A Arte como Estratégias de Construção Coletiva e Social

De
Camila Motta
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O artigo de Paulo Amarante, para a revista Observatório , traz o percurso histórico da utilização da arte e do trabalho no campo da saúde mental brasileira. Amarante aponta que o psiquiatra, Juliano Moreira, foi quem introduziu a arte nos manicômios brasileiros. Após ele, Osório César criou a Escola Livre de Artes Plásticas do Juquery. Casado com Tarsila do Amaral, conseguiu o reconhecimento da arte dos alienados. Já Nise da Silveira, militante política e social, criou o Museu do Inconsciente que reúne as obras de ex-internos do antigo Hospício Pedro II, sobre os quais são desenvolvidas pesquisas. Iniciativa admirada no mundo todo.

A relação da arte com a psiquiatria era, a principio, de cunho terapêutico: a arte-terapia. François Tosquelles introduziu o Clube Terapêutico Paul Balvet, instituição autônoma gerida pelos internos com base no trabalho e na criação artística. Desenvolviam atividades de artesanato, pintura, costura, música e teatro, entre outras. E representavam um enfrentamento ao modelo totalitário e hierárquico do hospital psiquiátrico.

“Essa experiência contribuiu vigorosamente para o processo atual vivenciado no Brasil e em outros países que apostam e investem em uma transformação dos saberes e das práticas em saúde mental, valorizando a voz de todos os sujeitos envolvidos, reconhecendo e potencializando suas possibilidades e seus protagonismos, e consolidando a importância do trabalho e da arte como estratégias de construção coletiva e social.”

Mas foi com Franco Basaglia que o trabalho com arte vai influenciar mais fortemente o cenário brasileiro. Através da criação de cooperativas sociais, com o objetivo de incluir pessoas em vulnerabilidade social, superou a concepção de “trabalho terapêutico” para se tornar trabalho produtor de vidas, de valores e de trocas sociais. A principio, as cooperativas repercutiram no campo da arte-cultura através da produção de vídeos, rádios, companhia de teatro e outras iniciativas artísticas. Posteriormente, manifestações artísticas foram usadas para dialogar com a sociedade sobre as práticas de violência e exclusão produzidas pela psiquiatria e suas instituições.

“Muitos dos projetos de arte-cultura passaram a se inscrever nessa concepção de economia solidária criativa, na medida em que se configuram como trabalhos culturais que geram recursos para os participantes, produzem reconhecimento, no sentido proposto por Axel Honneth, e promovem direitos, cidadania e emancipação.”

Com a reforma psiquiátrica brasileira, uma das políticas que ganhou importância na saúde mental é o campo da cultura e da diversidade cultural, tendo um papel estratégico na inclusão social e nas trocas interpessoais.

“A arte-cultura é fundamentalmente uma forma de intercâmbio entre pessoas, entre subjetividades e entre culturas diversas.”

As iniciativas de arte-cultura realizadas por sujeitos que vivenciam algum sofrimento emocional ou psíquico, são instrumento para desenvolver novos significados, novos sentidos e novos imaginários sociais sobre a loucura. A arte transcende o objetivo terapêutico, possibilitando a produção de novas subjetividades e sentidos.

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AMARANTE, Paulo. Do trabalho terapêutico e da arte-terapia à cidadania e à transformação do lugar social da loucura. Revista Observatório Itaú Cultural, São Paulo, n. 31, 2022. (Link)

As funções do Sistema de Saúde Mental sob o Capitalismo

De
Joanna Moncrieff
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Neste artigo, eu olho para as funções do sistema de saúde mental na medida em que elas se relacionam com a estrutura econômica e social da sociedade, utilizando o enquadramento econômico proposto por Karl Marx. Concluo que o sistema de saúde mental é essencialmente um sistema de cuidado e controle, que é legitimado pelo conceito de doença mental e que desempenha um papel particularmente importante nas sociedades capitalistas e neoliberais.

Este blog resume um artigo que escrevi recentemente chamado Economia Política do Sistema de Saúde Mental: uma análise marxista.¹ Eu queria saber o que a análise econômica de Marx significa para o papel do sistema de saúde mental e também considerar a relevância de algumas outras importantes ideias marxistas e da vasta literatura marxista sobre instituições sociais em geral, e saúde mental em particular.

Por que Marx? Porque Marx olha através da superfície para a estrutura econômica mais profunda do capitalismo moderno e assim traz à tona os papeis e funções das instituições e atividades enquanto se relacionam com os processos de produção e intercâmbio que formam a base essencial da vida social.

Mais importante ainda, Marx descreve o que é distintivo do método de produção capitalista e como ele difere das formas de produção anteriores. A produção capitalista envolve a extração de mais-valia dos trabalhadores assalariados, o que significa que os trabalhadores têm que produzir o valor de seus salários mais um pouco mais – e o pouco mais é a mais-valia que forma o lucro dos capitalistas. Este é o significado técnico do termo “exploração” em Marx. É por isso que a indústria capitalista gravita em lugares onde os salários podem ser mantidos baixos, para que o valor excedente possa ser maximizado, enquanto mantém os bens baratos para manter a participação no mercado.

Marx também revela como as instituições sociais evoluem para apoiar o sistema econômico predominante. No que diz respeito ao sistema de saúde mental, algumas de suas funções são aparentes na maioria dos grupos sociais ou sociedades e transcendem acordos econômicos particulares, mas algumas são mais específicas do capitalismo. O moderno sistema de saúde mental (ou grande parte dele) pode ser entendido como parte do Estado-Providência que começou a se desenvolver no início do século 20 para amenizar a pior devastação do capitalismo diante da insurreição potencialmente revolucionária da classe trabalhadora.

Vários trabalhos anteriores influentes se basearam em ideias e princípios marxistas, particularmente o trabalho de Michel Foucault e Andrew Scull, e estou em dívida com eles, ao mesmo tempo em que abraço o trabalho sobre tendências mais recentes na política, economia e serviços de saúde mental.

O transtorno mental como um problema social

Primeiro, considero brevemente o que queremos dizer quando falamos de doença mental ou transtorno mental. Sugiro que, em vez de equiparar problemas de saúde mental a condições médicas, devemos pensar neles como problemas de comunidades ou sociedades. Reconheço que doenças cerebrais de boa fé às vezes podem causar comportamentos desafiadores ou problemáticos, mas como a maioria dos leitores deste blog estará ciente, não há evidência convincente de que qualquer transtorno mental, exceto aqueles classificados como “condições neuropsiquiátricas” ou demência, resulte de anormalidades específicas e identificáveis da atividade cerebral. Concluo que o que chamamos de “doença mental” é simplesmente um conjunto de situações desafiadoras que permanecem quando aquelas que são suscetíveis ao sistema de justiça criminal e aquelas que são causadas por uma condição médica específica são tiradas de cena “¹.

O processo de descobrir as funções sociais do sistema de saúde mental ajuda a esclarecer em que consistem essas situações e o que as torna problemáticas.

As origens e funções do sistema de saúde mental

Consistente com Marx, o moderno sistema de saúde mental evoluiu juntamente com o capitalismo tal como surgiu na Europa e nos Estados Unidos, e é útil considerar como surgiu, e também o que o antecedeu.

Na Inglaterra a partir do século 16, uma série de leis chamadas de “Leis dos Pobres” permitiu às autoridades locais administrar vários problemas sociais ligados à pobreza, incluindo os problemas colocados por pessoas que hoje seriam rotuladas como tendo um transtorno mental. Olhando o material dos registros da Lei dos Pobres sugere que a Lei dos Pobres cumpriu duas funções principais a este respeito: permitiu a prestação de cuidados para aquelas pessoas que não podiam cuidar de si mesmas (e de suas famílias caso fosse o ganhador do pão que estivesse incapacitado) e permitiu o controle de comportamentos que colocavam em risco a paz, a harmonia e a segurança da comunidade, mas não era passível das formas habituais de punição comunitária ou de sanções legais formais. As Leis dos Pobres atendia apenas às famílias que não eram suficientemente ricas para tomar suas próprias providências e assumiam algumas das funções dos mosteiros que foram destruídos sob Henrique VIII, particularmente a prestação de cuidados aos doentes e deficientes. Eles também formalizaram arranjos locais pré-existentes e informais de controle social.

A ascensão do capitalismo e da industrialização na Inglaterra nos séculos XVIII e XIX lançou mais e mais pessoas na pobreza, e esses arranjos locais começaram a se tornar cada vez mais pesados, trazendo a ideia de soluções institucionais em voga. Seguindo a Lei de Emenda da Lei de 1834, aqueles que não podiam se sustentar eram forçados a entrar na Casa de Trabalho Vitoriana [Workhouse] proibida de obter assistência pública. O regime destas instituições foi deliberadamente concebido para ser duro e punitivo, para que as pessoas suportassem o trabalho mal remunerado em condições terríveis a fim de evitar ter a necessidade de recorrer a elas. Quando as pessoas se voltassem para o Workhouse, em desespero, seriam motivadas a sair o mais rápido possível.

Os asilos mentais públicos surgiram neste contexto e foram projetados para proporcionar um espaço mais agradável e terapêutico para aqueles residentes ou potenciais residentes do Workhouse que estavam mentalmente perturbados. Já na Lei dos Pobres de Isabel, foi feita uma distinção entre os pobres merecedores e não merecedores, com a ideia de que os pobres não merecedores eram os preguiçosos e desmotivados que podiam ser forçados a voltar ao trabalho, enquanto os pobres merecedores eram os doentes e incapazes que não podiam. O asilo surgiu para atender a uma parte dos pobres merecedores e acreditava-se que o regime brando, mas estruturado (como era pretendido) ajudaria a restaurar a sanidade dos loucos e assim torná-los aptos para o trabalho.

Em outras palavras, o sistema capitalista tornou necessário separar os pobres merecedores dos não merecedores, de modo a não minar os esforços para tornar a maioria apta para a exploração no ambiente exigente do capitalismo primitivo. Os Asilos proporcionavam um lugar para o cuidado dos improdutivos e para a contenção de comportamentos perturbadores que poderiam ameaçar a harmonia social e tornar outras pessoas menos dispostas ou capazes de serem exploradas.

Nas últimas décadas, as funções do asilo público foram privatizadas e redistribuídas entre uma rede de provedores privados de instalações seguras, lares residenciais, equipes domésticas e, é claro, famílias. Isto foi projetado para reduzir os custos para o setor público através da provisão de cuidados menos intensivos por uma força de trabalho menos remunerada e menos qualificada, e para aumentar as oportunidades de geração de lucro.

Bem-estar

Além das instituições e dos serviços de saúde e cuidados associados, a provisão estatal para pessoas com problemas de saúde mental inclui benefícios sociais. Assim como as primeiras Leis dos Pobres, os benefícios sociais fornecem assistência às pessoas que não conseguem se sustentar, incluindo aquelas que sofrem de formas de sofrimento psíquico. A literatura marxista sobre deficiência tem apontado que o capitalismo cria dependência ao exigir que as pessoas sejam produtivas o suficiente para produzir mais-valia a fim de serem empregáveis. Enquanto nas sociedades pré-capitalistas a maioria das pessoas poderia fazer algum trabalho útil na comunidade, no sistema capitalista o trabalho só tem valor econômico se atingir níveis de produtividade suficientes para gerar lucro para o capitalista. Portanto, “um dos principais papeis do estado social é fornecer apoio financeiro ou material para aqueles que não podem trabalhar de forma intensiva o suficiente para gerar mais-valia “¹.

Nas últimas décadas, o número e a proporção de pessoas que recebem benefícios por problemas de saúde mental aumentou drasticamente em associação com a ascensão do Neoliberalismo. Em meados do século XX, como resposta à agitação dos trabalhadores e da 2ª Guerra Mundial, os salários e as condições de trabalho melhoraram. Desde os anos 80, esses ganhos têm sofrido erosão e o trabalho se tornou altamente competitivo e inseguro, expulsando muitas pessoas da força de trabalho e levando-as a benefícios. As pessoas tornam-se desmoralizadas e marginalizadas e são diagnosticadas como mentalmente indispostas. Como consequência, os problemas de saúde mental são agora a razão mais comum para receber benefícios por doença e invalidez, que, como os asilos, ajudam a manter “a população não trabalhadora quieta e isolada para que o resto possa ser efetivamente explorado “¹.

Hegemonia

Outro conceito marxista que é útil para entender o sistema de saúde mental é “hegemonia” – isto é, influenciar o comportamento das pessoas através da persuasão e do consentimento em vez da força. As funções anteriores do sistema de saúde mental – tanto a psiquiatria institucional quanto o bem-estar – dependem, pelo menos por enquanto, da idéea de que os transtornos mentais são condições médicas que, como outras condições médicas, surgem do corpo e, portanto, são independentes da agência do indivíduo. Isto significa que os desejos do indivíduo podem ser convenientemente superados quando seu comportamento está causando um incômodo ou um perigo. Ao colocar as pessoas no papel de doentes, a noção de doença mental também justifica o pagamento de benefícios de doença e invalidez.

A “remodelação psiquiátrica da personalidade ” ² , como Nikolas Rose a chamou, vem ganhando impulso nos últimos anos graças aos esforços da Indústria Farmacêutica, e a maioria da população em muitos países absorveu agora a narrativa amplamente comercializada do desequilíbrio químico. A miséria e a preocupação que é a resposta natural à pobreza, discriminação e insegurança são transformadas em problemas médicos individuais. Desta forma, a ideia de que os problemas de saúde mental são doenças ou enfermidades pode ser pensada como uma “ideologia”, para usar outro termo marxista, que se refere a um falso conjunto de crenças que obscurecem a realidade da vida sob o capitalismo.

Conclusão

Embora seja apresentado como um sistema médico, com o objetivo de tratar transtornos médicos, sugiro que as funções do sistema psiquiátrico realmente consistem em fornecer cuidados e facilitar o controle. Estas funções resistiram ao longo dos séculos, mas se expandiram com a evolução do capitalismo que exige que os trabalhadores não apenas trabalhem para prover ou contribuir para sua própria manutenção, mas que produzam mais-valia. Independentemente da evidência ou falta dela, é necessário considerar os destinatários do sistema de saúde mental como estando medicamente doentes de uma forma que possa ser alinhada com a doença física ou doença, a fim de legitimar os arranjos atuais. O conceito de doença mental justifica o uso da força contra pessoas em situações em que o sistema de justiça criminal não pode ser aplicado e autoriza a prestação de apoio financeiro e cuidados para pessoas que não podem trabalhar ou cuidar de si mesmas de outras formas.

A organização da produção sob o capitalismo gera muitos dos problemas que chamamos de transtornos mentais. Um sistema econômico que distribuísse recursos de forma mais eqüitativa, que proporcionasse segurança de renda, moradia, educação e saúde e permitisse que mais pessoas participassem significativamente da vida econômica e social eliminaria grande parte da atual epidemia de saúde mental que está tão intimamente ligada à insegurança financeira, dívidas, falta de moradia, solidão, medo ou sentimentos de fracasso e falta de propósito.

Entretanto, ao contrário de alguns outros críticos da psiquiatria, acredito que algumas das funções do sistema de saúde mental continuam sendo necessárias em qualquer sociedade, embora isso não signifique que elas precisem ser realizadas como são hoje. A história sugere que sempre haverá pessoas que ficarão perturbadas de tempos em tempos e precisarão de cuidados e ou contenção de algum tipo. O importante é enfrentar estes problemas honestamente para que possamos tratá-los da maneira mais justa e humana possível.

Notas de pé de página:

  1. Moncrieff J. The Political Economy of the Mental Health System: A Marxist Analysis. Front Sociol. 2022;6:771875. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35242843
  2. Rose N. Becoming neurochemical selves. In: Stehr N, editor. Biotechnology, Commerce and Civil Society. New Brunswick, New Jersey: Transaction Publishers; 2004. p. 89-128.

 

[trad. Fernando Freitas]

Prisão e Psiquiatria: Instrumentos de Controle

De
Laura Guerra
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Na ordem social atual, as instituições totais que ‘cuidam’ dos últimos, dos excluídos, ‘aqueles que não estão mais nela’ veem sua importância e poder aumentar. Aqueles que são rotulados como criminosos ou considerados loucos são excluídos da sociedade e presos.

Alguns sujeitos sociais, simplesmente porque se enquadram em categorias (louco, criminoso, drogado, delinquente, etc.) ou porque têm um rótulo, um estigma ligado a eles, não são mais considerados seres humanos ou são de segunda classe, são desqualificados da categoria de “cidadão com direitos” e, o que é grave, não suscita indignação.

Quando a pessoa não é mais considerada enquanto tal, mas identificada com um rótulo, começa um verdadeiro processo de desumanização. Há inúmeras histórias de pessoas com diagnósticos psiquiátricos sendo tomadas à força, obrigadas a seguir caminhos que não querem seguir, forçadas e/ou chantageadas a tomar medicamentos que não querem tomar, e submetidas a longos dias de hospitalização obrigatória, às vezes amarradas a leitos de contenção.

Em locais de prisão e em instituições totais, a instituição pode praticar todo tipo de violência sobre esses assuntos sem causar escândalo, pois ela é praticada sobre pessoas desumanizadas. É sempre um contexto cultural, social, político e institucional que cria um clima, um ambiente no qual infligir violência ao corpo e ao espírito de outro ser humano se torna normal.

As privações, torturas, humilhações que as pessoas encarceradas em prisões e instalações psiquiátricas têm que sofrer diariamente são indescritíveis. O que é indizível é o fato de que não há qualquer garantia de segurança psicofísica das pessoas sujeitas à privação de liberdade e que, quando os resultados não são fatais, a violência permanece enterrada pelo silêncio institucional, mesmo quando resulta em lesões incapacitantes.

A morte é muitas vezes considerada natural [1] As pessoas podem ser torturadas e morrer sem sequer aparecerem em um jornal se não houver família ou rede de amizade suficientemente embutida no contexto social para encontrar uma maneira de trazê-la à luz.

Através do isolamento, que arranca o detido e o paciente psiquiátrico de seu ambiente relacional e vivo, a instituição total começa a colocar em prática um processo de transformação do indivíduo de modo a produzir uma incapacidade na pessoa de lidar com situações triviais do cotidiano. O conceito de self é mantido através de uma série de instrumentos que permitem que o indivíduo mantenha uma imagem coerente de si mesmo.

A privação material e relacional típica das instituições totais priva o indivíduo dessas duas possibilidades. Isto enfraquece a relação que o indivíduo tem com seu próprio eu. A instituição total ataca sistematicamente o eu do indivíduo através de uma série de processos padronizados.[2]

O preso perde todo papel que tinha na sociedade externa e perde a possibilidade de desempenhar papéis diferentes, acabando assim sendo reduzido e identificado com um único papel: o preso, no caso da prisão, o doente mental, na psiquiatria. Sua identidade está atrofiada e o único espelho social possível dentro das paredes é aquele fornecido pela própria instituição.

Este empobrecimento é reforçado quando o preso ou paciente entra na prisão ou em uma enfermaria psiquiátrica onde ele tem que depositar os seus pertences. Desta forma, o indivíduo fica privado da possibilidade de se caracterizar e de se distinguir dos outros.

Nas prisões, mesmo antes da criação das Residências para a Execução de Medidas de Segurança – Residenze per l’Esecuzione della Misura di Sicurezza – REMS, existiam alas dedicadas à psiquiatria, agora chamadas de Articulações para a Proteção da Saúde Mental – Articolazioni Tutela Salute Mentale – (ATSM). Asilos reais dentro das prisões. Células escuras, colchões podres, banheiros entupidos, pessoas incapazes de se mover ou falar porque estão sedadas com doses maciças de drogas psicotrópicas.

A gaiola química e a gaiola de concreto se juntam nestas novas alas. A saúde nas prisões é inexistente, há falta de pessoal médico e de enfermagem, não há medicação banal para dores de estômago, mas os presos têm acesso a várias drogas psicotrópicas.

Hoje, um em cada quatro detentos está sob medicação psiquiátrica, com uma média de 27,6 por cento. Em algumas instituições, quase todos os detentos estão sob tratamento psiquiátrico: em Spoleto, 97% dos detentos estão sob tratamento psiquiátrico, em Lucca 90% e em Vercelli 86%.

Há também muitos pacientes psiquiátricos não responsáveis na prisão esperando para ir ao REMS, uma espera que pode levar meses ou mesmo anos, com a consequência de manter pessoas atrás das grades por um período ilimitado de tempo que não deveriam estar lá.

Em 2020, havia 174 pessoas na prisão esperando para serem presas em uma REMS. A solução certamente não é construir novas ou aumentar sua capacidade.

Com as REMS, o vínculo inaceitável entre tratamento e exclusão é reafirmado, repropondo um estigma de asilo. Eles estão ligados a sistemas de vigilância e gestão exclusiva por psiquiatras, recriando nestas instalações todas as características dos asilos.

A proliferação de residências altamente supervisionadas, abertamente sanitárias, dá aos psiquiatras a responsabilidade de custódia, reconstituindo na prática o dispositivo de custódia e, portanto, a responsabilidade criminal do cuidador-custodiante.

Em outras palavras, significa o início de um processo interminável de reintegração social, prometido mas nunca alcançado, inextricavelmente ligado a práticas e caminhos coercitivos, compulsórios e restritivos.

O asilo não é uma estrutura, é um critério. Não é apenas uma questão de onde e como você o faz, se existe a idéia da pessoa como um sujeito perigoso que deve ser isolado, onde quer que você o coloque, será sempre um asilo.

O problema continua sendo o isolamento do sujeito da realidade social por causa de sua incapacidade de adaptação a um mundo que ninguém jamais questiona. Seria essencial superar o modelo de internação, não reintroduzir os mesmos mecanismos e os mesmos dispositivos do asilo.

Acreditamos na necessidade de construir redes sociais autogeridas e espaços sociais autônomos, capazes de garantir apoio material, uma vida sem compromissos de deficiência ou Administradores de Apoio que gerenciem as existências das pessoas seguidas pela psiquiatria, assim como uma renda e um emprego não gerenciados pelos serviços sócio-sanitários, mas de forma autônoma pelo sujeito.

Uma forma concreta de superar instituições totais requer necessariamente o desenvolvimento de uma cultura não segregacionista, difundida e capaz de praticar princípios de liberdade, solidariedade e valorização das diferenças humanas em oposição aos métodos repressivos e padronizadores da psiquiatria.

 

Antonin Artaud Antipsíquicos Colectivo-Pisa

para informações e contatos:

Antonin Artaud Coletivo Antipsiquiátrico

via San Lorenzo 38 56100 Pisa

[email protected]

www.artaudpisa.noblogs.org / 335 7002669

 

[1]     M. Prette, Tortura. Una pratica indicibile, Sensibili alle Foglie, Roma, 2017

[2]     E. Mauri, Perché il carcere? Costruire un immaginario che sappia farne a meno, Sensibili alle Foglie, Roma, 2021

[3]     https://www.antigone.it/quattordicesimo-rapporto-sulle-condizioni-di-detenzione/salute-rems/

Texto original publicado no Mad in Italy →

[trad. Fernando Freitas]

Investigadores Expõem o Financiamento da Indústria Farmacêutica Dado aos Grupos Parlamentares de Todos os Partidos do Reino Unido

De
Richard Sears
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Em um novo artigo publicado no Plos One, Emily Rickard e Piotr Ozieranski exploram as conexões entre as empresas farmacêuticas e os Grupos Parlamentares de Todos os Partidos do Reino Unido [All-Party Parliamentary Groups] (APPGs). A pesquisa em tese revela que 11% (16 de 146 examinados) dos APPGs têm conflitos de interesse devido à aceitação de pagamentos diretamente da indústria farmacêutica. Além disso, 32% dos APPGs (50 de 146) receberam pagamentos de grupos de pacientes financiados pela indústria farmacêutica. No total, 39,7% desses grupos têm problemas de conflito de interesses, e os pagamentos da indústria farmacêutica representam 30,2% de todos os fundos recebidos pelas APPGs.

“No total, empresas farmacêuticas e organizações de pacientes financiadas pela indústria farmacêutica forneceram um total combinado de £2.197.400,75 (30,2% de todos os fundos recebidos pelos APPGs relacionadas à saúde) e 468 (de 1.177-39,7%) pagamentos a 58 (de 146-39,7%) APPGs relacionados à saúde, sendo o APPG para o Câncer o grupo que recebeu o maior financiamento. Em conclusão, encontramos evidências de conflitos de interesses através dos APPGs que recebem receitas substanciais de empresas farmacêuticas. A influência política exercida pela indústria farmacêutica precisa ser examinada de forma holística, com ênfase nas relações entre os atores que potencialmente participam de suas campanhas de lobby”.

Muitos pesquisadores têm examinado a influência corruptora da indústria farmacêutica no campo médico. Por exemplo, a indústria farmacêutica corrompe regularmente os ensaios clínicos ao manipular dados científicos, fazendo com que tratamentos ineficazes pareçam eficazes ao esconder e deturpar dados. Esta indústria também provavelmente contamina as metanálises, gerando um grande número de estudos que apoiam o uso de seus produtos. Além disso, os pesquisadores vem criticano os editores de revistas acadêmicas por minar a credibilidade de suas revistas, permitindo que autores com conflitos de interesse significativos publiquem artigos de opinião.

Os artigos de pesquisa são comumente ‘escritas fantasmas’ por representantes de empresas farmacêuticas que subsequentemente subornam médicos e psiquiatras influentes para publicar a pesquisa em seu próprio nome, minando tanto a integridade científica quanto acadêmica. Estes artigos fraudulentos são provavelmente aceitos para publicação em periódicos acadêmicos, enquanto artigos que examinam criticamente estes estudos fraudulentos raramente o são. A capacidade da indústria de ditar exatamente o que é pesquisado, como a pesquisa é realizada e quem tem acesso a essa pesquisa faz com que alguns autores observem que a medicina baseada em evidências é uma ilusão.

Os pagamentos da indústria farmacêutica aos médicos aumentam as receitas médicas, assim como os gastos com o Medicare. Dois terços dos pacientes consultam um médico que aceitou tais pagamentos. Esses pagamentos são geralmente feitos a psiquiatras, provavelmente corrompendo os ensaios “científicos” de medicamentos psiquiátricos.

A indústria farmacêutica geralmente empurra medicamentos perigosos e ineficazes para o mercado quando alternativas mais eficazes e seguras estão disponíveis. Infelizmente, eles às vezes conseguem isso forçando os pacientes a aceitar o uso de tratamentos perigosos, caros e ineficazes para ter acesso a cuidados qualificados de enfermagem.

A indústria também encoraja a prescrição de seus produtos fora do rótulo para tratar doenças para as quais seus medicamentos não demonstraram eficácia, expondo assim os pacientes a riscos desnecessários e provavelmente fúteis.

A pesquisa que estamos analisando aqui começa com uma explicação do que são APPGs. São grupos informais dirigidos por membros da Câmara dos Comuns e dos Lordes do Reino Unido. Estes grupos exploram tópicos específicos para facilitar e melhorar a elaboração de políticas. Devido à sua natureza informal, os autores acreditam que estes grupos são cavalos de troia perfeitos para que os representantes farmacêuticos tenham acesso aos legisladores atuando como secretariados de APPGs. Usando estas posições administrativas e seus recursos financeiros, a indústria farmacêutica teria uma tremenda influência sobre estes grupos e, por extensão, sobre as políticas estatais. De acordo com os autores, os conflitos de interesse resultantes dos vínculos da indústria farmacêutica com os APPGs não têm sido comumente explorados na literatura acadêmica.

A presente pesquisa examinou os pagamentos feitos pela indústria farmacêutica a 146 APPGs relacionados à saúde. Os autores coletaram dados sobre pagamentos a partir de dois bancos de dados disponíveis publicamente, Primeiro, o Registro de Grupos Todos Parlamentares do Parlamento Britânico, um registro que registra qualquer pagamento feito aos APPGs de mais de £1.500 em um ano civil. Em segundo lugar, os relatórios de divulgação de pagamentos feitos a organizações de pacientes por empresas farmacêuticas. Usando cada um desses bancos de dados, os autores examinaram tanto pagamentos diretos aos APPGs (nos quais o doador dá diretamente ao APPG) quanto pagamentos indiretos (nos quais o doador dá a um terceiro, que depois dá ao APPG).

Os autores destacam três relações entre empresas farmacêuticas e APPGs: pagamentos diretos, pagamentos indiretos através do financiamento de terceiros para prestação de serviços à APPG, e pagamentos indiretos a grupos de pacientes que depois repassam o pagamento à APPG.

10,8% de todos os doadores diretos aos APPGs eram empresas farmacêuticas totalizando £858.647,95. Os APPGs classificados como “condições de saúde física ou mental” receberam a maioria dos pagamentos individuais, bem como a maioria do dinheiro em geral. Os APPGs, Saúde e Câncer, receberam a metade de todos os pagamentos diretos. Os pagamentos diretos do setor vieram mais comumente na forma de patrocínio de eventos e de pagamento de taxas de filiação para organizações profissionais.

19,5% de todos os doadores indiretos foram empresas farmacêuticas totalizando £352.697,90. Semelhante aos pagamentos diretos, os APPGs classificados como “condições de saúde física ou mental” receberam os pagamentos mais indiretos. Houve também dois APPGs (Célula Falciforme e Talassemia e Trombose) que receberam mais da metade de todos os pagamentos indiretos.

57 organizações de pacientes que receberam pagamentos da indústria farmacêutica fizeram pagamentos aos APPGs. Estes pagamentos totalizaram £986.055. Os pagamentos indiretos de grupos de pacientes aos APPGs vieram mais comumente na forma de secretaria e serviços administrativos.

Os autores concluem que existe uma correlação positiva entre o fornecimento de pagamentos aos APPGs e a permissão de contribuir para seus relatórios. Em outras palavras, as empresas farmacêuticas podem comprar influência sobre a política.

Os autores fazem várias sugestões que eles acreditam que poderiam mitigar estes conflitos de interesse. Em primeiro lugar, as empresas farmacêuticas devem ser obrigadas a divulgar estes pagamentos. Segundo, todos os pagamentos, não apenas aqueles que excedem £1.500, devem ser relatados. Terceiro, as descrições de pagamentos devem ser exigidas para pagamentos financeiros e ampliadas para pagamentos em espécie. Por último, as organizações de pacientes que fornecem pagamentos aos APPGs precisam divulgar publicamente qualquer financiamento corporativo que recebam. E concluem:

“Tornar esta informação facilmente acessível em um só lugar é crucial dado o freqüente papel das organizações de pacientes financiadas pela indústria nas atividades dos APPGs, evidenciado por seus numerosos pagamentos em espécie, e o risco de que a voz do paciente possa falar com ‘sotaque farmacêutico’ quando envolvido em discussões de políticas”.

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Rickard E, Ozieranski P (2021) A hidden web of policy influence: The pharmaceutical industry’s engagement with UK’s All-Party Parliamentary Groups. PLoS ONE 16(6): e0252551. https://doi.org/10.1371/journal. pone.0252551 (Link)

[trad.e edição por Fernando Freitas]

Reino Unido Encontra Sucesso com Programa de Diálogo Aberto Apoiado por Pares

De
Micah Ingle
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High angle view of hands of people in group therapy, talking and supporting each other

Um artigo recente publicado na revista BMC Psychiatry explora os resultados para usuários de serviços de um programa de diálogo aberto em pequena escala implementado dentro do Serviço Nacional de Saúde (NHS) do Reino Unido. As medidas tomadas, incluindo questionários de auto-relato e questionários preenchidos pelos membros do sistema de apoio social e pelos clínicos, encontraram melhorias em todas as áreas de bem-estar, funcionamento social, satisfação do serviço e muito mais.

“DAP [Diálogo Aberto Apoiado por Pares] é a capacitação do usuário do serviço e adota uma abordagem de rede social que reúne a rede social e profissional. Isto cria um espaço onde os usuários dos serviços e sua rede encontram palavras para as suas experiências. O objetivo da prática dialógica no Open Dialogue é ouvir e responder ativamente, gerando diálogo entre todos os participantes. Isto é diferente dos tratamentos tradicionais, onde métodos ou intervenções são planejados para um diagnóstico específico para reduzir sintomas ou mudar o pensamento.

Nas reuniões da rede, os clínicos refletem entre si na presença do usuário do serviço e sua rede, geralmente familiares, com o objetivo de dar sentido à crise. As decisões de tratamento são tomadas por todos os participantes com o objetivo expresso de evitar um planejamento apressado do tratamento. O DAP é integrativo e inerentemente democrático com uma tomada de decisão transparente”, explicam os autores.

Diálogo Aberto (DA) como uma abordagem alternativa ao tratamento de problemas de saúde mental, particularmente psicose do primeiro episódio, tem sido sugerida como uma alternativa promissora ao tratamento pesado de medicamentos. Para os não iniciados, DA é um modelo de prática originado na Finlândia que enfatiza a dignidade da pessoa, uma orientação comunitária holística, e um diálogo e tomada de decisão compartilhada entre usuários de serviços, membros da comunidade, tais como família/amigos, e profissionais da saúde mental.

O Diálogo Aberto expandiu-se além das fronteiras da Finlândia na última década, inspirando iniciativas alinhadas de forma similar em Nova York, Vermont e muitos outros lugares.

O artigo atual fornece uma visão geral de uma replicação do programa de Diálogo Aberto dentro do Serviço Nacional de Saúde da Inglaterra, chamado “Diálogo Aberto Apoiado por Pares” (DAP). Embora aderindo aos princípios centrais do Diálogo Aberto, o DAP também inclui pessoal treinado de apoio composto por pares.

Os autores observam que a pesquisa existente sobre os resultados do Diálogo Aberto é amplamente qualitativa, com apenas seis estudos quantitativos sendo realizados ao longo dos anos. Quatro deles foram feitos pelos criadores do DA. Além disso, muitos dos estudos sobre DA não seguem estritamente o protocolo original e têm critérios de inclusão variáveis, tornando difícil uma avaliação geral. Eles afirmam que é necessária uma pesquisa mais rigorosa sobre a eficácia de DA.

O objetivo do estudo atual era examinar a eficácia dos resultados do DAP ao longo de seis meses para usuários de serviços, assim como para a família e redes sociais. Foram coletadas informações por meio de questionários relacionados a resultados clínicos, bem-estar, impacto na rotina diária e rede de apoio familiar/social.

Cinqüenta indivíduos participaram do estudo – uma mistura de usuários de serviços, membros de redes sociais e clínicos. Eles foram solicitados a completar questionários baseados em resultados antes de iniciar o tratamento DAP, no prazo de três meses de tratamento, e finalmente no prazo de seis meses de tratamento.

54% dos participantes eram homens, e 94% eram brancos britânicos. O programa de tratamento foi realizado na área rural de Kent, no sudeste da Inglaterra.

Todo o pessoal envolvido no DAP foi submetido a um curso de treinamento de um ano na modalidade.

Todos os participantes completaram as medidas de base iniciais, 80% completaram as medidas de três meses e 74% completaram as medidas de seis meses.

Uma medida de bem-estar mental encontrou uma melhoria em relação à linha de base na marca de três meses, com uma ligeira redução na marca de seis meses, mas ainda assim maior do que a linha de base.

A funcionalidade auto-relatada relacionada ao trabalho e às atividades sociais continuou a melhorar durante todo o programa de tratamento. Além disso, uma medida que examina “saúde e funcionamento social” encontrou uma melhoria significativa entre a linha de base e o ponto de seis meses.

Em termos de emprego e educação, na linha de base, 22% dos participantes estavam empregados em tempo integral, e 12% eram estudantes em tempo integral. Após seis meses, 30% estavam empregados, e 18% estavam na escola.

Outra medida constatou que houve redução da “gravidade dos sintomas relatados pelo médico” da linha de base para o ponto de referência de seis meses, indicando uma melhora na angústia mental ao longo do tratamento.

Uma medida que avaliou a satisfação com os cuidados recebidos pelo programa do NHS descobriu que aqueles associados ao DAP indicavam uma pontuação média de 9,19, enquanto a pontuação média nacional de 2017 para o NHS era 7,03. Houve um aumento relatado nesta satisfação entre a linha de base e os pontos de seis meses.

Como outro ponto de interesse, mais da metade das reuniões da rede, onde os usuários do serviço se reuniram com a equipe do DAP para dialogar sobre sua experiência e decidir mutuamente sobre ações futuras, foram atendidos por cuidadores – seus cônjuges, pais, amigos, filhos adultos, outros parentes, irmãos, e muito mais.

Em resumo, todas as medidas tomadas mostraram uma melhoria significativa em todo o programa DAP, e os usuários dos serviços que participaram expressaram uma satisfação maior do que a média com os cuidados que receberam:

“As experiências dos usuários do Serviço Nacional de Saúde são medidas a cada ano usando a Pesquisa de Saúde Mental da Comunidade CQC. Nossas observações das pontuações mostram que os usuários do serviço classificaram o serviço DAP mais positivamente do que outros dados locais e nacionais e sugerem que esta abordagem pode abordar algumas questões pendentes com os serviços de saúde mental em torno da satisfação do usuário do serviço”.

Os autores observaram desafios em torno da implementação do programa DAP dentro do sistema NHS mais amplo, que não opera de acordo com os princípios ou práticas do Diálogo Aberto.

Eles concluem:

“Uma resposta flexível e em rede social ao atendimento de crises que inclui trabalhadores de apoio entre pares como um componente chave do atendimento, o DAP, com a continuidade dos mesmos clínicos do DAP construindo uma memória compartilhada do sofrimento de uma família ao longo do atendimento, representa uma abordagem significativamente diferente do atendimento à saúde mental no Reino Unido.

Os resultados clínicos foram consistentes entre o bem-estar mental e o ajuste trabalho/social (auto-relatados) e os escores HoNOS (relatados pelos clínicos) e mostraram que esta abordagem é clinicamente eficaz com melhorias significativas em todas as medidas. Como tal, este estudo evidenciando resultados clínicos e satisfação dos usuários dos serviços e de suas famílias apóia a necessidade de uma pesquisa de ensaios de controle randomizado em escala real a nível nacional e é um bom augúrio para suas descobertas”.

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Kinane, C., Osborne, J., Ishaq, Y., Colman, M., & MacInnes, D. (2022). Peer supported Open Dialogue in the National Health Service: Implementing and evaluating a new approach to mental health care. BMC Psychiatry, 22(1), 138. (Link)

[trad. Fernando Freitas]

Antipsicóticos Frequentemente Prescritos sem Consentimento Informado

De
Samantha Lilly
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Novas pesquisas revelam que muitas vezes não é dado aos pacientes o consentimento totalmente informado antes de serem prescritos antipsicóticos. O artigo, publicado pelo Journal of Mental Health, relata os desafios e realidades do processo de prescrição de antipsicóticos (APs) para pessoas com diagnóstico psiquiátrico.

O artigo é escrito por John Read, professor de psicologia clínica na Universidade do Leste de Londres. Read examina como os APs são prescritos a partir da perspectiva dos pacientes:

“Mesmo permitindo que alguns se esqueçam do que lhes foi dito, parece que a maioria dos prescritores está violando o princípio ético básico do consentimento livre e esclarecido”. O fato de quase nenhuma das 757 pessoas ter sido informada sobre diabetes, disfunção sexual, suicídio, vida potencialmente curta, síndrome neuroléptica maligna (que é uma reação de risco de vida ao AP envolvendo febre de início rápido e rigidez muscular), e nenhuma ter sido informada sobre efeitos de abstinência ou redução do volume cerebral, pode ser razoavelmente descrita como negligente”.

A relação entre médicos e pacientes é uma pedra de toque crucial para a percepção do usuário do serviço de cura e melhora. Infelizmente, porém, pesquisas anteriores indicam que os prescritores raramente compartilham com seus pacientes os riscos de tomar e interromper a medicação psiquiátrica: quais são os efeitos adversos, quando é o momento certo para interromper, e como é a sensação e o aspecto da abstinência. Estes riscos podem ser especialmente pronunciados para os antipsicóticos.

Uma explicação é que os prescritores também desconhecem os efeitos adversos, como distinguir entre abstinência e recaída, e como os medicamentos psiquiátricos funcionam. Entretanto, outra explicação é que os prescritores podem achar que o compartilhamento dos riscos dos medicamentos psiquiátricos pode impedir os pacientes de tomá-los ou afetar negativamente os resultados.

Um questionário online intitulado The Experiences of Antidepressant and Antipsychotic Medication Survey (As Experiências da Pesquisa de Medicamentos Antidepressivos e Antipsicóticos) foi divulgado através de uma empresa de pesquisa online e das mídias sociais. Os critérios de inclusão foram: ‘Tenho tomado ou tomei anteriormente medicação antipsicótica continuamente por pelo menos um mês’; ‘Tenho 18 anos ou mais’; e ‘Não estou atualmente detido compulsoriamente em um hospital psiquiátrico’. Dos 2.346 indivíduos que responderam à pesquisa, 757 foram incluídos na análise da Read.

Dentre os incluídos, a maioria dos entrevistados eram mulheres (69,0%), sendo a maioria proveniente dos Estados Unidos (71,5%), enquanto o restante dos entrevistados era de 29 outros países predominantemente brancos, por exemplo, Austrália, Reino Unido, Nova Zelândia, Irlanda, Dinamarca, Noruega e Espanha. Seiscentos e sessenta e três (663) respondentes forneceram seu diagnóstico primário. Cerca de 30% dos respondentes receberam um diagnóstico de Espectro de Esquizofrenia e Outros Transtornos Psicóticos, enquanto cerca de 28% foram diagnosticados com transtorno bipolar e 25% com um “Transtorno Depressivo”. Os demais entrevistados receberam diagnósticos de trauma, stress ou transtorno de personalidade (8,4%).

Aos participantes foram feitas as seguintes perguntas:

  • “O médico que prescreveu o medicamento antipsicótico lhe disse como funciona”?
  • “O médico o informou sobre algum possível efeito colateral?”
  • “Foi-lhe oferecida alguma outra opção de tratamento a ser considerada como alternativa ou adição aos antipsicóticos?”
  • “Quando lhe foi prescrito pela primeira vez o medicamento antipsicótico, por quanto tempo você foi informado que poderia esperar tomá-lo?”
  • “Como você descreveria sua relação com o médico?”
  • “Em geral, quão satisfatório foi o processo inicial de prescrição para você?”

Cada pergunta produziu resultados assinaláveis: em particular, 75,7% dos respondentes responderam ‘não’ à pergunta, “o médico que prescreveu lhe disse como funciona o medicamento antipsicótico?” e aqueles que responderam “sim” articularam que lhes foi dito que altera ou corrige um desequilíbrio químico no cérebro.

Em resposta à pergunta, “o médico o informou sobre quaisquer efeitos colaterais”, os participantes foram muito provavelmente falados sobre ganho de peso e sonolência/sedação/cansaço. Mas 70,5% não foram informados sobre quaisquer efeitos colaterais, mesmo que muitos sejam adversos à vida, tais como diabetes e redução do tamanho do cérebro.

Enquanto isso, cerca de dois terços dos entrevistados (aproximadamente 65%) não receberam outras opções de tratamento. Aqueles a quem foram oferecidas alternativas citaram outras drogas psiquiátricas, sendo muito mais provável que às mulheres fosse oferecida outra prescrição. Outros se lembraram de ter recebido uma forma de terapia ou aconselhamento; 29 participantes mencionaram a terapia eletroconvulsiva (ECT) como outra opção de tratamento.

Mais de 70% dos entrevistados não foram informados quanto tempo ficariam tomando o medicamento ou foram informados que ficariam tomando o medicamento indefinidamente, e isto foi especialmente verdadeiro para aqueles com um diagnóstico psiquiátrico.

Em geral, Read descobriu que a satisfação com a relação médico-paciente e o processo inicial de prescrição era baixa, especialmente se o participante tivesse um diagnóstico de psicose.

Notavelmente, daqueles que estavam em minoria, ou seja, foram incluídos no processo de prescrição e receberam informações sobre os efeitos colaterais de sua respectiva medicação e receberam uma compreensão de como a medicação funciona e por quanto tempo deveriam tomá-la de fato relataram que a medicação era mais eficaz.

“Os prescritores podem temer que informar as pessoas sobre os efeitos adversos dos APs diminuiria as chances de eles tomarem o medicamento, influenciando negativamente os resultados. Esta é uma explicação razoável, dado que poucas pessoas tomariam algo se dissessem que poderia causar diabetes, reduzir o tamanho do cérebro e diminuir o tempo de vida; mas não é uma desculpa para a prática antiética. Os psiquiatras podem ficar tranquilos para ouvir os participantes que foram informados de efeitos adversos relatando melhores resultados”.

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Read, J. (2022). How important are informed consent, informed choice, and patient-doctor relationships when prescribing antipsychotic medication? Journal of Mental Health. (Link)

[trad. Fernando Freitas]

Como a Medicina Baseada em Evidências se Tornou uma Ilusão

De
Richard Sears
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Em um novo artigo de opinião publicado no British Medical Journal, os pesquisadores Jon Jureidini e Leemon McHenry argumentam que a “medicina baseada em evidências” é mais um artifício corporativo do que uma ciência confiável.

De acordo com os autores, a ganância corporativa, as fracassadas práticas regulatórias e a academia comercializada tornaram a pesquisa muito menos objetiva e confiável. Estes eventos colocam em questão a validade das práticas e prescrições em que a pesquisa está baseada. Para construir uma base de evidências mais confiável e devolver validade e confiabilidade à pesquisa acadêmica, eles sugerem que devemos interromper todo o financiamento de órgãos reguladores pelas empresas farmacêuticas, tributar a indústria farmacêutica para financiar pesquisas genuinamente independentes, e disponibilizar os dados desta pesquisa a terceiros independentes capazes de revisar objetivamente os resultados.

“O advento da medicina baseada em evidências foi uma mudança de paradigma destinada a fornecer uma base científica sólida para a medicina. A validade deste novo paradigma, no entanto, depende de dados confiáveis de ensaios clínicos, a maioria dos quais são conduzidos pela indústria farmacêutica e relatados em nomes de acadêmicos seniores”, escrevem Jureidini e McHenry.

“A divulgação ao público de documentos anteriormente confidenciais da indústria farmacêutica tem dado à comunidade médica uma visão valiosa sobre o grau em que os ensaios clínicos patrocinados pela indústria são deturpados. Até que este problema seja corrigido, a medicina baseada em evidências continuará sendo uma ilusão”.

Muitos pesquisadores têm escrito sobre a influência corruptora do dinheiro da indústria farmacêutica na pesquisa médica. As pesquisas mostraram que mais da metade dos membros do painel encarregados de desenvolver o DSM-IV estavam recebendo pagamentos da indústria farmacêutica. Os painéis sobre ” Transtornos de humor” e “Esquizofrenia e Outros Transtornos Psicóticos” foram compostos inteiramente por indivíduos que aceitavam tais pagamentos. O dinheiro da indústria também resulta em “viés de patrocínio” em ensaios clínicos onde os pesquisadores têm muito mais probabilidade de interpretar os dados positivamente para os seus patrocinadores.

Há também um problema com conflitos de interesse não revelados na pesquisa médica, sendo que os pesquisadores geralmente não relatam a sua aceitação de pagamentos da indústria farmacêutica. Mesmo quando eles são tão pequenos quanto pagar por uma refeição, estes pagamentos influenciam as práticas de prescrição médica. Isto leva a práticas de prescrição mais caras e compromete o atendimento ao paciente.

Além da pesquisa escrita por fantasmas, a indústria farmacêutica tem uma enorme influência corruptora em cada etapa do processo de pesquisa. Através da “gestão fantasma” da pesquisa, a indústria dita que pesquisa é financiada e como essa pesquisa é projetada, organizada, auditada e analisada. Em muitos casos, esta pesquisa fraudulenta e gerenciada por fantasmas tem maior probabilidade de ser aceita para publicação em revistas acadêmicas.

A pesquisa também descobriu que o dinheiro da indústria farmacêutica provavelmente corrompe a educação médica. Por exemplo, um autor descobriu que a educação médica contínua financiada pela indústria farmacêutica incentivava os médicos a aumentar as prescrições de opiáceos sem considerar as conseqüências. Da mesma forma, os pesquisadores descobriram que a educação médica financiada pela indústria em torno dos transtornos alimentares em geral é tendenciosa para promover o uso de medicamentos da indústria.

A Food and Drug Administration (FDA) nos Estados Unidos adotou um processo acelerado de aprovação a pedido da indústria farmacêutica. Este processo acelerado de aprovação permite que a indústria venda medicamentos ineficazes a consumidores desprevenidos. Além deste processo acelerado de aprovação, a FDA trabalha com empresas farmacêuticas para encontrar maneiras de tornar os medicamentos fracassados comercializáveis, apesar de sua falta de eficácia e dos possíveis perigos de seu uso.

O trabalho atual começa com a explicação do racionalismo crítico, defendido por Karl Popper. O racionalismo crítico nos desafia a não nos apegarmos a “hipóteses acarinhadas”, mas sim a avaliar e reavaliar criticamente o que pensamos saber sobre o mundo com base nos resultados de experimentos científicos rigorosamente controlados.

Para os autores, a ciência deve adotar uma postura de racionalismo crítico se quiser ter integridade. Mas infelizmente, o envolvimento corporativo na pesquisa está fazendo com que os interesses financeiros eclipsem a integridade científica. Por exemplo, a propriedade dos dados pela indústria farmacêutica permite a supressão de ensaios clínicos negativos, ocultando eventos adversos e recusando-se a permitir que pesquisadores independentes avaliem os dados brutos.

Os autores apontam três questões significativas que atualmente destroem a integridade da medicina baseada em evidências: interesses corporativos, regulamentação fracassada e o comercialismo da academia. A indústria farmacêutica é responsável em primeiro lugar e principalmente perante os seus acionistas, o que significa que a integridade científica é muito baixa em sua lista de preocupações. As universidades subfinanciadas geralmente procuram financiamento para a indústria farmacêutica. Ao aceitar subsídios, dotações, etc., de corporações, as universidades começam a priorizar menos a integridade científica, tornando-se pouco mais do que “instrumentos para a indústria”.

Os autores também discordam com quem é promovido a cargos de liderança na universidade corporativa. Ao invés de promover aqueles que fazem contribuições diferenciadas em sua área, as universidades promovem aqueles que são melhores na captação de recursos. O resultado é que as universidades são lideradas por pessoas leais à entidade corporativa de maior remuneração, com pouca experiência em pesquisa ou preocupação com a integridade científica. A indústria, então, visa esses gerentes como ” líderes chave de opinião ” (LCO), subornando-os e bajulando-os para apresentar propaganda corporativa como pesquisa acadêmica legítima.

As universidades permitem que estes LCOs apresentem deturpações fraudulentas de dados sem conseqüência sob o pretexto de liberdade acadêmica. Os LCOs comumente atacam, repreendem e destroem as carreiras de seus colegas mais éticos por criticarem a indústria. Os pesquisadores que não são comprados pela indústria encontram inúmeros bloqueios na obtenção de financiamento e publicação de suas pesquisas.

As empresas farmacêuticas normalmente financiam agências reguladoras (por exemplo, a FDA nos Estados Unidos). O resultado é a compra de agências reguladoras que supervisionam a pesquisa financiada pela indústria, escrita por agentes da indústria e publicada de forma fraudulenta sob os nomes de acadêmicos influentes. Além disso, essas agências reguladoras comumente aprovam medicamentos produzidos por seus financiadores sem examinar quaisquer dados brutos.

Os autores apontam três políticas que eles acreditam que poderiam começar a devolver a integridade à pesquisa médica. Em primeiro lugar, as agências reguladoras não devem ser financiadas pela indústria. Segundo, um imposto deve ser imposto à indústria farmacêutica e usado para financiar ensaios clínicos verdadeiramente independentes dos produtos da indústria. Por último, os dados brutos dos ensaios clínicos devem ser colocados à disposição de pesquisadores independentes.

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Jureidini, J., & McHenry, L. B. (2022). The illusion of evidence based medicine. BMJ, o702. https://doi.org/10.1136/bmj.o702 (Link)

[trad. e edição Fernando Freitas]

A corrupção na indústria farmacêutica vai para além dos conflitos de interesse

De
Richard Sears
-
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white and pink pills in blister packs and empty blister with money dollar hidden under the pills on pink background, flat lay Expensive medicine health insurance . Budget for medical expenses

Em um novo artigo publicado no Frontiers in Research Metrics and Analytics, Sergio Sismondo argumenta que a corrupção da indústria farmacêutica na ciência médica tem minado a integridade do conhecimento médico.

Mais do que alcançar esta corrupção através de conflitos de interesse, a presente pesquisa examina estratégias corruptoras que as análises tradicionais não conseguem captar. Além da influência corruptora do dinheiro da indústria, o autor aponta para a “gestão fantasma” da pesquisa médica, um processo pelo qual representantes da indústria elaboram e publicam pesquisas em nomes de médicos e psiquiatras, como responsáveis pelo que ele chama de “corrupção epistêmica”. Ele escreve:

“Quando um sistema de conhecimento perde a integridade, deixando de fornecer os tipos de conhecimento confiável que se espera dele, podemos rotular isso como corrupção epistêmica. A corrupção epistêmica ocorre freqüentemente porque o sistema foi cooptado por interesses em desacordo com alguns dos objetivos centrais que se pensa estarem por trás dele. Há agora provas abundantes de que o envolvimento de empresas farmacêuticas corrompe a ciência médica”.

Esta gestão fantasma permite que a pesquisa industrial se disfarce de independente, emprestando a legitimidade da ciência médica e da pesquisa ética, tornando-se quase indistinguível dela.

Muitas vozes de dentro e de fora da psiquiatria têm criticado a indústria farmacêutica pela corrupção da ciência médica. A pesquisa tem mostrado que a indústria farmacêutica possivelmente corrompe a ciência médica através de seu financiamento de treinamento médico. Por exemplo, um estudo mostrou que a educação médica financiada pela indústria influenciou os médicos a prescreverem mais opiáceos. Outro estudo mostrou um viés semelhante na educação médica financiada pela indústria em torno dos transtornos relacionados à alimentação excessiva.

Pesquisas revelaram que mais da metade dos membros do painel DSM-IV tinha laços financeiros com a indústria farmacêutica. Os painéis sobre ” Transtornos de humor” e “Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos” foram compostos inteiramente de pessoas com vínculos com a indústria. Estudos adicionais descobriram que os pagamentos da indústria farmacêutica aos médicos aumentam as prescrições de medicamentos da indústria e aumentam as despesas com medicamentos.

O problema da escrita fantasma na ciência médica, a prática de representantes da indústria autorizando pesquisas e subseqüentemente subornando médicos e psiquiatras para publicá-las em seu nome, é tão difundido que um pesquisador comparou as revistas médicas com as revistas comerciais. De acordo com outro pesquisador, a pesquisa fraudulenta, escrita por fantasmas, patrocinada pela indústria, tem mais probabilidade de ser aceita para publicação do que uma análise crítica dessa mesma pesquisa financiada pela indústria.

O presente artigo começa por definir “corrupção epistêmica”, uma situação na qual todo um sistema de conhecimento perde integridade. Para o autor, o envolvimento da indústria farmacêutica no sistema de conhecimento subjacente à ciência médica resultou na corrupção epistêmica do conhecimento médico. Essencialmente, as empresas farmacêuticas utilizam seus recursos substanciais para cooptar o sistema de conhecimento médico para seus interesses. Esses interesses muitas vezes estão em desacordo com os princípios mais geralmente aceitos da medicina.

Uma forma de a indústria farmacêutica corromper o conhecimento médico é através do financiamento da pesquisa médica. Por exemplo, o financiamento da indústria em ensaios clínicos inclina a pesquisa para a busca da eficácia de medicamentos industriais que provavelmente não existem. Embora a pesquisa tenha mostrado que o financiamento distorce a pesquisa no sentido de resultados positivos para a entidade financiadora, esse viés é bem escondido e difícil de quantificar usando análises tradicionais de identificação de viés. O presente artigo sugere que este viés é tão difícil de quantificar porque a corrupção não acontece através dos mecanismos que os pesquisadores normalmente usam para acessar o viés. Em vez disso, a indústria usa um sistema bem escondido de “gerenciamento fantasma” de pesquisa médica para atingir seus objetivos.

A “gestão fantasma” descreve um sistema pelo qual a indústria farmacêutica usa sua influência para financiar, projetar, organizar, auditar, analisar e escrever pesquisas médicas que depois publica em nomes de instituições legítimas. Estas empresas comumente projetam pesquisas para produzir resultados favoráveis, ao invés de precisos. O financiamento afeta a forma como os dados são interpretados, sendo mais prováveis interpretações favoráveis para a entidade financiadora. A corrupção na ciência médica é tão profunda que muitas vezes se manifesta em má conduta científica, como a manipulação de dados e a omissão de dados desfavoráveis. Os ensaios da indústria com resultados positivos têm muito mais probabilidade de serem publicados em revistas médicas do que ensaios com resultados negativos, enviesando assim a literatura. Sismondo escreve:

“A indústria farmacêutica corrompe a ciência médica e a literatura médica através destes mecanismos e muitos outros. Na gestão fantasma da pesquisa, grande parte da corrupção não acontece através de conflitos de interesse tradicionalmente concebidos por pesquisadores médicos independentes. Em vez disso, ela acontece por ações mais diretas das empresas farmacêuticas e de seus agentes”.

O trabalho atual descreve a forma insidiosa e difícil de quantificar a forma de gestão fantasma de corrupção como semelhante ao processo parasitário de enxerto de uma planta para outra. No processo de enxertia, a parte frutífera de uma planta é enxertada no tronco de outra. A planta enxertada então retira nutrientes de seu hospedeiro. Segundo o autor, um pesquisador corrupto, fraudulento e financiado pela indústria foi enxertado no tronco da ciência médica, emprestando assim um pouco de sua integridade e, ao mesmo tempo, questionando cada vez mais todo o corpo de conhecimento.

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Sismondo S (2021) Epistemic Corruption, the Pharmaceutical Industry, and the Body of Medical Science. Front. Res. Metr. Anal. 6:614013. DOI: 10.3389/frma.2021.614013  (Link)

Nature: Os Estudos de Imagem Cerebral são Muito Provavelmente Falsos

De
Peter Simons
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Em um novo estudo na Nature, os pesquisadores descobriram que os estudos mais comuns de imagem cerebral em psiquiatria – aqueles que usam uma pequena amostra para comparar a estrutura ou função cerebral com medidas psicológicas – são provavelmente falsos.

Estes estudos, de acordo com os pesquisadores, encontram um resultado falso positivo – um resultado que se deve mais a uma correlação estatística casual do que a um efeito real. Estes resultados altamente positivos – mesmo que falsos – são os mais prováveis de serem publicados.

Então, quando futuros pesquisadores tentam replicar os resultados, conduzindo outro estudo sobre a mesma correlação, eles encontram um resultado negativo. Isto tem sido chamado de “crise de replicação” na pesquisa psicológica.

Os pesquisadores se referem a estes tipos de estudos como BWAS ou Estudos de Associação de Todo o Cérebro [Brain-Wide Association Studies].

“As associações BWAS foram menores do que se pensava anteriormente, resultando em estudos estatisticamente subestimados, tamanhos de efeito inflados e falhas de replicação em tamanhos de amostra típicos”, escrevem os pesquisadores.

A pesquisa foi liderada pelo neurocientista Scott Marek da Universidade de Washington, em St. Louis. O estudo também foi relatado pelo The New York Times.

Marek e seus colegas estudaram correlações de exames cerebrais de cerca de 50.000 participantes usando três enormes conjuntos de dados. Eles descobriram que as correlações entre volume e função cerebral e estados psicológicos eram muito menores do que os estudos individuais de imagem do cérebro sugeriram.

Em estatística, correlações como estas são medidas em uma escala de 0 a 1. Uma correlação de 0 significa que não há conexão entre os dados, enquanto que uma correlação de 1 é uma correspondência perfeita. (No entanto, mesmo dados aleatórios provavelmente se correlacionam um pouco por acaso).

Em seu estudo, a correlação média entre medidas cerebrais e medidas psicológicas foi de 0, aproximadamente 0, como um teste como este jamais alcançará. A maior correlação que eles foram capazes de replicar chegou a 0,16-até muito longe de uma correlação clinicamente relevante.

Uma boa correlação – uma que se aproxima de 1 – semelhante a esta.

E aqui está um exemplo de uma das correlações do estudo. Esta é a correlação entre a capacidade cognitiva e a conectividade funcional em estado de repouso:

O fato de estas correlações serem tão pequenas indica que quase todas as pessoas se sobrepõem a estas medidas. Por exemplo, quase todas as pessoas diagnosticadas com “depressão” terão a mesma conectividade cerebral que alguém sem o diagnóstico. Da mesma forma, quase todas as pessoas diagnosticadas com “TDAH” terão o mesmo volume cerebral que uma pessoa sem TDAH.

No entanto, nos estudos menores que são muito mais comuns em pesquisas psicológicas, as correlações são quase sempre maiores do que 0,2 e às vezes muito maiores.

Então, por que a discrepância? De acordo com Marek e seus colegas, estes estudos menores estão inflacionando estas correlações devido à variabilidade do acaso – e então apenas os mais inflacionados acabam realmente sendo publicados.

O tamanho da amostra mais comum para estes estudos é de 25 pessoas. Com este tamanho, se você realizasse dois estudos diferentes, cada um deles poderia facilmente chegar à conclusão oposta sobre a correlação entre os achados do cérebro e a saúde mental.

“A alta variabilidade da amostragem em amostras menores freqüentemente gera fortes associações por acaso”, escrevem os pesquisadores.

O método estabelecido para lidar com isto é aumentar o limiar de significância estatística (chamado de correção de comparação múltipla). Entretanto, de acordo com os pesquisadores, isto pode, na verdade, ter um efeito contrário nestes pequenos estudos de RM porque, inadvertidamente, garante que apenas as maiores – e, portanto, menos prováveis de serem verdadeiras – diferenças cerebrais acabem passando no teste de significância e, em seguida, sendo publicadas.

Estas descobertas fortuitas e resultados inflacionados são onipresentes nestes estudos. E mesmo amostras maiores não resolveram o problema. Somente estudos massivos, nas dezenas de milhares, começaram a encontrar correlações mais confiáveis (e minúsculas).

“Erros estatísticos foram difundidos em todos os tamanhos de amostras BWAS. Mesmo para amostras tão grandes quanto 1.000, as taxas de falsos-negativos são muito altas (75-100%), e metade das associações estatisticamente significativas foram infladas em pelo menos 100%”, escreveu Marek e seus colegas.

Isto está longe de ser a primeira vez que os pesquisadores notaram que a imagem do cérebro não é confiável. Os dados da RM são extremamente complexos e notoriamente “ruidosos” – cheios de flutuações aleatórias que os pesquisadores têm que explicar para encontrar resultados significativos. Algoritmos de computador são usados para adivinhar quais dados são “ruidosos” e quais dados são importantes.

Em um estudo de 2020 na Nature, 70 equipes de pesquisadores analisaram os mesmos dados de imagens cerebrais. Cada equipe escolheu um método diferente para analisá-los, e chegaram a conclusões muito diferentes, discordando em cada medida de resultado.

Um estudo de 2012 encontrou milhares de maneiras de analisar os mesmos resultados de ressonância magnética e várias maneiras de tentar “corrigir” essas análises. No final, havia 34.560 resultados finais possíveis e nenhuma maneira de escolher qual delas era “correta”.

Em um comentário de 2020 em JAMA Psychiatry, os pesquisadores argumentaram que quaisquer conclusões baseadas em exames de RM precisavam ser consideradas inconclusivas e preliminares. Outros pesquisadores sugeriram que a imagem do cérebro era muito pouco confiável para ser uma ferramenta útil na pesquisa psicológica.

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Marek, S., Tervo-Clemmens, B., Calabro, F. J., Montez, D. F., Kay, B. P., Hatoum, A. S., . . . & Dosenbach, N. U. F. (2022). Reproducible brain-wide association studies require thousands of individuals. Nature. doi:10.1038/s41586-022-04492-9 (Link)

 

[ trad. Fernando Freitas]

Terapia Cognitivo-Comportamental para Psicose do Primeiro Episódio É Eficaz Sem Antipsicóticos

De
Peter Simons
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Um novo estudo comparou o manejo intensivo de casos cognitivos comportamentais (TCC) com e sem uso de antipsicóticos em jovens diagnosticados com psicose do primeiro episódio. Os pesquisadores descobriram que não havia diferença nos resultados no final dos seis meses. Ambos os grupos melhoraram, e não houve nenhum benefício adicional em ter tomado medicamentos antipsicóticos. Os autores do estudo, escrevendo no Schizophrenia Bulletin, explicam:

“Não houve vantagem discernível em receber medicamentos antipsicóticos desde o início do estudo”, escrevem os pesquisadores.

O estudo foi conduzido pela Shona M. Francey em Orygen, The National Centre of Excellence in Youth Mental Health, Parkville, Austrália.

O estudo foi triplo cego, o que significa que os pesquisadores, clínicos e participantes não sabiam se estavam no grupo placebo ou antipsicótico. Isto evita o enviesamento dos resultados devido às expectativas de eficácia.

Ambos os grupos tiveram aproximadamente a mesma duração de psicose não tratada e a gravidade inicial dos sintomas antes de receber o tratamento. Ambos os grupos receberam então o gerenciamento intensivo da crise psicótica, psicoterapia intensiva baseada em terapia cognitivo-comportamental que também incluiu o tratamento de casos. Um grupo recebeu mais tarde ou risperidona ou paliperidona (dependendo de quando foram recrutados), enquanto o outro grupo recebeu um placebo projetado para parecer exatamente como a medicação ativa.

Os resultados avaliados pelos pesquisadores incluíram “funcionamento” avaliado tanto pela Social and Occupational Functioning Scale [Escala de Funcionamento Social e Profissional] (SOFAS) quanto pela Heinrich Quality of Life Scale [Escala de Qualidade de Vida Heinrich] (QLS). Eles também avaliaram depressão, ansiedade e ambos os sintomas “positivos” (por exemplo, alucinações, delírios) e “negativos” (por exemplo, apatia, falta de fala, falta de emoção) de psicose. O principal desfecho do julgamento foi de seis meses.

Os pesquisadores descobriram que não havia diferença significativa nos resultados em nenhuma dessas escalas no ponto final de seis meses, o que significava que o placebo era tão bom quanto o medicamento antipsicótico.

“Ambos os grupos haviam melhorado em todas as medidas de psicopatologia após seis meses, e não houve diferenças entre os grupos”, escrevem os pesquisadores.

Eles escrevem que isto “desafia o conhecimento convencional” sobre o papel dos medicamentos antipsicóticos, especialmente para os “sintomas positivos” da psicose.

Além disso, os participantes que tomaram medicamentos antipsicóticos interromperam o estudo a uma taxa mais alta, e mais cedo, do que os que tomaram placebo. Alguns deles relataram ter saído devido aos efeitos adversos dos medicamentos que lhes foram prescritos.

Os defensores do tratamento antipsicótico podem esperar ver as pessoas descontinuarem o grupo de placebo devido ao agravamento dos sintomas ou falha em melhorar – de qualquer forma, os pesquisadores dizem que isso não aconteceu.

“É importante ressaltar que não houve mais interrupções por deterioração clínica (piora dos sintomas) ou falha em melhorar no grupo placebo, nem houve eventos adversos mais graves”.

Os pesquisadores também incluíram informações menos bem controladas dos pontos finais de 12 meses e 24 meses. Embora ainda não tenham encontrado diferenças entre os grupos, exceto em uma medida (“sintomas negativos”), eles afirmam que estes parâmetros fornecem informações inconclusivas sobre se o placebo ainda era tão bom quanto um medicamento antipsicótico ativo.

A pesquisa sobre se uma maior duração da psicose não tratada causa piores resultados não é clara. Um estudo de 2017 descobriu que não houve ensaios aleatórios e controlados comparando o tratamento antipsicótico com placebo na psicose do primeiro episódio. O do Mad já disponibilizou uma visão geral das evidências do tratamento antipsicótico, bem como de seus efeitos nocivos.

Francey et al. relataram suas conclusões de forma muito conservadora, observando que “esta descoberta só pode ser generalizada para uma proporção muito pequena de casos de FEP nesta fase, e um estudo maior é necessário para esclarecer se o tratamento sem antipsicóticos pode ser recomendado para subgrupos específicos daqueles com FEP”.

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Francey, S. M., O’Donoghue, B., Nelson, B., Graham, J., Baldwin, L., Yuen, H. P., . . . McGorry, P.D. (2020). Psychosocial intervention with or without antipsychotic medication for first-episode psychosis: A randomized noninferiority clinical trial. Schizophrenia Bulletin Open. DOI: 10.1093/schizbullopen/sgaa015 (Link)

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