Peter Hacker é um eminente filósofo e uma das principais autoridades do mundo em Wittgenstein. Publicou um comentário analítico em quatro volumes sobre Investigações filosóficas e um pequeno livro brilhante sobre a filosofia da mente de Wittgenstein, agora tristemente esgotado.[1] Ele também é conhecido por desmascarar o reducionismo neurocientífico em colaboração com vários neurocientistas.[2,3]

Em 2010, ele publicou o primeiro de uma série de livros sobre a natureza humana. A série é a exposição de todo o conhecimento que Hacker desenvolveu em sua carreira a partir da sua leitura de Wittgenstein e de muitos outros filósofos, incluindo, principalmente, Aristóteles. Hacker generosamente examinou essa revisão que estou aqui apresentando, assim como também consolidou meu próprio conhecimento. Espero poder também transmitir algo de sua compreensão reveladora da natureza da vida.

O primeiro volume da magnum opusdo Hacker é o começo de uma intrigante exploração do que significa ser humano.[4] Hacker interroga em detalhes o que é um ser vivo em um sentido geral, e o que significa ser esse tipo único de vida como os humanos são. Os dois outros subsequentes volumes já publicados abordam poderes intelectuais e emoções e paixões, e um quarto volume, ainda a ser publicado, cobrirá os assuntos de ‘moralidade, determinismo e uma vida que vale a pena”.

Em sua intenção de compreender a natureza humana através de uma análise da linguagem, Hacker está empreendendo o projeto implícito na visão de Wittgenstein do papel da filosofia – para elucidar os conceitos que usamos e para revelar a origem das confusões filosóficas em que nos enredamos ‘quando a linguagem vai de férias’.5 (§ 38) É um projeto de clarificação, mas nesta atividade um tanto quanto mundana há profundos insights sobre a natureza do ser humano, pois, como Wittgenstein percebeu, nossa linguagem expressa o tipo de criaturas que nós somos. Através da divulgação da estrutura conceitual dentro da qual pensamos, agimos e passamos a conhecer as coisas, nossa profunda e implícita compreensão de nós mesmos e de nosso mundo é revelada. “A essência é expressa pela gramática”, como disse Wittgenstein. (§ 371)

De certa forma, Hacker está apenas nos mostrando o que já sabemos, mas o brilhantismo e a necessidade de sua análise são duplos: primeiro ele examina conceitos e idéias que a maioria de nós nunca pensou em examinar, pelo menos não da maneira que o Hacker faz, e, em segundo lugar, ele destrói as confusões que surgiram do nosso desejo de explicar os conceitos de maneira errada. A psicologia científica e a neurociência nos levam ao erro, sugerindo que as confusões filosóficas, o ‘problema mente-corpo’, por exemplo, são questões empíricas a serem resolvidas pela ciência.

Para mim, a revelação do trabalho de Hacker é a simplicidade e o senso comum com os quais ele descreve a natureza dos seres vivos em geral e os seres humanos em particular. Ele nos lembra, por exemplo, que os seres humanos são ‘substâncias’, isto é, coisas materiais, ou, nas palavras de Hacker, ‘sensíveis, ocupando espaço, continuidade espaço-temporal de um certa espécie animal” (P 29). Não somos mentes ou agentes desencarnados, nem somos cérebros, como a filosofia da mente parece implicar. Somos seres materiais inteiros que, como outros organismos vivos, têm uma existência finita. Como todas as outras coisas materiais no mundo macroscópico, cada um de nós traça um caminho único através do tempo e do espaço. Hacker mostra como os conceitos de coisas ou substâncias materiais estão entre as partes mais fundamentais de nossa estrutura conceitual, nossa compreensão do mundo. Nossa experiência é, antes de mais nada, do material – tanto de nossos próprios corpos e ações, quanto do ambiente em que estamos imersos.

O assunto mais importante de Hacker, no entanto, é sua ênfase nas características únicas dos seres vivos e como eles diferem das entidades e substâncias inanimadas. Hacker segue Aristóteles ao enfatizar a natureza teleológica da vida. Teleologia é a explicação das coisas ou eventos em termos de seus objetivos ou propósitos. Ao contrário dos sólidos inorgânicos, dos líquidos e dos gases, os seres vivos crescem, desenvolvem-se, reproduzem-se e morrem. Eles podem ‘prosperar e florescer’ ou podem ‘declinar e decair’ (P 176). Por isso, é possível entender a biologia em termos do que é bom para um organismo e do que não é bom para ele. Ligada a isso, as coisas vivas se comportam de maneiras que são intencionais. Suas ações podem ser interpretadas em termos de como elas cumprem determinados objetivos. Os mais básicos deles são sobreviver, florescer e se reproduzir, mas seres complexos como nós podem ter propósitos próprios, como diversão, interesse e cuidado, que podem ou não ser consistentes com os ‘bens” biológicos’.

As coisas vivas têm ‘poderes’ característicos ou capacidades que dependem da estrutura física de seus corpos e do desenvolvimento de seus sistemas ou órgãos internos. Carvalhos podem se transformar em enormes árvores que sobrevivem por séculos. Uma gaivota, caracteristicamente, aprende a voar e a pescar nadando. Animais superiores têm capacidade de nutrir seus filhotes, fazer escolhas e alguns deles cooperarem uns com os outros para alcançar um objetivo. Os seres humanos têm capacidades físicas particulares, incluindo um alto grau de destreza, e também possuem habilidades mentais únicas.

Compreender os seres humanos como organismos com certos poderes é fundamental para abordar o problema criado por filósofos como Descartes e Lockesobre a relação entre mente e corpo, ou mente e mundo. Para Aristóteles, a psuche ou ‘psique’ não era uma parte separada do organismo com um certo tipo de relação com o seu corpo; a psuche de uma criatura pode ser vista como a capacidade do organismo, as coisas que ela é caracteristicamente capaz de fazer. Hacker sugere que, de maneira semelhante, o conceito de ‘mente’ pode ser entendido como o conjunto de capacidades mentais tipicamente possuídas pelos seres humanos. O mais importante entre essas capacidades exclusivamente humanas é o uso da linguagem. Nossa capacidade intelectual e facilidade de linguagem permite que os seres humanos estejam cientes das verdades gerais, ‘raciocinem e deliberem’ (p. 239), reflitam sobre suas próprias ações, pensamentos e sentimentos, para estarem cientes do passado e do futuro, para ter uma sensação de certo e errado, de imaginar coisas, de cooperar numa variedade de esforços e de ter emoções complexas como a esperança e o arrependimento.

Hacker também mostra como a forma como usamos o termo ‘mente’ no discurso coloquial reflete vários tipos de atividades intelectuais. Ter um pensamento a ‘cruzar a mente’, por exemplo, é ‘haver algo ocorrido a um” (p. 249). Chamar algo a mente é lembrar disso. ‘Conhecer a mente de alguém’ é formar uma opinião. Assim, Hacker conclui que na fala comum “falar da mente’. . . é meramente uma maneira conveniente de falar, um modo oblíquo de falar sobre as faculdades humanas e seu exercício ”(p. 250).

Portanto, a ‘mente’ não é algo dentro de nós. De fato, é importante perceber que não é uma ‘coisa’. São as várias capacidades que o organismo humano possui para responder de maneira particularmente sofisticada ao mundo que o rodeia. Essas capacidades não são separáveis do organismo humano como um todo, incluindo seu corpo físico. O problema mente-corpo é, para usar o exemplo do Hacker, como tentar relacionar a cor de uma nota de cinco libras ao seu valor:  “Uma nota de 5 libras é verde e tem um valor de 5 libras, mas a cor verde não tem qualquer relação com o valor de £ 5 “ (p. 283).

Em uma breve história da teleologia, Hacker descreve como as opiniões de Aristóteles foram adaptadas pelo cristianismo, que introduziu um criador divino, um designer. Doravante, o propósito da vida tornou-se manifestar as intenções do Criador, em vez de cumprir a natureza intrínseca do organismo em questão. O objetivo tornou-se entrelaçado com o design. Essa visão teleológica modificada foi então eliminada pela ciência moderna, que expungiu a teleologia de sua visão do Universo e tentou aplicar os princípios da física a todo entendimento, incluindo o estudo dos seres humanos – tanto sua biologia quanto sua atividade. O quadro científico moderno, portanto, analisa todos os aspectos do mundo como um sistema mecânico, em termos de causa e efeito. Em vez de olhar para os propósitos subjacentes dos organismos e como sua estrutura biológica lhes permite supri-los, há uma busca pelas ‘causas’ de certas situações ou resultados. Para Hacker, isso é um erro. Embora alguns aspectos da biologia possam ser entendidos em termos causais, uma compreensão rica e completa da vida depende da compreensão de sua natureza intencional.

Hacker, como outros pensadores [6], enfatiza a diferença entre formas de conhecimento nomotético e idiográfico. Onomotéticoé o modelo científico típico que busca generalidades e leis universais e analisa eventos em termos de causa e efeito. A abordagem idiográfica tenta entender ‘algo em particular’ (p. 162) por referência a suas circunstâncias e antecedentes singulares. Hacker distingue ainda as explicações teleológicas, nomotéticas, que são aquelas que são enquadradas em termos de função, às quais ele se refere como ‘teleonômicas’, por exemplo, as funções dos órgãos corporais ou o comportamento animal instintivo ou reflexivo. As explicações teleológicas das ações humanas, por outro lado, são idiográficas. Elas “tornam um ato inteligível, mas não o relacionando a uma regularidade ou lei” (p 162). A abordagem idiográfica procura generalidades, mas não universais e explica por referência a razões e não causas. Como Hacker sugere em seu terceiro volume da série sobre As Paixões, usamos arte e literatura para ilustrar e explorar várias formas de emoção e sentimento – tanto o familiar quanto o mais inusitado.[7] Não explicamos emoções construindo uma fórmula para predizer o sentimento que ocorrerá em um conjunto particular de circunstâncias, olhamos para a arte para nos ajudar a entender os aspectos da nossa experiência humana comum que são difíceis de descrever diretamente.

Para Hacker, portanto, compreender o comportamento humano não é uma ciência – é algo que todos alcançam em maior ou menor grau através da participação na comunidade de seres humanos que usa linguagem. Uma compreensão adequada do comportamento humano, que faz justiça à sua natureza, difere da forma de entendimento que é própria do mundo natural. No entanto, ao contrário de outros críticos do positivismo, Hacker distingue ainda mais o mundo vivo do não-vivo e sugere que a maneira como entendemos a vida, tanto a biologia do corpo quanto o comportamento dos organismos, é fundamentalmente diferente da forma como entendemos. o mundo inanimado, porque o primeiro é teleológico, e o segundo não é. As coisas vivas podem ser entendidas em termos de propósito, mas a matéria inorgânica não pode.

A distinção de Hacker entre o teleonômico e a idiográfico sugere, no entanto, que aspectos do estudo dos seres vivos podem ser abordados usando os métodos da ciência natural. Explicações causais são legítimas quando se estuda biologia, mas elas explicam como um organismo tem os poderes que ele tem e que mecanismos entram em ação quando ele faz certas coisas. Elas não explicam ou predizem o que exatamente um animal fará, para o qual precisamos ter uma noção dos propósitos do animal. No entanto, Hacker aponta ainda que muitas coisas animadas não têm um propósito; doença, por exemplo.

A abordagem teleológica é, no entanto, útil para esclarecer o que se tornou uma discussão tortuosa sobre a natureza da doença. Deixando de lado por um momento a questão contenciosa sobre se os transtornos mentais se qualificam como doenças, no que diz respeito às condições físicas, a saúde pode ser entendida como um estado do corpo que permite ao organismo realizar as atividades típicas da sua espécie. A doença é um estado que interfere com isso, incluindo todos os defeitos de órgãos e sistemas que os impedem de permitir que o organismo funcione como um membro de sua espécie normalmente o faria. De acordo com essas definições, que são simples, mas também convincentes, não há grande dificuldade em caracterizar a saúde e a doença. Não há necessidade de ficar a se torturar se os conceitos de saúde e doença são ou não socialmente construídos. Embora sempre haja debate nas margens, em geral os conceitos estão implícitos em uma compreensão adequada da natureza da biologia. Deixando de lado suas tentativas de incorporar o transtorno mental em um quadro de doença, elas coincidem aproximadamente com o filósofo, a definição naturalista de doença de Christopher Boorsecomo o colapso de uma função biológica. [8]

Concordo com Hacker que o conceito de Aristóteles de um ser humano como um organismo dotado de certos poderes característicos é correto e útil e, a partir disso, que a ‘mente’, ou as apacidades mentais, são necessariamente inseparáveis da substância material ou corpo do qual são as suas capacidades eles. No entanto, existe uma maneira em que nossos atributos mentais são mais centrais para nossa identidade do que nossas propriedades físicas ou corporais.

Nossas capacidades mentais, crenças, preferências e escolhas podem ser pensadas como nossa personalidade, e nossa personalidade é, eu sugeriria, o que pensamos ser o mais distintivo sobre nós próprios. Posso imaginar, por exemplo, ter um tipo diferente de corpo, embora isso seja, obviamente, uma impossibilidade lógica – um ‘absurdo’ para usar o termo do Hacker. Ainda não consigo imaginar ter uma personalidade diferente e ainda ser eu mesma. Minhas crenças, atitudes, inclinações, respostas emocionais e as atividades em que todas essas coisas se manifestam são essenciais para o meu senso de mim mesma, de uma forma tal que a minha altura e o meu cabelo não o são. Minhas crenças e inclinações podem mudar, é claro, mas neste caso também estou mudando.

Isso é relevante quando se pensa sobre a natureza do ‘transtorno mental’, que, como uma variedade de crenças e ações, tem, acredito, uma relação mais profunda e direta com nosso senso de nós mesmos do que com uma doença do corpo, exceto quando essa doença afeta o cérebro. Doenças que afetam o cérebro, como a demência avançada, podem mudar profundamente a personalidade, é claro, mas não pensamos mais que a pessoa seja ‘ela mesma’. Ter uma doença crônica de outra parte do corpo também pode afetar a personalidade de um indivíduo, mas indiretamente, pela forma como alguém tem que se adaptar à presença da condição, ou as lições de vida que podem ser aprendidas por meio dela. A doença não constitui uma mudança na personalidade por si mesma, leva a uma mudança. No entanto, uma mudança em suas crenças e ações, como ocorre com o início de um transtorno mental, como depressão ou esquizofrenia, é uma mudança na própria personalidade. Embora a doença cerebral possa causar mudança de personalidade, sugiro que a maioria das situações que rotulamos como transtornos mentais não é resultado de uma doença cerebral. Wittgenstein viu isso quando sugeriu que “a loucura não precisa ser considerada uma doença. Por que não uma súbita – mais ou menos – mudança de caráter? ” [9] (p. 62)

Do meu ponto de vista, nosso desespero de ver o transtorno mental como uma doença leva a suposições inúteis de que ele seja de alguma forma distinto do ‘verdadeiro’ self, como as condições corporais assim o são, e isso encoraja a suposição de que o transtorno mental pode ser tratado ou curado sem mudar a personalidade do indivíduo. Isso tem levado a um enorme programa de engenharia social com disfarce médico, no qual as pessoas são encorajadas a mudar a maneira como pensam e se comportam, ao serem persuadidas de que têm uma condição médica que precisa ser eliminada. Os antidepressivos e os medicamentos antiansiedade são prescritos ​​sem qualquer atenção sobre como eles alteram as capacidades intelectuais e emocionais normais, com base na justificativa de que estão retificando um déficit neuroquímico subjacente. Até mesmo a psicoterapia é apresentada, às vezes, como se fosse um remédio para uma doença médica. Embora possa ser desejável, ocasionalmente, que as pessoas mudem seu comportamento, seja para o próprio bem, seja para as outras pessoas, isso não deve ser algo que seja alcançado por meio de subterfúgios, mesmo que a maioria da população esteja comprometida com tais subterfúgios.

Agradecimentos: Gostaria de agradecer a Peter Hacker, que generosamente examinou esta revisão e me ajudou a esclarecer minhas ideias; também Steven Tresker por me ajudar a entender a visão de Boorse sobre doença.

Notas de pé de página:

1. Hacker PMS. Wittgenstein. London: Phoenix; 1997.
2. Bennett MR, Hacker PMS. Philosophical Foundations of Neuroscience. Oxford: Blackwell Publishing; 2003.
3. Nachev P, Hacker P. The neural antecedents to voluntary action: a conceptual analysis. Cogn Neurosci. 2014;5(3-4):193-208.
4. Hacker PMS. Human Nature: The Categorical Framework. Oxford: Wiley-Blackwell; 2010.
5. Wittgenstein L. Philosophical Investigations. Oxford: Basil Blackwell; 1953.
6. Lindlof TR. Nomothetic vs idiographic science. In: Donsbach W, editor. The Encyclopedia of Communication, First edition. 2008: John Wiley & Sons, Ltd; 2008. p. 1-5.
7. Hacker PMS. The Passions: a study of human nature. Oxford: Wiley Blackwell; 2017.
8. Boorse C. A Second Rebuttal On Health. Place of publication not identified: Oxford University Press; 2014. 1 online resource p.
9. Wittgenstein L. Culture and Value. Oxford: Basil Blackwell; 1970.

Nos últimos anos, meus blogs se concentraram em um tópico que, reconhecidamente, não é o mais empolgante – como a política pode afetar a prática, especialmente nos sistemas públicos de saúde mental. Extraindo os aspectos mais importantes dos meus 50 anos de experiência, com uma combinação de trabalho direto com pessoas, os vários cargos de gestão dentro da organização local e estadual, com aqueles quase seis anos enquanto coordenador estadual de saúde mental e dependências químicas, acho que aprendi várias lições nesse processo sobre mudanças no sistema. Mas eu não mergulhei fundo o suficiente nas estratégias, especialmente aquelas focadas pelos que defendem os usuários e os que buscam mudanças significativas e até mesmo radicais.  Acho que agora é chegada a hora. E que o que eu irei dizer contribua com o que vocês brasileiros enfrentam em seu país.

Uma primeira consideração é definir o que é mudança do sistema. A maioria dos leitores deste blog provavelmente concordaria que o paradigma de cuidado que surge do modelo médico é o maior desafio a ser enfrentado. Se fosse desmontado e substituído por algo muito mais sintonizado com os desejos das pessoas que foram prejudicadas de uma forma ou de outra pela psiquiatria tal como é bem conhecido, nós teríamos a mais verdadeira forma de mudança de sistema. Para alguns, isso significaria abolir a própria psiquiatria. Para outros, implicaria em uma reorientação radical da psiquiatria tradicional, para se ter como foco a recuperação, os cuidados informados sobre o trauma, os apoios entre pares e o uso mínimo de medicamentos psicotrópicos.

Um segundo conjunto de considerações é o seguinte: os sistemas podem mudar? E, vale a pena tentar? Eu sei que sou visto por muitos como um reformista sem esperança, que  desperdicei o meu tempo de via, e que, muito pior ainda, alimento esperanças irrealistas de que um sistema equivocado totalmente disfuncional possa ser mudado ou mesmo que possa existir. Reconheço que posso estar completamente fora de base e, mesmo que não esteja, a crítica radical de um sistema que falhou tantas vezes é um contraponto essencial aos meus pontos de vista. Relacionado a isso está a questão de se os princípios de uma organização como o IDHA (Instituto para o Desenvolvimento de Artes Humanas) possa aplicar essas lições, de alguma forma, aos esforços para mudar os sistemas de atenção em saúde mental. Não cabe a mim responder; mas da minha perspectiva, como ex-coordenador de saúde mental, eu acho que tais princípios poderiam produzir tais mudanças e espero demonstrar isso em algum grau neste blog.

Os esforços para reformar o sistema, devemos reconhecer que assim estamos falando sobre mudança de culturas – sejam culturas de prática clínica, culturas de financiamento, culturas políticas ou culturas sociais inseridas na comunidade mais ampla. E é realmente uma combinação de culturas que se sobrepõem e se reforçam mutuamente. Mudar culturas é uma batalha difícil e de longo prazo.

Eu me vejo pensando diferentemente – do que muitos colegas – a respeito de mudanças no sistema, havendo me tornado, involuntariamente, um coordenador estadual de saúde mental. Olhando para trás, a Lição 1 é que as mudanças no sistema não acontecem sem a criação de parcerias com parceiros-chave, como são os diretores de programas, outras agências estaduais e locais (como a do bem-estar infantil, sistema penitenciário, saúde pública), políticos federais e estaduais e autoridades municipais; organizações de advocacia, líderes sindicais; organizações médicas progressistas (como a National Physicians Alliance).

Essa problemática eu a levei para casa quando fui demitido por insistir em ideias sobre como integrar a saúde mental, as dependências químicas e a saúde bucal – em uma reforma mais ampla do que a saúde física. Meu ego estava então um pouco machucado. Fui para casa e antes que eu pudesse esquecer todas essas questões, eu escrevi todas as coisas que eu realizei. A primeira pessoa a quem mostrei foi a minha esposa e colega em quase tudo o que fiz, Dra. Gina Firman Nikkel. Ela com tato, mas rapidamente me trouxe à consciência dizendo que eu não tinha conseguido essas coisas sozinho – que elas surgiram por causa dos esforços de tantas outras pessoas – nas categorias que acabei de mencionar.

Aqui estão alguns exemplos concretos de mudanças através de parcerias que conseguimos fazer ao longo dos quase seis anos do meu mandato. Algumas delas foram mudanças no sistema, a maioria provavelmente foi mais um prelúdio para reformas mais amplas. O primeiro exemplo foi o fechamento das unidades de crianças / adolescentes no Oregon State Hospital. Nós tiramos todas as crianças e adolescentes de cuidados médicos intensivos, e obviamente impedimos que mais crianças se tornassem “pacientes de hospitais estaduais”. Pelo menos para esses jovens e suas famílias, foi uma mudança bastante contundente. Nenhuma das que necessitavam de serviços intensivos precisou carregar a identidade de haver sido paciente do hospital do Estado. Ser servido e apoiado mais perto de casa também fez uma diferença considerável em suas vidas. Acho que ainda temos de ver melhor como as drogas psiquiátricas estão sendo usadas lá, mas essa é uma discussão que estou começando a ter agora com o diretor executivo no Mad in America.

O financiamento que acessamos para aumentar a habitação segura e acessível foi outra iniciativa que fez as diferenças de mudança de vida para as pessoas, que de outra forma teriam continuado a achar suas vidas quase que incontroláveis. Isso exigiu parcerias cuidadosas com os recursos da habitação federal, construtores locais e dos programas de saúde mental do Estado. Foi claramente um movimento em direção aos determinantes sociais da saúde, e tem havido um interesse crescente nas mudanças nos sistemas que esses recursos possibilitam considerar.

Apoio de pares tem sido um interesse de longo prazo para Oregon e para mim. Isso remonta a 30 anos do Projeto de Sobrevivência Comunitária, que demonstrou como as pessoas que foram pacientes do próprio hospital estadual foram os suportes mais eficazes para tirar as pessoas que ficaram presas lá por longas internações hospitalares. Assim, uma parceria de financiamento foi criada com uma agência estatal profundamente envolvida em questões forenses e levou ao financiamento do Dual Diagnosis Anonymous (DDA). O DDA cresceu para incluir 4.000 pessoas que agora recebem o atendimento de necessidades críticas de conexão e de reconhecimento. Se você duvida do impacto na vida das pessoas, basta perguntar a elas. Há grupos que se desmembraram da versão do Oregon em cerca de 20 outros Estados agora nos EUA, além de uma dezena de experiências em Londres; e mais outras em desenvolvimento na Escócia, Alemanha e outros lugares na Europa Ocidental e Oriental. Há leis introduzidas nas legislaturas de Oregon e Washington para estabelecer centros de acolhimento administrados por pares (ex-usuários). Duvido que muitos leitores discordem fundamentalmente das mudanças radicais representadas pelos serviços feitos por pares (ex-usuários).

A lição 2 é que nem tudo com que se trabalha resultará em grandes mudanças imediatas no sistema. Mas você nunca sabe ao certo no momento quais são quais. Vale a pena ir em frente e jogar as cartas que você recebe. As mudanças do sistema que não conseguimos são reconhecidamente algumas das mais desafiadoras. Como observei acima, mudar do modelo médico para um baseado nas condições sociais e ambientais é o mais importante. Esses são os tipos de mudanças que exigirão trabalho com líderes locais, estaduais, regionais, organizações de assistência gerenciada, outros defensores, legislaturas, parlamentos e outros órgãos legislativos estaduais, provinciais e nacionais.

A lição 3 aplica-se a esses tipos de esforços de mudança de sistema: Conheça seus legisladores e outras autoridades eleitas que têm controle direto sobre políticas e programas de saúde mental. Nos EUA, que se trabalhe em iniciativas legislativas. Os parlamentares são os que dão suporte aos orçamentos, fazem uma análise cuidadosa das despesas, organizam audiências e todas as outras atividades – que às vezes são realizadas por trás das cenas para que as grandes mudanças no sistema sejam realizadas. Os legisladores devem obter inspiração e, muitas vezes, informações básicas para neutralizar as distorções que provavelmente terão e que, muitas vezes, foram moldadas por interesses comerciais.

Lição 4 se encaixa com a lição 3: Conheça os seus números. Isso inclui saber como os orçamentos atuais funcionam, de onde vem a receita, para onde vai, o número de pessoas atendidas no sistema disfuncional existente – que é quase que sempre. Se você está propondo ou defendendo grandes mudanças na forma como o sistema opera, saiba o que as novas abordagens custarão e seja capaz de respaldar suas estimativas de custo. Ser capaz de projetar impactos orçamentários de curto e longo prazo. Um custo orçado, negligenciado, e muitas vezes deliberadamente oculto é o dos medicamentos psiquiátricos. Encontrar essa informação é um primeiro passo desafiador. Estimar quais economias poderiam ser feitas deve levar em conta o fato de que as pessoas que já tomam esses medicamentos devem retirar-se gradualmente do seu uso. É provável que reduzir significativamente o uso de medicamentos para as pessoas que entram no sistema leve a mais economia, mas também exigirá mudanças paralelas de atitudes e conhecimentos para os profissionais. E exigirá mais conhecimento e resultará em mais resistência por parte daqueles que prescrevem as drogas.

A lição 5 é dominar o conhecimento sobre os resultados. Estes são de dois tipos – “processual” e “funcional”. Muitos dos resultados que são comumente aceitos são “resultados do processo”, como o número de pessoas hospitalizadas, o número de pessoas que recebem diferentes níveis de atenção e vários tipos de procedimentos.  Embora sejam necessários, eles ficam aquém daqueles resultados que são mais significativas – os ”resultados funcionais”. Os resultados funcionais são aqueles que fazem diferenças reais na vida das pessoas, como a vida satisfatória, estado de saúde, emprego, renda e até medidas como as de expectativa de vida. Às vezes, certas medidas do processo realmente reforçam os resultados funcionais os mais inaceitáveis. Um exemplo perfeito disso é que o “resultado” da saúde mental única da reforma do sistema de saúde de Oregon foi o número de pessoas rastreadas para depressão. O problema é que isso geralmente leva à prescrição de antidepressivos, o que a pesquisa mostra claramente leva a desfechos funcionais mais baixos, como depressão, aumento da probabilidade de suicídio para muitos e sintomas de abstinência para cerca de metade daqueles que começaram com esses medicamentos. A lição 5, então, é: não se contente com os resultados do processo, incentive a medição dos resultados funcionais. Finalmente, na lição 5, é essencial saber o que constitui uma pesquisa bem projetada e imparcial sobre os resultados. O que há são pesquisas que avaliam resultados de curto prazo, e não resultados de médio a longo prazo. Isso também colocará você em uma posição muito mais forte para combater as pesquisa frequentemente desleixadas e de curto prazo que são financiadas por interesses comerciais.

Lição 6: Uma decisão básica é saber se mudanças na política ou na prática podem ser feitas sem passar pelo processo legislativo. Às vezes, é necessário mudar as leis, mas é muito desafiador e geralmente demorado. Um exemplo de mudança de política que poderia levar a mudanças na prática é um aumento drástico nos padrões e / ou expectativas do ‘consentimento informado’. Acredito que, se as pessoas fossem realmente devidamente informadas sobre o que esperar dessas drogas, elas seriam muito menos propensas a aceitá-las. Por esse motivo, o projeto Mad in America Educação Continuada tem uma série de seis webinars focados nessa questão e pode se tornar um ponto de alavancagem para essas mudanças. Outra mudança na política de drogas psiquiátricas seria defender o que eu chamo de processo “MedMap” a ser implementado em todos os programas de saúde mental. Isso exigiria o rastreamento de quais prescritores estão prescrevendo quais drogas em quais dosagens para que pessoas. Aprendi recentemente que essa abordagem foi adotada há alguns anos na reforma de uma instalação estadual sob pressão de mandatos federais e que resultou em uma drástica diminuição no uso de drogas psiquiátricas. É claro que podemos esperar grande resistência desses tipos de mudanças, mas elas não exigem mudanças nas leis para implementar, se a defesa de direitos for cuidadosamente construída e implementada.

A lição 7 é: Saiba como obter informações para os participantes-chave. Eles geralmente não sabem que não sabem. Os administradores e os médicos não têm muito tempo e muitas vezes simplesmente não têm muito interesse em acompanhar o campo, particularmente com uma boa pesquisa sobre os resultados. Eu não deveria mais estar, mas estou sempre surpreso em saber que a maioria dos administradores e líderes do Estado nunca ouviu falar dos livros de Robert Whitaker. Dê-lhes a Anatomia de uma Epidemia. A equipe médica, em particular, tem dificuldade em aprender coisas novas – Gabor Mate chama a isso de “armadura intelectual”. Mas, ao desenvolver relacionamentos e credibilidade, os defensores podem atualizar os principais líderes sobre fontes de informações críticas. Nesse processo, reconheça a cultura com a qual você está lidando. É estranho dizer isso, mas a maioria usa roupas bonitas e está acostumada a lidar com outras pessoas (provedores, lobistas etc.) que também usam roupas bonitas. Então, infelizmente, coisas como aparência, roupas, estilo de comunicação, concisão são fatores importantes para saber se somos levados a sério.

Relacionada à Lição 7 está a Lição 8: Saiba o que esperar dos coordenadores Estaduais de saúde mental – eles geralmente estão lá no cargo por um curto prazo, são por natureza muito políticos. Eles costumam ser bombardeados com problemas de todos os tipos – aprenda a respeitar seus tempos de crise, aprenda seus preconceitos, descubra quem os indicou – geralmente há agendas que eles receberam e que devem seguir. Mas uma das piores coisas é não esperar nada. Acredito que a maioria dos coordenadores estaduais de saúde mental pode fazer muito mais para mudar os sistemas do que a maioria das pessoas, a partir deles próprios.

A lição 9 é saber quando seguir de cima para baixo e quando é melhor seguir a partir de baixo, das bases. É sempre muito importante trabalhar com as bases, ter números do seu lado é igualmente importante, escutar as bases pode ajudar a coletar informações que, de outra forma, você não conseguiria ter. Eu ouvi meu colega e membro do conselho da Foundation for Excellence in Mental Health Care, Dr. David Healy, dizer que esperamos muito de abordagens de cima para baixo e seu projeto Rxisk.org fornece o tipo de informação de base sobre as drogas psiquiátricas e seus efeitos, informações essas que são essenciais para se fazer mudanças.

Finalmente, a Lição 10 deve ser se estar preparado para discriminação sutil e não tão sutil – a não-falada às vezes é a mais poderosa – ”uma vez um paciente mental, sempre um paciente mental.” Ouvi esta semana um coordenador de nível médio dizer que muitas pessoas acreditam que “a maioria dos líderes usuários e ex-usuários é realmente gente perturbada, mas não mentalmente doente”. Temos que encontrar maneiras de administrar a raiva totalmente justificada que você já tem ou vai sentir ao ouvir isso. Ao lidar diretamente com aqueles que estão no poder, esteja ciente de que eles irão inflacionar qualquer raiva que sentirem de você e se tornarão mais defensivos do que nunca. Não que a raiva nunca deva ser mostrada, mas provavelmente está mais ligada a histórias de abuso real, físico e emocional.

Outros podem adicionar suas próprias lições. Esta não é de forma alguma uma lista completa, mas se servir como ponto de partida para mais trabalho de mudanças de sistema, o que acabo de escrever terá servido a um bom propósito.

Que vocês no Brasil aproveitem algo da minha experiência de vida como dirigente no campo da saúde mental.