológica.
Dhar: Portanto, é desaconselhável pré-decidir o que é um resultado positivo e o que é um fator de proteção. Você editou um livro sobre resiliência multissistêmica e falou sobre a importância da conversa entre disciplinas. Qual é esta idéia e como você acha que diferentes disciplinas podem contribuir?
Ungar: Estamos fazendo este grande estudo sobre comunidades que dependem da indústria de petróleo e gás à medida que descarbonizamos nossa economia. Eles vão ter que lidar com enormes rupturas.
Eles estão nos ensinando muito sobre a resiliência multissistêmica. Cada vez que o preço mundial do petróleo cai ou sobe, isso muda a dinâmica dentro das famílias, como por exemplo se um de seus pais vai trabalhar em outra comunidade, se vai ter dinheiro para se juntar à pequena comunidade, será que sua moradia vai estar abaixo do padrão? Entendemos que tudo, como espaços verdes em uma comunidade, afeta as decisões de uma criança. Em outros países, também entendemos agora que uma criança decidirá literalmente seus caminhos de carreira com base no preço mundial do petróleo – isso tem um efeito em cascata.
Quando tiramos esses empregos e diversificamos as economias, isso também terá uma mudança tectônica no bem-estar dessas famílias. Na idéia multisistêmica, a resiliência é pensada como interações humanas com as redes que nos rodeiam. Por exemplo, se você quiser parar a caça furtiva para proteger um sistema ecológico frágil, você não se limita a colocar uma cerca. Você tem que abordar os incentivos econômicos para que as comunidades próximas deixem de caçar.
Diferentes aspectos de nossas vidas, de nossos edifícios e dos ambientes naturais, influenciam como pensamos e sentimos. Sabemos que nossas bactérias intestinais influenciam nosso sistema imunológico, o que nos ajuda a suportar melhor o estresse. Mas o que está em nosso intestino é uma função de se nossos ambientes são ricos em bactérias saudáveis, o que depende de vivermos ou não em um deserto alimentar. Em nossos desertos alimentares, as pessoas não podem ter acesso a bons alimentos porque os sistemas de transporte são inadequados ou porque seus empregos não pagam o suficiente para comprar alimentos saudáveis, mudando seu microbioma e tendo um efeito em cascata em seus sistemas psicológicos.
Nossa saúde mental está ligada a isso. Também funciona ao contrário. O que está realmente acontecendo em Alberta são movimentos em direção à energia verde; eles estão redefinindo sua identidade de “nós somos trabalhadores do petróleo e do gás” para “agora somos trabalhadores da energia”. Se você é um trabalhador da energia e sua identidade se transforma para isso, há muito mais oportunidades econômicas.
A identidade é um conceito psicológico, portanto, se você se agarra a uma identidade particular e não mostra flexibilidade e adaptabilidade em seu pensamento, então você não vai aproveitar a nova onda de oportunidades verdes que poderiam salvar sua comunidade, sua família e seu bem estar psicológico.
Nossa resiliência está ligada a múltiplos sistemas, não apenas a nossos pensamentos e sentimentos individuais, mas está sempre conectada ao que acontece ao nosso redor também. A melhor parte é que as soluções não são apenas para que todos os indivíduos mudem, mas podemos afetar a mudança em muitos sistemas e ter um efeito em cascata. Portanto, sou um otimista porque acho que isso abre possibilidades.
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Os Relatórios do Mad in America (MIA) são apoiados, em parte, por uma subvenção de Open Society Foundations.
Um novo artigo publicado na revista Patient Preference and Adherence documenta as muitas razões pelas quais os indivíduos em Oslo, Noruega, optam por buscar a saúde mental sem qualquer intervenção farmacêutica, como é direito deles, de acordo com o Ministério da Saúde e Cuidados com a Saúde da Noruega.
Os dados sugerem que o Tratamento Sem Medicamentos (MFT) é amplamente desejado. E, talvez mais importante, revela que o atual paradigma baseado em drogas encontrado nos Estados Unidos, Canadá, Europa e Brasil prejudica seus usuários de serviços, ao tornar a medicação e a intervenção farmacêutica onipresentes com o tratamento.
“Em conjunto, nossas conclusões apóiam que, embora as experiências sejam variadas, uma grande proporção dos usuários de serviços teve experiência anterior desrespeitada por não querer medicação, e mais da metade dos usuários de serviços relatam ter sofrido pressão para tomar medicamentos ou falta de alternativas a eles”, escrevem os pesquisadores.”
Os pesquisadores acrescentam: “Isto lança uma luz importante sobre o porquê da necessidade de unidades MFT. Isso também destaca as lacunas na percepção da realidade entre os usuários dos serviços e os profissionais de saúde quanto à disponibilidade de opções… os profissionais de saúde podem não estar suficientemente conscientes do impacto do desequilíbrio de poder na comunicação sobre estas questões”.
O anterior Relator Especial das Nações Unidas sobre o direito de todos a desfrutar do mais alto padrão de saúde alcançável, Dainius Pūras, compreendeu estes inconvenientes dos medicamentos e durante todo o seu mandato exortou os pesquisadores e formuladores de políticas a buscar alternativas ao tratamento baseado em medicamentos.
No novo estudo, pesquisadores da Universidade de Oslo liderados por Kari Standal procuraram não apenas documentar uma alternativa ao modelo esperado de tratamento da saúde mental baseado em medicamentos, mas também as razões pelas quais os usuários desejavam um tratamento sem medicamentos.
De maio de 2018 a abril de 2020, eles entrevistaram 46 participantes com questionários. Cinco dos participantes também foram entrevistados, em um desenho exploratório de método misto. Cada participante estava anteriormente ou atualmente em tratamento na unidade de MFT em um hospital geral em Oslo. Foram excluídos os usuários de serviços com vícios ativos, comportamento suicida e/ou comportamento agressivo. Os questionários foram preenchidos durante a permanência dos participantes no tratamento e as entrevistas foram realizadas no final de sua permanência.
Foram citadas algumas razões-chave para os usuários quererem o MFT:
Eles estavam cientes dos efeitos colaterais negativos e deletérios da medicação psicotrópica.
Eles tinham experimentado anteriormente a pressão para usar medicação.
MFT era a única alternativa à medicação.
A medicação conflitava com a compreensão que tinham de sua experiência.
De acordo com os pesquisadores, “A maioria dos participantes relatou que o MFT era o seu próprio desejo e declarou razões que estavam relacionadas ao objetivo pretendido do MFT… MFT estava [também] associado a relações mais dialógicas e contendo relações em contraste com ser avaliado e medicado ou ‘colocado no chão’. A crença num processo terapêutico melhor sem medicação, o desejo de lidar sem medicação e as associações entre fortalecimento, aceitação e estar livre de medicação também eram temas no material qualitativo”.
No conjunto, os autores especulam que estas questões podem se encaixar em um tema maior, que é que os usuários do serviço e os pacientes querem ser tratados como iguais. Ou seja, os usuários de serviços querem ter uma escolha em seu tratamento, ou no mínimo, participar da tomada de decisão compartilhada com seu médico.
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Standal, K., Solbakken, O. A., Rugkåsa, J., Martinsen, A. R., Halvorsen, M. S., Abbass, A., & Heiervang, K. S. (2021). Why service users choose medication-free psychiatric treatment: A mixed-method study of user accounts. Patient Preference and Adherence, 15, 1647. (Link)
Recentemente fui contatada por uma mãe muito perturbada (por meio de minha prática como psiquiatra holística). Ela me contou a história de como seu filho (vamos chamá-lo de Jason) tinha começado a ter problemas com atenção e foco. Assim como as mães são incentivadas a fazer em nossa cultura, ela levou Jason a um psiquiatra que o diagnosticou com TDAH e o iniciou com uma medicação estimulante.
O medicamento parecia ajudar no início, mas depois a mãe de Jason notou que ele estava realmente pior do que antes de ele ter iniciado o medicamento. Por fim, seu filho começou a ter uma insônia grave, tornou-se constantemente irritável e depois começou a agir de forma muito bizarra e a dizer que era o filho de Deus. A mãe de Jason fez o que ela foi encorajada a fazer e levou o filho para o pronto-socorro local. Lá, Jason foi considerado maníaco, foi diagnosticado com transtorno bipolar e começou a usar um estabilizador de humor e um medicamento antipsicótico atípico.
Quando Jason teve alta do hospital várias semanas depois, ele não era mais reconhecível. Ele havia engordado 13,5 kg e mal conseguia falar. Ele parecia um zumbi e falava freqüentemente de suicídio. A mãe de Jason me contatou porque tinha lido sobre psiquiatria holística e queria saber se eu seria capaz de ajudar.
Já ouvi inúmeras vezes variações desta história. Às vezes o diagnóstico é diferente, e os medicamentos são diferentes, mas o curso é o mesmo. Outra versão comum desta história envolve alguém que tinha experimentado sintomas de ansiedade ou depressão e que tinha sido prescrito um medicamento antidepressivo, que posteriormente induziu sintomas maníacos e depois levou a um diagnóstico de transtorno bipolar.
Apesar dos detalhes, o tema geral é o mesmo: alguém começa a ter “sintomas psiquiátricos”, é diagnosticado com um transtorno psiquiátrico e é-lhe prescrita medicação. Devido à medicação, eles experimentam sintomas psiquiátricos ainda mais graves e então são diagnosticados com outro transtorno psiquiátrico, e geralmente mais grave. A história continua com mais e mais medicamentos e diagnósticos sendo adicionados ao longo do tempo. Além disso, os pacientes também começam a experimentar efeitos colaterais aos medicamentos, que muitas vezes são rotulados como novos sintomas, levando a ainda mais diagnósticos e, é claro, ainda mais medicamentos. Uma vez iniciado o ciclo vicioso de medicamentos, sintomas e diagnósticos, é como um trem em fuga.
Se eu fosse um psiquiatra convencional, eu diria que o caso descrito acima ilustrava que a TDAH e o transtorno bipolar são “condições comorbidas”, o que significa que freqüentemente ocorrem juntos na mesma pessoa. Os psiquiatras convencionais usam o DSM-5 (“bíblia psiquiátrica”) para diagnosticar condições psiquiátricas com base em um sistema de lista de verificação. Se você tem sintomas x, y, e z, então você tem esse transtorno.
É extremamente comum que uma pessoa atenda aos critérios e seja diagnosticada com múltiplos transtornos psiquiátricos. De fato, posso ter visto apenas um punhado de pacientes em toda a minha carreira que haviam sido diagnosticados com apenas um transtorno psiquiátrico.
Uma vez feito um diagnóstico a partir da lista de verificação, medicamentos são então prescritos para tratar o chamado transtorno e sintomas. Isto é considerado como uma abordagem racional pela maioria dos psiquiatras convencionais.
Agora vou contar a mesma história acima, mas da minha perspectiva (holística). Jason cresceu em um lar amoroso. Entretanto, quando Jason tinha 5 anos, ele foi molestado por seu tio e sua família não estava ciente. Isto afetou Jason profundamente e, de fato, o afetou em nível mental, físico e espiritual. O trauma nunca foi processado e por isso continuou a reaparecer na vida de Jason em todos os três níveis.
Jason se culpou pelo molestamento e subconscientemente carregou a crença de que ele era uma pessoa má que não merecia amor. Esta crença subconsciente foi expressa de várias maneiras, inclusive nas relações com os outros e até mesmo nas escolhas alimentares insalubres que Jason fez. Eventualmente, o impacto físico tornou-se tão severo que o corpo de Jason começou a dar-lhe sinais de que as coisas não estavam bem. Seu cérebro parou de funcionar bem e ele teve problemas para se concentrar e manter a atenção.
Essas mensagens corporais são normalmente chamadas de “sintomas” pelos psiquiatras, mas na verdade são a forma do corpo comunicar informações sobre estar em perigo. Os chamados sintomas são oportunidades e convites do corpo para mudar, aprender e crescer.
Infelizmente, estas mensagens foram interpretadas como sintomas de TDAH pelo psiquiatra de Jason, que assumiu que a causa era puramente biológica, e Jason tomou a medicação estimulante prescrita. Uma vez que os medicamentos psiquiátricos são apenas para tratar os sintomas e não abordam as causas subjacentes, eles apenas mascaram temporariamente os sintomas, na melhor das hipóteses. No caso de Jason, não só o medicamento estimulante não tratou realmente o problema subjacente, mas causou muitos efeitos colaterais.
Consumir cronicamente um medicamento estimulante pode causar inúmeros problemas de saúde à medida que o corpo tenta manter a homeostase. Neste caso, o estimulante acabou causando os sintomas exatos associados ao transtorno bipolar (insônia, irritabilidade e psicose). A apresentação de Jason no pronto-socorro foi provavelmente devido a uma combinação de efeitos colaterais da medicação e aos problemas originais não tratados. Quando as mensagens iniciais do corpo de alguém são ignoradas, os sintomas tendem a progredir em gravidade, e foi isso que aconteceu no caso de Jason.
Depois de ser diagnosticado com transtorno bipolar, Jason foi iniciado com um estabilizador de humor e um medicamento antipsicótico atípico, que é o protocolo padrão na psiquiatria convencional. Infelizmente, o primeiro erro foi replicado novamente e, portanto, Jason não só não se sentiu melhor, como também se sentiu significativamente pior. Os estabilizadores do humor e os antipsicóticos não tratam os problemas subjacentes e vêm com tremendos efeitos colaterais. Novamente, os pedidos de ajuda do corpo de Jason foram ignorados e medicamentos poderosos foram carregados em seu corpo, causando seu estado obeso, semelhante ao de um zumbi.
Sentindo-se horríveis e desesperados, muitos pacientes no lugar de Jason imploram e suplicam para parar de tomar seus medicamentos. No entanto, esses pedidos são geralmente rotulados como “não conformidade” por seus psiquiatras e familiares. Além disso, se Jason tentasse parar seus medicamentos psiquiátricos, ele provavelmente sofreria uma severa abstinência que poderia parecer um agravamento da psicose ou mesmo pensamentos suicidas. Não obstante, seus sintomas de abstinência seriam rotulados pelos psiquiatras convencionais como uma “recaída” e prova de que Jason precisava continuar tomando esses medicamentos para o resto de sua vida.
No caso de Jason, ele teve a sorte de sua mãe ter encontrado outra opção. No entanto, a triste realidade é que a maioria dos pacientes não tem tanta sorte.
Quando a história de Jason é vista de uma perspectiva holística, fica claro que ser molestado aos cinco anos de idade e não compartilhar isso com ninguém o impactou profundamente. Sabemos que o trauma não curado e não processado pode levar a problemas psicológicos, médicos e espirituais até que seja adequadamente tratado.
Uma abordagem de tratamento holístico dos sintomas de Jason pareceria bem diferente de uma abordagem convencional, focada em medicamentos. Como psiquiatra holística, eu daria prioridade à cura do trauma de Jason. Além de implementar a psicoterapia, eu recomendaria fazer mudanças dietéticas para alimentar o cérebro e o corpo de Jason e promover a cura. Eu também trabalharia com Jason para reconectar seu próprio corpo, sua família, seus amigos, sua comunidade e seu espírito.
Tenho trabalhado com muitos pacientes com histórias muito semelhantes às de Jason, e descobri que o uso de uma abordagem holística me permite fazer parceria com eles em suas jornadas de cura. Em vez de simplesmente prescrever medicamentos para tratar os sintomas, mergulhamos profundamente em seus problemas para entender o que está acontecendo dentro de seus corpos, mentes e espíritos. Ajudando os pacientes a se reconectarem com seus eus autênticos, sou capaz de caminhar com eles para curar a doença e a angústia. Através de uma abordagem holística, somos capazes de evitar completamente os medicamentos ou parar os medicamentos iniciados pelos psiquiatras convencionais.
No caso de Jason, seus problemas iniciais com atenção e foco podem ser rastreados até os traumas da primeira infância não resolvidos. Descobri que os traumas e outros fatores de estresse estão freqüentemente na raiz de muitos eventuais problemas psicológicos e médicos. Olhando Jason a partir desta perspectiva, pode-se facilmente ver por que os medicamentos nunca seriam a solução. Os medicamentos não são apenas ineficazes no tratamento de traumas, mas podem muitas vezes piorar ainda mais a desconexão causada pelo trauma inicial.
Esta história destaca um poderoso distanciamento do pensamento psiquiátrico convencional. A psiquiatria nos vende a história de que as pessoas têm condições psiquiátricas de causa biológica que devem ser tratadas com medicamentos psiquiátricos. Eles perpetuam um mito sobre a prevalência de transtornos mentais graves e a necessidade de mais e mais medicamentos para tratá-los.
Entretanto, isto é exatamente o oposto da verdade. Acredito que os transtornos psiquiátricos são na verdade coleções de mensagens que algo em um nível mais profundo precisa ser tratado. Eles são um chamado do corpo às armas para ajudar a curar um conflito não resolvido. Além disso, os medicamentos psiquiátricos não só não tratam a questão não resolvida, como também só perpetuam o fato de ignorar e reprimir a questão, o que significa que o corpo tem que enviar mensagens cada vez mais altas para ser ouvido. Além disso, causam efeitos colaterais que são então interpretados como doenças psiquiátricas ainda mais graves, exigindo medicamentos ainda mais fortes.
Quando visto através da lente holística, pode-se ver com clareza que a psiquiatria convencional nunca será realmente eficaz. Em vez disso, ela apenas perpetua os próprios problemas que se propõe a tratar.
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A comunidade do Mad recebe blogs de um grupo diversificado de escritores. Estes posts são projetados para servir como um fórum público para uma discussão sobre a psiquiatria e seus tratamentos. As opiniões expressas são as dos próprios escritores.
Recomendações pragmáticas foram apresentadas por uma equipe de pesquisadores que se debruçaram sobre as controvérsias e debates em torno dos medicamentos antipsicóticos (APM).
David Roe e colegas escreveram um novo artigo em fórum aberto na revista Psychiatric Services para transformar a cultura de pesquisa a fim de colocar as escolhas dos usuários de serviços no centro. Para fazer isso, eles recomendaram uma mudança do foco na aderência e para a captura de diversos padrões de uso empregados pelos usuários APM para apoiar sua própria recuperação.
“Os indivíduos com psicose de longo prazo freqüentemente não compartilham se ou como estão usando APM [medicação antipsicótica] nem as estratégias que podem utilizar como alternativas ao APM. Em combinação com medidas excessivamente simplistas e dicotomizadas de aderência, esta tendência levou, sem dúvida, ao empobrecimento da pesquisa sobre o uso de APM”, escrevem eles.
Há uma grande discrepância entre as perspectivas do prescritor e do usuário de medicamentos antipsicóticos (APM). É geralmente estabelecido que entre 40-60% das pessoas que sofrem de psicose não usam APM como prescrito.
Enquanto os proponentes do APM enfatizam os efeitos positivos nos resultados tradicionais, tais como redução na utilização do serviço médico, visitas de emergência, sintomas e taxas de recaída e mortalidade, os do outro lado do debate enfatizam os efeitos colaterais negativos e a neurotoxicidade a longo prazo causada pelo APM.
Embora as diretrizes de tratamento recomendem os antipsicóticos como tratamento de linha de frente para a esquizofrenia, há um número crescente de pontos de vista críticos defendidos pelos clínicos. Além disso, o aumento da discussão em torno das práticas de descontinuação e desprescrição demonstra que pesquisadores e clínicos também divergem em seus pontos de vista sobre a APM.
Roe e colegas lançam luz sobre o foco míope do campo na pesquisa de aderência de antipsicóticos. Ao ver a aderência como binária, os pesquisadores negligenciaram a miríade e as diversas maneiras pelas quais as pessoas entendem a psicose e o APM e como os indivíduos personalizam estrategicamente suas jornadas de recuperação.
“Estes desenvolvimentos, tanto na esfera da pesquisa quanto na da defesa de direitos, possivelmente impulsionam uma mudança no foco da pesquisa de aderência, de uma perspectiva estreita e dicotômica (tomar os medicamentos conforme prescrito ou não) para a exploração da variedade de maneiras que as pessoas com psicose escolhem para usar os medicamentos”, explica a equipe.
“Com este contexto em primeiro plano, argumentamos que cabe ao campo, particularmente entre os pesquisadores ativamente focados no estudo do uso, aderência e eficácia de medicamentos, repensar fundamentalmente o conceito de aderência e sua mensuração”.
As perspectivas dos médicos têm impulsionado a pesquisa de aderência. Como resultado, os resultados não conseguiram captar como os usuários de APM se engajam em abordagens alternativas, tais como dosagem estendida ou esporádica, aumento ou substituição de tratamentos com medicamentos ou drogas não tradicionais, e outras formas de não aderência que apóiam as metas de recuperação.
Os estudos também apresentam um viés de seleção das amostras, afirmam Roe e equipe, devido aos critérios restritos de elegibilidade para a pesquisa. Além disso, os resultados são supostamente representativos da população em geral de pessoas que sofrem de psicose, mas tendem a incluir amostras de pacientes internados e ambulatoriais.
Dadas as limitações severas às abordagens e paradigmas existentes na pesquisa de aderência antipsicótica, Roe e colegas recomendam quatro mudanças específicas e adicionais:
“Mudança para padrões de uso APM“. Ir além da compreensão dicotômica (isto é, aderência ou não aderência) do uso antipsicótico pode esclarecer padrões de longo prazo e as diferentes maneiras que as pessoas alteram intencionalmente seu regime prescrito.
Apoiar uma abordagem de pesquisa de baixo para cima“. Através desta recomendação, Roe e colegas enfatizaram a importância da inclusão do usuário do APM em todos os aspectos da pesquisa sobre padrões de uso do APM, escrevendo:
“O campo deve assegurar que as medidas e ferramentas futuras sejam coproduzidas de forma significativa e envolvam pesquisadores e/ou membros da comunidade com experiência pessoal de uso antipsicótico de longo prazo e, quando aplicável, a descontinuação”.
As abordagens de pesquisa de baixo para cima também incluem a utilização de investigação qualitativa, técnicas estatísticas centradas em pessoas, e esforços apontados para explorar os contextos e condições que envolvem as estratégias de aumento e substituição do APM.
Abordar as disparidades raciais na pesquisa APM. A equipe da pesquisa enfatizou a representação de diversos usuários de APM que podem não estar ligados a centros médicos acadêmicos tradicionais ou clínicas ambulatoriais. Eles escrevem:
“Diante das taxas desproporcionalmente altas de esquizofrenia entre os indivíduos negros e latinos e da tendência de prescrever APM de forma diferente para os usuários de serviços negros e latinos versus os usuários de serviços brancos, é especialmente necessário mais pesquisa sobre padrões de uso entre aqueles que são negros, indígenas e pessoas de cor (BIPOC)”.
Utilizar intervenções e ferramentas [de tomada de decisão compartilhada]. Roe e colegas delinearam um modelo de tomada de decisão compartilhada e colaborativa que reúne “dois especialistas iguais, um com treinamento clínico e outro com experiência vivida…”. Além disso, pelo menos duas opções relacionadas a medicamentos devem ser levantadas juntamente com a discussão sobre o afunilamento e a descontinuação. Por fim, eles destacam que a tomada de decisão compartilhada deve ser congruente com os “objetivos, preferências e valores do paciente”.
Roe e equipe explicam que a reconceptualização proposta, se levada a sério, traz consigo o potencial de transformar a cultura atual de cuidado:
“Acreditamos que uma mudança do estudo de aderência a um regime prescrito para o estudo de padrões de uso direcionados ao usuário ajudará a mover a pesquisa para além das posições frequentemente polarizadas e atenção insuficiente às perspectivas e preocupações dos usuários de serviços”.
Eles concluem:
“Esta mudança pode ajudar a capacitar aqueles que estão mais em jogo – os APM prescritos – a fazer escolhas personalizadas verdadeiramente informadas entre uma gama de opções baseadas em evidências que emergem dos padrões de uso do mundo real dos usuários de APM”.
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Roe, D., Jones, N., Hasson-Ohayon, I., & Zisman-Ilani, Y. (2021). Conceptualization and Study of Antipsychotic Medication Use: From Adherence to Patterns of Use. Psychiatric Services (Open Forum). https://doi.org/10.1176/appi.ps.202100006(Link)
O que os seguintes itens têm em comum? Antidepressivos, esteróides, antipsicóticos, opioides, eletrochoques, lobotomias, camisas-de força para pacientes no “manicômio” e indução da malária para curar a esquizofrenia?
Todos prejudicam o funcionamento do cérebro – e isso pode ser a razão do seu “sucesso”.
Existem atualmente dez classes de medicamentos prescritos que prejudicam o funcionamento cerebral, incluindo tanto os medicamentos psiquiátricos como os não psiquiátricos. Uma série de “tratamentos” não-psiquiátricos fazem o mesmo.
E não se trata apenas de drogas psiquiátricas. Alguns pacientes que recebem quimioterapia queixam-se de “neblina cerebral” e problemas de memória. Durante décadas este tópico tem sido um tema de controvérsia intensa, com alguns oncologistas dizendo que a deficiência surge da depressão do paciente e outros que a deficiência surge da quimioterapia. Existem muitas outras fontes de transtorno cerebral, tais como algumas cirurgias importantes com anestésicos gerais, poluição, metais ingeridos, herbicidas e, claro, várias dezenas de distúrbios neurológicos, tanto reversíveis como irreversíveis, tais como a doença de Alzheimer e outras doenças cerebrais progressivas.
Alguns desses transtornos ou distúrbios cerebrais são reversíveis, talvez quando a substância é afilada e o cérebro da pessoa é restaurado ao seu estado pré-intervenção. Por outro lado, se continuarem por tempo suficiente, esses transtornos podem resultar em danos permanentes ao cérebro.
E os medicamentos psiquiátricos são um fator chave, dada a sua proliferação e o fato de que eles podem ser usados para tratar ostensivamente transtornos cognitivos que surgem com depressão ou esquizofrenia, por exemplo.
Considere uma mulher casada e feliz que fica bastante angustiada depois que o seu marido de 40 anos confessa que teve um caso de uma noite há vários anos atrás. Ela não pode lidar com os seus pensamentos obsessivos sobre este acontecimento angustiante, igualmente com o seu humor depressivo que afeta todas as suas horas de vigília. Ela não consegue tirar isso de sua mente, perdeu o apetite e tem dificuldade para dormir.
Se sua angústia emocional durar duas semanas ou mais, seu médico poderá diagnosticá-la com Transtorno Depressivo Maior, uma “doença” de acordo com os psiquiatras. Na verdade, mesmo que não tenham sido duas semanas, ela poderá receber um diagnóstico preliminar ou um diagnóstico de depressão “não especificado de outra forma”.
Seu médico, sabendo o que foi dito a ela pela psiquiatria e pela indústria farmacêutica, provavelmente prescreverá a sua paciente um antidepressivo baseado na crença de que um “desequilíbrio” neurobiológico é o responsável por sua “depressão”.
Digamos que a mulher retorna ao seu médico seis semanas depois e diz que se sente um pouco melhor. Mas por que ela está melhor? Seu médico diz que o antidepressivo está começando a restaurar o seu desequilíbrio químico; porém e quanto a algumas outras possibilidades para explicar a sua melhora parcial?
Há muitas razões situacionais para que ela possa ter melhorado, tais como uma reconexão com seu marido, apoio social de amigos ou a família, ou até mesmo apenas por ter tido tempo para processar os seus sentimentos sobre o que aconteceu.
Mas talvez os medicamentos antidepressivos também tenham tido efeito. Sabemos que esses medicamentos têm uma série de efeitos colaterais adversos, inclusive prejudicando a função cerebral. O cérebro de nossa paciente já estava comprometido em resposta à confissão de seu marido, e agora a sua disfunção cerebral está substancialmente aumentada pelo antidepressivo.
Uma das muitas conseqüências da disfunção cerebral é a dificuldade de manter a atenção ou o foco mental da pessoa. A mulher estaria um pouco melhor, porque a deficiência cerebral está perturbando a sua capacidade de manter o seu foco no que ela tem estado obcecada – a narrativa do seu marido sobre uma noite com a outra?
Quando a sua paciente não está melhorando substancialmente com um antidepressivo, os médicos adicionarão um medicamento antipsicótico (você já viu os anúncios de “Abilify”?). Ambos medicamentos prejudicam a função cerebral, mas os antipsicóticos são mais prejudiciais mentalmente do que os antidepressivos. Agora, temos um paciente com efeitos prejudiciais para o cérebro devido às notícias angustiantes, assim como devido aos efeitos prejudiciais adicionais do medicamento antidepressivo e ao aumento dos efeitos prejudiciais do medicamento antipsicótico!
Imagine uma comparação entre medicamentos antidepressivos e antipsicóticos para a nossa paciente. Tenho certeza de que o medicamento antipsicótico ganharia de lavada (pondo de lado os outros efeitos colaterais adversos que o paciente deve estar enfrentando), porque ele prejudica o cérebro substancialmente mais do que o medicamento antidepressivo. Embora existam muito poucas pesquisas reais sobre este assunto, um estudo mostrou que o antipsicótico é superior ao antidepressivo na primeira semana, porque afeta os participantes mais rapidamente.
Em vez de um antidepressivo ou antipsicótico, e se o médico tivesse dado à nossa paciente algum outro medicamento para o cérebro, como um opiáceo? Este medicamento perturbaria a capacidade de nossa paciente de se concentrar no que a está perturbando? Tenho certeza de que sim.
Das 10 classes de medicamentos que prejudicam o cérebro, quantos desses medicamentos abordam diretamente o problema de saúde e quantos perturbam o foco cognitivo do paciente e, assim, dão ao paciente a percepção de alívio? Além disso, algumas dessas drogas que prejudicam o cérebro, tais como opiáceos, são drogas que ” fazem se sentir bem”, muito parecidas com o álcool.
Agora, imagine que o marido de nosso paciente tenha ficado calado sobre o seu caso de uma noite, mas descobrimos que a nossa paciente tem dores muito fortes nas costas! Mais uma vez, dores significativas de qualquer fonte provocam um transtorno mental, mas o transtorno não é severo o suficiente para distrair a nossa mulher de estar ciente da dor angustiante. No entanto, trazem um transtorno no cérebro e o opiáceo muda a sensação, e a dor é atenuada. Muitas vezes, mesmo isso não é suficiente, e a dosagem do opióide deve ser aumentada.
Vou terminar a história de nossa paciente aqui, mas se ela continuasse certamente poderia acabar em um grave vício do opióide e talvez em uma morte por overdose, especialmente se o médico aumentasse a dose de opióides e acrescentasse uma outra droga de sensação de bem-estar!
E quanto aos tratamentos sem drogas que prejudicam o cérebro ao longo da história, muitos dos quais ainda estão em uso, como a terapia de eletrochoque (ECT), lobotomias (destruindo partes do lobo frontal), leucotomias (removendo cirurgicamente partes do lobo frontal), e dando aos pacientes hospitalizados malária para “tratar” a esquizofrenia?
A indução da malária em pacientes esquizofrênicos hospitalizados ganhou o Prêmio Nobel por um médico, embora a malária induzida tenha causado várias mortes de pacientes. Havia um paciente na unidade, diagnosticado com esquizofrenia, que não tinha “respondido” a uma série de medicamentos psiquiátricos. No entanto, este paciente teve um câncer e sua esquizofrenia desapareceu permanentemente! Neste caso, uma doença (câncer) curou outra “doença” (esquizofrenia)!
Mais um exemplo de um “tratamento” cerebral que parecia melhorar um grave transtorno mental: antes do século XIX, nos asilos para insanos, a maior parte do tratamento se centrava em torno do abuso físico e da tortura direta – por exemplo, duxas de água fria e a colocação de cintos nos pacientes. Este “tratamento” pode ter surgido inicialmente porque estas doenças bizarras eram pensadas por vir do diabo e o tratamento era para expulsar o diabo desses pacientes.
Mas como podemos explicar por que a punição e o abuso físico duraram séculos? Todos os funcionários do asilo eram sádicos? Ou existem outras explicações possíveis além do sadismo para explicar a tortura? A dor da tortura certamente induz a uma grave disfunção cerebral no indivíduo, o que pode distrair o paciente de ser capaz de se concentrar e ficar mantido em um estado ilusório ou alucinatório. Se assim for, alguns dos funcionários do asilo podem ter acreditado que a punição física era um ato de cura, já que alguns de seus pacientes pareciam melhorar em resposta ao abuso!
É minha opinião que as modernas drogas antipsicóticas e seus muitos efeitos colaterais adversos, particularmente a sedação e o comprometimento cognitivo, também tendem a interromper o processo psicótico a curto prazo. Afinal de contas, se você estiver muito cansado para sair da cama, você pode estar muito cansado também para se aborrecer com delírios.
Tudo isso significa que os cuidados médicos são problemas de saúde que não podem ser efetivamente tratados de outra forma? Não. Existem outras maneiras de se conseguir o mesmo fim, sem danificar o cérebro de uma pessoa.
Por exemplo, as terapias psicológicas, como a TCC e a terapia interpessoal demonstraram ser tão eficazes (se não mais) do que as drogas, para a maioria das questões psicológicas, incluindo a própria depressão. Além disso, muitos episódios leves de depressão resolvem por conta própria, com o tempo, e é possível que o tratamento com drogas realmente prejudique, ao invés de ajudar.
Em vez de continuarmos apenas com os negócios como de costume na assistência médica, precisamos prestar atenção à pesquisa. A assistência médica em muitas áreas tem se concentrado demais no tratamento dos fatores orgânicos envolvidos em uma variedade de problemas de saúde. É hora de começar a tratar os fatores não orgânicos e psicológicos também em muitos problemas de saúde!
Como lidamos com a pandemia do comprometimento cognitivo?
Em 2013, 16,7% da população dos EUA estava tomando pelo menos um medicamento psiquiátrico. Se esse número ainda se mantém, são cerca de 55 milhões de pessoas expostas aos potenciais impactos cognitivos. E quando as terapias sem drogas e medicamentos não psiquiátricos como a quimioterapia também são consideradas, o número só cresce.
Ao contrário da pandemia de Covid-19, a pandemia de comprometimento cognitivo (IC) tem sido amplamente invisível para o público em geral e para o sistema de saúde, incluindo a maioria dos médicos. Muitas vezes, quando os pacientes reclamam de possíveis problemas de IC, estas queixas são explicadas atribuindo a causa a outra fonte, sendo a favorita a depressão – e talvez o médico prescreva um antidepressivo para “tratar” a reclamação do paciente de dano mental!
Quando a IC não é identificada, ou quando sua causa é mal diagnosticada, o tratamento pode ser inadequado, potencialmente prejudicial para o paciente e desperdício de recursos de saúde. Por exemplo, se a causa for mal identificada como sendo “depressão”, então o “tratamento” pode estar exacerbando o problema em vez de ajudar.
Pode-se dizer que as várias formas de deficiência cognitiva e cerebral são o nosso problema de saúde número um. Ao contrário de muitos outros problemas de saúde, este existe em grande parte sob o radar e normalmente permanece sem tratamento.
O foco dos cuidados médicos tem sido direcionado para o diagnóstico de danos cerebrais estruturais, tais como lesões cerebrais, derrames, doenças cerebrais progressivas, distúrbios convulsivos, e outros, mas quase não tem havido atenção direcionada para casos de comprometimento cerebral reversível de algumas das causas mencionadas acima, e particularmente de medicamentos psiquiátricos. Estas causas comprometem a qualidade de vida de várias centenas de milhares ou mais de pessoas anualmente nos EUA.
Por causa disso, sugiro que a avaliação da IC do paciente deve ser feita antes e depois do início de um medicamento psiquiátrico. Isto permite que o prescritor veja o funcionamento cognitivo inicial do paciente e depois compare isso com a função cerebral do paciente após terem sido prescritos medicamentos psiquiátricos. Isto tornará mais difícil para o provedor do tratamento alegar que a IC é devido à depressão subjacente, por exemplo, uma vez que ele terá um registro do funcionamento do paciente apenas com depressão e outro registro do funcionamento do paciente com depressão e mais uma droga.
Se o médico descobrir que o funcionamento cognitivo do paciente está diminuindo uma vez que lhe foi prescrito um medicamento, o médico então tem provas suficientes para iniciar o processo de retirada. O médico deve então continuar avaliando o paciente para determinar se seu funcionamento cognitivo volta à linha de base, tendo em mente a possibilidade de que os sintomas de abstinência também possam causar mais IC.
Isto também pode ajudar na pesquisa. Por exemplo, poderia ajudar a determinar se, e quanto, a IC induzida pelo medicamento é reversível, e quanto tempo os pacientes podem esperar antes de retornar ao funcionamento normal, se for o caso. Também pode ajudar a determinar se algumas drogas causam mais IC do que outras. Estas são questões de pesquisa vitais que, até agora, não foram estudadas.
Uma maneira de avaliar o funcionamento cognitivo do paciente é com a Ruthven Impairment Assessment (RIA), que eu desenvolvi e testei. A RIA é uma medida de desempenho feita rapidamente, barata e fornecida por computador, utilizada para identificar casos de IC.
O teste leva cerca de 15 minutos para ser concluído e pode ser auto-administrado (por exemplo, entregue através de um programa on-line para que as pessoas possam tirá-lo de suas próprias casinhas). O teste consiste em cinco tarefas. As três primeiras são testes de tempo de reação (uma medida da velocidade do processamento mental). A tarefa 4 mede a atenção/memória seqüencial. A tarefa 5 mede o processamento mais complexo, e é provavelmente a mais sensível a pessoas com danos estruturais ou permanentes no cérebro.
Um exemplo da vida real ajudará a iluminar a utilidade da RIA. Administramos a RIA a uma paciente que se queixa de dificuldades de memória. Sua pontuação geral estava em sua maioria na faixa normal, mas o seu desempenho na tarefa 4 foi muito baixo – consistente com seu relato de problemas de memória. Revi o seu histórico médico e descobri que ela tomava 50 mg diariamente do medicamento antidepressivo Celexa (citalopram). Recomendei ao médico dela que a ajudasse a descontinuar este medicamento.
Assim que ela se retirou completamente do Celexa, a memória da paciente voltou ao normal.
Com base em minha pesquisa e experiência clínica usando a RIA, acredito que se o perfil da RIA demonstrar que a CI mais o desempenho da Tarefa 5 está na faixa de não-impacto, é provável que a deficiência cerebral seja reversível. Se a tarefa 5 também for prejudicada, pode ser um caso de dano cerebral estrutural e estático ou progressivo e irreversível.
Quero enfatizar que a RIA é uma avaliação de triagem, e portanto não deve ser usada como única evidência para qualquer diagnóstico específico. Ao invés disso, aqueles que têm IC potencial com base em seu desempenho precisam ser encaminhados a especialistas em tratamento de IC para diagnóstico e tratamento.
A RIA deve ser dada antes e depois de qualquer intervenção que possa ter um impacto no funcionamento cognitivo, incluindo medicamentos psiquiátricos, tratamentos sem drogas, opióides para dor, quimioterapia e cirurgia com anestesia.
Em geral, a RIA – ou outras medidas como a RIA – pode fornecer informações vitais aos médicos sobre os efeitos cognitivos dos medicamentos que eles prescrevem. Se administrados antes e depois de um novo tratamento, os médicos podem realmente ver os efeitos cognitivos que ele tem e intervir rapidamente para evitar danos progressivos ao cérebro.
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Aviso aos pesquisadores de saúde qualificados ligados a departamentos de psicologia universitária, departamentos de psicologia escolar em escolas públicas, hospitais e escolas médicas: você pode obter o RIA e seus procedimentos para fins de pesquisa sem custos, contatando o Dr. Ruthven.
Mad recebe blogs de um grupo diversificado de escritores. Estes posts são concebidos para servir como um fórum público para uma discussão- em termos gerais – sobre a psiquiatria e seus tratamentos. As opiniões expressas são as próprias dos escritores.
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Um intercâmbio de correspondência entre pesquisadores explora os benefícios e danos dos antipsicóticos injetáveis de ação prolongada (LAIs) para a esquizofrenia. Uma recente revisão sistemática na Lancet Psychiatry, liderada pelo pesquisador Taishiro Kishimoto da Universidade de Keio, concluiu que, em comparação com os antipsicóticos orais, os LAIs eram superiores em evitar hospitalização ou recaída. Outros pesquisadores, liderados por Lisa Cosgrove da Universidade de Massachusetts, Boston, contestaram estas alegações, citando preocupações sobre estudos mal concebidos e influência da indústria.
Os LAIs são drogas que são administradas por injeções e podem permanecer no sistema por até quatro semanas. Os defensores de seu uso costumam notar que eles ajudam na adesão aos medicamentos entre os pacientes, especialmente porque os pacientes com antipsicóticos tendem a descontinuar. Isto não é surpreendente, já que a maior pesquisa de usuários de antipsicóticos até o momento constatou que a maioria dos pacientes relatou experiências negativas. Esses pacientes são frequentemente chamados de esquecidos, não aderentes ou resistentes ao tratamento.
Leis estigmatizantes, tais como a lei RESPONSE, que equipara a violência em massa a questões de saúde mental, também permitem o uso forçado de LAIs. Isto apesar de pesquisas anteriores terem repetidamente descoberto que os LAIs como o risperidone e o aripiprazole não eram mais eficazes do que os antipsicóticos orais na redução da descontinuidade. Os pacientes citaram os efeitos adversos e a não-eficácia como razões para a descontinuação. Outro estudo também descobriu que as LAIs aumentaram significativamente o custo, mas não proporcionaram benefícios adicionais. Um LAIs foi inicialmente implicado na morte de pacientes, mas a FDA encontrou evidências inconclusivas.
No artigo original, Kishimoto e colegas revisaram 137 estudos, que incluíram ensaios controlados randomizados, estudos de coorte e estudos pré-teste. Eles concluíram:
“Os LAIs foram associados a um menor risco de hospitalização ou recaída do que os antipsicóticos orais em cada um dos três desenhos de estudo… Em todos os outros resultados relacionados à efetividade, eficácia, segurança, qualidade de vida, função cognitiva e outros resultados, os LAIs foram mais benéficos do que os antipsicóticos orais em 60 (18,3%) das 328 comparações, não diferentes em 252 (76,8%) comparações, e menos benéficos em 16 (4,9%) comparações”.
Cosgrove e seus colegas desafiaram estas descobertas em uma resposta na Lancet Psychiatry, observando que os benefícios das LAIs foram superestimados. Eles citam a influência da indústria como desempenhando um papel importante neste contexto.
Sua primeira preocupação é que Kishimoto e outros têm vários laços comerciais com empresas farmacêuticas, especialmente as que fabricam as LAIs- um dos autores da análise era um funcionário, enquanto outros dois eram partes interessadas. Estes conflitos de interesse podem funcionar de inúmeras e sutis maneiras para influenciar interpretações e conclusões. Eles também podem influenciar a forma como esses medicamentos são promovidos.
A segunda crítica deles é sobre a qualidade dos estudos que foram incluídos. Enquanto os ensaios controlados randomizados (RCTs) são frequentemente considerados como sendo o padrão ouro, nesta revisão, apenas 6 dos 32 RCTs incluídos foram adequadamente randomizados. A alocação para o ‘cego’ foi assegurada para apenas 5 dos 32 RCTs. (A alocação para o ‘cego’ impede que os pesquisadores influenciem inconscientemente ou conscientemente quem é designado para tratamento versus grupos de controle).
Os autores escrevem:
“Muitas regras de síntese de evidências para identificar e minimizar o viés não foram observadas, estudos com desenho muito fraco para avaliar com precisão a eficácia comparativa foram incluídos, e os danos ao tratamento não foram adequadamente considerados”.
Foi o tipo de estudo mais fraco, o método pré-teste, o que produziu os melhores resultados em favor dos LAIs. Além disso, embora o apêndice relatasse que nos RCTs, os LAIs tinham um perfil de efeito adverso pior do que os antipsicóticos orais, este fato não apareceu na conclusão e na interpretação dos autores.
O próximo conjunto de problemas vem dos números necessários para tratar as estatísticas (NNT). Para qualquer tratamento, NNT é o número de pacientes que precisam ser tratados para que um paciente possa se beneficiar. Por exemplo, quando se trata de medicamentos psiquiátricos como antidepressivos, o NNT de acordo com uma revisão é sete (sete pacientes precisando ser tratados com antidepressivos para que um demonstre qualquer benefício). Cosgrove e colegas observam que no RCTs para LAIs, o limite superior do intervalo de confiança para NNTs era de 540, o que significa que até 539 pessoas podem não experimentar nenhum benefício de LAIs (quando comparado aos antipsicóticos orais) para cada uma das pessoas que se beneficiam de LAIs.
Eles concluem que, dadas estas enormes críticas, os benefícios dos LAIs sobre os antipsicóticos orais podem ser modestos, se é que existem. Mais importante ainda, eles observam que nenhuma medida de resultado centrada no paciente fez parte desta revisão. Em outras palavras, o que os pacientes sentiram que os tenha ajudado ou prejudicado, foi ignorado.
Kishimoto e colegas responderam a essas críticas concordando que o mau funcionamento do duplo cego com os pacientes fazia com que muitos incluíssem TCRs de má qualidade. Mas eles observaram que os RCTs eram melhores que os antipsicóticos orais em estudos de coorte. Segundo eles, nestes estudos, pacientes com condições mais graves (não aderentes, cronicamente doentes) receberam LAIs em vez de antipsicóticos orais. Assim, eles afirmam que embora os estudos de coorte possam ser de menor qualidade, o fato de que os LAIs tiveram um desempenho muito melhor que os antipsicóticos orais, apesar de serem dados a pacientes que estavam gravemente indispostos, aponta para sua superioridade.
Eles ainda escrevem que quando se trata de efeitos adversos das LAIs contra drogas orais, outro preconceito que precisa ser classificado é que as drogas dadas em diferentes formas são muitas vezes elas mesmas diferentes. Em outras palavras, a diferença encontrada poderia ser baseada nas diferenças no tipo de antipsicótico e não na forma como foi administrado. Isto pode confundir as comparações.
Escrevem ainda que, das 112 comparações, apenas 10 indicavam riscos maiores para os LAIs quando comparados à administração oral. Entretanto, Cosgrove e seus colegas haviam apontado especificamente para piores perfis de reação adversa vistos nos RCTs, o que é importante porque eles são considerados de maior qualidade do que os outros projetos de pesquisa. Kishimoto e seus colegas não responderam às reações adversas específicas observadas nos RCTs.
Eles terminam concordando que os resultados centrados no paciente são uma parte essencial para medir se um tratamento é eficaz. Dado que outras metanálises e revisões encontraram antipsicóticos como sendo minimamente eficazes na redução dos sintomas para pacientes crônicos, o fato de faltar a voz do paciente nestas revisões é de grave conseqüência. Estas críticas devem ser vistas à luz de pesquisas anteriores que descobriram que os LAIs têm duas vezes mais probabilidade de serem usados para pacientes de cor do que os pacientes brancos.
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Kishimoto T, Hagi K, Kurokawa S, Kane JM, Correll CU. Long-acting injectable versus oral antipsychotics for the maintenance treatment of schizophrenia: a systematic review and comparative meta-analysis of randomised, cohort, and pre-post studies. Lancet Psychiatry 2021; 8: 387–404. (Link)
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Um novo artigo publicado em Drugs: Education, Prevention and Policy discute a importância, e os desafios, da eqüidade racial dentro do campo ressurgente do tratamento de saúde mental assistida por psicodélicos. Os autores expressam preocupação com a sub-representação sistêmica de grupos minoritários na pesquisa de substâncias psicodélicas, discutindo as formas pelas quais a pobreza, a medicação oferecida por substâncias psicodélicas e a saúde pública contribuem para essa disparidade.
“Do ponto de vista da justiça social, a rápida comercialização de substâncias anteriormente ilegais para as quais muitos BIPOC enfrentaram penalidades criminais, enquanto investidores abastados aparecem para lucrar, exigirá uma política cuidadosa e a implementação de regulamentação para garantir a paridade adequada. Finalmente, com as iniciativas de descriminalização em torno dos psicodélicos ganhando impulso, será importante não criar mais disparidades ao considerar algumas substâncias psicoativas usadas principalmente em comunidades brancas dignas de descriminalização, enquanto mantém outras ilegais”.
As pesquisas têm demonstrado ser promissoras no campo do tratamento de saúde mental assistida por psicodélicos para uma variedade de transtornos de saúde mental, incluindo o tratamento da depressão, ansiedade, dependência de drogas e álcool, e até mesmo das crises existenciais relacionadas ao câncer. Estes resultados promissores provavelmente levarão a tratamentos de saúde mental com psicodélicos a serem aprovados pela US Food and Drug Administration (FDA) após a conclusão dos ensaios clínicos em andamento.
Recentemente, o primeiro estudo deste tipo focalizando os resultados do uso psicodélico, abordando o trauma racial para Negros, Indígenas e Povos de Cor (BIPOC), sugeriu que o uso naturalista de substâncias psicodélicas ou MDMA tem estado associado a reduções significativas no estresse traumático, depressão e sintomas de ansiedade relacionados a experiências de racismo.
Os autores escrevem,
“As descobertas sugerem que o uso de substâncias psicodélicas tem o potencial de reduzir os sintomas de sofrimento mental experimentados devido ao racismo. Embora estas descobertas devam nos dar alguma esperança para o futuro, a comunidade científica tem a responsabilidade de garantir que terapias psicodélicas promissoras sejam igualmente eficazes e acessíveis às comunidades de cor”.
Atualmente, os ensaios clínicos sobre substâncias psicodélicas compreendem predominantemente amostras brancas (>80%), faltando, portanto, uma generalização dos resultados para as comunidades de cor, e pondo em questão a equidade do acesso a tais ensaios clínicos. Os autores compartilham,
“Dada a promessa de tratamentos psicodélicos-assistidos, e o crescente interesse comercial em desenvolvê-los, é imperativo considerar como nós, como campo, podemos assegurar que a pesquisa sobre terapias psicodélicas-assistidas seja conduzida eqüitativamente em diversas amostras e, se aprovada, que esses tratamentos sejam acessíveis e benéficos para as comunidades mais negativamente impactadas pelas iniqüidades estruturais”.
Algumas das razões sistêmicas para a falta de diversidade e subrepresentação dos participantes do BIPOC incluem a falta de inclusão cultural e diversidade racial dentro da comunidade de pesquisa em geral, estigma relacionado a transtornos mentais, e métodos de recrutamento que não enfatizam o recrutamento para as comunidades do BIPOC. Além disso, existem fatores históricos e sistêmicos maiores no jogo, tais como a história das práticas de pesquisa racistas e antiéticas que têm levado à desconfiança nas instituições biomédicas. Por exemplo, o Estudo Tuskegee Syphilis, no qual homens negros foram enganados em relação ao seu diagnóstico e privados de tratamento adequado ao longo de décadas. Outro caso de destaque foi o de Henrietta Lacks, uma mulher negra cujas células foram retiradas sem seu consentimento enquanto se submetia ao tratamento de câncer no Hospital John Hopkins em 1951. Com estas injustiças, e muitas outras, fica claro porque muitos BIPOC podem estar desinteressados em participar de tais estudos hoje em dia.
Uma barreira adicional à participação do BIPOC reside nas iniqüidades econômicas. Essas experiências são muitas vezes demoradas e em grande parte financiadas por organizações sem fins lucrativos que não oferecem incentivos financeiros para a participação. Por isso, é irrealista recrutar indivíduos de baixa condição socioeconômica que podem ser incapazes de tirar tempo do trabalho e das responsabilidades familiares, sem remuneração. Com o patrimônio líquido médio das famílias negras e hispânicas sendo inferior a 15% do das famílias brancas, o BIPOC enfrenta barreiras substanciais para a participação em pesquisas relativas a testes de psicodélicos, devido à desigualdade econômica.
Embora a diversidade crescente entre as pesquisas psicodélicas continue sendo um objetivo fundamental, é importante observar que estes tratamentos não resolverão todas as disparidades em matéria de saúde. Os determinantes sociais da saúde ainda têm um impacto muito maior do que uma abordagem de tratamento centrada no indivíduo, e o desmantelamento do racismo sistêmico e das desigualdades sociais continua sendo de suma importância. Além disso, se os psicodélicos alcançarem o status de aprovação da FDA, estes tratamentos serão quase certamente caros, de difícil acesso e mais facilmente disponíveis para aqueles economicamente mais abastados.
As formas indígenas de cura vêm utilizando substâncias psicodélicas há séculos, e é importante que a adoção médica de substâncias psicodélicas no Ocidente não se torne mais uma “descoberta da América” pelas forças colonizadoras. Além disso, investidores ricos e predominantemente brancos têm lucrado muito com a rápida comercialização de substâncias anteriormente ilegais, pelas quais muitos BIPOC têm enfrentado penalidades criminais.
A recente descriminalização da cannabis em muitos estados dos EUA é um exemplo relevante disso, e a comunidade de pesquisa tem a responsabilidade de garantir que terapias psicodélicas promissoras sejam igualmente eficazes e acessíveis às comunidades de cor.
Para finalizar, os autores compartilham:
“Considerando a importância do senso de unidade ou unicidade que os psicodélicos clássicos podem evocar na mediação de seus benefícios a longo prazo, o campo deve levar isto a sério ao aplicar os psicodélicos de forma construtiva para garantir a equidade de acesso e reduzir as disparidades de saúde, e fazer disto uma prioridade urgente”.
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Thrul, J., & Garcia-Romeu, A. (2021). Whitewashing psychedelics: Racial equity in the emerging field of psychedelic-assisted mental health research and treatment. Drugs: Education, Prevention and Policy, 28(3), 211–214. https://doi.org/10.1080/09687637.2021.1897331 (Link)
“O pensamento colonial está profundamente enraizado na psiquiatria” é a premissa de um novo artigo de acesso aberto que acaba de ser lançado em Anthropology and Medicine. Um grupo de psiquiatras da Rede de Psiquiatria Crítica (CPN) argumenta que a descolonização do campo requer um confronto genuíno e a erradicação das suposições racistas em sua essência.
A equipe, liderada pelo psiquiatra Pat Bracken, propõe estratégias de pensamento crítico para a descolonização dos currículos psiquiátricos e das estruturas de conhecimento/poder em saúde mental. Eles acolhem com satisfação as recentes declarações da Associação Psiquiátrica Americana e do Colégio Real de Psiquiatras, admitindo as terríveis práticas históricas da psiquiatria. Bracken e colegas observam que o início do processo de descolonização envolve um ” completo questionamento da história da psiquiatria e de suas suposições e práticas embutidas”:
“Se quisermos enfrentar os desafios atuais que enfrentamos como psiquiatras, devemos reconhecer a forma como a psiquiatria desempenhou um papel na supressão dos sistemas de cura indígenas em todo o mundo, como foi cúmplice na justificação da escravidão e da colonização e como uma mentalidade particularmente ‘ocidental’ ressalta as suas mais profundas suposições e teorias”.
Bracken e colegas argumentam que, além desses reconhecimentos, é necessária uma resposta robusta a fim de enfrentar questões de injustiça profundamente enraizadas:
“Tais argumentos não são novos, mas se quisermos realmente honrar todas as inúmeras pessoas cujas vidas foram distorcidas e prejudicadas por má psiquiatria, elas não podem mais ser ignoradas”.
Desafiar os paradigmas eurocêntricos tem sido um empreendimento recente nas ciências humanas e sociais. A psiquiatria, entretanto, não tem sido mantida no mesmo nível de escrutínio e pressão para mudar, porque as ciências naturais tendem a ser vistas como neutras e objetivas. Bracken e colegas, entretanto, demonstram que, ao invés de ser culturalmente neutra, esta reivindicação de racionalidade objetiva traz consigo suposições e consequências culturais específicas:
“O desrespeito prejudicial que a psiquiatria tem demonstrado para com os mundos locais e as práticas indígenas decorre da forma como a história da psiquiatria está profundamente enredada com o surgimento do Iluminismo europeu e sua valorização de uma determinada forma de razão, juntamente com um foco particular no eu individual”.
Eles acrescentam que a “busca da psiquiatria para explicar, conter e controlar os estados de loucura, angústia e deslocamento foi um produto desses desenvolvimentos”.
Dada a recente abertura para reconhecer e desafiar a relação entre discriminação racial e resultados na área médica, Bracken e equipe afirmam que é um momento oportuno para se refletir genuinamente sobre os desafios únicos enfrentados pela psiquiatria.
A descolonização é um processo que atinge o cerne da identidade do campo, eles argumentam. A psiquiatria reciclou as atitudes coloniais ao caracterizar as culturas não-ocidentais e as práticas de cura como inferiores. Ao fazer isso, uma abordagem ocidental “cega de cultura” para entender e responder a diversas formas de sofrimento é mantida como melhor prática e exportada sem crítica globalmente.
O engajamento com as variáveis geopolíticas que influenciam a saúde e o sofrimento dos indivíduos é minado e negligenciado, escrevem os psicólogos críticos:
“Esta ‘limpeza cultural’ das narrativas dos pacientes elimina as próprias questões que uma psiquiatria genuinamente sensível à cultura procuraria investigar”.
Além disso, a equipe demonstra explicitamente como a afirmação da superioridade das práticas, conceitos e currículos psiquiátricos ocidentais é comparável a uma lógica colonial. Nos séculos 18 e 19, a racionalidade ocidental foi vista como a melhor posicionada para capturar verdades sobre o mundo natural e as experiências humanas. Esta lógica justificava a imposição de formas de ver e compreender o mundo por parte dos colonizadores, bem como a erradicação de qualquer contradição.
Bracken e equipe conectam esta história colonial com o campo da psiquiatria:
“Uma arrogância semelhante moldou o pensamento e a prática da psiquiatria…., abraçou uma linguagem de patologia, esteve preocupada em criar uma tipologia de experiência humana utilizando sistemas de classificação semelhantes aos utilizados nas ciências naturais, adotou formas reducionistas de explicação, e deu prioridade à supressão de sintomas e à prevenção de riscos”.
Eles continuam:
“Acreditamos que esta agenda decorre de uma forma de encontrar ‘alteridade’ que tem uma ressonância profunda com o projeto colonial”.
Embora a equipe de psicólogos críticos elogie os compromissos no campo para enfrentar a desigualdade, eles descrevem preocupações de que um repensar fundamental da psiquiatria pode não ser plenamente realizado:
“Nosso receio, baseado na história de tentativas anteriores de nossas instituições para lidar com este assunto, é que tais esforços não se envolvam verdadeiramente com todas as questões aqui apresentadas”.
Bracken e colegas descrevem o que seria apresentado em um processo de descolonização de currículos psiquiátricos. Eles incluem:
“Uma aceitação do pensamento crítico como essencial para qualquer forma de prática da saúde mental”. Esta aceitação inclui uma compreensão crítica do próprio sistema de conhecimento, bem como a capacidade de considerar diferentes abordagens e respostas. “
“Um passo que vai além do treinamento em ‘competência cultural’, para uma compreensão das fontes estruturais de desvantagem, desigualdade na saúde e sofrimento”.
“Uma abordagem não defensiva para ensinar a história de nossa disciplina, incluindo uma apreciação do número de pessoas que sofreram em suas mãos”. Bracken e equipe articulam numerosos exemplos de como a teoria psiquiátrica foi fundada sobre suposições coloniais, racistas e eugênicas (por exemplo, a hipótese de degeneração da esquizofrenia). Eles encorajam os currículos que apresentam formas não ocidentais de assistência à saúde mental (por exemplo, māristāns do mundo islâmico medieval).
“Uma exploração positiva de como, apesar de séculos de silenciamento e opressão, os povos indígenas em todo o mundo desenvolveram formas poderosas de responder a estados de sofrimento que não envolvem a epistemologia da psiquiatria ocidental”. As formas indígenas de saber oferecem, assim, caminhos alternativos de cura que honram os aspectos coletivos, ecológicos e espirituais da experiência, explica a equipe.
“Envolvimento com pesquisa e desenvolvimento de serviços que envolvem indivíduos com experiência vivida, redes de sobreviventes e organizações de base [Asiáticas Negras e Etnicamente Minoritárias]”: Um currículo descolonizado lançará luz sobre a hierarquia dominante de pesquisa em saúde mental que continua a desvalorizar as vozes daqueles com experiência vivida de doença mental e o sistema de saúde mental”.
Bracken e colegas resumem:
“A descolonização do currículo psiquiátrico não será fácil e não acontecerá até que superemos as suposições epistemológicas, nosológicas e normativas que estão no cerne da própria psiquiatria”. No entanto, acreditamos que é possível fazer progressos”.
“Abraçar o pensamento crítico como uma ferramenta positiva neste esforço será crucial”.
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