Um artigo recente publicado na revista World Psychiatry advoga por uma psicoterapia “de volta ao básico” que prioriza a expressão emocional. Contra o potencial de terapias baseadas na “exposição”, como a TCC, para se tornar demasiado intelectual, tecnicamente forte e esvaziada de emoções, o psiquiatra John Markowitz explora a eficácia clínica e a importância da Psicoterapia Breve de Apoio.
“As pessoas se deixam levar por aquilo que é funcional, porém às vezes é o básico o que importa”. Os psicoterapeutas, como seus pacientes, enfrentam o desconforto e podem se esquivar diante de emoções fortes. No entanto, o foco nas emoções fortes está no cerne da psicoterapia. Isso é o que uma boa terapia, e particularmente uma boa psicoterapia de apoio, deve fazer”, explica Markowitz.
Apesar da influência crescente das terapias cognitivo-comportamentais ( TCC), alguns profissionais ainda acreditam na eficácia terapêutica de abordagens centradas na pessoa ou humanistas, até mesmo criticando o status da TCC como o “padrão ouro”.
As formas de terapia centradas na pessoa ou humanistas tendem a privilegiar a autonomia e a dignidade do cliente, a relação terapêutica, a expressão emocional e a sua validação – atuando, essencialmente, como um guia de cuidado para a auto-exploração do cliente.
O artigo atual, do psiquiatra John Markowitz, defende um retorno a esses valores e práticas terapêuticas fundamentais. Markowitz examina as evidências para a eficácia da Psicoterapia Breve de Apoio (PBA) e afirma que abordagens mais “técnicas-pesadas” como a TCC podem drenar a emoção da terapia.
De acordo com Markowitz, de nove ensaios terapêuticos controlados e randomizados que foram feitos ao longo dos anos, sete descobriram que “a PBA funcionou bem como os tratamentos favorecidos”, apesar de ser uma “condição de comparação de baixo custo” usada principalmente para avaliar outras abordagens. Estes ensaios examinaram a eficácia terapêutica para transtornos de humor e ansiedade, incluindo a depressão.
Os dois estudos em que a PBA não funcionou tão bem quanto os tratamentos favorecidos ainda eram um “segundo lugar confiável e quase imperfeito”. Assim, Markowitz argumenta que a PBA deveria ser incluída nas diretrizes de tratamento da depressão.
Explicando os princípios da PBA, Markowitz afirma que ela se baseia em pesquisas sobre fatores comuns e compartilha semelhanças com outras formas de psicoterapia “de apoio”, tais como terapias centradas na pessoa e humanistas, que foram em tempos a forma mais comum de terapia. Carl Rogers e Jerome Frank são discutidos como figuras importantes nesta linhagem.
Pesquisas sobre fatores comuns sugerem que cinco elementos “centrais” diferentes tendem a ser responsáveis pelo sucesso da terapia:
A estimulação afetiva/emocional
Sentir-se compreendido pelo terapeuta e desenvolver uma aliança terapêutica
Fornecer uma estrutura para o entendimento, assim como um ritual terapêutico
Mostrar otimismo em torno da melhoria
Incentivar experiências de “sucesso
Em particular, Markowitz acredita que a psicoterapia deve retornar ao significado da emoção. Ele argumenta a importância das terapias que enfatizam a regulação e expressão emocional.
Em termos de técnica terapêutica, esta abordagem é simples, mas profunda e mais difícil de praticar do que de entender. Ela envolve a escuta ativa, normalizando e validando emoções difíceis, como a raiva, e encorajando a expressão emocional. O objetivo terapêutico é ajudar os indivíduos a se sentirem mais confortáveis e tolerarem emoções fortes.
A crença subjacente é que isto pode melhorar a qualidade de vida e reverter tendências que podem exacerbar coisas como a depressão – por exemplo, pessoas com ansiedade e depressão “frequentemente evitam confrontos interpessoais, tendo dificuldade em afirmar seus desejos e lutando para dizer não”.
Através da normalização e do incentivo à expressão emocional na terapia, os indivíduos podem se tornar mais confortáveis para se expressar e afirmar a si mesmos.
Abordagens baseadas no “efeito”, como a PBA, podem ser contrastadas com abordagens baseadas na “exposição”, como a TCC, que Markowitz acredita que às vezes pode ser problemática:
“Um perigo com psicoterapias mais sofisticadas e mais técnicas é que elas podem se tornar exercícios mecânicos, intelectualizados e com drenos de afeto. Uma razão para o aumento das chamadas “terceira onda” de terapias cognitivo-comportamentais tem sido o reconhecimento da sequela dos efeitos dos tratamentos baseados na exposição”.
Markowitz conclui:
“Existem outros tratamentos focados nos efeitos, incluindo a psicoterapia interpessoal, psicoterapias psicodinâmicas bem conduzidas e terapias baseadas na mentalização. O PBA é o cerne destas abordagens. Ele não tem e não precisa de adornos. Ela apenas se cola aos sentimentos.
Ao deixar o paciente liderar e concentrar-se em suas emoções, ela maximiza a autonomia do paciente. O terapeuta não atribui nenhum dever de casa e não aplica nenhuma estrutura além do foco afetado. Uma PBA transportável, disseminável, intervenção barata, focada no afeto merece um segundo olhar”.
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Markowitz, J. C. (2022). In support of supportive psychotherapy. World Psychiatry, 21(1), 59-60. (Link)
Para desenvolver algumas das questões que nos últimos anos têm sido objeto do meu interesse e investigação, eu resolvi tomar uma matéria recentemente publicada em um famoso veículo da impressa do Reino Unido.
Estamos nos últimos anos sofrendo dos retrocessos do processo de reforma psiquiátrica brasileira. A perspectiva é que a atual política para a assistência em saúde mental não perdure após as eleições de 2022.
Não obstante, as principais forças políticas em jogo, hoje, no campo da assistência em saúde mental, continuarão provavelmente presentes após as eleições.
Estamos nós preparados para enfrentar o modelo biomédico da psiquiatria, que é ontem e hoje o modelo dominante?
Será que iremos considerar que a “psiquiatria pós-asilar”, objeto da minha tese de doutorado na Universidade Católica de Louvain (Louvain-la-Neuve, Bélgique), em 1994, é essa com a qual estamos convivendo nas últimas décadas?
É possível haver a atenção psicossocial propriamente dita, mantendo o modelo biomédico como a sua referência hegemônica?
O que é o bio-psíquico-social?
O modelo biomédico da psiquiatria é nefasto, causa problemas incomensuráveis, conforme o que oficialmente é dito.
….
Em tela uma matéria publicada recentemente, em 9 de fevereiro de 2022, no respeitável jornal britânico The New Statesman. Uma matéria assinada pela jornalista Sophie McBain. A seguir, trechos dessa matéria intercalados por comentários meus.
“Numa tarde de dezembro de 2004, Samantha deixou a sua casa no norte da Inglaterra e caminhou até o rio vizinho. Ela tentou não pensar em seus cinco filhos pequenos, ficando sozinhos em casa. Ela queria se jogar nas águas; ela não sabia nadar.
“Alarmada pela ausência de sua mãe, a filha de 11 anos de Samantha discou o 999, e a polícia a encontrou na margem do rio. Ela foi transferida para um hospital psiquiátrico, onde passou quatro dias enroscada em uma bola, chorando. Ela já era conhecida pelos serviços sociais: Samantha teve um ex-namorado violento e havia sido abusada quando criança e aos 12 anos foi atendida. Era difícil saber como ser uma boa mãe quando ela mesma nunca tinha tido a mãe.
“Pouco tempo depois, um psiquiatra, solicitado pela autoridade local para avaliá-la, diagnosticou a Samantha com transtorno de personalidade limítrofe. No ano passado, Samantha leu o relatório para mim, via Zoom. Por essa altura, já estávamos falando há três meses. Ela era calorosa e solícita – ‘Mas de qualquer forma, como você está?, ela sempre me perguntava – mas agora a sua voz era cheia de raiva. O relatório observava a sua ‘falta de senso de responsabilidade pessoal’ e ‘pobre controle de impulsos’; acusava-a de ‘fingir um transtorno mental enquanto se encontrava internada no hospital’.
” ‘Mas eu não sou assim, não sou assim’, ela se lembra de dizer ao seu advogado, aterrorizada. Uma assistente social lhe disse que ela precisava alcançar uma maior ‘estabilidade emocional’. (‘Se você pudesse fechar os olhos por um segundo e imaginar alguém levando os seus filhos embora’, perguntou-me Samantha, ‘como você se sentiria?’) Mas a psiquiatra considerou o seu transtorno ‘intratável’, e os seus filhos foram retirados dela.
“[…] Em 2015, dez anos depois que os seus filhos foram retirados dela, um psicólogo lhe deu um novo diagnóstico: o complexo transtorno de estresse pós-traumático (TEPT). Confirmou o que Samantha estava se dando conta: de que não havia nada de errado com a sua personalidade, que os seus problemas podiam estar todos ligados ao que havia acontecido com ela. ‘Apesar de ter sido um alívio, eu fiquei realmente furiosa’, disse-me ela. ‘Porque aquele rótulo foi usado para me prejudicar e a meus filhos. Ele destruiu as nossas vidas’.
“Por essa altura, ela voltou a entrar em contato com quatro dos seus filhos, que muitas vezes tinham fugido de seus lares adotivos para estar com ela. Ela fazia campanha sobre saúde mental e estava dirigindo um grupo de apoio de colegas. Ela também tinha se juntado ao Twitter, onde é uma presença com opiniões, e entrou em uma conversa – bem, uma discussão no início – com uma psicóloga que lhe deu uma nova visão de mundo. E se o diagnóstico de Samantha sobre o complexo TEPT também não estivesse correto? Ela tinha sido suicida, sim: mas quem em sua posição não teria se sentido desesperada? Alguma vez ela tinha estado mentalmente doente?”
A conversão do sofrimento psíquico de Samantha em doença mental é algo que sabemos ser a lógica da medicalização psiquiátrica. É o que ocorre em nosso cotidiano. Que é acentuada nesses tempos da pandemia do Covid-19. Como bem nos lembra Sophie McBain, a jornalista:
“[…] Recentemente, tem havido uma ampla cobertura de uma crise de saúde mental em desenvolvimento. Dados do governo sugerem que, desde o início da pandemia, o número de adultos com depressão dobrou para um em cada cinco. Os encaminhamentos de crianças também dobraram: 200.000 menores de 18 anos foram encaminhados aos serviços de saúde mental do NHS em Abril-Junho de 2021. Será que a Covid desencadeou uma onda paralela de doença mental – ou será que o sofrimento tão generalizado é uma resposta natural aos meses de isolamento, incerteza e contagem diária de mortes? O debate na psiquiatria é em parte uma discussão sobre como lidar com esta pandemia sombria: alguns argumentam que o que parece ser uma emergência sanitária é melhor entendido como infelicidade em massa.”
“A psicóloga Samantha encontrada no Twitter foi Lucy Johnstone. Ela faz parte de um grupo unido de psiquiatras, psicólogos e pacientes britânicos que rejeitam a ideia de doença mental. Eles/elas argumentam que os diagnósticos são cientificamente inválidos e prejudiciais porque patologizam reações compreensíveis e sugerem falsamente a existência de soluções médicas. ‘Doença mental não é um conceito válido’, disse-me Johnstone – em vez disso, deveríamos estar falando de ‘sofrimento psíquico’. Ela argumenta que a linguagem medicalizada dos transtornos e sintomas cria uma falsa distância entre os sentimentos de uma pessoa e a causa de seu sofrimento, seja trauma, abuso, pobreza, ou mesmo expectativas culturais irrealistas.”
Para que você tenha um melhor entendimento do que Lucy Johnstone está dizendo, recomendo a leitura da manifestação oficial da Divisão Clínica da Sociedade Britânica de Psicologia, um documento de mais de 400 páginas, o Power Threat Meaning Framework (PTMF). Esse documento está fortemente fundamentado em centenas e centenas de evidências científicas.
A abordagem do PTMF tem como background um modo muito particular que psicólogo(a)s e terepeutas do Reino Unido compreendem e abordam os problemas dos pacientes, que é conhecido como “Formulações“. A “formulação” é entendida como um processo dinâmico que explora o significado e a importância do processo colaborativo e reflexivo entre o clínico e o(a) s paciente(s) na construção da narrativa sobre o sofrimento psíquico em questão, dando conta dos contextos relacionais e sociais. Chama a atenção, pelo que eu saiba, ser uma forma de abordar clinicamente o sofrimento psíquico que é desconhecida entre nós. O PTMF é apresentado de forma mais sucinta no livro de Lucy Johnstone em coatoria com Mary Boyle.
“[…] Depois de falarmos pela primeira vez no Zoom, ela [Lucy Jonhnstone] me enviou um link para um artigo relatando o aumento da doença mental entre aqueles que haviam perdido renda durante a pandemia. O governo respondeu afirmando planos de investimento na saúde mental; o ponto de vista de Johnstone é que se deveria enfrentar o problema raiz – a pobreza, não a doença. Ela enfatiza que as pessoas em dificuldade merecem apoio – mas que as doenças mentais não existem da mesma forma que as físicas. ‘Se você diz a alguém, como um fato estabelecido, você tem transtorno bipolar, você tem esquizofrenia, você tem um transtorno de personalidade’, realmente, você está dizendo algo falso. E isso tem consequências para a identidade das pessoas, para a vida, para os seguros, para os relacionamentos. Essa é a maior crise do nosso tempo, em alguns aspectos’ “.
A matéria da jornalista prossegue lembrando o quanto o Reino Unido é uma sociedade que em muitos aspectos é pioneira internacional em saúde mental: tem uma comunidade ativa de sobreviventes (uma rede de pacientes atuais e antigos), uma história de pensamento radical e um sistema de saúde que é receptivo a abordagens não-médicas. E o SUS? É ele receptivo a abordagens não-médicas no campo da saúde mental? Como?
Lá também há como ela diz “uma amarga guerra cultural – entre aqueles que querem abandonar o modelo da doença psiquiátrica e aqueles que usam de todos os meios para conservar esse modelo de abordagem do sofrimento psíquico.” Lembra que a mídia social tem dado aos usuários uma voz proeminente.
Ela lembra que há hoje uma forte polarização: de um lado os que acusam a quem questiona o modelo biomédico da psiquiatria de colocar os pacientes em risco; por outro lado os que acusam os partidários do modelo biomédico de estarem envolvidos em uma falsa ciência e de intimidarem os seus críticos. Muitos foram os que a aconselharam não fazer a matéria jornalística, porque ela estaria mexendo em um vespeiro. Abro um parêntesis para dize que eu como editor do Mad in Brasil sei bem o que é isso!
“[…] Fizemos progressos decepcionantes ao buscar descobrir a base neurobiológica para muitas doenças mentais [afirma a jornalista]. Encontramos explicações para doenças degenerativas como Alzheimer ou Parkinson; mas nenhum exame médico pode confirmar uma condição como depressão ou esquizofrenia. Em vez disso, os psiquiatras frequentemente fazem o que seus pacientes lhes dizem, ou o que eles observam. Eles fazem diagnósticos com referência ao Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais, agora em sua quinta edição (DSM-5), ou a um manual similar compilado pela Organização Mundial da Saúde, que ambos agrupam os transtornos de acordo com grupos de sintomas. Os livros são deliberadamente neutros sobre as causas dos transtornos.
” ‘Quando usamos a palavra ‘diagnóstico’, as pessoas imaginam que você está identificando uma causa’, disse-me o psiquiatra Sami Timimi. Timimi é membro da Rede de Psiquiatria Crítica, que foi fundada em Bradford em 1999 e agora conta com cerca de 350 psiquiatras, a maioria dos quais estão no Reino Unido. Identificar uma causa nem sempre é o foco da medicina geral (por exemplo, uma condição como enxaqueca), mas muitas vezes é o objetivo: é por isso que você pode sentir alívio, ao apresentar dor no peito, saber que você está sofrendo de refluxo gástrico em vez de um ataque cardíaco. ‘Mas em psiquiatria, o diagnóstico é apenas um termo descritivo. E é um termo descritivo ruim. Portanto, acho que não podemos fazer nenhum progresso até nos livrarmos do termo diagnóstico’ , disse Timimi.
[…] O fator mais complicado a considerar é o que se sente ao ser informado de que se tem um transtorno mental. Como diz Timimi: ‘O objeto de estudo, que é a mente, não é o mesmo que o objeto de estudo quando se trata de um rim’. O rim não se preocupa com o futuro. O rim não vai me abandonar se eu ler um conjunto de resultados renais’. Ele observou que o uso da linguagem pelos psiquiatras pode ter um enorme impacto na autopercepção de uma pessoa: há uma grande diferença, por exemplo, entre ser-lhe dito que você é ambicioso e ser-lhe dito que você está sofrendo de ilusões de grandeza”.
A jornalista chama a atenção para as diferenças da contestação ao modelo biomédico da psiquiatria feita nos anos 60 e 70 do século passado com o que vem após os anos 1980. Reconhecer essa distinção é muito importante para nós brasileiros, se olharmos para uma parte significativa da literatura dominante que circula entre nós a respeito da reforma psiquiátrica.
A referência dominante entre nós têm sido as lutas por reforma psiquiátrica dos anos antes do DSM-III e da explosão do mercado de psicofármacos. Laing, Cooper, Basaglia, senão o filósofo M. Foucault, eles que não foram contemporâneos da reforma psiquiátrica oficial.
“[…] O modelo da doença psiquiátrica nunca foi incontestável, mas a influência dos movimentos críticos tem flutuado. Os antipsiquiatras dos anos 60 e 70 desenvolveram suas ideias em oposição à natureza opressiva da psiquiatria de então, com seus terríveis asilos. A partir dos anos 80, mais abordagens biológicas se tornaram ressurgentes. Uma nova geração de antidepressivos como o Prozac despertou esperanças de uma ‘cura química’; o Congresso dos EUA declarou a década de 1990 como a ‘Década do Cérebro’, investindo bilhões em pesquisas destinadas a resolver as doenças mentais.
“Os críticos de hoje apontam para o fracasso desta pesquisa e para a forma como as sucessivas edições do DSM continuam ampliando o escopo do diagnóstico. O argumento contra a doença mental é também um argumento contra o crepúsculo da missão da psiquiatria: outrora, apenas os mais desesperados eram vistos como sendo doentes mentais, mas se, como relata a ONG Mind, um em cada quatro britânicos experimenta um problema de saúde mental em um ano, será que agora estamos caracterizando mal os desafios da vida?”
A matéria fala da experiência piloto com o Diálogo Aberto que vem sendo patrocinada pelo próprio National Health System (NHS), o equivalente britânico do SUS. Eis algo para o futuro próximo, que o SUS patrocine experiências como a do Diálogo Aberto.
“[…]Os princípios são simples: a pessoa em crise, aquelas próximas a ela e um pequeno grupo de pessoal de apoio trabalham juntos para resolver o problema. O pessoal não discute os pacientes em sua ausência. E nas reuniões todas as perspectivas têm o mesmo peso. Pesquisas na Finlândia sugeriram que as pessoas apoiadas desta forma passam significativamente menos tempo no hospital, requerem menos medicação e têm menos probabilidade de recaída.”
Quanto ao uso de medicação. A matéria lembra, o que diz a psiquiatra britânica Joanna Moncrieff. As drogas psiquiátricas podem ser usadas, não como medicamentos que tratam supostamente de algum transtorno psiquiátrico, mas sempre como substâncias psicoativas que podem funcionar para aliviar temporariamente o sofrimento.
“[…] Nisto, Johnstone é influenciada pela psiquiatra britânica Joanna Moncrieff, que é fortemente crítica da forma como os psicofármacos têm sido pesquisados e vendidos. Ela acredita que devemos pensar nos psicofármacos não como ‘tratamentos’, mas como substâncias embotadoras que podem ter efeitos úteis (como a melhoria do sono) a exemplo das substâncias nocivas. Neste sentido, os psicofármacos estão mais próximos de uma droga como o álcool: algumas bebidas podem aliviar a sua ansiedade social, mas com um custo. “
Sabemos que a questão da medicação psiquiátrica é um dos componentes mais controversos do atual modelo biomédico de tratamento psiquiátrico. Sophie McBain entrevistou a psicóloga american Nev Jones. O MIB tem um artigo recentemente objeto de nossa resenha do que Nev Jones vem produzindo. Mas retornemos à matéria:
“A medicação continua a ser uma área litigiosa. A psicóloga americana Nev Jones observou que, dentro das comunidades ativistas, a ‘armadilha’ não é incomum. Jones, que está baseada na Universidade de Pittsburgh, sofreu psicose há mais de uma década quando se encontrava no final dos seus vinte anos e estudava para um doutoramento em filosofia, tendo-lhe sido diagnosticada a esquizofrenia. Levou anos para se recuperar, mas quando o fez, Jones decidiu dedicar a sua carreira ao estudo da psicose. Os profissionais de saúde mental não pareciam compreender a sua diversidade e estranheza, pensou ela, e eles presumem que o mesmo tratamento irá funcionar para todos.
“Quando falámos no Zoom, perguntei a Jones o que a tinha ajudado na sua recuperação. Ela não hesitou: ‘empowerment’ [empoderamento]. A pior parte de ficar doente tinha sido tornar-se uma doente psiquiátrica. ‘O problema não era: Você tem esquizofrenia, ou tem psicose … O mais profundo era perder todo o sentido na minha vida, todo o valor social. E a coisa que curava era poder entrar em conversas como um igual’.”
“Não foi a primeira experiência de esquizofrenia de Jones. Um parente também tinha sido diagnosticado com ela, e durante grande parte de sua vida foi incapaz de se comunicar. Jones ficou indignada porque aqueles críticos do diagnóstico e da medicação não consideravam os casos mais difíceis de resolver. ‘É preciso reconhecer que existe aqui um componente biológico. Estes pacientes não estão produzindo a extrema desorganização e associação que os psiquiatras descreveriam como as marcas de um distúrbio do pensamento realmente grave””.
O papel do biológico continua sendo problemático, disso todos nós sabemos. Negar pura e simplesmente o biológico é negar que as experiências traumáticas, por exemplo, literalmente remodelam tanto o corpo quanto o cérebro, comprometendo as capacidades de quem as sofre para o prazer, interações intersubjetivas, auto-contole e a confiança. Porém, uma coisa é afirmar que esse ou aquele transtorno psiquiátrico seja causado por um desequilíbrio químico no cérebro, outra coisa bem distinta é que as experiências de vida afetam positiva ou negativamente no cérebro e no corpo como um todo.
A respeito, recomendo a leitura de um livro que já figurou meses entre os bestseller do New York Times, The Body Keeps the Score [O Corpo Conserva as Marcas]. Como o subtítulo do livro diz: Cérebro, Mente e Corpo na Cura do Trauma. Considero que esse livro é da maior importância, é uma pena que não o tenhamos em português.
Por isso é que tratamentos como neurofeedback, meditação, esportes, artes, yoga, bem como psicoterapias que trabalham com as emoções e sua corporificação, para dar alguns exemplos, que são caminhos para recuperação – com forte base em evidências científicas -, ao ativarem a neuroplasticidade natural do cérebro.
As nossas experiências, muito em particular as primeiras, moldam as nossas vidas, enquanto corpo, mente e espírito, sabemos disso pelo menos desde Freud.
Como é muito bem é narrado pela famosa Ophra Winfrey, apresentando as suas experiências traumáticas na infância, e como elas impactaram todo o seu ser. Recomendo o seu livro em coautoria com o psiquiatra Bruce D Perry.
Mas voltemos à matéria jornalística em tela:
“Muitos psiquiatras concordam que é errado concluir que a biologia nunca é a causa subjacente da doença mental. Mas talvez o que causa mais dano seja quando um profissional impõe a sua visão de mundo a um paciente. Alguns ativistas me disseram [Sophe MacBain] que achavam que a psiquiatria crítica negligenciava (e até mesmo promovia) as pessoas que achavam útil um diagnóstico e tratamento médico; alguns acham que os debates acadêmicos ignoram as grandes questões enfrentadas por aqueles em crise – discriminação, pobreza, a luta para ter acesso a qualquer tipo de cuidado. Alguns psiquiatras já dizem que irão perguntar a seus pacientes se consideram útil um diagnóstico e seguir as suas orientações. O que parece ser uma questão científica – uma investigação sobre a natureza da doença – pode, em última análise, ser mais sobre o poder.”
Retornando ao papel do PTMF para a Samantha, ela com quem foi iniciada a matéria do The New Stateman. Como reconstruir uma narrativa que dê sentido ao que Samantha e os pacientes em geral sofrem? Como explorar os recursos disponíveis nas redes de interações sociais?
O PTMF é um exemplo para todos nós. Relembrando que não se trata de um discurso ideológico, do tipo de algo em moda atualmente entre nós: “ser contra a medicalização da vida”. Abordar o sofrimento psíquico, tendo compromisso com as “evidências cientificas” é da maior importância. O PTMF tem esse compromisso com as “evidências”; não se trata em hipótese alguma de mais um discuros ideológico.
“[…] Logo após a publicação do Power Threat Meaning Framework, Samantha decidiu aplicá-lo a sua própria vida. Foi a primeira vez que ela foi levada a contar a sua própria história. Ela escreveu sobre o abuso que sofreu e como ela havia formado ‘uma relação subserviente com um sistema psiquiátrico controlador a fim de ter acesso a apoio’. Uma das perguntas do PTMF era: ‘O que é que ela tem?’ ‘Quais são seus pontos fortes?’ Ninguém lhe havia perguntado isso. Ela escreveu sobre sua ‘inteligência e resiliência’, e sobre a sua ‘bela família’.
“Quando falávamos, o neto de Samantha estava frequentemente com ela. Ele nasceu em 2010, e ela se lembra que a sua filha o entregou a ela quando ele tinha apenas três dias de idade. ‘Porque meus filhos tinham sido levados, eu tinha pavor de me apegar a qualquer um ou a qualquer coisa. Mas ele apenas olhou para mim e deu este pequeno ‘yap’ e foi isso’. Ele a ensinou a amar.
“Samantha não acredita mais no diagnóstico e rejeita a idéia de que ela tem o transtorno de estresse pós-traumático; o trauma a havia afetado profundamente, ela reconheceu, mas também as suas experiências de desigualdade.
“[…] Clinicamente vulnerável, Samantha raramente saiu de casa nos primeiros 18 meses da pandemia, e quando o fez, muitas vezes se sentiu ansiosa. Ela ainda fala freqüentemente com a sua terapeuta, mas agora elas usam uma linguagem diferente. ‘Eu não tenho sintomas’, disse-me ela. ‘Sou uma pessoa normal que está respondendo e reagindo de forma compreensível. Isso me faz sentir humano novamente'”.
Como editor do Mad in Brasil, eu recebo alguns relatos de experiências de vida de pessoas a mostrar como sobreviver ao modelo biomédico da psiquiatria. Infelizmente, quando se pede para que coloque a sua experiência para o conhecimento do público, a reação é em geral o medo de se expor.
Com certeza que há muitas e muitas experiências dos profissionais em saúde mental, em particular no SUS, que são alternativas ao modelo biomédico da psiquiatria.
A esperança minha é que futuramente apareçam usuários e ex-usuários/sobreviventes organizados, que ajudem a se construir novas condições estruturais para a assistência em saúde mental.
Quem sabe? A palavra de ordem deixe de ser “reforma psiquiátrica” e passe a ser “reforma da assistência em saúde mental”!
Para isso, “placas teutônicas” terão que ser mexidas. Há muitos interesses em jogo para a manutenção do “status quo”.
Que os que hoje são oprimidos pelo sistema criado se rebelem e passem a ter voz ativa. Como a experiência dos que organizaram o suporte entre pares no Inner Compass Initiative ou Surviving Antidepressants. A ciência, atualmente, cada vez mais busca dar conta do know-how dos usuários, como vemos mostrando aqui no Mad in Brasil.
A Conferência Nacional de Saúde Mental irá enfrentar, de fato, o que é o “modelo biomédico” da psiquiatria entre nós? Como ele está institucionalizado?
Estarão os médicos/psiquiatras abertos a perder o seu atual “status quo”?
Estarão os usuários dispostos a mudar a sua condição de consumidores do modelo biomédico?
Que forças políticas contamos hoje para influir positivamente nesse debate?
É isso aí!!
……
Não deixe de ler o artigo da jornalista Sophie McBain.
A pandemia exacerbou a prevalência e a gravidade dos sintomas da depressão em estudantes que frequentam instituições de ensino superior (IES). Para investigar como as mudanças nas expectativas sociais, financeiras, políticas e acadêmicas afetam os estudantes, Sarah Van de Velde e seus colegas estudaram fatores que afetam os sintomas da depressão em estudantes universitários de vários países.
Naturalmente, é incrivelmente comum que os estudantes lidassem com a depressão mesmo antes de a pandemia entrar em ação. Os estudantes que frequentam as IES são empurrados para novos ambientes sociais e experimentam expectativas diferentes, muitas vezes com menos envolvimento dos pais e novos arranjos de vida. Mas então, a pandemia da COVID-19 levou a uma grande mudança para os estudantes – decidir entre o aprendizado remoto, ficar sozinho em um quarto, despedir-se dos amigos, ou não poder voltar para casa quando vivem em casas estudantis, pois eles protegem os entes queridos da exposição potencial.
“A vulnerabilidade dos estudantes a problemas de saúde mental pode ter aumentado adicionalmente durante a pandemia da COVID-19 à medida que os estudantes foram confrontados com medidas governamentais de bloqueio, além das medidas implementadas por sua IES”, escrevem os autores. “Estas medidas levaram a uma reorganização completa do ensino superior, incluindo a conversão de aulas presenciais em aulas on-line, o cancelamento parcial ou total de estágios, de trabalhos nos laboratório e de campo, bem como a adaptação dos métodos de avaliação às medidas de proteção da COVID-19”.
Van de Velde e uma equipe de pesquisadores construída com base em estudos anteriores que apontavam para a vulnerabilidade dos estudantes que frequentavam IES antes e durante a pandemia, comparando a saúde mental dos estudantes entre países através do COVID-19 Estudo do Bem-estar do Estudante Internacional (C19 ISWS). O C19 ISWS foi uma pesquisa realizada em 2020 que viu 99.689 estudantes respondentes de 125 IES em 26 países diferentes.
O que diferencia o último estudo dos anteriores é a discriminação das razões pelas quais os estudantes podem estar deprimidos, chegando ao porquê de sua saúde mental. Isto incluiu fatores socioeconômicos e sociodemográficos como idade, sexo, nível de educação de seus pais, grau de apoio social e sua “origem migrante” (não ser imigrante ou ser de primeira ou segunda geração). Além disso, os pesquisadores controlaram se os estudantes tinham ou não COVID-19 anteriormente ou no momento da realização da pesquisa, para evitar que os resultados fossem completamente distorcidos simplesmente pelo fato de os entrevistados estarem ou não doentes.
O estresse relacionado à COVID-19 também foi contabilizado. Os estudantes foram questionados sobre mudanças na carga de trabalho e pedagogia, expectativas percebidas, preocupação com seu sucesso e satisfação com as reações e apoio de suas instituições. Afinal, ficar doente é/foi apenas uma peça do quebra-cabeça para os estudantes que frequentam a IES – os alunos podem estar pensando em seu futuro em conjunto com o futuro do mundo, especialmente porque a COVID-19 trouxe uma transformação contínua para todos, sem mencionar a perda de entes queridos devido à doença. Dito isto, a pandemia não foi a única força de mudança durante a C19 ISWS. Os pesquisadores apontam a Turquia, o país com o maior nível médio de sintomas depressivos, como um exemplo:
“Por exemplo, na Turquia, onde encontramos os maiores níveis de sintomas depressivos, os estudantes já eram confrontados com as instabilidades políticas existentes e condições econômicas em declínio. Entretanto, a Turquia também estava entre os países onde o governo forneceu a menor ajuda financeira a seus cidadãos durante o período da COVID-19, resultando em um dos mais fortes aumentos nas taxas de desemprego juvenil na Europa. Além disso, as decisões do governo turco quanto ao fechamento do ensino superior foram pouco claras e instáveis, o que pode ter reforçado o sentimento de incerteza entre os estudantes”.
Os países com os mais altos níveis médios de sintomas depressivos foram a Turquia, África do Sul, Espanha, EUA e Reino Unido, nessa ordem. Por outro lado, estudantes dos países nórdicos (Islândia, Noruega, Suécia, Dinamarca e Finlândia) e Françarelataram os menores níveis médios de sintomas depressivos.
Mulheres, estudantes com menos de 26 anos de idade, estudantes com histórico migratório e estudantes com maior carga financeira tinham maior probabilidade de relatar sintomas depressivos. Os autores apontam então a consistência com que sintomas depressivos foram encontrados em estudantes antes e durante a pandemia da COVID-19, tanto dentro de grupos socioeconômicos e sociodemográficos como em diferentes países.
“Nosso estudo também confirma a relação entre estresse financeiro e sintomas depressivos como amplamente demonstrado nas populações geral e estudantil. Isto exige atenção às repercussões da COVID-19 e às medidas políticas associadas sobre a situação financeira dos estudantes a médio e longo prazo, particularmente em países com um desequilíbrio pronunciado entre os custos do ensino superior e a capacidade dos estudantes de arcar com o crescente endividamento”.
Após tanta agitação e transformação, os estudantes ainda estão sentindo sintomas depressivos pelas mesmas razões que sentiam antes do início da pandemia. A COVID-19 tem levado a saúde mental de mal a pior para muitos estudantes que frequentam as IES, mas não é apenas a culpa por seus sintomas. O problema é que os estudantes podem estar se perguntando se estarão ou não bem, não apenas no contexto da pandemia, mas no grande esquema de coisas como suas IES e até mesmo seus países atrapalham as respostas de segurança e os esforços para coordenar o apoio a algumas de suas populações mais vulneráveis. Os efeitos secundários da pandemia: o isolamento, o duro estresse financeiro, o grande desconhecimento de seu futuro, em um mundo alterado pela COVID-19, podem continuar a provocar sintomas depressivos na população estudantil.
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Van de Velde, S., Buffel, V., Van der Heijde, C., Çoksan, S., Bracke, P., Abel, T., Busse, H., Zeeb, H., Rabiee, F., Stathopoulou, T., Van Hal, G., Ladner, J., Tavolacci, M.-P., Tholen, R., & Wouters, E. (2021). Depressive symptoms in higher education students during the first wave of the COVID-19 pandemic. An examination of the association with various social risk factors across multiple high- and middle-income countries. SSM – Population Health, 16, 100936. https://doi.org/10.1016/j.ssmph.2021.100936 (Link)
Em um artigo dado à série de Webinars de Filosofia da Psiquiatria da Universidade de Quebec Montreal em janeiro, a professora Nev Jones explica os aspectos políticos das abordagens filosóficas tradicionais da loucura e apela para um ajuste de contas ético com a abordagem dominante. Para Jones, a psicose é mais do que um objeto de teorização abstrata: é uma questão de experiência vivida significativa.
Ela argumenta que a psicose “nunca poderia ser divorciada dos vetores estruturais da pobreza, do encarceramento e de vários esquemas de bem-estar neoliberal, mas que sempre esteve intimamente ligada a eles”.
No entanto, incursões recentes no estudo da psicopatologia ou psiquiatria fenomenológica continuam a retratar os loucos como afetados por uma “moralidade deficiente” ou mesmo por uma “idiotice moral”. Embora talvez surpreendente no século XXI, esta abordagem da loucura certamente não é uma anomalia histórica.
Como Jones observa, tais “afirmações a respeito da moralidade diferente, alternativa ou prejudicada e da orientação existencial das pessoas com deficiência” têm sido, por pelo menos dois séculos, centrais às construções coloniais de raça e “nativos”, que por sua vez foram usadas para justificar inovações europeias como o genocídio colonial e o tráfico transatlântico de escravos (e, mais tarde, a eugenia americana, que influenciou significativamente os nazistas).
Há algo na relação entre loucura e filosofia que explica esta história contemporânea? Baseando-se no trabalho do filósofo desconstrucionista francês Jacques Derrida, Jones argumenta que “quando se trata de psicose mais especialmente, a posição da loucura como não somente uma outra, tanto a outra razão constitutiva ou logotipo”.
Relativamente, vemos na história da filosofia e da psicopatologia fenomenológica uma fetichização da psicose. As condições favoráveis desta abordagem do exótico e excludente da loucura (como outra e como um fetiche) certamente têm algo a ver com o problema de demografia da filosofia acadêmica ocidental, sua abordagem totalizante da verdade e do conhecimento e seu impulso animador para o domínio do desconhecido.
De fato, Jones escreve, numa tentativa de dominar o desconhecido, a prática da psiquiatria fenomenológica frequentemente resulta na “exclusão e subjugação dos próprios indivíduos com as experiências em questão, com exceção, é claro, dos informantes despojados de uma agência epistêmica que só pode pertencer verdadeiramente ao fenomenólogo treinado, com sua distância do assunto, com suas reivindicações particulares à … verdade”.
Tudo isso resulta em uma tradição de estudar a loucura e o louco “sem nunca pensar em [nós] como pessoas”. E, como vimos ao longo da história da psiquiatria – por exemplo, em condições brutais de institucionalização, experimentação médica e esterilização – a psicose fetichista se torna “uma condição e forma de desumanização adicional”.
Como conclui Jones:
“Quando se trata de subjugar historicamente os outros, os riscos morais são, é desnecessário dizer, sempre altos. Mas, no contexto da psiquiatria, eu daria este passo adiante e, como diz a expressão idiomática, chamaria isso de tempo não apenas para uma maior consciência do que está em jogo, mas para um maior acerto moral. E isso não acontecerá sem uma mudança real – estrutural e institucional, assim como individual”.
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Jones, N. (2022). “To do justice to madness: orienting to the politics of phenomenological psychopathology.” Unpublished paper presented at the UQAM Philosophy of Psychiatry Webinar Series. (Link)
Um artigo recente publicado na revista Psychosis procurou entender como o senso de autoestima das pessoas é afetado após a experiência do primeiro episódio de psicose. Os resultados do estudo qualitativo lançam luz sobre a possibilidade de crescimento pós-traumático, destacam os limites das atuais estruturas explicativas da psicose e apontam para abordagens de tratamento que apoiam a recuperação.
“A psicose pode afetar a identidade de forma fundamental”, aponta Phoebe Friesen, a principal autora do estudo e professora de Ética Biomédica na Universidade McGill. “Cada vez mais estão inscritos em serviços de intervenção precoce aqueles que sofrem de psicose pela primeira vez. Procuramos explorar como as pessoas inscritas em tais serviços sentiram que a sua identidade foi impactada por sua experiência de psicose”.
Como a identidade de alguém muda durante e após a experiência da psicose? Ainda se pode ser o mesmo após a experiência da psicose? A relação entre identidade e a experiência da psicose levanta questões filosóficas com implicações no mundo real para a prática clínica e o tratamento da saúde mental.
Serviços de intervenção precoce, tais como tratamentos de primeiro episódio de psicose e abordagens a pessoas em alto risco clínico de psicose, oferecem cuidados especializados para pessoas que experimentam psicose e sintomas de psicose pela primeira vez. Estes serviços estão recebendo mais reconhecimento e frequentemente se concentram em metas pessoais, recuperação e manutenção dos papéis que as pessoas desempenham em sua família, na escola ou no trabalho. Embora existam muitos entendimentos diferentes sobre a causa da psicose, a exploração da identidade com pessoas que sofrem de psicose é muitas vezes essencial para o tratamento.
“A relação entre identidade e psicose pode ser particularmente pronunciada durante experiências de primeiro episódio de psicose”, observam os autores. “Enquanto a maioria das pesquisas examinando a associação entre psicose e identidade tem se concentrado em indivíduos com um diagnóstico de esquizofrenia a longo prazo, alguns poucos estudos têm investigado as experiências das pessoas inscritas em um serviço de intervenção precoce”.
“À medida que nos afastamos de um sistema de cuidados no qual o diagnóstico de esquizofrenia é recebido como ‘um prognóstico de desgraça’ e em direção a um em que aqueles que experimentaram psicoses são encorajados a continuar estabelecendo metas e se engajando em atividades de significado pessoal, as identidades dos inscritos em serviços de intervenção precoce provavelmente serão significativamente afetadas”.
Como o senso de identidade das pessoas é frequentemente afetado pela experiência da psicose, como as identidades das pessoas mudam e como elas dão sentido a essas mudanças precisam ser estudadas. Uma maneira de entender as diferenças de identidade após a psicose do primeiro episódio é através do conceito de crescimento pós-traumático.
O crescimento pós-traumático é caracterizado por pessoas que fazem mudanças positivas após uma experiência de trauma ou tragédia significativa. Através do crescimento pós-traumático, as pessoas podem adquirir novos conhecimentos sobre si mesmas, ver suas vidas de forma diferente, desenvolver novos valores e adaptar novas estratégias para uma vida melhor.
Os autores destacam duas respostas comuns às mudanças que as pessoas experimentam após um episódio de psicose: integração e negação. As pessoas que adotam uma abordagem de integração tendem a acreditar que as suas experiências psicóticas são significativas e tentam entender como suas experiências se encaixam em suas vidas. Por outro lado, as pessoas que adotam o estilo de negação tendem a colocar as suas experiências psicóticas no passado para que possam voltar à sua vida exatamente como antes.
Embora alguns estudos sugiram que o estilo de integração da recuperação tem resultados mais positivos em termos de seus sintomas e qualidade de vida do que o estilo negação, são necessários mais estudos.
Para contribuir para este conjunto crescente de literatura, os pesquisadores realizaram entrevistas aprofundadas com vários indivíduos inscritos nos serviços de intervenção precoce em Nova York “para entender melhor como suas identidades foram afetadas por suas experiências de psicose”.
Os pesquisadores conduziram entrevistas semiestruturadas com dez pessoas com diversidade étnica inscritas nos serviços de intervenção precoce por pelo menos seis meses. Eles foram questionados sobre suas experiências de psicose, identidade e bem-estar.
Foram identificados quatro temas a partir da análise: (1) identidade durante e após a psicose, (2) psicose e significado, (3) conciliando experiências com explicações, e (4) mudanças positivas de identidade após a psicose. Cada tema também incluiu quatro subtemas (sublinhados abaixo).
Com base nestes temas, o estudo discutiu ainda os estilos de recuperação das pessoas, as estruturas explicativas e o crescimento pós-traumático.
Para o tema “identidade durante e após a psicose”, muitos participantes relataram ter uma identidade diferente durante a psicose, mas alguns relataram continuidade de identidade durante a psicose. Um participante sentiu que tinha que esconder quem era enquanto vivia a psicose. Além disso, muitos participantes mencionaram que parte de si mesmos estava faltando após a psicose.
Para o tema “psicose e significado”, como esperado, os participantes responderam ou caracterizando sua psicose como significativa ou sua psicose como sem sentido. Muitos acreditavam que tinham ganho mais autoconhecimento, enquanto alguns ainda estavam lutando para entender as experiências de psicose. Os autores explicam:
“Alguns participantes descreveram a psicose como ‘crucial’ para sua autocompreensão ou como ajudando-os a reconhecer um trauma que carregavam com eles há muito tempo. Outros descreveram a psicose como um tempo em que “eu me deixei e depois voltei” ou como algo que “adiou” a sua identidade, mas que não os havia mudado. Estas diferenças são semelhantes à distinção entre integrar e vedar”.
Entretanto, como as experiências de psicose são frequentemente complexas, os autores sugeriram um estilo de recuperação mista, combinando tanto a integração quanto a negação sobre os estilos. Além disso, o autor principal propôs o uso de narrativas pessoais e o desenvolvimento de uma explicação pessoalmente significativa da própria experiência para a recuperação a partir do primeiro episódio de psicose.
Para o tema “conciliar experiências com explicação”, os participantes tiveram uma variedade de respostas. Por exemplo, alguns participantes questionaram se tinham experimentado psicose, alguns apreciaram a explicação médica da psicose e alguns negociaram a sua própria compreensão da psicose entre as suas experiências e as explicações que lhes eram oferecidas. Além disso, alguns participantes enfatizaram que o diagnóstico de psicose não os definiu.
“Muitos usaram múltiplas estruturas explicativas para compreender as suas experiências, descrevendo a psicose como ‘uma reação química em meu cérebro’, mas também ‘crucial’ para sua auto-entendimento”, escrevem os autores. “Os participantes também se engajaram na bricolagem, utilizando uma variedade de estruturas explicativas, tais como estruturas biomédicas, espirituais e psicossociais, para descrever e compreender suas experiências de psicose”.
Para o tema “mudanças positivas de identidade após a psicose”, muitos participantes endossaram mudanças positivas em sua identidade, tais como maior maturidade, mais empatia e compaixão, e um maior senso de apreciação. Além disso, alguns relataram novos objetivos e prioridades na vida.
“Uma descoberta particularmente pronunciada foi a freqüência com que os participantes relataram mudanças positivas em sua identidade após a psicose. Isto se alinha com um corpo crescente de literatura documentando como as pessoas que experimentaram a psicose a veem como uma oportunidade de mudar e melhorar suas vidas, bem como a experiência de crescimento pós-traumático no contexto da recuperação do primeiro episódio de psicose”.
Os autores concluem:
“Entrevistas com indivíduos inscritos em um serviço de intervenção precoce revelaram que as identidades dos participantes foram impactadas por suas experiências de psicose de diversas maneiras… Alguns participantes pareciam assumir estilos de recuperação tanto de integração quanto de negação em resposta a sua experiência de psicose, enquanto os relatos da maioria dos participantes eram sugestivos de crescimento pós-traumático”.
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Friesen, P., Goldstein, J., & Dixon, L. (2021). A “blip in the road”: experiences of identity after a first episode of psychosis. Psychosis, 1-11. (Link)
Em 2021, pesquisadores liderados por John Read publicaram um estudo constatando que as clínicas que aplicam ECT no Reino Unido não informaram seus resultados e operaram sem qualquer supervisão. Mais de um terço dos pacientes receberam ECT contra a sua vontade.
Em resposta, um breve comentário na Lancet Psychiatry argumentou que era “hora de reconhecer a boa pesquisa em terapia eletroconvulsiva” e acusaram Read et al. de serem tendenciosos contra o procedimento e criar estigma. Eles chamaram a ECT de “o mais eficaz dos tratamentos psiquiátricos”. Esse trabalho foi escrito por Tania Gergel, Robert Howard, Rebecca Lawrence, e Trudi Seneviratne. (Notavelmente, segundo Read, Robert Howard é consultor de uma das clínicas do ECT mencionadas no artigo anterior da Read).
Agora, Read junto com Christopher Harrop e Jim Geekie escreveram uma resposta publicada na Lancet Psychiatry. Tem o título “Time to acknowledge the bias of some electroconvulsive researchers and defenders” (É hora de reconhecer o preconceito de alguns pesquisadores e defensores eletroconvulsivos).
Sobre a alegação de Gergel de que a ECT é “o mais eficaz dos tratamentos psiquiátricos”, Read escreve:
“Na ausência de um único estudo, após 80 anos, mostrando superioridade ao placebo além do final do tratamento… Se a sua afirmação fosse verdadeira, o que diria isso sobre os outros tratamentos da psiquiatria”?
Read observa que a última vez que a ECT foi comparada a um tratamento com placebo foi em 1985. Desde então, todos os estudos do tratamento foram incapazes de controlar o efeito placebo e outros fatores de confusão.
Em outro estudo, Read e outros pesquisadores – incluindo o renomado pesquisador de Harvard Irving Kirsch – concluíram que “não há evidência de que o ECT seja eficaz para seu alvo demográfico – mulheres mais velhas, ou seu grupo alvo de diagnóstico – pessoas com depressão severa, ou para pessoas suicidas, pessoas que tentaram sem sucesso outros tratamentos primeiro, pacientes involuntários, ou adolescentes”.
Eles escreveram que a ECT “deve ser imediatamente suspensa até que uma série de estudos bem projetados, randomizados e controlados por placebo tenham investigado se realmente existem benefícios significativos contra os quais os riscos significativos comprovados podem ser ponderados”.
Eles argumentaram que o ECT precisava ser testado usando o padrão ouro dos estudos médicos, o ensaio aleatório e controlado.
No entanto, Read escreve, Gergel deixou escapar essa conclusão e acusou Read e seus coautores de aumentar o estigma em torno do ECT.
Read escreve que a evidência de Gergel para a segurança da ECT é enganosa. O estudo de Gergel cita um grande estudo observacional com mais de 100.000 participantes – constatou que 1 em 39 pacientes teve problemas cardíacos após o eletrocardiograma.
Gergel se refere a isto como evidência da segurança do procedimento, retirando meia citação do estudo: “Os grandes eventos cardíacos adversos após a terapia eletroconvulsiva são pouco frequentes”, deixando de fora os números reais.
Além disso, Read escreve: “Estamos igualmente preocupados com a persistente perda de memória relatada por 12% a 55% dos usuários, que é monitorada de forma inadequada por muitas clínicas de terapia eletroconvulsiva”.
Gergel não menciona essa descoberta.
O outro estudo citado por Gergel como evidência da segurança do procedimento é um estudo (novamente sem grupo de controle com placebo) que não encontrou diferença nas hospitalizações e mortes não suicidas entre a ECT e aqueles que recebem outros tratamentos. Esse estudo também encontrou uma leve redução nas mortes por suicídio para aqueles que receberam ECT-0,1% ao invés de 0,2%.
Entretanto, Read observa que outros estudos encontraram o efeito oposto e que a base de evidência é manchada por estudos extremamente antigos, enviesamentos em relatórios e metodologia, e falta de comparação após o término do tratamento.
Read observa que, ao invés de acolher a discussão científica em torno do teste de um procedimento controverso, “Gergel e colegas retratam os resultados da pesquisa que são contrários às suas opiniões como sendo de alguma forma estigmatizantes da terapia eletroconvulsiva”.
Em última análise, de acordo com Read, Gergel afirma erroneamente suas conclusões, cita a pesquisa e argumenta que um procedimento que não tem sido adequadamente testado desde 1985 – e que tem efeitos adversos preocupantes – é a melhor esperança da psiquiatria.
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Read, J., Harrop, C., & Geekie, J. (2022). Time to acknowledge the bias of some electroconvulsive therapy researchers and defenders. Lancet Psychiatry, 9(2), e9. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(21)00506-X (Link)
Um novo artigo publicado no Journal of Mental Health, os pesquisadores Bethany Garner, Peter Kinderman e Phillip Davis examinam debates on-line sobre o diagnóstico psiquiátrico. O estudo deles explora vários blogs, tanto a favor quanto contra a psiquiatria, e examina as polêmicas que posicionaram os participantes de maneira diferente para fazer avançar o seu lado no debate.
De acordo com os autores, a polêmica deste debate leva os pesquisadores a confiarem em “concessões retóricas” e truques linguísticos em vez de fatos para reforçar os seus argumentos. Esta dependência da retórica impacta negativamente a discussão em torno do diagnóstico em psiquiatria. Portanto, para fazer avançar a conversa em torno do diagnóstico, os pesquisadores pedem que os autores dos blogs se envolvam com fatos em vez de participar de jogos linguísticos mesquinhos.
“Nesses relatos, os tons polêmicos tendem a sobrepor-se aos argumentos fundamentais. Nesta análise, a polêmica entre autores tem impedindo o surgimento de soluções”, escrevem Garner, Kinderman, e Davis. “Esta divisão em oposições beligerantes vem ocorrendo há anos, e o risco é que isto continue. Os diferentes modelos conceituais produzem uma retórica combativa. Os debates on-line ainda são polêmicos”.
A psiquiatria como disciplina tem abraçado em grande parte as convenções de diagnóstico – os proponentes do diagnóstico psiquiátrico apontam para vários fatores benéficos na defesa desta prática. O diagnóstico oferece uma linguagem compartilhada entre usuários e prestadores de serviços, e permite aos usuários de serviços nomear o seu sofrimento. O diagnóstico também pode dar aos usuários de serviços acesso a serviços especializados e ajudar a determinar quais intervenções psiquiátricas podem funcionar melhor para ajudar a aliviar o seu sofrimento.
Mais recentemente, porém, as vozes de dentro da psiquiatria vem se tornando mais desconfiadas do aparelho de diagnóstico, e o modelo biomédico em que se baseia passou a ser fortemente criticado. Os autores chegam ao ponto de chamar o diagnóstico psiquiátrico de uma fraude baseada na “ficção prejudicial” da doença mental enquanto uma doença biológica. Estes autores apontam as circunstâncias da vida em vez de estados e anormalidades cerebrais como a principal causa de transtornos mentais.
Os pesquisadores críticos do projeto de diagnóstico têm frequentemente citado o efeito estigmatizante do diagnósticoe o modelo biomédico da saúde mental tên sobre os usuários do serviço. A experiência dos indivíduos estigmatizados pode comumente se manifestar como preconceito e discriminação. Também é comum que os encontros clínicos de saúde mental resultem em injustiça epistêmica, uma situação em que as preocupações e conhecimentos dos usuários dos serviços são desconsiderados em favor da narrativa dos prestadores de serviços.
Os críticos do diagnóstico psiquiátrico também têm apontado para preconceitos dos prestadores de serviços que afetam o diagnóstico e o tratamento subsequente. Pesquisas têm demonstrado que o preconceito racial provavelmente desempenha um grande papel no diagnóstico psiquiátrico. Os pacientes negros têm o dobro da probabilidade de serem diagnosticados com esquizofrenia do que os pacientes brancos, mesmo quando os seus sintomas são semelhantes. Ter um diagnóstico psiquiátrico também duplica seu risco de sofrer um erro médico.
A pesquisa em tela examina o debate em torno do diagnóstico, analisando seis blogs que tomam várias posições sobre o diagnóstico psiquiátrico. Os autores escolheram blogs que foram tanto críticos do diagnóstico como de apoio, bem como blogs que tomam uma abordagem mais intermediária do debate. Vários temas estavam presentes em cada um dos blogs examinados pelos autores: afirmação de autoridade, concessão retórica, apelos à clareza moral e posicionamento do oponente.
Para promover seus argumentos,uma afirmação de autoridade é uma tática retórica pela qual um autor faz uma afirmação baseada apenas em sua autoridade e não em evidências ou fatos. Os autores encontraram evidências de uma afirmação de autoridade no uso de termos como “simplesmente”, para descrever uma doença mental enquanto “simplesmente” uma doença cerebral, bem como em frases como “eu tenho exercido a prática há muito tempo”. A evidência de uma afirmação de autoridade também pode ser encontrada nos blogs anti-diagnóstico, com o uso de frases como “não tão comumente compreendido”, implicando que o autor do blog sabe melhor do que a maioria dos psiquiatras.
Concessões retóricas são truques linguísticos nos quais um autor oferece uma concessão vestigial ao seu oponente, para parecer mais razoável para o seu público. Por exemplo, a presente pesquisa encontrou evidências de concessões retóricas na afirmação do blog pró-diagnóstico de que “algumas doenças” são causadas por fatores situacionais, “mas” a maioria são biológicas. Da mesma forma, os autores do blog anti-diagnóstico usaram concessões retóricas quando escreveram que têm o “maior respeito” pelos psiquiatras, “mas a medicalização da infância foi longe demais”.
Tanto os autores de blogs pró e anti-diagnóstico se empenharam em apelos à clareza moral quando afirmaram que sua abordagem é o único serviço que os usuários “merecem”. Estes blogs também tentam posicionar os seus oponentes como “moralmente falidos ou cientificamente analfabetos”.
A pesquisa atual argumenta que estes truques linguísticos e posicionamento retórico se desviam de uma conversa importante que deveria estar ocorrendo dentro das ‘disciplinas psi’ em torno da utilidade do diagnóstico.
Garner e seus colegas acreditam que estes blogs poderiam ser um local para criar um “espaço especulativo mais rico” se os autores se engajassem em fatos e não em polêmicas destinadas apenas a fazer avançar suas posições. Eles escrevem:
“Esta análise demonstra o potencial do pensamento matizado e onde ele é sabotado”. Estas peças de escrita deveriam estar criando um espaço para o pensamento, não movido por extremos polêmicos pré-determinados, mas igualmente não apenas dividindo a diferença. A criação de um espaço especulativo mais rico para a investigação permitiu que o pensamento desafiasse a opinião e fizesse dos blogs não necessariamente uma polêmica, mas idealmente um lugar para uma maior disseminação do pensamento e um debate público mais produtivo”.
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Bethany Garner, Peter Kinderman & Phillip Davis (2022): The ‘rhetorical concession’: a linguistic analysis of debates and arguments in mental health, Journal of Mental Health, DOI: 10.1080/09638237.2021.2022631 (Link)
Em um novo artigo publicado em Psycological Medicine, John Read e Joanna Moncrieff destacam a ineficácia dos antidepressivos e da terapia eletroconvulsiva (ECT) para o tratamento da depressão. Além de sua ineficácia, estas intervenções têm efeitos negativos e alteram a função cerebral de forma imprevisível. Em vez de se apegar a essas abordagens antiquadas e biomédicas, Read e Moncrieff recomendam uma perspectiva socialmente informada que reconhece a depressão como resultado de circunstâncias difíceis.
Esta visão da depressão está se tornando cada vez mais comum dentro das disciplinas-psi é atualmente endossada pelas Nações Unidas, pela Organização Mundial da Saúde e por vários movimentos de usuários de serviços. Os autores escrevem:
“Esta perspectiva exige que abordemos as condições sociais que tornam a depressão provável e sugere que uma combinação de política e senso comum precisa nos guiar na prestação de ajuda uns aos outros quando estamos sofrendo desta forma”. Esta visão alternativa é cada vez mais endossada em todo o mundo, inclusive pelas Nações Unidas, pela Organização Mundial da Saúde e pelos usuários de serviços que sofreram consequências negativas de tratamentos médicos que modificam as funções cerebrais de maneiras não bem compreendidas”.
Embora ainda seja muito comum, o uso de antidepressivos para tratar a depressão tem sido cada vez mais criticado por vozes dentro das disciplinas-psi. Vozes destacadas de dentro do campo argumentam, por exemplo, que os antidepressivos provavelmente são excessivamente prescritos.
O trabalho atual aparece na Psychological Medicine, uma revista internacional líder dentro das disciplinas-psi. Este artigo foi encomendado pelo editor da revista, o proeminente psiquiatra Sir Robin Murray. A inclusão deste artigo em uma revista de grande circulação a pedido de um psiquiatra conhecido pode sugerir que uma mudança de paradigma está ocorrendo dentro das disciplinas-psi, afastando-se da compreensão biomédica da depressão como uma doença cerebral em direção a um modelo socialmente informado que entende a depressão principalmente como uma reação a circunstâncias difíceis da vida.
Read e Moncrieff começa com uma crítica ao modelo biomédico de saúde mental. Antidepressivos e ECT são ambos uma tentativa de corrigir uma questão biológica subjacente que supostamente está causando a depressão. No entanto, os defensores desses tratamentos foram incapazes de identificar quaisquer biomarcadores ou mostrar qualquer evidência significativa de que algumas disfunções biológicas realmente causam depressão. Eles escrevem:
“Nós, e outros, fornecemos revisões detalhadas de evidências demonstrando que nenhuma disfunção biológica que possa ser corrigida pelos tratamentos atuais foi encontrada”.
Embora muitos dentro das disciplinas-psi subscrevam um modelo biopsicossocial de doença mental, as camadas psicológica e social são comumente entendidas como secundárias à suposta disfunção biológica subjacente primária. Uma disfunção que, se de fato existe, somos atualmente incapazes de tratar.
Segundo os autores, isto resulta do domínio do modelo biomédico de doença mental. Enquanto muitos dentro do campo dedicam-se às causas psicológicas e sociais da depressão, o modelo biomédico os força a priorizar as causas biológicas e, portanto, soluções biológicas como os antidepressivos e a ECT, apesar de sua ineficácia e possíveis efeitos negativos.
De acordo com os autores, os antidepressivos provavelmente não são melhores do que placebos para aliviar a depressão. Quando a pesquisa compara os antidepressivos com placebo em termos da escala de classificação de Depressão Hamilton comumente usada, os antidepressivos resultam em uma diferença de 2 pontos. Pesquisas demonstraram que uma diferença de 3 pontos ou menos indica nenhuma mudança, com uma mudança de 8 pontos indicando uma leve melhora clínica.
Os autores observam que a eficácia do antidepressivo dentro destes conjuntos de dados é artificialmente inflada devido ao viés de publicação, o que significa que a vantagem real sobre o placebo é provavelmente ainda menor do que a indicada pela mudança da escala de classificação de Depressão Hamilton de 2 pontos.
Os testes com placebo são normalmente conduzidos por empresas farmacêuticas com interesse financeiro em placebos com desempenho superior. Ainda assim, estes medicamentos raramente produzem melhores resultados do que um placebo e muitas vezes se tornam ainda piores na prática clínica onde são usados para tratar um suposto desequilíbrio químico. Os autores escrevem:
“Apesar das afirmações de organizações profissionais e da indústria farmacêutica de que a depressão é devida a um desequilíbrio químico que pode ser retificado por medicamentos (por exemplo, APA, 2021b), não há evidências de que existam quaisquer anormalidades neuroquímicas em pessoas com depressão, muito menos anormalidades que possam causar depressão”.
Em vez de considerar os antidepressivos como corrigindo um provável desequilíbrio químico mítico, o presente trabalho considera os antidepressivos como uma droga psicoativa que altera a atividade mental normal. Algumas dessas mudanças podem ser desejáveis em pessoas que sofrem de depressão (tais como uma diminuição das emoções). Entretanto, muitos desses efeitos das drogas, tais como disfunção sexual e síndrome de abstinência, variam de irritante a agonizante para os usuários.
Os autores sugerem que os professionais-psi e usuários de serviços precisam avaliar realisticamente os efeitos negativos e positivos dessas drogas em vez de afirmar que elas corrigem um desequilíbrio químico ainda não descoberto.
Semelhante aos antidepressivos, a ECT supostamente corrige algumas disfunções biológicas subjacentes, ainda não vistas, para tratar a depressão. Este tratamento funciona danificando o cérebro, às vezes resultando em um alívio temporário dos sintomas depressivos. Walter Freeman, um proponente do ECT, escreveu em 1941:
“Quanto maior o dano, mais provável é a remissão dos sintomas psicóticos…. Talvez seja demonstrado que um paciente mentalmente doente pode pensar de forma mais clara e construtiva com menos cérebro em funcionamento real”.
Novamente, semelhante aos antidepressivos, a ECT tem mostrado pouca vantagem sobre os tratamentos com placebo conhecidos como ECT falsos. Os autores escrevem:
“Uma revisão da literatura sobre respostas placebo ao ECT foi concluída: “Pacientes endógenos deprimidos rigorosamente definidos se saíram excepcionalmente bem com o ECT falso, assim como com o ECT real… Nenhum estudo mostrou que o ECT supera o placebo além do final do período de tratamento”.
Além do tratamento de curta duração, não melhor que o tratamento placebo de sintomas depressivos, a ECT também está associada à perda de memória e a deficiências cognitivas.
Os autores afirmam que os antidepressivos e a ECT, ao invés de tratar uma doença subjacente, alteram a atividade cerebral normal e ocasionalmente obscurecem os sintomas depressivos. Embora estas intervenções possam parecer úteis para aliviar a depressão aguda a curto prazo, seus efeitos a longo prazo não são bem compreendidos e têm sido prejudiciais para muitas pessoas.
Os autores apontam para uma mudança de paradigma, que se afasta do modelo biomédico de doença mental dentro das disciplinas-psi, como necessário para abordar as verdadeiras causas subjacentes da depressão: circunstâncias difíceis da vida. Eles escrevem:
“Compreender a depressão e a ansiedade como reações emocionais às circunstâncias da vida, ao invés das manifestações de uma suposta patologia cerebral, exige uma combinação de ação política e senso comum. Há evidências antigas de como a privação e a adversidade social tornam as pessoas vulneráveis à depressão”.
Ajudar alguém em sofrimento não é principalmente uma atividade científica – é uma atividade essencialmente humana”. O senso comum sugere que as condições necessárias para levar uma vida emocionalmente equilibrada e satisfatória, relativamente livre de grandes preocupações e angústias, incluem uma renda confiável, moradia, emprego seguro e gratificante, atividades sociais envolventes e oportunidades para formar relacionamentos próximos”.
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Read J, Moncrieff J (2021). Depression: why drugs and electricity are not the answer. Psychological Medicine 1–10. https://doi.org/10.1017/S0033291721005031
No podcast Mad in America desta semana, ouvimos do Dr. Michael Hengartner. Michael é Pesquisador Sênior e Palestrante da Universidade de Zurique de Ciências Aplicadas na Suíça. Suas áreas de especialização incluem epidemiologia psiquiátrica, saúde mental pública, medicina baseada em evidências e conflitos de interesse em pesquisa psicológica e biomédica.
Ele foi avaliador especializado do Conselho Europeu de Pesquisa e da Organização Mundial da Saúde e atualmente é membro da Escola Suíça de Saúde Pública, da Sociedade Alemã de Psiquiatria Social e da Associação Europeia de Saúde Pública.
Nesta entrevista, discutimos o livro de Michael recentemente lançado intitulado “Evidence-biased Antidepressive Prescription, Over-medicalisation, Flawed Research, and Conflicts of Interest” [“Prescrição de Antidepressivos Baseada em Falsas Evidências, Medicalização Excessiva, Falsa Pesquisa e Conflitos de Interesse”]. O livro aborda a prescrição excessiva de antidepressivos e examina criticamente as atuais evidências científicas sobre a eficácia e a segurança dos medicamentos.
A transcrição abaixo foi editada para maior extensão e clareza. Ouça aqui o áudio da entrevista.
James Moore: Michael, bem-vindo. Muito obrigado por se juntar a mim hoje para o podcast Mad In America. Estamos aqui para falar de seu trabalho e, em particular, de seu novo livro intitulado ‘Evidence-biased Antidepressive Prescription, Overmedicalisation, Flawed Research, and Conflicts of Interest’, que foi publicado pela Springer em 2021.
E primeiramente, quero agradecer-lhe por ter escrito esse livro, pois, esta é uma área tão importante da indústria da saúde mental sobre a qual se deve escrever. Minha reflexão ao ler o livro primeiro foi que ele é abrangente, reúne um monte de coisas que eu acho que precisavam ser reunidas em um só lugar. Não consigo imaginar que tenha sido uma tarefa fácil fazer toda a pesquisa para ele. Você começa o livro escrevendo sobre como você chegou aqui, o que me parece um bom lugar para começar. Então, você pode nos falar um pouco sobre você e o que o levou a se interessar pelo trabalho de pesquisa?
Dr. Michael Hengartner: Obrigado por me receber e por me dar uma plataforma para falar sobre o meu livro, eu realmente o aprecio.
Enquanto eu escrevia o livro, eu estava trabalhando como Associado de Pesquisa no Hospital Universitário Psiquiátrico em Zurique. Estávamos fazendo pesquisas epidemiológicas comuns e uma das minhas principais tarefas era a análise de dados.
Assim, fiquei realmente interessado no processo científico, na ambiguidade dos dados e também nas decisões, às vezes arbitrárias, que você toma ao analisar dados e relatar resultados estatísticos. Isso sempre foi porque senti que o interesse me tornava um pesquisador melhor. E depois houve esta crise de replicação em psicologia, onde se descobriu que os estudos seminais não se replicavam em avaliações e estudos independentes. Isso foi realmente interessante.
Então eu comecei a olhar para a depressão e para o tratamento da depressão, eu estava realmente interessado em todos esses preconceitos que foram relatados, como a dragagem de dados (também chamada de P-hacking porque o valor P representa o significado estatístico dos resultados). Foi quando descobri todo este universo de pesquisa feita em uma das áreas onde eu estava mais interessado, a epidemiologia da depressão, que também inclui tratamento e resultados. Descobri aqueles estudos nos quais eles mostraram claramente como resultados seletivos de ensaios com antidepressivos foram relatados e como estudos com resultados negativos simplesmente permaneceram em uma gaveta de arquivos. Todas essas práticas de pesquisa questionáveis ou problemáticas realmente me afetaram.
Foi por isso que eu me aprofundei um pouco mais nesta literatura e descobri tantas coisas que estavam terrivelmente erradas a meu ver. Comecei a fazer mais pesquisa e também comecei a escrever sobre isso e uma das principais áreas onde isto foi realmente documentado e pesquisado foi no domínio dos antidepressivos. Foi por isso que na verdade eu me concentrei um pouco nos antidepressivos. Não porque eu tivesse a intenção, “Oh, eu devo mostrar ao mundo que a base de evidências por trás dos antidepressivos é discutível”, mas porque este era um dos melhores tópicos de pesquisa, e foi aí que eu lentamente e passo a passo entrei nisto. E também pode dizer, onde eu fiquei preso.
Foi também um momento difícil porque tive uma separação pouco antes de entrar para o Exército e é nessa época que se faz a transição da adolescência para a idade adulta jovem, por isso é sempre muito confuso. Você se pergunta: Quem sou eu? Onde eu estou? Qual é o meu futuro, e tudo isso? Hoje você diria, eu estava ficando deprimido.
Moore: Parece que você pensava que isso era uma coisa situacional, você considerava que poderia estar deprimido ou que não era algo que lhe ocorria na época?
Hengartner: Para mim, estava claro que eu não estava me sentindo e me comportando como de costume. Nunca havia experimentado um tempo tão longo de infelicidade. Era bastante claro que eu estava me sentindo deprimido, mas também muito claro que isso se devia à situação em que eu estava e que era uma consequência de estar em um lugar difícil e num momento difícil.
Foi também o que eu vivi perto do fim do meu serviço militar. Então, sabendo que, ok, tudo termina em duas ou três semanas, senti imediatamente um novo otimismo crescente e o meu humor estava melhorando rapidamente. Para mim, estava claro que era situacional e devido às circunstâncias.
Moore: Obrigado por compartilhar isso, estou feliz por não ter durado muito, e estou feliz que você tenha encontrado uma saída para essa situação.
Portanto, vamos passar a ver algumas das coisas que me interessaram na leitura do livro. A primeira parte do livro é sobre o uso de antidepressivos na prática clínica. Há um fio muito claro no livro que a evidência para o uso de antidepressivos em depressão leve a moderada é realmente muito pobre. Vimos algum reconhecimento disso no Reino Unido, particularmente porque o nosso órgão de evidência, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE), deixou de recomendar os antidepressivos como tratamento de primeira linha para a depressão leve a moderada.
Ouvimos com bastante frequência – na verdade, em voz bem alta – que os antidepressivos funcionam melhor e têm mais utilidade no que é chamado de “episódios depressivos graves”. Então eu me pergunto se isso seria algo que era apoiado pelas evidências dos ensaios ou do uso no mundo real quando você olhava para isso?
Hengartner: Essa é uma das maiores perguntas sem resposta porque não há provas inequívocas ou conclusivas de que eles funcionam melhor porque a literatura científica é bastante mista. A maioria das análises de dados individuais de pacientes em larga escala na verdade não acha que o efeito do tratamento seja maior no que chamamos de depressão severa do que na depressão leve a moderada.
Algumas análises fizeram, uma foi muito influenciada pela Fournier e colegas publicada no Journal of the American Medical Association em 2010, mas que foi baseada em uma amostra muito pequena de 700 pessoas. Estudos muito maiores que utilizaram dados individuais de vários milhares de pacientes não foram capazes de replicar que a eficácia aumenta maciçamente na depressão severa.
Portanto, eu diria, com base nesta literatura, que há poucas ou pelo menos muito insuficientes evidências para a afirmação de que os antidepressivos claramente funcionam melhor em depressão grave. Mas a questão é mais complicada porque, no final, o que é depressão grave? A distinção entre depressão leve, moderada ou grave geralmente é feita simplesmente com base em escalas de classificação, como a Escala de Classificação de Depressão Hamilton, que na verdade dá o mesmo peso a todos os itens. Portanto, se você tem uma pontuação, digamos 24, você é considerado moderadamente deprimido, se é menos de 16, é depressão leve.
Isso é muito problemático, porque, imagine que alguém relata principalmente problemas de sono, problemas de apetite, problemas de concentração e a pessoa tem uma pontuação de 24. Outra pessoa tem anedonia grave, retardo psicomotor grave ou ideação suicida, mas tem a mesma pontuação de 24 porque a pessoa não tem problemas de sono, não há mudanças no apetite, portanto é a mesma pontuação. Portanto, as pessoas diriam que têm a mesma gravidade, o que na verdade é bastante absurdo porque há sintomas claros que são mais indicativos de um episódio de transtorno grave como, especialmente, ideação e comportamento suicida e também retardo psicomotor, que são indicadores claros de um episódio mais grave.
Esse é o problema, se classificarmos apenas em leve, moderado ou grave com base nessas pontuações, chegamos a conclusões que na verdade carecem de validade suficiente. Então outra questão é que todas as pessoas estão firmemente excluídas dos testes de eficácia. Os testes com drogas geralmente excluem pessoas que são agudamente suicidas, excluem pessoas que têm sintomas psicóticos, excluem pessoas que abusam de substâncias. Eles também excluem pessoas com transtornos mentais ou físicos comórbidos e geralmente, estas são as pessoas com episódios verdadeiramente graves.
Portanto, o que chamamos de depressão grave nesses experimentos é discutível. Não sabemos realmente como as drogas funcionam nestas, digamos, mais verdadeiramente, ou mais genuinamente, pessoas gravemente deprimidas. É por isso que eu digo que ainda falta responder se as drogas realmente funcionam melhor em depressão grave, mas com base nas evidências disponíveis, não podemos tirar conclusões sólidas.
Moore: A natureza subjetiva das escalas de classificação é uma questão bastante grande, não é? Você pode ver por que a psiquiatria acadêmica passou tanto tempo procurando biomarcadores ou medidas mais tangíveis do que um transtorno pode ou não ser, mas eles não fizeram tanto progresso, não é mesmo? Você obtém a mesma ferramenta de classificação como a escala Hamilton e poderia ser aplicada por três psiquiatras diferentes e você poderia obter um diagnóstico ou resultado diferente de cada uma dessas três pessoas.
Hengartner: Certo, e pontuações diferentes. Mas você também precisa estar ciente, eu não sei se isso é mencionado no livro, mas eles incluem preferencialmente pessoas em testes com pontuação de linha de base alta, porque se as pessoas têm pontuação de linha de base baixa é muito difícil encontrar o efeito do tratamento, já está baixa, portanto não pode ficar mais baixa. O objetivo é ter testes mais positivos e incluir pessoas com altas pontuações na linha de base para que os centros de recrutamento estejam sob pressão para, às vezes, inflar as pontuações. Digamos que se o critério de inclusão seja uma pontuação de pelo menos 24, e então a aplicação da Escala de Classificação Hamilton dê uma pontuação de 22, às vezes seria “tudo bem, basta somar um ou dois pontos, e então são 24 e podemos incluir o paciente”.
É tudo sobre a regressão à média, o que quer que se faça, se você reavaliar essas pessoas após duas ou três semanas, você vê às vezes um declínio realmente notável nos sintomas, o que provavelmente nem reflete a verdadeira melhora delas porque os resultados foram inflados na linha de base. Assim, você eventualmente verá um declínio que na verdade não reflete a verdadeira melhora na doença ou transtorno.
Moore: No livro, você fala sobre a transformação do conceito de depressão entre os anos 70 e 2000. Assim, nos anos 70, você escreve que a depressão foi caracterizada como uma “doença rara, mas grave, que quase sempre melhorava com pouca ou nenhuma intervenção”. Mas agora, é claro, vemos a depressão e a ansiedade como altamente prevalecentes, até mesmo chamadas de crise global.
As pessoas às vezes ficam bastante surpresas quando dizemos que pode não ser uma condição crônica ou contínua. Muitas pessoas melhoram sem nenhum tratamento ou intervenção realmente agressiva. Portanto, eu me pergunto o que você encontrou quando estava escrevendo sobre como concebemos a depressão agora em comparação com os anos 60 e 70.
Hengartner: Acho importante ressaltar que não é apenas a minha opinião ou a minha leitura da literatura. É por isso que cito cuidadosamente os especialistas em psicofarmacologia, aqueles considerados os mais importantes ou mais eminentes especialistas neste domínio que afirmam claramente que, na maioria dos casos, é episódico. O que quer que se faça também sem tratamento, a maioria das pessoas irá melhorar. As pessoas poderiam dizer “Bem, que Hengartner tem uma leitura muito estranha da literatura”. Portanto, esta era na verdade a visão comum até o início dos anos 70. E então as coisas começaram a mudar.
Eu acho que o fator mais importante foi a necessidade de ter uma nova definição e diagnóstico da depressão baseado nos sintomas. E foi também quando organizações como a Organização Mundial da Saúde começaram a aplicar questionários de sintomas a populações maiores.
Assim, a depressão passa a apresentar mais claramente “sintomas centrais” específicos, como o humor realmente baixo, ou anedonia, mas também muitos outros sintomas que são completamente inespecíficos. É claro que as pessoas com depressão frequentemente têm esses outros sintomas, mas a maioria das pessoas que têm esses sintomas não tem depressão. Coisas como mudança de apetite, dificuldades para dormir, problemas de concentração, cansaço e assim por diante. Estes são sintomas de estresse muito comuns e também podem ser sintomas de outra condição médica física ou devido a um tratamento médico.
Portanto, estes são muito pouco específicos e uma vez que começaram a aplicar estas escalas baseadas nos sintomas, é claro, chegaram a resultados de sintomas por vezes bastante altos. Mas se olharmos quais sintomas são os mais responsáveis por essas altas pontuações de depressão, veremos que são problemas de sono, mudanças de apetite, problemas de concentração, esses sintomas inespecíficos.
E estas são pessoas que provavelmente estão mais constantemente em um ambiente ou em uma situação de alta carga de trabalho ou tensão no trabalho ou problemas de relacionamento constante, problemas conjugais. Ou mesmo se você tem um recém-nascido. Eu tenho três filhos pequenos e durante seis anos eu não conseguia realmente dormir. Assim, durante meses e anos, tive problemas para dormir. E claro, porque eu estava sempre tão cansado, tinha problemas de concentração e às vezes também faltava apetite porque se você está tão cansado geralmente não está com muita fome.
Portanto, se durante este período, no qual eu era um dos homens mais felizes do mundo por ter tido essas crianças pequeninas e elas eram tão lindas, se se aplicasse uma escala de depressão, isso resultaria em “Oh, você tem uma depressão leve porque tem problemas de sono”. E assim, esta abordagem, que foi feita totalmente baseada nos sintomas, aumentou maciçamente a taxa de prevalência de diagnósticos de depressão.
Isso é agravado pelos questionários de depressão porque, pelo menos com os critérios diagnósticos, é necessário que um ou dois dos sintomas principais estejam presentes. Mas os questionários sobre depressão, você pode basicamente indicar que não tem humor baixo, nenhuma anedonia, mas apenas problemas de sono. O questionário ignora completamente isto, apenas lhe dá uma pontuação, que indica “Oh, você tem uma depressão leve”. Esse foi um grande passo em direção a uma abordagem baseada em sintomas.
Também foi fortemente apoiado pela indústria farmacêutica que anunciou também aos médicos de clínica geral que eles devem estar sempre atentos à “depressão mascarada”, pois há muitos pacientes que não apresentam claramente baixo astral ou anedonia, mas com mudança de apetite ou problemas de sono. Então isso é “depressão mascarada”, é por isso que precisamos avaliar esses sintomas e a mensagem colocada simplesmente é que assim que alguém tiver aumentado a pontuação nessas escalas de depressão, isso provavelmente é depressão, mesmo que você não sinta que a pessoa esteja deprimida ou que tenha um humor depressivo.
Portanto, este é um resumo muito breve, porém alguns dos desenvolvimentos mais importantes que realmente mudaram toda a definição e também a percepção da depressão durante este momento crucial.
Moore: Há um tema no livro sobre os fabricantes farmacêuticos que se intrometem ou se envolvem fortemente no campo da saúde mental. Esse período dos anos 70 e 90 foi caracterizado por uma campanha ativa para redefinir a depressão e a ansiedade e para tratá-las de forma agressiva. A teoria do desequilíbrio químico surgiu e a depressão começou a ser vista como uma condição crônica muito incapacitante, mas muito tratável, para a qual as pessoas poderiam ter que tomar medicamentos para toda a vida. Então o conceito mudou porque foi empurrado até um certo ponto, não foi?
Hengartner: Sim e foi empurrado pela indústria farmacêutica, mas havia também uma verdadeira preocupação entre psiquiatras e associações psiquiátricas de que estávamos deixando passar um problema terrível aqui, porque se não olharmos para esses sintomas, perdemos tantos casos de depressão. Durante os anos 60 e 70, as taxas de prevalência foram, em sua maioria, tão baixas que provavelmente havia pessoas com depressão que não eram corretamente detectadas e diagnosticadas. Mas a situação que temos agora é completamente diferente. Agora temos um diagnóstico exagerado, é um dos maiores problemas porque assim que se apresenta a um médico de clínica geral com todos os tipos de sintomas não específicos, obtém-se o diagnóstico de depressão, às vezes prematuro, e às vezes também é realmente um diagnóstico falso-positivo.
Então agora temos estas campanhas de conscientização que se seguiram no final dos anos 80, e elas se dirigem especificamente ao público e aos médicos de família para dizer ‘ei, você perdeu tantos casos de depressão porque é preciso ter cuidado com os sintomas de depressão inespecíficos como a angústia e devemos tratá-los caso contrário eles têm depressão crônica’. Embora não haja absolutamente nenhuma evidência de que se você tratar pessoas com depressão leve, elas terão um resultado melhor.
De fato, há estudos que mostram claramente, independentemente de os médicos de família detectarem ou não a depressão e se a tratam ou não, o resultado após um ano é quase o mesmo. Portanto, na verdade, não faz diferença se eles detectam ou não esses casos de depressão leve ou de sublimidade. Mas a mensagem tornou-se clara, é necessário diagnosticar mais, é preciso tratar mais, é preciso prescrever mais medicamentos e, claro, isso foi muito bem-vindo para a indústria farmacêutica. Mas não foi apenas a indústria que impulsionou esta nova narrativa, foi também um medo profundo dentro da psiquiatria de que eles estejam a serviço de tantas pessoas.
Moore: Passando a outro tema do livro que são as falhas na pesquisa de antidepressivos. Os truques e jogadas que acontecem na pesquisa são bastante reveladores, mesmo a forma como as drogas são licenciadas. Você escreve sobre a forma como as drogas são licenciadas por reguladores como a Food and Drug Administration nos EUA e a Medical and Healthcare Products Regulatory Agency no Reino Unido.
Eu suponho que eu tinha esta visão de que antes de uma licença de medicamentos ser concedida, o medicamento passa por muitos anos de testes com centenas de milhares de participantes, e há muitos testes positivos que mostram um claro benefício. Portanto, é bastante surpreendente descobrir que na verdade apenas dois ensaios positivos são necessários para licenciar um novo medicamento, às vezes nem mesmo dois e os ensaios mais positivos são selecionados e muitos não são selecionados. Então eu me perguntava se poderíamos falar um pouco sobre a sua opinião e o que sua pesquisa lhe diz sobre a forma como os medicamentos são licenciados e se deveríamos nos preocupar com isso?
Hengartner: Este é um tópico muito importante porque logo no início uma das respostas mais frequentes que recebi quando enviei artigos críticos sobre a base de evidências questionáveis que sustentavam a eficácia do medicamento era que toda a discussão era desnecessária porque os reguladores do medicamento não teriam aprovado os medicamentos se eles não estivessem funcionando claramente e se os efeitos não fossem prática ou clinicamente significativos.
Ouvi este argumento mesmo de professores de psiquiatria muito conhecidos e isso obviamente revela que essas pessoas aparentemente não estão realmente cientes de como as agências de medicamentos licenciam os medicamentos. É por isso que eu disseco meticulosamente e detalho no livro como isso acontece. E como você disse, o padrão para a aprovação de medicamentos é colocado muito baixo. Simplificando, se você pode ganhar de um placebo em um ou dois testes, você obtém sua licença, independentemente de a maioria dos testes ter sido realmente negativa. E se nos testes selecionados houve uma diferença marginalmente pequena entre o placebo e o medicamento, mas foi estatisticamente significativa e isso foi o suficiente para o licenciamento.
Cito muito a FDA dos EUA, que é considerada a agência reguladora de medicamentos mais importante, para deixar claro que eles estão apenas analisando se existe evidência estatística para um efeito e não se este efeito tem alguma relevância prática. Assim, eles deixaram claro que se este efeito é estatisticamente significativo, não importa quão pequeno seja apenas um ou dois pontos na escala Hamilton, eles o consideram como evidência de que o medicamento demonstrou eficácia porque foi estatisticamente melhor do que um placebo. Se você olhar realmente para a magnitude desta diferença, você descobrirá que esta é uma diferença muito pequena, mas que foi suficiente para licenciar o medicamento.
Moore: Falamos anteriormente sobre a Escala de Classificação da Depressão Hamilton, que eu acho que é de 30 pontos no total, isso é correto?
Hengartner: Existem várias versões, você tem a Hamilton 17 itens, 19 itens, 21 itens, mas a medida mais amplamente aplicada é a Hamilton 17 itens da qual você pode marcar de 0 a 52 pontos.
Moore: E ainda assim, a diferença entre o medicamento e o placebo em testes positivos selecionados é frequentemente algo como dois pontos.
Hengartner: Sim, ou até menos. Em análises mais recentes, é mais em torno de 1,7 ou 1,8 em uma escala de 0 a 52.
Moore: Como consumidor de saúde, quando você lê que este medicamento é eficaz, você imagina que a eficácia é grande ou altamente significativa. Mas quando você investiga os detalhes, como os do seu livro e descobre que as diferenças de placebo do medicamento são tão pequenas e isso é até mesmo dado que as cartas já foram empilhadas a favor do medicamento em estudo por tantas outras formas de relatar os dados, isso é bastante assombroso, eu acho.
Hengartner: É sempre preciso considerar que esta diferença é provável que seja inflada devido a suposições que o modelo fez, como por exemplo, como ele lida com os dados ausentes. Na verdade, há evidências bastante claras de que as abordagens estatísticas para análise de dados, como a última observação levada adiante, onde se um participante desistir de sua última classificação é mostrado como o resultado geral do estudo ou núcleo final, leva a uma inflação de diferenças. A FDA conduziu a sua própria análise, e eles mostram que isto inflaciona a taxa de falso-positivo. Quase todos os medicamentos foram aprovados com base nesta intenção de tratar usando o último método de observação levado adiante. Eu não quero entrar em detalhes porque é um pouco estatístico, mas está explicado no livro.
Em essência, o que as pessoas precisam saber é que não podemos sequer ter certeza de que o verdadeiro efeito seja realmente dois pontos. Talvez seja ainda menor do que isso, por causa dos preconceitos que sabemos que existem que tendem a superestimar as diferenças entre droga e placebo.
Há também outros fatores como a utilização de uma análise por protocolo em vez de uma intenção de tratar a análise, e às vezes também certos centros foram excluídos porque os dados não pareciam suficientemente bons nesses centros. Portanto, você restringe a população do estudo àqueles onde parece haver um efeito maior, você não informa os resultados de todos os participantes do estudo. Portanto, existem realmente vieses sistemáticos que sugerem que talvez esta pequena diferença seja muitas vezes uma superestimativa
Moore: Você explica muito claramente no livro como estes problemas na pesquisa se acumulam e se tornam aditivos e há uma presunção de aprovação de medicamentos pelo regulador. Então, você falou sobre algumas das questões; publicação seletiva, ensaios de curto prazo, mudança de métodos estatísticos na metade de um ensaio, amostragem inadequada, escrita com fantasmas e assim por diante.
Diante de tudo isso, eu me pergunto o que você acha que talvez seja o maior fator de distorção na base de provas que apoia o uso de antidepressivos?
Hengartner: O maior fator, em minha opinião, certamente é a comunicação seletiva, que também inclui o viés de publicação. Portanto, sabemos com certeza que apenas cerca da metade dos testes são positivos, mas na literatura publicada esta taxa está próxima de 100%.
Se você olhar apenas para a literatura, você tem a impressão de que, na maioria dos ensaios, a eficácia foi demonstrada quando na verdade não é, é apenas na metade dos ensaios, o que na verdade já é bastante preocupante se o medicamento só funciona em cada segundo ensaio.
Mas o relato seletivo também inclui apenas o relato seletivo dos resultados que foram favoráveis. Mesmo que o resultado primário seja a escala de depressão Hamilton, você pode usar essa escala de maneiras muito diferentes. Você pode dicotomizar, pode fazer categorizações arbitrárias entre pessoas que melhoraram ou não melhoraram, pode usar diferentes abordagens de modelagem estatística para olhar as pontuações dos pontos finais ou mudanças a partir da linha de base.
Então você também pode usar uma combinação de critérios, assim, por exemplo, as pessoas têm uma pontuação de depressão mais baixa com base em outro método de avaliação e foram então consideradas como respondentes. Você pode combinar tantos métodos diferentes, com apenas uma escala você tem muitos resultados diferentes que você pode definir.
Foi o que aconteceu no infame Estudo 329, o julgamento da Paroxetina. Isso foi sobre a comunicação de novas escalas que não foram declaradas como os resultados primários. Portanto, há muitas coisas que caem na rubrica de relatórios seletivos. No final, se você tem duas ou três escalas de depressão diferentes e depois tem algumas escalas globais de melhoria, como a impressão clínica global, às vezes você tem uma escala para o funcionamento global, você pode ter uma escala para a qualidade de vida. Portanto, se você tem tantas escalas diferentes, você pode definir o resultado de muitas maneiras diferentes. Assim, no final, você pode ter 40 ou 50 formas diferentes de definir seu resultado.
Mesmo que o julgamento tenha sido negativo no resultado primário pré-especificado, você pode começar a pesquisar os dados, e pode começar a transformar e mudar tudo. Você inevitavelmente sairá com alguma definição de resultado onde você pode demonstrar um efeito estatisticamente significativo. Mas isso é apenas uma mudança post-hoc, que na maioria das vezes é apenas aleatória para que você capture resultados falso-positivos, isso acontece muito.
Assim, além de publicar seletivamente as provas, as que são publicadas também são relatadas de forma seletiva. Não todas, mas há muitas reportagens seletivas acontecendo.
Moore: Acho que tudo isso destaca como é difícil para as pessoas fazer uma avaliação informada sobre se o tratamento antidepressivo é adequado para elas e se o medicamento é suficientemente eficaz para realmente fazer a diferença. Parece ser ensaio e erro para a pessoa em vez de podermos confiar em uma base de provas consistente e confiável para apoiar uma decisão sobre se deve ou não os tomar.
Hengartner: É verdade. E depois há a outra questão que falamos no início que, mesmo que pudéssemos dizer que temos um efeito claro e robusto, você ainda não tem garantia de que realmente irá melhorar ou se beneficiar deste efeito.
Há muitas pesquisas com usuários onde fica claro que, para alguns, este efeito foi útil a curto prazo, mas depois com o tempo ele se tornou um fardo ou se transformou em um efeito adverso. E para alguns, logo desde o início, foi um efeito adverso desagradável. Portanto, mesmo que tivéssemos provas claras e sólidas de que esta droga realmente faz a diferença, em nível de usuário individual, não podemos ter certeza de que você realmente se beneficiará deste efeito.
Moore: Pergunto-me se poderíamos abordar as últimas seções do livro, que falam sobre soluções para a reforma e também captar um pouco da sua experiência de ter escrito criticamente sobre estas questões.
Você compartilha como é difícil dar mensagens que contradizem esta narrativa principal e escreve que “houve momentos em que me senti exausto e abatido, desmoralizado pelos insultos nas mídias sociais e pelos irritantes ataques ad hominem por revisores anônimos”. Para mim, para alguém que olha para este mundo e não é um acadêmico, parece haver uma pressão real para proteger a reputação dos antidepressivos como drogas seguras e eficazes por parte dos principais líderes de opinião, as vozes mais importantes da psiquiatria. Eu me pergunto se você também já sentiu isso e me pergunto como foi escrever um livro de uma perspectiva crítica como esta, porque sei que será bem recebido por muitos, mas sei que será um desafio também.
Hengartner: Sim, por isso hesitei por muito tempo porque, como descrevi no livro no seu início, eu era muito ingênuo e pensei: “ok, esta é uma análise científica interessante sobre a base das evidências”. Mas rapidamente percebi que não se trata apenas da ciência que está por trás da eficácia.
Há muitos interesses aqui que às vezes provocam respostas muito raivosas. Como praticante, você sempre precisa considerar como essas pessoas foram treinadas. Elas não conhecem esses estudos, mais de 1.000 estudos que menciono em meu livro, porque quando falo em clínicas ou hospitais, o público é, na maioria das vezes, muito receptivo. E tive grandes discussões após as apresentações onde psiquiatras e outros médicos vieram até mim para dizer: ‘oh uau, isso é realmente novidade para mim’. Eu nunca soube de todos aqueles estudos sobre publicação seletiva” e eles também ficaram bastante chocados.
Portanto, não creio que a maioria dos profissionais apenas tente defender algo que a indústria farmacêutica quer, eles estão realmente convencidos de que as drogas funcionam. O que torna as coisas ainda mais difíceis é que eles observam melhorias em sua prática diária, mas como eles prescrevem drogas para a maioria das pessoas que vêem, eles não podem realmente julgar se este é um efeito de droga ou se ele teria ocorrido mesmo sem a droga.
Eles foram treinados para ver melhorias. Frequentemente vão a programas de educação médica contínua que muitas vezes são patrocinados ou apoiados pela indústria farmacêutica, com um importante líder de opinião dando mensagens de marketing. E, de repente, aparecem algumas pessoas estranhas que desafiam esta visão de mundo, este sistema de crenças. É por isso que fui chamado de crente da terra plana e esse foi um dos ataques ad hominem mais simpático. Para eles, é completamente absurdo, é tão claro, há tantas evidências. Nós fomos treinados na faculdade de medicina que isto funciona e depois temos aquelas apresentações e temos aqueles eventos educacionais e vemos isto. Então, de repente, alguém vem e diz que o efeito do tratamento às vezes é bastante incerto e eles simplesmente não conseguem acreditar nisso. Na verdade, acho que a maioria das pessoas simplesmente não está ciente destas questões. E para elas, é inimaginável que isso possa ser bem diferente do que foram treinadas e ensinadas e do que observaram.
Penso que a questão principal é saber que a avaliação crítica dos dados científicos não é uma coisa crucial nas escolas de medicina. A maioria dos médicos é mal treinada em análise de dados e estatísticas, portanto, a maioria não entende realmente e para eles, é “oh foi um efeito estatisticamente significativo, portanto, fim da discussão”. Eles não vêem que os métodos são muito mais complicados do que isso.
Não quero denegrir o conhecimento científico dos médicos, mas a maior parte de sua formação é sobre a prática e não sobre a ciência. Portanto, eles confiam no que seus supervisores lhes dizem ou nas pessoas que apresentam palestras ou eventos de educação médica e nas visitas de representantes de vendas farmacêuticas que, em sua maioria, entregam mensagens de marketing.
Moore: Ao pensar em reforma e no futuro, eu me perguntava o que você achava que talvez fosse a maior mudança que poderíamos fazer em toda esta área para que pudéssemos tentar garantir que mais pessoas sejam ajudadas e menos pessoas sejam expostas a danos potenciais. O que poderíamos fazer de diferente?
Hengartner: Acho que, antes de tudo, precisamos mudar a maneira como definimos e diagnosticamos a depressão. Por isso, faço a sugestão de tornar a definição mais conservadora para excluir reações emocionais mais normais a eventos estressantes da vida. Precisamos de uma definição mais rigorosa que estabeleça a barra um pouco mais alta, porque agora o diagnóstico é tão exagerado. Apenas duas semanas de sentimento de depressão por qualquer razão se qualifica como um grande episódio depressivo. Uma das coisas mais ridículas é que você pode ter uma depressão leve e grave, o que é contraditório, por isso precisamos de uma definição diferente.
Então eu acho que um dos fatores mais importantes é que toda a abordagem de licenciamento das drogas precisa ser mais rigorosa. Apenas vencer um comprimido de placebo em um ou dois testes não é suficiente. Acho que um novo medicamento deve demonstrar claramente que é melhor do que os medicamentos estabelecidos, mais baratos, que já estão no mercado há anos. Um novo medicamento deve demonstrar que é melhor que um tratamento estabelecido e não uma pílula de açúcar, caso contrário, não tem valor agregado quando se trata de um perfil de efeito adverso semelhante.
Além disso, se você pode conduzir quantas provas quiser, basta mostrar que duas foram positivas. É uma abordagem muito estranha. Como pênalti no futebol, se eu acerto o gol a cada dez ou a cada oito vezes, isso não faz um bom pênalti. Se a partir de dez chutes, dois foram bem sucedidos, se eu apenas acertei 20% é uma taxa muito ruim. Portanto, eu acho que a maioria das tentativas precisa ser claramente positiva. Então, é claro, melhorando o pré-registro do estudo, aderência clara aos protocolos de estudo para minimizar todo o efeito da comunicação seletiva.
O que precisamos claramente é de uma separação bastante rigorosa entre os interesses da indústria e a prática médica, de modo que a indústria financie a educação médica contínua e o apoio financeiro dos chefes de departamento e de departamentos médicos inteiros que fazem a maior parte de sua renda com dinheiro farmacêutico. Precisamos de uma separação mais clara porque, caso contrário, se você souber quem paga por seu trabalho e quem paga por sua pesquisa, você é responsável perante essa pessoa. Você precisa entregar porque a pessoa que paga espera algo em troca, então os cientistas, mesmo que inconscientes, tentarão apresentar resultados que satisfaçam os pagadores.
Na verdade, precisamos acabar com o imenso emaranhado entre a prática clínica e os interesses financeiros da indústria farmacêutica.
Moore: Você compartilhou recentemente na mídia social que além de ser um pesquisador você está começando a se formar como um terapeuta psicológico. Esta é uma notícia tão bem-vinda, Michael. Você pode nos contar um pouco sobre sua decisão de se tornar um clínico, bem como um pesquisador?
Hengartner: Eu tinha razões diferentes. Para mim, trata-se de desenvolvimento e de ter uma nova perspectiva. Fazer mais do que apenas pesquisa, o que às vezes pode ser gratificante, mas na maioria das vezes pode ser um processo muito frustrante e difícil.
Ao fazer toda esta pesquisa, eu estava sempre me perguntando: existe outra maneira de eu poder fazer mais, talvez? Também fazer algo além de apenas se sentar na frente de um computador escrevendo artigos, analisando dados, pesquisando a literatura, o que é muito interessante, mas às vezes dependendo das reações que sua pesquisa provoca, também pode ser bastante desafiador.
Assim, cheguei à decisão de que também quero entrar na prática clínica para tentar ajudar diretamente as pessoas porque a ciência pode ser indireta e se há realmente uma transferência da ciência para a prática é uma grande incógnita. Se minha pesquisa realmente muda alguma coisa, quem sabe, se muda, talvez seja apenas um pouquinho. Portanto, para fazer mais, também preciso trabalhar na prática e tentar ajudar diretamente as pessoas com o que eu posso oferecer. Então, isso seria psicoterapia, já que não sou médico.
Moore: Michael, obrigado. Foi um prazer conversar com você hoje. Seu livro é facilmente compreensível. É convincente, é abrangente e está bastante claro nas 84 páginas de referências quanto esforço de pesquisa foi feito para montar este quadro de um sistema bastante quebrado, no qual muitas pessoas dependem para ajudá-las a sair de alguns lugares muito difíceis.
Espero que seu livro abra essa conversa crítica a muito mais pessoas e nos permita interagir uns com os outros com um pouco mais de civilidade sobre como melhoramos, pois a melhoria é desesperadamente necessária. Estou muito grato a você por se juntar a mim hoje e também por seus esforços para escrever o livro.
Hengartner: Muito obrigado, James. Foi um grande prazer para mim conversar com você.
O DSM é o livro de onde provêm todos os nossos diagnósticos de saúde mental. Está conosco desde 1952, quando tinha na época um pouco mais de cem diagnósticos e era praticamente desconhecido. Ele agora oferece mais de quinhentos diagnósticos que os médicos fazem com tanta frequência que 46% dos adultos americanos e 20% das crianças e adolescentes americanos receberão um em suas vidas.
O problema fundamental dos diagnósticos DSM é que eles são cientificamente inválidos e em grande parte não confiáveis e têm sido chamados de “cientificamente inúteis“. Nenhum deles pode ser provado objetivamente por um teste, raio-x ou algum outro marcador biológico e não são entidades de doença discretas. (As únicas exceções são demência e doenças cromossômicas raras.) As categorias de diagnóstico não existem fora dos sintomas auto-relatados pelo paciente e pelo médico que as diagnosticou. Elas não atendem a um padrão de confiabilidade, ou seja, as chances de dois clínicos concordarem com o mesmo diagnóstico no mesmo paciente estão em algum lugar entre o lançamento de uma moeda e o zero.
O DSM-5-TR (TR para revisão de texto) poderia ter sido um ato heróico. Os arquitetos do DSM poderiam ter passado a última década removendo ou, no mínimo, reavaliando os muitos, muitos diagnósticos inválidos, não confiáveis e suspeitos do DSM.
Em vez disso, um novo diagnóstico foi adicionado (o transtorno de luto prolongado, que essencialmente diz que se você chorar por um ente querido por mais de um ano e o seu luto tornar a vida difícil, você tem uma doença mental), há também a potencial inclusão da ideação suicida e da automutilação como sendo transtornos mentais. Os outros diagnósticos permanecem intactos.
É difícil exagerar o quão perturbador isto deve ser para nós. Isso significa que ainda estamos aceitando diagnósticos duvidosos.
Para dar um exemplo do tipo de diagnóstico que permanece no DSM-5-TR, usaremos o transtorno alimentar compulsivo [em inglës bing eating disorder (BED) ]. Dada a forma como o excesso de comida passou a ser considerado uma doença mental, a publicidade com atores envolvidos, a invalidez e falta de confiabilidade do diagnóstico, e os perigos que representa para pacientes insuspeitos sendo diagnosticados com ele, é difícil imaginar por que o DSM-5-TR não se apressou a removê-lo ou pelo menos levou tempo para reconsiderá-lo.
Um questionário diz: “Transtornos alimentares”: Você está em risco”? As opções são caixas de seleção para “Sim” e “Não”.
Nasce um diagnóstico
O BED começou como uma teoria. Nos anos 50, o psiquiatra Albert J. Stunkard, um pioneiro na pesquisa da obesidade, publicou um artigo sobre o que ele chamou de “síndrome da alimentação noturna”. Esta condição era caracterizada por hiperfagia noturna (fome extrema à noite), insônia (insônia) e anorexia matinal (não comer na manhã seguinte). Tendia a ocorrer durante períodos estressantes e estava intrinsecamente ligado à obesidade. Todos os participantes do estudo inicial do Stunkard tinham algum tipo de transtorno de peso.
Vinte e cinco anos depois, o consumo excessivo apareceu na terceira revisão do DSM (o DSM-III) como um sintoma de bulimia nervosa. Aqueles que sofrem de bulimia comem, muitas vezes em excesso, e depois tentam evitar o ganho de peso por vômitos, usando laxantes, ou fazendo exercícios. A próxima revisão (DSM-IV) colocou o consumo excessivo por conta própria na categoria de Transtorno Alimentar Não Especificado de Outra Forma (EDNOS). A próxima revisão (DSM-5) fez dele um diagnóstico completo.
Como em muitos diagnósticos DSM, o critério decidido para BED é excessivamente geral ou o que é chamado de “frouxo”, ou seja, fácil de ser aplicado em qualquer pessoa:
Comer, em um período de tempo discreto (por exemplo, em qualquer período de 2 horas), uma quantidade de alimentos que é definitivamente maior do que a maioria das pessoas comeria em um período de tempo semelhante em circunstâncias semelhantes e
2. A sensação de falta de controle sobre a alimentação durante o episódio (por exemplo, uma sensação de que não se pode parar de comer ou controlar o que ou quanto se está comendo)”.
Os episódios de BED só precisam estar “associados” a pelo menos três dos seguintes itens:
comer muito mais rapidamente do que o normal
comer até se sentir desconfortavelmente cheio
comer grandes quantidades de alimentos quando não se sente fisicamente faminto
comer sozinho por se sentir embaraçado com o quanto se está comendo
sentir-se enojado consigo mesmo, deprimido ou muito culpado depois de comer em excesso
Não há parâmetros reais. Como o peso corporal não é um fator no diagnóstico de bulimia, a compulsão alimentar não está mais associada à obesidade. O diagnóstico não esclarece a quem, exatamente, “a maioria das pessoas” se refere. As “circunstâncias similares” não são especificadas. Muitas pessoas sentem vergonha de comer sozinhas, mas por razões que nada têm a ver com o número de entradas que encomendam. E os sentimentos de prazer, felicidade e libertação depois de comer demais, a ponto de ter que desabotoar as calças, parecem ser respostas inadequadas à situação.
Critérios frouxos poderiam ser justificados se o diagnóstico pudesse ser validado, mas não podem. O BED não tem validade. O diagnóstico é baseado inteiramente no que o paciente e o médico percebem enquanto uma “quantidade maior” ou “mais rápida que o normal” ou “desconfortavelmente cheia”. Mesmo a sua característica central de “perda de controle” não tem “nenhuma métrica clara”. Uma vez dado o diagnóstico, nenhum teste objetivo pode confirmar que o paciente tem a construção chamada BED.
Ele também tem confiabilidade indeterminada. Usando critérios de diagnóstico DSM, dois clínicos não podem diagnosticar com confiabilidade o mesmo paciente. Nos testes de campo do DSM-5, o BED teve um escore de confiabilidade kappa de .56, caindo abaixo de .70 que necessitava para ser considerado meramente “satisfatório”. O diagnóstico ganhou acordo apenas metade das vezes. Mas “satisfatório” não significa muito no DSM-5. Após testes de campo terem produzido escores desanimadores para novos diagnósticos como o BED e até mesmo os já experimentados e verdadeiros como o transtorno depressivo maior, os autores do DSM corrigiram o problema ao baixar os escores kappa para permitir que diagnósticos com índices de confiabilidade inaceitáveis fossem adotados ou mantidos.
Um diagnóstico é construído
Entra em ação a Big Pharma. Em 2011, quando o transtorno da compulsão alimentar estava sendo considerado como um diagnóstico oficial do DSM, a Shire Pharmaceuticals já havia procurado comercializar o seu medicamento Vyvanse, uma anfetamina, como o único medicamento disponível para tratar o transtorno. Com uma taxa de prevalência de 6,9% nos Estados Unidos, um diagnóstico DSM criaria pelo menos 21 milhões de novos clientes potenciais e traria uma estimativa de US$ 200 ou US$ 300 milhões para a empresa anualmente.
Vyvanse tornou-se o medicamento oficial do transtorno de compulsão alimentar porque havia um diagnóstico DSM para o transtorno. A agência Food and Drug Administration (FDA) parecia não se importar que não tinha sido comprovado como um tratamento eficaz para o transtorno alimentar além de suas propriedades inibidoras do apetite. Um porta-voz da FDA disse que o medicamento havia sido aprovado simplesmente porque não havia outro medicamento para tratar o transtorno alimentar compulsivo recém cunhado.
(Antes de Vyvanse, os “tratamentos de escolha” para aqueles que tinham comportamentos compulsivo alimentares eram terapias psicológicas: Terapia Cognitiva Comportamental e Psicoterapia Interpessoal – nenhuma das quais rendia dinheiro para a Big Pharma. Outros medicamentos já haviam sido experimentados: estimulantes, antidepressivos e medicamentos anticonvulsivos, mas muitos deles haviam perdido suas patentes, ou seja, as empresas farmacêuticas não estavam mais lucrando. Nenhum era muito eficaz.
Para aproveitar ao máximo a situação, a Shire lançou uma campanha de conscientização sobre a doença. A empresa não divulgou o medicamento Vyvanse; ela comercializou o diagnóstico do BED. Ela fez parceria com grupos de defesa de pacientes como a Binge Eating Disorder Association e a National Eating Disorder Association (NEDA), que, ironicamente, patrocinam a campanha de conscientização sobre transtornos alimentares desta semana para supostamente “educar o público sobre as realidades dos transtornos alimentares” sem, é claro, revelar seus vínculos com a Big Pharma. Por sua vez, a NEDA ajudou a inundar a internet com histórias pessoais de compulsão alimentar.
Foi feito um anúncio com a estrela do tênis Monica Seles, “a cara” do BED. O anúncio afirmava falsamente que o transtorno era o resultado de um desequilíbrio químico. Shire exortou os consumidores a se auto-diagnosticar com base em uma lista de sintomas do DSM e a conversar com os seus médicos, presumivelmente para obter o diagnóstico e uma prescrição para Vyvanse, ambos determinados pelos sintomas auto-diagnosticados do paciente com base nas listas de sintomas subjetivos do DSM e na opinião do médico.
O BED tornou-se, desde então, o distúrbio alimentar mais comumente diagnosticado. Podemos atribuir isso, em parte, à Big Pharma, mas sem o DSM não haveria nenhum diagnóstico para que a FDA aprovasse medicamento.
Os defensores do DSM argumentam que o diagnóstico ajudará a combater a epidemia de obesidade, mas a patologização do comer em excesso age como um bode expiatório para os problemas reais em nossa sociedade. Não é surpreendente que 4 em cada 5 de nós comam regularmente em excesso. Considerando os nossos alimentos altamente processados, os tamanhos enormes das porções e os alimentos frescos limitados entre as populações de baixa renda, o BED parece praticamente inevitável. A comida de plástico é projetada para ser cozinhada. Um Oreo atua sobre o sistema de recompensa humana, não muito diferente da heroína. Como Michael Moss, autor de Salt Sugar Fat and Hooked, e outros mostraram, gigantes da alimentação como Nestlé, Coca-Cola e General Mills projetam alimentos não apenas para torná-los deliciosos, mas viciantes. Somos alvo de campanhas publicitárias para fast food, bebidas açucaradas, doces e lanches insalubres. Celebridades recebem milhões para nos influenciar a comprar as opções mais insalubres. Comer demais normalmente resulta do estresse e somos das pessoas mais estressadas do mundo. Para aqueles com recursos econômicos, a comida é abundante e pode ser entregue em nossas portas.
O BED é apenas um dos diagnósticos que continuaremos a receber como resultado da falha da APA em corrigir os erros do passado dos DSMs. Ficamos com os diagnósticos projetados para serem facilmente entregues, aceitos e identificados com. Como o psiquiatra Michael First e o acadêmico Jerome Wakefield disseram, “praticamente todos os sintomas psiquiátricos característicos de um transtorno do DSM podem ocorrer em algumas circunstâncias em uma pessoa que funciona normalmente”. Quando o DSM-5-TR chegar em março, ele deve ser visto pelo que é – uma oportunidade perdida para melhorar o cuidado com a saúde mental onde ele começa: o DSM.
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Apesar da influência crescente das terapias cognitivo-comportamentais ( TCC), alguns profissionais ainda acreditam na eficácia terapêutica de abordagens centradas na pessoa ou humanistas, até mesmo criticando o status da TCC como o “padrão ouro”.
