“A expansão do uso de antagonistas de receptores NMDA de ação rápida para transtornos psiquiátricos é um risco significativo para o público”.
Esta é a conclusão tirada pelos pesquisadores em uma nova revisão multidisciplinar na revista Pharmacotherapy. Eles avaliaram 60 anos de estudos sobre a cetamina (e sua nova variedade, a esketamina) para o tratamento da depressão, e escrevem que suas evidências servem para “levantar questões substanciais sobre a segurança e a eficácia da cetamina e da esketamina para distúrbios psiquiátricos”.
O estudo foi conduzido por Thomas J. Moore no Center for Drug Safety and Effectiveness, Bloomberg School of Public Health, Johns Hopkins University, e no Department of Epidemiology, Milken Institute School of Public Health, George Washington University.
Dois dos desafios da pesquisa com cetamina são a) assegurar que os ensaios clínicos sejam adequadamente cegados, e b) diferenciar o suposto efeito antidepressivo rápido e a euforia que os usuários de drogas recreativas experimentam. A tabela abaixo, compilada a partir de dados de um estudo realizado em 2020 pelos autores do estudo atual, demonstra os efeitos da cetamina na alteração da consciência comum que os pacientes relatam ter experimentado durante o tratamento para depressão:
A idéia de que 78% dos pacientes poderiam experimentar “sentir-se estranhos, estranhos ou bizarros” e não supor que eles estão no grupo da cetamina – ao invés de no grupo placebo – é improvável.
Além disso, os pesquisadores relatam que mais de um quarto (27%) dos pacientes experimentam “euforia” -que é o que impulsiona o uso recreativo. Será que a droga tem um efeito antidepressivo rápido em pessoas com depressão, ou os seus usuários estão experimentando a breve euforia que os usuários recreativos sentem?
Eficácia da cetamina
De acordo com os pesquisadores, o status da cetamina como tratamento potencialmente revolucionário para depressão veio em 2000, quando um pequeno estudo da Yale descobriu que as infusões de cetamina levavam a um grande declínio médio na depressão dentro de 72 horas. Entretanto, este estudo foi incrivelmente pequeno – incluindo apenas sete pacientes.
Quatro revisões sistemáticas da pesquisa da eficácia da cetamina foram publicadas em 2014-2015. Os pesquisadores observam que embora estas revisões tenham encontrado efeitos antidepressivos grandes e rápidos para a cetamina, os estudos incluídos eram todos com alto risco de viés, não utilizavam um verdadeiro grupo comparativo cegado, utilizavam amostras de tamanho muito pequeno (variando de 4 a 47 pacientes), e incluíam apenas dados de curto prazo.
“Com uma única exceção, os ensaios clínicos foram feitos com uma única infusão de cetamina, e nenhum mediu o efeito depois de 14 dias, deixando incerta a duração do benefício, embora abertamente questionada nos textos do relatório. Com uma exceção que será discutida abaixo, nenhum dos ensaios apresentou um desenho com controles cegps de drogas ativas. Isto foi especialmente relevante considerando um medicamento que dentro de 40 minutos da administração induz um estado de consciência alterado que é imediatamente evidente para o paciente e provavelmente para o investigador. O estado de consciência alterado comprometeria a cegueira nos quatro ensaios clínicos com um desenho cruzado”.
Então, o que dizer do único ensaio que foi uma exceção a esta regra?
Este estudo foi o maior e incluiu um placebo ativo – uma benzodiazepina, destinada a imitar alguns dos efeitos de alteração da consciência provocado pela cetamina. Este estudo encontrou um grande efeito antidepressivo rápido para a cetamina em depressão resistente ao tratamento (pessoas que não tinham respondido a pelo menos três medicamentos antidepressivos anteriores).
Entretanto, embora tenha sido o maior estudo sobre a cetamina, o ensaio incluiu apenas 47 pessoas – um número pequena para a maioria dos padrões. Além disso, foi conduzido por autores com conflitos de interesse significativos; dois dos autores – e um dos dois centros médicos utilizados para o estudo – detinham patentes sobre cetamina (o que só seria lucrativo se a FDA aprovasse o medicamento com base em seu estudo). Quatro autores prestavam consultoria para empresas farmacêuticas.
Eficácia da Esketamina
Os pesquisadores escrevem que aqueles estudos pequenos e tendenciosos de infusões de cetamina tendem a encontrar um efeito antidepressivo grande e rápido – mas os estudos rigorosos e bem conduzidos da esketamina (versão de Janssen, também conhecida como Spravato) não reproduzem esta descoberta. Em vez disso, com estudos maiores, mais supervisão governamental e métodos mais rigorosos, a esketamina geralmente não induz qualquer efeito antidepressivo sobre o placebo.
“Os resultados promissores observados nos pequenos ensaios de cetamina, monocêntricos, com uma única infusão, geralmente não foram replicados em ensaios maiores e multicêntricos, com spray nasal de esketamina”, escrevem os pesquisadores. “Os ensaios de esketamina também foram submetidos a inspeções da FDA, com verificações da integridade de dados e outras formas de exame independente”.
A esquetamina foi aprovada pela FDA para uso em depressão resistente ao tratamento em uma decisão controversa, de acordo com os pesquisadores. De fato, Erick Turner, membro do conselho consultivo que recomendou a aprovação do medicamento, escreveu um editorial de análise sobre a decisão na Lancet Psychiatry, chamando-a de “uma ruptura histórica face aos estudos precedentes“. Outros pesquisadores chamaram-na de “prova frágil“.
De fato, de acordo com Moore e seus co-autores, embora a FDA tenha concedido “status de avanço” à esketamina devido a seus rápidos efeitos antidepressivos em um ensaio de fase 2, nenhum dos ensaios de fase 3 maiores e mais rigorosos preenchia os critérios da FDA para tal efeito.
A eficácia da Esketemina para reduzir o risco de suicídio também foi testada em três ensaios clínicos. Ela não reduziu a ideação suicida em nenhum deles:
Os pesquisadores escrevem: “Os ensaios para documentar os benefícios esperados de uma rápida redução do risco de suicídio foram um fracasso inequívoco”.
Apesar disso, a FDA concedeu a Janssen uma indicação ampliada, permitindo que a esketamina seja utilizada para o tratamento de suicídio – em parte com base nesses ensaios fracassados, de acordo com Moore e seus co-autores.
“Embora uma indicação aprovada pela FDA normalmente signifique ‘evidência substanciada’ de benefício”, os pesquisadores escrevem, “a indicação contem o qualificador incomum, ‘A eficácia do SPRAVATO na prevenção do suicídio ou na redução da ideação ou comportamento suicida não foi demonstrada'”.
Segurança
Nem a cetamina e tampouco a esketamina são seguras quanto é anunciado. Os pesquisadores escrevem que estudos em animais desde 1989 encontraram consistentemente efeitos neurotóxicos das drogas, e estudos em usuários recreativos humanos encontraram espessura cortical reduzida e desempenho cognitivo danificado. A FDA aceitou três estudos de toxicologia supostamente provando a segurança da droga, mas todos os três envolveram apenas uma única dose entregue a ratos.
Há muito poucos dados oficiais sobre o uso das drogas a longo prazo, uma vez que a maioria dos ensaios são limitados a resultados de curtíssmo prazo (duas semanas ou menos). A FDA aceitou um rótulo aberto (não cegado), estudo de 1 ano de 100 pacientes que já haviam respondido bem à cetamina como prova de sua segurança.
De acordo com os pesquisadores, “Quase todas as intervenções medicamentosas podem parecer seguras ou benéficas quando não são cegadas e ficam limitadas a um pequeno grupo de pacientes que, desde o início, já haviam respondido bem”.
Embora a cetamina seja suposta para reduzir o suicídio, ela parece, ao invés disso, causá-lo de forma consistente: Em um estudo recente, ela falhou em superar o placebo para a redução de tentativas de suicídio, e uma pessoa morreu por suicídio depois de tomar a droga. Em um estudo realizado em 2016 com 12 pessoas, uma pessoa morreu por suicídio depois de tomar a droga e outra foi hospitalizada depois de expressar intenção suicida. E um estudo de 2013 demonstrou uma ideação suicida retardada, disforia e ansiedade em 2 em cada 10 pessoas que tomavam infusões de cetamina – que tinham sintomas depressivos mínimos quando o estudo começou.
Em um estudo dos quatro primeiros pacientes a receber tratamento com esketamina em um Centro, um acabou tomando drogas anti-hipertensivas para toda a vida, a fim de administrar o efeito prejudicial da esketamina sobre a pressão arterial, enquanto outro tentou suicídio uma hora depois de tomar a droga. Nenhum dos pacientes foi capaz de descontinuar a esketamina com segurança, sendo comuns pensamentos de suicídio depois de começar a retirar a droga.
Além disso, um estudo de caso no American Journal of Psychiatry demonstrou as conseqüências assustadoras da tolerância à cetamina e da abstinência – como faz outro estudo de caso envolvendo um paciente que receitou cetamina que, depois de se tornar dependente da droga, voltou-se para o abuso do álcool e morreu por suicídio.
Em resumo, os pesquisadores escrevem:
“Considerando os estudos científicos revisados nesta avaliação, descobrimos que nem a cetamina nem a esketamina demonstraram ser seguras para uso clínico prolongado no tratamento da depressão. Em doses subanestésicas, a cetamina é uma droga bem documentada de dependência e abuso”.
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Moore, T. J., Alami, A., Alexander, G. C., & Mattison, D. R. (2022). Safety and effectiveness of NMDA receptor antagonists for depression: A multidisciplinary review. Pharmacotherapy, 42, 567–579. DOI: 10.1002/phar.2707 (Full text)
Em um novo artigo no Frontiers in Psychiatry, o psicólogo teórico Stephan Schleim compartilha sua perspectiva sobre a busca contínua das bases biológicas dos transtornos de saúde mental. Usando o TDAH como exemplo, ele sugere que é improvável que causas biológicas individuais para sintomas psicopatológicos sejam encontradas, devido à variedade na forma como os sintomas se manifestam e à complexidade inerente de suas causas.
Este ponto de vista, parte de um debate acadêmico contínuo, tem implicações para a precisão e utilidade de sistemas de taxonomia diagnóstica como o DSM e o Research Domain Criteria (RDoC).
Schleim escreve que “as categorias de transtornos mentais são entidades tão complexas e heterogêneas que é improvável a descoberta de biomarcadores de diagnóstico confiáveis, o que também é apoiado por cerca de 180 anos de história da psiquiatria”. Ele acrescenta que “doenças como epilepsia ou Parkinson, que foram originalmente entendidas como transtornos psiquiátricos passaram para a neurologia após a descoberta de fortes marcadores neurais”.
Schleim descreve a história e a progressão da pesquisa buscando encontrar biomarcadores que permitissem a identificação e o tratamento consistentes de transtornos mentais. Ele argumenta:
1) transtornos mentais específicos têm sintomas muito vastos, variados e que se manifestam individualmente, tornando possível encontrar um mecanismo biológico singular por transtorno, e
2) a pesquisa não conseguiu encontrar marcadores biológicos de processos cognitivos ou emocionais comuns.
O desejo de mostrar fortes explicações biológicas para as dificuldades de saúde mental remonta pelo menos até 1845. Estudiosos sugeriram que o primeiro passo no conhecimento dos sintomas relacionados à saúde mental seria entender “a que órgão pertencem as indicações da doença”. Enquanto a busca por órgãos desordenados lembra um pouco a frenologia (uma prática agora rejeitada de atribuir características psicológicas à forma e tamanho da cabeça), a busca científica por biomarcadores se deslocou principalmente para genes e para a ativação neurológica.
Schleim explica que o desenvolvimento da fMRI deu aos pesquisadores a esperança de que seria possíve a ligação de fenômenos cognitivos e emocionais a estruturas ou processos específicos do cérebro. No entanto, se alguma coisa isto apresentou, foi um quadro ainda mais complicado de como as emoções e a cognição se relacionam com o cérebro. Em segundo lugar, foram encontradas com freqüência correlações entre genes e transtornos mentais, mas são muito fracas para servir como a explicação principal para os transtornos mentais.
Dando como exemplo o Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH), Schleim explica a história da classificação do transtorno e a improbabilidade de os transtornos de saúde mental demonstrarem “biologismo forte”.
“Exemplos de biologismo forte seriam um certo genótipo, uma certa função ou estrutura cerebral fortemente correlacionada com um determinado processo ou comportamento psicológico”.
Os distúrbios com biologismo forte podem envolver uma explicação biológica individual para seu desenvolvimento e mecanismos de tratamento (por exemplo, uma estrutura cerebral específica lesionada ou subdesenvolvida, um gene consistentemente explicativo, etc.). Por outro lado, Schleim argumenta que os transtornos psicológicos têm “biologismo fraco” ou múltiplos biomarcadores que estão vagamente associados ou não explicam completamente as ocorrências do transtorno.
O TDAH era anteriormente considerado um mau comportamento moral entre as crianças, seguido por uma combinação de categorias como Transtorno Hipercinético, Disfunção Cerebral Mínima, e Dano Cerebral Mínimo. Esta categorização foi substituída pelo Transtorno de Déficit de Atenção/Desordem de Hiperactividade no DSM-III, a ser sucedido pela consideração como um distúrbio de desenvolvimento neurológico no DSM-5-TR. Atualmente, há algum debate sobre a validade dos biomarcadores para TDAH, incluindo afirmações duvidosas de que as pessoas com TDAH têm cérebros menores.
Os três tipos de TDAH identificados no DSM-5 são 1) desatento, 2) hiperativo/impulsivo, e 3) e combinado. Como um exemplo da variedade de apresentações de distúrbios isolados, Schleim escreve:
“Semelhante ao Transtorno Depressivo Maior, do qual existem 227 variantes, podemos distinguir 130 formas puras de TDAH para cada tipo maior. Combinando cada tipo puro de 1) com cada tipo puro de 2) já acrescenta 16.900 tipos mistos adicionais; incluindo as combinações de sintomas restantes rende um total de 116.2202… tornam improvável a redução da heterogeneidade de uma categoria como o TDAH para um ou alguns biomarcadores confiáveis”.
Schleim apresenta três categorias de abordagens pelas quais terapeutas e pesquisadores se engajam na classificação dos transtornos mentais como a seguir:
Essencialismo: a idéia de que existem biomarcadores confiáveis para transtornos mentais que facilitam a classificação e o tratamento igualmente confiável dos transtornos
Construcionismo social: que as definições e entendimentos sociais de transtornos mentais são construídos por instituições (por exemplo, quando a homossexualidade foi considerada patológica por organizações psicológicas)
Pragmatismo: um foco no que é mais útil para os clínicos e clientes
Entretanto, estas categorias estão longe de ser exaustivas e são apresentadas como desnecessariamente exclusivas uma da outra. Schleim sugere que é difícil encontrar ligações claras entre biologia e fenômenos psicológicos, em parte devido a desafios na operacionalização de fenômenos como “atenção” que não são físicos.
Além disso, ele diz que a taxonomia de base biológica trata erroneamente os transtornos psicológicos como “coisas” quando eles são construções principalmente pragmáticas para ajudar na tarefa de tratar os clientes. Entretanto, o fato de não terem marcadores biológicos um a um não os torna menos reais nem apenas pragmáticos. Este suposto enigma se baseia na idéia de que se os fenômenos psicológicos não são físicos, eles são vagos, difusos ou não-prováveis, uma questão que tem sido bem abordada por várias décadas de desenvolvimento de métodos de pesquisa psicológica.
Embora Schleim reconheça que os distúrbios mentais não são “apenas construções”, ele critica o excesso de ligação com aquilo que é concreto e tangível, ao mesmo tempo em que ele mesmo comete a mesma falácia lógica.
Isto pode refletir uma questão mais profunda dentro do campo da pesquisa psicoterapêutica – não acreditamos na existência real dos fenômenos psicológicos se não pudermos fixá-los a algo físico, biológico ou visível. Mas, por outro lado, se abertos à possibilidade de que os fenômenos psicológicos tenham causas psicológicas ou sociais que apresentem etiologias e mecanismos consistentes de tratamento, podemos ser capazes de desistir da luta até agora infrutífera para reduzir suas causas à biologia.
Schleim critica as abordagens biológicas da classificação utilizada tanto no DSM quanto no RDoC, concluindo:
“A continuação da busca por biomarcadores ou “circuitos cerebrais “danificados” traz o risco de negligenciar a perspectiva dos pacientes e atrasar a tradução clínica para um futuro incerto e distante. A biologização/medicalização dos transtornos mentais não resolveu o problema da estigmatização e pode, ao contrário, aumentar a distância social entre pacientes e não-pacientes”.
Este trabalho é uma valiosa continuação dos debates sobre a utilidade e relevância da categorização biológica para os fenômenos psicológicos. Ele destaca que as iterações do DSM e do RDoC diferem muito pouco uma da outra em sua tendência de hiper-medicalizar e sobreconcretizar fenômenos psicológicos e abstratos (embora conceitualmente discretos). A conversa seria aprofundada por um reconhecimento de que as coisas não precisam ser biológicas para serem importantes.
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Schleim, S. (2022). Why mental disorders are brain disorders. And why they are not: ADHD and the challenges of heterogeneity and reification. Frontiers in Psychiatry, 13. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2022.943049 (Link)
Large group of people forming Denmark map and national flag in social media and communication concept on white background. 3d sign symbol of crowd illustration from above gathered together
Entre 2010 e 2020, o consumo de comprimidos para a depressão aumentou em 37% em 24 países europeus. A Dinamarca foi o único país onde o consumo caiu (uma queda de 4%):
Para as crianças, a queda no uso de antidepressivos na Dinamarca foi muito maior, uma queda de 41% em apenas seis anos, entre 2010 e 2016. Na Noruega e na Suécia, o uso aumentou 40% e 82%, respectivamente, no mesmo período de tempo:
Um gráfico que mostra o número de crianças em comprimidos para depressão na Dinamarca, Suécia e Noruega. A Dinamarca mostra um declínio acentuado a partir de 2010. A Noruega e a Suécia mostram aumentos constantes.
Então, o que aconteceu na Dinamarca? Devido à preocupação com o risco de suicídio, o Conselho Nacional de Saúde dinamarquês lembrou aos médicos de família, no verão de 2011, que eles não deveriam prescrever de pílulas para depressão para crianças, o que era tarefa dos psiquiatras.
Ao mesmo tempo, comecei a advertir fortemente contra o risco de suicídio provocado pelas pílulas. Nos anos seguintes, repeti minhas advertências inúmeras vezes no rádio e na TV, e em artigos, livros e palestras. Começou com uma entrevista com o diretor geral da Lundbeck que, em 2011, alegou que os comprimidos para depressão protegem as crianças contra o suicídio. A entrevista aconteceu enquanto o parceiro americano de Lundbeck, Forest Laboratories, negociava indenizações a 54 famílias cujos filhos tinham cometido ou tentado suicídio sob a influência das pílulas para depressão de Lundbeck. Eu descrevi o comportamento irresponsável de Lundbeck em meu livro de psiquiatria de 2015.
A enorme queda no uso entre as crianças ocorreu contra todas as probabilidades. Embora as pílulas para depressão causem suicídio, de fato em todas as idades, os principais professores de psiquiatria na Dinamarca continuavam a propagar suas falsas alegações de que as pílulas para depressão protegem as crianças contra o suicídio, o que eles continuaram alegando também após 2016.
O Conselho Nacional de Saúde da Dinamarca emitiu vários avisos contra o uso de pílulas para depressão em crianças antes de 2011. Além disso, as advertências oficiais das autoridades têm muito pouco impacto sobre a prescrição. A redução média na prescrição é de 6%, e entrevistas com médicos sugerem consciência limitada, aceitação e, às vezes, crença nessas advertências. Este é exatamente o caso das pílulas para depressão e crianças. Os principais líderes de opinião entre os médicos geralmente não acreditam nas advertências; eles acreditam que os comprimidos para depressão protegem contra o suicídio, uma crença que eles propagam em todos os lugares, em artigos científicos, na mídia e em palestras. Esta crença equivocada é letal.
Estou, portanto, convencido de que é principalmente devido à minha tenacidade que o uso foi reduzido na Dinamarca. Digo isto para encorajar as pessoas a lutar por uma boa causa, que é que os comprimidos para depressão não devem ser usados por ninguém. Como expliquei em meu Livro Didático de Psiquiatria Crítica, que em breve será publicado em série no Mad in America, é indiscutível que as pílulas para depressão fazem muito mais mal do que bem. Como os médicos não podem lidar com eles, eles devem ser retirados do mercado.
Juntando-se a nós hoje está o renomado psicofarmacologista Dr. David Healy.
David é psiquiatra, cientista e autor. Antes de tornar-se professor de psiquiatria no País de Gales, e mais recentemente no Departamento de Medicina da Família da Universidade McMaster no Canadá, ele estudou medicina em Dublin e na Universidade de Cambridge.
Ele esteve envolvido como testemunha especializada em ensaios clínicos de homicídios e suicídios envolvendo drogas psicotrópicas, e em trazer problemas com essas drogas à atenção dos reguladores americanos e europeus, bem como em aumentar a conscientização de como as empresas farmacêuticas vendem drogas comercializando doenças e cooptando líderes de opinião acadêmicos, como escritores-fantasmas de seus artigos.
David é fundador e CEO da Data Based Medicine Limited, que opera através de seu website RxISK.org, dedicado a tornar os medicamentos mais seguros através de relatórios online sobre efeitos colaterais de medicamentos.
Nesta entrevista, discutimos o recente Dia Mundial do Afilamento das Drogas Psiquiátricas * [“World Tapering Day], as possíveis relação entre tratamento antidepressivo e neuropatia sensorial e as dificuldades que podem ser encontradas quando se tenta reduzir a dose do medicamento psiquiátrico.
A transcrição abaixo foi editada para maior extensão e clareza. A entrevista de David Healy foi dada ao companheiro James Moore, do Mad in UK. Ouça aqui o áudio da entrevista.
James Moore: David, bem-vindo. Muito obrigado por ter tido tempo de se juntar a mim novamente para o podcast Mad in America. É bom pôr a conversa em dia e explorar com várias questões por onde está andando o seu pensamento.
David Healy: É bom estar aqui e nossas conversas que sempre foram ótimas. As questões são provavelmente pertinentes a algumas das coisas que eu recentemente venho analisando e que estão ligadas ao Dia Mundial do Afilamento das Drogas Psiquiátricas. Portanto, sim, muitas coisas para retomar.
Moore: Como você diz, o Dia Mundial do Afilamento foi realizado nos dias 4, 5 e 6 de novembro e foi conduzido por pessoas da Holanda que, elas mesmas, têm experiências com a retirada de opiáceos e antidepressivos e experiências de apoio a pessoas que tentam sair das drogas. Eu apenas gostaria de saber qual foi sua reflexão sobre o Dia Mundial do Afilamento e se é uma coisa boa reunir as pessoas em torno de uma bandeira como esta.
Healy: Acho que foi uma grande coisa, a partir de alguns diferentes pontos de vista. Antes de mais nada, acho que colocar no mapa a ideia do afilamento e haver tiras afiladas dá, tanto aos pacientes, que podem querer sair das drogas, quanto aos médicos que são confrontados com a pergunta dos pacientes, “como eu saio dessas drogas?”, a idéia de que existe uma maneira de se fazer isso; o que torna mais fácil para as pessoas reconhecerem o problema.
Eu acho que muitos dos problemas tanto na saúde mental quanto na saúde geral se tornam problemas porque alguém chega ao médico que não tem respostas e por não ter respostas não quer nem ouvir ou ver o problema. Isso acrescenta ao problema, o fato de o paciente não estar sendo visto, não estar sendo ouvido e não acreditar nele. Mesmo que o médico não tenha uma resposta, é muito bom ser acreditado.
Agora, se o médico e o paciente tiverem a idéia de que tiras afiladas são uma maneira de se avançar nisto, isso irá encorajá-los a ambos a se arriscarem. Muitas pessoas têm problemas com o afilamento, embora eu tenha certeza de que as tiras ajudam, embora algumas pessoas tenham problemas muito graves que podem não ser tão simples quanto usar uma tira.
É muito impressiontante quando se olha para as apresentações do Dia Mundial do Afilamento e os vídeos que estão agora disponíveis, em particular Peter Groot, que é a pessoa que conseguiu criar as tiras afiladas. Ela não está lá na forma de um especialista, quem está lá em cima e diz: “Este é o caminho, a verdade e a luz”; é muito mais ele ser apenas dolorosamente honesto e decente. Ele meio que fala sobre as questões e de alguma forma tem uma maneira de colocar as coisas que precisam estar no radar.
Logo no final de sua conversa, ele disse coisas que são verdadeiras demais, que é que como as empresas farmacêuticas trouxeram esses medicamentos para o mercado e que todos esses medicamentos são de tamanho único e não têm doses para com as quais possamos baixar e facilitar a saída. Ele não utilizou de fato a palavra mal, mas chegou muito próximo a ela, ao dizer que isto é um escândalo completo. Isso significa que para as pessoas ricas não há problema, elas podem ir aos farmacêuticos e pagar o dobro ou o triplo dos custos habituais ou podem comprar líquidos que são muito mais caros para ajudá-las a sair. Mas a maioria das pessoas que estão viciadas em antidepressivos não tem estas opções. Se os médicos de família se recusarem a prescrever um líquido porque vai custar-lhes mais, ou se eles forem a uma farmácia de manipulação e ouvirem: “Sim, podemos fazer isso para você, mas irá custar muito mais”, isso realmente deixa as pessoas em maus lençóis.
Este é um problema terrível que afeta milhões de pessoas e atrapalha a vida de centenas de milhares de pessoas. Não há apoio para as pessoas que estão presas a este vínculo. Peter, como eu disse, deu uma conversa terrivelmente simples, mas bastante profunda e ele é um homem notável, eu acho.
Moore: Em minhas relações com Peter, sempre me impressionou o que o motivou a fazer isto, a simples motivação de identificar um problema para o qual ele poderia ver uma solução prática e tentar ajudar as pessoas. No entanto, nunca se falou em dinheiro ou em reconhecimento. Ele está simplesmente tentando consertar um problema que ele vinha vendo que o afetava e que afetava outros.
Embora eu não sugira que as tiras sejam a ferramenta certa para todas as pessoas, elas são mais uma ferramenta na caixa e quanto mais ferramentas houver na caixa mais provas há de que este é um problema urgente que precisa de respostas. Isso dá aos médicos uma maneira de responder a este problema, como você disse, se acreditarem nas pessoas. Isso é um grande problema em si, não é?
Há uma série de coisas, retração, talvez fadiga crônica ou até mesmo a longa pandemia do COVID agora onde, assim que o médico ouve certas frases, ele deixa de acreditar naquela pessoa. É um grande desafio enfrentar o seu médico para dizer: “Eu sei mais do que isso sobre você. Eu tenho vivido com isto”.
Eu me pergunto qual seria a sua experiência com isso. Há algo que possa ser feito para que seu médico entre a bordo?
Healy: Sim e tenho pensado muito sobre isso, mas só para voltar rapidamente antes de embarcarmos com o médico. Uma das outras coisas que as tiras afiladas fazem é que mesmo que não sejam adequadas para todas as pessoas, mesmo que – como eu acho – haja este grupo de pessoas que tem uma neuropatia sensorial causada pelas drogas e embora a afilação ajude com isso, essa não é a resposta completa. Haverá algumas pessoas para quem temos que tentar encontrar uma maneira de fazer com que as pequenas terminações nervosas que realmente parecem estar danificadas voltem a crescer.
Até hoje os médicos, provavelmente a maioria mesmo deles dizem às pessoas que querem sair das drogas: “Você não pode. Você tem que ficar com elas para o resto de sua vida”. É um grupo enorme, mas há também um grupo que diz à pessoa, seja uma droga ISRS ou uma benzodiazepina ou o que quer que seja: “É fácil o suficiente, basta mudar de um comprimido por dia para um a cada dois dias e depois de algumas semanas, mudar um a cada três dias”. Isto é desastroso. Este é um conselho muito ruim.
Uma das coisas que as tiras afiladas podem fazer, o que é bom para todas as pessoas, é impedir que os médicos digam coisas malucas como esta. Quer dizer, pode parecer razoável para eles, mas sabemos que isso não está certo e na verdade está piorando as coisas.
Tenho a sensação até mesmo de que as pessoas muitas vezes não podem falar sobre essas coisas, porque o médico – mesmo que eles pensem que ele ou ela é uma pessoa legal – pode se tornar desagradável e pode jogar a cartada do especialista. “Aqui quem é o especialista sou eu. Quando você tiver 10 anos de treinamento em medicina, então poderemos ter uma conversa”, ou algo parecido. Para mim, aprendi mais com as pessoas que me trouxeram problemas do que qualquer um de meus colegas médicos. Como uma senhora que me ensinou que os ISRSs podem fazer com que a pessoa se torne alcoólatra e me falou mais sobre o sistema de serotonina do que eu sabia.
As pessoas que têm disfunção sexual pós-ISRS (PSSD) são as que apresentam todas as idéias de pesquisa, não sou eu, mas igualmente, há uma outra coisa que as pessoas podem fazer por si mesmas em grupos.
Eu tive um paciente que na verdade se parece um pouco com você, mais ou menos da mesma altura, da mesma constituição e da mesma maneira encantadora, que tinha um horrível TOC. Isto foi há quatro ou cinco anos. Um homem bom, eletricista e que tinha TOC. Ele tinha que ir consertar o aquecimento. Se tem que desfazer um monte de fios e depois colocá-los de volta no lugar certo, o que é um pesadelo se seu TOC estiver forte. Então ele tirava fotos o tempo todo de como era antes de nós mudarmos a fiação e depois uma foto de como as coisas estavam depois que as mudamos. Se você for para casa e não tiver certeza de haver feito bem o serviço, você pode olhar para a foto e tentar se tranqüilizar. Sempre que eu tive pessoas entrando na casa para consertar a fiação desde então e eu as vejo sacando fotos, quando posso eu pergunto se elas têm TOC e elas freqüentemente dizem: “Sim, eu tenho”.
De qualquer forma, este homem diz que seu TOC já tinha agido e que já tinha estado em SSRIs antes e nós o colocamos em um SSRI e tentamos a clomipramina, que é um pouco mais forte. Por tudo isto, este é apenas um bom homem que está claramente sofrendo e o TOC poderia causar um sofrimento terrível e minha prioridade era que eu tinha que ajudá-lo. Eu estava fazendo tudo o que podia, mas as coisas não pareciam estar dando certo.
Um dia, ele volta para a clínica e sabe que eu gostava dele e achava que se sentia livre para me dizer qualquer coisa; mas não o disse. Ele tem de sondar as coisas e decidir sim, vou tentar isso, vou dizer a Healy o que fiz. Ele diz: “Olha, o TOC piorou quando parei de fumar e então voltei a fumar. O que sei é que está muito melhor”. Eu fiquei a pensar que isto seria muito interessante. Ele diz: “Olhe, eu pesquisei isto no Google e, na verdade, há ensaios clínicos de adesivos de fumo e nicotina e o medicamento para Alzheimer chamado Donepezil, que age um pouco da mesma forma para o TOC e há evidências de que estas coisas têm sobre o TOC”. Portanto, há muita pesquisa por aí de pessoas que podem ser eletricistas ou o que quer que seja que façam, e elas conseguem as respostas corretas.
Na verdade, chamei por telefone a British-American Tobacco e disse: Olha, sou médico em um centro de saúde mental e estou tratando pacientes. Vou fazer algumas pesquisas sobre fumo e adesivos e coisas assim e parece que fumar pode ser bom para o TOC. Você sabe algo sobre isso e há algo que possa me dizer sobre isso? Houve silêncio na outra ponta do telefone. Eles não estão acostumados a que as pessoas lhes digam que talvez haja um bom uso para o fumar. Portanto, eles nunca mais deram um retorno. Eles não querem chegar perto disso.
A outra coisa é que a maioria das pessoas acha que os ISRSs são boas drogas, seguras. Elas são prescritas por médicos. Os médicos não lhe diriam para fumar, mas nicotina e álcool estão disponíveis no balcão e os ISRSs estão sob prescrição porque achamos que são mais perigosos do que a nicotina ou o álcool. A outra coisa, que precisa entrar um pouco no quadro é que a maioria das pessoas imagina que se você fumar consistentemente nos próximos 20-30 anos, isso vai encurtar sua vida. Se você bebe todos os dias durante os próximos 20-30 anos, isso vai encurtar sua vida. Tenho certeza que se você tomar ISRSs e antipsicóticos e combiná-los todos os dias durante os próximos 10 ou 20 anos, isso vai encurtar a sua vida e fazer com que você envelheça visivelmente. É uma das coisas que as pessoas precisam levar em conta e os médicos precisam levar em conta quando colocam as pessoas sob o efeito desses medicamentos, não simplesmente colocando-os nessas drogas; porque precisamos estar pensando desde o início quando e como tirá-los, o que não está acontecendo.
Moore: Essa é uma história fascinante e me faz pensar a engenhosidade do povo para tentar encontrar qualquer forma de superar as suas dificuldades. Muitas vezes, as pessoas são bem sucedidas em fazer mudanças que estão muito além daquilo com que estão lidando, mas que na verdade têm algum efeito secundário benéfico.
Tenho certeza de que você mesmo já viu isso, se você for a fóruns de ISRS ou de retirada antipsicótica, há conversas perenes sobre a dose para tentar amortecer os sintomas ou retomar a um pouco do que você estava fazendo na esperança de que isso possa ajudar.
Algumas pessoas fazem isso e são ajudadas, mas há uma tremenda vergonha e um estigma associados às pessoas que dizem: “Eu sinto que ainda não completei a minha jornada. Sinto vergonha de ter que retomar a medicação”, mas se é uma resposta para as pessoas, é uma resposta. Não é?
Healy: Sim. Peter Groot levantou isto, que é esse trabalho de tiras afiladas, maravilhoso, mas há algumas pessoas que não estão muito certas quando devem sair e parece ser o caso para algumas pessoas que ficam apenas com a dose de um miligrama, isso pode ajudar. Agora há algumas curiosidades sobre isto.
Uma das coisas a se ter em mente é que, além do fato de não termos formulações líquidas, o que é criminoso, quando as empresas trouxeram os ISRSs para o mercado, elas ficaram com medo de não poder mostrar que funcionavam. Para passar pela FDA, elas realmente achavam que precisavam dar às pessoas uma dose muito alta. Quando se toma um ISRS, é como dirigir um carro esportivo pelo centro de uma cidade. Você está em algo que não é construído para o ambiente em que se encontra. Ele pode ir de zero a 100 Km em dois ou três segundos, mas você não vai fazer isso no centro da cidade.
Desse ponto de vista, o Prozac em uma dose de cinco miligramas ou mesmo uma dose de um miligrama é quase tão eficaz em testes clínicos quanto as doses de 20 miligramas, mas eles acharam em simplificar as coisas para os médicos. Eles não estavam tratando os médicos como especialistas, estavam apenas tratando os médicos como consumidores adolescentes que precisam que as coisas sejam mantidas como simples. É por isso que eles trouxeram a dose única para todos, que era demasiadamente muito alta.
Os antidepressivos mais antigos vinham em uma dose de 100 miligramas, uma dose de 50 miligramas, uma dose de 25 miligramas, uma dose de 10 miligramas e em líquido, mas tudo isso saiu pela janela. Portanto, é provavelmente o caso de voltarmos a uma dose muito, muito baixa, não sabemos exatamente quão baixa, e isso pode ser eficaz e há bons motivos para pensar que será benéfica. Não é que você estará em uma dose terrivelmente baixa, você estará em uma dose que em muitos aspectos é uma dose razoável. A outra dose não era razoável.
Ligado a isso há outra possibilidade, que é a de que para um grupo de pessoas a vida simplesmente não está bem e elas precisam voltar em uma dose baixa. Não tenho certeza de que esteja funcionando como um antidepressivo nesse ponto. Um dos meus palpites é que esteja funcionando para administrar a neuropatia sensorial.
Em todos nós, nós temos os grandes nervos que movem um corpo de um lugar para outro e assim por diante. Também temos um monte de pequenos nervos que estão em nossa pele e tripas e estes têm o que se chama pequenos nervos de fibra e estão desprotegidos. Os nervos grandes têm uma grande bainha ao redor deles e se isso der errado você pode ter problemas terríveis, mas os nervos pequenos não têm nada. Eles são expostos e uma das coisas que sabemos é que muitas das drogas psicotrópicas que usamos, particularmente para a dor, como os antidepressivos e os anticonvulsivos, na verdade ajudam a aliviar a dor, matando as terminações nervosas. Acho que isso dá origem ao que me interessa, que é a disfunção sexual pós-ISRS, onde os genitais ficam dormentes porque as terminações nervosas neles se fraturou. Não é um problema cerebral, é um problema periférico.
Isto é o que eu acho que dá origem a coisas como confusão cerebral de que as pessoas se queixam. Não é apenas a entrada sensorial da área genital, mas é de todo o corpo, de seu intestino e assim por diante. Seu cérebro está muito mais sintonizado com seu intestino, bexiga e genitais do que com as coisas que acontecem fora de você. Portanto, quando não há input, isto dá origem à despersonalização, desrealização, confusão cerebral e coisas do gênero. Quando você tem esse tipo de coisa acontecendo, acho que o que temos não é apenas um problema de abstinência, mas que revela um problema de neuropatia sensorial, que existe em algumas pessoas, mas não em todas.
Tenho um colega que é médico e relatou recentemente que esteve em ISRSs por alguns anos, ele não sabia que poderia ficar viciado neles e teve um tempo terrível tentando se retirar, mas estava determinado. Ele os afilou e disse: “Estou me sentindo melhor”. Há coisas que eu podia fazer agora que não podia fazer com os comprimidos e estava ansioso para ser capaz de fazer; mas dou-me conta de que não sou tão bom assim. Eles me causaram algum prejuízo, vários danos”. E então ele entrou em contato comigo um dia, cerca de quatro anos depois e disse: “Ei, de repente, há apenas algumas semanas, tudo mudou em um período de tempo muito curto e eu voltei ao normal. Foi como se as luzes se acendessem. Eu estava me sentindo de volta”. Agora isso é consistente com finais nervosos crescendo e se conectando e o cérebro recebendo muito mais estímulo.
Então isso é um pouco do que me interessa, mas há outro ângulo e isto volta um pouco à história da nicotina e do fumo. Um dos grandes mitos que temos é que você quer evitar muitas drogas que têm um efeito anticolinérgico. Esta idéia remonta a meados dos anos 60, quando surgiu uma coisa chamada hipótese da catecolamina para depressão. Dizíamos que nas pessoas deprimidas, os níveis de noradrenalina baixavam ou a noradrenalina baixava, como se costuma dizer, nos Estados Unidos. Ninguém sequer mencionava nada sobre a serotonina, mas a idéia era que se você tivesse uma droga que fosse um inibidor puro de recaptação da noradrenalina e não fizesse mais nada, ela funcionaria muito bem e se estaria livre de efeitos colaterais. A maioria destes medicamentos tem um efeito anticolinérgico também e isso faz com que você tenha retenção urinária. Isso faz com que você fique constipado. Dá a você uma sensação de boca seca e a visão embaçada.
Todos engoliram isso, mas não é verdade. Muitos pacientes chamados para os hospitais dizem que ficarão felizes o suficiente se você interromper o medicamento antipsicótico deles ou baixar a dose, mas que não toquem no seu anticolinérgico. Isso é o que está lhe ajudando. Agora, está lhe ajudando de duas ou três maneiras. Uma é uma pílula para sentir bem. Tanto quanto sei, o paciente não se viciou, mas se sente bem com elas; e as pessoas no passado costumavam fabricar ervas que eram anticolinérgicas para se sentirem bem e eufóricas. Mas aqui está o problema, há 10 anos atrás houve relatos de que drogas anticolinérgicas em dose baixa podem causar o recrescimento de pequenas terminações de fibras nervosas.
Foi-nos dito para tirar as pessoas das drogas anticolinérgicas ou reduzir sua carga anticolinérgica, mas na verdade, isso pode fazer muito mal. Há uma quantidade crescente de evidências de que pode ser possível não apenas deixar essas pequenas fibras nervosas crescerem novamente, o que pode levar meses ou anos, mas realmente promover o recrescimento, então talvez pudéssemos fazer o trabalho muito mais rapidamente.
Moore: Devo dizer que há alguns posts fascinantes no Rxisk.org sobre isso e a resposta dos leitores e seus comentários de volta também são interessantes. Você falou anteriormente sobre biópsias de pele para ver se este tipo de dano pode ser verificado. Deveríamos ir em massa aos neurologistas para pedir ajuda com problemas de abstinência ou disfunção sexual ao em vez de ir a um médico de clínica geral que parece em grande parte sem pistas?
Healy: Os médicos generalistas são muito bons; sendo todas as coisas iguais se tem mais chances com um clínico generalista do que com um especialista, seja em saúde mental, neurologia ou qualquer outra coisa. Eles conseguem encaixotar tudo e se o problema que você está tendo não está total e diretamente na área deles, eles o negam. Enquanto um médico de família tem mais probabilidade de ter uma visão um pouco mais ampla e se, como você diz, pudermos fazê-los mudar de comportamento e que passem a se interessar em ouvi-los e que reconheçam que não têm todas as respostas, mas talvez torná-los mais conscientes de que o paciente que lhes traz o problema pode ele próprio também ter uma idéia de qual pode ser a resposta.
Se você entrar numa de sair de seus antidepressivos, embora eu não ache que o afilamento seja a resposta completa, uma aposta muito mais segura é se tornar um especialista em tiras afiladas. Vá e veja os vídeos do Dia Mundial do Afilamento e depois leve a resposta ao seu médico que estava lá dizendo: “Eu não sei como fazer isso. Eu não sei como fazer a passagem desta droga para aquela droga ou a que ritmo fazer você sair dela”. Se você puder fazer o trabalho por ele ou por ela, é mais provável que dê certo.
Como as pessoas que vão aos blogs da Rxisk verão, há pessoas com PSSD e tenho certeza de que isto também é verdade para a retirada, muitos deles parecem ter anticorpos para os receptores colinérgicos que parecem estar ligados a tudo isto. Mais uma vez, isto tem sido impulsionado pelas pessoas que têm o problema e que têm a pele no jogo. O médico comum não tem a pele no jogo. Portanto, o truque é como fazer com que ele pense que a idéia foi dele, embora tenha sido você quem lhe deu a idéia.
Moore: Você também mencionava naquele blog e eu não me lembro da formulação exata, mas você falava sobre a afilação como a estar revelando um problema em vez de causá-lo. Assim, mais uma vez, muitas pessoas nos fóruns dirão: “Eu não comecei a sofrer até que eu passei a afilar a medicação. Então, isso deve significar que eu afilei da maneira errada”, e eles se autoculpabilizam. Então a questão é: a maneira como eles afilaram causou seu problema ou esse problema teria surgido não importa como eles afilaram? O afilamento está revelando um problema iatrogênico no corpo ou está causando isso?
Healy: Na verdade, deveríamos voltar aos neurologistas porque você me perguntou sobre isso, deveríamos ir até eles? Quando eu estava me formando em medicina, eu tinha grandes livros de medicina e costumava gostar porque o papel era bonito e algumas das imagens que eles tinham eram ótimas. Eles tinham um ou dois diagramas que me chamavam a atenção naquela época. Mostravam o sistema nervoso periférico e as fibras sensoriais e explicava que havia um problema que então era chamado de causalgia e que significava, essencialmente, pés ardentes. Explicavam que as mulheres tinham isto muito mais do que os homens. Também estava ligado ao álcool e isto estava numa fase em que, pelo menos para mim, as mulheres bebiam menos do que os homens. Portanto, a idéia de que elas estavam ficando mais com causalgia foi talvez o que me chamou a atenção.
Portanto, este problema dos pés ardentes era uma neuropatia periférica, mas ninguém realmente entendia o que estava acontecendo. Acontece que não só o álcool, o fumo e as drogas de quimioterapia e câncer podem provavelmente causar isso também, mas há um grande silêncio sobre qualquer outra coisa, as drogas “boas” que causam isso.
É o que eu acho que temos com muitos dos antipsicóticos, os antidepressivos, os anticonvulsivos, as benzodiazepinas e coisas como a pregabalina, eles são comercializados abertamente para controlar a dor de queimaçãp. Agora, a queimação não é causada apenas por drogas, os produtos químicos a causam.
O extraordinário sobre os neurologistas é que eles são muito bons nos grandes nervos que fazem um corpo se mover pelo local, mas quando se trata dessas pequenas fibras e das coisas sensoriais, as coisas em que o neurologista pode lhe perguntar: “Isso aqui está doloroso agora”, e você diz que sim, é, está terrivelmente doloroso e você retorna alguns minutos depois e diz que não, não é tão doloroso agora como estava há apenas alguns minutos atrás. Isto é o que muitas vezes os faz se sentir desconfortáveis, que é esta subjetividade, que são os sintomas sensoriais que podem mudar demais.
É como se você tivesse uma grade flutuante e as coisas deixarem de ser idênticas em cada parada da grade toda vez que você a testa. Seria ótimo seduzi-los e se pudermos mostrar que drogas terrivelmente comuns como antidepressivos podem causar este tipo de problema e que há uma forma de recrescimento das fibras nervosas, esse é o tipo de coisa que pode realmente deixá-los interessados e felizes em ajudar. No momento, se você for a um neurologista, eles não vão se interessar.
Parece então haver boas evidências de que pelo menos algumas pessoas são afetadas. Certamente não ocorre com todas as pessoas que tomam antidepressivos. Provavelmente nem mesmo todas as pessoas que tomam antidepressivos parecem ter uma neuropatia sensorial. As biópsias de pele que fazemos podem não mostrar um resultado positivo em todos esses casos e os testes de anticorpos que também entraram em vigor ultimamente. Esta idéia de que quando você faz o teste de auto-anticorpos, você tem anticorpos para os receptores que provavelmente sejam outros que controlam se suas fibras nervosas vão ou não voltar a crescer.
Portanto, vai ser preciso muito ensaio e erro. As pessoas estão chegando junto e fazendo os testes, mas os testes parecem dizer não, você não tem isso. O que precisamos pensar são outros anticorpos. Podemos testar ou devemos apenas ficar fazendo uma biópsia da pele ao redor do tornozelo, ou devemos tentar em outro lugar também?
Moore: Tudo isso me parece extremamente importante e uma valiosa direção diferente para buscar respostas. Isto faz com que a conversa passe de apenas um problema do cérebro para um possível problema no corpo mais amplo.
Healy: É realmente interessante. Enviamos questionários às pessoas com o PSSD, perguntando-lhes qual é a gama de sintomas que elas têm. As pessoas que têm o PSSD nos dizem: “Olhe, você entendeu tudo errado. Você está se concentrando demais apenas nos genitais”, e elas estão certos. Mas só nos concentramos nisso porque se conseguirmos resolver este problema sobre como esse pedaço de pele fica dormente, teremos a resposta para muitas coisas, mas quando elas relatam, nós lhes damos a opção de relatar muitos sintomas diferentes como o caso do entorpecimento emocional e coisas assim; mas igualmente, há muitas coisas de pele como coceira e alergias e assim por diante, o que as pessoas precisam se lembrar é que a maioria dos ISRSs vem de anti-histamínicos. Portanto, não é apenas o sistema de serotonina que foi realmente afetado.
Se você pensa em histamina, você não pensa no cérebro. Você pensa na pele e nas entranhas, que é onde muitos dos problemas acontecem quando você realmente tenta se retirar destas drogas.
Moore: Alguns antipsicóticos também não são anti-histamínicos? Não foi daí que eles se originaram?
Healy: É de lá que todos eles vêm. Seria bom resolver o problema com antidepressivos, antes de tudo, porque eles podem causar problemas terríveis, mas parece que os antipsicóticos podem ser mais difíceis de serem removidos, eles são simplesmente mais pesados.
Moore: Obrigado, David. Podemos tocar nos ônus dos medicamentos afilados?
Healy: Claro e tenho uma ou duas histórias interessantes para lhes contar sobre isso. Eu estou envolvido com um grupo que criou a TaperMD e são realmente as outras pessoas em Rxisk. Há Dee Mangin, Peter Wood, James Wood e um ou dois outros que têm trabalhado dia sim e dia não nestes cinco anos, pelo menos, e isso se encaixa em algo que as pessoas falam chamando de desprescrição, o que de todo soa bem.
Agora, a coisa é que se fala muito sobre isso, mas na prática, não estamos realmente desprescrevendo. As pessoas estão acabando por consumir cada vez mais drogas. Estamos em um mundo de polifarmácia, onde há alguns anos você tomava uma ou duas drogas. Agora você está tomando quatro ou cinco e parece que as crianças que estão passando a tomar quatro ou cinco para começar. Quando elas chegarem a ser tão velhas quanto eu, só Deus sabe quantos elas estarão tomando.
Uma receita que você precisa para salvar uma vida, tudo bem. Todos acham que talvez seja uma troca razoável, mas se você estiver vivendo com um monte delas e a maioria não estiver salvando vidas, você irá morrer mais cedo. Na verdade, os dados que saem apontam nesse sentido, mas não é suficiente ser apenas a favor da desprescrição. Daqui a pouco explicarei o por quê, porque é um problema de sistema.
Isto também é típico da saúde mental, hoje em dia vejo jovens em clínicas com freqüência que estão tomando oito drogas psicotrópicas. É um sistema de crenças ilusórias. Os psiquiatras compram uma idéia que vem das empresas farmacêuticas, ou seja, se você tem uma reação ruim a um antidepressivo, isto significa que você é bipolar. Eles podem dizer que não deveríamos ter colocado o antidepressivo no início do tratamento, ou então eles dirão que irão adicionar um anticonvulsivo ao antidepressivo. Uma vez que eles adicionarem o anticonvulsivo, se não se estiver totalmente seguro, um antipsicótico também será bom para o transtorno bipolar, e é adicionado. Você pode dizer que eu não tem um foco tão bom como tinha antes, eles irão dizer que você tem TDAH, pegam esta escala de classificação e isso mostrará que você não está tão concentrado quanto você quer e eles dizem que irão lhe dar um estimulante, impulsionando o caminho oposto ao antipsicótico.
Eles estão construindo um monte de drogas em vez de achar que o antidepressivo que lhes estamos prescrevendo em primeira instância não está certo. Os médicos têm um preconceito terrível de pensar que qualquer coisa que esteja dando errado está ligada à condição, seja a pressão arterial, problemas mentais, isto está ligado à condição.
Se você ficar pior, se as coisas derem errado, significa que você tem uma condição pior, o que significa que precisamos lhe dar mais drogas e você pode ver isso. O extraordinário para mim é que quando as pessoas começaram a falar sobre isto por volta de 2004-2005, elas estavam tentando vender drogas para o transtorno bipolar. Mas também estavam vendendo a oportunidade, quando o ISRS e o suicídio surgiram, eles diziam: “Você deveria estar tomando anticonvulsivos”, mas se você lhes dissesse que se eu desse ISRS a voluntários saudáveis, pessoas totalmente saudáveis e normais, elas poderiam se tornar suicidas, você não acha que é a droga que estaria causando isto? Eles replicavam: “Não, essas pessoas devem ter um transtorno bipolar latente”. Eles estavam dizendo que as pessoas normais não eram reais, apenas nós não sabíamos até que darmos esta droga.
Deixe-me dar-lhe uma idéia de onde isto pode ir. Quando cheguei pela primeira vez no Canadá, eu passei a trabalhar em um lugar chamado Guelph. Eu estava clinicando lá e fazia parte de uma equipe de saúde mental de família que aceitava referências que vinham de 70 médicos de família da área.
Os pacientes que eles encaminhavam eram exemplares, eram pessoas que vinham tomando antidepressivos e talvez não estivessem trabalhando tão bem há cerca de 10 anos. O médico pode haver tentado acrescentar uma ou duas outras drogas e as coisas passaram a correr mal. Então a pergunta para mim era o que fazer agora? São pessoas que eles achavam que poderiam ter TDAH e o encaminhamento foi talvez porque o médico achasse que eles não tinham certeza absoluta e queriam portanto alguma informação especializada, que eu dissesse sim, eles têm TDAH, ou o que quer que seja.
De qualquer forma, as coisas estavam indo bem e era no meio da pandemia e para mim, estar na clínica era ótimo, estar com os canadenses de verdade, porque você não estava encontrando-os em nenhum outro lugar. Eu estava fazendo algumas coisas que não eram nada ortodoxas e que eu vinha fazendo no Reino Unido há muito tempo, que era quando eu escrevia uma carta sobre a pessoa ao médico que o havia encaminhado, eu escrevia o que o paciente dizia. Eu verificava com eles e dizia: olhe, isto é o que vai entrar no seu prontuário, você quer ler e se houver coisas erradas, você pode apontar isso na próxima vez que nos encontrarmos. A outra coisa era quando eu enviava as coisas por e-mail às pessoas, elas tinham meu e-mail e se tivessem problemas poderiam entrar em contato comigo durante o fim de semana. Algumas pessoas estavam tentando se retirar das drogas e coisas desse tipo.
Eu não estava tentando tirar todos de suas drogas. Quando as pessoas tomavam oito ou nove drogas, eu tentava tirar uma ou duas drogas, sendo tudo igual, lentamente, sem tentar empurrá-la. Eu também estava dizendo coisas como nós precisamos reconhecer que você está neste ISRS há 10 anos. Alguns dos problemas de que você está falando são que você está se retirando da droga mesmo estando nela e não há uma resposta fácil para isso. Ninguém tem uma resposta, não há nenhuma droga aprovada para isso.
O problema potencial é que, se você escrever uma nota como essa ao paciente e ao médico, o médico pode sentir que eles cometeram um erro. Eles estão sendo acusados de colocar a pessoa no ISRS quando não deveriam ter feito isso. Quase sempre eu dizia, com o problema dessa pessoa, que se eu tivesse visto a pessoa há 10 anos atrás, teria feito exatamente a mesma coisa. Todos nós temos um problema. Você, eu e o paciente, todos temos um problema no qual precisamos trabalhar.
Um dia, no final do ano, tive uma reunião de Zoom de manhã cedo com a administração e eles me disseram: “Você está despedido”. Eu pertuntei mas por quê e de imediato não acreditei no que me disseram. Pensei que tinha que ser todo todo o tipo de coisas. Havia todo tipo de outras coisas que soavam como hipóteses razoáveis sobre o que estava acontecendo, mas em essência, o que eles me disseram foi: “O que você está fazendo é ótimo se você estivesse fazendo isso na clínica privada”. Se você tivesse uma placa na porta dizendo às pessoas que você está aberto para tirá-las das drogas que elas estão usando, não para se livrar de todas elas, mas apenas para reduzir o problema e que você talvez esteja aberto ao fato de que as drogas possam estar causando metade do problema que elas têm e as pessoas escolheram de vir ao seu consultório, isso seria ótimo; mas dirigimos um serviço público e não temos pessoal para encaminhar pacientes, os que querem deixar as drogas que sejam encaminhados a você e os que querem mais drogas para os outros médicos”.
Essencialmente, o sistema está voltado para a sensação de que algumas pessoas e alguns médicos querem que as pessoas obtenham mais diagnósticos e mais drogas. Então é isso que acontece com todas as pessoas. A maior parte do feedback que eu estava recebendo dos médicos ou dos pacientes que eu via era ótimo. “Conversamos por uma hora e você não me disse que eu precisava de drogas.” Isto é uma grande surpresa, mas afinal havia dois ou três médicos, provavelmente quatro ou cinco pacientes e ainda não me disseram o número, mas todos os outros, todos os outros médicos e todos os outros pacientes sei estarem presos. Eles estão em um sistema onde irão receber mais diagnósticos e mais pílulas, quer queiram ou não.
Portanto, embora haja um monte de pessoas falando sobre desprescrever e reduzir a carga de medicamentos e a TaperMD é o que criamos para tentar ajudar com isso, não é assim como está a maré. A maré ainda não está baixando ela ainda está subindo, onde a maioria das pessoas vai conseguir mais rótulos e mais comprimidos e há algumas pessoas que ficarão infelizes se não obtiverem mais diagnósticos e mais comprimidos.
Moore: David, lamento muito que você tenha tido essa experiência.
Healy: Isso diz às pessoas como as coisas estão. Não, isso não ocorre apenas comigo, tenho certeza, mas realmente aponta para o tipo de situação em que nos encontramos, para a qual não há uma resposta fácil.
Moore: Esta questão da polifarmácia, David, o que a está conduzindo? Você acha que é porque os médicos geralmente acreditam que as drogas são benignas e podem prescrever o que quiserem, sem nenhum problema? Ou você acredita que é porque talvez haja uma falta de vontade de questionar a carga de medicamentos já estabelecida?
Healy: É muito difícil saber e temos o Partido Verde e Greta Thunberg falando sobre a poluição do meio ambiente, mas igualmente, mesmo os partidos verdes e os jovens da geração de Greta parecem quase querer poluir seu ambiente interno, mais do que nunca, o que é um contraste extraordinário.
Portanto, volta-se a esta certa insanidade no sistema de saúde mental. Um dos mitos que surgiu há cerca de 20 anos foi que os antipsicóticos são neuroprotetores. Podemos ver com nossos próprios olhos que temos pessoas terminando com discinesia tardia e problemas como este que têm graves problemas neurológicos. Como é que alguém pode pensar que essas drogas sejam neuroprotetoras, eu não sei, mas elas o fazem. Realmente pensam isso intensamente e se você lhes pedir as provas, eles não podem realmente fornecê-las. Isto é uma ilusão.
É difícil saber como resolver isso. Estamos trabalhando duro nesta abordagem da TaperMD, o que parece fazer sentido. É reconhecer que os médicos não querem reconhecer os danos que eles produzem. Que eles só querem pensar que estão fazendo o bem.
Moore: Com o que você pode se solidarizar. Se existem simplesmente tantas alavancas que se pode puxar, você vai puxar a mais fácil, não é mesmo?
Healy: Claro, mas o que estamos tentando fazer é dizer: olhe, se você vai fazer o bem, tanto quanto puder, você não está fazendo cada vez mais bem cada vez que você adiciona um comprimido. Parece que e todas as evidências apontam para o fato de que uma vez que você vai muito acima de três pílulas, você está começando – mesmo que você esteja colocando a pessoa na droga por uma condição que ela tem, uma vez que você ultrapassa três, você provavelmente está fazendo mal e você vai fazer com que ela morra mais cedo. Quando você está tentando reduzir a carga de medicamentos novamente, a evidência é que é menos provável que os pacientes irão para o hospital e menos provável que morram mais cedo e na verdade apenas se sintam melhor.
Portanto, há uma questão real e está tentando apelar para o senso de julgamento de que você é o médico e que você é o paciente, porque eles também são, de fato, parte do problema. Nós também somos parte do problema. Não é um crime querer ajudar nas coisas, mas o que precisamos reconhecer é que temos que fazer escolhas. Uma vez que você está em muitas ajudas, elas irão matá-lo. Portanto, o truque é vender a idéia de que para fazer melhor o bem, precisamos controlar quantas drogas se está usando.
Moore: Em termos do aumento do número de pessoas que tomam remédios, tem havido um grande foco nos idosos. Tenho visto artigos do Canadá relatando que nos lares de idosos, 75% dos residentes estão tomando antipsicóticos, não porque já tiveram uma experiência psicótica, mas porque isso os mantém quietos e sedados, o que é simplesmente horrível de se ler.
Recentemente, aqui no Reino Unido, tem sido relatado que estão sendo prescritas antidepressivos a crianças em cirurgias de clínica geral com idades muito pequenas. Eu poderia estar errado, mas acho que só para TOC é que é indicado tratamento antidepressivo na juventude. Eu me pergunto se no Canadá é semelhante e o que você sente sobre isso.
Healy: Sim, é. Você tem adolescentes que estão interessados em tomar esses medicamentos e isso pode ser um problema complicado. Posso pensar em uma pessoa que eu vi, um jovem super simpático e com uma mãe muito simpática que tinha coisas complicadas para lidar que o deixavam ansioso e que um antidepressivo o ajudaria. Eu lhe falei sobre o risco de problemas e ele disse: “Claro. Não, eu posso ver isso. Posso ver que é um bom caso para não tomá-los”, e assim por diante e ele não retornou para me ver.
Ele estava lá na clínica com sua mãe e ela também era uma mulher muito razoável, muito simpática. Ele não voltou para me ver e foi a outro lugar para tomar um antidepressivo. Meu palpite era que uma das coisas ligadas a ele era que a sua mãe também estava em um. Portanto, é uma dessas coisas cumulativas onde se tem pais que estão tomando antidepressivos que dizem: “Olhe, eu estou com eles e eles estão bem”. Eles não estão causando todas as coisas horríveis que aquele cara disse que poderiam causar”, você vai ter uma situação em que se a criança não os tomar, está fazendo a mãe parecer como má, por que ela está com eles.
Falando de Peter Groot, há também Peter Gøtzsche de quem as pessoas já terão ouvido falar. Ainda na semana passada, Peter tinha um artigo que está reanalisando os ensaios do Prozac em crianças. Todos nós ouvimos o tempo todo que Prozac é o único ISRS que funciona bem na juventude. Não funciona. A FDA concluiu internamente quando o aprovou que não funcionava nos testes que estavam analisando, mas concordaram em aprová-lo de qualquer forma. Permaneceu aprovado apesar da confusão que explodiu sobre a Paroxetina após o programa Panorama (“Os Segredos do Seroxat“), então eles não puderam aprovar isso, mas todos disseram: “Pelo menos você pode usar Prozac porque é aprovado para crianças que estão deprimidas”. Exatamente o mesmo tipo de resultado, não deveria ter sido aprovado, mas uma vez aprovado, eles não iriam voltar atrás.
Não é que os ISRSs sejam totalmente inúteis para as crianças, como você disse, no TOC eles podem ajudar, mas também temos um sistema que se alimenta disso. Mais um ponto e é um ponto político, que é que os sistemas podem tornar más as pessoas boas.
Eu acho que o que você vê em toda a saúde, mas a saúde mental em particular é que você vê algumas pessoas que se tornam parte do sistema de gestão que acabam fazendo coisas terrivelmente vingativas e desumanas para pessoas que não respondem da maneira que deveriam fazer. Em vez de voltar atrás e dizer que precisamos tomar mais cuidado com você, precisamos olhar para isso, não fazer as coisas que costumávamos fazer porque elas estão claramente piorando as coisas. Neste ponto, é a crença ilusória de que tudo que dá errado é a sua condição. Portanto, se você não estiver melhorando, vamos dar-lhe mais do mesmo.
Portanto, eles estão fazendo isso como parte do sistema, mas também porque acima deles está um grupo de gerentes que não tínhamos há 20-30 anos. O trabalho deles é apertar o sistema, então ele está usando menos dinheiro e dizendo aos patrões e aos políticos que estão acima deles, estamos ficando cada vez melhores para nós mesmos por cada vez menos dinheiro gasto. Isso está pressionando todo o sistema, que a pessoa que vem em busca de ajuda acaba sentindo que o médico ou a enfermeira que os trata não estão em condições de lidar com eles como um ser humano. Eles estão em posição, que é, se eu não conseguir que vocês marquem as caixinhas certas, meu trabalho está em risco. É um ambiente muito tóxico.
Moore: Essa cultura de conferir caixinhas está causando muitos danos, não é mesmo, porque não é baseada em resultados para os pacientes, é baseada em coisas que você pode medir ativa e facilmente enquanto um rendimento. Nós dispensamos X número de medicamentos ou administramos X número de procedimentos para as pessoas, em vez de perguntar às pessoas como se sentem.
Healy: Sim, e o sistema funcionará muito melhor se deixarmos as pessoas dirigirem, em vez de tentar dirigi-las.
Moore: Faz-me pensar em quando tive minha interação com a minha psiquiatra que me prescreveu e se eu poderia voltar atrás e mudar isso. O que eu gostaria que ela me dissesse é: “James, se nós lhe prescrevemos estes medicamentos, eles o farão sentir-se diferente. Essa diferença pode ser que você se sinta melhor ou pior. Portanto, volte daqui a seis semanas e falaremos se isso é um sentimento melhor ou pior para você”, mas não houve nenhuma discussão. Foi apenas um “você irá melhorar com essas drogas, sem dúvida” e quando eu voltei e disse que não estava, de repente não acreditaram em mim, como você mencionou anteriormente.
Se pudéssemos ter discussões mais honestas com as pessoas de que as drogas fazem você se sentir diferente, elas podem ter um efeito, mas esse efeito pode colocá-lo em um lugar melhor ou pode colocá-lo em um lugar pior. Não posso deixar de pensar que isso seria mais saudável.
Healy: Claro, mas também para acrescentar a isso, o mais importante é que você é quem é o expert para o que lhe está acontencendo.
Estamos em um mundo estranho, onde se alguém disser: “Olha, eu comecei a fumar recentemente e isso ajuda muito”, 99,5% dos médicos dirão: “Eu não vou mais tratá-lo se você continuar fumando”, mas na verdade, este é o mundo em que estamos, que é o mundo em que você pode tratar problemas nervosos com álcool e fumo se você for um bom médico e os pacientes estão se tratando frequentemente e com muito sucesso.
Precisamos levar em conta que não existe o livro bom e o livro mau, ou a droga boa e a droga ruim. Todas estas coisas são complicadas e para obter um bom resultado é preciso cooperação. Tanto a pessoa que vai tomá-los quanto a pessoa que diz: “Olhe, e quanto a esta opção? ” Todos vocês precisam estar cooperando e abertos à mudança. Aprendi algo com isto, algo que eu não esperava que tivesse acontecido.
Moore: É um pouco como o conselho dietético que nos era dado há provavelmente duas décadas para evitar gordura em nossas dietas, mas nenhuma menção a açúcar e isso se deve principalmente ao fato de haver um órgão de lobby da indústria para o açúcar, mas não um para a gordura.
Healy: É exatamente a mesma coisa. Temos sido agrupados por grupos de lobby e é isso o que está acontecendo conosco. Estamos em um rebanho, estamos sendo agrupados por caminhos específicos e quando é inconveniente, quando os grupos de lobby não estão ganhando dinheiro com esse caminho, eles vão nos mudar para talvez os psicodélicos, ou o que quer que seja.
Moore: David, é sempre um prazer e um aprendizado poder falar sobre essas coisas com você. Devo dizer que os artigos no Rxisk sobre PSSD e neuropatia são fascinantes e recomendo que as pessoas os leiam, não só os blogs, mas também a resposta dos comentaristas. É a idéia de pegar a bola de rúgbi e correr com ela, o que é fantástico de se ver.
Antes de terminarmos, quero apenas reconhecer que sou muito grato a vocês, porque vocês são um dos poucos médicos que vão se afundar no joio com pessoas como eu que passaram por dificuldades e que têm uma conversa olho a olho com as pessoas sobre suas experiências e o que elas podem ter aprendido com elas.
Há tanta humildade em fazer isso que falta em muitos médicos com os quais interagi e que se colocavam em um pedestal. Além disso, sua longa história de curiosidade e de olhar para estas coisas através de uma lente nova e de uma perspectiva diferente.
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Nota do Editor:
* Sobre o que signfica “tapering”. Nós estamos optando traduzir o termo por “afilamento”. Mas igualmente poderia ser “afunilamento”. O importante é a ideia de processo de redução gradativa da dose. A respeito das “tiras de afilamento”, o MIB já publicou várias matérias a respeito. De forma especial recomendamos a entrevista dada por Peter Groot ao Centro de Estudos Estratégicos (CEE/FIOCRUZ), por ocasião do 3 Seminário Internacional A Epidemia das Drogas Psiquiátricas (LAPS/ENSP/FIOCRUZ), que foi realizado no final de outubro de 2019.
O lítio é normalmente prescrito a pessoas diagnosticadas com transtorno bipolar. O medicamento é freqüentemente mantido indefinidamente como um tratamento de “manutenção” porque é teorizado para ter efeito preventivo enquanto “estabilizador do humor”. Entretanto, requer monitoramento constante porque a toxicidade do lítio pode danificar vários sistemas corporais e até mesmo levar à morte.
Agora, um novo estudo demonstrou que o uso do lítio causa doenças renais crônicas a uma taxa maior, particularmente naqueles que usaram a droga a longo prazo.
“Os pacientes tratados com lítio correm maior risco de doença renal crônica após exposição a longo prazo”, escrevem os pesquisadores.
O estudo atual foi publicado na revista psiquiátrica de ponta Lancet Psychiatry, e a pesquisa foi conduzida por Filip Fransson na Universidade de Umeå, na Suécia.
Os pesquisadores mediram a taxa de filtração glomerular estimada (eGFR), que é a quantidade de sangue que os rins são capazes de limpar dentro de um determinado período de tempo. medida que aponta que a função renal piora, a taxa de filtração glomerular diminui (já que os rins trabalham mais e mais lentamente para limpar a mesma quantidade de sangue).
Os dados vieram de duas fontes: Lithium-Study into Effects and Side-effects (LiSIE) e Northern Sweden WHO Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Disease (MONICA). LiSIE é um grande estudo de coorte de pacientes com diagnóstico de transtorno bipolar ou esquizoafetivo, projetado para avaliar a eficácia e os efeitos adversos do lítio. MONICA é uma pesquisa destinada a avaliar a saúde do coração de uma amostra representativa da população sueca. No total, o estudo incluiu dados de 2.334 pacientes.
Quando os pesquisadores compararam pessoas com os mesmos diagnósticos (transtorno bipolar e transtorno esquizoafetivo), aqueles que tomaram lítio por mais de dez anos experimentaram um declínio significativamente maior na função renal do que aqueles que não tomaram a droga ou que tomaram a droga por um período mais curto.
Aqueles com diagnóstico de transtorno bipolar ou esquizoafetivo tiveram o mesmo declínio no eGFR que aqueles sem o diagnóstico. Mesmo aqueles que tinham usado lítio por menos de dez anos tiveram aproximadamente o mesmo declínio que o grupo de controle. Todos os grupos experimentaram uma queda de cerca de 0,57 mL/min/1,73 m² por ano (o que é normal já que a função decresce com a idade).
Entretanto, para cada ano no lítio, as pessoas experimentaram, em média, uma queda adicional de 0,54 mL/min/1,73 m² no eGFR. No ponto de 10 anos, esta foi uma diferença estatisticamente significativa.
“Não encontramos nenhuma diferença significativa no declínio da taxa de filtração glomerular entre pacientes com transtorno bipolar ou transtorno esquizoafetivo com nenhum ou apenas curto prazo de uso de lítio e a população de referência”, escrevem os pesquisadores. “O subgrupo que utilizou lítio por mais de 10 anos teve um declínio significativamente mais acentuado em comparação com todos os outros grupos, incluindo a população de referência”.
Dos 24 pacientes com um eGFR de menos de 45 mL/min/1,73 m² (considerado “doença renal crônica”), 20 tinham sido expostos ao lítio. Os pesquisadores concluíram que o lítio foi o “principal fator contribuinte” em 10 casos, mas provavelmente contribuiu (além de outros fatores) para muitos dos outros.
Em conclusão, eles escrevem:
“Todos os pacientes tratados com lítio devem ser considerados com alto risco de complicações renais. Outros possíveis fatores de risco de doença renal crônica, tais como hipertensão, fumo, diabetes ou uso de drogas nefrotóxicas, devem ser minimizados. A pressão arterial deve ser monitorada regularmente e a hipertensão deve ser tratada de forma assertiva. O peso corporal e os parâmetros metabólicos devem tornar-se parte do acompanhamento de rotina dos pacientes tratados com lítio. Pacientes em uma trajetória rápida devem ser encaminhados a um nefrologista cedo para descartar outras causas tratáveis de doenças renais. A tomada de decisão compartilhada entre nefrologistas e psiquiatras é fundamental para alcançar o melhor resultado para o paciente afetado individualmente”.
Este estudo é de especial importância, pois a utilidade do lítio como medicina preventiva foi recentemente posta em questão. Uma meta-análise importante de todos os ensaios modernos da droga não encontrou nenhuma evidência de que o lítio impedisse o suicídio ou comportamentos suicidas não-fatais. Além disso, um grande RCT recente de lítio para prevenção de suicídios em veteranos foi terminado cedo porque a droga não era melhor do que um placebo.
Estas descobertas lançam um balde de água fria sobre a noção, ainda hoje proposta ocasionalmente, de que o lítio deve ser adicionado à bebida.
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Fransson, F., Werneke, U., Harju, V., Öhlund, L., Lapidoth, J., Jonsson, P. A., . . . & Ott, M. (2022). Kidney function in patients with bipolar disorder with and without lithium treatment compared with the general population in northern Sweden: results from the LiSIE and MONICA cohorts. Lancet Psychiatry, 9, 804-814. (Link)
A redução do estresse baseada na “atenção plena” (mindfulness) pode ser tão eficaz quanto o popular medicamento para ansiedade de primeira linha Escitalopram, comumente conhecido como Lexapro. O estudo, publicado na JAMA Psychiatry no início de novembro, está nas manchetes dos principais veículos da grande midia, por ser a primeira vez que se compara diretamente o treinamento da “atenção plena” com um antidepressivo. Além disso, os resultados sugerem que os antidepressivos não precisam ser a única intervenção de primeira linha para a ansiedade.
Os autores, Elizabeth A. Hoge, Eric Bui, Mihriye Mete, Mary Ann Dutton, Amanda W. Baker e Naomi M. Simon, em seu ensaio de controle aleatório, encontraram uma redução não-inferior nos sintomas de ansiedade dos participantes que foram ensinados à “atenção plena” e meditação em comparação com os participantes a quem foi dado Escitalopram.
“Os transtornos de ansiedade são o tipo mais comum de transtorno mental, afetando atualmente cerca de 301 milhões de pessoas globalmente”, escrevem os autores.
“Foi constatado que a meditação baseada na “atenção plena” ajuda a reduzir a ansiedade; uma meta-análise recente de ensaios com transtornos de ansiedade havendo encontrado um benefício significativo com a meditação baseada na ‘atenção plena’ em comparação com o tratamento habitual… A redução do estresse baseada na atenção plena investigada é a mais ampla pesquisa feita (mais de 1000 citações no PubMed e está disponível internacionalmente). Pelo nosso conhecimento, é o primeiro ensaio clínico comparando redução do estresse com a ‘atenção plena’ baseada em evidências com um tratamento farmacológico de primeira linha para distúrbios de ansiedade até hoje publicado”.
Os autores sediados nos EUA procuraram preencher esta lacuna. Este ensaio clínico randomizado, “Tratamentos para a Ansiedade: Meditação e Escitalopram” , foi realizado em três grandes cidades dos EUA (Boston, Washington DC e Nova Iorque) de junho de 2018 a fevereiro de 2020.
Após o recrutamento, 208 participantes completaram o ensaio clínico. Para serem elegíveis para o ensaio, os participantes tiveram que estar entre 18 e 75 anos com um diagnóstico atual e primário de transtorno de ansiedade generalizada (GAD), transtorno de ansiedade social, transtorno de pânico ou agorafobia. Considerando que indivíduos com diagnóstico de transtorno bipolar vitalício, transtorno psicótico, transtorno obsessivo-compulsivo ou diagnóstico atual de anorexia ou bulimia nervosa, transtorno de estresse pós-traumático, transtorno de abuso de substâncias e ou suicídio ativo significativo não foram elegíveis.
Notavelmente, pacientes que tomavam medicamentos psiquiátricos foram excluídos, a menos que os medicamentos fossem trazodona (menos de 100 mg), certos medicamentos para dormir e qualquer benzodiazepina, desde que uma dose estável tenha sido estabelecida um mês antes.
Depois que os requisitos de elegibilidade foram cumpridos, os participantes foram entrevistados por um clínico em um dos três hospitais da Costa Leste dos Estados Unidos. O clínico do estudo foi designado a cada paciente de forma aleatória através de um programa de aleatorização em bloco gerado por computador. Esta aleatorização foi para assegurar que a gravidade básica da ansiedade do paciente fosse distribuída aleatoriamente entre os locais, clínicos e intervenções. A gravidade da ansiedade de linha de base foi medida pela escala Impressão Global Clínica de Gravidade (CGI-S), sendo a ansiedade de linha de base baixa menor ou igual a 4 e a ansiedade de linha de base alta maior que 4. As duas intervenções foram designadas para o grupo de redução do estresse baseado na atenção (MBSR) ou o grupo escitalopram (Lexapro).
O grupo Redução do Estresse com Atenção Plena participou de uma aula de 2,5 horas de Meditação com Atenção Plenaa uma vez por semana durante 8 semanas, ministrada por um instrutor qualificado em “atenção plena”. Algumas práticas na aula foram: concentrar a atenção na respiração, exame do corpo inteiro e movimento consciente. Os participantes designados para o grupo também participaram de uma aula de fim de semana de retiro de um dia na quinta ou sexta semana e receberam 45 minutos de exercícios práticos em casa.
O grupo escitalopram recebeu 10mg de Escitalopram driamente e, se bem tolerado, aumentou para 20mg na segunda semana. Os participantes fizeram o check in com seu médico de estudo durante todo o ensaio. Ao final da intervenção, os autores realizaram múltiplas análises estatísticas para determinar as diferenças entre os grupos de tratamento. Além disso, um modelo de regressão linear da pontuação CGI-S de cada paciente foi usado para discernir a diferença na redução/gestão dos sintomas de ansiedade entre os grupos de intervenção.
Os autores resumem seus resultados.
“As análises dos resultados primários naqueles que completaram o ensaio na semana 8 mostraram não-inferioridade para a melhora da pontuação do CGI-S com Redução do Estresse com Atenção Plena em comparação com o escitalopram”.
Em outras palavras, os autores descobriram que a redução da gravidade da ansiedade nos grupos Redução da Ansiedade com Atenção Plena não foi significativamente diferente da do grupo Lexapro.
É claro que, como todos os estudos, este estudo tem sua parcela razoável de limitações. Em particular, a taxa de conclusão do grupo de intervenção com “atenção plena” foi de 75% e 76% para o grupo escitalopram, respectivamente. Entretanto, com um acompanhamento de 12 semanas, apenas 49% do grupo de intervenção consciente continuou sua prática de meditação, enquanto 78% do grupo Lexapro continuou seu regime de medicamentos. A adesão à intervenção piora com o tempo: com 24 semanas, apenas 28% do grupo Redução do Estresse com Atenção Plena continuou praticando a meditação, e 52% continuou a tomar Lexapro. Outras limitações incluem a população estudada – mulheres brancas mais bem instruídas. Além disso, dado que os locais do estudo são as principais áreas metropolitanas dos EUA, é um desafio generalizar essas descobertas para diversos grupos de pessoas e diferentes regiões geográficas.
Além disso, os autores observam que “a Meditação com Atenção Plena”neste estudo foi fornecida pessoalmente, com professores de meditação treinados disponíveis semanalmente para responder perguntas e orientar práticas, limitando qualquer extrapolação em apoio a aplicações ou programas de atenção plena que são entregues através da Internet”.
Embora vários outros estudos no passado tenham mostrado que a “atenção plena”pode levar à diminuição da ansiedade e depressão, este estudo ganhou atenção nacional, pois compara diretamente a eficácia de uma terapia de atenção baseada em evidências com a de um ISRS popular, o Escitalopram.
O estudo científico das práticas contemplativas está ganhando cada vez mais força nos Estados Unidos e pode proporcionar um caminho para reduzir as práticas de polifarmácia e o uso de drogas psicotrópicas a longo prazo.
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Hoge, E. A., Bui, E., Mete, M., Dutton, M. A., Baker, A. W., & Simon, N. M. Mindfulness-Based Stress Reduction vs. Escitalopram for the Treatment of Adults With Anxiety Disorders: A Randomized Clinical Trial. JAMA psychiatry. (Link)
Nota do editor: Este blog foi originalmente publicado em nosso site afiliado, Mad in the UK.
A psiquiatria moderna transformou o sofrimento em um problema de saúde. Dá nomes que soam como doenças a sentimentos e comportamentos angustiantes (‘transtorno de ansiedade generalizada’, ‘transtorno alimentar’, ‘transtorno de déficit de atenção e hiperatividade’), para legitimar a ideia de que são doenças. Não há evidências científicas para apoiar essa hipótese, apesar de várias décadas e bilhões de dólares de pesquisa. O cérebro de uma pessoa que se sente deprimida não é diferente do cérebro de alguém que não se sente.
Essa abordagem, conhecida como modelo médico, tem várias consequências. Em primeiro lugar, apresenta-se como justificativa para a prescrição de medicamentos, que a psiquiatria chama de ‘medicação’, para anular os sintomas de angústia. Em segundo lugar, cria um desequilíbrio de poder, pelo qual o paciente é informado de que médicos, psiquiatras e terapeutas têm conhecimento especializado sobre seu sofrimento e autoridade sobre seu tratamento. Terceiro, leva as pessoas que sofrem a acreditar que têm um distúrbio, que sua dor é o sinal de uma disfunção dentro delas e que ser “saudável” é não ter sofrimento. O objetivo final do modelo médico para o sofredor (o ‘paciente’, em termos psiquiátricos) é a ‘saúde mental’, um padrão que se apresenta como uma ordem natural do ser, mas na verdade é um conceito normativo.
Durante os doze anos em que recebi terapia psicodinâmica ambulatorial para um “distúrbio alimentar”, juntamente com uma dose diária de Prozac, eu achava que ser saudável seria minha estrela do norte. Eu tive que organizar minha vida para que parecesse, para minha terapeuta, que eu entendia o que era saúde mental. Alterar meu comportamento seria essencial para superar o ‘transtorno alimentar’; apenas comendo certas combinações de alimentos, em certos momentos, em certas condições, que eu conseguiria me recuperar. Como o “distúrbio alimentar” distorcia meus pensamentos, me disseram, era importante monitorá-los também. A ruminação – insistir em um assunto – foi desencorajada; se eu permitisse que meus pensamentos vagassem livremente, como eu poderia reclamar de estar deprimido?
No final dos meus vinte anos, tive uma série de crises. Percebi que estava muito mais infeliz do que tinha sido aos dezessete anos, quando procurei tratamento pela primeira vez. A busca pela saúde mental me havia deixado louca. Por sorte, alguém que eu conhecia me explicou o modelo médico. Ele me disse que era uma teoria não comprovada, impulsionada em grande parte pelo lucro. O sistema em que eu confiava como a única maneira de receber ajuda era, na verdade, uma construção cientificamente corrupta e eticamente problemática, que me havia convencido e a incontáveis milhões de outras pessoas de que nosso sofrimento era uma doença – uma doença que não realmente existem.
Os eventos ao meu redor estavam causando uma enorme dor emocional e eu queria alívio. Mas a psiquiatria havia se revelado como a nova roupagem do imperador. Eu me via através dela; não havia nada de mim. Abandonei o Prozac e a terapia psicodinâmica. Encontrei o Site de Psicanálise Contemporânea e comecei a ver um psicanalista três dias por semana. Ele havia sido treinado na Philadelphia Association, criada por R.D. Laing em 1965, que aborda o sofrimento em todas as suas formas como uma resposta inteligível a relacionamentos, circunstâncias e normas sociais.
A vida mudou, quase da noite para o dia. Antes, a terapia havia sito sentar na frente de um “especialista” e discutir as últimas evidências da minha doença – o almoço que eu não queria ou as lágrimas que não paravam. Agora, era uma conversa, com alguém que se recusava a se contentar com a noção de que eu estava desordenada.
Em uma de nossas primeiras sessões, eu disse ao meu novo psicanalista que era minha culpa estar tão deprimido, porque estava tendo pensamentos errados. Eu estava sentado de frente para ele; isso foi um ano antes de me deitar no sofá. Ele jogou a cabeça para trás e caiu na gargalhada. Ele continuou rindo e rindo e rindo. Nenhum terapeuta jamais riu na minha presença. Eu não tinha certeza do que fazer. Por fim, eu não pude deixar de sorrir.
O que é tão engraçado? Eu perguntei, hesitante.
Aquilo! ele exclamou. O que você acabou de dizer!
Que eu tenho os pensamentos errados?
Charlotte, disse ele, lutando para manter uma cara séria. Não há nada de errado com seus pensamentos.
A mais ridícula mentira do modelo médico foi derrubada rapidamente – que eu tinha pensamentos errados; que sentir-se deprimido era uma falha biológica; que eu era um perigo para mim mesmo sem ‘antidepressivos’. Mas outras implicações flagrantes persistiram – que meu sofrimento era um sinal de que eu não era normal; que enquanto estou com dor emocional, devo fazer algo para eliminá-la; e que como eu gostava de passar meu tempo estava errado. Essas ideias levaram anos para serem desalojadas de mim. Eis várias coisas que aconteceram durante esse processo.
Eu leio mais do que nunca
Meu psicanalista ajudou a tirar a minha ressaca da psiquiatria. Mas eu só o via três ou quatro horas por semana. O resto do tempo, os livros foram essenciais. Li todos os escritores que pude encontrar que desafiaram o edifício pseudocientífico sobre o qual oscila o modelo médico. Uma lista inexaurível inclui Michel Foucault, R.D. Laing, David Cooper, Thomas Szasz, Sigmund Freud, Jacques Lacan, Donald Winnicott, Slavoj Zizek, Marion Milner, John Heaton, Robert Whitaker, Richard Bentall, James Davies, Jacqueline Rose, Adam Phillips, Darian Leader, Jessica Taylor, Lucy Johnstone, Joanna Moncrieff e dezenas mais.
Li sobre o Marco de Referência Poder Ameaça e Sentido; sobre os esforços do Relator Especial das Nações Unidas para desafiar a medicalização do sofrimento; e sobre as experiências de pessoas como Laura Delano, que, como eu, confiara na psiquiatria para ajudar, apenas para descobrir que causava sérios danos.
Anteriormente, o terapeuta de distúrbios alimentares havia me feito entender que a minha dor era um problema médico e, portanto, questões filosóficas não eram relevantes. A sala de terapia não era um espaço para discussão intelectual. De fato, quando aos dezoito anos, li que um sintoma comum de “distúrbios alimentares” era o excesso de intelectualização, disse a mim mesmo que intelectualizar não era saudável e perpetuaria minha doença. Nas raras ocasiões em que mencionei ao terapeuta de distúrbios alimentares o que estava lendo no meu curso de inglês, pedi desculpas. A literatura não era tão séria quanto a psiquiatria; o que era importante na sala de terapia era a minha doença, não meus interesses. Em retrospectiva, acho que me senti arrependida por ter levado a conversa para um campo no qual ela não estava confiante; eu havia desafiado a sua autoridade e a extensão de seu conhecimento, e isso, em psiquiatria, é algo que o paciente nunca deveria fazer.
Na psicanálise, porém, discuti tudo. Meu analista me disse para parar de pedir desculpas por citar quem eu estava lendo. Ele me deixou falar. Comecei a entender que não precisava trazer a ele provas dos meus problemas toda vez que nos encontrávamos. Eu poderia falar com ele sobre o que eu gostava. Na análise, a questão não era como ser saudável, mas a quem e o que amar, como viver e, de fato, como sofrer.
Enquanto lia mais livros, parei de ler a maioria dos artigos da mídia sobre saúde mental, a não ser para rir deles. Com exceção de uma enxurrada muito recente de artigos que desafiam o domínio da psiquiatria biomédica, a maioria das reportagens dos principais meios de comunicação reafirmam acriticamente as afirmações e suposições do modelo médico. Conceitos como ‘transtorno mental’ são apresentados como fato médico, e os falsos méritos dos ‘antidepressivos’, mesmo para crianças, se repetem. Enquanto isso, a mídia não relata estudos como este, que mostraram que as crianças que disseram ter TDAH (a psiquiatria chama isso de ‘diagnóstico’) tinham 2,5 vezes mais chances de se machucar do que aquelas com exatamente os mesmos sintomas, mas que não foram informadas de que eram desordenadas. .
2. Andei muito
Quando parei de acreditar na noção de saúde mental, comecei a andar – em todos os lugares. eu não conseguia parar. Perambulei por Londres, a cidade em que morei por dez anos, mas que nunca havia explorado a pé. Caminhei duas horas do meu apartamento para o Soho. Certo domingo, caminhei três horas para almoçar com um amigo no sul de Londres.
Na terapia do transtorno alimentar, eu havia me negado o prazer de caminhar. Exercitar-se em excesso era, eu aprendi, mais uma evidência de um “distúrbio alimentar”. Para me recuperar, deveria limitar minha atividade física. Eu fiz como me foi dito. Tentei imaginar o que uma pessoa normal consideraria uma distância normal para caminhar. Decidi meia hora. Qualquer distância maior do que isso, e eu deveria fazer o contrário do distúrbio alimentar – a coisa ‘saudável’ – e pegar o ônibus ou o metrô. Durante anos, mesmo quando queria esticar as pernas, forçava-me a usar o transporte público. Escrevendo isso agora, estou ciente de que isso soa muito louco. Era. Mas eu estava simplesmente me limitando aos parâmetros de “comportamento saudável” que me foram dados. O olhar psiquiátrico me levou para fora da calçada e para o ônibus.
Depois que deixei o modelo médico para trás, o desejo de andar por toda parte foi, eu acho, uma recuperação de muitas coisas: minhas pernas, meu corpo, minha cidade e o poder de gastar meu tempo e energia da maneira que eu escolhesse.
Deixei de viver sob o ‘olhar psiquiátrico’
Passei toda a minha juventude vivendo sob o “olhar psiquiátrico”. Tudo o que fazia, dizia e pensava era julgado e avaliado pelo prisma do sistema de valores do modelo médico. Pior, eu mesma havia adotado aquele olhar. Aprendi a monitorar e alterar meus pensamentos e ações de acordo com o que a psiquiatria considerava apropriado e correto – ou, para usar sua própria linguagem, “saudável”.
Para dar um exemplo, meu terapeuta de distúrbios alimentares me pressionou com a ideia de relaxamento. Eu não relaxava o suficiente, aparentemente. Este era um sintoma comum de “distúrbios alimentares”. Portanto, se eu aprendesse a relaxar, diminuiria a desordem. Eu nunca tinha pensado em relaxar. Mas levei a sério o que ela disse. Eu me forçava a assistir televisão à noite, porque aparentemente era assim que muitas pessoas gostavam de se relaxar. A maioria do que aparecia na TV me entediava, mas eu achava que esse era o ponto. Manter-me estimulada era sinônimo de não me desligar e era essa recusa em desligar que fazia parte da minha doença. Quando lia entrevistas no jornal com pessoas – escritores, artistas, especialistas – que diziam que não havia fronteira entre a vida e o trabalho, que estavam sempre trabalhando de uma forma ou de outra, julgava a essas pessoas pelas lentes do meu terapeuta e desagradava-ne a sua ignorância por não saber o comportamento saudável. Eles estavam claramente obcecados por seu trabalho, e obsessão é um palavrão em psiquiatria.
Levei vários anos para perceber que não acho relaxante o tipo de relaxamento que o terapeuta de transtorno alimentar defendia. Eu também estou agora felizmente obcecado por tudo o que estou trabalhando a qualquer momento. Não quero me desligar disso, por uma questão de ‘saúde’. Outros fins além da noção de “saúde” da psiquiatria tornaram-se muito mais interessantes para mim, de qualquer maneira; Prefiro ficar obcecada.
Comecei a escrever
O ano em que deixei o modelo médico para trás foi o ano em que comecei a escrever, seriamente. Desde criança eu queria escrever um livro. Mas durante os anos de terapia de transtorno alimentar, toda vez que eu me sentava para escrever, o que saía eram palavras furiosas, tristes e solitárias. Editando-os através do olhar psiquiátrico, me obrigava a parar depois de alguns parágrafos, porque o que eu havia escrito era uma evidência clara de que meus pensamentos estavam errados. Essas palavras apresentavam um problema; eu deveria estar em recuperação – na verdade, eu acreditava estar lutando por uma vida de saúde – mas quando dava rédea solta à minha caneta por apenas alguns minutos, o que surgia eram gritos e desespero. Sob a pressão combinada tanto do olhar psiquiátrico, em nome do qual tentava filtrar os maus pensamentos, quanto da minha depressão ao ver o mais estridente desses maus pensamentos se transformar em tinta, a escrita não era possível de ser sustentada. Eu me recusava a expandir o que eu tinha a dizer, que é que eu estava sofrendo. Via o que escrevia apenas como algo desordenado, negativo. Declarar no papel que eu estava sofrendo era, na lógica da psiquiatria, auto-realizável; isto é, falar de sofrimento é assegurar sua continuação. A busca pela saúde mental estava me deixando louca. A expressão era impossível.
Em um belo ensaio sobre o livro Sanity, Madness and the Family, de 1964, de R.D. Laing e Aaron Esterson, Hilary Mantel relata como a recusa da descrição de si mesma pela psiquiatria a levou a escrever:
A questão se eu estava ou não fisicamente doente ainda estava em aberto, mas a questão se eu estava mentalmente doente estava encerrada. Era uma não-pergunta. Não estava em discussão. Isso pode soar arrogante. Mas acredito que foi necessário traçar uma grande linha preta entre meu passado e meu futuro. Eu tinha que salvar minha vida, eu sentia. Eu não tinha uma solução para meus problemas, mas as soluções oferecidas por outros me levaram a problemas mais profundos. Eu havia assumido a visão de outras pessoas sobre mim não apenas como um sofredor, mas como um paciente. Eu tinha tomado as drogas que eles me deram e eles produziram em mim sintomas que pareciam e mostravam loucura. Uma vez que experimentei a acatisia, sabia como era a loucura. Então não se tratava de minimizar, disfarçar, encobrir minha angústia; era uma questão de redefini-la.
Ao mesmo tempo, comecei a escrever. Esta foi a minha maneira de me redefinir. Senti que os insights que tive do livro me capacitaram a escrever de muitas maneiras; Eu tinha mais fé em meu próprio julgamento e poderes de observação e, de fato, se pode dizer que por um tempo eram as únicas coisas em que eu confiava.
Parei de me sentir menos sã do que todo mundo
Na terapia de transtorno alimentar, o mundo era dividido em dois tipos de pessoas: aqueles com transtornos e aqueles sem. Este último grupo consegue viver uma vida mentalmente saudável, aprende-se, por si só. O primeiro grupo só pode fazê-lo com as ferramentas e drogas da psiquiatria. Durante anos, desejei estar no último grupo. Eu ansiava por ser normal. Eu me sentia menor, embora não fosse.
Fora dos constructos de “saúde mental”, me sinto muito mais em casa no mundo. O fundamento do modelo médico é a estigmatização: classificar certos comportamentos como normais e os desvios deles como anormais. Esses desvios, como explicado anteriormente, recebem nomes que soam como doenças, como “transtorno alimentar”. A noção de “desestigmatização da doença mental”, que é cogitada nos círculos psiquiátricos, é ridiculamente incoerente. Não é logicamente possível “desestigmatizar” um status que nasce da estigmatização.
Fiquei furiosa
Um modelo de pensamento pseudocientífico, falido ética, intelectual e filosoficamente, roubou doze anos da minha vida. De certa forma, tenho sorte de ter escapado quando o fiz, aos 29 anos. Outros tiveram muito mais tempo roubado. Mas eu invejo alguém como Hilary Mantel, que chegou a “um momento de decisão interior, “o renascimento do conhecimento” aos 21 anos, à beira da idade adulta. É impossível saber o que nove anos de Prozac fizeram ao meu cérebro e ao cérebro de milhões de outras pessoas. Essas drogas são neurotoxinas, não ‘medicação.
A sátira ajuda. Eu me pego rindo alto de interações como essa, que mostram quão frágeis são os fundamentos da psiquiatria biomédica. Quando abro os manuais de auto-ajuda sobre “transtorno alimentar” que eu costumava ler, percebo que eles são melhor lidos como ficção distópica. O ridículo, dirigido pelos sistemas opressivos e coercitivos, é algo poderoso. Subversão funciona. Todo sistema contém as sementes de sua própria destruição, e poucos são mais transparentes do que o modelo médico de sofrimento.
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Mad hospeda blogs de um grupo diversificado de escritores. Essas postagens são projetadas para servir como um fórum público para uma discussão – em termos gerais – sobre psiquiatria e seus tratamentos. As opiniões expressas são as dos próprios escritores.
Em junho, Joanna Moncrieff e outros apareceram para colocar a punhalada final na teoria da depressão de baixa serotonina (a chamada teoria do “desequilíbrio químico”). Reviram cinquenta anos de investigação sobre a teoria e não encontraram boas provas para a apoiar. Muitos psiquiatras proeminentes responderam, mesmo notando que isto não era nada de novo; essa hipótese já tinha sido posta de lado há muito tempo.
“Esta é a primeira prova direta de que a liberação de serotonina é algo que confunde o cérebro das pessoas com depressão”, disse o Prof. Oliver Homes, um psiquiatra consultor baseado no Imperial College e Kings Colige London, e um coautor. “Há 60 anos que as pessoas debatem esta questão, mas tudo tem sido baseado em medidas indiretas”. Portanto, este é um passo realmente importante”.
Uma vez analisados os dados do estudo, esta é uma declaração que pode ser melhor descrita como tendo sido arrancada do ar. Ou, em termos científicos, a partir de um único dado proveniente de um doente deprimido em contradição com o resto dos dados que não encontraram quaisquer anomalias de serotonina nos 11 doentes deprimidos. Esse único dado está sendo utilizado para afirmar falsamente que a liberação de serotonina está enfraquecida no cérebro de pessoas com depressão, como se isso fosse uma anormalidade característica da desordem psiquiátrica. (Se incluir mais cinco doentes deprimidos com doença de Parkinson, então se pode dizer que os investigadores confiaram em dois dados – de um grupo de 16 doentes deprimidos – para fazer a sua falsa alegação).
As Hipóteses dos Investigadores
Havia três grupos inscritos no estudo. 12 doentes com diagnóstico de depressão grave, cinco doentes com Parkinson que também tinham um diagnóstico de depressão grave e 20 controles saudáveis. Todos os 17 dos dois grupos de depressão estavam sofrendo um episódio atual de depressão, e não tinham sido expostos a um antidepressivo nos seis meses anteriores. No entanto, os investigadores reportaram dados de apenas 11 dos doentes deprimidos sem a doença de Parkinson, uma vez que a medida para um dos doentes não era considerada confiável.
Os investigadores tinham três hipóteses:
As pessoas com depressão teriam menos serotonina na linha de base do que os controles saudáveis.
As pessoas com grandes transtornos depressivos teriam uma alteração menor nos níveis de serotonina depois de serem dosadas com uma anfetamina.
Tanto a serotonina de base como a mudança nos níveis de serotonina após a dosagem de anfetaminas estariam relacionadas com a gravidade da depressão.
Hipótese 1
Esta primeira hipótese é a mais relevante para a questão de fundo: as pessoas com depressão têm níveis mais baixos de serotonina do que as pessoas sem depressão?
Para testar isto, os investigadores realizaram um exame PET no cérebro das pessoas com depressão e controles saudáveis. Determinaram que tanto o grupo com depressão como os grupos de controle tinham níveis semelhantes de serotonina, e ambos os grupos eram consistentes com níveis “saudáveis”, que é o que estudos anteriores tinham encontrado. Os autores escreveram:
“A distribuição local [serotonina] para ambos os grupos foi consistente com relatórios anteriores para indivíduos saudáveis com elevada ligação através de áreas corticais”.
Os investigadores realizaram então uma série de testes estatísticos adicionais sobre estes mesmos dados (testes para incluir outros fatores, tais como idade, e depois decompor os dados em regiões específicas e voltar a executar os testes – um processo estatístico controverso conhecido como p-hacking porque aumenta a probabilidade de encontrar um resultado estatisticamente significativo por acaso). Mesmo depois de tudo isto, os investigadores descobriram que o grupo de depressão e o grupo de controle saudável continuavam a ter níveis de serotonina que não eram diferentes, exceto por uma ligeira diferença média numa região cerebral (o córtex temporal). Mesmo nesta área, os dados mostram uma sobreposição quase completa entre os dois grupos.
Conclusão número um: Não houve diferença nos níveis de serotonina entre os que têm depressão e os que não têm. A sua primeira hipótese foi demonstrada como sendo falsa.
Hipótese 2
O segundo elemento do estudo foi um teste para ver se uma dose de anfetamina, conhecida por desencadear a libertação de serotonina, produziria menos resposta em doentes deprimidos do que nos controles.
Os investigadores dosaram todos os participantes com 0,5 mg/kg de d-anfetamina, e mediram quanto, em média, os níveis de serotonina de cada grupo haviam mudado. Isto foi feito medindo o potencial de ligação da serotonina no córtex frontal, para estimar a capacidade de libertação de serotonina.
Encontraram um efeito estatisticamente significativo: em média, os níveis de serotonina do grupo de controle saudável mudaram mais do que os níveis de serotonina das pessoas com um diagnóstico de depressão grave após terem sido dosadas com uma anfetamina. Este foi o resultado que levou os investigadores a escrever que o seu estudo “fornece provas claras de serotonérgica disfuncional na depressão, demonstrando uma capacidade reduzida de libertação de 5-HT em pacientes submetidos a um episódio depressivo importante”.
De fato, houve uma grande variação na libertação de serotonina, tanto nos doentes deprimidos como nos controles. E se a resposta da serotonina para cada um dos indivíduos for traçada num gráfico, como foi feito no papel, torna-se imediatamente aparente que o efeito “estatisticamente significativo” surge de dois indivíduos: um no grupo deprimido sem Parkinson, e um no grupo deprimido com Parkinson.
No gráfico abaixo (da publicação do estudo, barras vermelhas adicionadas), as pontuações do grupo de depressão estão à esquerda, enquanto as pontuações do grupo de controle estão à direita. As caixas pretas no grupo de depressão são para quem não tem Parkinson; as caixas brancas são para quem tem Parkinson.
Como se pode ver, há dois pontos fora da curva (uma caixa preta e uma branca), e exceto para esses dois, a pontuação de cada pessoa deprimida, detalhando o quanto os seus níveis de serotonina mudaram, sobrepõe-se à pontuação de uma pessoa saudável.
Uma vez que a doença de Parkinson é uma confusão óbvia, existe apenas um ponto fora da curva no grupo dos deprimidos, em 11.
Os investigadores, ao relatarem os seus resultados, ignoraram este fato. Em vez disso, calcularam a variação média da pontuação da liberação de serotonina para os 20 controles saudáveis e 16 doentes deprimidos, e concluíram que havia uma ligeira diferença “estatisticamente significativa” (valor de p = 0,041). Sem o anterior, esta descoberta estatisticamente significativa teria desaparecido.
Estes são os dados relacionados com a hipótese número dois. E aqui está a conclusão relevante a tirar: Em 10 dos 11 pacientes deprimidos sem Parkinson, os seus resultados de libertação de serotonina sobrepuseram-se aos dos controles saudáveis, e assim estavam numa faixa normal. Quatro em cada cinco do grupo de Parkinson encontravam-se dentro desta mesma faixa de normalidade.
Hipótese 3
Para testar a sua terceira hipótese, os investigadores fizeram uma análise para testar se os níveis de serotonina estavam relacionados com a gravidade da depressão, medida pela Escala de Depressão de Hamilton (HAM-D), tanto nas pessoas com depressão como nas pessoas com depressão e doença de Parkinson. Descobriram que a gravidade da depressão em ambos os grupos não estava de modo algum relacionada com os níveis de serotonina.
Depois realizaram uma análise semelhante para testar se a alteração nos níveis de serotonina em resposta à dosagem de anfetaminas estava relacionada com a gravidade da depressão. Verificaram que a gravidade da depressão também não estava relacionada com a mudança nos níveis de serotonina.
“Não havia correlação significativa entre os resultados da depressão HAM-D e a linha de base [serotonina]”, escreveram os investigadores. Acrescentaram: “Não havia associações estatisticamente significativas entre os escores de depressão HAM-D e [mudança na serotonina]”.
Assim, a sua terceira hipótese – que os níveis de serotonina ou mudança na serotonina estariam relacionados com a gravidade da depressão – também se revelou falsa.
Escrevem: “Não encontramos qualquer relação entre a gravidade da depressão (avaliada por uma escala HAM-D) e a magnitude da libertação induzida de 5-HT. Nesta fase, não temos qualquer explicação para a falta de tal relação”.
Enviesamentos de estudo
O estudo foi publicado em Biological Psychiatry e foi dirigido por David Erritzoe no Imperial Colige, Londres. Vários outros investigadores não afiliados ao estudo rapidamente apontaram várias falhas no estudo, a começar pelo fato de ser bastante pequeno, o que aumenta a probabilidade de qualquer descoberta ser devida ao acaso. Num tópico do Twitter, o investigador Eiko Fried comparou o estudo a uma sondagem presidencial. Confiaria numa sondagem de 37 pessoas (31 homens) para estimar quem tem mais probabilidades de ganhar uma eleição presidencial? Há uma razão pela qual as sondagens tentam atingir um quórum de vários milhares e uma amostra representativa de toda a população.
Além disso, 14 dos 17 do grupo de depressão – e 17 dos 20 do grupo de controlo sanitário – eram do sexo masculino. A inclusão de apenas três mulheres no grupo da depressão (embora seja mais provável que as mulheres sejam diagnosticadas com depressão), a inclusão de cinco pessoas com doença de Parkinson (o que poderia criar um efeito neurobiológico diferente), a inclusão de duas pessoas que tomam um medicamento para a doença de Parkinson (o que poderia criar maiores alterações na química cerebral), e o fato de os antidepressivos terem sido utilizados por seis pessoas no passado (o que poderia ter levado a adaptações cerebrais duradouras) são todos fatores de confusão significativos.
Vale também a pena notar que o estudo foi pago pela Imanova Ltd (agora Invicro), cujo lucro depende da demonstração do sucesso das técnicas de imagem, tais como o PET, para “desenvolvimento de medicamentos e diagnósticos”. Em reconhecimento, os investigadores expressam apreço pelo trabalho dos empregados da empresa “pelo seu excelente apoio técnico”. Não é claro quanto input a empresa teve no desenvolvimento do estudo, na realização da análise e na redação do trabalho.
O resultado final
Eis a conclusão que pode ser extraída dos dados. Duas das três hipóteses falharam completamente, e enquanto a terceira hipótese levou a uma descoberta “estatisticamente significativa”, os dados individuais dos doentes mostraram que a liberação de serotonina em 10 dos 11 doentes deprimidos – aqueles sem a doença de Parkinson – era normal. O estudo confirmou que não havia anormalidade nos níveis de serotonina em doentes deprimidos; confirmou que não havia associação entre os níveis de serotonina e a gravidade da depressão; e confirmou que a libertação de serotonina em resposta a uma injeção de anfetamina era normal em todos os doentes exceto um.
Os investigadores tinham simplesmente um ponto de dados no seu estudo que estava fora da norma para doentes deprimidos sem doença de Parkinson, e mesmo assim utilizaram esse ponto de dados para afirmar que o seu estudo “fornece um paradigma inestimável para a investigação da fisiopatologia e tratamento de perturbações depressivas, e outras condições caracterizadas por neurotransmissão serotonérgica perturbada”.
É assim que uma alegação-zumbi na investigação psiquiátrica é ressuscitada dos mortos.
Enquanto abordagem radical da psicologia e da psicoterapia, a Psicologia da Libertação visa afastar o campo de métodos que simplesmente ajudam as pessoas a se adaptarem às injustiças atuais e, em vez disso, recusa a cumplicidade com práticas social e moralmente injustas.
Um artigo publicado em Psychology from the Margins examina a história e as idéias de psicólogos da Libertação como Ignacio Martín-Baró. A autora, Hannah Heitz, expõe algumas de suas ferramentas mais eficazes para combater o status quo sociopolítico dentro da psiquiatria e da psicologia (e da sociedade de forma mais ampla). Ao lado de Martín-Baró, Heitz sugere vários caminhos que profissionais com espírito crítico poderiam tomar para ajustar as balanças da justiça.
“Alinhado com a importância da consciência crítica, Martín-Baró observou que a psicologia deve considerar o indivíduo dentro do sistema social. Sem considerar o contexto sociopolítico e histórico do indivíduo, a opressão e as barreiras para o desenvolvimento da identidade histórica se perpetuam”, explica Heitz.
“Como tal, a psicologia da libertação requer consciência crítica, consciência das desigualdades sociais e práticas que desmantelem os fatores sociais e psicológicos que sustentam a opressão – incluindo tanto a opressão institucional quanto a opressão internalizada. A libertação pessoal é parte do processo de libertação coletiva. Quando aqueles que são oprimidos iniciam o processo de libertação, torna-se possível para todos experimentar a emancipação e a cura”.
A disciplina da psicologia da libertação, inspirada em parte pelo educador e revolucionário brasileiro Paulo Freire, assim como pelo padre e psicólogo jesuíta Ignacio Martín-Baró de El Salvador, defende o bem-estar do “povo comum” contra os interesses das elites e os padrões de dominação social.
Inspirada na teologia da libertação latino-americana, a psicologia da libertação enfatiza a necessidade de se tratar a saúde mental como uma questão social, política e econômica, em vez de através de uma lente convencional individualista.
Isto inclui, às vezes, conflitos com os paradigmas predominantes dentro da psiquiatria e da psicologia, que muitos psicólogos da libertação vêem como cúmplices do status quo sociopolítico, a despeito de sua professada ahistoricidade e apoliticismo.
Por exemplo, este conflito chegou a El Salvador, onde Martín-Baró foi assassinado pelos militares salvadorenhos, presumivelmente por suas idéias radicais (e ameaçadoras do status quo). Deve-se notar que o batalhão de elite que executou o assassinato de Martín-Baró foi uma unidade de contra insurgência treinada pela Escola das Américas do Exército dos Estados Unidos em 1980.
O artigo atual traça as origens da psicologia da libertação. Ele delineia algumas de suas principais ferramentas conceituais a serem mobilizadas para uma crítica da psicologia dominante e para desenvolver uma estrutura para uma psicologia alternativa que leve a sério o contexto social e as questões de poder.
Heitz observa, antes de tudo, que a psiquiatria convencional e a psicologia têm entendido a individualidade como sendo a primeira pessoa – um paciente identificado na linguagem dos sistemas familiares.
Pelo contrário, a psicologia da libertação “identifica os sistemas sociopolíticos opressivos como a origem do sofrimento”. Heitz explica:
“…a psicologia da libertação sugere que um indivíduo com uma identidade marginalizada pode experimentar ansiedade em resposta a suas experiências de discriminação e opressão, com ênfase no papel que estruturas maiores e fatores sociopolíticos desempenham na perpetuação de sua experiência de opressão em nível individual e coletivo…
…De acordo com a psicologia da libertação, indivíduos e grupos marginalizados sofrem preconceitos e internalizam estereótipos negativos e são patologizados pela psicologia ocidental para identificar ou responder à opressão – tudo isso dificulta a experiência de bem-estar psicossocial”.
Dentro da psicologia da libertação de Martín-Baró, então, o objetivo é repensar e reencenar um tipo diferente de psicologia que poderia levar em conta estes fatores sociais e contextuais, pois procura corrigir o que aflige as pessoas – o que Martín-Baró chamou de psicologia enquanto um “instrumento de mudança”, em vez de um programa de adaptação ou de manutenção do domínio social.
Conceitos importantes, “tarefas” ou perguntas pertinentes para uma psicologia da libertação são numerosos, mas Heitz se concentra em um punhado de questões. Elas são:
Consciência crítica ou “conscientização”.
Recuperação da memória histórica
Desideologizar a experiência cotidiana
Utilizar as virtudes do povo
Que devemos trabalhar de maneira diferente
“Mas se [psicologia] contribui para a alienação ou manutenção do controle do povo, para que serve a psicologia? As pessoas não precisam de tal psicologia”.
Consciência crítica ou conscientização
Esta noção se refere a um processo de aumento do diálogo e da conscientização em torno das condições materiais, sociais e políticas da própria situação (ou de uma comunidade) no mundo, com especial atenção às posições de subjugação. Para Martín-Baró, de acordo com Heitz, a consciência crítica envolve três passos cruciais:
“Primeiro, a mudança individual ocorre através do engajamento ativo no diálogo. Segundo, o indivíduo torna-se consciente dos sistemas de opressão e da possibilidade de fazer mudanças. Terceiro, o indivíduo começa a compreender sua capacidade de moldar ativamente sua identidade e seu papel no contexto social; esta parte do processo inclui uma compreensão histórica do eu e da comunidade”.
A consciência crítica é a conscientização através do diálogo (não apenas interpessoal, mas muitas vezes também comunitária) da situação em que as pessoas se encontram. Isto abre a porta para outras atividades ao longo do caminho, tais como esforços ativistas e a recusa de aceitar tais condições para si mesmos.
Recuperação da memória histórica
Para entender o presente e preparar-nos para um futuro mais brilhante, devemos saber de onde viemos. A “memória histórica” não deve ser perdida. Dando um exemplo, diz Heitz:
“Após a guerra civil guatemalteca, que durou de 1960 a 1996 e teve como alvo principal os civis de ascendência maia, a Igreja Católica iniciou o Projeto de Recuperação da Memória Histórica… O objetivo do projeto era permitir que os sobreviventes da violência política na Guatemala pudessem compartilhar suas experiências e histórias para informar um futuro mais justo e promover a justiça, o perdão e a reconciliação”.
Outros esforços semelhantes têm existido/continuam a existir para o povo judeu envolvido em atividades de memória histórica em torno do Holocausto, e talvez alguns esforços na África do Sul pós-Apartheid relacionados com os esforços de reparo comunitário e reconciliação.
Inerente a esta abordagem está a crença no poder de preservar a narrativa histórica e cultural, pois ela pelo menos em parte explica de onde as pessoas vêm – o que elas passaram. Em vez de esquecer estas provações em alguma tentativa de “começar de novo”, os psicólogos da libertação acreditam que é vital encontrar raízes na própria linhagem histórica, mesmo quando ela envolve sofrimento.
Desideologizar a experiência cotidiana
Este conceito está ligado à idéia de consciência crítica. A ênfase aqui, porém, está em ” dar um passo atrás em relação às histórias socialmente construídas” e, em vez disso, entrar na “reflexão” e na “tentativa de observar objetivamente nosso ambiente social”.
Pode-se pensar em debates recentes nos EUA em torno das tentativas de reforma educacional do Projeto 1619e de seu retrocesso conservador, à medida que guerras culturais são travadas sobre mitos fundadores e “histórias socialmente construídas”.
Para Martín-Baró, estas não são simplesmente idéias ou discursos concorrentes, sem fundamento. Pelo contrário, desideologizar pressupõe que existe um grau de verdade a que podemos chegar em relação ao que está acontecendo social e politicamente à nossa volta . Olhando concretamente para esta questão, por exemplo, pode-se ver como corporações internacionais em todo o mundo procuram extrair recursos de países “em desenvolvimento”, bem como influenciar a tomada de decisões de líderes poderosos e órgãos governamentais no mundo “desenvolvido” através de esforços de lobby.
Martín-Baró acreditava no uso de múltiplas ferramentas à disposição dos cientistas sociais, desde a análise quantitativa até o trabalho qualitativo, a fim de descobrir e desideologizar estas verdades sociais, que foram cobertas por novas histórias e verdades por aqueles que estão no poder.
Utilizar as virtudes do povo
Dado que Martín-Baró, inspirado pela teologia da libertação, acreditava no poder do povo comum para determinar seu próprio destino, ele também pensava que os psicólogos da libertação devem olhar para o próprio povo para responder à pergunta “o que deve ser feito”. Isto se opõe ao método psiquiátrico e psicológico convencional de eventualmente incluir a voz dos marginalizados como uma perspectiva simbólica – eles muitas vezes procurariam colocar a voz e a experiência vivida do povo em primeiro lugar.
Da mesma forma, este foi um movimento da parte de Martín-Baró para trabalhar contra o modelo “deficitário” sob o qual uma grande parte da psiquiatria e da psicologia tem trabalhado, tentando encontrar o que está “errado” com as pessoas para fornecer algum “conserto”. Em vez disso, a psicologia da libertação procura defender e ampliar os recursos já existentes de pessoas marginalizadas e oprimidas.
Além disso, esta abordagem vai contra a mentalidade colonial, que é predominante em grande parte da psiquiatria e psicologia ocidental. Ao invés de entrar com idéias predefinidas de bem-estar humano e patologia humana, o que Martín-Baró está propondo exige humildade e disposição para observar e até mesmo seguir a orientação daqueles que estão mais intimamente conscientes das lutas de opressão e dominação. Às vezes isso pode entrar em conflito com as idéias ocidentais do eu, de outros, do mundo e até mesmo das cosmologias.
Heitz observa, por exemplo, que a medicina ocidental tem frequentemente suspeitado das práticas indígenas de cura, mas que pode haver mais destas práticas – localizadas em ambientes comunitários – do que a medicina ocidental pode compreender plenamente. É um ato de colonialismo entrar e dizer a um grupo cultural: “não, não, toda a sua abordagem está errada”. Já descobrimos” – sem prestar atenção em como essas práticas podem beneficiar a comunidade e seus membros.
Devemos trabalhar de forma diferente
Para Martín-Baró, trabalhar de forma diferente significava um tipo diferente de prática terapêutica e, segundo Keitz, “reimaginar os limites tradicionalmente individuais da psicologia”. Essencialmente, Martín-Baró acreditava que não era suficiente reformar a prática terapêutica ou a prática terapêutica grupal. Ao invés disso, era necessária uma alternativa imaginativa à psicologia, que poderia “operar em nível estrutural para “despolarizar, desmilitarizar e desideologizar” para produzir mudanças significativas e de longo prazo”.
Heitz observa que embora existam diferenças significativas entre El Salvador e os Estados Unidos contemporâneos da guerra civil, com a pandemia da COVID-19 coincidindo com questões de injustiça racial – privação sistêmica entre as linhas raciais e outras – os psicólogos americanos estão talvez em uma posição oportuna para começar a pensar sobre como “abordar os cuidados de forma diferente”, levando em maior consideração questões como opressão e acesso a recursos.
“Mas se [psicologia] contribui para a alienação ou para manter o controle do povo, para que serve a psicologia? As pessoas não precisam de tal psicologia”.
Dada a insistência da psicologia da libertação de que grande parte da psiquiatria e da psicologia dominante mantém relações de opressão, dominação, alienação e assim por diante, então o que deve ser feito a partir de uma perspectiva de psicologia da libertação? Vale a pena salvar a psicologia e a psiquiatria?
Antes de responder a essa pergunta, Heitz aborda mais uma vez a questão da psicologia e da ignorância da psiquiatria:
“Levando a declaração de Martín-Baró um passo adiante, ignorando a opressão social, mesmo que estejamos abordando clinicamente as conseqüências individuais da opressão, estamos contribuindo para uma forma de psicologia que minimiza, e até ignora, as circunstâncias sociopolíticas”.
Em vez disso, Heitz argumenta a favor de múltiplos caminhos que psicólogos focados na libertação também podem tomar informados por terapias feministas e outras fora da psicologia, apelando para mudanças na abordagem de questões sociais sistêmicas (raciais), como o historiador e estudioso anti-racista Ibram X. Kendi.
Entre as possibilidades que ela enumera estão 1) trabalhar pela libertação negra, por dentro da academia, 2) iniciativas e programas dentro de uma organização (como os esforços da Associação Americana de Psicologia e suas várias divisões) para elaborar planos de ação para tratar de problemas sociais, 3) defesa política, tanto individual quanto coletiva, como “votar, chamar representantes locais e estaduais, ou voluntariar tempo e experiência através de iniciativas maiores organizadas pela Associação Americana de Psiclogia ou associações psicológicas estaduais”.
Heitz conclui:
“Devemos nos engajar ativamente no desmantelamento das estruturas opressivas e capacitar os grupos oprimidos a fazer o mesmo para promover a libertação psicológica”. Reunindo as idéias de Martín-Baró e Kendi, fica claro que se os psicólogos não estão lutando ativamente contra a opressão, então a disciplina da psicologia não está servindo ao povo, e não está apoiando a cura ou a libertação.
… A psicologia, tal como existe hoje nos Estados Unidos, não está atendendo de forma equitativa às necessidades de todos os indivíduos e grupos. De fato, em alguns casos, o campo continua a perpetuar as iniquidades. Enquanto algumas dessas iniquidades estão enraizadas além do campo da psicologia, como o sistema de saúde nos Estados Unidos, existem maneiras que os psicólogos podem advogar pela mudança, e é nossa responsabilidade fazê-lo. A psicologia da libertação fornece uma estrutura para entender e dar sentido à história da psicologia, priorizar vozes oprimidas, facilitar mudanças positivas e trabalhar em direção à cura e libertação coletiva”.
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Heitz, H. K. (2022) “Liberation Psychology: Drawing on history to work toward resistance and collective healing in the United States.” Psychology from the Margins, 4(4). Bottom of Form (Link)
Os críticos das psicodisciplinas têm frequentemente apontado para os danos da patologização, referindo-se ao processo pelo qual as experiências de sofrimento mental são subsumidas sob as rubricas de doenças e enfermidades, excluindo entendimentos alternativos e obscurecendo o contexto social. Entretanto, em alguns casos, tentativas de despatologizar algumas experiências desafiando seu status como ” distúrbios reais” também podem afetar negativamente os usuários do serviço.
Esse é o argumento de um novo artigo de Lucienne Spencer e Havi Carel intitulado “‘Isn’t Everyone a Little OCD?’ The Epistemic Harms of Wrongful Depathologization.” (“‘Não somos um pouco TOC’ Os Danos Epistêmicos da Despatologização Errada). Spencer e Carel explicam que “a despatologização equivocada desvaloriza o status epistêmico de tais pessoas, reduzindo seus sintomas a meros traços de personalidade, negando-lhes assim uma identidade psiquiátrica plenamente reconhecida”. Uma manifestação de despatologização errônea é a despriorização de pacientes psiquiátricos por profissionais de saúde em favor de “pacientes que estão realmente doentes””.
Eles continuam:
“Argumentamos que a despatologização equivocada envolve simultaneamente estigmatizar e trivializar um transtorno mental e que nele reside sua nocividade. Isto cria uma zona crepuscular de transtorno mental, onde o doente é considerado tanto como exagerando suas dificuldades (trivialização) quanto como sendo epistemicamente suspeito por causa de seu diagnóstico psiquiátrico (estigmatização). Assim, pessoas com certos tipos de doença mental são consideradas doentes demais para estarem livres de estigma, mas não o suficiente para serem levadas a sério…Fornecemos um estudo detalhado deste processo no caso de transtorno obsessivo-compulsivo (” conhecido por TOC”)”.
A hipótese de que, em alguns casos, há um significado a ser encontrado em um diagnóstico psiquiátrico é central para o argumento de Spencer e Carel. Na verdade, muitos indivíduos em todo o mundo encontram significado, poder e propósito em seus diagnósticos psiquiátricos. Embora a “patologização injusta” possa ser prejudicial, eles argumentam em seu trabalho que a “despatologização injusta” também pode levar a danos epistêmicos para qualquer pessoa que se afaste da norma sanitária.
Os autores observam:
“Não estamos, naturalmente, sugerindo que todas as tentativas de despatologização sejam injustas. De fato, vozes poderosas dentro do movimento da neurodiversidade e do Orgulho Louco defendem a despatologização como um objetivo de justiça social. Os fatores decisivos são a presença ou ausência de banalização e a identidade de quem faz a despatologização. Se a despatologização acontece através da apropriação por pessoas sem doença psiquiátrica, então ela é injusta. Mas se a despatologização é o resultado de um esforço considerado, em grupo, de conscientização e não leva à banalização, então esta despatologização não é injusta. Assim, deixamos em aberto a possibilidade de que as pessoas com TOC possam, potencialmente, um dia decidir despatologizar o TOC por dentro, em seus próprios termos, enquanto retêm o tratamento para os efeitos negativos de sua neurodiversidade”.
“‘Isn’t Everyone a Little OCD?’ The Epistemic Harms of Wrongful Depathologization” está dividido em seis seções:
Seção 1: Eles argumentam que a despatologização equivocada desvaloriza o status epistêmico dos indivíduos que encontram sentido em seu diagnóstico psiquiátrico estigmatizando e banalizando sua doença mental.
Seção 2: Nesta seção, Spencer e Carel argumentam que patologizar um comportamento é vê-lo como anormal e que requer tratamento especial. Um comportamento patologizado pode mais tarde ser medicado, ou seja, classificado como um distúrbio médico. Embora estes processos e palavras sejam freqüentemente utilizados de forma intercambiável pelo público e pela literatura, eles podem ser (e muitas vezes são) mutuamente exclusivos. Em outras palavras, “a medicalização pode – mas nem sempre segue a patologização”. Assim, a desmedicalização nem sempre segue a despatologização.
“Embora a despatologização tenha sido considerada até agora um processo amplamente positivo, neste artigo articulamos seu impacto negativo na psiquiatria. Examinamos como um transtorno mental pode perder seu status patológico no discurso público enquanto mantém seu status médico, resultando em uma difusão da definição clínica e mascarando sua natureza séria e debilitante. Argumentamos que a despatologização pode, portanto, ser prejudicial. Nosso objetivo é articular um novo dano, impulsionado não por atitudes patofóbicas, mas sim pelo que chamamos de despatologização injusta, que esvazia o estado de doença mental….”.
Seção 3: Os autores definem o fenômeno nocivo conhecido como “injustiça epistêmica” na literatura filosófica. A injustiça epistêmica, inicialmente cunhada pela filósofa feminista Miranda Fricker, é um processo no qual um indivíduo é prejudicado, não moral ou fisicamente, por outra pessoa, mas é prejudicado epistemicamente por outra pessoa. Experimentar dano epistêmico ou violência é ter seu modo de conhecer e dar sentido ao seu mundo invalidado/não ser devidamente respeitado por uma pessoa mais poderosa. Em outras palavras, a injustiça epistêmica prejudica sua capacidade como conhecedor de sua própria experiência.
Seção 4: Spencer e Carel exploram como a estigmatização e trivialização diária dos sintomas do TOC se tornaram tão comuns que o transtorno foi despatologizado, mas não desmedicalizado. Ou seja, os indivíduos com TOC são estigmatizados da mesma forma que qualquer pessoa com uma doença mental, porque não são vistos como conhecedores confiáveis de sua própria experiência. Entretanto, simultaneamente, seus sintomas são banalizados pela apropriação e utilização cotidiana do termo TOC.
Spencer e Carel o colocam desta forma:
“O termo TOC foi apropriado por alguém que não foi diagnosticado com a condição e não experimenta o conjunto completo de problemas que o transtorno causa. Assim, um termo psiquiátrico usado para descrever um certo tipo de transtorno mental é apropriado por aqueles que não experimentam a condição em questão e assim banalizam-na”.
Como o transtorno é banalizado por pessoas que afirmam ter TOC quando experimentam um momento fugaz de desconforto depois de não lavar as mãos ou ver suas roupas no chão, os testemunhos de pessoas que experimentam toda a gama e espectro dos sintomas do TOC são deslegitimados – eles experimentam a injustiça testemunhal.
Seções 5 e 6: Spencer e Carel discutem os danos epistêmicos da estigmatização e da banalização (despatologização injusta) da doença mental. A primeira injustiça epistêmica é a injustiça testemunhal que vem da banalização. Ou seja, as pessoas que sofrem de uma doença mental não são compreendidas ou não recebem apoio ou assistência clínica porque “todo o mundo não tem um pouco de TOC?”A lacuna criada em nossa compreensão coletiva da doença invalida a dor e a incapacidade do indivíduo.
Os autores concluem então:
“O TOC fornece um exemplo paradigmático de ignorância hermenêutica intencional em doenças psiquiátricas. Entretanto, outra pesquisa no Twitter mostra que tal apropriação indevida não está limitada ao TOC. A busca expôs a banalização comum do autismo (‘Estamos todos no espectro, por isso é que é um SPECTRUM …’), o Transtorno de Estresse Pós-Traumático (‘… consegui esse TEPT ao passar a expressar meus sentimentos às pessoas que simplesmente os descartam…’), e o Transtorno Bipolar (‘Observar casados à primeira vista e confirmar que a maioria [das pessoas] são bipolares…’)”.
“Estas práticas discursivas alteram não apenas a forma como falamos sobre os transtornos mentais, mas também como pensamos e os entendemos. Ao reduzir os transtornos mentais a traços de personalidade não perturbadores e não ameaçadores, certos transtornos mentais podem ser percebidos como menos sérios e prejudiciais do que realmente são. Consequentemente, através da despatologização equivocada, partes significativas da experiência social do sujeito marginalizado são “obscurecidas da compreensão coletiva”, pois lhes foram roubadas…[as] ferramentas para falar sobre sua doença”.
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Spencer, L., & Carel, H. (2021). ‘Isn’t Everyone a Little OCD?’ The Epistemic Harms of Wrongful Depathologization. Philosophy of Medicine, 2(1), 1-18. (Link)
O estudo foi conduzido por Thomas J. Moore no Center for Drug Safety and Effectiveness, Bloomberg School of Public Health, Johns Hopkins University, e no Department of Epidemiology, Milken Institute School of Public Health, George Washington University.
A idéia de que 78% dos pacientes poderiam experimentar “sentir-se estranhos, estranhos ou bizarros” e não supor que eles estão no grupo da cetamina – ao invés de no grupo placebo – é improvável.
