Uso Pesado de Cannabis Ligado a Psicose e Déficits Cognitivos

De
Micah Ingle
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Estudo recente publicado em Psychological Medicine explora os efeitos potenciais do uso precoce, crônico e pesado da cannabis. Os autores examinam a relação entre o uso pesado da maconha e os fenômenos psicológicos relacionados à psicose, bem como às disfunções cognitivas.

Comparando dados estatísticos entre grupos “caso” e “controle”, para usuários de maconha pesada, eles encontraram um aumento significativo da presença de fenômenos relacionados à psicose e redução significativa do funcionamento cognitivo em vários subdomínios. As limitações na diversidade da amostra, entre outras questões, apontam para a necessidade de mais pesquisas.

“A maconha é uma das substâncias psicoativas mais comumente usadas no mundo inteiro. Em algumas áreas estudadas, nas últimas duas décadas, houve mudanças significativas nos padrões de uso da cannabis, caracterizadas pelo aumento da prevalência do uso entre adultos, diminuição da percepção de danos entre adolescentes e exposição pré-natal e infantil não intencional”, escrevem os autores.

 “Apesar de um declínio na percepção dos danos da maconha, várias consequências adversas à saúde, incluindo sequelas neuropsiquiátricas, têm sido ligadas ao uso regular e pesado da maconha”. O panorama em rápida evolução do uso da maconha no contexto da mudança das leis médicas e recreativas sobre maconha necessita esclarecer as incertezas existentes quanto ao impacto causal da exposição à maconha sobre esses efeitos adversos à saúde”.

Pesquisas anteriores encontraram associações entre o uso da maconha e o início da psicose, assim como outras condições de saúde, como sintomas depressivos e de ansiedade. Alguns apontaram, é claro, que a dosagem e os padrões de uso são fatores importantes aqui, complicando a questão de a maconha ou cannabis ser intrinsecamente perigosa. Os indivíduos variam em sua resposta à maconha, sendo alguns mais propensos ao uso pesado e habitual. Além disso, nem todas as pesquisas confirmaram estas associações, embora estudos negacionistas tenham sido criticados.

O estudo atual procura entender os efeitos psicológicos do uso pesado, crônico e precoce da maconha. Em particular, os pesquisadores estavam interessados em potenciais ligações com fenômenos relacionados à psicose, bem como com efeitos cognitivos relacionados à memória, atenção e outros. Os autores afirmam que as pesquisas anteriores sobre estas relações foram prejudicadas pela insuficiente atenção dada a fatores comorbidos, potencialmente confusos, tais como exposição a drogas múltiplas, idade inicial de uso, duração da exposição, e muito mais.

Tentando controlar para estas variáveis, os pesquisadores estudaram uma comunidade específica de pessoas “proibidas de usar outras substâncias, incluindo tabaco e álcool”. Esta comunidade usa cannabis para fins de ” iluminação, vínculo social, usos medicinais e rituais”. O uso começa cedo para os membros da comunidade, às vezes in utero, e é tanto “pesado” quanto “crônico”.

Os participantes do estudo eram em sua maioria de ascendência africana, de língua inglesa, e estavam distribuídos geograficamente dentro do país onde o estudo foi realizado. Um grupo de controle foi recrutado com demografia semelhante relacionada à educação, idade, sexo e etnia. Os participantes variavam em sua ocupação, e a maioria era do sexo masculino – 14 de 15 no caso da amostra, 10 de 12 no grupo de controle.

Várias escalas psicométricas foram usadas para coletar dados, como a Escala de Avaliação do Uso Vitalício de Cannabis (SALCU), o Questionário de Personalidade Esquizotípica (SPQ), e várias baterias para medir o funcionamento cognitivo. Estes dados foram analisados estatisticamente usando o SPSS.

10 dos 15 participantes do grupo de fumantes de cannabis relataram ter iniciado o uso antes dos 18 anos de idade. O mesmo número relatou fumar cannabis todos os dias do mês anterior, enquanto os 5 restantes relataram fumar a maioria dos dias.

Sua pontuação média no Questionário de Personalidade Esquizotípica (SPQ), medindo fenômenos relacionados à psicose, foi de 24, comparada a 13 para o grupo de controle. Este foi um resultado estatisticamente significativo (p = .03). Especificamente, o grupo “caso” exibiu “crenças estranhas e pensamento mágico, experiência perceptiva incomum, e comportamento estranho e excêntrico” de acordo com a escala.

Em termos de funcionamento cognitivo, o grupo “caso” apresentou pior desempenho do que o grupo de controle em todas as medidas:

“[…] tamanhos de efeito moderado a grande para diferenças entre grupos foram observados no Teste de Detecção (atenção), Teste de Identificação (velocidade psicomotora), Teste de Um Verso (memória de trabalho), Teste de Deslocamento de Conjunto (flexibilidade cognitiva), Teste de Perseguição (processamento viso espacial), e Teste de Lista de Compras (memória)”.

Efeitos similares foram encontrados para aprendizagem verbal e recordação imediata total, enquanto não surgiram diferenças para recordação retardada.

Acrescentando às evidências, os autores do estudo incluíram dados de 3 irmãos dos membros do grupo de casos, esperando controlar variáveis confusas como genes, criação, status socioeconômico, nutrição e mais. Eles descobriram que os membros do grupo de casos tiveram pontuação mais alta na medida do SPQ do que seus irmãos, enquanto a pontuação dos irmãos foi estatisticamente semelhante à pontuação do grupo de controle.

Da mesma forma, os irmãos tiveram melhor desempenho nos testes de memória verbal e de atenção.

Os autores advertem na seção de discussão, entretanto, que apenas uma “pequena minoria” das pessoas expostas à maconha parece desenvolver psicose. Além disso, os fenômenos psicológicos medidos pelo questionário SQP não sugerem necessariamente psicose completa e/ou esquizofrenia.

Os autores observam várias outras limitações aos resultados do estudo.

Como a pesquisa foi principalmente transversal e não longitudinal, é impossível determinar de forma conclusiva se a maconha foi a causa dessas diferenças psicológicas ou se elas preexistiram o uso pesado e a longo prazo da maconha.

Os testes longitudinais limitados foram feitos duas vezes, com 6 anos de intervalo, o que confirmou os resultados anteriores, mas apenas 4 participantes estavam envolvidos nestes testes posteriores.

Os autores também afirmam que a amostra única (e pequena) usada no estudo -97% dos participantes eram de “descendência africana parcial ou total”, e a maioria era de origem masculina – o que tornava difícil a generalização para outras populações.

Os autores concluem, sugerindo a necessidade de mais pesquisas:

“Os resultados deste estudo sugerem que a exposição precoce, crônica, pesada e, o que é importante, a exposição isolada à maconha está associada a sintomas de psicose atenuada e disfunção cognitiva. As descobertas nesta amostra única, mas pequena, justificam a replicação em um estudo maior e longitudinal desta ou de uma população semelhante para compreender mais completamente os efeitos cognitivos e comportamentais da exposição crônica, pesada e precoce ao canabinoide, sem os efeitos confusos de outras drogas”.

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D’Souza, D. C., Ganesh, S., Cortes-Briones, J., Campbell, M. H., & Emmanuel, M. K. (October 01, 2020). Characterizing psychosis-relevant phenomena and cognitive function in a unique population with isolated, chronic, and very heavy cannabis exposure. Psychological Medicine, 50(14), 2452-2459. (Link)

Associação Significativa entre o Uso da Cannabis e os Transtornos Psicóticos

De
Micah Ingle
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Um artigo recente publicado no The American Journal of Psychiatry analisou a relação entre o uso da cannabis e a probabilidade de indivíduos serem diagnosticados com ” transtornos psicóticos”, como a esquizofrenia.

Utilizando dados do questionário de autorrelato de 2001-2002 e 2012-2013, os autores descobriram que o uso não-médico autorrelatado de cannabis – especialmente o uso que atende aos critérios de Transtorno de Uso de Cannabis como definido no DSM-IV – foi significativamente associado a um diagnóstico autorrelatado de um transtorno psicótico entre adultos nos Estados Unidos.

“Embora a natureza da relação da maconha com a psicose venha sendo debatida – ou seja, se a relação é causal ou devido a fatores de risco genético compartilhados – uma conclusão prudente parece ser a de que parte da relação é causal e, portanto, que se justifica um estudo mais aprofundado da relação”, explicam os autores.

A relação entre cannabis (ou maconha) e psicose tem sido bastante pesquisada, mas a causa direta é difícil de ser estabelecida. Entretanto, algumas pesquisas mostram uma correlação entre a psicose e o uso da maconha, embora outras pesquisas tenham criticado esta linha de pesquisa por usar linguagem causal e por ter motivações políticas.

Naturalmente, a dificuldade científica aqui é a diferença entre correlação e causalidade. Os defensores da maconha frequentemente sugerem que talvez as pessoas predispostas à psicose sejam atraídas ao uso da maconha, mas que o próprio uso da maconha não cause psicose. Algumas pesquisas poderiam apoiar esta linha de raciocínio, como um estudo que não encontrou nenhuma relação entre o uso da maconha na adolescência e questões de saúde mental de adultos.

Outras pesquisas sugerem a possibilidade de haver uma relação causal, por mais provisória que seja, e com a observação cautelosa de que mais estudos são necessários. De qualquer forma, as pesquisa que correlacionam maconha e psicose são convincentes.

O estudo atual se soma às pesquisas existentes analisando a correlação entre ” transtornos psicóticos” e o uso da maconha, concentrando-se nos adultos americanos, que os autores afirmam ser uma população mal examinada. Contando com questionários de autorrelatos de 2001-2002 e 2012-2013, associados à Pesquisa Nacional Epidemiológica sobre Álcool e Condições Relacionadas (NESARC), os autores fizeram as três seguintes perguntas:

  • “A prevalência da atual psicose autorrelatada (um episódio psicótico autorrelatado no ano passado) mudou ao longo do tempo?
  • “Os indicadores de uso de cannabis (qualquer uso não-médico, uso não-médico freqüente, uso não-médico diário/anual, ou transtorno de uso de cannabis) foram associados à psicose autorrelatada atual em ambas as pesquisas?
  • “As relações dos indicadores de cannabis e a psicose autorrelatada atual mudaram entre 2001-2002 e 2012-2013”?

Um total de 79.402 pessoas responderam às duas pesquisas. A primeira pesquisa foi aprovada pelo Bureau of the Census dos Estados Unidos e pelo Office of Management and Budget, enquanto a segunda foi revista e aprovada pelos conselhos de revisão institucionais dos Institutos Nacionais de Saúde e da agência privada de coleta de dados Westat.

Ambas as pesquisas utilizaram o programa de Agenda de Entrevistas de Problemas de Uso de Álcool e Deficiências Associadas, assistido por computador. A auto-notificação de “transtornos psicóticos” foi avaliada usando conjuntos “quase idênticos” de perguntas entre as duas pesquisas, perguntando se um profissional de saúde tinha diagnosticado a pessoa com “esquizofrenia ou doença psicótica ou episódio psicótico”.

Como mencionado, os indicadores de uso de cannabis incluíam quatro categorias: qualquer uso não-médico, uso não-médico freqüente, uso não-médico diário/anual e transtorno de uso de cannabis do DSM-IV. Além disso, o critério de “retirada de maconha” do DSM-5 também foi incluído.

Variáveis controladas para incluir gênero, idade, raça/etnia, educação, e urbanidade. O uso no ano passado de outras drogas como álcool, tabaco e estimulantes também foi controlado, pois estas substâncias poderiam confundir os resultados do estudo.

O autorrelato do ano passado de um diagnóstico de ” transtorno psicótico” entre adultos norte-americanos foi de 0,33% em 2001-2002 e 0,80% em 2012-2013. Após o controle para álcool, tabaco e estimulantes, estes resultados permaneceram consistentes, sugerindo que nenhuma destas substâncias foi responsável pela mudança na freqüência entre as duas pesquisas.

Isto “fornece evidências de que os transtornos psicóticos têm aumentado nos Estados Unidos nas últimas décadas”.

De acordo com os autores, todos os indicadores do uso de cannabis não medicinal foram significativamente associados a taxas mais elevadas de ” transtornos psicóticos” na pesquisa de 2012-2013, o que os autores afirmam ser consistente com estudos anteriores.

Esta associação foi válida apenas para duas categorias de uso de cannabis na pesquisa de 2001-2002: “qualquer uso não-médico de cannabis” e “transtorno de uso de cannabis”.

O uso mais intensivo de cannabis também pareceu ter um impacto:

“Além disso, a psicose autorrelatada foi significativamente associada ao uso freqüente e diário/anual de maconha na pesquisa mais recente, apoiando conclusões anteriores sobre uma relação dose-resposta entre o uso de maconha e transtornos psicóticos”.

Os autores afirmam que esta relação dose-resposta deve ser estudada com mais profundidade em pesquisas futuras.

Os participantes que relataram ter sido diagnosticados com o transtorno de uso de maconha do DSM-IV, juntamente com a retirada da maconha que foi adicionada ao DSM-5, mantiveram a maior associação significativa com “transtornos psicóticos” em 3,38%, em comparação com 0,68% para não usuários na pesquisa de 2012-2013.

Esta maior associação com “transtornos psicóticos” foi encontrada em ambas as pesquisas, com a pesquisa de 2001-2002 mostrando uma associação de 2,55% para aqueles diagnosticados com transtorno de uso de maconha, comparado a 0,27% para os não usuários.

Os autores refletem que a associação comparativamente maior na pesquisa de 2012-2013 pode ser devida à disponibilidade de produtos de cannabis de maior potência, que eles afirmam “terem sido associados com maior prevalência de psicose”.

Os autores observaram várias limitações ao estudo, tais como a dependência de questionários de autorrelato tanto para o uso da cannabis quanto para o diagnóstico de “transtornos psicóticos”.

Além disso, eles afirmam que “a direcionalidade da relação não pode ser determinada em dados transversais”, novamente se deparando com o problema de correlação (ou “associação”) versus causalidade.

Eles concluem:

“O uso não-médico de cannabis e o transtorno de uso de cannabis foram associados consistentemente com transtornos psicóticos autorrelatados ao longo do tempo, enquanto o uso freqüente e diário/diário também foi associado com transtornos psicóticos autorrelatados na pesquisa mais recente. A percepção crescente da maconha como uma substância inofensiva pode dissuadir o público em geral, bem como os prestadores de serviços de saúde, de reconhecer que o uso não medicinal da maconha pode ter um papel na exacerbação do risco de transtornos psicóticos.

Portanto, melhorar o conhecimento público e educar os provedores sobre este risco pode servir a uma função útil. Em particular, a identificação do transtorno do uso da maconha pode ajudar a indicar indivíduos com maior risco de transtornos psicóticos. Estas informações podem informar especialistas em dependência e outros clínicos sobre a necessidade de avaliação e intervenções e modalidades terapêuticas apropriadas para indivíduos em risco”.

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Livne, O., Shmulewitz, D., Sarvet, A. L., Wall, M. M., & Hasin, D. S. (2022). Association of cannabis use-related predictor variables and self-reported psychotic disorders: U.S. adults, 2001-2002 and 2012-2013. The American Journal of Psychiatry, 179(1), 36-45. (Link)

Nova Pesquisa Questiona a Segurança da Escetamina para a Depressão

De
Micah Ingle
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Um artigo recente publicado em Psicoterapia e Psicossomática examina os riscos à saúde do spray nasal de escetamina para a depressão resistente ao tratamento. Através de uma análise dos eventos adversos relatados à FDA, os autores encontraram vários eventos adversos relacionados ao uso do spray nasal de escetamina, tais como dissociação, sedação, sensação de embriaguez, suicídio consumado e, especialmente, ideação suicida e autolesão.

A equipe internacional de pesquisadores, liderada pela psiquiatra Chiara Gastaldon do Departamento de Neurociências, Biomedicina e Ciências do Movimento da Universidade de Verona, escreve:

“A autorização de comercialização da escetamina desencadeou um vivo debate e muitas preocupações, principalmente devido à falta de provas convincentes sobre a sua eficácia e segurança, incluindo o risco de uso indevido e suicídio. Atualmente, as evidências sobre segurança são quase inteiramente baseadas nos programas de desenvolvimento e testes de aprovação”, escrevem os autores.

“Uma análise conjunta sobre o perfil de segurança da escetamina, baseada em dados dos ensaios de aprovação, concluiu que ela era significativamente menos aceitável que placebo e que o risco de dissociação era 7 vezes maior do que placebo, com aproximadamente um quarto dos pacientes tratados com escetamina relatando grave dissociação durante o tratamento”.

A escetamina, um medicamento que altera a mente relacionado ao medicamento clube ketamina ou “K especial”, foi aprovado para tratar o comportamento suicida este ano, após ter sido aprovado para a depressão resistente ao tratamento em 2019. Alguns estudiosos são críticos das motivações farmacêuticas baseadas no lucro por trás do desenvolvimento da escetamina, enquanto outros questionam a legitimidade do medicamento como uma cura milagrosa para a depressão.

Algumas pesquisas sugerem que a recidiva é comum e que a escetamina oferece pouco em comparação com o placebo. Outros estudos sugerem que ela é eficaz para a depressão e que os efeitos positivos podem durar pelo menos um mês.

O estudo atual analisa os eventos adversos relacionados à escetamina (EAs) submetidos ao Sistema de Notificação de Eventos Adversos (FAERS) da FDA entre março de 2019 e março de 2020.

Os “dados de segurança pós-comercialização” coletados pela FDA são considerados uma fonte importante para a obtenção de conhecimento dos EAs relacionados a drogas. Os autores analisaram 2.274 EA relacionados com a escetamina de 962 pacientes. 46% dos pacientes eram do sexo feminino, 29,6% eram do sexo masculino e 24,3% eram não especificados. Os autores também analisaram outros fatores envolvidos, tais como idade, peso, tipos de EA (“graves” versus “não graves”), polifarmácia antidepressiva e co-prescrição de outras drogas psiquiátricas.

A “desproporcionalidade” foi usada para determinar a associação com a escetamina. A desproporcionalidade examina se “a proporção de EAs de interesse é maior em pacientes expostos à escetamina (casos) versus não expostos (não casos)”, com não casos aqui referentes a relatos de outras drogas.

79% dos EAs foram relatados por profissionais de saúde, enquanto os consumidores relataram 20,1%.

As EAs mais frequentemente relatadas foram:

  • Dissociação (9%)
  • Sedação (7%)
  • Ineficácia das drogas (5%)
  • Náusea (3%)
  • Vômito (3%)
  • Depressão (2%)
  • Ideação suicida (2%)
  • Ansiedade (2%)
  • Aumento da pressão arterial (2%)
  • Tonturas (2%)
  • Omissão da dose do produto (1%)
  • Sentimento de anormalidade (1%)

Foram detectados “sinais de segurança” para vários destes EAs. Quando os relatórios de escetamina foram comparados contra o antidepressivo comum “venlafaxina”, conhecido como Effexor XR, a ideação suicida e auto-lesiva se destacou como tendo uma alta proporção de relatórios.

As mulheres estavam mais propensas a experimentar eventos adversos graves em comparação com eventos não graves, e o mesmo se aplicava àqueles que recebiam doses mais altas (84mg) em comparação com doses mais baixas (56mg). Exemplos de eventos graves relatados foram suicídio consumado, dissociação e ideação suicida, enquanto eventos não sérios incluíram ansiedade, ineficácia de drogas e náusea. Os indivíduos que tomavam várias outras drogas também tinham maior probabilidade de sofrer eventos adversos graves.

Os autores observaram vários destaques adicionais de suas pesquisas. Primeiro, os relatos de EAs relacionados à escetamina dobraram por mês em 2020 contra 2019. Eles observam que o “viés de notoriedade” – o fato de a escetamina ter tido um grande impulso popular e a percepção por trás dela – pode ter um impacto aqui, mas que as preocupações com a segurança também existiam antes desta pesquisa.

Em segundo lugar, os autores detectaram “EAs raros” não relatados por ensaios regulamentares de escetamina ou relatados apenas em <5% dos pacientes, tais como ideação auto-lesiva, sintomas depressivos, ataque de pânico, paranoia e mania.

Em terceiro lugar, eles encontraram uma desproporção significativa para várias EAs, tais como 26-27% dos pacientes com escetamina relatando dissociação.

O quarto destaque diz respeito à alta proporção de relatos de ideação suicida e auto-lesiva. O risco relativo de relatar a ideação suicida foi 24 vezes maior do que para outras drogas em geral e 5-9 vezes maior do que para Effexor XR. Entretanto, isto deve ser entendido no contexto da depressão resistente ao tratamento; é difícil separar se a droga em si está causando o aumento da ideação ou se a amostra de pacientes usando escetamina teve sintomas depressivos mais graves do que aqueles usando outras drogas.

Finalmente, o uso/mistura de drogas é uma possibilidade genuína com a escetamina. Alguns EAs relataram sintomas como “humor eufórico, dissociação, sensação de embriaguez e alucinações”, que os autores comparam com a gabapentina, bem como com a cetamina regular.

Os autores observaram várias limitações ao estudo, tais como a incapacidade de estabelecer causalidade com este tipo de pesquisa relacionada à pós-comercialização, limitações em confiar em relatórios, preconceito de notoriedade e falta de um denominador ou referência de base em relação à população maior.

Eles concluem:

“Este estudo mostrou que o perfil de segurança da escetamina na população do mundo real pode ser ligeiramente diferente do descrito em ensaios regulatórios e, portanto, seriam necessários mais dados da prática clínica para compreender melhor o perfil de segurança da escetamina e fornecer uma estrutura baseada em evidências para uma prescrição racional. É urgentemente necessária mais pesquisa no mundo real, incluindo ensaios clínicos pragmáticos, estudos observacionais e metanálises individuais dos participantes em EAs raros e inesperados”.

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Gastaldon, C., Raschi, E., Kane, J. M., Barbui, C., & Schoretsanitis, G. (January 01, 2021). Post-marketing safety concerns with esketamine: A disproportionality analysis of spontaneous reports submitted to the FDA adverse event reporting system. Psychotherapy and Psychosomatics, 90(1), 41-48. (Link)

Método Estatístico Comum Confunde Abstinência com Recaída

De
Peter Simons
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A análise de sobrevivência [também conhecida como análise de sobrevida] é uma técnica estatística frequentemente utilizada para testar se os medicamentos psiquiátricos evitam recaídas. Mas, em um novo artigo no BMJ Evidence-Based Medicine, os pesquisadores escrevem que é inapropriado usá-la para esse fim.

Os pesquisadores foram Joanna Moncrieff na University College London, Janus Christian Jakobsen na University of Southern Denmark e Max Bachmann na University of East Anglia.

Eles observam que, embora este método possa ser apropriado para algumas situações quando se trata de estudos de drogas psiquiátricas, ele é suscetível de confundir retirada com recaída e pode levar a conclusões enganosas. Assim, eles sugerem que deve ser evitado para estes estudos. Os pesquisadores escrevem:

“Sugerimos que a análise de sobrevivência não deve ser rotineiramente empregada em ensaios de intervenções destinadas à prevenção de recaídas em condições psiquiátricas de longo prazo”.

Na análise de sobrevivência, os pesquisadores geralmente comparam uma, ou ambas: se há mais recaídas fora da droga e se essas recaídas acontecem mais cedo.

A primeira pergunta é vital: as pessoas que tomam a droga psiquiátrica em estudo sofrem menos recaídas? Mas o problema é que a descontinuação da droga leva a efeitos de abstinência, que muitas vezes são contados como recaídas, especialmente em testes de drogas. Assim, por causa da abstinência, as pessoas que interrompem o uso do medicamento parecem ter mais recaídas – mesmo que na verdade seja a abstinência do medicamento.

A segunda pergunta é mais preocupante: e se houver o mesmo número de recaídas ao longo do tempo, mas as recaídas acontecem mais cedo para aqueles que descontinuam a droga? E mais uma vez, muitas dessas “recaídas” no grupo de descontinuação podem na verdade ser efeitos da retirada da droga.

Moncrieff, Jakobsen e Bachmann sugerem que nesta situação, embora a droga tenha melhor aparência estatística, não vale necessariamente a pena os efeitos adversos da droga. Isto é, se o mesmo número de pessoas tiver uma recaída, quer estejam ou não tomando a droga, então a droga pode não valer a pena – mesmo que pareça melhor estatisticamente.

Os pesquisadores observam que não houve pesquisa sobre se uma recaída ligeiramente retardada é um resultado clinicamente relevante. Portanto, eles perguntam se os pacientes optariam por continuar o medicamento indefinidamente se soubessem que suas chances de recaída seriam as mesmas se a parassem.

“A relevância clínica de um atraso temporário na recaída em uma condição psiquiátrica de longo prazo que pode durar décadas não foi estabelecida, e resultados estatisticamente significativos são uma base questionável para implementar uma intervenção que pode ser de importância limitada para os pacientes”, escrevem eles.

Para esclarecer isto, os pesquisadores usam dois exemplos. O primeiro é um estudo sobre se os medicamentos antipsicóticos preveniram a recidiva após o primeiro episódio de psicose. No acompanhamento de 18 meses, parecia que o risco de recidiva era maior para aqueles que haviam descontinuado a droga. Mas, no seguimento de 7 anos, o risco de recaída tinha sido invertido – agora era maior para aqueles que permaneceram com a droga.

O segundo exemplo envolve o uso de esketamina para a prevenção de recaída em depressão resistente ao tratamento. Nas primeiras oito semanas, as pessoas que não tomaram o medicamento tiveram taxas mais altas de recidivas. Mas por volta da marca de 9 meses, não havia diferença entre os grupos em termos de risco de recidiva. Os pesquisadores escrevem:

“A evidência de um efeito de abstinência tem influência na análise de custo-benefício do início do tratamento, e é particularmente importante tendo em vista que os ensaios agudos de esketamina não demonstraram um efeito clinicamente relevante”.

Em última análise, eles argumentam que a análise de sobrevivência é enganosa e deve ser evitada em ensaios de prevenção de recaídas psiquiátricas. Além disso, eles apontam para a importância do acompanhamento a longo prazo, uma vez que os efeitos da abstinência distorcem os resultados a curto prazo.

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Moncrieff, J., Jakobsen, J. C., & Bachmann, M. (2021). Later is not necessarily better: limitations of survival analysis in studies of long-term drug treatment of psychiatric conditions. BMJ Evidence-Based Medicine. (Link)

Arte, Música, Exercício, e Mais: Quais são as Doses Recomendadas para…

De
Amy Biancolli
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Os profissionais da psiquiatria estão acostumados a falar de dose-resposta em termos do tratamento prescrito – tantas sessões por semana, tantos miligramas por dia. Estamos todos acostumados a ouvir falar sobre isso.

Tome isto na hora de dormir. Engula isso com o café da manhã. Vá até lá para se reabastecer.

Mas e quanto às prescrições não prescritas para a saúde mental? Quais são as atividades regulares, exequíveis, sem custo algum ou de baixo custo, que podem aliviar o estresse, a ansiedade e a depressão e contribuir para uma sensação de bem-estar?

Como acontecer: muitas possibilidades.

Em estudo após estudo, os pesquisadores vem calculando os benefícios da dose-resposta de passatempos, hábitos e práticas de estilo de vida comuns, que estão disponíveis para quase qualquer pessoa, em quase que qualquer lugar, sem qualquer ida a um médico ou a uma farmácia.

Sem pequenas folhas de papel cobertas com uma caligrafia rabiscada, como são as chamadas receitas médicas. Nenhuma abreviação em latim que só um farmacêutico possa compreender. Nenhuma pílula que se chocalhe em garrafas e que de repente cai ao chão. Em vez disso, a lista abaixo inclui exemplos de atividades diárias que os pesquisadores descobriram ser boas para a saúde mental. Há links para estudos relevantes e, quando disponível, uma estimativa de tempo (ou seja, a dose) que tenha sido demonstrado para aliviar o sofrimento (ou seja, a resposta).

O que será apresentado não tem pretensão alguma de ser exaustivo, nem se destina a fornecer conselhos formais. E pesquisas deste tipo, normalmente feitas sem muito financiamento, carecem de rigor científico. Mas como o filósofo grego Epicurus observou em sua carta a Menoeceus:

“A busca pela saúde mental nunca é inoportuna ou fora de época. . . Portanto, devemos fazer uma prática das coisas que nos traz a felicidade. Pois com certeza, quando temos isto, temos tudo”.

Para começar. . .

Atividade física/exercício

Os benefícios do exercício sobre a saúde física há muito tempo têm sido mencionados nos resultados dos estudos e nas recomendações de dose-resposta, que os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) fixam em 150 minutos por semana – ou 30 minutos por dia durante cinco dias.

As pesquisas e recomendações para a saúde mental são quase tão volumosas, e quase as mesmas: 30 minutos por dia. E essa meia hora não precisa ser cansativa. Como um grupo de pesquisadores determinou em 2013, “Trinta minutos de exercício de intensidade moderada, como caminhada rápida durante 3 dias por semana, é suficiente para estes benefícios à saúde. Além disso, esses 30 minutos não precisam ser contínuos; acredita-se que três caminhadas de 10 minutos sejam tão úteis quanto uma caminhada de 30 minutos”.

Basicamente, qualquer coisa que faça o corpo se mover tem benefícios. O mesmo artigo observa um lado positivo para todos os tipos de atividade física – incluindo a jardinagem, que ostenta os benefícios adicionais da natureza (veja abaixo).

E a dança, que se orgulha dos benefícios adicionais de… .

Música

Melodia, ritmo, harmonia: A pesquisa demonstra uma série de benefícios para ouvir e participar.

Em um estudo randomizado e controlado de 2009-2010, adultos mais velhos – sentados em suas casas em Singapura – ouviram sua escolha de música por 30 minutos por semana durante oito semanas no total. Seus níveis de depressão foram reduzidos semanalmente, durante um período mais longo, “indicando um efeito de dose cumulativa”. A conclusão: “Ouvir música pode ajudar as pessoas mais velhas a reduzir seu nível de depressão”.

Outro estudo, encomendado pelo serviço francês de música online Deezer, concluiu que, em média, as pessoas “deveriam ouvir música durante 11 minutos para desfrutar de seus benefícios terapêuticos”. O estudo continuou: “A única exceção foi a felicidade – os participantes relataram sentir-se mais felizes em apenas cinco minutos de ouvir músicas alegres”. Os participantes também relataram sentir-se mais satisfeitos com a vida (86%), tendo mais energia (89%) e rindo mais (65%), depois de ouvir músicas ‘feel-good‘”.

O estudo também aconselha ouvir uma “dieta balanceada” de diferentes tipos de música – animadora, calma, motivadora etc. – para uma “Diária Recomendada” de 78 minutos.

Fazer música ativamente tem benefícios ainda maiores, como demonstrado em uma exploração de 2014 de seu impacto nos limiares de dor e efeito positivo: “Mostramos que cantar, dançar e tocar bateria tudo desencadeia a liberação de endorfina em contextos em que simplesmente ouvir música e atividades musicais de baixa energia não o fazem”.

A pesquisa sobre o canto também sugere especificamente uma relação dose-resposta. Em 2002, os pesquisadores dividiram os participantes em dois grupos – um cantava, o outro ouvia. Após apenas uma sessão de meia hora, “mudanças significativas” ocorreram em “tensão, raiva, cansaço, vigor e confusão” para ambos os grupos. Enquanto os efeitos “foram mais robustos” para o grupo de canto, os autores acrescentaram: “Os resultados deste estudo indicam que tanto cantar como ouvir cantar pode alterar o humor, imediatamente após a participação em uma curta sessão de canto”. Alguns dos efeitos ainda eram evidentes após uma semana.

Pesquisas sobre a dança, como a abordagem “5 Ritmos”, também sugerem vínculos com o bem-estar; assim como a pesquisa sobre a bateria, particularmente a bateria em grupos.

Ouvir música, fazê-la e dançar são todas as formas de… .

Artes Envolvimento

As pesquisas indicam que qualquer busca criativa, ativa ou receptiva, tem um impacto positivo sobre a saúde mental. Um relatório de 2021 explorando Resultados do Engajamento Artístico, tanto para indivíduos quanto para comunidades, citou estudos mostrando “maior felicidade/satisfação com a vida a ser associada ao atendimento artístico em qualquer freqüência”; outras pesquisas relacionaram maiores efeitos positivos com maior freqüência, começando com um mínimo de uma vez por semana.

E de acordo com uma pesquisa de 2011-2012 da Austrália Ocidental, tudo o que leva cerca de duas horas de engajamento artístico por semana – ou cerca de 15 minutos por dia – para elevar os números sobre o bem-estar pessoal (na Escala de Bem-estar Mental de Warwick-Edinburgh). Aqueles que atingem essa dose semanal de duas horas “relatam um bem-estar mental significativamente melhor do que outros níveis de compromisso”, quer esse compromisso seja “ativo” (digamos, pintar um quadro) ou “receptivo” (digamos, assistir a um concerto).

Outras pesquisas mostraram que ir ao cinema está associado a níveis mais baixos de depressão e ansiedade.  Assim como o tricô. Bem como a pintura e o desenho. Assim como o jornalismo.

Assim é também… .

Leitura

Primeiro, os estudos indicam que é bom para a cognição – particularmente a leitura impressa. Os romances, em particular, obtêm a agitação cerebral, como demonstrado em um estudo que usou ressonância magnética nos participantes absorvidos na Pompéia de Robert Harris; os resultados sugeriram que a leitura afetou seus estados de repouso cerebral e aumentou a conectividade tanto a curto como a longo prazo.

Em segundo lugar, a leitura por longas durações não é necessária. Em um estudo realizado em 2009 pela Universidade de Sussex, foi encontrada apenas uma dose de seis minutos para reduzir o estresse. Além disso, a leitura para diversão e relaxamento é especialmente boa para a saúde mental, como demonstrado em um estudo realizado em 2020 com estudantes universitários, que confirmou que “a leitura recreativa estava associada à diminuição da ansiedade e dos sintomas depressivos durante o ano letivo”. Em um estudo anterior, examinando estudantes universitários e gestão do estresse, os pesquisadores descobriram que “uma sessão de 30 minutos de yoga, humor e leitura teve efeitos semelhantes na diminuição do estresse agudo”. (Para mais informações sobre os dois primeiros, veja abaixo).

Em terceiro lugar, algumas pesquisas dizem que até mesmo a posse de livros pode melhorar o humor. Como concluiu um estudo de 2021 dos lares da Malásia: “Ter cerca de 11 livros ou mais está associado a menos depressão, estresse, menos raiva e menos preocupação”. Além disso, “Ter livros em casa está positivamente ligado à experiência do prazer”. A influência positiva foi vista naqueles lares com mais de 50 livros”.

E agora, mais adiante. . .

Humor e riso

Ao longo dos anos, diversos estudos avaliaram o poder do riso – mesmo que curto – para desestressar os estudantes universitários. Como um dos trabalhos mais recentes sobre o tema demonstrou, a exposição a 20 minutos de terapia do riso reduziu significativamente os níveis de ansiedade e estresse.

Essa mesma dose de 20 minutos foi utilizada em um estudo de 2003 que examinou os poderes comparativos de exercício e humor da saúde mental. Ambos “tiveram um efeito igualmente positivo na angústia psicológica e bem-estar positivo”, afirmam os autores. “No entanto, o humor exerceu maior efeito de diminuição da ansiedade do que o exercício”.

Rir com as pessoas ajuda. Em 2011, os pesquisadores determinaram que o riso social pode provocar um “efeito opiáceo mediado pela endorfina”. Como resultado, “quando o riso é provocado, os limiares de dor aumentam significativamente, enquanto quando os sujeitos observavam algo que não provoca naturalmente o riso, os limiares de dor não mudam (e muitas vezes são mais baixos)…”. . A capacidade de sustentar o riso por períodos de vários minutos de cada vez pode exagerar os efeitos opioides, aumentando assim a sensação de aumento do efeito que o ser humano experimenta nestes contextos”.

E depois há. . .

Yoga e meditação

A antiga disciplina hinduísta que une o corpo com meditação e trabalho de respiração tem pilhas de pesquisas destacando os seus benefícios para a saúde mental e física. Um estudo realizado em 1999 com estudantes de medicina determinou que uma hora de yoga duas vezes por semana durante três meses reduziu notavelmente sua ansiedade em comparação com um grupo de controle. Um estudo semelhante de 2013, focado em mulheres de meia idade, mostrou que “a participação em uma única aula de Hatha Yoga de 90 minutos pode reduzir significativamente o estresse percebido”.

A meditação, por si só, mostrou diminuir a ansiedade generalizada e reduzir o estresse. Assim como a prática espiritual-meditativa conhecida como oração centralizadora.

Realizada na hora de dormir, todas essas aproximações conscientes podem levar a melhor…

Dormir

O RX para Z’s depende da idade.

De acordo com uma revisão de 2018 da pesquisa dose-resposta de acordo com a idade, “o sono ideal deve ser conceituado como a quantidade de sono necessária para otimizar os resultados (por exemplo, desempenho, função cognitiva, saúde mental, saúde física, qualidade de vida etc.)”. Em uma tabela comparando vários estudos, é mapeada as recomendações de sono por idade; a National Sleep Foundation, por exemplo, recomenda nove a 11 horas para crianças em idade escolar, oito a 10 para adolescentes, sete a nove para adultos com menos de 65 anos, e sete a oito para maiores de 65 anos.

Em um estudo de 2016 sobre estudantes no Japão, os adolescentes que dormiam por cerca de 8,5 horas por noite apresentavam o menor risco de depressão e ansiedade; além disso, um estudo de 2020 dos participantes de uma coorte rural na China associou a menor qualidade do sono com maiores níveis de ansiedade.

Os Institutos Nacionais de Saúde oferecem um guia de sono saudável que enumera todos os pontos positivos e negativos. Entre outras coisas, advertem contra o álcool antes de dormir, sestas depois das 15 horas e cafeína no final do dia. Sugerem também tomar um banho quente antes de ir para a cama.

Outro fator que contribui para um boa noite de sono, e saúde mental como um todo, é. . .

Luz do sol

“A luz do dia é a chave para regular os padrões diários de sono”, exorta o guia do sono do NIH. “Tente sair ao ar livre sob a luz natural do sol por pelo menos 30 minutos a cada dia. Se possível, acorde com o sol ou use luzes muito brilhantes pela manhã. . . . Se você tiver problemas para adormecer, você deve obter uma hora de exposição à luz solar matinal e apagar as luzes antes de dormir”.

Mesmo além de sua eficácia como auxiliar de sono, a ciência confirma que a luz do sol pode impulsionar o bom astral: Em um estudo de 2016 da Brigham Young sobre luz solar e humor, os aumentos sazonais no “tempo do sol” foram associados à diminuição dos problemas de saúde mental. Outro estudo de 2019, examinando os efeitos sobre 16.800 participantes deprimidos e não deprimidos com 45 anos ou mais, encontrou uma associação entre “diminuição da exposição à luz solar e aumento da probabilidade de comprometimento cognitivo”.

A luz solar, é claro, é encontrada em… .

Natureza

Os estudos variam em suas descobertas e recomendações de doses, mas em geral, as pesquisas confirmam que estar em algum tipo de ambiente verde – mesmo que seja apenas alguns minutos por dia, seja o tempo passado em jardinagem ou um passeio por um bairro urbano frondoso – pode agir como um bálsamo.

Em uma meta-análise de multiestudos de “exercício em áreas arborizadas” e o impacto da natureza na saúde mental, os pesquisadores descobriram que uma exposição de cinco minutos de atividade física em quase qualquer tipo de espaço verde produziu uma melhora imediata e marcante no humor e na autoestima “independentemente da duração, intensidade, localização, sexo, idade e estado de saúde”. (Embora a presença de água, para registro, “gerou maiores efeitos”).

Um estudo de 2016 explorando benefícios específicos para a saúde física e mental faz recomendações semelhantes. “Uma análise dose-resposta para depressão e pressão alta sugere que visitas a espaços verdes ao ar livre de 30 minutos ou mais durante uma semana poderiam reduzir a prevalência dessas doenças na população em até 7% e 9%, respectivamente”.

Outro artigo, sugerindo uma dose maior junto à natureza, relaciona um mínimo de 120 minutos por semana com a saúde mental. Ainda outro, uma análise de pesquisa com estudantes, observou: “Tão pouco quanto 10 minutos sentados ou caminhando em um conjunto diversificado de ambientes naturais impactaram significativa e positivamente marcadores psicológicos e fisiológicos definidos de bem-estar mental para indivíduos em idade universitária”.

E em um estudo australiano de 2008 examinando a associação entre o “verde” urbano e a saúde mental e física, as pessoas caminhando para recreação (em vez de transporte) através de ambientes naturais obtiveram notavelmente mais alta. “Aqueles que perceberam seu bairro como altamente verde tinham 1,37 e 1,60 vezes mais chances de melhor saúde física e mental, respectivamente, em comparação com aqueles que perceberam o menor verde”.

Ao examinar o impacto na saúde mental de tais caminhadas de cidade frondosa, este mesmo estudo observou também fatores nos benefícios para a saúde mental de… .

Interação social

Simplesmente conversar com as pessoas pode ajudar a mente: Segundo um artigo da Universidade de Michigan, apenas 10 minutos por dia de conversa com alguém ajuda a cognição. Em relação à interação no mundo real especificamente, um estudo de 2019 sobre veteranos militares pós-11 de setembro que também usam o Facebook demonstrou que “ter contato social presencial pelo menos algumas vezes por semana está associado a aproximadamente 50% de probabilidade de ter uma triagem positiva para depressão grave e transtorno pós-traumático”. (Em contraste, os autores disseram que “o aumento da freqüência de interação social no Facebook não tinha associações com resultados de saúde mental”).

Além dessas tomadas de dose-resposta, as pesquisas mostram que a interação social pode alimentar uma sensação de estar apoiada e conectada no mundo. Em um artigo de 2017 intitulado The Connection Prescription, os autores oferecem uma longa lista de benefícios tanto físicos quanto mentais:

“Há evidências significativas de que o apoio social e o sentimento de estar conectado podem ajudar as pessoas a manter um índice de massa corporal saudável, controlar os açúcares no sangue, melhorar a sobrevivência ao câncer, diminuir a mortalidade cardiovascular, diminuir os sintomas depressivos, mitigar os sintomas do transtorno de estresse pós-traumático e melhorar a saúde mental em geral. O oposto de conexão, isolamento social, tem um efeito negativo sobre a saúde e pode aumentar os sintomas depressivos, bem como a mortalidade”.

Uma maneira de se conectar com as pessoas? Por. … .

Ser um Ser Humano Decente e Generoso

Bondade, generosidade e altruísmo são, dizem os pesquisadores, o caminho a seguir quando se trata de saúde mental.

De acordo com um estudo randomizado dos presbiterianos americanos de 2016, “Ajudar os outros está associado a níveis mais elevados de saúde mental”. E acrescenta: “A dimensão da saúde mental investigada neste trabalho foi composta pela ansiedade e depressão que assola a maioria das pessoas”. Outras pesquisas também mostram que o voluntariado reduz a depressão e aumenta a sensação de bem-estar.

Atos de bondade, também, demonstraram reduzir a ansiedade social e melhorar a satisfação e o bem-estar na vida. Em 2004, a pesquisadora de felicidade Sonja Lyubomirsky e seus colegas descobriram em um estudo com estudantes universitários que cinco atos aleatórios de bondade por dia levaram a “um aumento significativo no bem-estar” durante um período de seis semanas.

Uma dose consideravelmente menor será considerada em um novo estudo, ainda não concluído, que analisará os benefícios da bondade para a saúde mental dentro das comunidades na Austrália, nos Estados Unidos e no Reino Unido.  Em protocolos recentemente anunciados pela BMC Public Health, os pesquisadores detalham um olhar randomizado e controlado sobre os efeitos de “fazer pelo menos um ato de bondade por semana dentro de um período de quatro semanas”.

Finalmente. . .

Ser Grato

O mesmo estudo de Lyubomirsky explorando a bondade também considerou o poder da gratidão durante o mesmo período de seis semanas, concluindo que os estudantes que expressaram gratidão uma vez por semana “mostraram aumentos no bem-estar durante o período do estudo”.

Mais recentemente, em um ensaio clínico randomizado, os participantes do estudo que mantinham diariamente “listas de gratidão” viram um aumento no “efeito positivo, felicidade subjetiva e satisfação com a vida” e uma redução nos “sintomas negativos do efeito e da depressão”.

Nesta prescrição, pelo menos, poderia ser necessária uma caligrafia rabiscada.

O uso excessivo de drogas psiquiátricas está piorando a saúde mental pública

De
Richard Sears
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Em um novo artigo publicado no Journal of Addictive Disorders and Mental Health, José Luis Turabian, professor de medicina da Universidade Complutense na Espanha, explora as mudanças biológicas que acompanham o uso de drogas psicotrópicas. Segundo Turabian, a concentração da abordagem biomédica nas intervenções em saúde mental tem levado ao uso de drogas psicotrópicas muito cedo, com muita frequência e por muito tempo.

Ele aponta que essas drogas alteram nossa neurobiologia, causando, às vezes, mudanças permanentes e irreversíveis. Ele argumenta que essas mudanças podem transformar o que pode ter sido sintomas transitórios em doenças mentais crônicas e, em alguns casos, para toda a vida. Ao usar psicotrópicos para tratar sintomas e aliviar o sofrimento agudo a curto prazo, os profissionais podem estar, paradoxalmente, aumentando a duração do sofrimento.

“A tendência biologista da medicina, e da psiquiatria, traz consigo o uso de drogas psicotrópicas cada vez mais precoce, de forma mais intensa e a longo prazo, em condições clínicas leves e em situações de saúde mental reativa a contextos da vida diária (problemas pessoais, de casal, família, trabalho, socioeconômico, etc.)”, escreve Turabian.

“Entretanto, a experiência prática em medicina geral indica que as drogas psicotrópicas causam mudanças biológicas permanentes que podem estruturar e cronificar doenças mentais que teriam evoluído para a melhoria sem as próprias drogas psicotrópicas”.

Novas pesquisas têm questionado a eficácia dos antidepressivos e investigado os danos potenciais do uso a longo prazo. Pesquisadores observaram que em um seguimento de nove anos comparando pacientes depressivos que tomavam antidepressivos com aqueles que não tomavam, os antidepressivos pareciam piorar os resultados a longo prazo. Isto é verdadeiro mesmo quando os pesquisadores controlaram a gravidade da depressão. Além da falta de eficácia e dos potenciais danos, os antidepressivos são superprescritos.

Recentemente, está sendo dada mais atenção às dificuldades de se retirar dos medicamentos antidepressivos após o uso a longo prazo. Em alguns casos, a recuperação desses medicamentos pode durar décadas, com sintomas de abstinência comumente mal diagnosticados como um retorno da doença mental inicial. Mesmo quando esses medicamentos funcionam como pretendido, os efeitos adversos podem ser graves.

Da mesma forma, os antipsicóticos têm uma ampla gama de efeitos negativos bem documentados a longo prazo. Pesquisas recentes mostraram que o uso de antipsicóticos danifica várias áreas do cérebro, aumenta o risco de demência e está associado à morte precoce. Pesquisadores também descobriram que quando pessoas diagnosticadas com esquizofrenia interrompem o uso de antipsicóticos, seu funcionamento cognitivo melhora.

Turabian começa problematizando a supermedicalização da angústia pelos médicos. Tanto o sobrediagnóstico quanto o diagnóstico errado estão aumentando, assim como o uso de drogas psicotrópicas, levando à polifarmácia – fazendo mais mal do que bem. Mais importante ainda, há uma grave escassez de pesquisas sobre os efeitos a longo prazo dos psicofármacos.

O autor conduziu uma revisão e refletiu sobre a experiência pessoal para escrever sobre as consequências do uso liberal de psicofármacos a longo prazo, especialmente para questões de ansiedade e depressão. Ele especifica que o artigo deve ser considerado sua visão pessoal sobre o assunto.

O autor escreve que a psiquiatria segue erroneamente a lógica por trás dos antibióticos ao chamar seus tratamentos de antidepressivos e antipsicóticos. Estes nomes são metáforas que assumem que as questões psiquiátricas são ameaças que vêm de fora e prejudicam o hospedeiro e que, portanto, precisam ser removidas. Esta metáfora permitiu que a disciplina ultrapassasse os numerosos efeitos adversos de seus tratamentos. A suposição perigosa que continua prejudicando os pacientes é que o que os faz sentir-se melhor é também o que os mantém bem.

Turabian lista várias razões pelas quais devemos estar atentos aos antidepressivos – os tamanhos dos efeitos de sua eficácia em ensaios clínicos são pequenos, os efeitos a longo prazo não são examinados, as psicoterapias e os tratamentos psicossociais frequentemente apresentam resultados semelhantes ou melhores sem os efeitos adversos dos medicamentos, e “apenas um em cada nove pacientes se beneficia dos antidepressivos”.

Os transtornos do humor são frequentemente estados transitórios causados por circunstâncias angustiantes da vida e teriam sido resolvidos com “espera vigilante” em vez de uma prescrição prematura de antidepressivos. Muitos desses medicamentos produzem mudanças duradouras no corpo dos pacientes. Por exemplo, as benzodiazepinas podem levar a mudanças neurocognitivas e a exposição precoce aos antidepressivos pode ser vista em três gerações de descendentes. O autor enfatiza que um dos principais efeitos dos psicotrópicos é a supressão:

“Os neurolépticos suprimem a motivação e a imaginação e interferem na regulação da forma e movimento do corpo; as benzodiazepinas suprimem o controle comportamental e a discriminação; os inibidores seletivos de recaptação de serotonina suprimem o núcleo erótico. A supressão é essencial para seu efeito, não um efeito colateral de seu ataque a um processo específico de doença”.

Muitas vezes, no caso dos antidepressivos, os efeitos a longo prazo são o oposto dos iniciais, levando à comorbidade iatrogênica. Em outras palavras, os antidepressivos podem levar à depressão crônica e aumentar a suscetibilidade a episódios depressivos. Descobertas similares foram relatadas para psicose onde a supersensibilidade à dopamina pode ser causada pelo uso de antipsicóticos a longo prazo, levando, por sua vez, a mais psicose florida.

Entendimentos biomédicos de ansiedade e depressão também podem prejudicar os pacientes ao bloquear a recuperação. Em vez de se verem como mudando e sensíveis ao meio ambiente, estes entendimentos neuroquímicos forçam as pessoas a verem (e experimentarem) sua angústia como interna e permanente. Isso as leva a ignorar as condições sociais que podem estar causando isso. O modelo da doença se concentra na remoção dos sintomas (como acontece com a maioria dos medicamentos), e assim o estado interno do paciente é frequentemente considerado insignificante. A experiência da ansiedade ou depressão torna-se sem sentido, e eles são vistos apenas como estados a serem erradicados.

Por outro lado, os modelos não biológicos muitas vezes consideram os sintomas e a angústia como significativos, sensíveis ao contexto e até úteis, pois podem fazer uma pessoa reavaliar seu eu, seus relacionamentos e seu mundo. Isto aponta para uma diferença essencial na forma como estes dois modelos veem a causalidade:

“O modelo psicológico assume que a interação entre experiência passada, relações interpessoais e eventos atuais, com os pensamentos, sentimentos e comportamentos do paciente, leva a mudanças de humor e sintomas. O modelo médico vê a doença como a causa primária dos sintomas e leva a mudanças nos pensamentos, sentimentos e comportamentos, que interagem com as relações interpessoais do paciente, com os eventos atuais e com as experiências passadas”.

Assim, ao se concentrar na remoção dos sintomas e não no sentido, as drogas frequentemente tornam o paciente passivo – entorpecendo os sentimentos, frustrando a resolução de problemas, dificultando os processos de memória e concentração, e criando dependência. Consequentemente, eles dificultam os processos de psicoterapia que poderiam ter ajudado o paciente.

Turabian conclui observando que essas drogas têm inúmeros efeitos em múltiplos níveis além da simples comunicação do neurotransmissor. O impacto nas pessoas, tais como mudanças de pensamentos, humores, sentimentos, comportamento etc., são frequentemente uma causa de efeitos colaterais como a perda de matéria cinzenta cortical. Ele conclui:

“As drogas psicotrópicas mudam pensamentos, sentimentos e comportamentos que com o tempo se tornam estruturais e permanentes. Desta forma, o clínico geral em seu cuidado contínuo ao longo do tempo vê pacientes passivos, incapazes de compreender e enfrentar as causas e consequências de sua situação; Estes pacientes com muitos anos de tratamento psicofarmacológico continuam a sofrer níveis semelhantes de ansiedade, mas também sua situação contextual se deteriorou seriamente de forma crônica; são pacientes irrecuperáveis. As práticas atuais de prescrição precisam ser reformuladas à luz da consideração das vulnerabilidades e efeitos adversos do tratamento”.

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Turabian, J (2021). Psychotropic Drugs Originate Permanent Biological Changes that go Against Resolution of Mental Health Problems. A View from the General Medicine. Journal of Addictive Disorders and Mental Health. (Link)

Os médicos de família devem mudar as práticas de prescrição de antidepressivos

De
Ashley Bobak
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Female family doctor listening carefully to woman patient problems and symptoms in partnership, health care and medical treatment psychiatry communication and trust concept.

Um novo artigo, publicado no Australian Journal of General Practice, examina as práticas de prescrição de antidepressivos por médicos de cuidados primários. Os autores destacam os efeitos adversos e a ineficácia dos antidepressivos e pedem mudanças na forma como esses medicamentos são prescritos na prática geral australiana.

Os autores, liderados por Katharine Wallis, Clínica Geral e Professora Associada da Universidade de Queensland, escrevem:

“Há um consenso geral de que os antidepressivos não são mais eficazes do que placebo em transtornos depressivos menos graves, e ainda há dúvidas se os antidepressivos têm algum efeito útil contra depressões mais graves, além do efeito placebo. Nunca foi comprovado que os antidepressivos revertem uma deficiência química subjacente (serotonina) ou outra anormalidade cerebral, mas modificam o cérebro de maneiras que não são totalmente compreendidas, com conseqüências potencialmente prejudiciais”.

Os antidepressivos continuam a dominar o tratamento da depressão, apesar das pesquisas demonstrarem que os antidepressivos não são eficazes para aqueles que lutam contra a depressão leve ou moderada, o que levanta questões sobre se são eficazes para pessoas que sofrem de depressão severa. Além disso, pesquisas em outros lugares demonstraram que os antidepressivos não só são largamente ineficazes, como também pioram os resultados a longo prazo.

Na Austrália, os antidepressivos são mais freqüentemente prescritos por médicos de clínica geral. Infelizmente, no entanto, as formas como os antidepressivos são prescritos muitas vezes não são apoiadas por orientações clínicas.

“Diretrizes clínicas recomendam terapias psicológicas para depressão leve e ansiedade, e 6-12 meses de terapia antidepressiva para um único episódio de depressão moderada a grave”, escrevem Wallis e colegas. “Contudo, na Austrália, a duração média da terapia é agora de aproximadamente quatro anos, e metade dos usuários são usuários de longo prazo”.

Além disso, os autores chamam a atenção para as diferenças em quem é prescrito o antidepressivo. Por exemplo, indivíduos de áreas de menor renda são receitados os medicamentos a taxas mais altas do que aqueles de áreas mais ricas, e adultos idosos são receitados antidepressivos a taxas quase o dobro das de pessoas mais jovens.

Além disso, a prescrição de antidepressivos não trata de possíveis questões sociais subjacentes, tais como luto, solidão ou pobreza. Eles também podem causar efeitos colaterais adversos, como entorpecimento emocional, letargia, disfunção sexual, ganho de peso e estão associados a taxas mais altas de COVID-19 severas. Além disso, o uso de antidepressivos a longo prazo pode levar os indivíduos a se sentirem dependentes deles e pode aumentar a dependência dos serviços de saúde mental, o que pode inibir a resiliência dos indivíduos.

Sintomas de abstinência como ansiedade, irritabilidade, tontura, dor de cabeça, baixo humor, entre outros, podem impedir os indivíduos de interromper o uso de antidepressivos a longo prazo, pois os sintomas são muitas vezes mal compreendidos como uma recaída depressiva, o que, por sua vez, causa medo e faz com que o médico continue a prescrever o medicamento.

As pesquisas disponíveis sugerem que cerca da metade das pessoas que tentam parar o uso de antidepressivos pode apresentar sintomas de abstinência. Esses sintomas de abstinência podem durar semanas ou até meses, com a gravidade e o período de tempo dos sintomas provavelmente correlacionados com o tempo que a pessoa esteve tomando antidepressivos.

Apesar dos sintomas de abstinência de antidepressivos afetarem metade daqueles que os tomam, a ocorrência, gravidade e duração dos sintomas de abstinência só recentemente receberam mais atenção, o que levou a mudanças nas diretrizes clínicas para recomendar aos indivíduos que reduzissem a dosagem dos antidepressivos lentamente para minimizar os sintomas de abstinência. Além disso, a psicoterapia é crucial para prevenir recaídas depressivas ao parar os antidepressivos.

Os autores oferecem várias recomendações para reduzir o uso desnecessário e a longo prazo de antidepressivos. Eles sugerem que os clínicos gerais sejam apoiados a prescrever antidepressivos com menos freqüência e interromper o uso de antidepressivos com mais freqüência. O apoio com a interrupção de medicamentos também deve ser estendido aos pacientes, dada a complexidade do processo de retirada e a recomendação clínica para o afilamento lento. Além disso, proporcionar acesso a apoio social, financeiro e psicológico é fundamental para ajudar os indivíduos a parar e ficar longe de sua medicação.

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Wallis, K. A., Donald, M., Moncrieff, J. (2021). Antidepressant prescribing in general practice: A call to action. Australian Journal of General Practice, 50(12), 954-956. (Link)

Nova revisão da literatura científica: Antidepressivos oferecem benefícios mínimos e vários riscos

De
Micah Ingle
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Um artigo recente publicado no Drug and Therapeutics Bulletin examina o estado da pesquisa atual sobre a eficácia dos medicamentos antidepressivos.

Os autores, Mark Horowitz e Michael Wilcock, afirmam que a evidência da eficácia clínica dos antidepressivos é ligeiramente superior ao placebo e vem com o potencial de efeitos adversos leves a severos e sintomas de abstinência. Eles concluem com várias sugestões para ajudar na descontinuação bem-sucedida, bem como com a recomendação de que os prescritores estejam cientes dessas informações e que considerem a possibilidade de dar menos prescrições de antidepressivos por “períodos de tempo mais curtos”.

“O Royal College of Psychiatrists apresentou orientações recentes sobre como parar os antidepressivos de uma forma tolerável. Acreditamos que o aumento da consciência sobre a dificuldade que alguns pacientes têm em parar os antidepressivos deveria levar a uma prática mais cautelosa de prescrição, com antidepressivos dados a menos pacientes e por períodos mais curtos. Este artigo discute os benefícios e danos percebidos do uso de antidepressivos”, explicam os autores.

No Reino Unido, a cada 1 em 6 adultos foi prescrito um antidepressivo entre 2019 e 2020. Esta prescrição comum de antidepressivos – particularmente ISRSs e IRSNs -persiste, apesar dos pesquisadores reconhecerem que o establishment psiquiátrico tem minimizado os seus pontos negativos. Além disso, tanto as diretrizes de tratamento dos EUA como do Reino Unido têm subestimado tanto a “severidade” quanto a “duração” da retirada dos antidepressivos.

Destacados pesquisadores têm reconhecido que o apoio à retirada de antidepressivos é uma necessidade importante a ser abordada dentro da psiquiatria. Pesquisas recentes descobriram que mais da metade das pessoas que abandonaram os antidepressivos apresentam sintomas de abstinência, e o período de abstinência pode durar semanas ou meses, mesmo que se empregue o uso do afunilamento das doses.

Com base em uma revisão das pesquisas disponíveis, o artigo atual explora a eficácia clínica dos antidepressivos de nova geração, tais como ISRSs e IRSNs. Os psiquiatras britânicos Mark Horowitz e Michael Wilcock também discutem a abstinência e outros efeitos adversos ligados à tomada de antidepressivos. Eles discutem métodos baseados em evidências para ajudar os indivíduos que optam por interromper o uso desses medicamentos.

Grande parte da pesquisa sobre a eficácia clínica desses antidepressivos é baseada em ensaios controlados por placebo com duração de 6-12 semanas. De acordo com os autores, várias metanálises destes estudos de resultados encontraram uma diferença de 2 pontos com estes medicamentos em comparação com placebo, em uma escala que varia de 0 a 52 – a Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D).

O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido estabeleceu 3 pontos como a diferença clinicamente significativa para esta escala, embora algumas pesquisas considerem 3 pontos muito pequenos, sugerindo seis em seu lugar.

Estudos mais extensos mostram ainda menos importância clínica, e estudos comparando usuários de antidepressivos com não-usuários que também sofrem de depressão não mostram diferença no resultado, embora os autores afirmem que mais pesquisa seja necessária.

Quanto ao tratamento de adolescentes, as evidências também são menos convincentes:

“Uma recente revisão da Cochrane constatou que nenhum antidepressivo teve um efeito clinicamente significativo em comparação com placebo, levando os autores a questionar ‘se eles devem ser usados de alguma forma’, especialmente considerando que alguns antidepressivos aumentam o risco de suicídio em comparação com placebo nesta população”.

Perturbadoramente, alguns dos estudos que relatam resultados significativos para adolescentes exageraram os benefícios desses medicamentos – desde relatar resultados não listados nos protocolos originais do estudo até subnotificar riscos por “codificar tentativas de suicídio no grupo de antidepressivos como ‘labilidade emocional” [“instabilidade emocional”].

Apesar destas descobertas, os autores relatam que entre 2005 e 2017, o uso de antidepressivos entre adolescentes mais do que dobrou.

Em termos de efeitos adversos a longo prazo, um estudo com pacientes recrutados por médicos da atenção primária constatou que 64% dos pacientes em um ISRS experimentaram pelo menos um, enquanto 31% relataram três ou mais. Cerca de 20% dos pacientes relataram ter sofrido um dos seguintes efeitos:

  • Sonolência durante o dia
  • Boca seca
  • Transpiração intensa
  • Ganho de peso

Enquanto isso, 25% dos pacientes relataram disfunção sexual e cerca de 1 em cada 10 relataram “agitação, espasmos musculares ou tremores, náusea, constipação, diarreia ou tonturas”.

Em um estudo de indivíduos auto-selecionados para uso de antidepressivos a longo prazo, os efeitos adversos foram ainda piores, com:

“71% relatando dormência emocional, 70% relatando sensação de ‘nebulosidade ou distanciamento’, 66% relatando dificuldades sexuais, e 63% relatando sonolência”.

Pesquisas sobre a abstinência de antidepressivos observaram alguns problemas gritantes em termos de efeitos a longo prazo. Por exemplo, uma revisão sistemática de 24 estudos (com 8737 participantes totais) descobriu que cerca da metade dos pacientes que deixaram de tomar ISRSs apresentaram sintomas de abstinência, independentemente de terem ou não afunilado.

Esses sintomas de abstinência podem incluir insônia, depressão, ideação suicida e sintomas físicos. Alguns pacientes relataram apresentar sintomas de abstinência meses, mesmo anos após sua descontinuação. Em pesquisas que perguntaram sobre a gravidade desses sintomas, 46% dos pacientes disseram que eles eram “graves”.

Os autores também afirmam que em pesquisas sobre a chamada “recaída” da descontinuação do antidepressivo, isto pode muitas vezes ser confundido com sintomas de abstinência, como relatado recentemente em outros estudos.

“Os efeitos de abstinência, que incluem ansiedade, insônia, depressão e mudanças no apetite, todos são registrados em escalas de depressão e, portanto, esses efeitos de abstinência no grupo descontinuado provavelmente inflacionarão a taxa aparente de recaída neste grupo”.

Ao descontinuar os antidepressivos, os autores listam várias sugestões com base na literatura da pesquisa.

Embora não seja uma forma garantida de evitar os sintomas de abstinência, o afilamento tem sido geralmente considerado como levando a uma experiência “mais tolerável” do que a descontinuação abrupta.

Os autores defendem um amplo diálogo entre profissionais de saúde e pacientes a respeito do consentimento livre e esclarecido em torno de potenciais efeitos colaterais e efeitos de abstinência. Por exemplo, embora o risco seja baixo, alguns pacientes relatam sintomas permanentes a longo prazo e de eventos como “disfunção sexual pós-ISRS”. Estas e outras preocupações devem ser discutidas com os pacientes tanto antes de serem prescritos antidepressivos, quanto ao considerar a descontinuação, os autores acreditam.

Em termos do que também pode ajudar, algumas pesquisas sugerem que tratamentos baseados na atenção plena [mindfulness] e terapia cognitiva podem, em grande parte, mitigar os efeitos da abstinência. Os autores também mencionam o aumento do apoio psicossocial, aceitação, apoio de grupo de pares e apoio individual, quando necessário, para oferecer aos indivíduos que optam pela descontinuação.

Além disso, um afilamento prolongado, que geralmente não é feita, parece ser útil. O afilamento durante meses, em vez de semanas, para doses muito pequenas, como .5% das doses clínicas, “permitiu que a maioria (71%) de um grupo de pacientes deixasse de usar seu antidepressivo”. Dois terços deste grupo tinham tido anteriormente dificuldades com a descontinuação.

Começando com uma “redução de teste” também é mencionado, onde a dose clínica é reduzida em 5%, e os pacientes são então monitorados para sintomas de abstinência antes de mais afunilamento.

Estas estratégias exigiriam, naturalmente, a fabricação de doses menores de muitos medicamentos do que as atualmente disponíveis, apresentando dificuldades práticas.

Os autores concluem:

“Continua a haver uma incerteza considerável sobre os benefícios do uso de antidepressivos a curto e longo prazo, particularmente no que diz respeito à falta de uma diferença clinicamente significativa entre o tratamento antidepressivo e placebo. Há um reconhecimento crescente da possibilidade de sintomas graves e duradouros de abstinência dos antidepressivos.

Este reconhecimento lança dúvidas sobre as propriedades de prevenção de recidivas dos antidepressivos, pois estas propriedades foram demonstradas em ensaios de descontinuação nos quais os efeitos da abstinência podem ter taxas de recidivas inflacionadas. Os antidepressivos podem ter efeitos adversos significativos, que parecem ser maiores no uso a longo prazo em comparação com os ensaios de eficácia a curto prazo. Diante deste equilíbrio incerto de benefícios e danos, devemos revisitar a prescrição generalizada – e crescente – de antidepressivos”.

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Horowitz, M., & Wilcock, M. (December 20, 2021). Newer generation antidepressants and withdrawal effects: Reconsidering the role of antidepressants and helping patients to stop. Drug and Therapeutics Bulletin. (Link)

Novo Estudo Conclui que os Antidepressivos são “Muito Ineficazes e Potencialmente Nocivos”.

De
Peter Simons
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Um novo estudo publicado em Frontiers in Psychiatry conclui que “os antidepressivos são amplamente ineficazes e potencialmente nocivos”. O pesquisador, Michael P. Hengartner da Universidade de Ciências Aplicadas de Zurique, na Suíça, conduziu uma revisão minuciosa da literatura com foco em ensaios aleatórios e controlados – o padrão ouro de recomendação baseada em evidências.

De acordo com Hengartner, “Devido a várias falhas, tais como viés de publicação e de relato, quebra de ocultação dos avaliadores de resultados, encobrimento e recodificação de eventos adversos graves, a eficácia dos antidepressivos é sistematicamente superestimada, e o dano é sistematicamente subestimado”.

Photo Credit: Wikimedia Commons

Hengartner questionou porque o “aumento maciço nas taxas de prescrição de antidepressivos nas últimas três décadas não se traduziu em benefícios mensuráveis para a saúde pública” no tratamento da depressão. Embora as meta-análises tendam a encontrar uma pequena diferença entre placebo e efeito antidepressivo, Hengartner argumenta que ela não se aproxima em nada do limiar “clinicamente significativo” de pelo menos 7 pontos na Escala de Depressão de Hamilton. Em vez disso, uma diferença de 1 ou 2 pontos é uma diferença numérica sem sentido que não seria considerada uma melhoria para um clínico ou para a pessoa diagnosticada com depressão.

Além disso, mesmo esta pequena diferença poderia ser devida aos efeitos colaterais dos antidepressivos que efetivamente são encombertos pelos pesquisadores ou participantes da pesquisa, o que lança dúvidas sobre as conclusões de qualquer estudo que não utilize um placebo ativo.

Além disso, a Hengartner argumenta que “Estudos naturalistas de longo prazo sugerem que a terapia de manutenção não tem nenhum benefício claro, e os usuários que não usam drogas não mostram taxas crescentes de recaídas”. Ou seja, não há benefício em continuar com o uso de antidepressivos. A pesquisa demonstra que aqueles que interrompem o uso do medicamento não correm maior risco de recaída do que aqueles que continuam.

Na verdade, a Hengartner cita evidências de que a probabilidade de recaída está correlacionada com a duração do tratamento. Ou seja, quanto mais se toma um antidepressivo, mais provável é que ocorra outro episódio de depressão. Hengartner escreve que a sensibilização neuroquímica pode tornar alguém que toma antidepressivos mais suscetível a recaída. Ele cita o estudo STAR*D, que geralmente é citado como evidência da eficácia dos antidepressivos. Aos 12 meses de acompanhamento, ele escreve que “apenas 5,8% de todos os pacientes que entraram na terapia de continuação ainda estavam em remissão”. Ou seja, quase todos os pacientes que tomaram medicação tinham recaído dentro de um ano.

Hengartner também questiona os conflitos de interesse financeiros e o viés da pesquisa apoiada pela indústria.

“A eficácia estimada dos produtos farmacêuticos é significativamente maior quando a pesquisa foi financiada pela indústria em comparação com o financiamento não industrial, mas esta diferença não é atribuível a diferenças na qualidade do estudo”.

Segundo a Hengartner, a pesquisa financiada pelo Instituto Nacional de Saúde Mental não encontrou diferenças entre a eficácia do antidepressivo e o placebo – e isto apesar do desenho robusto da pesquisa utilizando ensaios controlados aleatórios, o método padrão ouro. A Hengartner chama a atenção para os preconceitos de pesquisa apoiados pela indústria, nos quais os ensaios que não mostraram nenhum efeito nunca foram publicados e estudos que descrevem de forma imprecisa os resultados negativos como positivos. Ele também observa que os danos não são sistematicamente relatados ou subestimados em publicações apoiadas pela indústria.

Com relação aos danos, Hengartner escreve:

“Um conjunto crescente de evidências de centenas de ensaios controlados aleatórios sugere que os antidepressivos causam suicídio, mas este risco é subestimado porque os dados de ensaios financiados pela indústria são sistematicamente falhos. Estudos observacionais não selecionados em toda a população indicam que pacientes depressivos que usam antidepressivos correm um risco maior de suicídio e têm uma taxa de mortalidade por todas as causas maior do que os controles correspondentes”.

Além disso, os antidepressivos também aumentam o risco de morte por outras causas. Hengartner escreve que “Em um estudo com mais de 60.000 pacientes com MD com 65 anos de idade ou mais, foi demonstrado que em um acompanhamento médio de 5,0 anos, a prescrição de tricíclicos aumenta a taxa de mortalidade relativa em 16%, SSRI em 54%, e outros antidepressivos (principalmente SNRI) em 66%”.

Hengartner conclui que “No que diz respeito às recomendações de tratamento, minha leitura da literatura é que alguns pacientes podem se beneficiar da farmacoterapia na fase aguda, mas em média os benefícios clínicos são discutíveis e devem ser ponderados contra os efeitos colaterais adversos. A terapia de manutenção e continuidade não é recomendada devido a uma aparente falta de benefícios clínicos claros, juntamente com uma possível vulnerabilidade aumentada à depressão crônica, aumento do risco de suicídio e, em particular em adultos mais velhos, maior mortalidade por todas as causas”.

****

Hengartner, M. P. (2017). Methodological flaws, conflicts of interest, and scientific fallacies: Implications for the evaluation of antidepressants’ efficacy and harm. Frontiers in Psychiatry, 8(275). https://doi.org/10.3389/fpsyt.2017.00275 (Link)

Nota de Protesto à Consulta Pública Conitec/SCTIE nº 107/2021

De
Mad in Brasil
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One person is answering question. He knows about electroconvulsive therapy.
[Nota do Editor: A equipe do Mad in Brasil (MIB) endossa esta nota assinada por dezenas de entidades da sociedade civil e milhares de cidadãos e cidadãs brasileiras, que lutam pela construção de condições que favoreçam garantias para uma saúde pública comprometida com os direitos humanos, de qualidade e inclusiva. A proposta de uso de terapia eletroconvulsiva (ECT) em nossos serviços de assistência em saúde mental implica em retrocessos. A ECT não conta com sustentação científica que justifique o seu emprego,  produz efeitos adversos à saúde dos pacientes, sendo que com frequência os danos são irreversíveis. Nós do MIB temos disponibilizado para o nosso público leitor muitas matérias analisando a ECT e as evidências científicas, os interesses daqueles que a defendem, bem como o desrespeito aos direitos humanos de tal procedimento. A seguir apresentamos a íntegra da nota das entidades e ao final o link para um formulário a ser enviado.]

“As entidades abaixo assinadas manifestam sua indignação com a versão submetida à
consulta pública da atualização do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para o Comportamento Agressivo no Transtorno do Espectro do Autismo. Esse documento, apresentado como uma atualização das guias para condutas diante de pessoas autistas com comportamento agressivo, traz na página 24, dentro do escopo de ferramentas terapêuticas, a eletroconvulsoterapia (ECT), que não constava de sua versão original.
As referências bibliográficas apresentadas neste Protocolo apontam em sua maioria para as situações de catatonia (caso em que Psiquiatria argumenta que há evidências científicas para o seu uso) e estudos de valor científico muito precário para qualquer recomendação do alcance de um PCDT para uma condição da amplitude do autismo. Das 17 referências citadas para fundamentar a ECT pela proposta de PCDT, sete se referem ao autismo e NENHUMA delas se dirige à questão central do documento que é o “comportamento agressivo”. Uma hipótese aventada por um único artigo de opinião tenta forçar a compreensão que o comportamento autolesivo (que não é o tema central do PCDT) observado no autismo como um sinal de catatonia, a principal condição “aceitável” para ECT dentro do discurso da Psiquiatria. Oito das referências citadas são específicas sobre catatonia e há um único artigo relatando estudo de UM caso de uma pessoa diagnosticada com autismo, depressão, catatonia e comportamento autolesivo.

Cabe-nos destacar ainda que as evidências para uso da ECT para os casos de comportamento agressivo, de modo geral, são escassas mesmo no discurso oficial da Psiquiatria. Mais escassas ainda são as evidências para uso da ECT para os casos de comportamento agressivo em pessoas autistas e/ou com deficiência intelectual.

Essa recomendação mostra-se tão controversa que, durante a apresentação da versão submetida à reunião da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec) (disponível em: https://youtu.be/vIg2pYjG9oQ?t=12183), a representante do Núcleo de Avaliação de Tecnologias em Saúde (NATS-UNIFESP-D), Daniela Melo, afirma que
“a pedido dos especialistas, na reunião de escopo foi bastante discutido inclusive, foram incluídas informações sobre ECT e EMT só pra citar né, pra deixar claro que essas opções existem na literatura. Não foi feito uma revisão sistemática sobre isso nem uma recomendação formal para o seu uso, mas os especialistas chamaram bastante atenção sobre a necessidade de que isso fosse pelo menos citado no documento como uma alternativa pra casos refratários graves que já tivemos outras tentativas de tratamento sem sucesso.”

Isso aponta para uma incidência de interesses escusos sobre um processo que deveria primar pelos princípios da transparência, bem como por princípios éticos e científicos que deveriam guiar um protocolo clínico para um país com tamanha extensão e diversidade. O “pedido dos especialistas” não pode ser o argumento que sustenta a inclusão do tema no Protocolo.

O documento ainda ousa afirmar que uma “cobertura midiática inadequada durante a luta antimanicomial e relatos de pacientes que foram submetidos a essa técnica sem uma indicação adequada ou até de maneira punitiva […] estigmatizaram o uso da ECT” (p. 24). Os ataques à imprensa também têm sido parte da engrenagem bolsonarista de uma escalada fascista com reprodução dos mecanismos necropolíticos e de silenciamento e opressão de minorias e grupos sensíveis, como negros, pessoas com deficiência, usuários da Saúde Mental.

A versão do documento submetido à consulta pública também faz uso de uma definição vaga e contestável do que são comportamentos agressivos. Há estreita relação desses comportamentos com o meio, com as barreiras e com a falta de acesso a apoio e a outros direitos fundamentais, o que é frequentemente ignorado. Por essa razão, urge a necessidade de uma mudança de paradigma no que se refere ao acesso à saúde e à habilitação e à reabilitação: o capacitismo e a falta de acessibilidade não podem ser combatidos com intervenções médicas.

O atual governo e sua aliada Associação Brasileira de Psiquiatria têm insistido na ampliação desmedida do uso da eletroconvulsoterapia, num cenário de enfraquecimento de mecanismos de fiscalização e controle das instituições de caráter asilar (como comunidades terapêuticas onde a tortura vem sendo praticada), o que amplia gravemente a possibilidade de que esse tipo de equipamento venha a ser utilizado como mecanismo de punição para pessoas internadas involuntariamente em diversos tipos de instituições. Não obstante, essa tentativa de ampliação – sobretudo em uma condição onde as evidências são absolutamente pontuais e precárias – também tem sua função simbólica de ataque ao movimento da Luta Antimanicomial, que inspirava os princípios fundantes das políticas públicas de Saúde Mental até o golpe contra a presidenta Dilma Rousseff.

Compreendemos que pessoas autistas e/ou com deficiência intelectual – em especial as não oralizadas que não tiveram acesso a ferramentas de comunicação alternativa/ampliada e que vivem em situação econômica e social precárias – venham a apresentar comportamentos que sejam lidos e compreendidos como agressivos e que o acesso delas a ferramentas de apoio e a direitos básicos seja bastante difícil. Todavia, a construção das adaptações para uma vida digna para essas pessoas demanda altos investimentos e articulação de políticas intersetoriais efetivas, que permitam acesso a renda, direito a moradia, acesso a cuidados em saúde, suporte aos cuidadores etc. Assim, a menção à ECT para essas situações, além de contrariar qualquer evidência científica, abre a possibilidade de que as abordagens que violam direitos sejam a única resposta do Estado brasileiro a vidas em situação tão delicada. Trata-se, enfim, de uma ação violenta do Estado contra as pessoas a quem deveria proteger com políticas públicas consistentes e alinhadas com os Direitos Humanos.

O uso da ECT em pessoas com deficiência precisa atentar para o que diz a Convenção Internacional sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência (CDPD), que reitera a imperiosidade do consentimento livre e esclarecido das pessoas com deficiência e que “Estados Partes realizarão atividades de formação e definirão regras éticas para os setores de saúde público e privado, de modo a conscientizar os profissionais de saúde acerca dos direitos humanos, da dignidade, autonomia e das necessidades das pessoas com deficiência” (art. 25). Esse consentimento não pode ser substituído pelo consentimento da família, de cuidadores ou de profissionais de apoio. A presença de barreiras de comunicação, como a falta de acesso à Comunicação Alternativa e Aumentativa por pessoas autistas não oralizadas ou pouco oralizadas, não justifica a tomada de decisão substitutiva (https://undocs.org/CRPD/C/GC/1, parágrafo 41); e a falta de consentimento, nesse caso, constitui intervenção forçada, e se relaciona com o uso historicamente documentado do eletrochoque como forma de tortura e maus-tratos (https://undocs.org/A/63/175, página 15).

Nesse sentido, é preocupante notar que as expressões “consentimento“, “autorização”, “licença” e “concordância” não aparecem no documento da Conitec, o que sinaliza o risco de naturalizar intervenções sobre o corpo de pessoas autistas sem que sequer se cogite o seu consentimento.

O relatório “Right of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health” (https://undocs.org/A/HRC/44/48), do Relator Especial da ONU sobre o Direito de Todos ao Exercício do Mais Alto Nível de Saúde Física e Mental, alerta, em seu parágrafo 32, para o fato que as intervenções forçadas nas instituições de saúde mental têm sido justificadas sob os argumentos de “periculosidade” ou “necessidade médica”. Essas determinações são estabelecidas geralmente por outras pessoas que não a pessoa em questão. Por serem subjetivas, demandam um maior escrutínio a partir de uma perspectiva de Direitos Humanos. Enquanto pessoas ao redor do mundo lutam pela emancipação de pessoas com grande sobrecarga emocional, as correntes físicas e as amarras estão sendo substituídas por contenções químicas e vigilância ativa. O olhar do Estado e o investimento em recursos continuam ainda nesse foco limitado de controle do indivíduo com “necessidade médica”, a qual é geralmente invocada como a base para justificar tal controle. (Tradução livre).

Dessa forma, exigimos a retirada desta versão do documento da consulta pública, visto que a inserção da eletroconvulsoterapia como ferramenta terapêutica para pessoas autistas viola princípios éticos e científicos e coloca em risco ainda maior autistas em situação de vulnerabilidade ligada à persistência de barreiras e às adversidades socioeconômicas. A inserção do tema no documento se deu por mera pressão e opinião de especialistas e não levou em consideração a participação de autistas na sua formulação, o que viola a Convenção Internacional sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência (CDPD).

….
Assinam este documento as seguintes entidades, organizações ou grupos
A Trissomia do Amor 21
AAMPARA Associação de Atendimento e Apoio ao Autista Curitiba Pr
ABEP – Associação Brasileira de Ensino de Psicologia
ABGLT – Associação Brasileira de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis, Transexuais e Intersexos
ABRA-ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE AUTISMO
Abraça – Associação Brasileira para Ação pelos Direitos das Pessoas Autistas
ABRATECOM
Academia igarassuense de cultura e letras
Acessar Comunicação, Diversidade e Inclusão
ADDA-ASSOCIACAO PARA DEFESA DOS DIREITOS DO AUTISTA
Adunisinos – Associação dos Docentes da Universidade do Vale do Rio dos Sinos
Afapa
AKA-Associação Casa do Autista
Makarios Beneficente
Aliança Nacional LGBTI+
ALPD associação loretenses das pessoas com deficiência
Amankay Instituto de Estudos e Pesquisas
AMAR – Associação Amigos dos Autistas de Registro
Amar- Associação Amigos do Autista de Registro
AME – Amigos Múltiplos pela Esclerose
AMENA-Associação Mantenedora do Ensino Alternativo
Andeps – Associação Nacional da Carreira de Desenvolvimento de Políticas Sociais
ANEPES Maranhão
ANEPS
APADV Associação de Proteção dos Autistas de Dois Vizinhos
Apaut
ARTICULAÇÃO NACIONAL DE MARCHAS DA MACONHA
Articulação Nacional de Movimentos e Praticas de Educação Popular em Saúde do Estado do Rio de Janeiro
As guria
Aspedec e conselho de direito das pessoas com deficiência
Assembleia Popular na Cinelândia
ASSISTA Associação de Pais e Amigos do Autista
Assistência Social N.S. da Conceição
Associação Angelman Brasil
Associação Arte e Cultura Nau da Liberdade RS
Associação Brasileira da Neurodiversidade
Associação Brasileira de Diversidade e Inclusão
Associação Brasileira de Saúde Mental – Abrasme
Associação Brasileira interdisciplinar de AIDS
Associação Construção
Associação Cube de Mulheres em Ação
Associação Cultural e Inclusiva de Economia Solidária, artes e oficios crianfo Asas
Associação Cura em Flor de Apoio à Cannabis Medicinal do Paraná
Associação da Vítimas e Familiares de Vítimas da Covid-19 – Avico Brasil
Associação das vilas Reunidas Fraget
Associação de Amigos dos Excepcionais do Brooklin
Associação de Cannabis Medicinal de Rondônia
Associação de Mães de Autista de CRATEÚS
ASSOCIAÇÃO DE MULHERES E MÃES DE AUTISTAS DO MARANHÃO – AMMAR
Associação de Paes e Amigos dos Excepcionais de Caratinga
Associação de Saúde Mental de Panambi
Associação de Usuários e Familiares de Usuários dos Serviços de Saúde Mental de Alagoas – ASSUMA/AL
Associação de Usuários, Familiares e Amigos da Luta Antimanicomial de Palmeira dos Índios/AL – ASSUMPI/AL
Associação dos Usuários dos Serviços de Saúde Mental de MG -ASUSSAM/MG
Associação dos Usuários Familiares trabalhadores e amigos da saúde mental de Apucarana
Associação Florianópolitana de Deficiêntes Físicos SC
Associação Grupo Cultural Orgulho Negro GRUCON CM
Associação inclusão e respeito ao autista
Associação Liberdade
Associação Londrinense de Saúde Mental
Associação Loucos Por Você – Ipatinga/MG
Associação Mente Saudável
Associação Nacional em Apoio e Defesa dos Direitos das Vítimas da Covid-19 – Vida e Justiça
ASSOCIAÇÃO ONDA AZUL – SURFE PARA PESSOAS COM TEA
Associação Paradesportiva Beltronense
Associação Paulista de Autismo
Associacao Portuguesa Voz do Autista
Atenção Multidisciplinar, Orientação e Respeito para o Autismo
Atípica Editorial
AUSSMPE- Associação dos Usuários dos Serviços de Saúde Mental de Pelotas RS
Avessol
CAPS CLARICE LISPECTOR
Capsi Eliza Santa Roza
Caritas Diocesana de Itapeva-SP
Casa Assistencial pai Joaquim de Angola
Casa de David S.Paulo
CDD – Crônicos do Dia a Dia
CEDAPS- Centro de Promoção da Saúde
Cenaq/conaq
Central de Movimentos Populares (CMP-DF )
Central de Movimentos Populares de Goiás
Central dos Trabalhadores e Trabalhadoras do Brasil-CTB – Nacional
Central dos Trabalhadores e Trabalhadoras do Brasil-CTB – RS
Centro Acadêmico de Psicologia Nise da Silveira – UFPA
Centro de Apoio á Mães e Pais de Portadores de Eficiência – CAMPE
Centro de atenção psico social infanto-juvenil Tô Ligado
Centro Educacional Cidadania e Paz
Ciclos da Vida – Psicanálise
Cleide Oliveira Consultoria em TEA LTDA-ME
CLIA Psicologia, Saúde & Educação
Clínica de Psicologia
CMPDI
Coletiva de Luta Antimanicomial do Paraná – CLAP
Coletivo Amor Autista Uberlândia MG
Coletivo Afrodivas de Niterói – Brasileiras & Cia
Coletivo Amor Autista Uberlândia-MG
Coletivo Antimanicomial Sul-Mineiro Uai Basaglia
Coletivo Autista da Universidade Estadual de Campinas
Coletivo Baiano da Luta Antimanicomial – CBLA/BA
Coletivo de Mulheres com Deficiência do Maranhão
Coletivo de Mulheres do Xingu
COLETIVO DE PROTEÇÃO À INFÂNCIA VOZ MATERNA
Coletivo de Terapeutas Solidários
Coletivo de Trabalhadores e Trabalhadoras com Deficiência da CUT
Coletivo de Unidades de Acolhimento do Estado do Rio de Janeiro
Coletivo Feminista Várias Marias
Coletivo Flores pela Democracia
Coletivo Hawking de Alunos com Deficiência do Paraná
Coletivo Marcha da Maconha de Maceió
Coletivo Participa-Ação de Usuários/as e Familiares da Saude Mental RJ
Coletivo Rosas no Deserto de familiares, amigxs e sobreviventes do sistema prisional DF.
Coletivo Sul Mineiro de Saúde Mental
Coletivo Utopia Viva
Coletivo vamos juntas com Reginete bispo
Coletivo Vista Minha Pele
Comissão de Direitos Sociais – OAB RJ
Comissão Intersetorial de Saúde Mental e Reforma Psiquiátrica do CMS de Varginha- MG
COMITÊ DEFICIÊNCIA E ACESSIBILIDADE DA ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ANTROPOLOGIA
Confederação Nacional dos trabalhadores em seguridade social/CNTSS
Conselho de Diretórios Acadêmicos e Centros Acadêmicos da PUC Minas
Conselho de Saúde de Diadema
Conselho Federal de Psicologia – CFP
Conselho municipal de direitos da pessoa com deficiência
Conselho Municipal de Saúde de BH
Conselho Municipal de Saúde de Campinas
Conselho Municipal de Saúde de Palmas TO
Conselho municipal dos direitos da criança e adolescente
Conselho Municipal dos Direitos das Pessoas com Deficiência e Altas Habilidades de Rio Grande / RS (COMDES)
Conselho Nacional de Igrejas Cristãs do Brasil
Conselho Regional de Psicologia do Rio de Janeiro
Conselho regional de Servico Social no Amazonas – CRESS
Consultório de Psicologia
Contra
Conviver
CPMG. Círculo de Psicanálise de Minas Gerais
CRETA – Centro de Referência no Tratamento do Autismo e Outros Transtornos
CRR – UFSCar – Sorocaba
CT-RAPS Conselho Temático da Rede de Atenção Psicossocial
CUT
DASDOIDA
Democracia municipária
Departamento de Enfermagem Psiquiátrica e Saúde Mental / Associação Brasileira de Enfermagem( DEPSM/ABEn)
Departamento de Psicanálise com Crianças do Instituto Sedes Sapientiae
Departamento de Psicanálise com Crianças Instituto Sedes Sapientiae
Despatologiza
Diretório Acadêmico do Curso de Psicologia da FSG – Gestão Vozes 2022
Diretório Acadêmico Escípio Cunha Lobo do Instituto de Psicologia da PUC-MG
Educação Estadual.
Eliane Aparecida da Cruz
Empodere uma mãe atípica
Equipe multiprofissional de saúde Serrita-Pe
Escola de Psicanálise dos Fóruns do Campo Lacaniano – Brasil
Espaço Nise da Silveira & AFAB. UFSM/RS
Espaço Sociocultural da Floresta
Estratégia
Estrela azul
Eu Me Protejo
Federação Brasileira das Associações de Síndrome de Down
Federação Brasileira de Psicodrama
FENAPSI Federação Nacional dos Psicólogos
FLAAB Federação Latinoamericano de Análise Bioenergetica
Fórum Cearense da Luta Antimanicomial/CE
Fórum da Luta Antimanicomial de Sorocaba – FLAMAS/SP
Forum de Saude de Campo Limpo
Forum de Saude do Rio de Janeiro
Fórum de Saúde Mental de Maceió/AL
Fórum Gaúcho de Saúde Mental – FGSM/RS
Fórum Goiano de Saúde Mental
Fórum Limeirense da Luta Antimanicomial
Fórum Mineiro de Saúde Mental/MG
Fórum Municipal de Educação Inclusiva
Fórum Permanente de Educação Inclusiva do Espírito Santo
Fórum sobre Medicalizaçáo da Educação e da Sociedade
Fórum sobre Medicalização da Educação e da Sociedade
Frente Ampliada em Defesa da Saúde Mental e Luta Antimanicomial do Amazonas – FASMA
Frente Ampliada em Defesa da Saúde Mental, da Reforma Psiquiátrica e da Luta Antimanicomial – FASM-Nacion
Frente Estadual Antimanicomial São Paulo
Frente Estadual pelo Desencarceramento-PI
Frente Mineira Drogas e Direitos Humanos/MG
Frente Nacional contra a Privatização da Saúde
Frente Nacional das Mulheres com Deficiência
Fundação Projeto Diferente
GAMP FEMINISTA – Grupo Autônomo de Mulheres de Pelotas
Gerencia Operacional de Atenção Psicossocial
GIP
GPEEI – GRUPO DE PESQUISA EM EDUCAÇÃO ESPECIAL E INCLUSIVA
Grêmio estudantil Democrático Do IFPA SANTARÉM
GRUPES (Grupo de Pesquisa Educação e Saúde – CNPq – Programa de Pós-Graduação em Ensino – UFF)
Grupo de Estudo e Pesquisa História, Loucura e Saúde Mental – História/UFC
Grupo de Estudo Trabalho, Ser Social e Enfermagem – GETSSE
Grupo de Mulheres Negras Maria Firmina
Grupo de Pesquisa “Saúde Mental e Sociedade” (UFSCar)
Grupo de Pesquisa e Extensão Loucura e Cidadania da UFPB
Grupo de pesquisa enfermagem e políticas de saúde mental
Grupo de pesquisa, ensino e extensão Cartografias Mentais
Grupo de Saude da Amazonia
Grupo de Teatro da/o Oprimida/o da Bahis
Grupo de Trabalho de Redução de Danos da UFSCar
Grupo do caps
Grupo Ilha Azul
Grupo Juntos
Grupo LIQUENS UERJ
Grupo ONG Vale a Vida -RS
GRUPO TORTURA NUNCA MAIS-SP
GT Saúde Mental (Associação Brasileira de Saúde Coletiva – ABRASCO)
Harmonia Vital
Horagá Diversidade
IDAI- Instituto Direito, Acessibilidade e Inclusão
IDENTIDADE – GRUPO DE LUTA PELA DIVERSIDADE SEXUAL – CAMPINAS
Ile Asè do Ogun Já
Ilê Axé Iya Oloxum
IMA Instituto Maringaense de Autismo
Inclusive – Inclusão e Cidadania
INSTITUTO OMOLARA BRASIL
Instituto Arns
Instituto Brasileiro de Tecnologia e Ciência da Aprendizagem-IBTCA
Instituto de Psicologia da UFF Niterói
Instituto DH promoção, pesquisa e intervenção em Direitos Humanos e Cidadania.
Instituto Giramundo Mutuando
Instituto JNG
Instituto Lagarta Vira Pupa
Instituto Lygia Jardim
Instituto Manancial da Vida
INSTITUTO RUAS MUSEU
Instituto Todas Marias
Instituto UniTEA
Instituto Vibe Slz
Instituto Viva Infância
Irmãs Missionárias do Sagrado Coração de Jesus
Juntas Baixada Santista
Juventude Socialista
Juventudes em REDE/DF
Laboratório de Clínica, Sujeito e Políticas Públicas (Universidade Federal do Ceará- Campus de Sobral)
Laboratório de Educação Inclusiva/UDESC
Laboratório de Práticas Educativas e Comunitárias – LAPEC USCS
Laboratório Interunidades de Teoria Social, Filosofia e Psicanálise – LATESFIP USP
LEDA MARIA SANTIAGO DE ASSIS
Levante de Mulheres Brasileiras
Liga Acadêmica de Atenção Psicossocial Arthur Bispo do Rosário – LAAP (Alfenas / MG)
Liga Brasileira de Lésbicas- LBL/SP
Luta antimanicomial
Mães de autista Itaboraí
Mandato da Vereadora Laura Durigon Ajala(PCdoB/Cruz Alta-RS)
Mandato do Senador Paulo Paim (PT/RS)
Mandato vereadora Fernanda Miranda- PSOL/Pelotas
Marcha da Maconha Baixada Santista
Marcha da Maconha de Campinas
MARCHA DA MACONHA FLORIPA
Mestrado Profissional em Diversidade e Inclusão da UFF
MNDH – Movimento Nacional de Direitos Humanos
Movimento da luta antimanicomial Amapá
Movimento da Luta Antimanicomial/PA
Movimento de transporte São Luís/MA
MOVIMENTO DO ESPÍRITO LILÁS – MEL
Movimento Down
Movimento É Nós na Fita! Fazendo o Bem Sem Olhar a Quem!!!
Movimento Empurro Essa Causa Uberlandia
Movimento Feminista de Mulheres com Deficiência Inclusivass
Movimento nacional da Luta antimanicomial
Movimento nacional da luta antimanicomial
Movimento Panafricanista de Sergipe
Movimento Popular de Saúde – RS
Movimento Pró-Saúde Mental/DF
Movimento Psiquiatra Democracia e Cuidado em Liberdade
Movimento Psiquiatria, Democracia e Cuidado em Liberdade
Movimento Vidas Negras com Deficiência Importa – VNDI
MPRA
Mundo Autista
NASF
Nesm-Ba Núcleo de Estudos pela Superação dos Manicômios
Núcleo de Redução de Danos B.H.
Núcleo de Avaliação Educacional e Psicologica
Nucleo de Cuidado ao Estudante Universitário do Semiárido
Núcleo de Estudos da Infância e Juventude – NEIJ UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA
Núcleo de Estudos da Infância e Juventude da UnB(NEIJ/CEAM/UnB)
Núcleo de Estudos em Políticas de Inclusão Escolar – UFRGS
Núcleo de Estudos em Saúde Mental de Mato Grosso
Núcleo de Estudos Pela Superação dos Manicômios – NESM/BA
Núcleo de Extensão e Pesquisa em Direitos Humanos, Infância, Juventude e Serviço Social – NUDISS UFF
Núcleo de Formação Antimanicomial Matraga
Núcleo de Mobilização Antimanicomial do Sertão – NUMANS/PE-BA
Núcleo de Pesquisa e Intervenção nas Políticas sobre Drogas (NUPID-UFSJ)
Núcleo de Pesquisa em Políticas Públicas de Saúde Mental – NUPPSAM
Núcleo de Psicologia sobre Educação, Paz, Saúde, Subjetividade e Trabalho (UEMG)
NÚCLEO DE REFERÊNCIA – PIPA (e rabiola)
Núcleo Estadual da Luta Antimanicomial Libertando Subjetividades/PE
Nuplic( Programa de pós graduação em psicologia social PUC SP)
Observatório de saude mental e práticas comunitárias da UFJ
ODH Projeto Legal
ONG Construindo Igualdade/RS
ONG FALANDO SOBRE O AUTISMO
ONG Falando sobre o autismo
Ong União Negra Ituana
Oskaraveyo
Papo de mulher
Partido dos Trabalhadores Uberlândia MG
Pastoral da Pessoa com Deficiência
Pastoral da Saúde Nacional
Paulo Carneiro Teixeira
Por Uma Inclusão Eficiente
Prefeitura da SQN 210 Brasilia – DF
Programa de Estudos em Sistemas de Saúde-IPADS
Programa de Residência Multiprofissional do IPUB-UFRJ
Programa de Residência Multiprofissional em Saúde Mental Coletiva – UFRGS
Programa Gente Como a gente – Pelotas-RS
Projeto de Pesquisa e Extensão Transversões ESS -UFRJ
Projeto Matutar
Projeto Mímesis
Psicanalistas Unidos pela Democracia-PUD
RadioCom 104.5 FM – Pelotas-RS
Recuperartes
Rede Brasil Core Energetics curso livre de terapia holística ltda
Rede de pesquisa de Psicanálise e Infância do Fórum do Campo Lacaniano de São Paulo
Rede de Pesquisas em Saúde Mental de Crianças e Adolescentes do Estado do Rio de Janeiro
Rede de Proteção e Resistência Contra o Genocídio
Rede de saúde mental MST/SP
Rede Nacional Internúcleos da Luta Antimanicomial – RENILA
Rede Universitária Estadual de Enfrentamento à Hanseníase no Estado de Mato Grosso – Rede Hans MT
Residência Multiprofissional em Saúde Mental- RESMEN/UFPB
Residência Multiprofissional em Saúde Mental- Resmen/UFPB
ReUniR – Rede Unidade e Resistência
Revibra – Rede europeia de apoio às vítimas brasileiras de violência doméstica
RM Atitudes
RS Paradesporto
Sã Consciência/Copa da Inclusão
Seaac-Pb
SEFRAS – Serviço Franciscano de Solidariedade
SEMEAR – Associação de Terapia e Harmonia Canábica
Setorial Antiproibicionista e de Políticas sobre Drogas do PT/SP
Setorial de Pessoas com Deficiência do Partido dos Trabalhadores do Distrito Federal
Setorial estadual de saúde P.T. São Paulo
Sindicato dos Psicologos de Mato Grosso do Sul e Federação Nacional dos Psicólogos
Sindicato dos Enfermeiros do Estado de São Paulo
Sindicato dos Fonoaudiologos do Estado do Paraná
Sindicato dos Odontologistas do DF
Sindicato dos Psicólogos do Rio de Janeiro – SINDPSI/RJ
Sindicato dos Psicólogos do Rio Grande do Sul – SIPERGS
Sindicato dos Servidores da Justiça de 2ª instância do Estado de Minas Gerais
Sindicato dos Trabalhadores Tecnicos-Administrativos em Instituições Federais do Ensino Superior de Uberlandia
Sindifars
SinPsi-SP Sindicato dos Psicólogos no Estado de São Paulo
Sociedade Amigos Jardim das Camelias
SOCIEDADE BRASILEIRA DE ESTUDOS DA CANNABIS SATIVA-SBEC
Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia (SBFa)
TEApoiojf
Todas Unidas
Travessias: narrações da diferença – clínica, pesquisa, intervenção (PPG Psicologia Social e Institucional UFRGS)
Unidas pelo autismo
Urbe – Instituto de Psicologia Social e Psicanálise
[email protected]
WAPR-Brasil (Capítulo Brasileiro da Associação Mundial para a Reabilitação Psicossocial)
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