O artigo publicado na revista Argumentum traz uma investigação sobre as internações nos leitos de saúde mental disponíveis em um Hospital Geral, localizado em uma cidade no interior do Paraná. O estudo foi quanti-qualitativo utilizando a abordagem teórico-metodológica da da Análise Institucional.
Na proposta da Reforma Psiquiátrica Brasileira (RPB), o Hospital Geral (HG) é parte da rede de serviços de saúde mental. A proposta é que eles acolham pessoas em crise grave até sua recuperação, substituindo os Hospitais Psiquiátricos (HP). O objetivo é que a assistência prestada seja realizada no menor tempo possível, atuando de forma articulada e integrada aos outros serviços da rede extra-hospitalar.
No entanto, observa-se que no Brasil existem duas forças contrárias que tentam se apropriar do espaço do HG: a Reforma Psiquiátrica e a Psiquiatria Clínica. Ao modelo da Psiquiatria Clínica, somam-se grupos de interesses fundamentalistas e neoliberais que ameaçam as conquistas alcançadas pela RPB.
De 2002 à 2014 houve uma redução de 50% do número de leitos do SUS em HP, passando para 25.988 leitos. Enquanto os números de leitos em HG, em 2014, era de 888 em todo Brasil. Através desses dados, fica claro que o principal dispositivo para a internação em saúde mental no Brasil ainda é o HP.
Os autores analisaram dois bancos de dados no período de março de 2018 a junho de 2018, disponibilizadas pelo gestor do hospital. A primeira análise foi dos laudos do sistema de regulação estadual, disponibilizados pelo hospital desde a abertura desse serviço, em setembro de 2014, até o mês de dezembro de 2017, constituindo-se 545 laudos, dos quais foram consultados os seguintes dados: local de moradia (urbano ou rural), faixa etária, sexo, procedimento solicitado, diagnóstico principal, tempo de permanência, outros procedimentos solicitados, local de encaminhamento, número de internamentos e reinternamentos.
O segundo banco de dados foi construído através das informações repassadas pelo setor de Serviço Social do Hospital, referentes à internação involuntária e números de transferências para outros serviços hospitalares.
Constatou-se com a pesquisa, que o HG escolhido não conta com equipe específica para o atendimento nos leitos de saúde mental. A equipe que atende esses leitos é a mesma que atende as demais internações hospitalares, composta por um médico clínico geral, uma assistente social, enfermeiro(a)s e técnico(a)s de enfermagem. Não há áreas de convivência específica.
Em relação ao total de pessoas atendidas, foram 64% homens e 36% mulheres, a maioria residente na zona urbana do município (55%) e 66% encontravam-se entre os 19 à 49 anos. Observou-se que 47,9% das internações ocorreram devido a problemas relacionados ao uso de substâncias psicoativas, 44,8% devido à esquizofrenia, transtornos esquizotípicos, transtornos delirantes e 4,6% a transtornos de humor (afetivos). 64,9% dos casos foram encaminhados pelo Pronto Atendimento Municipal da região.
Ao olhar os dados mais de perto, é possível perceber que das internações relacionadas ao uso abusivo de substâncias, 89% são do sexo masculino, enquanto as internações relacionadas ao comportamento, 59% são do sexo feminino. Isso pode estar relacionado, ao fato dos homens associarem o cuidado com o feminino, buscando ajuda apenas em casos de crise, quando as coisas saíram do seu controle.
Um resultado muito importante para a discussão sobre o benefício dos HG para a saúde mental, é que 82% dos usuários permaneceram acolhidos por pouco tempo, até 7 dias. Em 2017, apenas 9% foram internados de forma involuntária. Já dos 545 internados no período analisado, apenas 16 (3%) foram encaminhados para outros serviços.
Analisando os dados, é possível constatar que o HG estudado vem respondendo ao estabelecido pela portaria 148/2012, inciso I do artigo 3, onde diz que as internações devem ser de curta duração, até a estabilidade de cada caso. Os autores inferem que isso foi possível graças a rede de atenção psicossocial fortalecida, pois os usuários têm outras opções assistenciais para o cuidado.
Outro dado relevante, é que houveram 22% dos casos de reinternação, índice inferior a aqueles apresentados por outros estudos. Mesmo sendo abaixo do esperado, é um dado que merece atenção, uma vez que pode revelar o fenômeno da porta giratória, quando os pacientes não permanecem por longos períodos internados, mas são internados diversas vezes por um período curto de tempo, o que também não é recomendado. Esse fenômeno pode representar falta ou insuficiência dos serviços substitutivos e comunitários, dificuldade de aderência a esses serviços pelos usuários e/ou ausência de vínculos familiares e comunitários.
Como conclusão, os autores consideram que a presença dos leitos de saúde mental nos HG da rede colaboram com o modelo de atenção psicossocial, favorecendo a proximidade com os demais pontos da rede e com o território de vida dos usuários, assim como possibilita internações curtas e permite que o usuário seja pensado em sua totalidade. A baixa transferência para HP é importante, mas deve ser investigado o que motivou aquelas que acorreram, para que futuramente sejam ainda menores. Por fim, ressaltam a necessidade de mais pesquisas, para complementar o atual estudo.
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Schinemann, V., & Zambenedetti, G. (2020). Caracterização das internações nos leitos de saúde mental em hospital geral . Argumentum, 12(2), 141-164. (Link)
Retirado do Boletim da Faculdade de Comunicação Social da UERJ → Entrevista com a jornalista e professora da UFRJ, Raquel Paiva.
Na entrevista, Raquel Paiva destaca o papel fundamental das mídias comunitárias no combate ao coronavírus. Segundo ela, os espaços populares se apropriaram das diferentes formas de comunicação, destacando o fortalecimento da comunidade como fator essencial para que o desampara do Estado não fosse ainda mais devastador durante a pandemia.
“Sem o fortalecimento comunitário os espaços populares não teriam tido condições de lidar com a pandemia.”
Foi com este mesmo título em inglês, “A disease called childhood”, que Allen Frances publicou o emblemático texto no New York Times na data de 31 de março de 2013, no qual denuncia o aumento vertiginoso do diagnóstico de crianças e do uso de estimulantes para o tratamento do transtorno de déficit de atenção. Segundo Frances, em vinte anos esse mercado cresceu de US $ 70 milhões para US$ 7 bilhões. Quatro por cento das crianças usavam drogas prescritas. Neste mesmo período, as taxas de transtorno de déficit de atenção triplicaram, enquanto o transtorno autista e o transtorno bipolar infantil aumentaram 40 vezes. Frances é enfatico ao afirmar que “nossos filhos não ficaram mais doentes de repente, só que os diagnósticos são aplicados a eles de forma mais livre”. A recomendação final é “não devemos medicalizar as dores e sofrimentos da infância normal”. Ora, mas como e por que isso aconteceu? Existem saídas possíveis? Quais?
A infância transformou-se em um tempo da vida a ser gerido sob inúmeras expectativas e demandas. O discurso sobre a infância tem sido cada vez mais orientado por práticas supostamente preventivas que visam minimizar ou até mesmo eliminar os riscos à saúde mental. Segundo Sassolas (2012), a nova cultura psiquiátrica privilegia os atos técnicos, assim como a avaliação e a previsibilidade, apoiando-se em
marcadores supostamente objetivos. Estes dispositivos associam práticas pedagógicas que legitimam uma intervenção médica na esfera privada, especialmente nas relações familiares e no cuidado com as crianças.
Detectar precocemente vestígios de transtornos mentais na infância transformou-se em uma verdadeira obsessão, em torno da qual se articula o DSM-V. Podemos pensar que os impulsos agressivos que eram tolerados anteriormente, bem como algumas condutas “indesejáveis” que faziam parte do universo infantil, ingressaram no universo psiquiátrico, passando a representar indicadores de risco para doenças mentais graves na vida adulta. Crianças que poderiam ser descritas como peraltas, mal-educadas, indisciplinadas ou desmotivadas começaram a ser tomadas como acometidas por disfunções nos circuitos cerebrais. Irrompeu o ideal de uma “criança perfeita” associado diretamente à saúde mental, cujas imperfeições devem ser precocemente mapeadas, localizadas e evitadas tanto quanto possível (Lima, 2016).
Como exemplo da infância como doença, temos muitas análises críticas sobre o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade. Ao realizar um estudo aprofundado sobre o TDAH, Lima (2005) indica que a tentativa de descrever como condição médica diversas condutas infantis tratadas como “maus comportamentos” não é recente, datando dos estudos pioneiros do pediatra inglês George Frederic Still em 1902. Entre 1917 e 1918 as consequências da pandemia de encefalite ajudaram a reforçar a hipótese de uma causa biológica para distúrbios de conduta infantis. Durante esse período e nos dez anos que se seguiram, as crianças mostravam como sequela uma marcante hiperatividade, impulsividade e comportamento perturbador, cujo quadro foi denominado por Holman em 1922 de “desordem pós-encefalítica do comportamento”. Situações como estas contribuíram para o estabelecimento da categoria “lesão cerebral mínima”, expressão consagrada por Strauss e Lehtinen em 1947. As crianças apresentavam comportamentos semelhantes aos das vítimas de encefalite, porém não haviam sido atingidas por esta doença. Tais crianças passaram a ser consideradas como portadoras de um dano na estrutura cerebral presumido. Este termo pretendia explicar não somente os transtornos de comportamento como também os de linguagem e aprendizado (Lima, 2005). Ou seja, historicamente, há uma tendência à formulação de diagnósticos excessivamente abrangentes que sequestram a diversidade infantil.
Com a generalização de hipóteses localizacionistas cerebrais e a persistência em identificar lesões para justificar os distúrbios no comportamento infantis, propôs-se a denominação “Disfunção Cerebral Mínima” (DCM) em 1966. O surgimento e a aceitação rápida desse diagnóstico podem ser explicados pelo contexto histórico e social dos EUA na década de 60, quando houve queda da prosperidade econômica experimentada no pós-guerra e a estabilidade da família americana começaram a dar sinais de crise (Lima, 2005).
Para diferenciar um indivíduo com e sem o transtorno de TDAH, o discurso psiquiátrico faz comparações. As performances produtivas, a adaptação social às exigências do entorno e a capacidade de autocontrole são confrontadas. Mas como definir cientificamente essa comparação? A suspeita em torno do diagnóstico do TDAH é também marcada pelo dilema metodológico da objetividade científica. Embora as imagens cerebrais tentem dizer o contrário, a linha que separa o indivíduo TDAH do sujeito normal é tão frágil e tênue que, na clínica e na esfera da vida prática, longe do ambiente laboratorial, ela não pode ser visualizada. Apesar dos avanços dos métodos de visualização cerebral, no dia-a-dia da prática diagnóstica eles não revelam muita coisa. Até o momento, nenhum teste ou exame específico e preciso para a “identificação” do TDAH foi definido. Seu diagnóstico continua sendo feito através de um processo misto, que inclui testes psicológicos, história clínica, análise do desempenho escolar e entrevistas com pais e professores (Caliman, 2010; 2008).
Como pensar saídas para esse emaranhado que mistura medicalização, psiquiatrização e técnicas avaliativas? Uma proposta “desmedicalizante” visa apostar em uma clínica e em uma escuta que opere no sentido de implicar o sujeito no sintoma do qual se queixa. Com base na psicanálise, Tenório (2000) destaca a importância de desmedicalizar para subjetivar, ou seja, desmedicalizar a demanda para subjetivar a queixa. A psicanálise possui arcabouço teórico-clínico que valoriza principalmente o conteúdo do sintoma na medida em que diz respeito à experiência do sujeito, ou seja, o sintoma tem um sentido e uma significação. A partir desse pressuposto, o propósito da psicanálise seria, num primeiro momento, desvendar o sentido do sintoma (Freud, 1915/2015).
A clínica psicanalítica, desde a descoberta do inconsciente por Freud, comporta especificidades essenciais para fazer frente ao enfoque medicalizante, sobretudo, no que tange ao sintoma infantil. A psicanálise atribui, a ele, um sentido intimamente articulado à existência particular do sujeito. O sintoma é o porta-voz da verdade do sujeito, portanto, corresponde à articulação estrutural entre o sintoma infantil e o discurso dos pais, assim como a historicização do sintoma.
É essencial não restringir a sintomatologia apresentada
pela criança à perspectiva médica que se apoia exclusivamente na otimização de habilidades hipervalorizadas por nosso código cultural. É necessário que a crescente medicalização da infância encontre como alternativa a escuta psicanalítica, através da qual o sintoma pode liberar o conflito subjetivo através da palavra, recuperando, assim, a diversidade infantil.
Referências
CALIMAN, L. V. O TDAH: entre as funções, disfunções e otimização da atenção. Psicologia em estudo, v. 13, n. 3, p. 559-566, 2008.
CALIMAN, L. V. Notas sobre a história oficial do transtorno do déficit de atenção/hiperatividade TDAH. Psicologia: ciência e profissão, v. 30, n. 1, p. 46-61, 2010.
“Journey to the Madhouse é a poderosa e impactante história pessoal da luta de Kate Millett para manter o controle de sua vida após ter sido diagnosticada como maníaco-depressiva. Após dois breves internamentos em instalações psiquiátricas, a artista, escritora e ativista feminista começa a viver aterrorizada por estar presa novamente. Finalmente, seu pior pesadelo se torna realidade e ela é internada durante uma viagem à Irlanda por decisão de seus parentes. Nestas memórias, Millett evoca magistralmente o percurso de montanha-russa de sentimentos que a desordem bipolar implica (euforia e desespero; paranoia e desespero; angústia e vergonha de se conhecer como incapaz) e constrói uma trajetória de luta pels direitos civis dos doentes mentais na sociedade e na família. Millett, que morreu em 6 de setembro de 2017, provocando uma onda de reações no mundo artístico e feminista (“a revolucionária sexual”, segundo o El País), publicou sua tese Política Sexual em agosto de 1970, onde ofereceu uma ampla crítica à sociedade patriarcal na sociedade e na literatura ocidental. Em particular, ela ataca o que ela visualiza como sexismo e heterossexismo nos romancistas D.H. Lawrence, Henry Miller e Norman Mailer, contrastando suas opiniões divergentes com o ponto de vista do romancista e poeta Jean Genet.” Patrícia Rey
Uma excelente entrevista de Paulo Amarante, para o Centro de Estudos Estratégicos da Fiocruz (CEE):
“Pensar repetidamente em morte, temer a perda de parentes, sentir tristeza ou mesmo lavar insistentemente as mãos, fatores que poderiam apontar para sintomas de transtorno mental são, na verdade, experiências pertinentes ao cenário de pandemia, que o mundo inteiro vivencia. Sendo assim, é preciso cautela para ‘não patologizar essas reações'”, alerta o pesquisador do Laboratório de Atenção Psicossocial da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (Laps/Ensp/Fiocruz), em comentário gravado em vídeo para o blog do CEE-Fiocruz.
“Ou podemos criar um resultado pior ainda, à medida que as pessoas passarem a recorrer a tratamento medicamentoso, sem uma devida precaução, sem o devido acompanhamento”, observa Paulo, integrante do Grupo Temático Saúde Mental da Abrasco e presidente de honra da Associação Brasileira de Saúde Mental (Abrasme).
Leia na íntegra a entrevista de Paulo Amarante que foi dada aos companheiros do CEE →
Nem meio ano se passou e tanta coisa mudou! O trabalho, então, nem se fala. Mais desemprego, mais precarização, em meio à pandemia e governo negacionista, entre tantos outros adjetivos desgovernantes.
Hoje, escolhi refletir sobre o home office, que se instalou em larga escala sem aviso prévio, em março de 2020, como prevenção à pandemia do novo coronavírus. O trabalho remoto alcançou milhões de trabalhadores com carteira assinada como também freelancers, autônomos e servidores públicos. A mudança do local de trabalho levanta a necessidade de reflexão e ações em favor da pessoa afetada pelas mudanças, seja positiva ou negativamente. Ao entrar na moradia, o trabalho promove alterações no espaço e tempo, por meio da forma remota de exercício, intermediada pela internet. Essa modalidade de trabalho mexe com o espaço privado, a casa, o lar, os moradores de cada residência.
Nesse sentido, é importante falar de esgotamento profissional (síndrome de burnout).
A questão de partida para reflexão é sobre os gatilhos emocionais advindos da prática laboral remunerada exercida de casa. Esta modalidade era esperada e desejada por muitos, mas também foi inesperada e problemática para muitos outros. A modalidade de trabalho remoto expandiu-se no período atual de pandemia, não tem data para terminar ou até se cogita (ou se concretiza) instalar-se, em algumas empresas, em definitivo.
Assim, proponho ao leitor que está em home office, que antes de continuar a leitura, aceite um exercício: divida um papel em duas colunas, de um lado coloque as vantagens e de outro, as desvantagens de trabalhar em casa.
Claro, há uma vantagem imediata em tempos de pandemia, que é a de não se expor na rua, de ficar em isolamento, de modo a ter menos chance de contrair a covid-19. Mas se há de convir, que houve mudança na dinâmica cotidiana pela entrada do trabalho no espaço-tempo doméstico. Afinal, a maior parte das pessoas que está em home office, trabalha de 40 a 44 horas semanais, cinco ou seis dias da semana. É o maior período do tempo em que se está acordado, se dividirmos o dia em três partes: trabalho, sono e afazeres de casa, de lazer e de estudo.
Inicialmente, mais não fosse para se consolar em meio ao medo da doença e do desconhecido, a mídia e muitas pessoas destacaram as vantagens, como não precisar pegar condução, ter tempo de preparar o almoço e comer em casa, ficar mais com os filhos, arrumar a casa e mexer nas acumulações, descartar e doar o que não interessa mais.
O tempo passou e algumas empresas ao perceberem o lucro possível, sem se preocupar com o ônus do trabalhador, fecham ou pretendem fechar escritórios, reduzir permanentemente o número de funcionários em salas pagas pelo empregador, seja empresa privada ou pública. Assim, já se vê que o espaço, os móveis, as máquinas e a conta de luz e internet está ficando para o trabalhador.
Outras empresas, no entanto, não veem a hora de retornar ao espaço de trabalho conjunto, seja por necessidade de equipes no mesmo espaço ou até mesmo para delimitar o controle como já conhecido, com os olhos sobre o funcionário, que cumpre horário no espaço da empresa. Há um imaginário de que só o olho do dono engorda o gado. No entanto, o trabalho remoto exige cumprimento de horário ou de tarefas como antes e, por vezes, mais tarefas e exigências para além das anteriores, como se estar em casa não fosse trabalho igual. É uma lógica semelhante a de que enviar mensagens no smartphone em qualquer horário não fosse invasão na vida privada do trabalhador.
Assim, ao se voltar a atenção às desvantagens emocionais, ou melhor, aos sentimentos e fragilidades gerados nesses primeiros meses de trabalho remoto condicionado ao isolamento na pandemia, percebe-se que a mudança imposta e repentina alcançou as pessoas, de modo geral, despreparadas para trabalhar em casa. Desde o espaço físico até as dificuldades de ficar em casa, de alterar os hábitos de anos de pegar a condução, almoçar fora, conviver com colegas etc… Além disso, a maioria das residências abriga várias pessoas e uma ou mais em trabalho remoto mexe na dinâmica da vida doméstica do conjunto.
As vantagens e desvantagens podem ser muito pessoais, mas mesmo que as vantagens sejam mais relevantes do que as desvantagens, o corpo e os hábitos não se adequam simplesmente porque agora devo me comportar de outro modo. O cotidiano é uma construção e mesmo que não fosse exatamente de seu agrado, era o seu cotidiano.
As especificidades são diversas, mas gostaria de falar um pouco das pressões no trabalho ao levantar o questionamento se os gatilhos que levam ao esgotamento profissional estão em fase de transformação na prática de home office. Não é, ainda, tempo de respostas, outrossim, de iniciar a reflexão e levantar a necessidade de debate, estudo e respeito pelo trabalhador.
Como psicóloga, não me cabe a discussão propriamente sociológica, mas o contexto psicossocial e aquilo que afeta o sujeito. Deste modo, trago a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, pois, enfim, a caracterização de síndrome de burnout foi aprovada para a CID 11, que entrará em vigor em 2022. Como na CID 10 há somente uma alusão a este sofrimento, por meio de “Z 73.0, esgotamento”, vamos nos valer da caracterização aprovada para a CID 11:
Burnout é uma síndrome conceituada como resultante do estresse crônico no local de trabalho que não foi gerenciado com sucesso. É caracterizada por três dimensões:
sentimentos de exaustão ou esgotamento de energia,
aumento do distanciamento mental do próprio trabalho, ou sentimentos de negativismo ou cinismo relacionados ao próprio trabalho e
Vale lembrar a ressalva de que síndrome de burnout é restrita “a fenômenos no contexto ocupacional e não deve ser aplicada para descrever experiências em outras áreas da vida”. Esta ressalva vai de encontro com trabalhar em casa, pois neste caso o trabalho entra no espaço privado, as demandas domésticas e a interação com os moradores de uma unidade residencial. O que é chamado de “contexto ocupacional” invadiu o que podemos chamar de contexto pessoal, privado, residencial, socioafetivo. Além disso, é uma experiência recente para a grande maioria e o deslocamento do “local de trabalho” e do “contexto ocupacional” é impactante. Surgem dificuldades de diversos matizes para definir um local de trabalho e juntar em um mesmo espaço físico os cotidianos antes separados.
Levanto, assim, algumas perguntas.
O que está em jogo no controle do tempo? Nos espaços laborais há controle dos corpos pelo tempo de presença, estabelecido no horário de trabalho e nos comportamentos adequados. Uma minoria nesse universo de trabalho, tem alguma flexibilidade e a medida de eficiência se dá em especial pelo cumprimento de projetos e tarefas. Qual é o limite para se exercer o controle de um profissional em seu espaço privado? Teria o trabalhador de ficar exposto aos olhos do empregador as mesmas horas em que se expunha nas condições de trabalho in loco? Quem define essa exposição do privado no laboral e vice-versa? Há um fórum de discussão com liberdade de expressão?
O controle entrou com olhos e dentes no espaço privado. E agora? Os limites precisam ser claros, pois o trabalho que já avançou há anos na privacidade pelo smartphone, entra no espaço-tempo privado, tanto físico como afetivo.
Além de novas regras estarem em construção, os arraigados costumes de patrões não consultarem os trabalhadores para efetivar alterações segue em alta. As relações de trabalho estão involuindo e os direitos minguando a passos largo no Brasil, mas também em muitos outros países. Segue a escalada de precarização das relações de trabalho e o momento é utilizado para ampliar a flexibilização, em nome da pandemia. Esse processo já tem nome e, possivelmente, logo entrará no dicionário: uberização.
O sofrimento no trabalho advém de questões trabalhistas, não se pode esquecer, certamente. Mas em grande medida, o estresse se inicia no excesso de trabalho e exigências, nas relações humanas e tarefas sem sentido, no retrabalho e atividades inúteis. Os modelos de comportamento corporativo exigem por vezes que o indivíduo aja diferentemente de sua orientação pessoal, para não perder a competitividade. Essa condição paradoxal e incoerente produz sofrimento, confusão, dor emocional. Sofrem mais as pessoas atacadas em sua sensibilidade pela dinâmica imposta, muitas vezes sem plena consciência do que as atinge. Nem todos adoecem em condições similares, mas adoecer não é sinal de fraqueza, como muitos pensam. Esta maneira de entender acaba por responsabilizar quem está adoecendo do trabalho, muitas vezes pessoas que se dedicam demais e se frustram mais ainda. Interpretar o sofrimento do outro como defeito é uma atitude de manutenção do status quo e, pior, de culpabilização do outro. É grave, por vezes transforma-se em assédio.
O sofrimento emocional relacionado diretamente ao trabalho é um dos grandes motivos de absenteísmo, mas o adoecimento por esgotamento profissional (síndrome de burnout) não pode ser medido estatisticamente, para a promoção de políticas públicas de enfrentamento, por não estar na CID 10.
A síndrome de burnout é literalmente uma combustão, o esgotamento impede seguir adiante, acabam-se as forças, a pessoa não tem condições nem físicas nem emocionais de se manter produtiva. Por falta de caracterização da síndrome de burnout na CID 10, o afastamento do trabalho se dá por sintomas e caracterizações parciais, como depressão, estresse, ansiedade, pânico e sintomas som. Assim, o tratamento também fica comprometido e mais uma vez ressalto, não se leva muito a sério, inclusive na área de saúde. Este é mais um agravante para quem está sofrendo e se sentindo incapaz.
No que tange o aumento do trabalho remoto, vão-se construir especificidades, mas já é possível entender que há sofrimento envolvido, do medo da doença à invasão do externo ao ambiente doméstico, entre outras especificidades.
O meu recado é que cada um, individualmente e em seus fóruns de discussão se deem conta de como é necessário dialogar sobre as subjetividades emergentes, para que não só o empregador coloque suas necessidades, mas o trabalhador que entra com o local de trabalho precisa promover seu próprio bem-estar e participar da construção de formas interativas de trabalho remoto adequado à produtividade empresarial e adequado ao conjunto que envolve uma moradia.
Por fim, esse tempo de recolhimento, mesmo que imposto, é uma oportunidade de olhar para si, de perceber-se no espelho. Olhar para si mesmo, perceber como estão as extensões corporais, como o modo de vestir, a casa, o consumo. Enfim, é tempo de cuidado de si. A possibilidade está diante de nós, quem investir em si mesmo, provavelmente, sairá mais íntegro deste período. O isolamento acelerou alguns processos e o cotidiano mais lento nos dá essa possibilidade de rever os valores e desejos.
Dessa forma, você poderá perceber melhor como está se sentindo e se é tempo de buscar ajuda para enfrentar as mudanças. Como também, é importante separar, na medida do possível, os sinais advindos da pandemia e os sintomas de esgotamento profissional, pois burnout é o adoecimento no trabalho, do trabalho.
Com o objetivo de marcar os 40 anos da morte de Franco Basaglia, expoente da reforma psiquiátrica italiana, em sua homenagem e de sua companheira Franca Basaglia, realiza-se o evento “40 anos, sem Basaglia?”, buscando atualizar o seu pensamento para o presente e o futuro. Com os participantes Paulo Amarante, Stella Goulart e Ernesto Venturini, que escreveram recentemente um capítulo para o livro publicado pela Universidade de Oxford: “Basaglia’s International Legacy: From Asylum to Community” (“O Legado Internacional de Basaglia: do Asilo à Comunidade”), haverá um debate ao vivo pelo YouTube, com mediação de Eduardo Torre, como lançamento da série “ConversAtividades Loucura & Cultura”.
Desde os últimos meses, o mundo tem testemunhado tempos cada vez mais desafiadores em várias frentes, desencadeados em parte pela pandemia da COVID-19. Tem havido, e continua a haver, numerosos casos de violência e injustiça contra os vulneráveis e os marginalizados. Também é importante acrescentar aqui que a maior parte desta violência tem sido uma realidade diária para dezenas de pessoas em todo o mundo desde antes mesmo da pandemia. Entretanto, a má administração da pandemia por parte de vários governos apenas acrescentou a essas instâncias muitas vezes.
Nestes tempos de crise, tornou-se ainda mais imperativo estabelecer conversas e medidas em primeiro plano focalizadas na promoção e proteção de todos os direitos humanos. A esta luz, estamos muito satisfeitos em ver que o último relatório do Relator Especial da ONU (SR), Dr. Dainius Pūras, adotado na 44ª sessão do Conselho de Direitos Humanos das Nações Unidas, é distinto ao declarar que, “Não há saúde mental sem direitos humanos”. Neste novo relatório, ele pede medidas mundiais para assegurar o “direito de todos ao gozo do mais alto padrão atingível de saúde física e mental”.
Dainius Pūras, Relator Especial sobre o direito de todos a desfrutar do mais alto padrão de saúde física e mental alcançável, apresenta seu relatório após suas missões na Armênia e Indonésia na 38ª Sessão Ordinária do Conselho de Direitos Humanos. Foto ONU / Jean-Marc Ferré
O Dr. Pūras chamou anteriormente a atenção para a necessidade de se “abandonar o modelo médico predominante que procura curar os indivíduos, visando ‘transtornos'”. Neste novo relatório, ele insiste sobre a importância da “promoção e proteção de todos os direitos humanos, civis, políticos, econômicos, sociais e culturais, incluindo o direito ao desenvolvimento”. Este relatório é também talvez o documento que mais endossa a UNCRPD.
Ele nos exorta a analisar como o Movimento para a Saúde Mental Global (anteriormente conhecido como Saúde Mental Global) é enquadrado e entregue porque terá um enorme impacto sobre se os direitos humanos são respeitados ou não. O Movimento para a Saúde Mental Global (MGMH) visa ampliar o acesso aos serviços de saúde mental e a um campo mais amplo de defesa, ativismo e pesquisa, incluindo perspectivas críticas. O fato de o Relator Especial (RS) se referir a um melhor enquadramento garantindo os direitos humanos nos diz que existem áreas de preocupação na forma como a MGMH está sendo realizada atualmente e precisa de reflexão e mudança. Além disso, ele fala da necessidade de avaliar criticamente quais políticas podem funcionar em determinadas áreas e contextos e que não podemos simplesmente “exportar” estratégias de defesa e outra literatura do Norte Global para o Sul.
Ele enfatiza a importância de se afastar da padronização para a saúde mental global, “embora a padronização seja importante para o trabalho global, ela também negligencia a compreensão e as práticas que resistem à padronização devido à complexidade ou localidade”.
Como usuários sobreviventes da região Ásia-Pacífico, é de extrema importância para nós que as diretrizes globais não sejam universalmente aplicadas ao nosso contexto, sem a devida consideração por nossas realidades sociais. O RS sugere:
Um caminho baseado em direitos para alcançar maior relevância local na saúde mental global pode ser o de se afastar da prática baseada em evidências para as evidências baseadas na prática, que toma como ponto de partida realidades locais, possibilidades e compreensão do cuidado. Pesquisas mostram que a reforma do sistema de saúde mental em áreas frágeis e afetadas por conflitos emerge através de práticas criativas, experimentação, adaptação e aplicação do conhecimento, à medida que as pessoas lidam com a incerteza e complexidade em contextos onde às vezes faltam recursos fundamentais.
Isto é excitante para nós porque coloca os direitos na vanguarda de toda ação enquanto nos pede que passemos da evidência (leia-se medicina) para as evidências baseadas em práticas (leia-se comunidade, local).
O RS cita a Declaração de Bali da TCI Ásia Pacífico de 2018 que “afirmou a necessidade de uma mudança de paradigma na saúde mental em direção à inclusão e longe de um foco dominado pelo modelo médico” e foi semelhante à abordagem compartilhada por outras organizações como a Mental Health Europe. Várias organizações compartilham esta abordagem de advocacy sobre a mudança para alternativas não médicas e estas vozes se somam à conversa global pedindo uma mudança de mais serviços médicos para a criação de outros meios culturalmente relevantes, focados na comunidade e informados sobre traumas, para melhorar o que a saúde pode significar para os indivíduos.
O relatório do RS afirma firmemente que as violações dos direitos humanos, perpetuando coerção, estigma e discriminação contra pessoas com deficiências, ainda estão acontecendo devido a práticas existentes no campo da saúde mental e que é imperativo trabalhar para mudar essas estruturas opressivas.
Os sistemas de saúde mental no mundo todo são dominados por um modelo biomédico reducionista que usa a medicalização para justificar a coerção como uma prática sistêmica e qualifica as diversas respostas humanas a determinantes sociais prejudiciais (tais como desigualdades, discriminação e violência) como sendo “transtornos psiquiátricos” que precisam de tratamento. Neste contexto, os mais importantes princípios da Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência são ativamente minados e negligenciados. Esta abordagem ignora as evidências de que investimentos efetivos devem visar populações, relacionamentos e outros determinantes, em vez de indivíduos e seus cérebros.
É louvável que o relatório se envolva com o desequilíbrio de poder entranhado no espaço da saúde mental e a importância da “participação de pessoas com condições de saúde mental, incluindo pessoas com deficiências, no planejamento, monitoramento e avaliação de serviços, no fortalecimento do sistema e na pesquisa”.
A combinação de um modelo biomédico dominante, assimetrias de poder e o amplo uso de práticas coercitivas mantêm não apenas as pessoas com problemas de saúde mental, mas também todo o campo da saúde mental, reféns de sistemas desatualizados e ineficazes. Os Estados e outras partes interessadas, especificamente o grupo profissional da psiquiatria, devem refletir criticamente sobre esta situação e unir forças no caminho para o abandono da herança de sistemas baseados na discriminação, exclusão e coerção.
O RS adverte contra o “excesso de medicalização” que é refletida nos rótulos que são atribuídos com base em “fronteiras impostas em torno de comportamentos e experiências normais ou aceitáveis.” Ele afirma que as respostas medicalizadas à exclusão social e à discriminação “muitas vezes podem afetar desproporcionalmente os indivíduos que enfrentam a marginalização social, econômica ou racial”.
A medicalização pode mascarar a capacidade de localizar a si mesmo e as experiências dentro de um contexto social, alimentando a falta de reconhecimento das fontes legítimas do sofrimento (determinantes da saúde, trauma coletivo) e produzindo alienação. Na prática, quando as experiências e problemas são vistos como médicos ao invés de sociais, políticos ou existenciais, as respostas são centradas em torno de intervenções em nível individual que visam retornar um indivíduo a um nível de funcionamento dentro de um sistema social, em vez de abordar os legados de sofrimento e a mudança necessária para enfrentar esse sofrimento no nível social. Além disso, a medicalização corre o risco de legitimar práticas coercitivas que violam os direitos humanos e pode consolidar ainda mais a discriminação contra grupos já em situação marginalizada ao longo de suas vidas e através de gerações.
Ele, portanto, faz um apelo para que se afaste das “intervenções individuais”, refletindo criticamente sobre as estruturas sociais excludentes e discriminatórias que causam o sofrimento. Este é um ponto importante, que nos impele a parar de olhar para os indivíduos através de uma lente de doença, de uma lente sobre o que está errado com você (que individualiza) para uma lente da sociedade – o que pode ter acontecido para fazer este indivíduo sentir ou reagir desta maneira? Isto é excitante para nós do Mad in Asia Pacificonde trabalhamos para trazer consciência a este modelo de justiça social.
A fim de evitar a medicalização em massa, é essencial incorporar uma estrutura de direitos humanos na conceituação e nas políticas de saúde mental. A importância do pensamento crítico (por exemplo, aprender sobre os pontos fortes e fracos de um modelo biomédico) e o conhecimento da importância de uma abordagem baseada nos direitos humanos e dos determinantes da saúde deve ser uma parte central da educação médica.
O RS reconhece que os sistemas e instituições de saúde mental estão falhando e que existem outras abordagens para olhar para o direito à saúde. Ele olha para projetos comunitários inovadores que se concentram em construir força e resiliência nas comunidades, permitindo diversidade e aceitação de versões variadas do “normal”. Várias seções do relatório também enfatizam a importância de se envolver com pessoas com experiência vivida e pedem a aceitação de diversas comunidades com uma variedade de experiências.
Uma ação que se concentra apenas no fortalecimento de sistemas e instituições de saúde mental falhos não está de acordo com o direito à saúde. O local da ação deve ser recalibrado para fortalecer as comunidades e expandir a prática baseada em evidências que reflita uma diversidade de experiências.
Ele exige uma “escalada imediata de alternativas não coercivas baseadas em direitos” que estão “ocorrendo em bairros e comunidades em todo o mundo” operando com um “profundo compromisso com os direitos humanos, a dignidade e as práticas não coercitivas, tudo isso continua sendo um desafio não enfrentado nos sistemas tradicionais de saúde mental fortemente dependentes de um paradigma biomédico”.
O RS também exorta ao envolvimento crítico e sustentado com fatores tais como mudança climática, vigilância digital e a atual situação pandêmica da COVID-19 e seus efeitos sobre a saúde mental global. Ele escreve que a “percepção emocional e existencial da magnitude do problema climático” está sendo cada vez mais experimentada, particularmente por crianças e jovens. Além disso, ele fala sobre a restrição dos direitos das pessoas e os danos significativos que a “vigilância não transparente” de pessoas por atores estatais ou não estatais pode trazer para a saúde mental das pessoas.
Finalmente, o RS conclui o relatório com um conjunto de importantes conclusões e recomendações, declarando firmemente que “não há saúde sem saúde mental e não há boa saúde mental e bem-estar sem adotar uma abordagem baseada nos direitos humanos”.
O compromisso holístico e interdisciplinar do relatório com a saúde mental nos enche de imensa esperança sobre um mundo mais justo e equitativo e nós do Mad in Asia Pacific o endossamos plenamente.
Você pode baixar as versões Word e PDF do relatório completo em inglês e em vários outros idiomas aqui (há em espanhol, p. e.).
Postado pelo COC/Fiocruz – A Casa de Oswaldo Cruz lançou um especial sobre o Covid-19, “O mal-estar psíquico na pandemia: aspectos sócio-culturais”. Na primeira parte, Ana Teresa A. Venancio, Cristiana Facchinetti e Flávio C. Edler, entrevistam a antropóloga do Instituto de Medicina Social – IMS/UERJ, Jane Russo.
A proposta é aprofundar o debate sobre os comportamentos, respostas emocionais e mal estar psíquico produzido pelo contexto sócio-histórico de pandemia que vivemos.
“(…) há algo que os especialistas em saúde mental deveriam já estar pesquisando agora: como um grande número de pessoas, com os mais diversos backgrounds sociais e culturais, conseguiu fazer o chamado “distanciamento social” – isolados em casa, saindo somente em casos de emergência – sem sofrerem com isso nenhum tipo de colapso mental.”
Nikolas Rose é professor de Sociologia no Departamento de Saúde Global e Medicina Social do King’s College London. Seu trabalho explora como conceitos em psiquiatria e neurociência transformam como pensamos sobre nós mesmos e governamos as nossas sociedades.
Tendo sido formado como biólogo, Rose descobriu que seus sujeitos eram indisciplinados: “Meus pombos não bicavam as chaves e os meus ratos não corriam em seus labirintos. Eles preferiram morrer de fome.” Ele passou a estudar psicologia e sociologia e se tornou uma das figuras mais influentes nas ciências sociais, bem como um expoente crítico da prática psiquiátrica hegemônica.
Escritor prolífico, Rose tem mais de quinze livros de sua autoria, incluindo, mais recentemente, Neuro com Joelle Abi-Rached (2013) e Our Psychiatric Future (2018), abordando as controvérsias mais urgentes nos campos da neurociência e da psiquiatria. Ele também é ex-Editor Gerente de Economy and Society e Editor-Chefe da revista interdisciplinar BioSocieties.
Ao longo de seu trabalho, Rose enfatiza que é preciso olhar além das origens, ou “por que algo aconteceu?”, e concentrar-se nas condições sob quais as ideias e práticas emergem. As respostas podem não ser reconfortantes ou simples, porém podem nos ajudar a evitar soluções de tipo band-aid para lidar com problemas complexos.
Rose se baseia no trabalho do filósofo Michel Foucault para revelar como os conceitos em psiquiatria e psicologia vão além da explicação, para deste modo construir e interpretar como nós mesmos e o nosso mundo são vivenciados. Consistente com o adágio de Foucault, “Meu argumento não é que tudo é ruim, mas que tudo é perigoso”, o trabalho de Rose evita explicações simplistas sobre o porquê e como os campos da saúde mental correm mal e, em vez disso, examina como as injustiças podem acontecer sem pessoas injustas. Desta forma, seu trabalho frequentemente transcende a crítica e imagina novas possibilidades e maneiras de pensar sobre “saúde mental”, “normalidade”, “cérebros e mentes” e, em última instância, os “selves” [“eus”] que ainda podemos nos tornar.
Ouça aqui o áudio da entrevista que Nikolas deu à nossa colega Ayurdhi Dhar, do Mad in America. A transcrição abaixo está editada, com a ideia de fornecer a você uma síntese do essencial do diálogo.
Ayurdhi Dhar: Em seu trabalho, você aponta que, embora a psiquiatria e a psicologia (ou as psicodisciplinas) pareçam ser objetivas, elas são, na verdade, construídas nos “estilos de pensamento” da sociedade – modos de pensar que ninguém questiona. Por exemplo, em psicologia, existe uma ideia subjacente de que as coisas que acontecem fora de nós, chegam dentro de nós. Essa suposição leva a pesquisas que tentam localizar traumas em escaneamentos cerebrais, bem como teorias sobre sentimentos inconscientes ou pensamentos disfuncionais. Como você começou a questionar essas suposições subjacentes? O que o levou a essa área de investigação?
Nikolas Rose: Fui para a Sussex University na década de 1960, quando estudantes na Europa questionavam as suas universidades e a ordem política a elas associada. Embora eu tenha inicialmente sido formado em ciências biológicas, percebi que essas verdades não poderiam ser encontradas estudando as moscas-das-frutas.
Descobri que a psicologia humana era uma disciplina peculiar. Na história convencional, a psicologia remonta aos gregos; mas de repente, por volta do final do século 19, as psicodisciplinas se tornaram ciências. Eu olhei para essa história e vi não ser o caso.
Um exemplo revelador foi o conceito de inteligência. O psicólogo francês Alfred Binet vinha tentando entender a inteligência humana há muitos anos. Ele não chegou a lugar algum e sentiu que a inteligência era tão difícil de ser apreendida que tal conceito não existia. Após mudanças no sistema escolar francês, o ministério pediu a Binet que encontrasse um teste para mostrar quais crianças se sairiam bem nas escolas comuns e quais necessitariam de escolas especiais. Ele inventou um teste, que se tornou o primeiro teste de QI e que passou a ser a base do que pensamos do que é inteligência.
Este é um exemplo de que a história da psicologia moderna não começa no laboratório, na filosofia, no pensamento especulativo, etc. Ela começa com perguntas muito práticas. Não é que a psicologia tivesse um grande conhecimento científico da mente do qual ela fosse capaz de aplicar. Ao contrário, ela podia fazer um trabalho no mundo prático, e então se tornou uma disciplina científica respeitável.
Minha tese de doutorado e meu primeiro livro The Psychological Complex mostrou como as disciplinas-psi não eram apenas formas de refletir sobre o nosso mundo, mas sim cruciais na construção de instituições-chave, tais como a administração de exércitos, trabalhadores da fábrica com pouca disposição para o trabalho, crianças desajustadas, etc. Em todos esses lugares práticos – o tribunal, os exércitos, as escolas – nasceram as disciplinas-psi. Estas formas práticas de administrar as nossas vidas estão agora a moldar a nossa maneira de pensar e de maneira fundamental. Pensamos: “É claro que algumas crianças são mais inteligentes do que outras. É claro que algumas crianças se desenvolvem mais rapidamente do que outras. É claro que algumas crianças estão mais inclinadas ao comportamento delinquente do que outras”.
Dhar: O trabalho de Foucault destaca que não era apenas porque os médicos tinham conhecimento psiquiátrico especializado, mas que, em vez disso, sua estatura criava especialização. Da mesma forma, não era que os asilos fossem curativos, mas porque as pessoas estavam sendo colocadas nesses locais, passaram a ser vistos como locais de tratamento.
Rose: Foucault lembra que os médicos ganharam o controle do manicômio não porque tivessem grande conhecimento especializado sobre a loucura, mas porque eram considerados sábios à luz de uma série de escândalos em torno da comercialização de manicômios e as suas péssimas condições. A Europa e a América do Norte decidiram regular como as pessoas iam para os asilos e decidiram que seria obviamente por meio dos médicos, porque eles eram considerados como sendo pessoas sábias e confiáveis.
Foucault também mostrou que o “olhar clínico” do médico surge como consequência de toda uma série de coisas contingentes que aconteceram naquela época, como foram as mudanças nas leis francesas de assistência. Quando as pessoas estavam doentes e precisavam de cuidados gratuitos de saúde, elas tinham que ir para os hospitais. Seu nome está escrito, agora você tem um histórico de caso e as pessoas o observam conforme como a sua condição se desenvolve dia após dia, semana após semana. Isso fez parecer que havia um padrão geral de progressão de um transtorno. Essas e outras coisas criaram as condições para esse olhar clínico. Nunca se deve procurar as origens, mas sim perguntar, “como isso ocorreu?”
Dhar: Muito do seu trabalho tem a ver com os escritos de Michel Foucault. O que foi que do trabalho dele que ressoou em você?
Rose: Foucault me forneceu as ferramentas conceituais para dar sentido às questões que me interessavam. Ele diz em algum lugar: “A história não é tanto para saber, mas para cortar” – cortar questões e torná-las inteligíveis.
O surgimento das psicodisciplinas é sobre o surgimento de um certo “estilo de pensamento”. História da Loucura de Foucault não foi realmente uma história da psiquiatria; era uma pré-história a mostrar em que condições algo como a psiquiatria surgiu e que agora existe – com seus asilos, seus médicos, suas classificações diagnósticas, etc.
Como estudante, entrei no mundo da psiquiatria, indo a hospitais psiquiátricos, vendo pacientes que estavam sendo demonstrados pelos médicos. Eu me perguntava como alguns pensamentos que me pareciam bastante normais eram vistos como sintomas psiquiátricos em pacientes. Vi tratamentos prevalentes como a terapia da aversão, que era usada para homens homossexuais. Os eletrodos eram fixados em seus genitais e, quando se sentiam excitados depois de receberem imagens estimulantes, eram atingidos por choques elétricos.
Isto era absolutamente horrível, e mesmo assim as pessoas que o faziam pareciam ser cientistas decentes e humanos, não guardas de campos de concentração. Como eles podiam pensar e fazer essas coisas e acreditar que não apenas era legítimo, mas cientificamente justificado? Que isso era objetivo e que era uma forma de terapia? Que isso estava fundamentado na pesquisa científica?
Essas coisas me fizeram questionar como esses “estilos de pensamento” surgiram e como eles produzem certos tipos de profissionais – os pequenos especialistas da ciência que vemos agora em nossas escolas, exércitos, hospitais, prisões, e em todos os lugares da sociedade.
Dhar: Essa é a importância de conhecer a história; esses métodos que parecem tão horríveis neste momento, uma vez os estudos demonstram ser eficazes.
Rose: Ao redor da Segunda Guerra Mundial, havia excitação sobre a psiquiatria física – terapia eletroconvulsiva, lobotomias. Parecia que tínhamos técnicas que funcionavam e que podíamos entrar no cérebro e alterá-lo. A pergunta é: em 50 anos, vamos pensar o mesmo sobre os psicofármacos?
Acho que estamos em um momento decisivo com as drogas. As pessoas percebem que elas não funcionam muito bem e que os chamados efeitos colaterais são tão prejudiciais quanto a da antiga discinesia tardia causada pelas drogas. A pesquisa cerebral mostra que algumas das consequências a médio e longo prazo dos transtornos são consequências de tomar as drogas cronicamente.
A esquizofrenia já foi considerada como sendo uma condição degenerativa crônica, até que ficou claro que a degeneração era uma consequência da institucionalização. Vamos olhar para trás daqui a 50 anos e pensar que nossa obsessão por essas pequenas moléculas é tão bizarra quanto aqueles tratamentos anteriores?
Estamos em uma situação paradoxal. Mais pessoas no mundo inteiro estão tomando produtos psicofarmacêuticos e, ao mesmo tempo, a pesquisa começa a questionar se eles são eficazes e revelam os seus efeitos adversos. Estes medicamentos são administrados por médicos de clínica geral que pensam que os medicamentos não podem fazer nenhum mal. Eles dizem: “Eu costumava dar tranquilizantes aos meus pacientes, Valium, etc. Eles eram viciantes. Pelo menos estes medicamentos de agora não podem fazer nenhum mal”. Eles estão começando a ver que esta história é problemática.
Dhar: Pesquisas agora sugerem que os antidepressivos têm efeitos de abstinência duráveis e severos, e que os antipsicóticos podem levar a sintomas psicóticos. O que me intriga é que, apesar de todas essas pesquisas, a posição neurobiológica e o paradigma biomédico não perderam nenhum vigor ou poder. O que lhes dá este poder?
Rose: Algumas dessas drogas podem, para algumas pessoas, proporcionar algum alívio a curto prazo; o que pode permitir que se afastem da crise avassaladora, com a finalidade de resolver os problemas reais. O problema é a sua administração crônica e a dosagem cada vez mais alta; com a suposição de que se uma droga parar de funcionar deve-se acrescente uma outra. Portanto, a polifarmácia é a norma.
Em vez de essas drogas serem tratadas como ‘algo’ que, por razões desconhecidas, produz algum alívio a curto prazo, acreditamos que sabemos como elas agem no caminho do transtorno – o que nunca, jamais foi demonstrado. Se as pessoas começam a ter efeitos adversos quando saem da droga, isso é atribuído ao transtorno e não às consequências da retirada.
A tragédia é que, desde os anos 60, este paradigma particular tem hegemonizado a razão psiquiátrica – todos os transtornos psiquiátricos têm a ver com os receptores, e os tratamentos devem agir sobre essas anomalias nos receptores. E essas drogas funcionam nos receptores; se não é dopamina ou serotonina, então talvez seja glutamato ou outra coisa qualquer; mas é certo que está nos receptores!
Eu trabalhei com o Projeto Cérebro Humano financiado pela Comissão Europeia. No cérebro humano e o dos primatas, existem sistemas redundantes enormemente distribuídos – você não toca apenas em um pedaço, e é isso. O cérebro é dinâmico. Se você muda uma coisa, tudo muda!
Estamos em um estado muito primitivo, com as intervenções no cérebro. No Reino Unido, as pessoas estão questionando este paradigma. Há interesse em drogas alternativas, como as antigas drogas psicodélicas e a sua eficácia terapêutica. Mas isso é tratado de forma hostil pelo nosso governo e pelos reguladores.
Dhar: Você escreve sobre que os limites dos diagnósticos da psiquiatria estão sempre em expansão, transformando os descontentamentos gerais da vida em doenças. Outros autores têm culpado a Big Pharma, o capitalismo neoliberal, etc., mas você diz que é mais do que isso. Você pode explicar?
Rose: Estamos no meio de uma pandemia, e os jornais estão cheios de histórias sobre as suas conseqüências para a saúde mental e com afirmações do tipo: “Está chegando um tsunami na saúde mental, precisamos de mais psiquiatras e melhor acesso a seus serviços”! É claro que as pessoas estão ansiosas enquanto suas vidas são viradas de cabeça para baixo. Isso é compreensível, mas agora esta linguagem das emoções não é suficiente. De alguma forma tudo isso está sendo recodificado como problemas de saúde mental.
Agora é incrivelmente difícil dizer que talvez seja melhor usar a linguagem das emoções, que as pessoas estão apenas fartas e infelizes ao verem os seus entes queridos morrerem. Estas são experiências normais e não sintomas de problemas mentais, que requerem intervenções individualizadas feitas por um exército de especialistas em psiquismo.
Talvez precisemos pensar por que as pessoas mais profundamente afetadas são pessoas de grupos de pretos e minorias étnicas, vivendo nas piores formas possíveis de moradia, lugares superlotados, que são financeiramente vulneráveis, etc. Poderíamos pensar em intervir ali; mas não, a linguagem da saúde mental tornou-se uma forma de codificar o nosso descontentamento cotidiano.
Há o argumento de que talvez todas as pessoas sejam afetadas por problemas de saúde mental em algum momento de nossas vidas; e que este fenômeno precisa ser teorizado, analisado e tratado. Esta é a gradual emergência e expansão da psiquiatria. A famosa psiquiatra social Aubrey Lewis disse sobre a psiquiatria que não há outra profissão que, quando dada a existência de um problema e os psiquiatras perguntados se eles podem ajudar, o mais provável é que digam “Sim”. Você dá aos psiquiatras problemas como de crianças travessas, trabalhadores relutantes, pessoas sem teto; e eles dirão: “podemos dizer algo sobre isso”.
Os psiquiatras abraçaram todos esses problemas; os limites se espalharam e vem se espalhando. De certa forma, todos nós podemos ser chamados de pré-sintomáticos e em risco de alguma coisa ou de uma outra. Na medicina física, quanto mais cedo você detectar, melhor; então os psiquiatras pensam: “por que não na psiquiatria”? A intervenção precoce para crianças, para psicose do primeiro episódio – é a psiquiatria pensando em si mesma enquanto uma vocação de saúde pública.
Então os psicólogos olham para fora da Euro-América e pensam que essas populações estão privadas de acesso a essas intervenções; e temos o Movimento para a Saúde Mental Global. Os psiquiatras acreditam que sabem; ou que têm um estilo de pensamento com um potencial de saber, mesmo que não se saiba completamente agora, mas que esta é a forma de pensar e saber.
Eles pensam que têm tratamentos que funcionam e que, mesmo que não funcionem muito bem, estão no caminho certo para trabalhar. Porque pensam que sabem como saber, que sabem como tratar a você ou a ele.
Assim, devemos entender porque os psiquiatras pensam da maneira como pensam e abordam os argumentos internos. Devemos colaborar do ponto de vista da crítica amigável e questioná-los, as fraquezas de suas evidências, e chegar a alternativas. Existe um futuro para um tipo diferente de psiquiatria.
Dhar: Os grupos de usuários de serviços estão agora felizmente começando a ser incluídos nas decisões sobre saúde mental. Mas sabemos que os grupos de defesa dos pacientes são frequentemente assumidos pelos interesses das empresas farmacêuticas. Você acha que os grupos de usuários de serviços ou sobreviventes, agora que estão incluídos na formulação de políticas, serão cooptados como são os grupos de defesa de pacientes?
Rose: Foucault disse que a ascensão da psiquiatria lançou no deserto todas aquelas frases gaguejantes e ditas pela metade com as quais o diálogo entre a razão e a desrazão costumava ocorrer e que a história da psiquiatria é a história desse silêncio.
Uma das mudanças é que o silêncio foi quebrado. Qualquer relatório no Reino Unido, como o relatório da comissão em Lancet, não pode ser escrito sem referência à experiência vivida por pessoas com transtorno mental, idealmente enquanto autores. Embora exatamente qual poder eles têm em moldar essa narrativa seja incerto.
O envolvimento da voz do paciente é a coisa mais significativa que aconteceu na psiquiatria desde a invenção dos psicofármacos, e pode transformar a psiquiatria de uma maneira melhor do que os produtos farmacêuticos o fazem. Pode exigir que a psiquiatria ouça as vozes daqueles que afirma beneficiar.
Mas há uma infinidade de problemas – a experiência do sobrevivente sendo reformulada em termos psiquiátricos, sobreviventes articulados que passam a ser considerados não representativos dos outros, etc. Os sobreviventes frequentemente não podem moldar a estratégia de pesquisa, as questões de pesquisa, a interpretação da pesquisa. As pessoas no movimento de usuários e sobreviventes no Reino Unido estão bem cientes desses desafios. Existe o perigo da cooptação, ainda que a cooptação não seja o destino. Estamos no meio de algo; e grupos como o Mad, que fomentam as histórias de sobreviventes, desempenham um papel crucial.
Devemos reconhecer que as pessoas que passaram por sofrimento mental e pelo sistema de saúde mental oferecem não apenas a experiência vivida, mas um tipo diferente de conhecimento válido. Esse conhecimento é desenvolvido em colaboração com outros; está aberto a desafios, capaz de dar provas, aberto a questionamentos.
Como a própria psiquiatria, os movimentos do usuário e dos sobreviventes são dominados por conflitos. Por exemplo, há dúvidas sobre se eles são dominados pelo Norte global? Existem conhecimentos autônomos no Sul global? Existe alguma virtude nos métodos tradicionais de cura? Os conflitos não são um problema; eles são como é como as coisas se desenvolvem.
Dhar: Você escreveu sobre “pensamento de risco”. Vivemos em uma época em que medir e identificar riscos faz parte de nossa cultura. Por exemplo, usamos testes genéticos para descobrir a suscetibilidade e as muitas avaliações em escolas e escritórios. Como o “pensamento de risco” e as disciplinas psicológicas trabalham juntas para influenciar como nos sentimos sobre nós mesmos?
Rose: O filósofo canadense Ian Hacking fala sobre o pensamento de risco enquanto trazer o futuro para o presente; o que nos faz sentir obrigados a pensar sobre isso. Então nos sentimos obrigados a fazer coisas no presente para influenciar este futuro. Parece ser irresponsável não fazer algo a respeito dos riscos.
Se disserem que comer hambúrgueres duas vezes ao dia aumentará as chances de ataque cardíaco, então parece irresponsável continuar fazendo isso, mesmo se vivamos em um ambiente obesogênico (causando obesidade) onde hambúrgueres são baratos e nos ajudam a alimentar os nossos filhos. Um senso de responsabilidade pessoal por nosso corpo é induzido e muito difundido. Não se trata de viver uma vida virtuosa ou de fazer o bem, mas de assumir a responsabilidade de administrar a nossa existência corporal, nosso peso, dieta, etc.
Com isso, vem uma série de tecnologias que pretendem trazer o futuro ao presente e torná-lo calculável para nós – as escalas, os testes genéticos etc. Depois, há questões técnicas. Veja, por exemplo, mamografias. Pesquisas em países nórdicos mostram que os números de falsos positivos e negativos são extremamente altos; além disso, muitos sinais precoces nunca se transformam em tumores. Da mesma forma, para o câncer de próstata em homens, existe um teste de antígeno para pré-identificar as pessoas em risco. O conhecimento do futuro e a intervenção vão causar mais mal do que bem? No caso do teste de próstata, muitos homens passaram por intervenções cirúrgicas que tiveram consequências importantes para eles; mas a maioria dos homens com câncer de próstata nem morrerá disso.
Para a psiquiatria, as perguntas se tornam ainda mais difíceis, isto porque os marcadores e as intervenções não existem e não podem ser encontrados. Fica a afirmação de que alguém é um risco elevado, sem especificidade sobre o que é esse indicador de risco; e sem quaisquer intervenções que vão mitigar esse risco. Mas o que você recebe é o estigma e outras consequências para o próprio indivíduo e de outros que pensam que aquela criança de oito anos corre o risco de desenvolver distúrbios psicopáticos.
Com o argumento da Síndrome de Risco de Psicose, a grande maioria das pessoas que têm um episódio que parece ser um episódio psicótico, nunca desenvolvem psicose futura. Mesmo que soubéssemos exatamente do que estávamos falando, as evidências sugerem que é um movimento muito ruim começar a fazer esses diagnósticos precoces; porque traz todas as desvantagens de ser identificado como uma pessoa em risco – pensando em si mesmo como uma pessoa em risco, e depois seus pais e seus professores observando – conduzindo ao efeito de looping.
O “pensamento de risco” na psiquiatria leva à ideia de que uma pessoa diagnosticada tem riscos em relação a outras, o que leva a graves injustiças. As pessoas estão sujeitas a longos períodos de detenção ou supervisão involuntária, com base em avaliações de risco realmente rudimentares e questionáveis.
Há a indústria de avaliação de risco com benefícios financeiros para psiquiatras que são trazidos como consultores. Em uma organização psiquiátrica que deve permanecer sem nome, eu disse que deveríamos deixar de ser chantageados pelo governo para fazer essas avaliações de risco, porque não somos bons nisso. Todos os psiquiatras de lá sabiam disso; mas parar o negócio de avaliação de risco isso significava desistir do segundo carro, da escolaridade particular para seus filhos, etc.
Dhar: Você escreve sobre o foco singular da psiquiatria no cérebro e como ele afeta a forma como nos entendemos. Você poderia falar sobre este conceito de “individualidade somática” e como as disciplinas-psi alteram o sentido que temos de nós mesmos?
Rose: A individualidade somática é a ideia de que a nossa identidade depende fundamentalmente de nosso corpo – sua forma, seu tamanho, sua aptidão, sua capacidade, etc. Gerenciar nossa existência corporal agora se torna a coisa mais virtuosa que podemos fazer, etc. O nosso eu se torna muito ligado aos nossos corpos.
A pesquisa cerebral tem feito progressos fantásticos nos últimos 30 anos. Sabemos mais do que nunca sobre os cérebros humanos; mas quanto mais sabemos, mais percebemos que não sabemos e compreendemos. Entendemos eventos moleculares em escala muito pequena dentro do cérebro; mas não sabemos como eles se desenrolam através das enormes complexidades de múltiplas sinapses e caminhos corticais.
Não sabemos claramente como os cérebros estão localizados no corpo; porque muitas vezes são estudados de forma isolada ou com animais. Nos estudos, os cérebros não são incorporados, e os corpos não são colocados em um ambiente; e o ambiente não é colocado no tempo e no espaço. Até que possamos começar a pensar sobre isso, não conseguiremos entender totalmente como os cérebros funcionam.
Havia uma esperança reducionista de que começaríamos por entender os menores blocos de construção do cérebro, as moléculas e sinapses, e que gradualmente trabalharíamos até o cérebro das criaturas simples e depois o cérebro dos humanos. Subir a escala provou ser impossível; muito menos colocar todas essas coisas no espaço e no tempo.
Não devemos descartar a neurobiologia, mas devemos começar com o cérebro humano tal como ele é, como ele se desenvolve em um organismo desde a concepção, sempre em interação com o seu ambiente. Tudo sobre o cérebro é moldado e envolvido para tornar possíveis as ações nesse ambiente.
Chegamos ao fim dessas abordagens reducionistas porque elas se mostraram incapazes de responder às perguntas que se impunham, e não conseguiram entender como você e eu podemos estar fazendo as coisas estranhas que estamos fazendo agora – falar, pensar, comunicar, etc.
Apoio uma nova relação entre as ciências neurobiológicas e as ciências sociais nas quais trabalhamos juntos, para entender como o nosso ambiente social e político molda quem somos. Dito de outra forma, se as pessoas estão experimentando sofrimento mental, como podemos entender isso em termos de a sua relação com seus corpos, cérebros e existência humana nesses ambientes? Como podemos intervir em sua relação com esses ambientes e não apenas com as estruturas moleculares?
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Os Relatórios MIA são apoiados, em parte, por uma subvenção de Open Society Foundations.
Foi com este mesmo título em inglês, “A disease called childhood”, que Allen Frances publicou o emblemático texto no New York Times na data de 31 de março de 2013, no qual denuncia o aumento vertiginoso do diagnóstico de crianças e do uso de estimulantes para o tratamento do transtorno de déficit de atenção. Segundo Frances, em vinte anos esse mercado cresceu de US $ 70 milhões para US$ 7 bilhões. Quatro por cento das crianças usavam drogas prescritas. Neste mesmo período, as taxas de transtorno de déficit de atenção triplicaram, enquanto o transtorno autista e o transtorno bipolar infantil aumentaram 40 vezes. Frances é enfatico ao afirmar que “nossos filhos não ficaram mais doentes de repente, só que os diagnósticos são aplicados a eles de forma mais livre”. A recomendação final é “não devemos medicalizar as dores e sofrimentos da infância normal”. Ora, mas como e por que isso aconteceu? Existem saídas possíveis? Quais?
Nem meio ano se passou e tanta coisa mudou! O trabalho, então, nem se fala. Mais desemprego, mais precarização, em meio à pandemia e governo negacionista, entre tantos outros adjetivos desgovernantes.
