Drogas psiquiátricas Podem Reduzir as Capacidades Sociais e Emocionais

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Embora os déficits na cognição social sejam freqüentemente associados e usados para diagnosticar transtornos psiquiátricos, novas pesquisas sugerem que os medicamentos usados para tratar transtornos psiquiátricos também podem afetar negativamente a cognição social.

Liderados por Zoe Haime no University College de Londres, os pesquisadores que conduziram o estudo levantaram a hipótese de que os medicamentos psiquiátricos que produzem efeitos sedativos podem afetar a cognição social. Eles esperam que a sua revisão ajude a esclarecer a natureza dos déficits subjacentes na cognição social em pessoas diagnosticadas com transtornos psiquiátricos para “ajudar no desenvolvimento de tratamentos específicos para a cognição social, o que também pode melhorar o funcionamento social e os resultados gerais”.

“Há boas razões para se acreditar que os medicamentos psiquiátricos podem influenciar a cognição social, especialmente aqueles com ações sedativas que são conhecidos por prejudicar o funcionamento neurocognitivo em voluntários”, escrevem os autores. “É importante esclarecer estes efeitos para entender a natureza dos déficits cognitivos sociais nos distúrbios psiquiátricos e avaliar os efeitos do tratamento na cognição social e nos resultados associados, tais como o funcionamento social”.

A cognição social é definida como os “processos mentais que fundamentam a capacidade de compreender e agir sobre o pensamento, intenções e comportamentos dos outros”. As drogas psiquiátricas, que funcionam alterando sistemas neurotransmissores específicos, têm fortes efeitos sedativos e podem causar mudanças permanentes no cérebro. Junto com seus efeitos sedativos, os medicamentos psiquiátricos afetam a emoção e a motivação e causam embotamento emocional e perda do contato consigo mesmo e com os outros.

Como os autores observam, a pesquisa sobre as interações medicamentosas com a cognição social limita-se em grande parte a estudos de benzodiazepinas em voluntários saudáveis e estudos de antipsicóticos em pacientes com esquizofrenia. Após realizar uma revisão sistemática de 2931 trabalhos elegíveis, os pesquisadores descobriram que as benzodiazepinas administradas a voluntários saudáveis causam deficiências significativas nas tarefas de cognição social de reconhecimento de emoções, sugerindo que as doses terapêuticas prejudicam o processamento das emoções. Além disso, alguns estudos usaram neuroimagens para comparar a cognição social antes e imediatamente após a administração de benzodiazepinas e descobriram que uma única dose de diazepam resultou em respostas atenuadas às emoções dos outros.

Com relação aos medicamentos antipsicóticos, um estudo descobriu que doses mais altas de antipsicóticos estavam relacionadas a níveis mais altos de comprometimento cognitivo social em pacientes com esquizofrenia. Os autores observam:

“Pesquisas sobre a função neurocognitiva sugerem que os antipsicóticos, em particular, podem ter efeitos especificamente prejudiciais em pessoas com transtornos psiquiátricos”.

Embora sejam necessárias mais pesquisas sobre os efeitos de medicamentos sedativos na cognição social para avaliar seus efeitos na cognição social, as pesquisas disponíveis sugerem uma correlação entre certos medicamentos e a cognição social prejudicada, com implicações importantes tanto para o diagnóstico quanto para o tratamento de deficiências psiquiátricas. Como os autores concluem:

“Embora tenham sido identificados déficits na cognição social em pessoas com diagnósticos psiquiátricos e estejam associados a deficiências no funcionamento social, permanecemos incertos até que ponto estes são atribuíveis aos efeitos do transtorno ou aos efeitos de seu tratamento”.

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Haime, Z., Watson, A., Crellin, N., Marston, L., Joyce, E., Moncrieff, J. (2021). “A Systematic Review of the Effects of Psychiatric Medications on Social Cognition.” (Preprint). 10.21203/rs.3.rs-651572/v1(Link)

Os pacientes têm maior Probabilidade de Recusar o Tratamento quando Apenas com Medicamentos, conclui o estudo

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“Side Effects” de Lee Royal, Flickr

American Psychological Association (APA) publicou em 2017 um estudo descobrindo que os pacientes designados para tratamentos apenas com drogas eram mais propensos a recusar o tratamento, e mais propensos a desistir antes do término do tratamento, do que os pacientes designados apenas para psicoterapia.

“Tanto para a psicoterapia quanto para a farmacoterapia, o benefício do tratamento pode ser encontrado na perspectiva de melhora; no entanto, os clientes podem perceber benefícios adicionais à psicoterapia em relação à medicação, pois a psicoterapia geralmente inclui um contato mais frequente com um indivíduo atencioso que ouve e oferece apoio de uma maneira não julgadora. ”

“Side Effects” de Lee Royal, Flickr

Um ‘corpus’ de pesquisa buscou investigar as circunstâncias que cercam a recusa do paciente ao tratamento e a interrupção prematura. Em vários estudos, observou-se que a recusa do tratamento ocorre com mais frequência com farmacoterapia do que com psicoterapia . No entanto, alguns estudos individuais descobriram que o caso é o oposto, necessitando de uma investigação mais abrangente. A interrupção prematura, ou abandono do paciente antes da conclusão do tratamento, ocorre quando os benefícios do tratamento são superados pelos riscos.

Esta percepção é apoiada por meta-análises que estimam até 30% a 50% dos pacientes abandonam o tratamento farmacoterápico contra aproximadamente 20% na psicoterapia . É provável que esses números variem entre os diagnósticos, visto que eles variam entre os diagnósticos de depressão e anorexia , embora os números gerais pareçam sugerir  uma preferência do paciente por tratamento psicoterápico.

A importância desta pesquisa é enfatizada pelos efeitos deletérios que os indivíduos podem experimentar por não receber o tratamento adequado. Esses efeitos variam da falha em melhorar até a morte. Esses riscos são colocados ao lado das preocupações de que a sociedade em geral incorra em custos significativos associados ao aumento das taxas de mortalidade associadas a ‘transtornos mentais’.

Vários motivos foram apresentados para justificar a recusa do tratamento e o término prematuro, incluindo dois fatores principais, o  estigma associado ao tratamento ( ver relatório recente da MIA) e custos específicos. Os custos financeiros são citados de forma mais direta, mas um custo único para a psicoterapia envolve a experiência de se abrir para outro indivíduo de uma forma que envolve regularmente o confronto de emoções e experiências dolorosas ou angustiantes. Para alguns, essa dificuldade é suficiente para fazer com que a alternativa medicamentosa pareça mais atraente, uma alternativa acompanhada por seus próprios custos exclusivos, mais frequentemente vistos na forma de efeitos colaterais negativos, e preocupações de que esse tratamento não tenha eficácia em longo prazo.

Em um esforço para consolidar e reunir de forma abrangente os dados existentes sobre este tópico, Joshua Swift e pesquisadores examinaram 186 estudos e compilaram uma meta-análise focada especificamente na comparação das taxas de interrupção prematura e recusa ao tratamento.

“Comparar as taxas de recusa e abandono do tratamento é importante porque, mesmo que um tratamento se mostre mais eficaz do que outro, esse tratamento pode ser de poucos benefícios se os clientes não estiverem dispostos a se envolver nele.”

Neste estudo, quatro opções de tratamento foram comparadas: pacientes recebendo apenas farmacoterapia, pacientes recebendo apenas psicoterapia, pacientes recebendo ambas e pacientes recebendo psicoterapia com pílula placebo. Os estudos naturalísticos foram excluídos em favor de comparações diretas apenas, uma decisão tomada para aumentar a validade interna do estudo. Os pesquisadores observam que as circunstâncias que cercam o abandono e a recusa do tratamento em estudos naturalísticos são menos controladas, tornando difícil discernir se o próprio tratamento é a razão da recusa ou abandono do paciente. Os pacientes neste estudo abrangeram uma longa lista de diagnósticos, incluindo, mas não se limitando a, depressão, ansiedade, transtornos alimentares, PTSD, esquizofrenia e TOC.

Os resultados deste estudo demonstram que, em geral, 8% dos pacientes recusaram o tratamento e 20% dos clientes interromperam prematuramente. Embora uma taxa de recusa de 8% pareça mínima, os pesquisadores pedem aos leitores que considerem que esses clientes haviam concordado anteriormente em se envolver no tratamento. Esses resultados apoiam a hipótese dos pesquisadores, apoiada pela literatura existente, de que os pacientes são mais propensos a recusar o tratamento farmacoterápico do que a recusar o tratamento psicoterápico. Os pacientes nesta meta-análise eram cerca de duas vezes mais propensos a recusar a farmacoterapia designada, particularmente clientes com diagnóstico de depressão (2,16), transtorno do pânico (2,79) e transtorno de ansiedade social (1,97).

No entanto, as taxas inconsistentes de recusa entre os diagnósticos enfatizam a necessidade de explorar essas razões em pesquisas futuras. Os autores comentam sobre esta descoberta:

“Independentemente do motivo, é importante reconhecer que clientes com transtorno de ansiedade social, depressão e transtorno do pânico terão maior probabilidade de iniciar o tratamento se tiverem a opção de receber psicoterapia”.

Da mesma forma, os pacientes designados para tratamento farmacoterápico tinham 1,20 vezes mais chance de desistir antes do término do tratamento. Pacientes com diagnóstico de anorexia ou bulimia tiveram 2,46 vezes mais chances de encerrar prematuramente a farmacoterapia e pacientes com diagnóstico de transtornos depressivos 1,26 vezes mais chances. Os dados de um estudo individual nesta meta-análise indicaram que os pacientes com diagnóstico de PTSD tinham 10,8 vezes mais probabilidade de abandonar a condição apenas de farmacoterapia do que a psicoterapia com uma condição de pílula placebo.

As comparações entre as condições singulares e os tratamentos combinados não resultaram em resultados significativos. Isso significa que, nesses estudos, a recusa e o abandono do tratamento não diferiram significativamente entre a farmacoterapia ou psicoterapia sozinha e as condições de tratamento combinadas (farmacoterapia mais psicoterapia e psicoterapia mais pílula placebo).

Os desenhos de estudos metanalíticos são limitados porque é impossível incluir e contabilizar todos os estudos relevantes existentes. Os estudos incluídos podem não fornecer informações completas sobre a recusa ou abandono do tratamento, e aqueles que o fazem podem ser limitados em fornecer todas as circunstâncias contextuais que envolvem as decisões do paciente. Além disso, alguns resultados, como aqueles relativos a diagnósticos específicos, só podem ser extraídos de um pequeno número de estudos incluídos, portanto, devem ser considerados com cuidado.

Os resultados deste estudo apóiam a literatura existente, destacando a preferência do cliente por condições apenas de psicoterapia em vez de tratamentos apenas de farmacoterapia.

“Assim, os resultados desta meta-análise fornecem suporte adicional de que a psicoterapia deve ser considerada um tratamento de primeira linha para muitos transtornos psicológicos”, escrevem os autores.

Além disso, existem poucas informações para explicar o motivo dessa adesão e preferência, enfatizando a necessidade de consultar os pacientes sobre suas preferências, monitorar os resultados ao longo do tratamento, verificar com os pacientes sobre suas experiências ao longo do tratamento e priorizar a colaboração e promoção do paciente -provedor relacionamento, bem como outros fatores comuns . Outras estratégias com foco na acomodação de pacientes com maior probabilidade de abandonar ou recusar o tratamento são descritas . Os pesquisadores observam:

“Embora a psicoterapia tenha mostrado taxas de recusa e abandono mais baixas quando comparada à farmacoterapia, muitos clientes recusaram ou não completaram todas as condições de tratamento. Essa descoberta sugere que um determinado tratamento pode não ser adequado para todos os clientes. Em vez disso, os provedores devem trabalhar para incorporar as preferências, valores e crenças dos clientes no processo de tomada de decisão do tratamento. ”

Os pesquisadores apontam que os estudos têm tradicionalmente focado nos resultados do tratamento, negligenciando as taxas de abandono ou recusa do paciente e sugerindo a necessidade de maior pesquisa e transparência dessas ocorrências dentro da psicoterapia. Isso também traz consigo implicações sobre o quanto se pode saber sobre a eficácia das intervenções atuais.

“Com base nesses resultados, acreditamos que, além de considerar a eficácia do tratamento, os referenciadores e provedores de tratamento e aqueles que desenvolvem diretrizes de tratamento devem considerar as taxas de recusa e abandono ao fazer recomendações de tratamento. Afinal, um tratamento altamente eficaz só pode funcionar se os clientes estiverem dispostos a se envolver nele. ”

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Swift, JK, Greenberg, RP, Tompkins, KA, & Parkin, SR (2017). Recusa de tratamento e término prematuro em psicoterapia, farmacoterapia e sua combinação: Uma meta-análise de comparações diretas. Psychotherapy, 54 (1), 47-57. doi: 10.1037 / pst0000104 (Resumo)

Trazendo Abordagens Baseadas em Direitos à Saúde Mental para o Aconselhamento Universitário

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Encontro de adolescentes com uma psicóloga femininapsychologist

Um novo artigo publicado no Community Mental Health Journal  descreve como o Centro de Aconselhamento e Bem-Estar da Universidade da Flórida (UFCWC) começou a adotar um paradigma baseado em direitos para a saúde mental, consistente com o que foi descrito por Dainius Pūras em seu papel enquanto o Relator Especial das Nações Unidas para o Direito à Saúde.

O artigo “Rumo a uma Abordagem de Direitos Humanos para a Saúde Mental” descreve as etapas que o centro de aconselhamento deu para enfatizar o treinamento profissional baseado em direitos, garantir consentimento informado genuíno e oferecer alternativas de apoio entre pares não comprometidas com o sistema dominante. O artigo foi escrito pelo psicólogo e advogado Jim Probert .

“Ao longo dos anos cultivando relacionamentos colaborativos e diálogos difíceis, o Centro de Aconselhamento e Bem-Estar da Universidade da Flórida (UFCWC) desenvolveu programas de suporte e treinamento de pares que começam a abordar questões essenciais identificadas nos movimentos do usuário do serviço”, escreve Probert.

“Esses programas também estão começando a levar o UFCWC a cumprir os dois ‘indicadores críticos’ formalmente identificados de trabalho de acordo com o relatório da ONU. Esses indicadores são (1) educação e treinamento sobre o uso de medidas não consensuais e (2) a disponibilidade de alternativas de apoio de pares não comprometidas com o sistema dominante”

Encontro de adolescentes com uma psicóloga femininapsychologist

A maneira como entendemos coletiva e globalmente a saúde mental e o bem-estar está mudando. Não apenas as Nações Unidas promoveram os direitos humanos das pessoas com deficiências psicossociais, mas a Organização Mundial da Saúde também  emitiu recentemente orientações sobre como alinhar o tratamento de saúde mental global com os padrões de direitos humanos. Qual é a aparência de uma abordagem baseada-em-direitos quando implementada em um campus universitário?

Probert é um psicólogo conselheiro e professor associado clínico da Universidade da Flórida que foi hospitalizado duas vezes e supervisionou muitas das mudanças descritas em seu artigo. Ele observa que em 2010, sete anos antes de Pūras lançar seu relatório, o UFCWC já havia começado a abordar as falhas em seu sistema de saúde mental em uma pequena escala. Inicialmente, essas pequenas mudanças foram como que seminários de treinamento sobre atendimento informado com relação ao trauma e à prevenção do suicídio, com o objetivo de ser um diálogo aberto e novas formas de pensar.

Com o passar dos anos, Probert e outros do Centro de Aconselhamento e Bem-Estar da Flórida começaram a reconhecer outras formas de pensar sobre a doença mental, o que abriu a porta para novas mudanças baseadas em direitos – mudanças que centralizam o usuário do serviço e a sua experiência.

Em 2020, o Centro organizou seminários que reconheceram “a falta de validade científica das categorias convencionais de diagnóstico” e que os fundamentos biológicos da maioria dos principais transtornos psiquiátricos permanecem desconhecidos. Ao lado dessas falas, surgiu um ambiente para estagiários e estudantes de medicina no internato repensarem a prevenção do suicídio. Probert observa que é extremamente difícil, se possível, estimar o perigo de suicídio e, em seguida, reagir a ele de forma adequada.

O treinamento e os seminários também forneceram a oportunidade para o Centro avançar em direção a ‘alternativas de apoio de pares não comprometidas com o sistema’, uma pedra angular da saúde mental baseada em direitos. Probert escreve:

“Em 2015, o UFCWC passou a oferecer formas de apoio desenvolvidas dentro desses movimentos [liderados pelo usuário do serviço], que podem ser contratados como alternativas ou complementos aos apoios convencionais. Trabalhando com a colaboração de estudantes com experiência de pacientes, quatro membros do corpo docente do UFCWC facilitaram formalmente grupos de apoio de pares enquanto identificavam abertamente suas próprias experiências variadas de sofrimento mental.”

O modelo de apoio de pares levou à criação de diálogos de grupo de Apoio Intencional de Pares, um Grupo Experiencial de Apoio de Pares, um Grupo Ouvidores de Vozes e a integração de um Plano de Ação de Recuperação de Bem-Estar (WRAP). De acordo com Probert, esses esforços têm funcionado para quebrar as barreiras à inclusão e melhorar as experiências de cuidado dos usuários e alunos dos serviços.

O objetivo do esforço não é recriar “uma prática patenteada e feita de maneira mecanizada.”, mas, em vez disso, defender uma mudança no sistema baseada em direitos. Probert argumenta que a saúde mental baseada em direitos em Centros de Aconselhamento Universitários deve integrar as calamidades mais recentes do nosso mundo – as crises atuais de saúde, economia e justiça social – para que os profissionais de saúde mental possam reconhecer coletivamente as responsabilidades compartilhadas pela mudança social.

A implementação de abordagens clínicas mais baseadas em direitos abre espaço para que os usuários dos serviços e indivíduos com experiência de vida em sofrimento psíquico liderem o caminho.

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Probert, J. (2021). Moving toward a human rights approach to mental health. Community mental health journal, 1-13. (Link)

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Iniciativas como essa são um exemplo do que podemos fazer aqui no Brasil no meio universitário. Entre nós, é comum serem disponibilizados programas de assistência estudantil em saúde mental. Contudo, em geral é reproduzido o ‘modelo biomédico’ da assistência em saúde mental: diagnóstico psiquiátrico, tratamento farmacológico, terapias individuais, etc. A experiência em tela, desenvolvida na Universidade da Flórida (USA), abre novas perspectivas, criando espaços dialógicos alicerçados em relações interpessoais não hierárquicas, onde o know-how dos usuários dos serviços ganha protagonismo e a abordagem é orientada pelos direitos humanos. E contribui para a formação de profissionais não comprometidos com o ‘modelo biomédico’ da Psiquiatria. A conferir as diversas matérias publicadas aqui no MIB a respeito das orientações recentes da OMS e da ONU com relação aos direitos humanos dos usuários dos serviços em saúde mental.

NOTA DA EDITORIA DO MIB

Sofrimento Psíquico na Infância: Psicopatologização e Medicalização

Muitos têm sido os trabalhos que se dedicam a analisar mudanças sócio históricas nos tratamentos propostos aos sofrimentos psíquicos. Entre as mudanças estudadas estão os procedimentos diagnósticos propostos a partir da produção da série DSM (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais), bem como os avanços da medicalização e a medicamentalização como formas majoritárias de intervenção terapêutica. A associação entre a ampliação irrefreada de categorias diagnósticas, a disseminação do vocabulário psiquiátrico para nomear o sofrimento, a obsessão por detectar indicadores e vestígios de anomalias do desenvolvimento em tempos cada vez mais precoces da existência, são elementos que incidem hoje sobre a infância. Como consequência disso, a psicopatologização do sofrimento infantil apresenta um papel de destaque nos trabalhos acima.

Despertando cada vez mais o interesse de estudiosos e pesquisadores, o movimento de psicopatologização do sofrimento articula-se com o processo de medicalização da existência. Este último refere-se ao caráter político da medicina que enlaça a cultura, o indivíduo contemporâneo e o sofrimento, através do qual ele fala de si mesmo e do mundo ao seu redor.

Na maioria, as análises criticam a presença de diagnósticos psiquiátricos, que estabelecem as bases biológicas para os sofrimentos psíquicos, aproximando os fenômenos mentais das doenças orgânicas, ou seja, vê-se um abandono crescente da descrição causal e de sentido dos sintomas apresentados pelo sujeito em benefício de uma noção em que os sintomas são reconhecidos como manifestações de desordens da bioquímica cerebral (Aguiar, 2004).

Retomando Canguilhem, o campo da saúde mental, por ter fronteiras instáveis, difusas e ambíguas entre o normal e o patológico, teria favorecido o crescente processo de medicalização através do qual determinadas condutas típicas da infância passaram a ser classificadas como “anormais ou patológicas”. A biologia tornou-se  um fundamento da psicopatologia na atualidade, que embasa correntes de pensamento que se autoproclamam “ateóricas” por estarem alicerçadas na ética naturalista ou naturista.

As neurociências fornecem o instrumental que orientam a construção da explicação psiquiátrica. Por esse viés, a psicopatologia pretende ter encontrado, finalmente, sua cientificidade de fato e de direito. Além disso, a nova psicopatologia acredita ter encontrado, enfim, sua vocação médica, em um processo iniciado no início do século XIX fundado no discurso biológico (Birman, 1999).

A psicologização parece ceder lugar à psiquiatrização do discurso familiar e escolar. É relativamente comum que educadores utilizem diagnósticos diante da observação de comportamentos que considerem discrepantes nos alunos e encaminhem para avaliação psiquiátrica, neurológica ou psicológica. Quando este tipo de encaminhamento escolar encontra eco na dinâmica familiar, a nomeação psiquiátrica adquire relevo em detrimento de outras explicações subjacentes.

Kamers (2013) afirma que o discurso médico-psiquiátrico se converteu no principal dispositivo regulador do normal e do patológico na infância. Isso se dá graças às instituições de assistência à infância – a família, a escola, o conselho tutelar, as clínicas privadas, as unidades de saúde – que demandam à medicina uma intervenção medicamentosa sobre a criança. Atualmente, a medicação tem sido utilizada não apenas como a principal forma de “tratamento da infância”, mas como dispositivo de vigilância e controle que as instâncias tutelares realizam sobre a família e a criança. Nesse contexto, os dispositivos assistenciais e tutelares são os que demandam, autorizam e asseguram a intervenção médico-psiquiátrica sobre a criança.

Vorcaro (2004) afirma que a infância se tornou objeto de disputa de poderes, configurada como uma zona limítrofe de confronto entre o público e o privado, gerando novos saberes e modalidades de controle. O discurso médico-psiquiátrico, através de seus dispositivos disciplinares, é convocado a detectar e responder a qualquer entrave que a criança possa representar para o projeto social.

Essas questões estão longe de ter respostas simples, uma vez que a trama dorsal dessa discussão se encontra primordialmente assentada sobre os cuidados dispensados às crianças. Os cuidados com as crianças são cada vez mais perpassados por uma perspectiva excessivamente técnica, diagnóstica e medicalizante.

A cerebralização dos sintomas e transtornos fomentam o encurtamento do debate. A ampliação do espectro diagnóstico da doença mental aumenta o número de categorias clínicas na medida em que sua unidade decresce. A partir dos anos 1980, popularizou-se a noção de desordem ou de transtorno para substituir a antiga noção médica de doença mental. Houve um declínio da ideia de conceituar o sofrimento mental por meio de processos mais complexos, que engendram e explicam inúmeros sintomas.  A despatologização da doença mental, que pode agora ser desestigmatizada por sua renomeação como transtorno, desordem ou dificuldade, corresponde de certa forma a uma repatologização generalizada, pela qual todos nós aceitamos nossos sintomas como “normais” (Dunker, 2015).

Em termos psiquiátricos, especialmente psicopatológicos, o sofrimento infantil vem sendo nomeado, identificado e tutelado com vistas à produção de normalidade e à extinção da diferença subjacente a humanidade. Todavia, se categorias como depressão, ansiedade, TDAH, transtorno opositor desafiador, entre tantas outras, passaram a designar dificuldades infantis, também surgiram – prontamente – terapêuticas que prometem o alívio e até mesmo a “cura” da anormalidade e dos desvios de conduta. As categorias de normal, anormal e patológico passaram a dominar os discursos médicos, familiares, escolares, sociais, assim como as políticas públicas. Ao lado da difusão social massiva do discurso psicopatológico, o discurso psiquiátrico se vangloria de ter o domínio sobre drogas e protocolos que supostamente poderiam regular o mal-estar. Isso porque tais medicamentos oferecidos pela psiquiatria biológica e pela psicofarmacologia seriam capazes de incidir no metabolismo dos neuro-hormônios, não ficando a regulação do mal-estar restrita à imprecisão das psicoterapias (Birman, 2012).

Ora, se nos registros da economia, da política, das ciências, das artes e da cotidianidade o sujeito tem cada vez mais se chocado com o imprevisível que o desorienta (Birman, 2012), como as crianças não estariam sentindo os efeitos de tamanha devastação? Podemos dizer que tanto no registro coletivo como no individual, nas escalas local e global, a subjetividade foi virada de ponta-cabeça. Nas coordenadas da atualidade, as queixas se inscrevem em uma discursividade ao mesmo tempo naturalista e naturista, que constitui nossa atmosfera cultural.

No que se refere à infância podemos pensar que a medicalização incide sobre a criança através do cuidado, trazendo uma resposta rápida para o seu sofrimento, todavia, tampona e enclausura a subjetividade infantil nas classificações diagnósticas. Observamos que o tempo de espera tão necessário para o desenvolvimento infantil, para a elaboração e consolidação de cada etapa, tem sido solapado através do fenômeno da medicalização. Finalmente, o diagnóstico psiquiátrico visa a responder aquilo que não é reconhecível pelo ideal parental e social, indicando terapêuticas que sustentem a promessa de reconduzir a criança à “normalidade” e aliviar o mal-estar que a infância produz ao projeto social para, assim, sustentá-lo. A armadilha produzida por esta promessa tão inalcançável de saúde plena, bem-estar e felicidade encontra seu calcanhar de Aquiles sobre a própria premissa que propõe.  O estabelecimento das bases biológicas do sofrimento psíquico não abarca a complexidade da existência humana.

 

Referências

AGUIAR, Adriano. (2004). A psiquiatria no divã: entre as ciências da vida e a medicalização da existência. Rio de Janeiro: Relume Dumará.

BIRMAN, Joel. (2012). O sujeito na contemporaneidade. Rio de Janeiro: Civilização brasileira.

CANGUILHEM, G. (2002). O normal e o patológico. Rio de Janeiro: Forense Universitária.

DUNKER, C. I. L. (2015). Mal-estar, sofrimento e sintoma: uma psicopatologia do Brasil entre muros. Boitempo Editorial.

KAMERS, M. (2013). A fabricação da loucura na infância: psiquiatrização do discurso e medicalização da criança. Estilos da clínica, São Paulo, 18 (1), 153-165.

VORCARO, A. (2004). A criança na clínica psicanalítica. Rio de Janeiro: Companhia de Freud.

“Recaída” em Testes de Antidepressivos Provavelmente Causada por Retirada Repentina

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As diretrizes da APA e do NICE sugerem que os pacientes continuem usando antidepressivos, mesmo depois de não atenderem mais aos critérios para depressão, a fim de prevenir recaídas (o retorno dos sintomas anteriores de depressão). Mas as evidências para essa abordagem são confundidas pelos sintomas de abstinência.

A pesquisa existente sobre recaída consiste em interromper repentinamente a droga ativa e ver o que acontece. Mas, de acordo com os pesquisadores , a recaída que ocorre logo após uma “interrupção do tratamento” dos antidepressivos é provavelmente um efeito de abstinência. Os pesquisadores também identificaram esse problema em ensaios de antipsicóticos .

Os pesquisadores Michael P. Hengartner e Martin Plöderl queriam investigar isso mais a fundo, então eles examinaram todos os testes de prevenção de recaída de antidepressivos submetidos ao FDA entre 1987 e 2012. Esses estudos começam estabilizando os pacientes com um antidepressivo. Então, um grupo é abruptamente mudado para um placebo, enquanto o outro grupo continua com a droga ativa. Se menos pessoas no grupo dos antidepressivos recaírem, os pesquisadores concluem que a droga está prevenindo a recaída.

Mas, de acordo com os pesquisadores, isso ignora os efeitos da abstinência, que muitas vezes podem se parecer com sintomas depressivos. Então, Hengartner e Plöderl observaram quando as pessoas no grupo do placebo começaram a ter uma recaída.

Pesquisas anteriores concluíram que o risco de recaída é relativamente linear – aumentando com o tempo. Então, eles escrevem, “se o tratamento antidepressivo continuado realmente tem efeitos profiláticos, então, em pacientes randomizados para antidepressivos, o aumento do risco linear ao longo do tempo deve ser menor do que em pacientes randomizados para placebo”.

Mas, em vez disso, eles descobriram que houve um pico precoce de recaídas no grupo do placebo – que então se equilibrou. Por fim, os antidepressivos não foram melhores do que o placebo na redução da recaída.

Eles escrevem, “A separação do antidepressivo placebo foi desproporcionalmente grande entre as semanas 3 e 6 da fase de manutenção randomizada. Os benefícios de antidepressivos contínuos em relação à descontinuação abrupta / rápida diminuíram drasticamente após a semana 6.”

Este pico incomum em eventos de recaída ocorreu no início do processo de descontinuação da droga – exatamente quando os efeitos da retirada seriam esperados. Na sexta semana, esse pico desapareceu e, nas 24 semanas, o antidepressivo não era melhor do que um placebo na prevenção de recaídas.

“Essas descobertas indicam que os benefícios de continuar o tratamento antidepressivo em relação à descontinuação abrupta / rápida diminuem drasticamente após algumas semanas”, escrevem Hengartner e Plöderl.

“Dado que as reações de abstinência graves freqüentemente atendem aos critérios comuns de recaída da depressão”, acrescentam, “a explicação plausível para a separação placebo-antidepressiva desproporcionalmente grande durante as primeiras semanas da fase de manutenção são, portanto, reações de abstinência que eventualmente cumprem os critérios de recaída em pacientes randomizados para placebo. Os sintomas de abstinência podem se desenvolver agudamente alguns dias após a descontinuação, mas, digno de nota, a progressão lenta dos sintomas e o início tardio também são possíveis. Portanto, não é incomum que as síndromes de abstinência cumpram os critérios de recaída apenas depois de algumas semanas, especialmente quando uma redução gradual do medicamento foi aplicada e após a descontinuação dos antidepressivos com meia-vida longa. ”

O estudo foi publicado na revista Therapeutic Advances in Psychopharmacology.

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Hengartner, MP e Plöderl, M. (2021). Efeitos profiláticos ou reações de abstinência? Uma análise dos dados de tempo até o evento de ensaios de prevenção de recaída de antidepressivos submetidos ao FDA. Ther Adv Psychopharmacol, 11, 1-12. DOI: 10.1177 / 20451253211032051 (Link)

Psicoterapia Eficaz Onde a Medicação Falha, estudo descobriu

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Uma metanálise publicada recentemente no Clinical Psychology Review avalia o efeito do uso da psicoterapia para a não resposta ao tratamento, definida como a falha do tratamento primário em atingir seu objetivo (por exemplo, redução dos sintomas). Pesquisadores da Universidade de Basel, na Suíça, liderados por Andrew Gloster, revisaram os ensaios clínicos randomizados (RCTs) publicados de psicoterapia para pacientes não responsivos com transtornos de humor e ansiedade. Os resultados indicam que a psicoterapia é um tratamento eficaz na redução dos sintomas e na melhora do bem-estar desses pacientes.

Os pesquisadores relatam que “a proporção de não respondedores varia entre 30% e 40%. . . Além do sofrimento contínuo associado ao próprio transtorno, os pacientes que não respondem diminuem a qualidade de vida e aumentam as taxas de mortalidade e suicídio. Por exemplo, pacientes com ansiedade que não respondem ao tratamento experimentam uma carga desproporcional de doença e têm a maior taxa de tentativas de suicídio do que qualquer outro transtorno.”

Quando as pessoas apresentam mais sintomas depressivos e de ansiedade ou maior gravidade dos sintomas, as diretrizes de prática clínica frequentemente encorajam as drogas psiquiátricas em vez da psicoterapia. Isso apesar das evidências de que os medicamentos não levam a melhores resultados com esses grupos do que a psicoterapia.

Na verdade, muitos pacientes geralmente preferem a psicoterapia aos tratamentos biomédicos. Em muitos casos, os pacientes nem mesmo têm a opção de psicoterapia e são prescritos medicamentos , mesmo quando são de maior risco.

Somando-se à desvalorização sistêmica dos tratamentos psicológicos, a psicoterapia costuma ser reembolsada em taxas mais baixas do que os medicamentos. Ao analisar o financiamento da pesquisa em tratamentos psiquiátricos, o viés da indústria favorece significativamente a farmacoterapia em relação à psicoterapia, quando comparada a estudos não financiados pela indústria.

Em um sistema de saúde que usa principalmente a farmacoterapia como tratamento de primeira linha para muitos problemas de saúde mental, este estudo demonstra a utilidade de intervenções psicológicas para ajudar os pacientes a verem melhorias.

A não resposta ao tratamento é uma questão importante nos cuidados de saúde mental que muitas vezes passa despercebida. No entanto, os desafios para estudar a não resposta ao tratamento incluem a falta de consenso sobre o que ‘resposta’ ou ‘não resposta’ realmente significa. Além disso, os estudos tendem a se concentrar principalmente na redução dos sintomas como um resultado e raramente incluem medidas de bem-estar e funcionamento, que são um tanto distintas da sintomatologia.

As diretrizes disponíveis sobre as opções de tratamento secundário tendem a ser farmacológicas – geralmente direcionando os médicos a descartar diagnósticos incorretos, aumentar a dosagem do medicamento atual ou mudar para uma classe de medicamento diferente. Embora a psicoterapia possa ser sugerida como um tratamento aditivo, os autores afirmam que uma base mais empírica é necessária para usar a psicoterapia como uma opção de resposta para a não resposta ao tratamento.

Os autores deste estudo estabeleceram “para determinar se a psicoterapia é uma opção viável para a não resposta ao tratamento, identificar quaisquer sinais promissores e, ao mesmo tempo, identificar novas necessidades de pesquisa”.

Esta metanálise foi a primeira a explorar a eficácia da psicoterapia para melhorar os resultados dos pacientes que não responderam ao tratamento. Para a questão principal da pesquisa, dezoito ECRs foram incluídos com pacientes com transtornos primários de humor e / ou ansiedade designados para psicoterapia após a não resposta ao tratamento inicial (isoladamente ou combinado com medicação).

Os membros da equipe de pesquisa extraíram medidas de desfecho primárias (sintomatologia) e secundárias (bem-estar / funcionamento) dos estudos individuais enquanto avaliavam sua qualidade geral e risco de viés. As análises estatísticas compararam grupos de tratamento com controles e testaram a influência dos moderadores (por exemplo, tipos de terapia) e outros fatores preditores (por exemplo, duração do tratamento) nos resultados do estudo.

Dos 401 estudos publicados examinando os resultados de tratamentos adicionais em pacientes que não responderam (psicoterapia ou farmacologia), os pesquisadores descobriram que apenas 20% examinaram a psicoterapia como uma opção. Em contraste, 80% usaram exclusivamente intervenções farmacológicas / médicas. Para aqueles que incluíram psicoterapia, esses estudos incluíram uma variedade de tipos de terapia (por exemplo, cognitivo-comportamental, psicodinâmica e interpessoal, gerenciamento de cuidados) e alguns que também usaram medicamentos em conjunto com psicoterapia.

Os pesquisadores descobriram um impacto geral moderado a grande da psicoterapia na não resposta ao tratamento, tanto na sintomatologia quanto na qualidade de vida / funcionamento. No entanto, o último foi medido em menos de 50% dos ensaios incluídos neste estudo. As análises sobre a qualidade dos estudos mostraram uma grande variação na perspectiva dos autores e um viés de publicação significativo, favorecendo estudos com resultados positivos nos desfechos dos sintomas.

Nenhuma diferença significativa foi encontrada nos resultados entre ansiedade ou transtornos de humor, tipos de psicoterapia ou o tipo de tratamento anterior que os pacientes vieram para o estudo (apenas medicação, psicoterapia, combinados). Os pesquisadores não encontraram quaisquer preditores significativos (por exemplo, dados demográficos, duração do tratamento do estudo) nos resultados gerais do estudo para psicoterapia.

No entanto, publicações de qualidade inferior tendem a relatar tamanhos de efeito maiores dos grupos de tratamento. Além disso, quanto mais tempo o paciente permanecia em seu tratamento original, maior era o efeito do novo tratamento (isto é, psicoterapia).

A psicoterapia afetou positivamente a qualidade de vida / funcionamento dos pacientes, sem viés de publicação encontrado para esses resultados. No entanto, o tratamento de pacientes com transtornos de humor primários teve efeitos menores sobre esses resultados de bem-estar do que aqueles com transtornos de ansiedade. Além disso, a duração do tratamento do estudo não parecia prever melhores resultados.

Considerando essas descobertas, Gloster e colegas concluem que a psicoterapia é uma intervenção eficaz para os casos de não resposta ao tratamento. No entanto, eles observam a raridade dos testes de psicoterapia (em comparação com os testes de medicamentos) e sugerem mais pesquisas de boa qualidade em psicoterapia para os que não responderam ao tratamento.

Eles sugerem que a escassez de tais pesquisas poderia resultar de menos financiamento para ensaios de psicoterapia do que abordagens farmacológicas. Também reflete a prática clínica típica em como os clínicos gerais tratam os problemas de saúde mental com cada vez mais medicamentos psicotrópicos que não incluem psicoterapia.

Dado o risco aumentado de incapacidade funcional, os resultados que sugerem o efeito positivo da psicoterapia no funcionamento e na qualidade de vida são particularmente importantes. Os autores também mencionam que muitas psicoterapias não priorizam principalmente a redução dos sintomas, mas sim como os pacientes se relacionam com seus sintomas e vivem com mais significado. Para tanto, recomendam que pesquisas futuras incluam medidas que vão além da sintomatologia. Para comparar estudos entre si no futuro, os autores gostariam que os pesquisadores relatassem sua definição de ‘não resposta’ de uma forma mais homogênea.

Eles especulam que, como não parecia haver uma qualidade particular sobre os tratamentos ou os pacientes que se destacavam, apenas o ato de mudar de tratamento poderia ter funcionado para restabelecer a esperança. Além disso, a experiência anterior do tratamento dos pacientes pode ajudar a prepará-los para uma mudança na psicoterapia de acompanhamento. Assim, a pesquisa sobre tratamentos anteriores seria importante para compreender como os diferentes tipos de tratamento interagem. Obviamente, outros aspectos do tratamento influenciam os resultados dos pacientes não medidos nesses ensaios clínicos que poderiam ser explorados posteriormente, como a superioridade do sequenciamento de diferentes tratamentos (por exemplo, TCC para psicodinâmica), fatores comuns, qualidades do terapeuta, etc.

“Dado que nenhuma terapia funciona para todos os pacientes, é provável que as opções de tratamento precisem incluir opções de individualização, semelhantes à medicina personalizada. Isso exigirá mais informações sobre o que funciona, como e para quem após a não resposta ao tratamento inicial. ”

Embora seja complicado encontrar recomendações para personalizar tratamentos, podemos considerar o que consideramos como a melhor prática de forma mais crítica, levando ativamente em consideração as preferências do paciente e integrando esses resultados de pesquisa com a prática clínica.

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Gloster, AT, Rinner, MTB, Ioannou, M., Villanueva, J., Block, VJ, Ferrari, G., Benoy, C., Bader, K., & Karekla, M. (2020). Tratamento de pacientes que não responderam ao tratamento: uma meta-análise de ensaios clínicos randomizados e controlados de psicoterapia. Revisão de psicologia clínica , 75 , 101810. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2019.101810 (link)

A Psicoterapia pode Promover a Libertação? Abordando a Dinâmica do Poder na Prática Clínica

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A partir de uma lente crítica, parece haver dois sentimentos abrangentes sobre a terapia da fala, ou psicoterapia.

Uma visão é que a psicoterapia está irremediavelmente inserida no aparato mais amplo de medicalização e coerção que caracteriza a hegemonia psiquiátrica. A partir desta lente, o risco de incorrer em danos em psicoterapia é grande. Como não pode ser desenredada do modelo médico, a psicoterapia, enquanto instituição, pode simplesmente servir para impor um status quo ao localizar os problemas diretamente dentro dos indivíduos.

A outra visão é que a psicoterapia oferece uma opção mais segura e livre de medicamentos para intervenções que de outra forma seriam de nível superficial por visarem exclusivamente a redução dos sintomas. A psicoterapia não apenas é o modo de tratamento mais preferido por aqueles que procuram serviços de saúde mental, mas, através desta visão, a psicoterapia oferece uma validação restauradora dentro de uma relação de confiança e de cura.

De fato, se a psicoterapia é vista como uma relação terapêutica, em vez de um tratamento meramente corretivo, então pode haver um papel para esta validação e solidariedade fortalecedora no projeto de reformulação dos sistemas sociais.

Inerente a ambas as perspectivas é o seguinte: a psicoterapia pode ser poderosa. Assim como corre o risco de transmitir narrativas prejudiciais sobre dor e sofrimento, a psicoterapia também pode subverter esses mesmos danos na busca de uma genuína cura e transformação.

Repensando as Narrativas

Como uma mulher bi(racial/cultural) – branca e parda; americana e paquistanesa; e influenciada pelo cristianismo e pelo islamismo – confrontar e repensar narrativas e sistemas opressivos para forjar caminhos para o futuro tornou-se o meu modus operandi. Talvez a maior dicotomia que encarno seja derivada de laços ancestrais com o colonizador e o colonizado.

Aos 10 anos de idade, eu e a minha família fomos expostos pela primeira vez ao sistema legal e de saúde mental. Na época, eu acreditava que os psicólogos estavam equipados com ferramentas sofisticadas para descobrir e expor a verdade sobre um problema e assim corrigir as coisas. Ao invés disso, eu encontrei um processo intimidatório de interrogatório e avaliação. Eu não conseguia entender como aquilo poderia ajudar.

Os relatórios apresentados pelos profissionais da saúde mental pareciam pouco claros ou óbvios. Os veredictos e os planos recomendados para minha família eram terrivelmente impraticáveis. Nós nos encontrávamos desesperados e financeiramente exaustos, não mais felizes desde que recebemos diagnósticos individuais e formulações psicológicas.

“Depressão”. Este rótulo descontextualizado foi fornecido a todos em minha família, entre outros diagnósticos. Explicava-nos que o nosso sofrimento era devido a desequilíbrios químicos no cérebro. Foi só muito mais tarde que me senti suficientemente capacitada para inverter esta postura interrogativa e patologizante e, em vez disso, questionar as deficiências e limitações que permeiam os sistemas e estruturas que supostamente ajudariam.

O sofrimento através de diferentes lentes

“Está tudo acabado, menos a dor no coração”, dizia o meu pai, após o nosso extenso contato com a saúde mental e os sistemas legais terem cessado. Esta experiência de dor no coração também poderia ser capturada pela noção de um “coração que se afunda”, uma tradução inglesa de uma expressão nativa da região do Punjab que se encontra no local onde o Paquistão e a Índia foram separados.

Refletindo sobre isso agora, sinto-me afortunada por ter conjurado tacitamente nossas próprias palavras e explicações, sendo coautora de histórias que me permitiram honrar criativamente múltiplos significados por serem verdadeiras. Estas ideias de dor no coração proporcionavam explicações muito mais ricas e incorporadas fora dos limites das lentes médicas, psicológicas ou patologizantes. E, eventualmente, elas me ajudaram a consertar fraturas entre os binários que pareciam constituir as minhas experiências.

O sistema de saúde mental havia falhado conosco. Os provedores e as avaliações pareciam ignorar completamente o contexto – o “que tinha acontecido”. Ao contrário, tínhamos sido puxados para fora do contexto para o que pareciam interações e avaliações mecanicistas que revelavam um jargão circular. O jargão parecia apenas obscurecer o significado. Em vez de sentir que novos caminhos para o futuro haviam sido apresentados, eu me sentia mais encaixotada em algo que não se encaixava, incentivada a interrogar os meus sentimentos, a mudar a mim mesma, e a esconder o que parecia ser verdadeiro e real.

“Você está fazendo o melhor que pode em uma situação realmente difícil”. Esta resposta não era o que eu havia previsto que a minha terapeuta iria dizer. Eu esperava que ela sugerisse que eu reestruturasse meus pensamentos ou percebesse as coisas de maneira diferente. A “ajuda” que eu tinha recebido até agora parecia me orientar para um processo de ajuste no sentido do desamparo. E quando alguém lhe oferece um terreno para ficar de pé, mesmo que seja baseado na ideia de que você é o problema, você pode simplesmente se estabelecer lá, para que você não continue se sentindo sem fundamento.

A resposta dela, naquele momento, foi importante. Ela já tinha ouvido e visto o suficiente do que estava acontecendo para que sua resposta tivesse o poder de me afetar.

O que ela disse naquela época não era especialmente novo ou poético, mas aqui está o porquê de ter despertado em mim o sentimento de que as coisas poderiam ser diferentes: Primeiro, ela nomeou o contexto. Ela reconheceu que a minha experiência pessoal e tudo o que estava acontecendo ao meu redor estavam conectados.

Ela também forneceu uma validação fundamental de que minhas experiências faziam sentido dentro deste contexto. Em um nível muito mais profundo, sua resposta me sinalizou que talvez ela pensasse que eu era uma boa pessoa e que me desarmou depois de haver sido internalizada por tanto tempo que de alguma forma eu estava errada. Era uma coisa básica para ela dizer, mas exigia um grau de sintonia, um senso aguçado de tempo e entrega, e uma forte base relacional em um momento em que meu terreno parecia uma gigantesca linha de falhas.

Eu imagino um cenário alternativo: talvez eu nunca tivesse recebido esta mensagem. E se eu houvesse me encerrado na ideia de que o problema residia exclusivamente dentro de mim, que o meu coração deveria permanecer afundado como condenação?

Minhas experiências mistas com culturas de cuidado despertaram em mim o interesse em como elas poderiam responder e abordar, em vez de reproduzir, as condições e estruturas desordenadas que eu, e muitos outros, internalizamos.

Culturas de Cuidados nas psicodisciplinas

Esta questão de como as relações e os processos de mudança podem servir para contrariar as condições de opressão e de desamparo me levou a repensar os principais cuidados de saúde mental. Na esperança de visualizar e implementar diferentes respostas à angústia, eu me preparei para me tornar uma psicóloga.

Minha família não conseguia entender completamente por que eu iria fazer um doutorado em um campo que parecia lucrar com a nossa dor. Para mim, era uma oportunidade de estudar processos de mudança com respeito a como as experiências sociais e individuais estão intimamente ligadas – uma chance de considerar como as coisas poderiam ser diferentes.

Eu via a psicologia, a psiquiatria e a psicoterapia (isto é, as “psicodisciplinas”) como poderosas na medida em que elas produzem e disseminam conhecimentos destinados a definir quem ou o que é “saudável” ou “normal”. Estas ideias se inserem no discurso cotidiano. Eu sentia que era problemático que as “psicodisciplinas”, às vezes, colocassem estas ideias de forma acrítica, sob o pretexto da objetividade científica, sem um reconhecimento genuíno de como estas informações se situavam em contextos culturais e ideológicos. Sem surpresas, lutei para me conectar com as práticas de meu próprio campo.

“A opressão é a raiz de todos os transtornos de saúde mental”, declarou um professor em meus estudos de pós-graduação. A psicologia do aconselhamento parecia estar mais sintonizada com as limitações e restrições da psicologia do status quo. Elas punham em questão a relação da psicologia com o poder, por isso eu me movimentei da psicologia clínica para a psicologia do aconselhamento.

Embora eu lutasse para me conectar com práticas no campo porque elas eram amplamente orientadas para delinear o normal a partir de pensamentos, comportamentos e sentimentos anormais, encontrei muitas possibilidades em termos teóricos – o ditado feminista de que “o pessoal é político”; o pensamento foucaultiano que examinava o poder, o conhecimento e a loucura; os estudiosos da criticidade-comunidade que traziam estas ideias à tona; e o pensamento humanístico-existencial que tinha implicações para o processo psicoterapêutico, bem como os laços históricos com o movimento antipsiquiátrico. Estudiosos decoloniais, como Frantz Fanon, nunca haviam sido sequer mencionados em meus estudos formais.

Encontrei pela primeira vez uma comunidade com a mesma opinião quando comecei os meus estudos de doutorado na Universidade de Massachusetts em Boston e escrevendo para Mad in America. Havia tantos estudos e modos de pensar que nunca haviam sido mencionados em minha educação ou treinamento formal, mas que eram trazidos à tona em discussões com amigos, mentores e equipes, incluindo a equipe de redação do Mad in America. Estávamos constantemente encontrando evidências científicas que contrariavam as práticas e estruturas mais comuns no campo da saúde mental.

Uma imagem mais clara estava se formando para mim sobre a forma como os contextos de sofrimento são encobertos. Os modelos principais não dão conta das formas como o racismo, a pobreza e os fatores geopolíticos estão envolvidas com o sofrimento dos indivíduos. Ao invés disso, o foco é exclusivamente nos aspectos bioquímicos e nos genes dos indivíduos, ou mesmo em fatores intrapsíquicos descontextualizados, tais como traços de personalidade.

Tive a oportunidade de não apenas desenvolver uma visão aprofundada de como as respostas atuais no sistema estão falhando, mas também uma compreensão de como estes sistemas estão aliados aos interesses corporativos e aos laços farmacêuticos – eles são neoliberais e neocoloniais por projeto.

Não se trata apenas do modelo médico, mas de como este modelo sustenta uma visão muito específica do sofrimento que justifica o padrão atual de atendimento. A localização do transtorno no corpo dos indivíduos despolitiza o sofrimento. Este modelo absolve sistemas e estruturas injustas da necessidade de mudança e protege a forma como as coisas são.

Aprendi que as decisões em torno do tratamento tendem a ser tomadas para proteger a responsabilidade e priorizar o que é bom para o mercado, não necessariamente o que é melhor ou mais fortalecedor no que diz respeito à saúde e ao bem-estar. Mesmo o foco na saúde tende a ser ultrapassado por uma lente ocidental que valoriza o neurorealismo e as teorias biogenéticas de causalidade sem se envolver significativamente com filosofia e pensamento crítico, como é o difícil problema da consciência. Esta lente enfatiza demais a agência individual e uma cultura de eficiência e soluções ao mesmo tempo em que se apropria mal de qualquer modelo que desafie o seu núcleo.

No entanto, as psicodisciplinas estão continuamente vinculando o seu trabalho a uma missão de justiça social, conflitando a intervenção com o cuidado, e o acesso com a equidade. A exportação acrítica de modelos ocidentais se baseia em legados da colonização. Ao fazer isso, estas abordagens gerais achatam a resistência como ela se manifesta no indivíduo, e patologizam diversos idiomas do sofrimento.

Uma e outra vez, eu fiz a cobertura de artigos de pesquisa de estudiosos que declararam a necessidade de uma mudança de paradigma no campo – Tempo para repensar o diagnóstico, tempo para desenvolver novos modelos para o trauma racial e tempo para utilizar alternativas conceituais, tais como o Modelo de Referência Poder Ameaça Sentido,  que reconhecem os determinantes socioestruturais e relacionais do sofrimento.

Psicoterapia: “Intervenção Clínica é Prescrição Cultural”

Ao mesmo tempo, eu fiquei cerca de seis anos em treinamento como clínica. Tornou-se evidente para mim que as macro questões do campo se transformam em terapia e moldam a forma como as pessoas se entendem. Às vezes, quando eu encontrava um cliente pela primeira vez, eles proferiam declarações como as seguintes:

“Meu último terapeuta me disse que eu tinha uma personalidade ansiosa”.

“Algo está errado com a maneira como eu penso”.

“Talvez eu estivesse exagerando, mas eu sentia que meu terapeuta descartou o que eu achava que era real. Tenho a tendência de catastrofizar”.

Sentia que estava testemunhando a psicologização da vida cotidiana. A linguagem que os pacientes usavam imitava as teorias psicológicas que evidenciavam os déficits dos indivíduos.

O filósofo Michel Foucault descreveu como o controle sobre o discurso equivale ao controle sobre como uma pessoa percebe e vem a experimentar tanto a si mesma como o mundo. Discursos sociais nocivos e dinâmicas de poder poderiam ser transmitidos e reinstalados em psicoterapia. Alternativamente, talvez eles possam ser interrompidos e subvertidos.

Mas descobri que a psicoterapia dificilmente, se é que alguma vez, está sendo descrita como portadora do potencial de perturbar o status quo. Na maioria das vezes, ela é apresentada como tratamento destinado a reduzir ou a erradicar os sintomas. Mas esta ideia de psicoterapia como uma droga não condiz com a literatura de pesquisa do processo psicoterapêutico que enfatiza o relacionamento cliente-terapeuta, a empatia dos terapeutas, a compreensão contextualizada do sofrimento e os recursos dos clientes como indicadores da mudança positiva e desejada.

A literatura de pesquisa também parece sinalizar os modos como a psicoterapia pode ser um local para reproduzir as dinâmicas nocivas do poder social. Por exemplo, as pessoas marginalizadas na sociedade são as menos beneficiadas e as mais propensas a sofrer coerção, medicalização e criminalização ao acessar o sistema de saúde mental. Em psicoterapia, isto parece ser vivenciado por experiências de microagressões, desconfiança dos clínicos, abandono da terapia e expressão de maior insatisfação com os serviços de psicoterapia.

O processo psicoterapêutico é guiado por suposições teóricas e teoria psicológica. A medida em que as dinâmicas de poder social e estrutural molda conhecimento na disciplina é a mesma medida em que a psicoterapia pode levar isto adiante.

Assim, a psicoterapia corre o risco de se tornar um local no qual a violência epistemológica pode ocorrer. A violência epistemológica envolve a utilização de explicações que põe em questão a dor e desumanizam os indivíduos, quando igualmente existem interpretações alternativas viáveis.

Os acadêmicos dos estudos decoloniais e africanos têm descrito o poder de forma semelhante como sendo a capacidade de definir a realidade, especialmente a realidade do que significa ser humano, e convencer o outro de que é verdadeiro, universal ou natural. Se reconhecermos que a psicoterapia é poderosa, devemos reconhecer, como disse o estudioso da clínica comunitária Joseph Gone, “a intervenção clínica é prescrição cultural”.

Assim como a competência estrutural parece ser fundamental para subverter a violência estrutural e a competência conceitual para subverter a violência epistemológica, eu me perguntava como esses conceitos se aplicariam à psicoterapia, se é que se aplicam de alguma forma.

A psicoterapia pode promover a libertação?

Quando me tornei mais familiarizada com as armadilhas da psicoterapia convencional, desenvolvi um interesse em repensar como o poder da psicoterapia poderia ser aproveitado para perturbar o status quo – oferecer uma cura genuína e a transformação desejada.

Para ser clara, a psicoterapia tem sido mal equipada para atender aos determinantes sociopolíticos da vida das pessoas. Ela não é um substituto para a mudança material e estrutural necessária. Posicionar as intervenções a nível individual como transtorno de ser tudo termina em tudo.

Entretanto, muitas pessoas também optam por serviços de psicoterapia ou se veem empurradas para esses serviços. O conceito de que os relacionamentos podem ser um lugar para explorar e atender, ao invés de “consertar”, o sofrimento não é novidade. Talvez uma psicoterapia que trate da dor individual e da mudança social como processos interligados – como processos de informação mútua – possa oferecer uma alternativa à psicoterapia como um instrumento destinado a ajustar os indivíduos a uma ordem social injusta. Talvez os relacionamentos possam ser um espaço para cultivar e reencontrar maneiras diferentes.

Sankofa-“Alternativas” sempre existiram

Em uma entrevista concedida à MIA com a China Mills sobre o colonialismo e o movimento de Saúde Mental Global, ela ressaltou que “alternativas” sempre existiram. Pensei no conceito ganense de Sankofa, ou, em inglês, “para voltar atrás e obtê-lo”. Representa voltar às raízes, ou refletir sobre o passado para seguir em frente. Eu me perguntava que diferentes maneiras de fazer psicoterapia haviam sido suprimidas e negadas.

Quando se tratava de desafiar a medicalização e o conceito do terapeuta enquanto especialista, eu me dediquei a explorar as orientações da psicoterapia Humanista-Existencial por estarem elas fundadas no respeito à dignidade humana e na premissa de que cada pessoa é o especialista de suas experiências. Quando se tratava de reconhecer a influência do poder social e dos sistemas no bem-estar individual, procurei a sabedoria da teoria da psicoterapia feminista-multicultural.

Eu estava interessada em explorar a integração das orientações humanístico-existencial e feminista-multicultural através de uma lente crítica. Através disto, comecei a ir além da desconstrução dos danos da psicoterapia e a chamar nossa atenção para estas abordagens mais marginalizadas que podem revelar um potencial emancipatório.

Entrevistas com Psicoterapeutas Eminentes Humanistas-Existenciais e Feministas-Multiculturistas

Para minha pesquisa de dissertação de doutorado, entrevistei 14 eminentes psicoterapeutas que se distinguiram na prática humanístico-existencial (HE), na prática feminista-multicultural (FM), ou em ambas. Eles haviam praticado por pelo menos 15 anos, escrito livros, supervisionado o treinamento de psicoterapeutas, exercido funções de liderança e ministrado cursos em abordagens FM e ELE. Aproximadamente metade dos participantes foi apresentada a uma série de vídeos de especialistas para demonstrar a aplicação clínica da teoria. Treze dos 14 participantes deram-me permissão para divulgar sua identidade.

Eu apliquei abordagens críticas e construtivistas para analisar o que eles compartilharam comigo sobre o poder de navegação em psicoterapia. Minha orientadora, supervisora e mentora brilhante, Heidi Levitt, é uma estudiosa líder em investigação qualitativa na área. Ela foi minha guia nesta empreitada.

O conteúdo das 14 entrevistas foram os dados. Como um estudo qualitativo, os resultados não se destinavam a ser generalizados para a compreensão de uma população. Ao contrário, os dados das entrevistas foram descrições profundas e minuciosas destinadas a contribuir teoricamente para a compreensão de formas de abordar o poder de forma responsável em psicoterapia.

Em outras palavras, os dados se destinam a captar um fenômeno, não refletir estatísticas da população. Eu parei de coletar dados quando a adição de novas descobertas não contribuia mais com ideias únicas.

Como vi, estas descobertas poderiam servir para repolitizar a teoria HE e FM e recuperar os aspectos que podem ter sido suprimidos, diluídos e cooptados. Eu vi que trazia o potencial de contribuir para um movimento mais amplo para se repensar fundamentalmente a teoria psicológica e a sua aplicação prática.

Com uma compreensão enriquecida destas perspectivas, podemos também estar mais bem posicionados para reconhecer as armadilhas de sua implementação. Os estudiosos de psicologia há muito tempo vêm explorando a frutífera compatibilidade entre as abordagens HE e FM. Portanto, as entrevistas também foram úteis na construção de uma versão nova e revitalizada de uma psicoterapia emancipatória – para voltar atrás e obtê-la.

Lições Aprendidas-Responsável Navegação do Poder na Prática Clínica

Eminentes terapeutas de FM e HE acreditam que um processo de cura genuíno também é um processo de libertação. Os terapeutas FM – incluindo, mas não se limitando a Beverly Greene, Laura Brown, Judith Jordan e Maureen Walker – sublinharam que a psicoterapia deveria ser um processo fundamentalmente descolonial. Portanto, os terapeutas FM usam seu poder para dar poder aos clientes, confiando nas avaliações que eles fazem de si mesmos e apoiando-os na recuperação do poder que lhes foi negado.

Os terapeutas da HE – incluindo Arthur Bohart, Leslie Greenberg, Jeanne Watson, Nathaniel Granger e Kirk Schneider – enfatizaram que o cliente é o especialista de sua própria experiência e necessidades. Assim, os terapeutas de HE utilizam seu treinamento profissional para facilitar um processo no qual o cliente participa de forma autêntica e robusta e se conecta com a sua experiência no momento.

A libertação, neste sentido, implica em que o terapeuta assegure que ele não imponha valores culturais hegemônicos dentro da psicoterapia. Os terapeutas apoiam os clientes para reconhecer e dar sentido às suas experiências e às formas como partes de si mesmos podem ter sido fragmentadas e deserdadas através de relações prejudiciais com as pessoas e a sociedade.

Os terapeutas de HE e FM, assim como aqueles que se identificaram como ambos (por exemplo, Theopia Jackson, Lillian Comas-Díaz, Melba Vasquez e Louis Hoffman), acreditam que o empoderamento é o objetivo da psicoterapia.

Em um contexto ocidental, o empoderamento é às vezes interpretado para enfatizar demais o indivíduo. É encorajada uma atitude de ” mente-sobre-matéria”, que apoia a ideia de uma pessoa autossuficiente que deveria simplesmente procurar superar as suas lutas, “sem necessidade de ajuda externa”, por exemplo. Entretanto, os terapeutas da FM e da HE reconheceram que esta ênfase exagerada corre o risco de localizar o problema na pessoa. Eles trabalham ativamente para desafiar esta abordagem existente que dá poder a um mercado capitalista e às maneiras ocidentais de pensar (por exemplo, dicotomias ocidentais, filosofia racionalista) como sendo superiores.

Os terapeutas FM e HE procuraram evitar impor o capitalismo neoliberal ou a autossuficiência ocidental. Esta consciência de imposição faz com que eles divirjam do modelo médico. Eles se abstêm de etiquetar e categorizar os clientes. O empoderamento, para eles, significa que o objetivo não é exclusivamente o de reduzir ou erradicar o sofrimento, mas conceptualizar o sofrimento como significativo ou como forma de resistência.

Portanto, estes eminentes terapeutas não acreditam que o empoderamento envolva as chamadas prescrições dadas pelos “especialistas”. Uma parte crucial do empoderamento é usar a sua proximidade com o campo para desmistificar como os sistemas funcionam (por exemplo, seguros, requisitos de diagnóstico, limites de sessão).

Ao ver o cliente como sendo o especialista de sua experiência, os terapeutas visam apoiar as capacidades criativas do cliente para interpretar e dar sentido à sua vida em direção à cura. Eles enfatizam que não estão dando poder aos clientes, ao contrário, são os clientes que fazem a terapia funcionar para eles.

O papel do cliente tem sido historicamente negligenciado na terapia, argumentaram os terapeutas participantes. No entanto, são os clientes que aplicam e integram o que funciona em suas vidas – os clientes, na verdade, estão interpretando o psicoterapeuta.

Portanto, os psicoterapeutas com quem falei visam a reconhecer intimamente e a centralizar os processos nos clientes. Eles também veem a relação psicoterapêutica como um poderoso espaço a partir do qual eles se esforçam para apoiar o aproveitamento dos recursos e sabedoria dos clientes (contextuais, ancestrais, etc.) para chegar a novos significados e ações desejadas. As experiências e os recursos dos clientes são vistos como ecológica e relacionalmente construídos juntos. Assim, uma psicoterapia fortalecedora vai além do autoaperfeiçoamento ou do aproveitamento de recursos contidos em um eu desenredado. O processo individual pode revelar o que também é necessário para transformar estruturas sociais e contextuais.

Alguns terapeutas enfatizaram que os processos de “consciência crítica” ou de “conscientização” são parte integrante do empoderamento. Os clientes são apoiados para desenvolver clareza sobre como as relações, sistemas e estruturas sociais os têm influenciado. O poder interno dos clientes, portanto, diz respeito um autocontexto. Além disso, quando os clientes podem esclarecer as variáveis que restringem o seu desenvolvimento, eles podem se sentir capacitados a recuperar a sua história e a decidir o que, então, eles desejam fazer, se é que querem fazer alguma coisa.

É importante ressaltar que os terapeutas FM e HE acreditam que os psicoterapeutas precisam entender a dinâmica do poder a fim de navegar com responsabilidade. Eles não devem simplesmente descartar ou negar que são percebidos como um “profissional”, uma pessoa que tem proximidade com as estruturas principais e com influência dentro desses sistemas. Além disso, os terapeutas devem explorar experimentalmente o seu poder cultural, conferido através de suas identidades.

O treinamento filosófico e experiencial foi enfatizado como crucial para os terapeutas refletirem honestamente sobre si mesmos, a sua cultura e o campo da saúde mental. Um treinamento adequado nestas áreas poderia reforçar uma humildade genuína para abraçar diferentes formas de conhecimento, particularmente quando envolve a escuta de conhecimentos derivados da experiência vivida.

Através destas abordagens, os terapeutas em treinamento são encorajados a entender o que sua posição poderia simbolizar para os clientes e o que isso poderia significar para o seu relacionamento. Além disso, eles podem considerar o seu interesse pessoal (e de seu campo) ou propensão para promover ideias específicas sobre o que é certo, natural ou universal.

Em sessão, a navegação responsável pelo poder é complexa, os terapeutas FM e HE assim descreveram. É tentador acreditar que um terapeuta poderia simplesmente dizer a alguém como ele foi destituído de poder ou o que ele deveria fazer para resistir à opressão. Mas fazer isso pressupõe que o terapeuta sabe o que é melhor.

Distintos terapeutas participantes destacaram que o empoderamento raramente seja trazido pelo conteúdo do que os terapeutas dizem, e sim muito mais sobre a sua capacidade de facilitar significativamente a exploração e explicação dos clientes. As experiências dos clientes contam a história.

A conscientização não é a crença de que de alguma forma o terapeuta sabe do que o cliente deve estar ciente. Ao contrário, é a profunda apreciação e respeito que somente o cliente pode realmente saber disso. No entanto, em algum momento de sua jornada, sua conexão com isso foi desapropriada e desprovida de poder. O terapeuta está assim acompanhando a exploração fenomenológica do cliente, ou sua exploração de sua experiência vivida, em direção à reconexão e recuperação. Um processo para iluminar a mudança coletiva.

Portanto, estes distintos terapeutas se concentram em desenvolver habilidades para responder aos clientes – para ouvir os clientes o mais amplamente possível. A capacidade de resposta é desenvolvida através de sua autorreflexão fora da terapia e depois demonstrada através de habilidades sofisticadas como empatia radical, consciência perceptiva aguçada, reflexões oportunas e precisas, e uma consciência crítica.

Primeiro e acima de tudo, a terapia é vista como um relacionamento. Os terapeutas comprometem o processo se optarem por ocultar a sua própria participação autêntica, por exemplo, escondendo-se atrás de uma fachada de profissionalismo. Em uma cultura governada por valores de independência, neoliberalismo e hedonismo, ancorar a cura no relacionamento é contra-cultural. O processo de terapia encerra uma maneira diferente de fazer e experimentar que é co-criada e contém dentro dela modelos do que pode ser transferido para outros contextos.

Como parte da dinâmica de poder de navegação para acompanhar e apoiar a exploração crítica e experiencial dos clientes, os terapeutas de HE e FM descreveram que eles: (1) estruturavam o poder compartilhado, participavam e forneciam um consentimento informado robusto no início e durante todo o processo psicoterapêutico; (2) forneciam validação genuína para cultivar a segurança radical; (3) convidavam habilmente os clientes a engajar sua experiência e refletiam os significados dos clientes como eles os significavam; e, (4) utilizavam a exploração fenomenológica equilibrada com a investigação crítica para permitir a compreensão das experiências e constrangimentos para o florescimento dos clientes a fim de potencialmente revelar novas possibilidades.

Armadilhas, Restrições Institucionais e Despolitização

As abordagens HE e FM se desenvolveram durante o movimento de direitos civis dos EUA e convergiram em seu foco na dignidade humana, resistência à opressão e direitos humanos básicos para todas as pessoas. Em seu livro Sobre o Poder Pessoal, o líder da psicologia humanista Carl Rogers descreveu o potencial revolucionário da abordagem centrada na pessoa.

Rogers alinhou seu trabalho com o educador radical brasileiro Paulo Freire, escrevendo que, ao mesmo tempo, mas em lugares diferentes, ambos haviam apresentado modelos de psicoterapia e educação, respectivamente, que deram poder às pessoas e desafiaram a cultura e as instituições ocidentais.

Embora as raízes libertárias das abordagens da FM e da terapia HE tenham sido reconhecidas, a despolitização destas terapias levou a chamadas para reavivar o foco no poder, particularmente em bolsas de estudos feministas e multiculturais ou baseadas na reconciliação da FM com a teoria da HE.

Um exemplo desta despolitização foi descrito pelos participantes da terapia de HE que explicaram como os conceitos de auto-atualização foram desviados para negligenciar aspectos comunitários. Tem sido aplicado como um objetivo para capacitar “a si mesmo”, de uma forma egoísta ou limitada. No entanto, a auto-atualização deve implicar na exploração fortalecedora da experiência vivida, que gera resposta a si mesmo e aos outros de forma paralela.

O empoderamento foi visto como um efeito de ondulação. A teórico-culturalista Judith Jordan enfatizou que o objetivo era dar poder aos clientes para dar poder aos outros e assim por diante. Finalmente, os terapeutas da FM e da HE usam seu poder para se aliar habilmente com a exploração da experiência vivida pelos clientes. É esta exploração das experiências vividas dos clientes que foi considerada chave para informar a si mesmo, aos outros e à libertação da comunidade.

Semelhante à má aplicação da teoria da FM, as abordagens clínicas da FM foram tomadas como reducionistas, entendimentos de identidade que reforçam os estereótipos sem abordar significativamente as dinâmicas do poder social. A terapeuta de FM Beverly Greene descreveu por que as instituições poderiam ser investidas na sustentação da dinâmica do poder social, dentro e fora da psicoterapia, através da proliferação de abordagens reducionistas:

“[Psicólogos] faziam parte de uma instituição que foi…investida na validação do status quo social. E basicamente, as pessoas da disciplina… que eram muito poderosas… tomaram o fanatismo social e o envolveram em figurinos psicológicos….”.

Ela continuou:

“É dever das pessoas que estão aprendendo esta disciplina pensar no que lhe estão dizendo”. E quem está fazendo o relato? …. Há um provérbio que diz: ‘Enquanto o caçador escrever a história, o leão nunca será o herói'”.

Os terapeutas da FM e da HE falaram sobre as formas como eles haviam experimentado a supressão e a privação de direitos dentro do campo porque sua abordagem desafiava a saúde mental dominante.

Os processos de contratação, promoção e posse, bem como as bolsas e as revisões de pesquisa têm sido orientados para apoiar terapias manuais que convergem com os principais valores e objetivos culturais. Nas entrevistas, os terapeutas descreveram as atividades que adotaram para resistir aos enfoques do mainstream e a estabelecer a solidariedade.

Se o campo da psicoterapia levasse a sério a teoria da FM e da HE, eles acreditam que isso desafiaria a própria essência da Associação Psicológica Americana. Isso exigiria uma mudança de paradigma.

Uma Psicoterapia de Libertação

A partir de minhas descobertas, fui inspirada a construir sobre modelos libertadores de psicoterapia. Desenvolvi um modelo de Psicoterapia de Libertação fundamentado na fusão da teoria HE e FM que serve também para complementar o trabalho de Lillian Comas-Díaz, Janis Bohan, Glenda Russell e outros estudiosos que há muito defendem uma mudança na forma como a psicoterapia é vista e praticada.

Eu também me inspirei no contexto mais amplo das Psicologias da Libertação, derivado do trabalho de Ignacio Martin-Baró e das psicologias latinas e comunitárias indígenas. Os terapeutas que entrevistei referiram conceitos de psicologias da libertação, como a consciência crítica e o acompanhamento psicossocial. As psicologias de libertação centralizam o exame do poder, privilégio e opressão para conectar fenômenos intrapsíquicos e sociopolíticos.

O modelo da Psicoterapia de Libertação que apresentei esclarece como as dinâmicas de poder podem ser navegadas de forma responsável dentro da psicoterapia e dos centros: (a) poder nas experiências vividas dos clientes; (b) interdependência e poder de relacionamento; (c) que o poder especializado e as dinâmicas de poder cultural se cruzam; (d) uma estrutura crítica-ecológica; e (e) resultados libertadores.

O poder, em última instância, torna-se um conceito de foco que pode ser usado para reconhecer a forma como as dinâmicas de poder social podem se manifestar dentro das relações psicoterapêuticas e vir a ser transmitidas através de abordagens, conceitos e estruturas.

Desenvolvi 12 princípios de prática para articular como um modelo de Psicoterapia de Libertação poderia se diferenciar da prática como de costume. Por exemplo, estes incluem orientação sobre como ancorar um processo exploratório, mas de conscientização, que esteja culturalmente situado e honre o que os clientes determinam ser saliente para eles.

Este modelo de Psicoterapia de Libertação questiona ainda mais a avaliação tradicional de resultados baseada em sintomas e encoraja o reconhecimento de uma miríade de maneiras diversas que as pessoas expressam poder dentro do processo psicoterapêutico e em atividades, tais como, mas não necessariamente, o ativismo, no mundo.

Este modelo não se baseia apenas em um projeto de recuperação de conceitos suprimidos da teoria da FM e da FM, mas sim centraliza conceitos da psicologia da libertação que frutificam e esclarecem a fusão das abordagens da FM e da FM. No entanto, a exploração centrada em experiências vividas como um processo pode revelar caminhos para a transformação individual, interpessoal e social.

Envolvimento genuíno de uma maneira diferente

Espero aperfeiçoar e desenvolver ainda mais este modelo de Psicoterapia de Libertação enquanto continuo a me engajar na prática clínica e na pesquisa. Tenho preocupações sobre a forma como este modelo poderia ser cooptado, como muitos outros têm sido, o que prejudicaria uma apreciação do que significa libertação.

Por esta razão, acredito que é importante ser clara sobre as limitações inerentes à psicoterapia. Como uma instituição em si, a prática clínica deve ir além e acima para enfrentar a opressão sistêmica. A psicoterapia é um sistema próprio e estruturado em torno de um quadro interpessoal e de uma intervenção em nível individual. Portanto, ela é especialmente suscetível a manter um foco nos indivíduos e no que o indivíduo, e não a prática, pode fazer de forma diferente. Isto elimina não apenas a culpabilidade dos sistemas, incluindo os de saúde mental, mas encoraja os indivíduos a simplesmente se adaptarem às circunstâncias.

Inspirada pelo trabalho da estudiosa indígena Jillian Fish, recentemente tenho me baseado em algumas das descobertas que surgiram de minha pesquisa. Um exame do poder é uma forma de conectar a psicoterapia a contextos sociais mais amplos. Entretanto, parte do que este estudo me permitiu ver mais claramente foi que o contexto social está dentro do indivíduo, porque o contexto é o que constitui a experiência.

Jillian Fish apresentou um modelo que capta mais sucintamente esta relação recursiva. Ela critica o modelo ecológico tradicional em psicologia, que coloca a pessoa no meio de círculos concêntricos representando sucessivamente contextos macro.

Uma conceptualização indígena inverte o modelo ecológico tradicional. Ela coloca aspectos sociais, relacionais e temporais, como o tempo e a cultura, dentro da pessoa. Acredito que para que a Psicoterapia da Libertação seja genuinamente abraçada, este tipo de conceptualização em psicologia e psicoterapia é crucial.

Muitas vezes penso no ditado “a pesquisa é a minha busca”. Minhas experiências no mundo foram coloridas por costumes sociais e relacionamentos que cingiram, achataram e procuraram erradicar o que poderia existir entre binários ou fora de estruturas constrangedoras.

A partir de uma lente psicanalítica, o trauma é descrito como aquilo que uma pessoa não pode integrar e processar – uma ferida. No entanto, eu senti que as coisas que eu lutava para integrar eram as coisas sobre mim que o mundo me mostrou que não estava pronto para processar, integrar ou simbolizar. Não era simplesmente a minha própria deficiência de processamento cognitivo. Ao contrário, minha ferida era como minha própria avenida para contemplar um processo mais amplo de mutilação coletiva que nos exigiu renunciar a diferentes formas possíveis de viver e de ser.

Sem surpresas, desenvolvi uma aversão a explicações sobre as experiências humanas que sufocam a criatividade, a resistência e a notável profundidade e amplitude da diversidade humana. Portanto, meu trabalho clínico e de pesquisa está voltado para a humildade e não para a adoção acrítica de qualquer solução singular que pretenda ser o único caminho. Este projeto conta como eu tentei voltar atrás e consegui-lo, resistir a explicações redutoras, e fundir perspectivas aparentemente incompatíveis.

Uma psicoterapia de libertação não se trata de descobrir quem realmente somos. É uma escavação nas formas como nossa dor, esperanças, tensões e fantasias são reflexo de tudo com o qual estamos entrelaçados, e depois, usando isto para informar a emancipação coletiva.

 

Robert Whitaker sobre a Necessidade de se Repensar a Psiquiatria para Abordar Questões de Saúde Mental

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Do Podcast Journey’s Dream/On Your Mind: “É alarmante saber que há um aumento da carga de doenças mentais a nível mundial, especialmente para aqueles diagnosticados com esquizofrenia ou bipolaridade. É hora para repensar os cuidados psiquiátricos e concentrar-se em fornecer soluções para os pacientes mentalmente doentes. O autor de Mad in America, Robert Whitaker, compartilha seu conhecimento sobre os cuidados psiquiátricos e o que tem sido errado por tanto tempo. Ele fala de seu argumento sobre tratamentos modernos, medicina e o modelo dos direitos humanos. Robert é um jornalista americano que cobre medicina, ciência e pesquisa psiquiátrica. Neste episódio, ele se junta a Timothy J. Hayes, Psy.D., para discutir questões de saúde mental, como a sociedade vê os pacientes psiquiátricos, e como nossa narrativa social tem sido a força motriz para o que toleramos e permitimos. Sintonize-se com esta conversa e aprenda que tipo de resultados essa mentalidade teria e a importância de se criar hoje ambientes não-traumáticos para as pessoas”.

Podcast →

Robert Whitaker On Rethinking Psychiatry To Address Mental Health Issues

 

Teatro de mamulengos: a teoria de Vygotski e Luria, caminhos para superar o ‘fetiche do cérebro’ na Saúde Mental

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Sketch illustration of puppet master hand

Os debates na área de saúde mental, de forma hegemônica-supremacista-dominante, atualmente, têm girado em torno do que vou chamar aqui de “Fetiche do Cérebro”, porque, as pesquisas em Saúde Mental têm se debruçado, cada vez mais, sobre a anatomia e fisiologia do funcionamento cerebral a fim de encontrar, numa relação direta de causa e efeito, as origens ou explicações sobre as psicopatologias. A meu ver, este movimento vem de encontro com as teorias sobre as determinações sociais da loucura, num enfrentamento teórico e prático, pautado em um materialismo vulgar, que tem reflexos não apenas na atuação profissional, mas também na compreensão “senso comum” do desenvolvimento das psicopatologias e na forma de funcionamento do cérebro humano.

Não se trata aqui, contudo, de negarmos a necessária e importante relação da base material, biológica e fisiológica do processo de desenvolvimento das psicopatologias, mas de analisar criticamente a supremacia do “biológico” para o desvendamento da origem e da dinâmica das psicopatologias e trazer à discussão as críticas dos teóricos soviéticos: Vygotski (1896-1934) e Luria (1902-1977) e o modelo de funcionamento cerebral proposto por Luria, baseado na teoria de Vygotski. O debate de ambos os autores constitui uma crítica a este modelo que dá um hiperfoco ao cérebro, chegando, por vezes, a descartar a própria pessoa portadora desse cérebro.

Sketch illustration of puppet master hand

Estas teorias que têm o neurológico, o cérebro como hiperfoco, quase chegam à ideia de que nosso cérebro, de dentro de nossas cabeças, é como um indivíduo autônomo morando dentro da gente, capaz de nos controlar-manipular como se fôssemos mamulengos com fios presos por todo o corpo, fios que vão da cabeça a cada parte do corpo e de lá de cima, o tal “mestre bonequeiro” manipula a gente e faz o nosso corpo se movimentar.  (Em partes, isso é verdade, mas de quem é a ordem para os movimentos acontecerem? voltaremos nisso mais adiante).

A escolha, então, pelo termo “fetiche” não é por acaso, por dois motivos: O primeiro, se justifica porque se a gente for procurar no dicionário o que significa “fetiche”: “objeto a que se atribui poder sobrenatural ou mágico e se presta culto”. Nesse sentido parece, pelas explicações neuropsicológicas hegemônicas-supremacistas-dominante, que o cérebro no corpo humano tem mesmo esse lugar de sobrenatural, esta característica que dá a ele um poder de comando, domínio sobre nós mesmo e que age independente de nós, da nossa vontade, do nosso desejo, como algo que tem sua própria vontade.

O segundo motivo, é que o cérebro assume uma característica misteriosa porque o caráter seu social e cultural aparece-nos como uma característica objetiva. Ao falar sobre o fetiche da mercadoria, o próprio Marx (2015) nos ajuda a compreender o “fetiche do cérebro”, diz ele: “Aqui (no mundo religioso), os produtos do cérebro humano parecem dotados de vida, como figuras independentes que travam relações umas com as outras e entre os seres humanos. Assim se apresentam, no mundo das mercadorias, os produtos da mão humana. A isto eu chamo de fetichismo (…)” (p.179). É certo que Marx usa apenas como exemplo o que as religiões fazem com as produções humanas, mas não por acaso, no caminho de volta dessa reflexão marxista, estou usando, então, o fetiche da mercadoria como exemplo análogo ao que ocorre com os estudos hegemônico-supremacistas-dominantes no campo da neuropsicologia e situação do cérebro hoje. Assim, tal qual qualquer outra coisa no mundo capitalista, o cérebro, bem como todas nós humanas somos lidas como “mercadoria”.

As consequências do “fetiche do cérebro” são explícitas no campo da Saúde Mental, pois, é muito comum a interpretação de que o desenvolvimento de psicopatologias esteja associado seja à falta ou ao excesso de alguma substância no próprio cérebro, seja por um funcionamento considerado “irregular” de determinada área, região ou lugar do cérebro. Chegando mesmo a serem consideradas as investigações post-mortem que comparam peso e medidas de cérebro de pessoas que não tiveram algum tipo de psicopatologia às que tiveram.

Mas, e se o funcionamento do cérebro não for bem assim? E se a gente descobrisse que: 1. O excesso ou falta de substâncias no cérebro como fonte das psicopatologias fosse, na verdade, um mito ou um sintoma e não a causa? 2. E se o cérebro não funcionasse exatamente assim, com localizações estritas para cada ação do nosso comportamento? 3. E, por fim e mais importante, se este não fosse um órgão autônomo e independente e, na verdade, ele se “moldasse” a partir do nosso comportamento e da nossa ação no mundo e da ação que a gente sofre do mundo? Ou seja, que o desenvolvimento e atividade do cérebro são mais influenciadas pelo desenvolvimento cultural, ou seja, pelo meio e pelas condições objetivas e materiais que esse meio proporciona à pessoa portadora do cérebro?

Foi exatamente isso que Vygotski (1931) apontou com suas pesquisas sobre o desenvolvimento das Funções Psicológicas Superiores (que são funções psicológicas próprias somente aos seres humanos) em crianças. Em suas investigações ele aponta que as teorias do desenvolvimento infantil têm um amplo debate sobre as primeiras idades da criança, até 3 anos, pois é justamente quando o cérebro se desenvolve substancialmente aumentando seu tamanho e peso. Porém, de acordo com Vygotski este período de desenvolvimento da criança onde também se desenvolve seu cérebro é apenas a “pré-história” do desenvolvimento das Funções Psicológicas Superiores.

É certo que a materialidade é essencial para o desenvolvimento cultural, assim, o cérebro e o corpo humano são necessários e base para o desenvolvimento cultural, da mesma forma que todo o ambiente à nossa volta. Mas, trata-se aqui de demonstrarmos a preponderância do desenvolvimento cultural ao biológico em indivíduos da espécie humana, sem perder de vista que o biológico e o cultural formam uma unidade. Luria (1979) afirma: “(…) a atividade consciente do ser humano não está obrigatoriamente ligada a motivos biológicos. Além do mais, a grande maioria dos nossos atos não se baseia em quaisquer inclinações ou necessidades biológicas. (p. 71)

Isto quer dizer que, grande parte das atividades que realizamos em nosso dia-a-dia não tem relação direta ou imediata com necessidades biológicas, boa parte do nosso comportamento e de nossas atividades são mediadas por sentidos e significados sociais. Por exemplo, a necessidade do conhecimento, das artes, da estética, são necessidades sociais humanas, por mais que encontremos estruturas cerebrais que expliquem a forma como a arte age em nosso cérebro. O caminho não é de dentro para fora, mas, ao contrário, é de fora para dentro.

Vygotski (1931) afirma: “O desenvolvimento cultural se sobrepõe ao processo de crescimento, maturação e desenvolvimento orgânico da criança, formando com ele um todo.”(p. 26)

E isto, faz a gente pensar, então, a dinâmica de funcionamento do cérebro de forma radicalmente diferente e, ao invés de um órgão autônomo, como um órgão que faz parte desse todo – dessa unidade – que é o Ser Humano. Isto quer dizer que somos fruto do processo de evolução biológico, mas fundamentalmente somos frutos do desenvolvimento cultural.

Nosso corpo biológico também está submetido e é um processo “moldável” aos determinantes culturais, às influências que sofre da nossa relação com o meio. E de forma análoga, o cérebro é também um órgão moldável, ou para ser fiel à neuropsicologia luriana, nosso cérebro é um sistema funcional plástico. Ou seja, é um órgão que sofre alteração adaptativa em sua estrutura e funcionamento, à medida que nos relacionamos com o meio. Como afirma Vygotski (2011)

“(…) entendendo como plasticidade, a capacidade de uma substância para adaptar  ou conservar as pegadas/marcas de suas mudanças (…)Nosso cérebro e nervos, possuidores de enorme plasticidade, modificam facilmente sua finíssima estrutura quando submetidos a enormes pressões (…) Acontece com o cérebro algo parecido ao que acontece com uma folha de papel se a dobramos ao meio: no lugar da dobra fica um vinco como fruto da mudança que realizada; vinco que propicia reintegrar a mesma mudança posteriormente. Bastará soprar o papel para que volte a se dobrar ao meio novamente.” (p. 08)

Além disso, somos capazes de criar caminhos diversos, dentro da rede neuronal, para a realização das atividades, para expressarmos nosso comportamento e, caso a gente sofra algum tipo de lesão cerebral, a partir de estímulos externos, o cérebro é capaz de reorganizar suas funções e seus caminhos. Caminhos que integram suas várias partes, funcionando, assim, em “concerto” (Luria, 1981).

É apoiada nestes princípios: sistema funcional em concerto e neuroplasticidade cerebral em unidade com os determinantes sociais e culturais e a relação que estabelecemos com estes determinantes, que constitui o conjunto daquilo que denominamos, então, personalidade que por sua própria raiz não é algo estático, mas algo que se modifica ao longo de nossas vidas, conforme mudam as condições externas e internas e a forma como nos relacionamos com elas.

Assim como não há vida nos mamulengos sem o mestre bonequeiro, o mestre bonequeiro não é mestre sem seus mamulengos e nem mestre nem mamulengos são o que são sem a mediação do significado social e cultural, pois é no encontro, no conjunto entre cultura, mestre-bonequeiro e mamulengos que a mágica acontece e o drama da vida humana é encenado.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

MARX, K. O caráter fetichista da mercadoria e seu segredo. In: O Capital. Ed. Boittempo

LURIA, A. R. (1981). Fundamentos de Neuropsicologia. Trad. Juarez Aranha: Ricardo Ed. USP

LURIA, A. R. (1979). A Atividade Consciente do Homem e Suas Raízes Histórico-Sociais. In:  Curso de Psicologia Geral. Trad. Paulo Bezerra. Civilização Brasileira. disponível em: https://marxists.info/portugues/luria/ano/mes/90.pdf

VYGOTSKI, L. S. (1931) El Problema del Desarrollo de las Funciones Psíquicas Superiores. In: Obras Escogidas, Tomo III.

VYGOTSKIi, L. S. (2011) La Imaginación y el arte en la infancia. Ediciones Akal.

Retirada Súbita de Antipsicótico Leva à Recaída

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Uma metanálise recente afirmou que aqueles que estavam com uma dose menor de antipsicóticos eram mais propensos a recaídas do que aqueles que tomavam uma dose maior. Mas um novo artigo na Lancet Psychiatry discute essa afirmação. Os estudos originais quase todos começaram com a queda repentina da dose de medicamentos que os participantes já estavam tomando. Assim, a maior taxa de recaídas foi devido à retirada abrupta, não sendo pelo uso de dose menor.

O novo trabalho foi escrito por conhecidos pesquisadores psiquiátricos Mark Horowitz, Robin Murray e David Taylor.

Eles escrevem que “dos 24 ensaios examinados, 21 envolvem a troca de pacientes que já estavam estabilizados, com uma dose estável de medicamentos, por doses mais baixas, seja abruptamente ou em algumas semanas”.

De acordo com os pesquisadores, pode levar “meses ou anos para que se resolvam as neuroaptações à presença de antipsicóticos”. Eles dão o exemplo da discinesia tardia, um grave efeito de abstinência que pode persistir por anos após a descontinuidade dos medicamentos. Por causa disso, eles escrevem, uma rápida retirada de uma dose elevada da droga é susceptível de causar efeitos nocivos que são mal classificados como “recaída”.

“A metanálise de Højlund e colegas não leva em conta a possibilidade de que o próprio processo de redução de uma dose antipsicótica, e não um paciente simplesmente em uma dose menor, possa afetar as taxas de recaídas detectadas”, escrevem eles.

Os três ensaios que não retiraram subitamente os pacientes de uma dose mais alta não mostraram nenhuma diferença estatisticamente significativa nas taxas de recidivas entre os grupos. Apenas os estudos que apresentavam uma retirada abrupta e rápida encontraram o suposto efeito do aumento da recidiva no grupo de baixa dose.

Os pesquisadores também escrevem que os futuros estudos devem se concentrar em resultados centrados no paciente, como qualidade de vida e funcionamento social, e não em pequenos efeitos sobre as medidas de redução dos sintomas.

Esta descoberta se alinha com pesquisas anteriores sobre a retirada de medicamentos psiquiátricos, que documentam uma vasta gama de efeitos nocivos que podem durar meses ou anos.

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Horowitz, M. A., Murray, R. M., & Taylor, D. (2021). Withdrawal-associated relapse is a potential source of bias. Lancet Psychiatry, 8(9), 747-748. DOI: https://doi.org/10.1016/S2215-0366(21)00250-9 (Link)

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