Matéria escrita por Matt Richtel, publicada no The New York Times, em 24 de abril de 2002:
“A adolescência americana está passando por uma mudança drástica. Há três décadas, as mais graves ameaças à saúde pública para os adolescentes nos Estados Unidos vinham do consumo excessivo de álcool, do dirigir embriagado, da gravidez na adolescência e do tabagismo. Desde então, essas ameaças caíram acentuadamente, substituídas por uma nova preocupação de saúde pública: o aumento das taxas de transtornos mentais.”
“Em 2019, 13% dos adolescentes relataram ter um episódio depressivo importante, um aumento de 60% em relação a 2007. As visitas de crianças e adolescentes a salas de emergência nesse período também aumentaram acentuadamente por causa de ansiedade, transtornos de humor e autoflagelação. E para pessoas de 10 a 24 anos, as taxas de suicídio, que permaneceram estáveis de 2000 a 2007, saltaram quase 60% até 2018, de acordo com os Centros de Controle e Prevenção de Doenças.”
“O declínio da saúde mental entre os adolescentes foi intensificado pela pandemia de Covid, mas é anterior a ela, abrangendo grupos raciais e étnicos, áreas urbanas e rurais e a divisão socioeconômica. Em dezembro, em uma rara consulta pública, as autoridades americanas advertiram sobre uma crise “devastadora” de saúde mental entre os adolescentes. Numerosos grupos hospitalares e médicos a chamaram de emergência nacional, citando níveis crescentes de doenças mentais, uma grave carência de terapeutas e de opções de tratamento, e uma pesquisa insuficiente para explicar a tendência.”
” ‘Os jovens são mais instruídos; menos propensos a engravidar, usar drogas; menos propensos a morrer por acidente ou lesão”, disse Candice Odgers, psicólogo da Universidade da Califórnia. Em muitos marcadores, as crianças estão se saindo bem e prosperando. Mas há estas tendências realmente importantes na ansiedade, depressão e suicídio que nos impedem de seguir o nosso caminho’ “.
Uma equipe de pesquisa multidisciplinar publicou um artigo na World Medical and Health Policy sobre se os módulos de educação médica contínua (EMCs) financiados pela indústria contêm material tendencioso. Trinta e oito participantes, desde médicos a assistentes de pesquisa, leram um artigo independente da indústria ou um artigo financiado pela indústria sobre gerenciamento da dor por meio de opiáceos. Vinte e três desses indivíduos avaliaram mensagens críticas nos textos. Os participantes que leram o artigo financiado pela indústria, que nunca mencionavam a palavra “morte” e mencionavam “dor revolucionária” 55 vezes, estavam mais propensos a ver os opiáceos de uma forma mais positiva em comparação com aqueles que leram o artigo de fonte independente.
“[P]articipantes que leram um artigo não financiado pela indústria sobre opioides para dor não-cancerígena indicaram a compreensão do risco de dependência ou morte associada a opioides e a eficácia não comprovada dos opióides na dor crônica não-cancerígena”, escreveram os pesquisadores.
“Em contraste, aqueles que leram um artigo financiado pela indústria em grande parte deixaram de mencionar a dependência química ou outros efeitos adversos graves, concentrando-se, em vez disso, nos benefícios dos opiáceos e nas especificidades da [dor aguda] como um estado discreto de doença”.
Embora os opióides sejam úteis e apropriados no tratamento da dor no câncer e em algumas condições agudas, houve um esforço concertado para impulsionar o uso de opióides entre os médicos para a dor não-cancerígena; ao marcar a dor como o quinto sinal vital e condenar a opiofobia, o uso de opióides para dor não-cancerígena aumentou significativamente nos anos 90. Uma dessas campanhas de marca foi a ‘dor aguda’ [‘breakhroug pain’] (BTP), definida como “um aumento transitório da dor para uma intensidade maior que moderada… que ocorreu em uma dor basal”.
Em 2007, o Fentanyl, que foi aprovado pela FDA para reduzir a dor em pacientes com câncer, foi promovido para tratar BTP não carcinogênico. Apesar da promoção, não obteve aprovação da agências regulatória, embora isso pouco tenha contribuído para dissuadir os fabricantes do medicamento. Em um documento interno, eles escreveram: “Uma estratégia chave de crescimento será obter aprovação inicial para a dor aguda do câncer e depois impulsionar as vendas em indicações adicionais através do uso fora do rótulo ou da aprovação regulatória”.
De fato, houve um amplo uso do comprimido fora do rótulo, o que levou o Departamento de Justiça dos EUA a ordenar aos fabricantes do comprimido ao pagamento de uma multa de US$ 425 milhões para resolver reclamações de comercialização do comprimido e outros medicamentos similares para um uso não aprovado.
O fabricante também financiou programas da EMC para promover o uso fora dos limites estabelecidos de seus medicamentos. A EMC é frequentemente usada para promover medicamentos para uso não comprovado e é feita de uma forma que não infringe diretamente a lei. O objetivo do estudo atual foi avaliar se um módulo EMC financiado pela indústria tinha um marketing sutil que promovesse o uso de opiáceos em comparação com um artigo não financiado pela indústria.
Para isso, os autores escolheram primeiro um EMC abrangente sobre BTP, “Dor Persistente e Aguda”, que foi financiada pelo fabricante e EMC -credenciado pela Universidade Johns Hopkins. Ostensivamente, os objetivos deste módulo incluíram o aprendizado sobre BTP, o tratamento da dor sob medida e a identificação de estratégias de avaliação de risco e gerenciamento para a terapia opióide.
Os autores inicialmente visavam encontrar um módulo CME independente da indústria no BTP, mas não puderam fazê-lo após uma extensa pesquisa, ao invés disso, encontraram todos os módulos CME sendo financiados pelos fabricantes de opióides. Pelo contrário, a equipe escolheu uma diretriz de prática clínica intitulada “Opioides in the Management of Chronic Non-Cancer Pain: An Update of the American Society of the Interventional Pain Physicians’ (ASIPP) Guideline“. Embora não totalmente paralela em propósito ao módulo CME, ambas diretrizes eram centradas no uso de opiáceos no tratamento da dor não-cancerígena.
Trinta e oito participantes foram então randomizados para ler um dos dois artigos e fazer o teste que vinha com o módulo CME. Vinte e três desses participantes foram solicitados a resumir os pontos principais do artigo, e 15 foram perguntados se eles achavam ter recebido o artigo da indústria. Os autores também conduziram uma análise básica do texto em cada módulo.
Sem surpresas, os participantes do artigo financiado pela indústria tiveram mais avanços no teste, que foi projetado para seu módulo. Entretanto, os resumos das mensagens-chave diferiram muito por grupo. 9/12 participantes que leram o artigo não financiado pela indústria indicaram que a eficácia dos opiáceos no tratamento da dor não era clara, em comparação com nenhum dos participantes do grupo financiado pela indústria, que encaravam os opiáceos de forma mais positiva.
8/12 indivíduos do grupo independente da indústria identificaram o abuso ou dependência de opiáceos como um ponto crítico, em comparação com 3/11 no artigo financiado pela indústria. 4/7 se identificaram corretamente como pertencendo ao grupo não-indústria, 3/7 se identificaram corretamente como pertencendo ao grupo industrial, indicando que a cegueira foi preservada. O artigo da indústria mencionou BTP 55 vezes, opióides de início rápido (ROOs) 13 vezes, pastilhas de fentanil bucal (FBT) 31 vezes, e nunca mencionou a morte; isto é contrastado com o artigo da não indústria mencionando BTP uma vez, nunca mencionando ROOs, uma vez mencionando FBT, e mencionando a morte 26 vezes. O módulo financiado pela indústria incentivou o uso de opiáceos não rotulados, já que 7/9 estudos de caso trataram de usos não rotulados para dor não-cancerígena.
“As mensagens retidas pelos leitores de um módulo CME financiado pela indústria pareciam incentivar o uso de opióides para dor não carcinogênica e minimizar os efeitos adversos”, escrevem os autores.
“Não se deve deixar o enviesamento para os alunos, que subestimam o enviesamento e, sem dúvida, não podem determinar se a informação que receberam é ou não apoiada por evidências”.
Efeitos colaterais sérios, como vício e morte, eram mencionados com muito mais freqüência no artigo independente da indústria, enquanto o artigo apoiado pela indústria destacava efeitos colaterais menores. Os autores concluíram que o artigo financiado pela indústria, apesar de não mencionar nomes de marcas, serviu para comercializar a empresa que financiou a CME.
Além deste ponto, os autores citam um executivo farmacêutico anônimo, que escreveu: “As contribuições da CME são decisões comerciais. Comercial não é igual a antiética ou sem valor, mas representa um foco em um determinado objetivo comercial. A natureza do retorno pode ser sutil, sem marca, ou indireta”.
Este estudo oferece mais apoio à alegação de que as EMCs financiadas pela indústria contêm mensagens de marketing para medicamentos específicos; médicos que evitam as EMCs patrocinadas prescrevem menos prescrições de marca e medicamentos mais genéricos.
“As diferenças na apresentação de eventos adversos entre os módulos financiados e não financiados pela indústria podem fazer diferença na forma como os danos são percebidos pelos alunos”, escrevem os autores.
“O módulo financiado pela indústria pode ter minimizado a percepção dos alunos sobre eventos adversos, incluindo vício e morte. As percepções errôneas sobre as propriedades viciantes e os efeitos adversos dos opiáceos podem levar a um maior conforto ao prescrever ou continuar prescrevendo opiáceos a pacientes para os quais os benefícios não podem superar os riscos”.
Os autores sugerem que a promoção do uso de opióides não rotulados via EMC é uma forma de identificação da marca, uma estratégia de marketing que cria uma consciência da doença (como a pseudodependência ou BTP) de um estado específico da doença, ligando uma condição a um tratamento específico, sem mencionar diretamente o tratamento. Embora seja ilegal comercializar drogas sem aprovação regulatória ou para uso fora da marca, está dentro da lei comercializar uma doença como os fabricantes escolherem. O transtorno da ansiedade social, por exemplo, foi inventado como uma campanha de marketing para o Paxil, a impotência rebatizada Disfunção Erétil para comercializar o Viagra, e a azia se tornou a Doença do Refluxo Gastroesofágico para vender Prilosec e Nexium. O módulo CME da indústria, segundo os autores, pode ser projetado para levar os médicos a acreditarem que o BTP é uma condição separada, apesar de não ter um diagnóstico formal.
O financiamento comercial do CME não é um fenômeno novo, mas as ferramentas existentes não estão equipadas para identificar os enviesamentos sutis que este financiamento cria. Embora exaustivo e elaborado, os autores sugerem que seu método de análise de texto e resumo de mensagem chave pode ser necessário para desvendar ainda mais os vieses comerciais. Alternativamente, os autores sugerem a eliminação total do financiamento comercial para as EMCs.
“É vital que as EMCs forneçam informações baseadas em evidências, precisas e equilibradas”, concluem os pesquisadores.
“A EMC afeta a prática médica, o atendimento ao paciente e a saúde pública”. Como afirma um executivo farmacêutico anônimo, “a EMC é diminuída pela dependência de fundos provenientes de interesses comerciais … A EMC não é compatível com a intervenção comercial”. O argumento de que o financiamento comercial é necessário para a EMC é insustentável quando se entende que a EMC financiada comercialmente sempre apoiará objetivos comerciais”.
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Infeld, M., Bell, A., Marlin, C., Waterhouse, S., Uliassi, N., & Fugh-Berman, A. (2019). Continuing Medical Education and the Marketing of Fentanyl for Breakthrough Pain: Marketing Messages in an Industry‐Funded CME Module on Breakthrough Pain. World Medical & Health Policy. 11. 43-58. 10.1002/wmh3.290. (Link)
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Nota do Editor: Se você tem interesse em conhecer publicações de artigos tratando dessa problemática em revistas científicas nacionais, recomendamos as seguintes.
Refletindo uma crescente consciência dos danos envolvidos no tratamento coercitivo da saúde mental, o Conselho Europeu divulgou um relatório de “boas práticas” para os Estados membros destinado a promover medidas voluntárias no fornecimento de tratamento de saúde mental. O relatório se baseia em pesquisa e defesa de ONGs, instituições de direitos humanos e outros defensores.
“Há evidências crescentes para o sucesso das medidas para reduzir e prevenir a coerção em ambientes de saúde mental e serviços de apoio a crises”. Esta evidência sugere que muitas suposições sobre a adequação e a ‘necessidade’ de coerção mantidas por muitos governos, profissionais e comunidades precisam ser revisitadas”.
Os tratamentos coercitivos, como a hospitalização involuntária, têm sido caracterizados negativamente há muito tempo como um meio de cuidar de pessoas que enfrentam desafios de saúde mental, especialmente os jovens. A hospitalização involuntária durante a adolescência pode aumentar o risco de suicídio e reforçar o risco de adquirir e desenvolver complicações relacionadas à COVID-19. Tais tratamentos também podem “desencadear ou reforçar o aprisionamento a estigmas, diminuir a confiança nos provedores, prejudicar a auto-estima e outros aspectos da identidade emergente, assim como perturbar as relações entre colegas e no ambiente escolar”.
Nos EUA, os jovens negros e minoritários estão mais sujeitos a tratamento forçado ou hospitalização. Além disso, pesquisas recentes encontraram uma combinação significativa de tratamento médico e legal coercitivo para os negros, sugerindo uma interação entre psiquiatria e direito que é especialmente problemática para os negros que sofrem de psicose.
O Relatório do Conselho identifica quatro áreas de boas práticas para promover o tratamento voluntário: iniciativas com base em hospitais, iniciativas com base na comunidade, abordagens híbridas de política e programação e outras iniciativas para a redução da coerção. De acordo com o Conselho:
“As práticas podem visar diretamente reduzir, prevenir ou mesmo eliminar práticas coercitivas em ambientes de saúde mental, entre outras, resultarão indiretamente em resultados semelhantes ao avançar o objetivo geral de promover o cuidado e o apoio voluntário à saúde mental”.
Iniciativas Baseadas em Hospitais: Esta seção inclui estudos de caso do mundo inteiro de programas destinados a reduzir o isolamento, coerção e contenção de pacientes psiquiátricos, utilizando técnicas não-hierárquicas como Diálogo Aberto e “Políticas de Porta Aberta”, o que significa que as enfermarias adotem uma política de manter portas abertas e sem trancas.
Iniciativas baseadas na comunidade: esta seção identifica iniciativas de múltiplos países que utilizam alternativas não coercitivas para fornecer cuidados, incluindo casas de repouso, grupos de apoio de pares e intervenções de crise projetadas para ativar e reativar as redes locais de apoio.
Abordagens híbridas: esta seção do Relatório lista exemplos de países como Itália, Noruega, Suécia e Holanda de políticas e procedimentos destinados a reduzir e eliminar a coerção, tais como políticas de porta aberta em enfermarias psiquiátricas, esforços para desinstitucionalizar o cuidado mental, planos de ação liderados pelo paciente para apelar das ordens de tratamento coercitivo, e para fornecer intervenções focalizadas para pessoas que passam por crises (ao invés de tratamento forçado).
Outras iniciativas: a área final de melhores práticas identificadas no Relatório lista três iniciativas baseadas em pesquisa para reduzir a coerção: apoio de colegas, planejamento antecipado para crises e treinamento em intervenção não coercitiva. O apoio formal de pares, por exemplo, permite que ex-ou atuais usuários de serviços assumam um papel profissional nos serviços.
“[O apoio de pares está] associado a numerosas melhorias em numerosas questões que podem impactar a vida de pessoas com condições de saúde mental e deficiências psicossociais”.
Em conjunto, estas quatro áreas de prática cumprem o objetivo do Conselho, estabelecido em seu Plano de Ação Estratégico, de “ajudar os Estados membros no desenvolvimento de um conjunto de boas práticas para promover medidas voluntárias em saúde mental, tanto em nível preventivo como em situações de crise, concentrando-se em exemplos nos Estados membros”. Assim, ao resumir as conclusões do Relatório, o Conselho conclui:
“Muitas medidas coercitivas contemporâneas não são ‘necessárias’ se houver um investimento em práticas alternativas e um compromisso explícito com iniciativas de redução, prevenção e eliminação. Existe um argumento legal e moral convincente para exigir a introdução de tais práticas e fornecer medidas de responsabilização para assegurar uma transição mais ampla para sistemas baseados em direitos e orientados para a recuperação”.
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Council of Europe (2022). Compendium Report: Good practices in the Council of Europe to promote Voluntary Measures in Mental Health Services. (Link)
Matéria publicada em Conexão Planeta, de autoria da jornalista Monica Ribeiro com o título Governo Federal destina R$ 10 milhões a manicômios e corta recursos dos SUS: é o retorno da política manicomial no país. Eis alguns trechos da matéria:
“Nos últimos anos, o Brasil vem sofrendo retrocessos e tentativas de retrocesso constantes em relação à política de saúde mental que foi instituída a partir da luta antimanicomial.
(…) O Ministério da Saúde revogou, por meio da Portaria 596, de 22 de março, o chamado Programa de Desinstitucionalização para reinserção de pessoas com problemas de saúde mental e decorrentes do uso de álcool e outras drogas que estão internadas em hospitais psiquiátricos há mais de um ano. O documento revogou também o mecanismo de financiamento desse programa. Dias depois, o Ministério da Cidadania colocou na rua o Edital de Chamamento Público 3/2022 para financiar projetos de hospitais psiquiátricos, o que o Programa de Desinstitucionalização justamente busca restringir ao máximo possível.
O que isso significa?
“A atual Política de Saúde Mental brasileira – reconhecida, admirada e modelo para o mundo – é fruto da atuação da sociedade civil a partir da chamada Luta Antimanicomial e da Reforma Psiquiátrica, que trouxe um modelo de atuação em que o cuidado com pessoas com sofrimento ou transtorno mental e necessidades decorrentes de uso de drogas tenham atendimento humanizado, integral, com acolhimento, acompanhamento e vinculação à Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), vinculada ao Sistema Único de Saúde (SUS).”
“(…) O novo modelo de saúde mental, consolidado pela Lei 10.216/2001 e complementações posteriores, estimula o convívio com a diferença e o reconhecimento da diversidade. E, assim, nascia a RAPS, que tem, entre seus eixos de atuação, ações intersetoriais para reinserção social (entre as quais está a economia solidária), reabilitação, prevenção, redução de danos, entre outros.”
“(…) Apesar de tudo isso, uma inspeção nacional realizada em dezembro de 2018 em 40 hospitais psiquiátricos localizados em 17 estados brasileiros, em todas as regiões do país – cerca de 1/3 daqueles que ainda se encontravam em atividade naquele momento – demonstrou que as violações perpetradas por hospitais psiquiátricos ainda são presentes no país. Realizada em parceria pelo Conselho Federal de Psicologia, Mecanismo Nacional de Prevenção e Combate à Tortura e o Ministério Público do Trabalho, a inspeção gerou um relatório que recomendava o fechamento das instituições visitadas, apontando que, apesar da Política de Saúde Mental, elas continuavam não apenas existindo, mas recebendo mais recursos para manutenção e financiamento do que a RAPS. Todas apresentaram características de privação de liberdade, e várias delas praticavam imposição autoritária de tratamento, castigos, isolamento, uso excessivo de medicação, violação de direitos de crianças e adolescentes.
“É sobre ampliar essa realidade macabra e absurda, de violação de direitos, que já deveria ter sido abandonada no país desde a Reforma Psiquiátrica, que o governo federal se mostra favorável ao publicar a Portaria 596 do Ministério da Saúde e o Edital 03 do Ministério da Cidadania.
Em um novo artigo publicado em Psychological Medicine, Sebastian Camino e colegas examinam as experiências subjetivas dos participantes ao tomarem diferentes antidepressivos. Embora muitos estudos tenham examinado a eficácia e a segurança dos antidepressivos, poucos têm comparado como diferentes antidepressivos (AD) podem afetar a experiência subjetiva dos usuários dos serviços. O presente estudo procura preencher esta lacuna na literatura acadêmica.
Os autores examinaram 450 posts do site www.askapatient.com, 50 posts cada um relacionados aos nove AD mais utilizados: sertralina, citalopram, paroxetina, escitalopram, fluoxetina, venlafaxina, duloxetina, mirtazapina e bupropiona. De modo geral, a satisfação com os medicamentos antidepressivos foi inversamente correlacionada com os efeitos colaterais adversos. Bupropiona, citalopram e venlafaxina apresentaram os mais altos índices de satisfação, com sertralina, paroxetina e fluoxetina mostrando a maioria das queixas de “embotamento emocional”.
Os autores escrevem:
“Esta pesquisa aponta que a experiência subjetiva dos pacientes em tratamento deve ser levada em consideração ao selecionar um AD, pois as diferenças entre os agentes são evidentes”. Em contraste com as decisões de tratamento mais freqüentes, os usuários podem preferir receber um agente não serotoninérgico em vez de um serotonérgico devido à sua menor propensão a produzir ” embotamento emocional”.
O presente estudo explica que embora existam vários AD diferentes com mecanismos de tratamento únicos, não há biomarcadores para indicar quais AD podem ser mais benéficos para cada usuário do serviço. Na ausência de dados biológicos para prever qual droga trata melhor a depressão, os autores argumentam que um método alternativo adequado seria usar a opinião do usuário do serviço e dados de experiência para decidir qual droga prescrever.
Os autores usaram www.askapatient.com, um site dedicado à catalogação das experiências dos usuários de serviços de diferentes medicamentos, para coletar dados sobre opiniões em torno de diferentes AD. Os autores selecionaram aleatoriamente 1000 posts que informaram sobre um dos nove ADs mais utilizados: sertralina, citalopram, paroxetina, escitalopram, fluoxetina, venlafaxina, duloxetina, mirtazapina e bupropiona. Eles ainda fizeram uma triagem destes 1000 posts usando os seguintes critérios de inclusão: o AD foi usado em uma faixa de dosagem apropriada, o AD foi usado por pelo menos quatro semanas, a indicação para o AD teve que ser relatada, e menos de 50 posts sobre esse AD já haviam sido extraídos. O conjunto de dados final consistiu em 450 posts, 50 para cada um dos nove AD mais utilizados.
Os transtornos sexuais foram mais freqüentemente relatados com drogas ISRS e ISRN(sertralina, citalopram, paroxetina, escitalopram, fluoxetina, venlafaxina, e duloxetina). Poucos usuários das drogas dopaminérgicas (mirtazapina e bupropiona) sofreram transtornos sexuais como um efeito colateral do uso de AD. A sedação foi mais relatada pelos participantes que usaram mirtazapina e fluoxetina. Insônia foi mais relatada pelos participantes que usaram bupropiona.
42% (189 participantes) relataram efeitos emocionais adversos do uso de AD. O embotamento emocional foi relatado por 18% dos participantes, a hiperatividade emocional por 14,7%, e a abstinência por 14,7%. O embotamento emocional foi mais comum nos participantes que usaram ISRNs (paroxetina, sertralina e fluoxetina) e menos comum nos que usaram bupropiona e mirtazapina.
A bupropiona teve o maior índice de satisfação, com citalopram e venlafaxina em um segundo próximo. Os participantes com transtornos de ansiedade e durações de tratamento mais prolongadas geralmente relataram maior satisfação com seus ADs. Os efeitos adversos mais associados com baixos índices de satisfação foram suicídio, irritabilidade, embotamento emocional, distúrbios cognitivos e sintomas de abstinência.
Os autores reconhecem várias limitações à pesquisa atual. Os dados vieram de um website no qual as pessoas postam espontaneamente sobre suas experiências. Isto significa que os participantes são auto-selecionados e podem não representar uma amostra aleatória adequada. Os dados são auto-relatados, o que significa que os participantes podem estar mentindo ou exagerando. Também não há como saber se os efeitos adversos relatados vieram dos AD ou de outros fatores confusos presentes na experiência do participante. Finalmente, o embotamento emocional relatado por muitos participantes também poderia ser um sintoma da depressão subjacente e não um efeito dos ADs. Os autores concluem:
“Os resultados do presente trabalho mostram que a indagação sobre as experiências dos usuários poderia contribuir para abrir novos caminhos a fim de conseguir uma melhor abordagem para a seleção dos AD. Estes usuários têm mostrado preferência por agentes não serotoninérgicos, em parte devido à sua menor propensão a produzir embotamento emocional, predileção que vai na direção oposta ao comportamento clínico mais freqüente no qual em mais de 70% das escolhas de um primeiro antidepressivo caem sobre um ISRS”.
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Camino S, Strejilevich SA, Godoy A, Smith J, Szmulewicz A (2022). Are all antidepressants the same? The consumer has a point. Psychological Medicine 1–8. https:// doi.org/10.1017/S0033291722000678 (Link)
Nicholas Haslam é professor de Psicologia na Universidade de Melbourne. Ele é um escritor prolífico com nove livros e cerca de 270 artigos em seu nome e é bem conhecido por seu trabalho sobre desumanização e a expansão gradual dos conceitos relacionados a danos ¹.
Ele recebeu seu PhD na Universidade da Pensilvânia e lecionou na New School for Social Research em Nova York antes de retornar à Austrália. Seus livros incluem Psicologia no Banheiro, Introdução à Personalidade e Inteligência, Anseio de Respiração Livre: Buscando Asilo na Austrália, e Introdução ao Método Taxométrico.
Além de seus escritos acadêmicos, Nick contribui regularmente para The Conversation, Inside Story, e Australian Book Review. Ele também escreveu para TIME, The Monthly, The Guardian, The Washington Post, The Australian, e duas Antologias de Melhor Escrita Científica Australiana. Nick é membro da Academia das Ciências Sociais na Austrália, da Sociedade para Personalidade e Psicologia Social, e da Associação para Ciências Psicológicas.
Nesta entrevista, ele discute a inflação de conceitos em torno do dano e seus efeitos sobre nós mesmos, a nossa experiência e a sociedade em geral. Ele também fala de seu trabalho sobre estigma e explicações biogênicas de transtornos mentais, chamando-o de uma bênção mista.
A transcrição abaixo foi editada para maior extensão e clareza. Ouça aqui o áudio da entrevista.
Ayurdhi Dhar: Você é mais conhecido por seu trabalho sobre “Concept Creep”¹. Você poderia nos dizer o que é e como você acabou se interessando por isso?
Nicholas Haslam: [Concept creep] é a tendência de conceitos em torno de danos, sofrimento, maus-tratos e coisas terem seus significados expandidos ao longo do tempo. Durante um período de décadas, alguns dos conceitos que usamos agora se referem a uma gama mais ampla de coisas. Por exemplo, há 40 ou 50 anos, o bullying se referia apenas à agressão de colegas realizada por crianças. Era um comportamento intencional repetido várias vezes e feito no contexto de um desequilíbrio de poder.
As pessoas agora usam o bullying para se referir a uma gama muito mais ampla de fenômenos, tais como mau comportamento nos locais de trabalho entre adultos, comportamento que não é repetido, não é intencional, e nem sequer é realizado em uma hierarquia de poder – agora você pode intimidar pessoas acima de você.
Não tenho certeza quando descobri esta ideia. Você começa a notar padrões, especialmente se você está marinhando em ideias para viver, que é o que eu faço. Todos estão cientes de que os conceitos de transtorno mental ou doença têm se ampliado com o tempo. Mas os conceitos de preconceito, bullying, abuso, vício e trauma também se ampliaram. Portanto, eu tento identificar um padrão de inflação conceitual que ocorre em vários conceitos.
Dhar: Você se refere à inflação prejudicial que está relacionada ao conceito de dano. Por que isto está acontecendo?
Haslam: Os conceitos relacionados a danos como bullying, abuso, doença, violência, ódio, etc., tendem a se ampliar. O que pode estar causando isso é o aumento da sensibilidade ao dano ou a inflação de nossa compreensão do que é dano. Portanto, a inflação de danos é uma causa potencial ou uma forma de dar sentido a este fenômeno de Conceito do Dano [Concept Creep].
Dhar: Quais são algumas das conseqüências da inflação do dano e da Conceito Deformado? Por exemplo, você escreve sobre polarização. Sei que você tem dito repetidamente que Conceito do Dano é uma categoria descritiva e não algo que é bom ou ruim.
Haslam: Você está certa. Estou com muita pena de salientar que este fenômeno tem bênçãos mistas. Ele tem alguns aspectos bons e ruins. Se você amplia a definição de bullying, você identifica pessoas que foram maltratadas. Se você expande o conceito de assédio sexual, você identifica maus comportamentos que antes eram tolerados ou negligenciados. Se você ampliar os critérios diagnósticos no domínio da saúde mental, as pessoas que sofreram anteriormente, mas que não foram levadas a sério, podem receber tratamento.
Mas há desvantagens. Você pode se tornar excessivamente sensível; você pode diluir conceitos de danos para que as pessoas os trivializem. Você pode deixar as pessoas que passaram por versões graves dos danos sentirem que seus problemas estão sendo diluídos ou banalizados por esses usos promíscuos dos conceitos de forma mais solta.
Há uma série de implicações potenciais para definir o que é o dano. Por exemplo, se você baixar demais o limiar para decidir o que é um problema de saúde mental, isso pode levar a um diagnóstico exagerado, tratamento excessivo e outras conseqüências.
O conceito Dano é um fenômeno descritivo. Ele está acontecendo. E se seus benefícios ou seus custos são maiores, é uma questão em aberto.
Dhar: Se você tivesse que escolher, quando se trata de saúde mental, você vê mais perigos ou aspectos positivos de inflar conceitos?
Haslam: Sinceramente, acho que depende do caso. Há coisas boas e coisas ruins. Esta não é a ideia de que as pessoas estão chorando demais ou são muito frágeis. É apenas uma afirmação de que talvez devêssemos desconfiar de narrativas que dizem que tudo é bom, que é apenas iluminação progressiva, ou que tudo é ruim.
Surpreende ter suas idéias levadas a sério. Mas, por outro lado, tem sido frustrante ver que algumas maneiras que as pessoas estão assumindo esta idéia são a de castigar os liberais (no sentido americano), o que não se pretendia que fosse.
Recebi muitos comentários de estudiosos. Pessoas da minha idade e mais velhas tendem a gostar da idéia, e pessoas mais jovens tendem a não gostar da idéia. Não se trata então de uma ideia reacionária; é uma ideia descritiva de algo acontecendo que pode ter conseqüências ambivalentes.
Dhar: Uma das conseqüências da inflação dos danos diz respeito aos transtornos mentais e ao diagnóstico. Estou especificamente interessada em como estes conceitos mutáveis de dano e diagnóstico ampliado podem mudar o nosso autoconceito e as nossas identidades sociais. Você pode nos dizer um pouco mais sobre isso?
Haslam: De fato, pode haver implicações negativas, mas também pode haver implicações positivas. Por exemplo, se o conceito de entidade de diagnóstico ampliar sua definição em torno do trauma, mais pessoas se verão como estando com o transtorno, como estando traumatizadas, e isso pode ser uma coisa boa. Se você se identificar com um grupo, isso pode lhe dar uma identidade positiva, uma comunidade de pessoas com quem se relacionar, uma maneira de entender suas experiências – as identidades são valiosas.
Mas pode ser uma coisa ruim em casos particulares, como se a identidade que você assume implica que é uma parte permanente de quem você é. Pode ser ruim se limitar sua capacidade de comportamento e seu senso de recuperação em seu futuro. Se você assumir uma determinada identidade como sendo perturbada, as pessoas podem tomar isso como a essência de quem elas são e sempre serão, incluindo uma visão de si mesmo como sendo permanentemente prejudicado, o que pode ser problemático.
As pessoas podem ter um bom senso de significado pessoal, segurança e familiaridade em uma determinada identidade baseada em transtornos. Mas isso também pode levar a essa autolimitação, que pode ser problemática.
Um excelente estudo feito por Payton Jones e Richard McNally em Harvard mostrou que pessoas que tinham um conceito mais amplo de trauma responderam mais severamente a um filme levemente traumático e desenvolveram mais sintomas pós-traumáticos simplesmente por terem ampliado os conceitos. Portanto, conceitos ampliados podem ter implicações problemáticas se se tornarem parte de sua identidade. Então, mesmo que você tenha um caso extremamente leve dele, pode ter tanto benefícios quanto custos limitados.
Dhar: Dana Becker disse recentemente que quando o “trauma” estava sendo ampliado, enquanto terapeuta feminista, ela estava entusiasmada com isso. Mas a forma como ela foi cooptada foi bastante horrível de se ver. Você escreve que algumas das conseqüências significativas disso podem ser o supertratamento, o superdiagnóstico e o estigma que vem com este tipo de autoconceito e identidade.
Haslam: Todas essas coisas podem acontecer. Se você está ampliando o que conta como transtorno, então você não está escapando da percepção negativa que outros podem ter e das implicações para a sua própria identidade pessoal. Nesse caso, é mais provável que você retire o estigma dos outros.
Dhar: Às vezes, meus alunos entram nas salas de aula com esta idéia de que o trauma é uma coisa que acontece e fica com você para toda a vida. Se você tem um trauma, então você tem automaticamente o PTSD. Você escreve que foi especificamente nos anos 80 e 90 que o “trauma” começou a mudar significativamente de forma. Você poderia nos dizer mais?
Haslam: Você está descrevendo algo com que muitos de nós já nos deparamos. Não houve apenas um alargamento do significado de trauma, mas também a saturação de nossa cultura com ele – todos estão falando sobre isso, em parte isso é uma coisa boa porque nossa disciplina tem ignorado como as coisas ruins que acontecem nos impactam, que nossos ambientes, dificuldades e posição social são poderosos para decidir a saúde mental.
Mas se você está usando o trauma para se referir a tudo, desde ser agredido ou violentado até dificuldades interpessoais relativamente menores, que são apenas parte da vida cotidiana, então ele se torna este instrumento grosseiro. O trauma sofreu o aumento mais acentuado no uso ao longo do tempo.
Através das sucessivas edições do DSM, a definição de um evento traumático foi ampliada. Por exemplo, no DSM-III, um evento traumático erai um evento que se experimentava pessoalmente, estava fora do alcance das experiências humanas normais, e era severo e ameaçador para a vida. Com o tempo, o critério foi afrouxado para permitir experiências indiretas em que você testemunhou alguém experienciando algo ou apenas tomou consciência disso. Além disso, foi afrouxado para incluir eventos que não eram necessariamente ameaçadores à vida, mas que poderiam ser inadequados ao desenvolvimento.
O DSM V o trouxe de volta, mas houve este alargamento do que é um evento traumático dentro da psiquiatria organizada. As línguas evoluem. As palavras mudarão seu significado, mas essas mudanças podem ter efeitos nocivos. Se você está se referindo a tudo como um trauma, o que significa o conceito?
Dhar: Mais uma vez, tenho testemunhado os efeitos nocivos disso com meus alunos que pensam que o TEPT é a resposta normal ao trauma. Isso me preocupa bastante em relação a eles.
Haslam: É exatamente por isso que isto é importante. Há um lapso entre um conceito geral como o trauma e uma compreensão puramente psiquiátrica do mesmo em termos de Transtorno de Estresse Pós-Traumático. As pessoas têm esta suposição injustificada de que, por ter sofrido um trauma, você terá suas repercussões na vida; é uma cicatriz da qual você nunca se livrará; é indelével. Portanto, há suposições ligadas a essas palavras sobre as implicações permanentes, duradouras e limitadoras da vida, do que aconteceu.
Dhar: Isso muda sua experiência de si próprio. Você escreveu que os conceitos de saúde mental e doença se tornaram recentemente degradados e mal definidos e falou sobre três maneiras pelas quais isto aconteceu. Você poderia dizer mais?
Haslam: Henry Jackson e eu dizemos que alguns destes conceitos mudaram de forma problemática em três direções, e uma é este Concept Alargado, esta expansão dos conceitos de diagnóstico.
Outra é a crescente popularidade de conceitos abrangentes para tentar entender tudo, como “doenças mentais” como se fossem uma coisa singular ou “estresse mental” como se fosse um conceito útil. Eles estão usando estes conceitos amplos de guarda-chuva em vez de conceitos mais diferenciados e mais detalhados. E eu acho que você perde muito da especificidade das experiências das pessoas se você usar estes conceitos de guarda-chuva extremamente amplos.
O terceiro problema é a confusão sobre o conceito de bem-estar e saúde mental. As pessoas usam estes termos como se fossem sinônimos. É claro que há uma relação, mas é possível ter altos níveis de significado, bem-estar, satisfação e realização enquanto se tem um problema de saúde mental.
Enquadrar a saúde mental como bem-estar leva as pessoas, se elas experimentarem uma queda em seu bem-estar, como todos nós fazemos de tempos em tempos, a interpretá-lo erroneamente apenas através de uma lente de doença mental. É um problema se pensarmos que a ausência de bem-estar é uma doença. Perder a clareza em nossa linguagem em torno destas coisas pode nos levar a patologizar experiências comuns de infelicidade. Além disso, se você começar a ver qualquer coisa menos que a felicidade perfeita como uma desordem, então as pessoas que sofrem de doenças mentais graves serão deixadas de lado. Toda a atenção será dada àqueles que se encontram no extremo mais brando do espectro.
Dhar: Você tem alguma sugestão de como podemos resistir à degradação destes conceitos?
Haslam: Não vamos usar nossas palavras tão frouxamente quanto as usamos. Não vamos assumir que conceitos amplos de guarda-chuva capturam os detalhes das experiências das pessoas. Nem todos gostam de usar linguagem de diagnóstico, mas há diferenças reais entre ansiedade e psicose e depressão e mania, e tudo mais.
Dhar: Por que isso tem acontecido? Quais são as causas por trás dessas mudanças nas definições de bullying, preconceito, transtornos mentais, abuso, etc.? Eu sei que você falou sobre fatores culturais, políticos e sociais.
Haslam: É provável que qualquer tendência cultural tenha múltiplas causas de interseção. No centro está uma mudança subjacente na cultura em direção a uma maior sensibilidade ao dano. O aumento da consciência e da preocupação com os danos pode ser uma coisa boa. À medida que você se torna mais preocupado com o dano, você identifica os danos mais leves como sendo prejudiciais – a ampliação do conceito é apenas uma manifestação desta sensibilidade crescente.
O que está causando esse aumento de sensibilidade? Há alguns poucos contribuintes potenciais. Um deles é a mudança de valores ao longo do tempo. Entramos em um período em muitas sociedades ocidentais onde os valores pós-materialistas são dominantes sobre os materialistas, o que significa que as pessoas, em média, não estão tão preocupadas apenas com a sobrevivência, mas também com a auto-expressão, o bem-estar geral, e não apenas com o bem-estar material. Este foco no sofrimento pessoal se torna mais proeminente nesse contexto.
Talvez reflita as mudanças no grau de exposição que as pessoas têm à adversidade. A adversidade é distribuída de forma muito desigual em nossa sociedade. Em comparação com nossas vidas 100 anos atrás, a maioria das pessoas tem menos exposição a adversidades sérias. Portanto, faz sentido que nos tenhamos sensibilizado a adversidades menos severas. Conceitos ampliados de danos refletem que os danos severos se tornaram mais raros em média.
Alguns exemplos de Conceito Ampliado são na verdade deliberadamente causados e promovidos por pessoas por razões ativistas, muitas vezes boas razões ativistas, ou causados por instituições que têm definições oficiais de conceitos, como as definições do DSM. Por exemplo, você pode usar um conceito como violência não apenas como hostilidade física, mas também como algo que pode ser feito às pessoas através de palavras. A expansão do conceito é feita para problematizar coisas que as pessoas querem ter problematizadas.
Algumas de nossas pesquisas mostram que realmente houve mudanças no quanto as pessoas se importam com o dano. Por exemplo, desde os anos 80, tem havido um aumento acentuado de como a linguagem nociva tem sido proeminente em inglês. Quanto mais um conceito é usado, mais seu significado se amplia. Assim, os conceitos populares tendem a ampliar seus significados e depois tendem a ser usados em mais contextos.
Dhar: Menos adversidades severas em comparação com 100 anos atrás (em certas culturas) explicariam o paradoxo da vulnerabilidade. As pessoas em áreas com mais adversidades tendem a relatar menos casos de TEPT. Além disso, a saturação de alguns dos conceitos me lembra o trabalho de Ashley Frawley que escreve sobre modismos psicológicos – essas idéias psicológicas que se abrem em nossa consciência coletiva, e depois sussurram depois de algumas décadas, como é o caso da auto-estima.
Haslam: Certas ideias se apanham e são utilizadas de forma ampla, o que na verdade é o seu toque de morte, porque quando o conteúdo é usado em excesso, você começa a perceber que perdeu o sentido. Mas isto vai além de um ou dois modismos verbais porque há um padrão de muitos conceitos de dano, todos se ampliando ao redor do mesmo tempo.
Haslam: Estávamos analisando se esta ideia muito popular de que a contabilização dos problemas de saúde mental em termos de disfunção cerebral, desequilíbrio químico, influências hereditárias – se isso era uma coisa boa no geral. Exploramos as implicações da existência de explicações biogênicas, especialmente para o estigma. O estigma tem diferentes dimensões. Pode-se culpar e responsabilizar alguém. Pode ser o quanto você pensa que a pessoa com a condição é perigosa ou imprevisível. Pode ser o quão pessimista você é em relação às suas chances de recuperação.
Nós o chamamos de modelo de bênçãos mistas porque estudos mostraram que as pessoas que endossam explicações biogênicas para transtornos mentais tendem a culpar menos essas pessoas, o que é uma coisa boa. Elas não estão sendo responsabilizadas pelos problemas. Mas, infelizmente, eles também tendem a ver essas pessoas como mais perigosas, mais imprevisíveis e mais desesperançadas.
Se você faz experiências onde você leva as pessoas a acreditar que a causa de alguns problemas é um desequilíbrio químico, elas se tornam pessimistas e avessas à pessoa que os experimenta. Não estamos dizendo que todas as explicações biogenéticas são ruins, mas eis porque não tem sido a panaceia para o estigma. Pode ter um efeito benéfico em reduzir a raiva e a culpa moralista. No entanto, tem um lado negativo significativo na promoção do pessimismo e do medo.
Dhar: Você encontrou alguma coisa sobre o que isso faz às próprias pessoas, usando explicações biogenéticas?
Haslam: Não, nós não fizemos isso em nosso trabalho, mas outras pessoas fizeram. Algumas evidências sugerem que quando as pessoas com depressão são levadas a acreditar que ela tem uma causa bioquímica, elas se sentem menos capazes de superá-la. Elas sentem que a única solução é a medicação. Como resultado, elas se tornam pessimistas quanto aos seus resultados.
Os clínicos que endossam explicações biogênicas são menos empáticos com as pessoas que estão tratando. Isto pode ter implicações, não apenas em termos de estigma público, mas também em termos do auto-estigma de uma pessoa e da compreensão de quem ela é e do que o futuro pode reservar. Também pode mudar as expectativas das pessoas encarregadas de tratá-las.
Dhar: Você disse que houve estudos recorrentes que descobriram que as explicações biogenéticas aumentam a distância, o pessimismo, as idéias de periculosidade e a distância social. Apesar destas descobertas, por que estas explicações ainda são tão populares no público em geral e mesmo entre os médicos?
Haslam: Culturalmente, é uma forma comum de pensar sobre as pessoas em geral. O aumento da compreensão médica de uma série de fenômenos tem sido dominante. Um deles é a enorme quantidade de pesquisa que eles fizeram e a atenção da mídia dada à mais recente descoberta biogenética. Não se vê isso quando há um promissor ensaio psicoterapêutico.
É também porque esta idéia de reduzir a culpa é poderosa. Se você pode dizer que um desequilíbrio químico causa seu problema, esta é uma bela história simplificadora.
Dhar: Você tem escrito sobre termos psiquiátricos desumanizadores. Poderia nos dizer o que estes são e o que fazem às pessoas?
Haslam: Algumas pessoas acham “usuário de serviços” desumanizador. Outros acham que é uma descrição apropriada. Alguns acham que ‘paciente’ é desumanizador. Outros odeiam a palavra ‘caso’, pois acham que reduz alguém a uma categoria de diagnóstico e evita sua individualidade. “Resistente ao tratamento” é um que eu odeio, que na maioria dos casos é imaginar a pessoa como sendo um problema deliberado quando isso significa apenas que o que você tentou até agora não teve sucesso.
Não se trata de palavras particulares que não devemos usar. Os humanos são muito bons em ver outros humanos como não totalmente humanos. Não se trata necessariamente das palavras que eles usam. São geralmente estereótipos de pessoas como sendo brutais ou bestiais ou infantilizados. É ver as pessoas como carentes de profundidade emocional e individualidade; isto acontece em muitas esferas da vida. Nem sempre é revelado em linguagem, e muitas pessoas experimentarão tratamentos desumanizadores, mesmo entre as pessoas que utilizam a terminologia mais recente aprovada.
Os psicólogos sociais estudam a desumanização principalmente em relação à raça, gênero, em menor grau, classe. Eles não têm feito muitas pesquisas sobre saúde mental, deficiência ou outras formas importantes de diversidade humana porque eu acho que há muitas percepções desumanizantes por aí. A desumanização é uma dimensão do estigma que não tem sido enfocada.
As pessoas costumavam pensar que a desumanização é chamar as pessoas de macacos ou vermes, mas não é quase tão descarada e explícita dentro da psicologia. Pode haver formas sutis e inconscientes de ver as pessoas como menos humanas. E se você tem esse conceito ampliado de desumanização, você pode vê-la em todos os lugares. Há maneiras, sutis e outras, nas quais as pessoas não reconhecem a plena humanidade das pessoas com as quais lidam.
Nota do Editor:
¹. Nota do editor: optamos traduzir “creep concepts” por “conceitos desvirtuados”. Para conhecer melhor o sentido do conceito, confira este artigo publicado em Frontiers.
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Os Relatórios MIA são apoiados, em parte, por uma subvenção Open Society Foundations.
Em um novo artigo publicado em Psychosis, Avraham Friedlander e seus colegas examinam a implementação do modelo Soteria em Isreal. O modelo da Soteria é um programa de moradia alternativa para indivíduos que experimentam estados psiquiátricos agudos. Em vez de confinar os usuários dos serviços às instalações psiquiátricas hospitalares, o Modelo Soteria procura fornecer um tratamento estável e consensual que não dá ênfase à medicação.
A pesquisa atual conclui que ainda que o modelo Soteria tenha tido que fazer algumas mudanças para se adaptar às circunstâncias da vida real, os lares Soteria podem ser úteis como alternativa de tratamento às instalações psiquiátricas hospitalares, contribuindo ao mesmo tempo para o desenvolvimento de serviços de saúde mental mais humanizados. Os autores escrevem:
“Os lares da Soteria podem ser um componente viável dos sistemas de saúde mental financiados pelo Estado. A implementação do modelo Soteria pode fornecer lições importantes para o desenvolvimento futuro de um serviço de saúde mental profissional e humano – não como uma alternativa, mas como uma parte integrante do sistema”.
Muitos autores escreveram sobre o abuso desenfreado nas instalações de internação psiquiátrica. De acordo com um autor, ” a assistência de saúde mental tem sido lenta para assumir esforços robustos para melhorar a segurança do paciente”. Este atraso é especialmente aparente na psiquiatria hospitalar, onde existe o risco de danos físicos e psicológicos”. A violência sexual também é um problema para as instalações psiquiátricas hospitalares e recebe pouca ou nenhuma atenção dos pesquisadores e reguladores.
45% das crianças internadas em estabelecimentos psiquiátricos hospitalares são prescritas com antipsicóticos. Isto continua mesmo que estes medicamentos possam prejudicar o desenvolvimento normal do cérebro. Este problema é especialmente pronunciado em crianças, onde pesquisadores alertaram que os antipsicóticos em crianças causam atrofia cerebral.
A presente pesquisa examina a implementação do modelo Soteria em Israel, uma alternativa às instalações psiquiátricas de internação biomédica. A partir de 1970, o modelo Soteria tenta ajudar aqueles que experimentam crises psicóticas, enfatizando as relações empáticas e os tratamentos não-intrusivos.
O modelo Soteria opera com base em oito princípios básicos: a assistência psiquiátrica deve ser dada em um lar e não em uma “instituição”, os grupos são pequenos (8 ou menos), a comunicação é aberta, as atividades são centradas no cliente, o tratamento é consensual, a medicação não é incentivada, o pessoal é treinado para estar presente com os usuários do serviço sem julgamento, e o grupo é o principal instrumento terapêutico.
Os autores examinaram dados de 3 casas da Soteria em Israel, uma casa de homens, uma casa de mulheres e uma casa mista de gêneros. Um total de 486 residentes viveu nessas casas durante a época da presente pesquisa. 62,2% tiveram um diagnóstico de transtorno psicótico ou bipolar, 14,5% foram diagnosticados com transtornos de humor, 14,3% foram diagnosticados com transtorno complexo de estresse pós-traumático, e 9,1% com outros transtornos.
O modelo Soteria foi implementado de forma ligeiramente diferente em Israel em comparação com algumas das implementações anteriores. Eles começaram com sete residentes e eventualmente aumentaram a capacidade para 10 (2 além da diretriz do modelo Soteria de 8). Além disso, eles aceitaram quaisquer usuários de serviços que precisassem de atendimento 24 horas por dia, não apenas aqueles diagnosticados com transtornos psicóticos.
A principal parte da equipe incluiu não profissionais, direcionados a “cultivar uma comunidade terapêutica, com uma atmosfera calorosa e não hierárquica”. Os regulamentos também requeriam que as Casas Soteria tivessem uma equipe profissional completa, que não estava presente na primeira implementação do modelo da Soteria.
Esta implementação do modelo da Soteria enfrentou vários desafios. Primeiro foi a gestão dos estados violentos e suicidas de seus residentes. Por exemplo, durante a presente pesquisa, 68 de 486 (14%) residentes tiveram que ser admitidos em instalações psiquiátricas hospitalares durante sua estada nas casas da Soteria, e um residente cometeu suicídio.
Os autores observam que o número de usuários de serviços que exigiram internação hospitalar diminuiu de 37,5% em 2016 para 8,3% em 2020. Para os autores, isto indica a adaptação bem sucedida do modelo para lidar com os problemas que estava enfrentando em tempo real.
Para atrair residentes e garantir que as seguradoras pagassem pelo tratamento, o modelo da Soteria teve que competir com o atendimento hospitalar padrão em termos de custo. Isto significava que grande parte do pessoal precisava ser não-profissional, e a duração da internação tinha que ser significativamente menor do que no modelo original da Soteria (39 dias na implementação atual contra 3-6 meses no original). Os autores acreditam que este tempo reduzido de permanência contribuiu para a readmissão de muitos residentes, com 18,7% exigindo uma segunda permanência.
Embora a implementação do modelo Soteria possa precisar ser adaptada de alguma forma para atender às necessidades dos residentes, da comunidade, dos reguladores e das seguradoras, os autores acreditam que ele pode contribuir para criar um sistema de saúde mental mais humano, fornecendo uma alternativa aos freqüentes cuidados psiquiátricos hospitalares desumanizantes, tão comuns agora dentro da saúde mental.
Os autores concluem:
“Tendo demonstrado que o conceito da Soteria pode funcionar dentro de um sistema de saúde mental convencional e influenciá-lo a partir de dentro, é tentador considerar se os princípios da Soteria podem ser replicados em outros ambientes, não apenas na comunidade, mas até mesmo em enfermarias fechadas e forenses, embora possam parecer mais hostis ao que Soteria procura fazer. As pessoas involuntariamente encarceradas em departamentos psiquiátricos forenses, por exemplo, também podem se beneficiar da cultura terapêutica cultivada na Sotéria? Acreditamos que oferecemos aqui uma correção importante para a forma como grande parte da psiquiatria trata os indivíduos mais angustiados sob seus cuidados. Nosso trabalho sugere um caminho para o desenvolvimento futuro de um serviço de saúde mental responsável, profissional e humano – não como uma alternativa, mas como uma parte integrante do sistema”.
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Avraham Friedlander, Dana Tzur Bitan & Pesach Lichtenberg (2022): The Soteria model: implementing an alternative to acute psychiatric hospitalization in Israel, Psychosis, DOI: 10.1080/17522439.2022.2057578 (Link)
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Para saber mais sobre Sotéria em Israel, leia aqui →
É a primeira grande conferência internacional organizada pelo IIPDW. Reúne especialistas de todo o mundo para discutir a retirada segura de drogas psiquiátricas. Também será dada atenção à discussão de alternativas à medicação psicotrópica e como podemos mudar a maneira como pensamos sobre as drogas psicotrópicas.
Público-alvo
Qualquer pessoa com interesse pessoal ou profissional é bem-vinda na conferência. Isso inclui aqueles que usam ou diminuem os medicamentos psiquiátricos, seus amigos e parentes, terapeutas e outros profissionais de apoio, médicos e prescritores.
Ao final da conferência haverá uma oportunidade para quem desejar entrar em contato com um pequeno grupo de outros participantes em uma conversa via Zoom.
A conferência será realizada em inglês. Palestrantes já anunciados: Carina Håkansson, Bob Whitaker, Joanna Moncrieff, Laura Delano e Magnus Hald.
Um artigo publicado na International Review of Psychiatry oferece uma revisão abrangente do estado atual dos direitos humanos na saúde mental em todo o mundo.
O artigo é de autoria de alguns dos líderes mundiais em saúde mental global: Artin A. Mahdanian de Johns Hopkins, Marc Laporta do Centro de Pesquisa Douglas da McGill, Nathalie Drew Bold e Michelle Funk da Organização Mundial da Saúde, e Dainius Pūras, o antigo Relator Especial das Nações Unidas sobre o Direito à Saúde.
Embora haja uma discussão acadêmica emergindo sobre direitos humanos na saúde mental, há ainda um trabalho a ser feito para tornar as abordagens baseadas em direitos centrais para a prestação global de cuidados de saúde mental, ao invés de meramente uma alternativa.
“A relação entre saúde mental e direitos humanos é complexa e bidirecional. Por um lado, as próprias violações dos direitos humanos podem ter um impacto negativo sobre a saúde mental, enquanto a proteção dos direitos humanos pode fortalecer ou mesmo melhorar os resultados da saúde mental. A presença de uma condição de saúde mental tem maior probabilidade de colocar um indivíduo em risco de abusos dos direitos humanos, e as pessoas com condições de saúde mental muitas vezes correm maior risco de violações dos direitos humanos como discriminação, estigma e medidas coercitivas do que a população em geral”, escrevem os autores.
“Do ponto de vista do cuidado orientado à recuperação, que se concentra na saúde mental e física além do tratamento sintomático, e a integração dos princípios dos direitos humanos na política e na lei de saúde mental pode promover autonomia, integridade física, confidencialidade e privacidade, autodeterminação, capacidade legal, liberdade e segurança de uma pessoa”.
As iniciativas e convenções internacionais estabelecidas pelas Nações Unidas e pela Organização Mundial da Saúde estão na base dos direitos humanos e da saúde mental, mais notadamente a Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência [Convention on the Rights of Persons with Disabilities] (CRPD) e a Iniciativa QualityRights da OMS. Os autores do artigo procuraram verificar se seu recente impulso para integrar um entendimento baseado em direitos dos sistemas locais e globais de saúde mental tem sido bem sucedido na literatura publicada recentemente.
Os autores passaram um pente fino e procuraram identificar artigos que relacionam diretamente as questões de direitos humanos aos serviços de saúde mental. Usando palavras-chave como “direitos humanos”, “abordagem baseada em direitos”, “CRPD” e “QualityRights” em conjunto com “saúde mental”, “psiquiatria” ou ” psiquiátrico”, os autores encontraram inicialmente 608 artigos disponíveis em múltiplos mecanismos de busca acadêmicos. Entretanto, após excluir as duplicatas e revisar cuidadosamente os títulos e resumos por relevância, restaram apenas 26 artigos.
Entretanto, a existência destes 26 artigos revela, como os autores observam, que um número crescente de profissionais e defensores de direitos de todo o mundo estão se tornando conscientes e interessados nos direitos humanos e na saúde mental e, portanto, escrevendo mais sobre isso – integrando estas perspectivas nos principais entendimentos da doença mental.
Os autores categorizaram cada artigo que encontraram em um dos três temas.
Ferramentas para avaliar o cumprimento dos direitos humanos nos serviços de saúde mental.
Medidas para entender como o estigma para os indivíduos é prejudicial à prestação ética e eficiente de cuidados de saúde foram desenvolvidas e modificadas ao longo dos anos para melhor documentar e compreender a adesão aos padrões globais na prestação de cuidados éticos. Outras ferramentas foram criadas para melhor avaliar e compreender quão de perto as diferentes legislações de saúde mental estão em conformidade com as normas de direitos humanos.
2. A situação atual dos direitos humanos na prestação de serviços de saúde mental.
A crescente conscientização também ficou clara através dos artigos e pesquisas que os autores descobriram que documentaram tanto as violações e as conquistas na prestação de serviços de saúde mental baseados em direitos em todo o mundo e como é desafiador prestar cuidados baseados em direitos em ambientes de poucos recursos, tais como prisões e nações em desenvolvimento no mundo majoritário. Embora estes artigos fossem poucos e distantes, eles ilustram a lacuna significativa entre as diretrizes políticas atuais e as capacidades das instalações para atendê-las.
3. Medidas coercitivas em psiquiatria e direitos humanos.
A maioria dos artigos observa que as violações de direitos mais prevalecentes na maioria dos ambientes de saúde eram tratamentos involuntários e medidas coercitivas. Tipicamente justificado como uma espécie de “proteção” para “pacientes”, a revisão da literatura revelou que raramente, se é que alguma vez, a população em geral questiona o tratamento involuntário e coercitivo.
“Embora estas disposições sejam destinadas a proteger as pessoas com condições de saúde mental e deficiências psicossociais de causar danos a si mesmas e aos outros, muitas pessoas, incluindo os defensores dos usuários dos serviços, levantam preocupações válidas de que a tomada de decisões substitutas pode ser considerada e é frequentemente experimentada como abuso e pode potencialmente levar a uma série de outros abusos, incluindo mas não se limitando ao uso indevido de métodos psiquiátricos para supressões políticas, abuso sexual e físico dos usuários dos serviços de saúde mental”.
No final do artigo, os autores sustentam que “o modelo biopsicossocial já existente usado para formular a etiologia e os planos de tratamento das condições de saúde mental deve ser enriquecido pela plena integração dos direitos humanos no modelo”.
“Isto irá estruturar nosso entendimento de que todas as pessoas com condições de saúde mental e deficiências psicossociais são detentoras de direitos e servem aos formuladores de políticas na promoção ativa de serviços que permitam a realização completa de seus direitos. Os direitos humanos precisam ser inteiramente incorporados aos tratamentos, cuidados e abordagens de saúde mental (uma formulação bio-psico-social de direitos)”.
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Mahdanian, A. A., Laporta, M., Drew Bold, N., Funk, M., & Puras, D. (2022). Human rights in mental healthcare; A review of the current global situation. International Review of Psychiatry, 1-13. (Link)
Em um novo estudo com pacientes com pelo menos 65 anos e que foram hospitalizados com COVID-19, os pesquisadores descobriram que aqueles que tomavam drogas psiquiátricas tinham mais do que o triplo de probabilidade de receber um diagnóstico de demência no intervalo de um ano. De acordo com os pesquisadores, os resultados foram devidos apenas pelo uso de drogas psiquiátricas, não impulsionados por condições de saúde mental subjacentes.
“O uso prévio de antipsicóticos, antidepressivos, benzodiazepínicos e estabilizadores de humor/anticonvulsivantes, estiveram significativamente associados a um risco maior de incidentes pós-demência COVID”.
O estudo foi publicado em Frontiers in Medicine. Ele incluiu 1.755 pacientes, com pelo menos 65 anos de idade, hospitalizados com COVID-19. A demência ocorreu em 12,7% dos participantes durante o ano seguinte. Aqueles que haviam tomado medicamentos psiquiátricos anteriormente tinham 3,2 vezes mais chances de receber um diagnóstico de demência.
No entanto, este resultado poderia ter sido impulsionado pelo diagnóstico psiquiátrico subjacente e não pelas drogas. Assim, para explicar isto, os pesquisadores fizeram uma segunda análise apenas com os 423 participantes que tinham um diagnóstico psiquiátrico. Se a demência estivesse ligada à saúde mental subjacente e não às drogas psiquiátricas, esperaríamos ver nenhuma (ou muito pouca) diferença entre aqueles que tomaram drogas psiquiátricas e aqueles que não tomaram neste grupo menor.
Em vez disso, os pesquisadores descobriram que os medicamentos psiquiátricos ainda elevavam o risco de demência para o triplo. Além disso, entre apenas aqueles com diagnóstico psiquiátrico, aqueles que tomavam drogas psiquiátricas ainda tinham 3,09 vezes mais chances de receber um diagnóstico de demência do que os seus pares.
Algumas das drogas comumente usadas que estavam associadas com risco extremamente alto incluíam ácido valpróico/valproato (11,57 vezes mais probabilidade de receber um diagnóstico de demência); haloperidol/Haldol (8,44 vezes mais probabilidade); mirtazapina/Remeron (6. 02 vezes mais provável); levetiracetam/Keppra (5,91 vezes mais provável); clonazepam/Klonopin (3,97 vezes mais provável); quetiapina/Seroquel (3,9 vezes mais provável); e escitalopram/Lexapro (3,49 vezes mais provável).
Os pesquisadores então fizeram dois testes, um com o chamado Random Forest¹ (que usa aprendizagem de máquinas) e o outro com a regressão LASSO², ambos testes projetados para verificar novamente se este resultado era verdadeiro. Mais uma vez, estes dois testes confirmaram o efeito.
Estranhamente, apesar de seus múltiplos testes usando diagnósticos psiquiátricos documentados para confirmar que o efeito era devido às drogas, os pesquisadores ainda sugerem que as drogas podem ser “marcadores de risco que significam sintomas neuropsiquiátricos”, mas admitem que elas provavelmente também “contribuem para a demência pós-COVID”.
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Os conflitos de interesse financeiros dos autores com a indústria farmacêutica estão listados abaixo:
Taxas de consultoria, pagamentos, honorários ou apoio para participar de reuniões: MC: Honorários do Conselho de Saúde de Haven Behavioral; SUNY Downstate School of Medicine Department of Medicine Grand Rounds; Maimonides Medical Center Department of Medicine Grand Rounds; Board of Governors of American College of Physicians 2018-2021 meetings; JK: Consultor ou recebe honorários: Alkermes, Allergan, Dainippon Sumitomo, H. Lundbeck, Indivior, Intracellular Therapies, Janssen Pharmaceutical, Johnson & Johnson, LB Pharmaceuticals, Merck, Minerva, Neurocrine, Novartis Pharmaceuticals, Otsuka, Reviva, Roche, Saladex, Sunovion, Takeda, Teva Grant Support: Otsuka, Lundbeck, Sunovion, Vanguard Research Group LB Pharmaceuticals, e North Shore Therapeutics; Participação no Conselho de Monitoramento de Segurança de Dados ou Conselho Consultivo: JK: Teva e Novartis; EB: Membro do painel consultivo do Prêmio PCORI Eugene Washington. Papel de liderança ou fiduciário: MD: Sociedade de Medicina Comportamental, Presidente e ex-Presidente (não remunerado). EB: Sociedade de Medicina Comportamental: comitê de nomeação; comitê de programa anual (não remunerado). Editor associado, Translational Behavioral Medicine (não remunerado). Ações ou opções de ações: YF-H co-proprietária de ações e opções de compra de ações da Regeneron Pharmaceuticals.
Os autores restantes declaram que a pesquisa foi conduzida na ausência de quaisquer relações comerciais ou financeiras que pudessem ser interpretadas como um potencial conflito de interesses.
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Freudenberg-Hua, Y., Makhnevich, A., Li, W., Liu, Y., Qiu, M., Marziliano, A., . . . & Sinvani, L. (2022). Psychotropic medication use is associated with greater 1-year incidence of dementia after COVID-19 hospitalization. Frontiers in Medicine. https://doi.org/10.3389/fmed.2022.841326 (Link)
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Notas de Pé de Página:
Traduzido do inglês, o termo é conhecido entre nós como “Florestas aleatórias” ou “florestas de decisão aleatória”. É um método de aprendizado conjunto para classificação, regressão e outras tarefas que opera construindo uma infinidade de árvores de decisão em tempo de treinamento. Wikipedia (inglês)
Esta técnica é um tipo de regressão linear e ajuda a diminuir a limitação do modelo. Regressão Lasso →
