De Open Culture: A cultura intelectual das humanidades tem sido cada vez mais atacada por aqueles que alegam que o trabalho acadêmico de esquerda é exclusivamente focado no “politicamente correto”, “política de identidade” e “policiamento mental”. A revista Radical Philosophy desafia essas críticas apresentando um apanhado de trabalho acadêmico muito mais nuançado e complexo, publicando uma ampla gama de perspectivas sobre uma variedade de questões; o arquivo da revista agora está disponível on-line.
“Agora você pode ler de graça todos esses ensaios e mais centenas no arquivo Radical Philosophy, seja no próprio site ou em PDFs para download. O jornal, dirigido por um “Editorial Collective”, ainda aparece três vezes por ano. A edição mais recente apresenta um ensaio de Lars T. Lih sobre a Revolução Russa através das lentes de Thomas Hobbes, um relato histórico detalhado de Nathan Brown do termo “pós-moderno” e sua inaplicabilidade ao presente momento, e um ensaio de Jamila. MH Mascat sobre o problema da abstração hegeliana.
Se nada mais, esses ensaios e muitos outros deveriam derrubar as noções simplistas da filosofia acadêmica de esquerda como dominadas pelas negações ‘pós-modernas’ da verdade, moralidade, liberdade e pensamento iluminista, como sendo stalinismo doutrinário, ou pouco mais do que o policiamento através da correção política dogmática. Para cada argumento nas páginas da Radical Philosophy que possa confirmar os preconceitos de alguns leitores, há dúzias mais que desafiarão suas suposições, ressaltando a observação de Foucault de que ‘a filosofia não pode ser um escrutínio infinito de suas próprias proposições’”.
Em 7 de março de 2018, um funcionário do Walmart em minha cidade de Ithaca, Nova York, ligou para a polícia depois de suspeitar de um jovem que comprou uma grande quantidade de munição. O suspeito de vinte anos, Maximillian Reynolds, parece em sua fotografia ser como muitos outros jovens socialmente capazes e atraentes em Cornell, muitos dos quais eu ajudo em minha prática psiquiátrica no centro de Ithaca. Ele havia recentemente sido um estudante da Cornell e continuou a morar no mesmo apartamento nos arredores do campus em Collegetown. De sua janela do oitavo andar, Reynolds tinha uma visão panorâmica e potencialmente mortal da colina de Ithaca e Collegetown.
Eu tenho muito respeito pela polícia de Ithaca. Junto com o FBI, eles invadiram o apartamento de Reynold no mesmo dia em que receberam a chamada. Eles encontraram um fuzil AR-15, 300 cartuchos de munição, explosivos, uma máscara de gás e outra parafernália reveladora. Como ele havia sido internado em um hospital psiquiátrico no outono de 2017, Reynolds não conseguiu obter uma arma legalmente e, em vez disso, pagou para que outra pessoa a obtivesse ilegalmente para ele.
Mais uma vez – a psiquiatria e as drogas psiquiátricas estão envolvidas
Como enfatizei anteriormente, quase todos os perpetradores de violência em massa tiveram algum contato com a psiquiatria ou serviços de saúde mental relacionados. A ideia de dar mais poder e dinheiro à psiquiatria para prevenir a violência é um grande assunto para discussão política, mas é desastrosa para a saúde pública e a segurança. A psiquiatria parece opor-se ao reconhecimento de pacientes violentos, mas ansiosa para lhes dar drogas que os induzem à violência.
Baseado em uma matéria publicada no Cornell Daily Sun, o advogado de Reynold disse que seu cliente tinha sido diagnosticado com ‘transtorno bipolar esquizoafetivo com características paranoicas’. A namorada de Reynold estava sozinha em seu apartamento quando as autoridades chegaram, “e ela disse aos investigadores que ele parecia maníaco, não dormia o suficiente e havia parado de tomar seus remédios ”.
Parabéns ao Cornell Daily Sun por fornecer essas informações sobre o histórico psiquiátrico e de medicação de Reynold. Enquanto isso, de acordo com a devoção da grande mídia ao Império Farmacêutico, a mesma informação estava ausente de um recente artigo do New York Times.
Mas sua namorada disse que ele tinha parado de tomar seus medicamentos
Como já foi dito, a namorada de Reynold disse que ele parecia ‘maníaco’, não dormia o suficiente e parou de tomar seus remédios. Supondo que este relato tenha alguma semelhança com a verdade, não importa se Reynolds recentemente parou de tomar suas drogas psiquiátricas prescritas. Quando medicamentos psiquiátricos conduzem um indivíduo à violência, mania ou psicose, esses efeitos adversos drásticos podem durar dias ou semanas, ou até mais, após a interrupção da medicação. Por causa das mudanças drásticas que estas neurotoxinas impõem ao cérebro e à mente, muitas vítimas requerem hospitalização e tratamento que duram muito tempo depois que a droga agressora está fora de seu sistema.
James Holmes, o atirador do teatro Aurora, deixou de tomar o antidepressivo Zoloft 20 dias antes de sua fúria, mas sua psicose já estava sobrecarregando-o e levando-o à violência. Holmes e o atirador de Columbine Eric Harris estavam ambos em psicoses maníacas, induzidas por medicação, no momento em que perpetraram violência horrenda. Se Reynolds estava em um estado similar, o que parece ser possível dada a descrição de sua namorada, então as chances aumentam que o rápido trabalho da polícia de Ithaca e do FBI em responder a uma denúncia pode ter salvado um número incalculável de vidas dentro e ao redor do campus de Cornell e em minha cidade natal de Ithaca.
Minha experiência em primeira mão
Tudo isso me pareceu muito familiar em minha prática psiquiátrica, bem como da extensa experiência em sala de audiências, onde eu tenho sido um especialista médico em casos que cercam alguns dos assassinatos em massa mais sinistros. Escrevi extensamente sobre violência induzida por drogas psiquiátricas em meu livro Medication Madness. Recentemente meus blogs amplamente lidos sobre drogas psiquiátricas e assassinatos em massa apareceram aqui no Mad in America. Eu tenho escrito sobre o caso de Michelle Carter (a garota que supostamente mandou uma mensagem para seu namorado para que se matasse), o horrível assassinato em massa em Las Vegas e o recente tiroteio no colégio da Flórida – todos envolvendo antidepressivos ou benzodiazepínicos. Mais recentemente, eu apareci em um novo vídeo, lançado ontem, onde discuto a conexão entre drogas psiquiátricas e tiroteios em escolas.
Em alguns de meus blogs, como meus livros e artigos científicos, há referências substanciais a publicações da FDA e a pesquisas científicas que confirmam que antidepressivos, benzodiazepínicos, estimulantes e outros medicamentos prescritos podem causar ou contribuir para a violência. Meus blogs e comentários mais recentes podem ser baixados gratuitamente nos Alertas Frequentes no meu site, www.breggin.com.
A cobertura do programa do Dr. Oz
Em parte em resposta à minha pesquisa e aparentemente provocada pelos meus blogs recentes, o produtor do programa Dr. Oz contatou-me em fevereiro deste ano. O show me filmou via Skype em 27 de fevereiro e foi ao ar ao vivo com um painel em 14 de março de 2018, uma semana após o episódio em Collegetown na periferia de Cornell.
Eu dediquei várias conversas telefônicas e enviei e-mails preparando o produtor com informações científicas, incluindo artigos publicados sobre drogas psiquiátricas como causa de violência. O show de Oz me filmou por um tempo suficiente para que eu pudesse identificar muitos pontos importantes sobre a violência induzida por drogas psiquiátricas.
Quando o programa Dr. Oz foi ao ar, o clipe de meus comentários durou aproximadamente 20 segundos e não me permitiu terminar uma frase completa. O programa me interrompeu no meio da frase antes que alguém pudesse ouvir minha conclusão de que até a FDA reconhece o risco de violência antidepressiva.
Quando o show do Dr. Oz, em 14 de março, foi colocado em seu site no dia seguinte, minha breve aparição havia sido deletada. Ufa – e parecia que eu nunca havia estado no ar! Também foi erradicada a breve menção ao vivo feita no show de que alguns especialistas acreditam que as drogas psiquiátricas causam violência. Ninguém saberia que todo o show foi em grande parte para refutar o que eu estava dizendo no início do show e em minhas publicações e testemunhos em tribunais. Em vez disso, um painel de quatro especialistas, que literalmente não sabiam nada sobre drogas psiquiátricas e tiroteios em massa, foi visto fazendo de tudo para defender as drogas sem haver uma sugestão de opinião contrária.
Se o programa do Dr. Oz tivesse sido melhor para o Império Farmacêutico, imagino que eles teriam mantido meu rosto e breves comentários na versão pós-show. Acho que eles perceberam que, em sua trapalhada, haviam descartado aqueles de nós que estão contando a verdade científica, então simplesmente me erradicaram.
Uma vitória no final
Você pode pensar que o show de Oz foi um desastre ao não conseguir mostrar a ocultação deliberada de erros e falhas das drogas, mas quanto mais eu pensei nisso depois mais obviamente parece ter sido sim um desastre para o Império Farmacêutico e a psiquiatria, e uma vitória para a reforma. Apesar da frequência com que o Dr. Oz disse que as drogas eram maravilhosas e que não haviam provas de que causassem violência, ele foi claramente ambivalente. Era como se, por frações de segundo, o coração e o cérebro do Dr. Oz ficassem maiores do que a carteira.
Como um grande golpe desferido na grande indústria farmacêutica, a chamada do Programa foi: “Existe uma conexão entre drogas psiquiátricas e violência?” Ao fazê-lo, ele deu vida à pergunta em um grande programa de televisão de um médico famoso. Então, em um momento de televisão, muitos se lembrarão muito depois, Dr. Oz levantou uma lista de assassinatos em massa com destaque para mostrar que a maioria dos atiradores estava tomando drogas psiquiátricas!
Para aumentar as mensagens confusas, o painel parecia incapaz de apresentar argumentos racionais para defender as drogas psiquiátricas. Qualquer um com um pouco de ceticismo deve ter se perguntado por que esses ‘sabe-tudo’ sabiam tão pouco e estavam desesperando jorrando asneiras.
Por exemplo, um ‘especialista’ disse que quando uma droga psiquiátrica prescrita parece tornar as pessoas violentas, a droga está realmente trazendo a violência subjacente, e por isso não é culpa da droga. Na realidade, é claro, muitas pessoas lutam para controlar seus sentimentos violentos; e quase ninguém massacra outras pessoas. Drogas psiquiátricas podem se tornar o ponto de inflexão. Em muitos casos, as drogas causam mania e psicose que levam o indivíduo a fazer amplos e grandiosos planos para uma violência extensiva.
Outro especialista concordou que dar um antidepressivo a um “paciente bipolar” era perigoso. O especialista concordou que os antidepressivos em um paciente bipolar podiam causar violência. Mas… o painelista concluiu, a violência real não foi “culpa da droga”. A violência foi causada pelo médico mal orientado que prescreveu um antidepressivo para um paciente bipolar.
Esses argumentos tensos parecem ecoar a defesa da posse de armas que diz que as armas não são responsáveis pela violência, e sim as pessoas que o são. No entanto, existe uma enorme diferença entre armas e drogas psiquiátricas. A disponibilidade imediata de armas aumenta o potencial de violência em larga escala, mas as armas não podem entrar no cérebro para tornar as pessoas violentas. Em contraste trágico, as drogas psiquiátricas entram no cérebro para fazer com que as pessoas se comportem de maneira violenta de maneiras que não o fariam.
Neste blog, quero fazer algumas reflexões pessoais sobre os eventos das últimas semanas em relação à meta-análise da Lancet sobre antidepressivos e a apresentação de uma queixa formal ao Royal College of Psychiatrists do Reino Unido.
Se há conflito de interesses, devo dizer que eu sou um dos signatários da carta de denúncia, então se você está buscando uma opinião de uma parte neutra, você deve procurar um outro lugar. Este blog é também a minha opinião pessoal e não pretende representar os pontos de vista dos outros signatários.
O que tem acontecido?
A brincadeira começou em 21 de fevereiro, quando Lancet divulgou os resultados de uma meta-análise de 522 ensaios controlados com placebo de medicamentos antidepressivos. Em poucas palavras, como Auntie Psychiatry e outros salientaram, a mídia do Reino Unido recriou amplamente um comunicado de imprensa que havia sido escrito pelo Science Media Center. Jornais respeitados como The Times e The Guardian provaram que o jornalismo agora significa apenas ler um comunicado de imprensa, não ter tempo para ler o estudo em si e não chegar a uma conclusão equilibrada sobre os resultados que, na melhor das hipóteses, no caso eram modestos e confirmavam o que já sabíamos do trabalho de Irving Kirsch e outros há uma década atrás.
Em 22 de fevereiro, a palavra “antidepressivos” foi aquele que teve o número de pesquisas na web do Google no Reino Unido.
Também no dia 22, The Mental Elf, um popular blog sobre saúde mental e psiquiatria no Reino Unido (com o mantra “Sem Preconceito, Sem Desinformação, Sem Giro”), disse isso sobre a meta-análise de Cipriani:
“Têm sido alguns meses difíceis para as pessoas que tomam antidepressivos. Fomos bombardeados com informações que insistem em que nossa medicação é ineficaz e nociva, que qualquer benefício que obtemos ao tomar essas pílulas é simplesmente um efeito placebo, e que, ao aceitar uma prescrição de antidepressivos, estamos nos juntando a uma crescente massa de idiotas zumbis. “
Em outros lugares, a boa notícia sobre a eficácia antidepressiva que supostamente “punha um fim” no debate continuou a ser relatada em toda parte.
Em resposta, em 23 de fevereiro, o Dr. James Davies, a Dra. Joanna Moncrieff, o Professor John Read e outros apontaram essa falta de avaliação crítica e os problemas com o estudo em si. O Dr. James Davies apareceu no BBC Newsnight e a Dra. Joanna Moncreiff apareceu no Channel 4 news. Cartas apareceram no jornal The Guardian junto com respostas críticas do professor Peter Gøtzsche e do professor Peter Kinderman, entre outros. Além disso, a mídia social estava acesa, com as hashtags #MedsWorkedForMe e #MedsDontWorkForMe fazendo batalhas.
Alguns de nós até contatamos diretamente a atual presidente do Royal College, a professora Wendy Burn, um intercâmbio que Bobby Fiddaman abordou em seu excelente blog. Alguns de nós, provavelmente ingenuamente, chegamos a nos sentir que havíamos dado conta da campanha publicitária maciça feita na mídia.
Foi o que aconteceu a seguir que tornou as coisas interessantes. Na tentativa de refutar comentários críticos, o professor David Baldwin, chefe do Comitê de Psicofarmacologia da Royal College, escreveu uma carta ao The Times em 24 de fevereiro. Na carta, ele disse:
“Além disso, a afirmação de que a retirada de antidepressivos tem efeitos de abstinência incapacitantes em muitos pacientes ‘que muitas vezes duram por muitos anos’ está incorreta. Sabemos que na grande maioria dos nossos pacientes, quaisquer sintomas desagradáveis experimentados na interrupção dos antidepressivos foram resolvidos dentro de duas semanas após a interrupção do tratamento ”.
Só posso imaginar como esta declaração foi recebida no Conselho para uma Psiquiatria Baseada em Evidência (CEP – Council for Evidence-Based Psychiatry -), que tem estado na vanguarda do trabalho para educar e informar sobre os muitos problemas com drogas psiquiátricas. Em 28 de fevereiro, nove profissionais, liderados pelo professor John Read, da Universidade de East London, escreveram para os professores Burn e Baldwin, para solicitar uma retratação pública da declaração ou o fornecimento de provas em apoio a ela.
Como foi detalhado em outros lugares, os Professores Burn e Baldwin responderam diretamente a John Read, respostas que, caridosamente, poderíamos provavelmente rotular como “não úteis”, com o argumento principal parecendo ser que a carta de queixa era “um pouco dura demais”. John e os membros do CEP amplificaram a queixa original, fornecendo evidências em apoio à opinião de que a retirada do antidepressivo é um problema significativo para muitas pessoas. A carta foi assinada por trinta acadêmicos, psiquiatras e pessoas com experiência vivida. John Read, em seguida, entregou pessoalmente esta segunda carta aos escritórios do Royal College no centro de Londres em 9 de março.
Desde então, tem havido um pouco de interesse da mídia com John Read enfrentando Doctor Clare Gerada (esposa de Sir Simon Wessely) no programa Today da BBC Radio 4. A questão foi então avaliada de forma mais equilibrada no programa Inside Health da BBC Radio 4. O jornal escocês The Herald tem sido um firme defensor fornecendo uma boa cobertura. É justo dizer que a resposta da mídia à nossa queixa tem sido silenciosa e decepcionante, em contraste com a quase histeria que saudou o estudo de Cipriani e seu comunicado de imprensa.
Nas redes sociais, particularmente no Twitter, houve uma mistura interessante de reações. Se você é afetado pela abstinência de drogas psiquiátricas, é muito fácil sentir-se isolado e marginalizado, e não é incomum que suas experiências sejam refutadas, negadas e desmentidas, contraditas por médicos e psiquiatras. Nos últimos tempos, tem havido acusações de “vergonha da pílula” dirigidas a qualquer pessoa corajosa o suficiente para compartilhar suas dificuldades e lutas. A origem da hashtag #pillshaming é interessante por si só.
Esta defesa envergonhada da pílula tem sido adotada por alguns psiquiatras, ao mesmo tempo que tentam reduzir quase todas as conversas sobre as drogas por “elas ajudam as pessoas” ou “elas salvam vidas”, mas com pouca ou nenhuma evidência alguma vez fornecida em apoio a essas alegações. Sir Simon Wessely, ex-presidente do Royal College of Psychiatrists, twittou após a troca na BBC Radio 4 entre o Professor Read e o Doctor Gerada:
“Oh céus. Hora de mais uma rodada de #pillshaming. # r4today @ BBCRadio4. Antidepressivos não são viciantes. Não há tolerância, escalada etc. etc. ”
Isto leva-nos até os dias atuais. O que aconteceu a seguir será muito interessante. Será uma “carta com palavras fortes dirigida ao The Times“? Será uma verdadeira festa de estudos que confirmam que a “grande maioria” superou suas dificuldades em duas semanas de abstinência? Será um debate público? Aconteça o que acontecer, vamos mantê-lo atualizado sobre o progresso.
O que você pode fazer?
Eu sinto que precisamos de sua opinião – precisamos capturar experiências e precisamos conhecer as verdades difíceis que as pessoas que lutam com a retirada de antidepressivos enfrentam todos os dias. Em primeiro lugar, por favor, comente e discuta este blog, ou compartilhe suas próprias experiências ou, talvez, faça sugestões para a promoção da queixa e da experiência vivida. Se você estiver conectado à mídia, chame a sua atenção para a reclamação. Se você gostaria de compartilhar suas experiências comigo pessoalmente, ao invés de nos comentários abaixo, por favor me envie um email.
No Twitter, não queríamos nos sentir de fora da festa “traga uma hashtag”, então criamos a nossa. As pessoas estão compartilhando sua experiência de retirada de antidepressivos usando a hashtag # MoreThan2Weeks. Por favor, compartilhe sua própria experiência ou o que você tem testemunhado em família ou amigos. Esta hashtag específica gerou mais de 1.000 tweets em menos de 48 horas. Participe, se puder.
Se você já experimentou pessoalmente efeitos de retirada, compartilhe essas experiências com a MHRA no Reino Unido, com a FDA nos EUA, ou com a Secretaria Municipal de Saúde onde você vive no Brasil. Os psiquiatras costumam afirmar que não há evidências de uma abstinência prolongada, portanto, vamos dar-lhes algumas.
Para muitos da velha guarda da psiquiatria, que estão tão apegados à intervenção farmacológica, apontar as limitações e os perigos inerentes à prescrição excessiva psiquiátrica equivale a uma ameaça existencial. Uma ameaça à qual a psiquiatria está bastante interessada em responder – mas raramente, ao que parece, com um fato sólido e baseado em evidências. Esta queixa nos dá um ponto focal para um conjunto de críticas feita por nós com experiência vivida para descrever a realidade e a dimensão da retirada de antidepressivos.
Por fim, quero agradecer a todos que estiveram envolvidos com essa queixa, seja assinando a carta, compartilhando suas dificuldades nas mídias sociais, fazendo perguntas difíceis aos médicos ou até mesmo lendo este blog. A atenção recente trouxe a questão da retirada de antidepressivos aos olhos do público no Reino Unido como nunca antes – talvez possamos iniciar uma discussão semelhante nos EUA e em outros lugares igualmente, como é o caso do Brasil.
No final de fevereiro, os jornais no Reino Unido e outros países anunciaram que uma nova meta-análise publicada em Lancet havia provado, de uma vez por todas, que os ´antidepressivos funcionam´. O principal autor do artigo, Andrea Cipriani, e outros psiquiatras do Royal College of Psychiatry no Reino Unido, declarou que este era um estudo definitivo, e que qualquer debate sobre as drogas já estava acabado. Isso levou pelo menos alguns jornais a tirar dos arquivos suas manchetes da Prozac há 25 anos e declarar que “Happy Pills” estavam aqui novamente.
Joanna Moncrieff e outros escreveram críticas detalhadas sobre esse estudo. O ponto mais importante é que esta meta-análise se baseou em uma medida de resultados que infla a eficácia percebida da droga. Por outro lado, o estudo forneceu pouco do que seria o suposto novo. As meta-análises anteriores da literatura para antidepressivos descobriram que o tamanho de seu efeito é de pequeno a moderado no curto prazo, sendo que esses resultados são provenientes principalmente de ensaios financiados pela indústria; o estudo de Cipriani, quando cuidadosamente analisado, o que encontrou agora foi o mesmo.
Infelizmente, é a frase de efeito “antidepressivos funcionam” o que permanecerá na mente pública e não a crítica. E aqui está o problema: é necessário que o público conheça os muitos tipos de evidências que envolvem essa questão de saber se os antidepressivos “funcionam”. A psiquiatria depende de uma determinada fatia de evidências – Ensaios Clínicos Randomizados (ECRs) em um grupo cuidadosamente selecionado de pacientes – para que sua mensagem que os “antidepressivos funcionam” tenha sustentação. Mas uma revisão das evidências sobre a sua eficácia em pacientes do mundo real, tanto a curto quanto a longo prazo, conta uma história diferente, e essa é precisamente a evidência mais relevante para os pacientes.
Pessoalmente, penso que a questão – os antidepressivos de fato funcionam – é uma maneira pobre de se enquadrar esse debate. Algumas pessoas respondem bem aos antidepressivos, algumas mais ou menos e outros pioram. Além disso, esse espectro de resultados ocorre em comparação com as taxas de recuperação natural que também precisam ser detalhadas. Assim, o desafio é rever a evidência de uma maneira tal que melhor ilumine a equação de risco versus benefício para pacientes individuais. Isso é o que é necessário para que haja o consentimento informado, que é fundamental para a prática ética da medicina.
As três partes que compõe esta revisão são as seguintes:
A evidência da eficácia dos antidepressivos no curto prazo em ECRs, que é a evidência que a psiquiatria confia ao afirmar que as drogas “funcionam”.
A evidência da eficácia dos antidepressivos no curto prazo em pacientes do “mundo real”.
A evidência quanto à sua eficácia a longo prazo em pacientes do mundo real.
Esta revisão mais ampla da literatura de pesquisa leva então a uma questão dicotômica para a sociedade. Os antidepressivos, como estão sendo prescritos agora, “funcionam” para a sociedade? Eles produzem um benefício para a saúde pública?
A eficácia dos antidepressivos em ECRs
Como Moncrieff observou em sua crítica, as metanálises de ECRs avaliando a eficácia a curto prazo de antidepressivos podem dar uma visão distorcida das drogas, simplesmente porque os ECRs estão repletos de problemas. A maioria dos estudos é financiada pela indústria; o viés do investigador é uma preocupação; o grupo placebo é composto de pacientes que foram retirados abruptamente de seus medicamentos, o que resulta em não ser um verdadeiro grupo de placebo; os resultados negativos não são publicados; e os estudos são conduzidos em um pequeno subconjunto de pacientes que poderiam ser esperados como melhor respondendo a uma droga. Todas essas deficiências da literatura ECR produzem resultados em favor dos antidepressivos.
Mesmo assim, a evidência da eficácia do antidepressivo que emerge dos ECRs é, na melhor das hipóteses, de perfil bastante modesto.
Índices de redução de sintomas
Irving Kirsch e seus colaboradores, em suas metanálises dos ECRs financiados pela indústria, relataram que a diferença na redução de sintomas entre os grupos ´medicado´ e ´placebo´ é inferior a dois pontos na Escala de Depressão Hamilton (HAM-D). O Instituto Nacional de Excelência Clínica no Reino Unido afirmou que precisa haver pelo menos uma diferença de 3 pontos nesta escala para ser clinicamente relevante, e Kirsch descobriu que era apenas em um subconjunto de pacientes, aqueles gravemente deprimidos, que ISRSIs se encaixaram nesse padrão.
Kirsch e outros calcularam “tamanhos de efeitos” de cerca de 0,30 para os antidepressivos com base nos escores dos sintomas. Como o gráfico abaixo mostra, isso significa que existe uma sobreposição de 88% na distribuição dos resultados para os pacientes tratados com medicamentos e placebo.
Graphic by Kristoffer Magnusson, http://rpsychologist.com/de/cohend/
Dada a taxa de resposta ao placebo nesses ensaios, um tamanho de efeito de .30 produz um número de NNT – número necessário para tratar – de 8. Isso significa que você precisa tratar 8 pessoas para produzir uma pessoa adicional que se beneficie do tratamento em comparação com o placebo.
Assim, a equação risco e benefício a partir desses dados de redução de sintoma pode ser resumida desta maneira: vale a pena a exposição aos efeitos adversos do tratamento com drogas havendo 12% de chance para se obter um melhor resultado? Ou dito de outra forma: 12% dos pacientes se beneficiarão do tratamento, enquanto que os restantes 88% sofrerão os efeitos adversos do tratamento sem nenhum benefício terapêutico adicional além do placebo. Essas são as chances de que uma pessoa que esteja pensando em tomar uma droga antidepressiva pode querer saber.
Taxas de resposta (às oito semanas)
Em seu estudo da Lancet, Cipriani e colegas basearam-se nas “taxas de resposta” para avaliar a eficácia dos antidepressivos. A resposta foi definida como uma redução de 50% nos sintomas. Os pesquisadores calcularam então as “odds ratios” (“ORs” – “razões de possibilidades” -) para as taxas de resposta nos dois grupos, para falar de uma eficácia relativa. Quanto mais provável é que os pacientes em um grupo respondam positivamente em comparação com os pacientes no segundo grupo? Cipriani informou que os “odds ratios” favoreceram o antidepressivo sobre o placebo em todos os casos, com as “ORs” variando de 1,37 para o antidepressivo menos efetivo e 2,13 para o mais efetivo.
Kirsch e Moncrieff, bem como outros, observaram que o uso de taxas de resposta como medida infla a eficácia percebida da droga, e é fácil se entender o porquê. Um paciente que tenha uma redução de 52% nos sintomas no HAM-D será classificado como um respondente, enquanto que um paciente com uma redução de 48% nos sintomas será classificado como um não-respondente, mesmo que não haja diferença real em melhoria entre os dois. Como resultado, uma ligeira diferença nas pontuações de HAM-D entre grupos de drogas e placebo pode aparecer como aumentando notavelmente a probabilidade de uma pessoa “responder” ao tratamento medicamentoso.
Infelizmente, Cipriani e colegas não relataram as taxas de resposta que foram usadas para calcular as odds ratios (ORs), que é a própria informação que o público gostaria de saber. 25% das pessoas “respondem” aos antidepressivos? Cinquenta por cento? Setenta e cinco por cento? Não há como responder a essas questões apenas com as ORs. Assim, o próprio estudo sendo exibido como prova de que “antidepressivos funcionam” não consegue fornecer informações sobre o porcentual de pessoas que “respondem” à medicação.
No entanto, outras metanálises de ECRs de antidepressivos relataram taxas médias de resposta ao placebo de cerca de 37% para o grupo placebo e 60% para o grupo antidepressivo, que se encaixa com as odds ratios (OR) gerais publicadas pela Cipriani. Em termos de riscos e benefícios de tomar um antidepressivo, este resultado pode ser interpretado desta maneira:
Trinta e sete por cento dos pacientes responderiam melhor sem tratamento e, no entanto, o tratamento os expõe aos efeitos adversos dos antidepressivos sem nenhum benefício adicional. Como tal, eles poderiam ser ditos, na balança dos prós e contras, prejudicados pelo tratamento.
Quarenta por cento dos pacientes não responderão ao tratamento, e ainda serão expostos aos efeitos adversos dos antidepressivos. Eles também poderiam ser ditos, na balança dos prós e contras, prejudicados pelo tratamento.
Vinte e três por cento dos pacientes responderão ao tratamento que, de outra forma, seria não respondente. Este é o grupo que poderia ser dito ter sido ajudado pelo tratamento.
Em suma, em termos de avaliação de riscos versus benefícios com base nas taxas de resposta, 77% de todos os pacientes serão expostos aos efeitos adversos do medicamento, embora não recebam nenhum benefício terapêutico extra. Apenas 23% experimentará uma “resposta” terapêutica que de outra forma não teria tido. Isso produz um NNT de 4 e, enquanto isso é duas vezes melhor do que o cálculo NNT com base nos escores dos sintomas, ele ainda deixa três dos quatro pacientes que experimentam os efeitos adversos dos antidepressivos sem qualquer benefício além do placebo.
Ambos os métodos de avaliação da eficácia em ECRs – redução de sintomas e taxas de resposta – fornecem evidências de que, em termos estatísticos, “funcionam os antidepressivos”. Mas é fácil ver que, em termos de avaliação dos riscos versus benefícios para o paciente individual, eles não fornecem tal certeza.
Eficiência a curto prazo em pacientes do “mundo real”
Como Cipriani e colegas observaram, os ECRS financiados pela indústria são conduzidos em um conjunto seleto de pacientes deprimidos – aqueles sem comorbidades ou pensamentos suicidas. Em essência, as empresas farmacêuticas usam critérios de elegibilidade para selecionar um grupo com maior probabilidade de responder bem à droga. Apenas cerca de 10% a 30% dos pacientes deprimidos do mundo real atendem a esses critérios.
Com este pensamento em mente, John Rush, um psiquiatra proeminente na Universidade do Texas Southwestern, realizou um estudo em 2004 da eficácia dos antidepressivos em 118 pacientes do mundo real. A eficácia descreve os resultados em ambientes do mundo real, em oposição à “eficácia” do medicamento que é medida em ECRs e, portanto, este é o resultado dos dados que seria mais relevante para os pacientes.
Os pacientes do estudo de Rush, que foram vistos em um ambiente ambulatorial, receberam o melhor atendimento clínico possível. No entanto, apenas 19% responderam ao tratamento em três meses, o que foi um terço da taxa de resposta registrada em ECRs.
Rush também foi investigador principal no estudo STAR * D da NIMH. Isso foi saudado como o maior estudo antidepressivo de todos os tempos, e também foi para avaliar a eficácia dos antidepressivos em pacientes do mundo real, a maioria dos quais eram leve a moderadamente doentes. Além disso, o estudo teve um design que poderia ser esperado para produzir uma maior taxa de resposta do que o habitual em um ECR. Os pacientes que não responderam a uma primeira rodada de tratamento poderiam então ter uma segunda rodada com um antidepressivo diferente, e assim por diante através de quatro percursos de tratamento. A ideia era que, eventualmente, seria encontrado um tratamento que funcionaria, com pacientes com múltiplas chances de registrar um escore de HAM-D de sete ou menos. No entanto, mesmo com este projeto, apenas 38% dos 4041 pacientes atingiram esse nível de melhoria.
Estas taxas de resposta do mundo real relatadas por Rush levantam uma pergunta óbvia: são melhores do que as taxas de “recuperação natural” no curto prazo? Não tenho certeza de que haja uma boa resposta a essa pergunta na literatura de pesquisa, mas o que pode ser concluído a partir desses dois estudos é que há uma falta de evidência de que os antidepressivos sejam efetivos na maioria dos pacientes do mundo real, mesmo durante o curto prazo. Eles “trabalham” em apenas uma minoria de pacientes, e pode ser que não ofereçam nenhum benefício sobre as taxas de recuperação natural no final de 6 a 12 semanas.
Eficiência a longo prazo em pacientes do mundo real
Taxas de remissão
O objetivo para as pessoas deprimidas é ficar bem e permanecer bem. Em termos de pesquisa, os pacientes querem experimentar uma “remissão sustentada”.
No estudo de Rush de 118 pacientes do mundo real, 13% estavam em remissão no final do ano, mas apenas 5% apresentaram “remissão sustentada” durante o ano. Os resultados em seu estudo, Rush confessou, “revelam taxas de resposta e remissão notavelmente baixas”.
A taxa documentada de permanência em estar bem no teste STAR * D foi ainda pior. No final de um ano, apenas 108 dos 4041 pacientes (3%) remeteram e ficaram bem e na pesquisa. Todos os outros não conseguiram remeter, recaíram ou abandonaram o estudo.
Um relatório de Minnesota sobre os resultados do mundo real de 260 mil pacientes tratados para depressão de 2010 a 2013 encontrou taxas de remissão semelhantes. No final de cada ano, apenas cerca de 5% dos pacientes estavam em remissão. Outros 10 % ou mais ainda foram considerados respondentes ao tratamento antidepressivo. Os 85% restantes foram categorizados como cronicamente deprimidos.
Em 2006, Michael Posternak, psiquiatra da Brown University, estudou a taxa de remissão de um ano para pacientes não medicados. Para fazer sua pesquisa, ele identificou 84 pacientes inscritos em um estudo do NIMH que, depois de se recuperarem de uma crise inicial de depressão, posteriormente recaíram, mas depois não voltaram para um antidepressivo. Ele rastreou sua taxa de remissão ao longo do tempo: 23% por cento se recuperaram no final do primeiro mês; 67 por cento no final de seis meses; e 85% no final de um ano.
Posternak resumiu seus resultados desta maneira: “Se cerca de 85% dos indivíduos deprimidos que não recebem tratamento somático se recuperam espontaneamente dentro de um ano, seria extremamente difícil para qualquer intervenção demonstrar um resultado superior a isso”.
Agora, é possível que estes vários estudos de “eficácia”, por uma razão ou outra, avaliaram as taxas de recuperação em coortes de pacientes que eram bastante diferentes. Mesmo assim, é notável que os resultados de um ano para os grupos medicados e não medicados nesses estudos foram o oposto um do outro: 85% dos pacientes medicados estavam com depressão crônica, enquanto 85% dos pacientes não medicados estavam em remissão. Como mostra o gráfico abaixo, essa comparação exige mais investigação.
Estudos naturalistas de depressão medicada versus não medicada
Houve um punhado de estudos naturalistas durante a era do ISRS que compararam os resultados a longo prazo para os pacientes que optaram por tomar antidepressivos e aqueles que não o fizeram, com esses estudos ajudando a concretizar as evidências sobre a “eficácia” dessas drogas em reais pacientes no mundo. Especificamente:
Em um estudo de 1997 de pacientes ambulatoriais em uma grande clínica no centro do país, no Reino Unido, 95 pacientes nunca tratados tiveram sintomas de redução de 62 por cento em seis meses, enquanto que os 53 pacientes medicados experimentaram apenas uma redução de 33 por cento nos sintomas. Os pacientes medicados “continuaram a ter sintomas depressivos ao longo dos seis meses”, informaram os pesquisadores.
Em um estudo retrospectivo dos resultados de 10 anos de 222 pessoas que sofreram um primeiro episódio de depressão, pesquisadores holandeses relataram que 76% dos que não foram tratados com antidepressivo se recuperaram e nunca recaíram, contra 50% dos que inicialmente prescreveram um antidepressivo.
Em um estudo canadense que traçou resultados para 9.508 pacientes deprimidos por cinco anos, aqueles que tomaram antidepressivos ficaram deprimidos em média 19 semanas por ano, contra 11 semanas para aqueles que não tomaram antidepressivos.
Em um estudo da Organização Mundial da Saúde, projetado para avaliar os méritos da rastreio da depressão, que foi realizado em 15 cidades ao redor do mundo, os pacientes que foram diagnosticados por seus médicos da atenção primária e tratados com um antidepressivo foram duas vezes mais propensos a estar deprimidos no final de um ano do que aqueles que não foram diagnosticados e tratados, mesmo que suas pontuações basais de depressão fossem quase as mesmas.
Este estudo da OMS também forneceu alguma visão sobre a eficácia dos antidepressivos – ou sua falta de eficácia – ao longo do tempo. No final de três meses, os pacientes tratados com medicamentos melhoraram um pouco mais do que o grupo não medicado, mas após esse período eles pararam de melhorar, enquanto o grupo não medicado continuou a melhorar ao longo do ano.
Estudos de incapacitação
Embora a maioria dos estudos de depressão se concentre na redução dos sintomas, alguns pesquisadores analisaram se o uso de antidepressivos afeta as taxas de incapacidade. Em um estudo com 1.281 pessoas que sofreram incapacitação de curto prazo no Canadá devido à depressão, 19% daqueles que tomaram um antidepressivo não retornaram ao trabalho e passaram por incapacitação de longo prazo, em comparação com 9% daqueles que não foram objeto de receita médica.
Na mesma linha, um estudo financiado pelo NIMH avaliou os resultados “naturais” de seis anos de 547 pessoas que sofreram uma depressão e descobriu que aqueles que foram tratados pela doença eram três vezes mais propensos do que o grupo não tratado a sofrer uma “cessação” do seu principal papel social e quase sete vezes mais propensas a ficar incapacitadas.
Resumindo as evidências tornadas públicas
Quando a psiquiatria afirma que os “antidepressivos funcionam”, a profissão conta com os resultados de eficácia que emergem dos ECRs, que são conduzidos em um pequeno subconjunto de pacientes do mundo real e estão repletos de problemas de design que favorecem a droga. Mesmo assim, o tamanho do efeito que favorece os antidepressivos é pequeno, com um NNT de oito com base nos escores dos sintomas.
Nas populações do mundo real, as taxas de resposta e remissão são mais baixas e são particularmente pobres no final de um ano. A medicação parece fornecer que há poucas pessoas com um benefício sustentado, e há evidências substanciais de que as taxas de recuperação natural são muito maiores. A medicação também aumenta o risco de uma pessoa se tornar incapacitada pelo transtorno.
Além disso, os antidepressivos podem causar uma ampla gama de efeitos adversos, que não foram listados aqui. Esta revisão dos resultados em pacientes do mundo real se concentrou no lado do “benefício” da questão para avaliar se os antidepressivos podem ser ditos “que funcionam” e, mesmo sem subtrair os muitos riscos dos benefícios, os estudos de eficácia fornecem razão para as pessoas pensarem duas vezes antes de iniciar um antidepressivo. Os estudos relatam regularmente um tratamento que aumenta a probabilidade de os pacientes se tornarem cronicamente deprimidos.
Os antidepressivos funcionam para a sociedade?
A questão de saber se os antidepressivos “funcionam” para a sociedade é diferente do que se as drogas “funcionam” para os pacientes. A questão social exige uma revisão dos dados de saúde pública: o tratamento leva a uma diminuição da carga social do transtorno? Os antidepressivos têm esse suposto efeito na depressão?
Infelizmente, os dados de saúde pública falam de um paradigma fracassado de cuidados. O peso da depressão nos países desenvolvidos em todo o mundo aumentou drasticamente desde que o Prozac chegou ao mercado em 1987. Um estudo de 2015 descobriu que o fardo econômico da depressão nos Estados Unidos aumentou de US $ 83 bilhões em 2000 para US $ 210 bilhões em 2010.
Na mesma linha, houve um aumento dramático no número de pessoas em deficiência devido a distúrbios de humor em países desenvolvidos durante a era do Prozac, com este aumento acontecendo nos locais com o aumento da prescrição de antidepressivos. Levando-se em conta os estudos de incapacidade realizados nos Estados Unidos e no Canadá, este é precisamente o resultado de saúde pública que se poderia esperar.
Aqui estão estatísticas relevantes de incapacitação para cinco países:
Penso que é justo concluir, com base nesses dados, que os antidepressivos, como são usados agora, não podem ser ditos que “funcionem” para a sociedade. Em vez disso, eles podem ser ditos causar danos sociais significativos.
Na BBC: James Moore, colega nosso no Mad in America, responsável pela Rádio MIA, fala sobre o impacto que a retirada de antidepressivos teve em sua vida.
“O adolescente de 46 anos sofria de insônia, pânico, náuseas, espirros e ansiedade durante as três vezes que ele tentou sair dos antidepressivos.
“Foi um enorme custo pessoal para mim”, disse ele, em Monmouthshire.
“Sinto que estou no meio de uma maratona e eu realmente não sei se vou chegar ao fim e na linha de chegada intacto ou não”.
Johann Hari, jornalista britânico e autor do novo livro Conexões Perdidas: Descobrindo as Causas Reais da Depressão – e as Soluções Inesperadas (Lost Connections: Uncovering the Real Causes of Depression—and the Unexpected Solutions), continua a falar sobre os fatores sociais e sistêmicos que afetam nossa saúde mental. Clique abaixo para ler e assistir alguns de seus ensaios e vídeos dos últimos dois meses.
É bem sabido que não podemos confiar nos dados que as empresas farmacêuticas publicam [1], e parece que, em pesquisas de drogas psiquiátricas, as manipulações com os dados são particularmente pronunciadas. [2] Para dar apenas um exemplo, metade das mortes e metade dos suicídios que ocorrem em ensaios randomizados não são publicados. [3]
Quando a FDA em 2006 publicou sua meta-análise de 100.000 pacientes que receberam comprimidos de depressão ou placebo em ensaios randomizados, depois de ter perguntado às empresas quantos suicídios ocorreram em seus testes sem verificar a veracidade da informação, a taxa de suicídio em pílulas foram de 1 por 10.000 pacientes.[4] No entanto, cinco anos antes, Thomas Laughren, que presidiu a grande meta-análise da FDA, havia publicado sua própria meta-análise das drogas, com base em dados em posse da FDA, e desta vez a taxa de suicídio em pílulas foram de 10 por 10.000 pacientes, ou seja, 10 vezes mais. [5] É difícil compreender discrepâncias de tamanha magnitude, mas o que é bastante claro – e que tem sido demonstrado por muitos pesquisadores – é que as empresas dissimularam deliberadamente muitos casos de suicídio e tentativas de suicídio em seus julgamentos e em seus relatórios enviados aos reguladores de drogas. Em muitos casos, isso equivale a fraude.
Quando, o que é muito raro, os pesquisadores independentes têm a possibilidade de analisar os próprios dados da pesquisa, os resultados são muitas vezes diferentes dos que as empresas publicaram. Este foi, por exemplo, o caso da reanálise do teste 329 da GlaxoSmithKline em crianças e adolescentes. [6] A empresa informou que a paroxetina administrada a crianças e adolescentes era eficaz e bem tolerada, mas isso em nada era verdadeiro. A paroxetina foi ineficaz e prejudicial, assim como também ela é prejudicial para adultos.
A meta-análise da Lancet feita por Cipriani et al.
A fraude e os relatos seletivos, naturalmente, não se limitam aos resultados mais sérios, já que também afetam os outros resultados da pesquisa. Vários dos autores de uma metanálise de rede 2018 na Lancet estão bem cientes de que os relatórios de avaliação publicados de comprimidos para a depressão não podem ser confiáveis. Por isso, não entendo por que eles são autores neste artigo. Erick Turner, por exemplo, foi um revisor para a FDA e ele mostrou em 2008 que o efeito das pílulas de depressão era 32% maior nos ensaios publicados do que em todos os testes na posse da FDA. [7 ] E John Ioannidis publicou um artigo em 2008 intitulado ” Eficácia dos antidepressivos: um mito de evidência construído a partir de mil ensaios randomizados?”, onde ele mencionou no resumo que “relatórios de resultados seletivos e distorcidos criaram e alimentaram um mito aparentemente baseado em evidências sobre a eficácia do antidepressivo”. [8]
No entanto, os autores incluíram 421 pesquisas do banco de dados, 86 estudos não publicados dos registros de pesquisas e dos sites de empresas farmacêuticas, e 15 de comunicação pessoal ou pesquisa de outros artigos de revisão. [9] De longe, a maioria dos dados veio de relatórios de avaliação publicados, o que nós sabemos não serem seriamente confiáveis para as pesquisas de depressão. O exercício meta-analítico dos autores é acadêmico, sem valor clínico, e esconde os muitos vieses estatísticos nas pesquisas, que por serem são tão complicados é impossível saber ao que tudo isso leva. Não obstante, sabemos que manobras estatísticas não podem tornar confiáveis pesquisas não confiáveis.
Os autores incluíram comparações tanto das drogas entre si quanto de drogas com placebo. Eles encontraram um efeito comparado ao placebo de 0,30, o que é muito similar a numerosas meta-análises anteriores. [10]
No entanto, eles foram muito além disso. Apesar do efeito duvidoso, que está muito abaixo do que é clinicamente relevante, classificaram as drogas de acordo com seus efeitos e aceitabilidade (abandono por qualquer motivo).
Este é um exercício fútil, e quando vi pela primeira vez esta meta-análise de rede, meu pensamento era que os autores haviam recompensado as empresas que mais haviam enganado com suas provas. Minha suspeita foi fortalecida quando eu olhei os resultados em seu resumo. Os autores afirmam, por exemplo, que nos ensaios presenciais, agomelatina, escitalopram e vortioxetina foram mais eficazes do que outros antidepressivos, e que os mesmos três fármacos também eram mais toleráveis do que outros antidepressivos. Não é necessário ser um farmacologista clínico para saber que isso parece bom demais para ser verdade. As drogas que são mais eficazes do que outras (que muitas vezes é uma questão de dar-lhes em doses mais altas e não equipotentes), e geralmente também serão mais mal toleradas. É altamente improvável que algumas pílulas para a depressão sejam ao mesmo tempo mais eficazes e melhor toleradas do que outras. Por isso, estudei mais atentamente essas três drogas.
Não posso saber se as empresas que estão por trás dessas drogas são piores do que outras ou se as descobertas estranhas apenas refletiram erros fundamentais na meta-análise da rede. Eu não acuso ninguém, eu apenas apresento alguns fatos abaixo.
Agomelatina
A agomelatina é comercializada pela Servier. Foi promovida em 2011 por dois autores na Lancet como sendo uma droga excepcional [11], incluindo o principal psiquiatra australiano Ian Hickie que tinha inúmeros conflitos de interesses financeiros. Os autores alegaram que menos pacientes com agomelatina recaíram (24%) do que aqueles em placebo (50%), mas uma revisão sistemática por outros psiquiatras não encontrou nenhum efeito na prevenção da recaída, nenhum efeito avaliado na escala de depressão de Hamilton e que nenhuma das pesquisas negativas foram publicados. [12] Três páginas de cartas – o que é extraordinariamente muito – foram enviadas para o editor da Lancet (em 21 de janeiro de 2012) apontando as muitas falhas na revisão da Hickie.
Escilatopram e Vortioxetina
Essas drogas são comercializadas pelo laboratório Lundbeck. É realmente um enorme exagero querer acreditar que o escitalopram possa ser melhor do que o citalopram, porque a substância ativa é a mesma. Citalopram é um estereoisômero, constituído por uma parte ativa e uma molécula de espelho inativa, e escitalopram apenas contém a substância ativa. Quando estudado por Lundbeck em seus próprios ensaios clínicos comparando uma droga com a outra, a molécula ativa é melhor do que ela própria.
No entanto, quando pesquisadores independentes fizeram uma metanálise baseada em comparações indiretas, comparando Escitalopram com placebo e Citalopram com placebo, não houve diferença [13]. Seus resultados são muito reveladores. Em uma metanálise de sete ensaios comparando drogas (2.174 pacientes), a eficácia foi significativamente melhor para o escitalopram do que o citalopram (odds ratio 1,60; intervalo de confiança de 95% 1,05 a 2,46). Para a comparação indireta ajustada de 10 ensaios controlados de citalopram com placebo e 12 de escitalopram com placebo (2.984 e 3.777 pacientes, respectivamente), o escitalopram não foi melhor do que o citalopram (indireto OR 1.03, 0.82 a 1.30). Uma discrepância semelhante foi encontrada para a aceitabilidade do tratamento. Tais resultados colocam sérias dúvidas sobre a confiabilidade das metanálises de redes com comprimidos para a depressão.
A vortioxetina parece ser uma droga muito pobre. Quando pesquisadores independentes compararam a vortioxetina com duloxetina e venlafaxina em metanálises, esses fármacos foram significativamente mais eficazes do que a vortioxetina em três dos quatro níveis de dose testados.[14] É de se notar que cada um dos autores de todos os ensaios de curto prazo publicados tinha significativos vínculos comerciais com o laboratório Lundbeck. Esta é uma forma segura de controlar que o que é publicado dê sustentação às ambições de marketing da empresa.
Tais vínculos também foram evidentes na metanálise de Lundbeck que comparou escitalopram com citalopram. Todos os três autores trabalharam para Forest, o parceiro dos EUA da Lundbeck, um como consultor e os outros dois na própria empresa. O que devemos fazer de um artigo publicado em um suplemento comprado para uma revista editada por uma pessoa que também é comprada pela empresa?[15] Nada.
As metanálises de rede de dados de avaliação que foram publicadas não são confiáveis
Em um estudo de metanálises de rede, os autores utilizaram dados de 74 ensaios controlados por placebo registrados na FDA de 12 comprimidos para a depressão e suas 51 publicações correspondentes. [16] Para cada conjunto de dados, a metanálise de rede foi utilizada para estimar os tamanhos de efeito para 66 possíveis comparações por pares dessas drogas. Para avaliar como o viés no relato de apenas uma droga pode afetar o ranking de todas as drogas, eles realizaram 12 metanálises de redes diferentes para análise hipotética. Para cada uma dessas metanálise de rede, eles usaram dados publicados para um medicamento e os dados da FDA para os outros 11 medicamentos. Eles descobriram que os tamanhos de efeito em pares para drogas derivadas da metanálise de redes de dados publicados e aqueles da metanálise de rede de dados da FDA diferiram em valor absoluto em pelo menos 100% em 30 de 66 comparações par pares (45%).
Extensa propaganda na mídia
A metanálise da rede publicada em Lancet não contém nada de novo, e o que é afirmado como sendo novo é tão pouco confiável que devemos ignorá-lo. Esses fatos não impediram o primeiro autor dessa metanálise, Andrea Cipriani, exagerar o artigo ao extremo, p. ex. na BBC News. [17]
“O pesquisador principal, Andrea Cipriani, da Universidade de Oxford, disse à BBC: ’Este estudo é a resposta final a uma controvérsia de longa data sobre se os antidepressivos funcionam na depressão’ … Os cientistas dizem que resolveram um dos maiores debates da medicina após um estudo de grandes proporções haver descoberto que os antidepressivos funcionam. O estudo … mostrou grandes diferenças na eficácia de cada droga “.
“Os autores do relatório, publicado na Lancet, disseram que foi mostrado que muitas mais pessoas poderiam se beneficiar das drogas … O Royal College of Psychiatrists disse que o estudo ‘finalmente põe um fim na polêmica sobre os antidepressivos’. ”
“Pesquisadores acrescentaram … Pelo menos um milhão a mais de pessoas no Reino Unido se beneficiariam com tratamentos, incluindo os antidepressivos”.
Qual é a realidade?
É ainda realidade, além das sérias falhas nas pesquisas com depressão – entre as quais as mais importantes são a falta de duplo cego devido aos evidentes efeitos colaterais das pílulas, os sintomas de abstinência no grupo placebo devido a que as pessoas já se encontravam tomando pílulas para a depressão antes da randomização, o financiamento da indústria, o relato seletivo e a manipulação dos dados – que o efeito médio é consideravelmente inferior daquele clinicamente relevante. Na metanálise de rede da Lancet, a média da base de dados dos escores de gravidade na Escala Hamilton de Avaliação da Depressão foi 25.7, que é considerada depressão muito severa de acordo com o Manual de Medidas Psiquiátricas da Associação Americana de Psiquiatria. [18] A afirmação que repetidamente é feita de que essas drogas funcionam para a depressão grave é errada. E mais ainda, quando algumas vezes é descoberto em metanálises que o efeito parece ser mais amplo na depressão severa do que na moderada, isso não passa de um artifício matemático: quanto maior o escore de depressão na base de dados, mais os vieses irão distorcer o resultado. [19]
Se o equilíbrio entre benefícios e danos das pílulas para a depressão fosse positivo, menos pessoas cairiam foram enquanto em drogas do que aquelas em placebos. A metanálise de rede não relatou em parte alguma a média dos indicadores de abandono do tratamento com as drogas, mas parece haver sido muito próximo a 1, o que significa que as drogas não eram melhores do que o placebo. Mas é pior do que isso. Nós temos acesso aos relatórios de estudos clínicos feitos para drogas psiquiátricas das agências europeias de regulação, que são mais confiáveis do que as empresas farmacêuticas publicam. Eles também nos permitem incluir pacientes que as empresas farmacêuticas excluíram para a análise. A despeito dos vários vieses nas pesquisas, que incluíram os efeitos da abstinência no grupo placebo, nós achamos significativamente maior número de pessoas que abandonaram o tratamento com drogas do que com placebo (Tarang Sharma, comunicação pessoal, submetida à publicação). O que significa que placebo é melhor do que droga.
Use psicoterapia para a depressão, não pílulas, e ajude as pessoas a deixarem de tomar as pílulas
A minha conclusão é que os pacientes não devem ser tratados com pílulas para a depressão. Eu não mais as chamo de antidepressivos, na medida em que são ineficazes e aumentam o risco de suicídio e violência, que é o pior caso a levar ao homicídio, não havendo limite de idade. [20,21] E mais ainda, essas pílulas têm numerosos outros efeitos colaterais, p. e., disfunção sexual em pelo menos a metade dos pacientes que tinham uma vida sexual normal antes de haverem começado a tomar as pílulas.
Os pacientes deveriam ser tratados com psicoterapia, que suspende o risco de nova tentativa de suicídio naqueles que foram admitidos após uma tentativa de suicídio. Com respeito aos que estão atualmente tomando pílulas para a depressão, se deveria ajudar a diminuir lenta e seguramente a sua prescrição até poder deixar definitivamente de tomá-las, e deveríamos todos ter como foco a oferta de cursos sobre a desmedicação (veja www.iipdw.com e www.deadlymedicines.dk). Um dos meus alunos de doutorado e eu damos aulas em tais cursos e nós temos um título aprovado e submetemos um protocolo para Cochrane Review dos estudos sobre o desmame das pílulas para a depressão.
Referências Bibliográficas:
Gøtzsche PC. Deadly medicines and organised crime: How big pharma has corrupted health care. London: Radcliffe Publishing; 2013.
Hughes S, Cohen D, Jaggi R. Differences in reporting serious adverse events in industry sponsored clinical trial registries and journal articles on antidepressant and antipsychotic drugs: a cross-sectional study. BMJ Open 2014;4:e005535.
Laughren TP. The scientific and ethical basis for placebo-controlled trials in depression and schizophrenia: an FDA perspective. Eur Psychiatry 2001;16:418-23.
Noury JL, Nardo JM, Healy D, et al. Restoring Study 329: efficacy and harms of paroxetine and imipramine in treatment of major depression in adolescence. BMJ 2015;351:h4320.
Turner EH, Matthews AM, Linardatos E, et al. Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy. N Engl J Med 2008;358:252–60.
Ioannidis JPA. Effectiveness of antidepressants: an evidence myth constructed from a thousand randomized trials? Philosophy, Ethics, and Humanities in Medicine 2008;3:14.
Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet. Published Online February 21, 2018. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32802-7.
Jakobsen JC, Katakam KK, Schou A, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors versus placebo in patients with major depressive disorder. A systematic review with meta-analysis and Trial Sequential Analysis. BMC Psychiatry 2017;17:58.
Hickie IB, Rogers NL. Novel melatonin-based therapies: potential advances in the treatment of major depression. Lancet 2011;378:621-31.
Koesters M, Guaiana G, Cipriani A, et al. Agomelatine efficacy and acceptabi lity revisited: systematic review and meta-analysis of published and unpublished randomised trials. Br J Psychiatry 2013;203:179-87.
Alkhafaji AA, Trinquart L, Baron G, et al. Impact of evergreening on patients and health insurance: a meta analysis and reimbursement cost analysis of ci talopram/escitalopram antidepressants. BMC Med 2012;10:142.
Cosgrove L, Vannoy S, Mintzes B, et al. Under the influence: the interplay among industry, publishing, and drug regulation. Account Res 2017;24:99-115.
Gorman JM, Korotzer A, Su G. Effi cacy comparison of escitalopram and citalopram in the treatment of major depressive disorder: pooled analysis of placebo- controlled trials. CNS Spectr 2002;7(4 Suppl. 1):40–4.
Trinquart L, Abbé A, Ravaud P. Impact of reporting bias in network meta-analysis of antidepressant placebo-controlled trials. PLoS ONE 2012;7(4): e35219.
Fournier JC, DeRubeis RJ, Hollon SD, et al. Antidepressant drug effects and depression severity: a patient-level meta-analysis. JAMA 2010;303:47–53.
Gøtzsche PC, Gøtzsche PK. Cognitive behavioural therapy halves the risk of repeated suicide attempts: systematic review. J R Soc Med 2017;110:404-10.
Bielefeldt AØ, Danborg PB, Gøtzsche PC. Precursors to suicidality and violence on antidepressants: systematic review of trials in adult healthy volunteers. J R Soc Med2016;109:381-92.
Maund E, Guski LS, Gøtzsche PC. Considering benefits and harms of duloxetine for treatment of stress urinary incontinence: a meta-analysis of clinical study reports. CMAJ 2017;189:E194-203.
Hoje, na Radio Mad in America, um episódio especial dedicado ao que vem sendo apresentado no Reino Unido envolvendo o Royal College of Psychiatrists (o equivalente no Brasil à Associação Brasileira de Psiquiatria). Trata-se de recentes eventos – que vão desde a cobertura da mídia sobre uma metanálise de antidepressivos que tem sido amplamente divulgada, a respeito do artigo publicado no periódico científico Lancet, às informações sobre os efeitos de retirada de antidepressivos e uma carta enviada ao jornal The Times pelo Presidente do Royal College, Professor Wendy Burn, e o Presidente do Comitê de Psicofarmacologia do Royal College, Professor David Baldwin.
O professor John Read, da Universidade de Londres Oriental, se prontificou a explicar os acontecimentos recentes e a falar sobre uma queixa formal que foi apresentada ao Royal College em nome de um grupo de eminentes psiquiatras e psicólogos.
É uma entrevista em inglês feita ao nosso companheiro James Moore. Mas se você tem dificuldades em entender, abra no Youtube e procure o recurso ‘legendas’ o que pode ajuda-lo. Infelizmente não temos ainda depoimentos de cientistas e psiquiatras brasileiros a respeito, salvo o senso-comum que é alimentado pela nossa mídia nativa.
Imagens valem mais que mil palavras. Elas podem refinar montanhas de detalhes em compreensões essenciais. Então eu escolhi fotos para extrair o essencial da enorme quantidade de pesquisas sobre saúde mental que eu examinei nos últimos oito anos. Três infográficos resumem essa pesquisa sobre drogas psiquiátricas, e um outro afirma por que penso que a Saúde Mental Integrativa é o melhor caminho disponível para a recuperação da saúde mental.
Primeiro, antidepressivos
O FDA [1] e meta-análises [2] nos dizem que a vantagem dos antidepressivos sobre o placebo no tratamento da depressão é muito pequena; tão pequena, na verdade, que a maioria das pessoas não pode distinguir a diferença. Para ganhar esta pequena vantagem, as pessoas devem aceitar os efeitos colaterais, os riscos e as limitações dos antidepressivos e que podem ser significativos. Ainda mais surpreendente, em níveis de sintoma mais leves – representando cerca de 85% das pessoas que tomam essas drogas para depressão – os antidepressivos não têm vantagem sobre o placebo [3].
Em segundo lugar, antipsicóticos.
Para muitas pessoas, os antipsicóticos reduzem a psicose. No entanto, menos de um quarto daqueles com psicose crônica percebem uma redução de menos de 50% nos sintomas, ao usar antpsicóticos. [4] E esse alívio parcial dos sintomas geralmente vem acompanhado por efeitos colaterais que alteram a vida. Além disso, a evidência sugere que os antipsicóticos podem causar mais danos do que bem a longo prazo. [5]
Finalmente, os benzodiazepínicos.
Os benzodiazepínicos podem reduzir a ansiedade, muitas vezes rapidamente. Mas as diretrizes de prescrição dizem que seu uso deve ser restrito a durações muito curtas. Há uma boa razão para tal orientação: o significativo declínio cognitivo e o potencial fatal com a brusca retirada, fazem com que essa solução seja questionável quando além da ansiedade episódica.
Medicamentos psiquiátricos, em um contexto mais amplo
Essas informações exibem uma realidade preocupante das drogas psiquiátricas. Não é surpreendente que a maioria carregue o aviso mais rigoroso da FDA: uma caixa preta. Mas há outra realidade: algumas pessoas acham indispensáveis tais medicamentos.
A ficha caiu para mim no outono passado durante a Reunião da Associação de Reabilitação Psiquiátrica de Massachusetts. Depois de apresentar esses infográficos, recebi observações de reconhecimento, já que as pessoas estavam conseguindo ver em números a sua própria experiência. Mas no intervalo, um especialista em apoio a pares (trabalho de mútua-ajuda) falou comigo. “Eu tenho estado em Clozapina há anos”, disse ela. “É o único que funciona para mim. É o que me permite fazer o meu trabalho “.
Portanto, esses infográficos não sugerem um êxodo em massa de drogas. Em vez disso, eles sugerem o exercício de cautela informada se você optar por usá-las. Os perfis de risco / recompensa desses medicamentos são muito mais questionáveis do que a prescrição onipresente pode indicar.
O infográfico contém outra mensagem: procure além das drogas por outras abordagens que abram mais caminhos para a recuperação. Felizmente, muitas dessas opções existem.
Saúde mental integrativa e a rede de causalidade
A Saúde Mental Integrativa é um paradigma emergente que fornece um conjunto diversificado de opções baseadas em evidências que incluem a medicação, embora vão muito mais além.
Ao contrário da psiquiatria convencional que se concentra nos sintomas e prescreve medicamentos para reduzi-los, os profissionais integrativos procuram compreender e tratar as causas que se situam por detrás dos sintomas. Eles examinam os marcadores de fatores biológicos, sociais, ambientais e habituais únicos para o indivíduo.
Eles veem esses fatores interagindo em uma rede dinâmica de causalidade. Algumas pessoas têm um fator que predomina fortemente. Outras sentem dificuldades sob o peso acumulado de muitas questões menores. E, às vezes, um estressor incremental menor pode ser a palha que quebra as costas do camelo e provoca uma crise de sofrimento mental.
Aqui está uma visão conceitual da rede de causalidade, destacando os fatores mostrados na pesquisa para estar associado com dificuldades mentais.
Os profissionais integrativos realizam testes biomédicos, avaliação psicossocial e avaliam a história pessoal para entender essa teia. Eles abordam fatores causais suspeitos, selecionando a partir de um menu de 27 opções em evidências baseadas em não-uso de drogas psiquiátricas. Estas incluem dieta, exercício, cuidados digestivos, práticas relaxantes, suplementos nutricionais, ervas, terapias psicológicas e muito e muito mais. Quase todas essas opções têm efeitos colaterais muito baixos ou não tem algum e podem ser usadas com drogas. Esta é uma boa notícia, uma vez que as drogas também podem ser parte da equação.
Em milhares de casos, essas intervenções personalizadas diminuíram significativamente os sintomas, permitindo que as doses de medicamentos e os efeitos colaterais associados diminuíssem muito. Em alguns casos, os sintomas são completamente eliminados sem drogas.
Embora a Saúde Mental Integrativa esteja demonstrando grande promessa, não é uma bala de prata. Não conhecemos todos os fatores que influenciam o sofrimento mental e não podemos dar plenamente conta de todos os que conhecemos. Muitas dessas opções também podem levar semanas ou meses para mostrar benefícios completos e nem sempre é fácil encontrar quem esteja qualificado para administrá-las
Mas há boas razões para ter esperança. As pessoas que vivem em recuperação afirmam esmagadoramente que uma combinação de abordagens foi necessária [6], e o número crescente de profissionais integrativos pode ajudá-los.
Mudança de consciência
Há um trabalho significativo a seguir se quisermos colher os benefícios da Saúde Mental Integrativa. Começa com a comunicação.
Devemos comunicar o perfil de risco / recompensa de drogas psiquiátricas, para que as pessoas saibam olhar além delas. Mas também devemos comunicar que algumas pessoas acham as drogas necessárias.
Devemos comunicar o menu completo das opções de recuperação disponíveis, para que as pessoas e seus profissionais possam criar o melhor caminho para a frente. Devemos comunicar as notáveis histórias de recuperação para dar esperança aos que estão em perigo. E devemos comunicar que a recuperação não é apenas possível, mas deve ser esperada.
Laughren T, Treating Depression: Is there a placebo effect?, CBS News, 60 Minutes broadcast, 2012, https://goo.gl/ug78Av.
Khan, A et al, Antidepressants versus placebo in major depression: an overview. World Psychiatry, 2015, PMCID: PMC4592645.
Fournier JC et al, Antidepressant drug effects and depression severity: a patient-level meta-analysis. JAMA, 2010, PMCID: PMC3712503.
Leucht S et al, Sixty Years of Placebo-Controlled Antipsychotic Drug Trials in Acute Schizophrenia: Systematic Review, Bayesian Meta-Analysis, and Meta-Regression of Efficacy Predictors, 2017, Amer J of Psychiatry, https://goo.gl/bndxBq.
Insel T, National Inst of Mental Health Director’s Blog: Antipsychotics: Taking the Long View, Aug 2013, http://goo.gl/LFmP0V.
Duckworth K, Science Meets the Human Experience Integrating the Medical and Recovery Models, NAMI Advocate Magazine, Winter 2014, https://goo.gl/iF6EW
Esta semana no MIA Radio, a entrevistada é a Dra. Joanna Moncrieff. Dra. Moncrieff é psiquiatra, acadêmica e autora. Ela tem interesse na história, filosofia e política da psiquiatria, e particularmente no uso e mal-uso de drogas psiquiátricas, assim como as falsas informações a respeito delas.
Como autora, Dra. Moncrieff escreveu extensivamente sobre drogas psiquiátricas e entre seus livros destacamos The Myth of the Chemical Cure, A Straight Talking Introduction to Psychiatric Drugs e The Bitterest Pills: a história preocupante das drogas antipsicóticas.
Ela é um dos membros fundadores da Rede de Psiquiatria Crítica que consiste de psiquiatras de todo o mundo que são céticos quanto à ideia de que os transtornos mentais são simplesmente doenças cerebrais e que são do domínio da indústria farmacêutica.
Falamos sobre a recente meta-análise da eficácia e tolerabilidade de 21 drogas antidepressivas, que em 22 de fevereiro foi amplamente divulgada nas mídias de notícias do Reino Unido.
No episódio, discutimos:
A abordagem adotada nessa maior meta-análise feita sobre a eficácia e a tolerabilidade de 21 fármacos antidepressivos comuns.
Os problemas inerentes à comparação dos antidepressivos entre si, em oposição aos ensaios que comparam o fármaco ativo com um placebo.
Que a principal conclusão alcançada foi que todos os antidepressivos estudados eram melhores que o placebo na redução dos sintomas depressivos.
As limitações do estudo, particularmente como a taxa de resposta foi a selecionada como sendo a medida principal dos resultados.
Essa “resposta” é principalmente definida como uma redução na Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton (ou outra escala) de 50% ou mais durante o estudo.
Que a taxa de resposta pode inflar artificialmente a diferença entre o fármaco e o placebo.
Os problemas com o duplo cego que sustenta as pesquisas e os efeitos da inclusão de pessoas que já estão recebendo tratamento antidepressivo.
Que o estudo não incluiu os efeitos adversos ou as dificuldades para se deixar de tomar antidepressivos, apenas taxas de desistência que não são representativas do quadro total do consumo dessas drogas.
O papel do curto-prazo que dá suporte a essas pesquisas, predominantemente 8 semanas, com uma faixa que vai de 4 a 12 semanas, o que não pode ser facilmente comparado com a experiência do mundo real das pessoas que tomam as drogas por períodos muito mais longos.
Assim sendo, quando os dados primários são analisados (os escores da escala de avaliação da depressão), as diferenças entre o placebo e os antidepressivos são muito pequenas e provavelmente clinicamente insignificantes.
A natureza acrítica e sensacionalista do relatório do estudo passado à mídia e o link com o Science Media Center.
As preocupações com o estar sendo dito que a depressão está subtratada no Reino Unido, o que não encontra suporte nos próprios resultados do estudo.
Que as pessoas devem cuidadosamente colocar na balança benefícios versus riscos, levando em conta o potencial de efeitos adversos ou dificuldades para parar de tomar os medicamentos.
Em 7 de março de 2018, um funcionário do Walmart em minha cidade de Ithaca, Nova York, ligou para a polícia depois de suspeitar de um jovem que comprou uma grande quantidade de munição. O suspeito de vinte anos, Maximillian Reynolds, parece em sua fotografia ser como muitos outros jovens socialmente capazes e atraentes em Cornell, muitos dos quais eu ajudo em minha prática psiquiátrica no centro de Ithaca. Ele havia recentemente sido um estudante da Cornell e continuou a morar no mesmo apartamento nos arredores do campus em Collegetown. De sua janela do oitavo andar, Reynolds tinha uma visão panorâmica e potencialmente mortal da colina de Ithaca e Collegetown.
Neste blog, quero fazer algumas reflexões pessoais sobre os eventos das últimas semanas em relação à meta-análise da Lancet sobre antidepressivos e a apresentação de uma queixa formal ao Royal College of Psychiatrists do Reino Unido.
Em 22 de fevereiro, a palavra “antidepressivos” foi aquele que teve o número de pesquisas na web do Google no Reino Unido.
Foi o que aconteceu a seguir que tornou as coisas interessantes. Na tentativa de refutar comentários críticos, o professor David Baldwin, chefe do Comitê de Psicofarmacologia da Royal College, escreveu uma carta ao The Times em 24 de fevereiro. Na carta, ele disse:
No final de fevereiro, 
Estudos naturalistas de depressão medicada versus não medicada
É bem sabido que não podemos confiar nos dados que as empresas farmacêuticas publicam [1], e parece que, em pesquisas de drogas psiquiátricas, as manipulações com os dados são particularmente pronunciadas. [2] Para dar apenas um exemplo, metade das mortes e metade dos suicídios que ocorrem em ensaios randomizados não são publicados. [3]
Hoje, na 
