Pesquisadores sugerem experiências traumáticas que podem causar sintomas psicóticos

De

-

08/12/2021

Nova pesquisa publicada na JAMA Psychiatry examina a associação entre experiências traumáticas e o desenvolvimento da psicose. Os autores deste grande estudo sugerem que o trauma pode ter uma associação causal com as experiências psicóticas.

“Os resultados são consistentes com a tese de que o trauma pode ter uma associação causal com experiências psicóticas”, escreve a equipe de pesquisadores da Faculdade de Medicina da Universidade de Bristol, no Reino Unido.

“Este estudo indica que, assumindo que a associação é precisa e causal, uma proporção substancial (25%-60%, consistente com as estimativas anteriores) dos participantes não teria desenvolvido experiências psicóticas se não tivessem sido expostos a experiências traumáticas durante a infância”.

Pesquisas anteriores descobriram que a exposição ao trauma na infância está associada a um aumento de 2 a 3 vezes no risco de experiências psicóticas e que este risco é ainda mais elevado com a presença de múltiplos tipos de trauma. Relativamente, outras pesquisas sugeriram que as condições sociais da comunidade e haver sido vítima de violência pessoal estão significativamente associadas a experiências psicóticas na adolescência. Além disso, a presença de violência adulta e infantil tem demonstrado ter uma associação com um risco maior de experiências posteriores de sintomas psicóticos. Descobertas adicionais identificam um período sensível ou crítico de risco durante o qual a exposição ao trauma está associada de forma única a experiências psicóticas.

Para preencher as lacunas da literatura atual, a presente pesquisa teve como objetivo analisar os diferentes efeitos de diferentes tipos de trauma, ao mesmo tempo em que se considera a idade de desenvolvimento, a frequência de exposição e as variáveis de confusão podem estar associadas a experiências psicóticas.

Para examinar se a idade de exposição e tipos de trauma específicos estão associados de forma diferente ao risco de desenvolver experiências psicóticas, os autores utilizaram dados do Estudo longitudinal Avon de pais e filhos (ALSPAC) e extraíram uma amostra de 4433 crianças. As experiências psicóticas foram avaliadas utilizando a entrevista semiestruturada de sintomas semelhantes à psicose (PLIKSi), que foi administrada aos 12 e 18 anos de idade. O trauma foi avaliado por 121 itens referentes a eventos traumáticos e um questionário suplementar preenchido aos 22 anos de idade para captar abuso sexual, negligência emocional e abuso físico. As variáveis capturadas como fatores de risco incluem: histórico psiquiátrico, risco genético de esquizofrenia, uso de drogas, histórico criminal, renda, fumo durante a gravidez, estado civil e condições de vida.

Oitenta e três por cento dos participantes com experiências psicóticas aos 18 anos de idade relataram exposição a traumas contra 62% dos que não tiveram experiências psicóticas. A exposição a qualquer trauma sofrido até os 17 anos de idade foi associada ao aumento das chances de experiências psicóticas aos 18 anos de idade. Não surpreendentemente, a exposição a mais tipos de trauma entre o nascimento e os 17 anos foi associada com o aumento das experiências psicóticas.

Ter experimentado três ou mais tipos de traumas entre o nascimento e os 17 anos foi associado a um aumento de 4,7 vezes nas probabilidades de ter uma experiência psicótica. Os pesquisadores determinaram que todos os tipos de traumas experimentados entre o nascimento e os 17 anos de idade aumentaram as chances de experiências psicóticas e que a probabilidade de experiências psicóticas foi maior quando o trauma foi experimentado durante a adolescência.

Em geral, este estudo melhora nossa compreensão do impacto que o trauma tem sobre a probabilidade de ter experiências psicóticas. Os autores concluem que a exposição a experiências traumáticas durante a infância e a adolescência está associada ao desenvolvimento de experiências psicóticas no início da vida adulta.

Além disso, os autores propõem que seu estudo estabeleça uma associação causal entre o trauma e as experiências psicóticas. Continuam sugerindo que os mecanismos da associação entre trauma e experiências psicóticas são dependentes da severidade, cronicidade e repetição da exposição.

****

Croft, J., Heron, J., Teufel, C., Cannon, M., Wolke, D., Thompson, A., … & Zammit, S. (2018). Association of Trauma Type, Age of Exposure, and Frequency in Childhood and Adolescence with Psychotic Experiences in Early Adulthood. JAMA Psychiatry. (Link)

Explicações Neurobiológicas Podem Impedir o Autoconhecimento

De

Jenny Logan

-

07/12/2021

0

No rastro dow seu recente livro, Chemically Imbalanced, Joseph E. Davis publicou um artigo argumentando que os entendimentos neurobiológicos do que ele chama de “sofrimento cotidiano” podem agir para excluir os caminhos tradicionais e – como Davis implica – benéficos e valiosos para a autocompreensão.

Enquanto nos anos 80 o público leigo tendia a compreender o sofrimento em termos de questões psicológicas ou eventos adversos da vida, temos cada vez mais chegado a uma compreensão biológica das raízes do sofrimento mental.

Como Davis escreve, por exemplo, estudos comparativos de Pesquisas Sociais Gerais realizadas em 1996 e 2006 revelam “um aumento significativo na porcentagem do público que endossou o ‘desequilíbrio químico’ e o ‘problema genético’ como possíveis causas de depressão e esquizofrenia”. O estudo também encontrou um aumento no endosso do público ao tratamento médico e à prescrição de medicamentos para ambas as condições”.

Esta tendência é particularmente correta, observa Davis, entre aqueles que lidaram pessoalmente com problemas de saúde mental.

Abordagens fenomenológicas ou hermenêutica do sofrimento mental visam explorar como esses sentimentos são vivenciados e compreendidos, usando métodos de interpretação para dar sentido à experiência dentro de seus contextos mais amplos.

As abordagens biomédicas e neurobiológicas, por outro lado, enfatizam o tratamento farmacológico do sofrimento mental com base no pressuposto de que os transtornos mentais são doenças cerebrais. Esta abordagem tem sido criticada por seu foco restrito no indivíduo divorciado do contexto sociopolítico. Além disso, ela tem sido ligada ao estigma e discriminação contra o neurodivergente quando outras explicações de diferença são ignoradas.

Através de uma série de estudos de caso realizados ao longo de anos de entrevistas de trabalho de campo com pessoas que sofrem de sofrimento mental, Davis traça o problema central que ele encontra nesta mudança em direção à compreensão biomédica do que ele chama de “sofrimento cotidiano”.

Muitos entrevistados, observa Davis, “citaram o fato de um diagnóstico formal como conferindo uma facticidade especial e legitimidade ao seu sofrimento. Eles … contrastaram problemas ‘reais’, objetivos, com questões suaves e subjetivas que são ”triviais’ ou intangíveis, que você deveria ser capaz de ”apenas falar para fora”.

Davis observa uma qualidade redentora para seus sujeitos de pesquisa na disponibilidade de diagnósticos que se referem a questões neurobiológicas ou genéticas. É “para a sua dolorosa, confusa e frustrante experiência … a explicação que eles estavam procurando”.

No entanto, o raciocínio desta forma, Davis argumenta, “parece implicar que seus pensamentos, emoções ou comportamento seguem com um grau importante da necessidade de sua biologia defeituosa e que eles não têm controle sobre si mesmos em um aspecto importante de sua vida”.

O problema, continua Davis, é que a explicação oferecida pela neurobiologia elide nossa experiência passada e em primeira pessoa e nossa oportunidade de dar sentido à angústia emocional, bem como a contenção com as normas e circunstâncias contra as quais medimos nossas vidas emocionais e afetivas.

Isto tem o efeito de “rebaixar” nossas relações com os outros como sendo emocionalmente impactantes e naturalizando as “normas do ser” que nos dizem, por exemplo, que é normal trabalhar e alcançar resultados que podem não ser ou não nos parecer naturais ou disponíveis; e que esta falta de disponibilidade indica um problema conosco e não a norma.

O modelo biomédico, em outras palavras, “naturaliza as estruturas simbólicas e normativas subjacentes, desvinculando essas estruturas das linguagens públicas da moralidade ou da filosofia social. Ele leva à exclusão das causas sociais e econômicas do sofrimento individual e do papel que a mudança estrutural pode desempenhar para amenizar o sofrimento e promover o bem-estar”.

É isto que Davis quer dizer com “fechamento hermenêutico”: o apelo a mecanismos neurobiológicos exclui outros possíveis entendimentos das causas de nosso sofrimento, que por sua vez podem promover a conformidade aos valores culturais dominantes e definições da “boa vida”, bem como fechar outros imaginários de recuperação, terapia e mudança. Pode também estreitar nossos horizontes de imaginação, de variabilidade humana aceitável e de diferença.

****

Davis, J. E. (2021). ‘The Explanation you have been Looking for’: Neurobiology as Promise and Hermeneutic Closure. Cult Med Psychiatry. https://doi.org/10.1007/s11013-021-09737-2 (Link)

As revistas médicas publicam frequentemente os seus próprios editores, suscitando questões éticas

De

Richard Sears

-

06/12/2021

0

Em um novo artigo publicado em Plos Biology, Alexandre Scanff e os seus colegas examinam o viés de publicação em revistas biomédicas.

Os autores utilizam a percentagem de artigos do autor mais prolífico (PPMP) juntamente com o índice de Gini (uma medida da desigualdade na distribuição da autoria) para identificar um possível enviesamento editorial. Embora a investigação atual tenha descoberto que a maioria das revistas distribuiu publicações por muitos autores, 5% das revistas tinham um PMPP de 10,6% ou mais. Uma amostra aleatória das revistas mais infratoras revelou que, em 61% dos casos, os autores mais prolíficos eram membros do conselho editorial. Scanff e os seus coautores explicam:

“Neste levantamento exaustivo de 5.468 revistas biomédicas, descrevemos várias características das relações editoria-autor, entre as quais se destacam as seguintes: (i) a produção de um artigo era por vezes dominada pela contribuição prolífica de um autor ou de um grupo de autores; (ii) com atrasos na publicação que em alguns casos eram mais curtos para estes autores prolíficos (quando esta informação se encontrava disponível), e (iii) mais de metade destes autores prolíficos eram tipicamente membros do conselho editorial da revista”.

O viés na publicação de periódicos acadêmicos é bastante comum. Uma forma de as revistas enviesarem a sua publicação é favorecer artigos que relatam resultados estatisticamente favoráveis em ensaios clínicos. Por outras palavras, os artigos que descobrem que uma intervenção específica (como um medicamento, por exemplo) funciona bem têm mais probabilidades de ser publicados do que as pesquisas que mostram que o medicamento não funciona. Esta prática distorce a literatura ao fazer com que os tratamentos pareçam mais eficazes do que são.

Outras investigações descobriram que a investigação psiquiátrica sobre esquizofrenia e tratamentos de transtornos bipolares geralmente sobrestimam os efeitos do tratamento e expõem os pacientes a tratamentos ineficazes. Os autores também apontaram problemas na investigação em psicologia, notando fortes evidências de enviesamento de publicações que “ameaçam a credibilidade de todo o campo da psicologia”.

A investigação tem encontrado enviesamentos na publicação de ensaios para antipsicóticos que provavelmente sobrestimam a sua utilidade. Da mesma forma, os autores descobriram que na investigação em torno dos antidepressivos, os resultados negativos são normalmente eliminados da literatura ou dificultados para serem encontrados. Os antidepressivos também têm sido utilizados no tratamento do autismo com literatura igualmente tendenciosa. Quando corrigido por viés de publicação, parece não haver qualquer benefício em utilizar antidepressivos para o autismo.

A eficácia da psicoterapia é provavelmente sobrestimada de forma semelhante na literatura acadêmica, devido ao viés de publicação. O problema do enviesamento nas publicações acadêmicas é tão significativo que alguns autores afirmaram que as revistas médicas “se transformaram em operações de branqueamento de informação para a indústria farmacêutica”.

A investigação atual começa por examinar o que eles chamam “revistas de autopromoção”. Estas são revistas, como New Microbes and New Infections (NMNI), nas quais uma grande percentagem dos artigos publicados é da autoria (ou coautoria) dos editores da revista. No caso da NMNI, 32% dos 728 artigos publicados a partir de junho de 2020 foram da autoria de Didier Raoult. O chefe de redação, assim como seis outros editores da NMNI, fazem referências diretamente a Raoult. Para Scanff e os seus colegas, estas práticas editoriais são problemáticas uma vez que as relações entre autores e editores tendem a promover a investigação de baixa qualidade.

Para além de examinar o PPMP como no exemplo acima, a investigação atual também utiliza o índice Gini para medir as contribuições de grupos de autores em vez de um único autor. Embora o PPMP seja uma medida valiosa para revistas de pequena e média dimensão, os autores argumentam que o índice de Gini, uma medida do grau de distribuição desigual da autoria, é mais útil para examinar o enviesamento da publicação em grandes revistas. Com as grandes revistas publicando muitos artigos, torna-se impossível para um único autor publicar mais de 10,6% (o corte atual). Por conseguinte, o índice de Gini pode ser um melhor indicador deste tipo de enviesamento.

Os autores examinaram 5.468 periódicos biomédicos publicados entre 2015 e 2019. A mediana do PPMP foi de 2,88%, o que significa que, em média, os autores mais prolíficos de cada revista foram autores de cerca de 3% das publicações. As revistas com o maior enviesamento de publicações em termos de PPMP, o percentil 95, têm quase 11% dos seus artigos escritos pelo seu autor mais prolífico.

Em termos do índice de Gini, que varia de 0 a 1, com valores menores indicando uma distribuição mais igualitária da autoria, a mediana foi de 0,183. As revistas com maior probabilidade de viés de publicação em termos do índice de Gini, o percentil 95, tinham uma pontuação de Gini de 0,355. Os índices PPMP e Gini apresentam um coeficiente correlacional de 0,35, indicando uma correlação positiva moderada.

Estas constatações foram consistentes em diferentes campos, e intervalos de datas, e ao considerar todos os artigos publicados numa revista ou apenas os artigos de investigação.

Os autores identificam três características comuns às revistas de pontuação do percentil 95: a autoria é por vezes dominada por um autor ou grupo de autores, este autor ou grupo desfruta por vezes de atrasos de publicação mais curtos (indicando uma possível falta de revisão séria por pares), e mais de metade dos autores prolíficos eram membros do conselho editorial da revista. Estas revistas mais transgressoras também se envolveram em práticas questionáveis de autocitação, aumentando artificialmente a sua pontuação de impacto da revista.

Os autores notam que nem todos os autores prolíficos estão envolvidos nas práticas questionáveis de publicação que descrevem. Algumas razões legítimas para um autor poder ser prolífico dentro de uma revista são, entre outras. Alguns autores são altamente produtivos; alguns estão desproporcionadamente representados devido a desempenharem um papel central num aspecto da investigação (como a análise estatística, por exemplo). Observam também que, em alguns casos, é provável que os prazos de publicação sejam mais curtos devido à facilidade com que as revistas podem encontrar revisores dispostos a trabalhar na investigação de autores eminentes. Embora nem todos os autores prolíficos estejam necessariamente envolvidos em práticas auto-promotoras questionáveis, os autores resumem o seu trabalho da seguinte forma:

“Os nossos resultados sublinham possíveis relações problemáticas entre autores que têm assento em conselhos editoriais e revisores de decisão … Embora as nossas conclusões se baseiem apenas numa subamostra de revistas, fornecem provas cruciais de que as decisões editoriais foram não só inusitadas, mas também seletivas, rápidas para o subconjunto favorecido de autores prolíficos”.

****

Scanff, A., Naudet, F., Cristea, I. A., Moher, D., Bishop, D. V. M., & Locher, C. (2021). A survey of biomedical journals to detect editorial bias and nepotistic behavior. PLOS Biology, 19(11), e3001133. https://doi.org/10.1371/journal.pbio.3001133 (Link)

O luto medicalizado pode ameaçar a nossa capacidade de fazer o luto

De

Zenobia Morril

-

04/12/2021

0

Um novo capítulo a ser apresentado na Palgrave Encyclopedia of Critical Perspectives on Mental Health explora o significado dos recentes desenvolvimentos para criar transtornos específicos do luto dentro de sistemas de classificação de diagnóstico psiquiátrico amplamente utilizados. A autora, Kaori Wada, da Universidade de Calgary, explorou as consequências e contradições que acompanham a medicalização do luto.

Ela invocou uma perspectiva crítica para descrever como a medicalização apoia intervenções psicofarmacológicas, legitima uma “monocultura” específica dentro da profissão, e molda como construímos narrativas pessoais, interações e participação em relação ao que significa lamentar.

Wada elaborou o capítulo e escreveu

“Estamos em um momento crítico na paisagem mutante de como entendemos o luto – mais especificamente, como traçamos a linha entre o luto normal e o anormal e se devemos traçar essa linha”.

A quinta edição do Manual de Diagnóstico e Estatística de Transtornos Mentais (DSM-5) e a 11ª edição da Classificação Internacional de Transtornos (CID-11) recentemente incluíram ou consideraram novos diagnósticos específicos de luto. O Transtorno de Luto Complexo Persistente (PCBD) foi identificado como uma condição para estudo adicional no DSM-5, e o Transtorno de Luto Prolongado (PGD) foi formalmente incluído como um transtorno mental no CID-11.

Ao explorar as consequências da medicalização do luto nestes sistemas de classificação amplamente utilizados, Wada esclareceu que usa o termo “medicalização” de forma neutra em termos de valor. O termo não implica necessariamente que algo é ilegitimamente ou excessivamente medicalizado. Em vez disso, medicalização refere-se ao “processo de traduzir uma condição humana previamente compreendida fora da linguagem médica em distúrbios tratáveis, através do uso de linguagem psiquiátrica e de uma lógica de diagnóstico e tratamento”.

No entanto, Wada tomou uma lente crítica para examinar as consequências que agora se desdobram à medida que o luto é cada vez mais medicalizado. Ela esclareceu sua posição:

“A medicalização da dor é, portanto, controversa porque pode alterar fundamentalmente as premissas sobre as quais as respostas à pergunta “o que é transtorno mental?” foram definidas e compreendidas”.

O luto foi definido como “reações à perda, abrangendo tanto a perda por morte como a não morte (por exemplo, divórcio, recolocação, perda de emprego)”.

O luto “refere-se à situação após a perda por morte”. Entretanto, neste capítulo, Wada usou o luto e o pesar com relação à perda por morte. Ela também entende o luto como influenciado por fatores culturais, assim como por fatores intrínsecos e pessoais. Por exemplo, existem normas culturais que “ditam de que forma, e por quanto tempo, se deve lamentar por quais relações”.

“Estas normas, por sua vez, são poderosamente moldadas por condições sociais, culturais e materiais, e inerentemente contêm juízos de valor sobre o bem e o mal, moral e imoral, ou luto saudável e insalubre”.

Wada continuou, “… Eu ilustro como a medicalização do luto, através da autoridade do diagnóstico psiquiátrico, funciona como um discurso normativo, estabelecendo expectativas sociais para o luto ideal ou saudável”.

Ela procedeu para explicar a evolução dos transtornos específicos do luto e algumas contradições e paradoxos que cercaram a instanciação dos transtornos específicos do luto. Wada começa estabelecendo as bases para esta discussão, destacando a declaração no DSM-5 que afirma explicitamente que “Uma resposta esperada ou culturalmente aprovada a um estresse ou perda comum, como a morte de um ente querido [ênfase acrescentada], não é um transtorno mental” (APA, 2013, p. 20)”. Esta declaração é considerada a “cláusula de desvio de norma”, e uma cláusula semelhante está incluída no CDI.

Wada explicou:

“Esta cláusula prevalecente especifica que um diagnóstico só é aplicável quando as reações de dor são desproporcionais, inconsistentes ou persistentes além das normas culturais e religiosas do paciente”.

No entanto, inúmeros avanços no desenvolvimento e estabelecimento de transtornos específicos do luto tomaram forma.

Remoção da exclusão do luto e adição do código V “Luto sem complicações

Primeiro, a exclusão do luto foi removida do DSM-5, e um novo código V específico de luto foi adicionado. Como o luto pode muitas vezes se apresentar como semelhante à depressão e outros transtornos de humor, a exclusão do luto esclareceu que um diagnóstico de depressão não poderia ser feito se os sintomas fossem mais bem explicados pela morte de um ente querido. Esta exclusão foi removida no momento da publicação do DSM-5 e, simultaneamente, um novo código V foi adicionado.

Os códigos V referem-se à seção Outras Condições que podem ser um foco de atenção clínica do DSM. Em outras palavras, estas condições são destacadas mas não são consideradas como uma desordem. A edição anterior do DSM-IV incluiu “Luto” dentro desta seção. Em seguida, a exclusão do luto foi removida, e o código V do “Luto” foi alterado para “Luto sem complicações”. Wada resumiu como esta alteração aparentemente menor levou à formação de uma nova desordem de luto:

“…esta mudança definiu simultaneamente seu oposto – o luto complicado – como “uma síndrome de luto intenso e persistente que pode simultaneamente ocorrer com a MDD, mas é distinta dela”. Isso abriu caminho para o desenvolvimento de uma nova categoria de transtorno de luto: PCBD [Persistent Complex Bereavement Disorder (Transtorno de Luto Complexo Persistente)]”.

DSM-5 Adoção do Transtorno de Luto Complexo Persistente como uma “Condição para Estudo Adicional”

Em segundo lugar, o Persistent Complex Bereavement Disorder (PCBD) foi adotado como condição para estudos futuros. Um grupo de trabalho da DSM analisou duas propostas de transtornos: luto prolongado e luto complicado. Wada compartilhou que ao invés de selecionar uma delas para criar uma nova categoria de transtorno, o grupo se comprometeu a estabelecer o PCBD como uma categoria para estudo adicional e consideração para inclusão nas próximas edições do DSM. Um critério proposto (Critério E) na lista de sintomas para PCBD afirma que “As reações de luto são desproporcionais ou inconsistentes com as normas culturais, religiosas ou apropriadas à idade”.

Adição do Transtorno de Luto Prolongado ao CID-11

Terceiro, a última edição do CDI (ICD-11), lançada em junho de 2018, acrescentou o Transtorno de Luto Prolongado. O Transtorno de Luto Prolongado é caracterizado por “preocupação persistente com o falecido acompanhada de intensa dor emocional” que não é considerada normativa dado o contexto cultural e religioso de uma pessoa.

Proposta de Transtorno de Luto Prolongado na Próxima Edição do DSM

Seguindo estes desenvolvimentos, a Associação Psiquiátrica Americana (APA) divulgou uma declaração em abril de 2020 com as mudanças propostas para a adição do Transtorno de Luto Prolongado na próxima revisão da DSM. A mudança proposta foi aprovada pelo comitê de direção do DSM e reuniu os critérios previstos para o PCBD (identificado como uma condição para estudo adicional no DSM-5) com o recém-adoptado Distúrbio Prolongado de Luto do ICD-11.

A APA tentou adotar o termo Transtorno Prolongado de Luto para a nova categoria. Em um esforço para desmoronar estas duas construções em uma só, uma série de mudanças foram feitas para transformar o PCBD na proposta de Transtorno Prolongado de Luto na próxima edição do DSM. Wada esboçou as seguintes mudanças:

Os “sintomas de gateway”, ou sintomas centrais dos quais um indivíduo deve experimentar pelo menos um, foram reduzidos de quatro para dois.
A estrutura dos sintomas de três fatores (ou seja, sintomas centrais, angústia reativa à morte e ruptura social/identidade) foi modificada para uma estrutura de fator único.
O número de sintomas do Critério C (isto é, sintomas não essenciais) foi reduzido de doze para oito, com um limiar de diagnóstico de três, ao invés de seis sintomas.

Entretanto, algumas distinções foram mantidas na proposta da APA para o Transtorno de Luto Prolongado (PGD). Estas incluíam, de acordo com Wada:

Não mais exigindo que a pessoa “experimente sintomas persistentemente, ‘mais dias do que não,’ durante esse período de doze meses.
Em vez disso, os sintomas devem ser experimentados “quase todos os dias durante pelo menos o último mês” para se qualificar para o diagnóstico (APA. 2020b)”.

Enquanto o CID-11 classifica o PGD sob transtornos associados ao estresse, a proposta do DSM visava incluí-lo na seção de transtornos depressivos.

Dada a sobreposição entre a descrição do DSM de Transtorno Depressivo Maior e o PGD proposto, o DSM distinguiu um critério de exclusão para o PGD não incluído no CID-11, que é que “os sintomas não são mais bem explicados por outro transtorno mental”.

Questões e paradoxos que rodeiam os recentes desenvolvimentos

Wada articulou contradições não resolvidas e paradoxos subjacentes a estas mudanças, e também delineou questões e consequências potenciais.

Primeiro, ela delineou o debate em torno do diagnóstico de inflação, dado que estimativas frequentemente citadas estimam que 9-10% dos indivíduos em luto classificam como preenchendo os critérios de Transtorno de Luto Prolongado. Esta estatística pode ser comparada à taxa de prevalência do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), que tem suscitado preocupações com o superdiagnóstico e a superprescrição, que cai entre 4-7%.

Além disso, estima-se que a prevalência de sintomas de luto prolongado duplique no contexto de luto por morte violenta. No contexto da pandemia da COVID-19, a APA estimou que a taxa de prevalência de luto prolongado aumentaria para até 20%. Wada destacou o risco de uma “epidemia” de diagnóstico de luto prolongado:

“O luto é inegavelmente palpável à medida que as baixas da COVID-19 crescem em todo o mundo; se a estimativa da APA for precisa, o mundo também verá uma epidemia deste novo diagnóstico de transtorno mental nos próximos anos”.

Além disso, Wada articulou o paradoxo em torno da intervenção psicofarmacológica que tem cercado o debate em torno de novas categorias de transtornos mentais. Embora os proponentes de novos diagnósticos tenham argumentado que categorias específicas de luto evitarão a medicalização inadequada do luto, Wada destacou que houve um aumento nos esforços para desenvolver uma intervenção psicofarmacológica para o luto como resultado de novos diagnósticos de luto.

“A ideia de um certo tipo de experiência de luto como um transtorno mental ainda é nova para muitos de nós, e a imagem de pessoas afligidas pelo luto sendo medicadas pode parecer ficção científica. No entanto, da mesma forma que poucos previram o uso prevalente de medicamentos para crianças hiperativas há três décadas, pode não ser surpreendente que o gerenciamento da dor ou os medicamentos para redução da dor sejam desenvolvidos e popularizados nas décadas futuras”.

Wada advertiu o leitor sobre o “absurdo do conceito”, ou a expansão dos seus limites, limiares e significados para abranger uma gama mais ampla de fenômenos – neste caso, o transtorno de luto prolongado e seus critérios de acompanhamento. Ela citou a evidência da deformação conceitual que ocorre nas mudanças propostas para o DSM por luto prolongado, inclusive: (1) a redução do número de sintomas necessários para atender aos critérios e (2) a redução da exigência de sintomas persistentes para “pelo menos o mês passado” em vez de “por mais dias do que não” nos 12 meses seguintes a uma morte.

Ela escreveu:

“Esta flexibilização dos critérios nos leva a questionar uma das possíveis consequências da diluição progressiva do significado do conceito a ponto de se tornar absurda”. Neste caso, um ressurgimento de luto intenso durante um mês pode ser considerado “persistente” ou “prolongado”, como sugere a nomenclatura das categorias de desordem”?

Wada demonstrou que ver a dor como patologia quando expressa “demais” e por muito tempo é uma reação mais nova. Entretanto, ao longo da história ocidental e através do tempo e das culturas, as expectativas sociais não refletem esta constrição mais recente do luto. Wada citou exemplos da era Romântica da Europa Ocidental quando o breve luto era para ser evitado. Alternativamente, agarrar-se deliberadamente ao luto e suportar a dor emocional sobre o falecido era uma marca honrosa de viver com um coração partido que demonstrava profundidade moral, sensibilidade e sabedoria.

A medicalização do luto, como o estabelecimento de novas categorias de diagnóstico para capturá-lo, constrói implicitamente o luto como uma coisa psicológica. Este é um fenômeno relativamente novo. Mas, como Wada descreveu, fazê-lo “localiza a dor dentro do discurso predominante de um modelo de doença, que por sua vez torna a dor ‘privatizada, especializada e tratada por profissionais da saúde mental'”.

Em contraste, outras culturas mantêm rituais e práticas que promovem laços contínuos com o falecido. Wada compartilhou as descobertas de um estudo realizado com estudantes de graduação canadenses, no qual as participantes religiosas que tinham experiência anterior de luto eram mais propensas a acreditar que os sintomas de luto considerados patológicos pelo DSM-5 eram respostas saudáveis.

“Dito de outra forma”, escreveu Wada, “os critérios do DSM-5 para PCBD [Persistent Complex Bereavement Disorder] podem ser o reflexo da ideia normativa de (a)normalidade mantida pelos homens, aqueles que são laicos, sem experiência prévia de luto, e que pensam que a continuação dos laços com o falecido é insalubre”. Consequentemente, o rótulo pode funcionar para patologizar aqueles indivíduos que se desviam desses valores e práticas.

Wada discutiu as implicações de confiar nas construções ocidentais modernas de luto e escreveu que, quando legitimada e aplicada universalmente, “pode mudar fundamentalmente as formas como as pessoas em outras partes do mundo interpretam seu sofrimento e seu lugar na sociedade e, portanto, seu modo de vida“.

Os defensores dos distúrbios específicos do luto tendem a citar a “cláusula de desvio de norma” no DSM – a cláusula que esclarece os distúrbios específicos do luto só deve ser aplicada quando as apresentações de luto não se enquadram nas práticas típicas de luto de acordo com o contexto cultural e religioso – como prevenindo contra a patologização indevida de diversas expressões idiomáticas de luto. No entanto, Wada explicou inúmeras armadilhas a este argumento.

Quando os provedores estão se baseando em uma lista de verificação ou descrições da sintomatologia, não há uma avaliação embutida dos fatores culturais e contextuais dos indivíduos, nem uma percepção de como a apresentação de luto de uma pessoa específica pode ser informada culturalmente. Como resultado, o provedor é encarregado de separar o que constitui um luto normal ou saudável.

Wada descreveu:

“…. a cláusula de desvio de normas coloca um tremendo peso nos ombros do clínico, pois espera tornar-se árbitros sociológicos e antropológicos do que é normal, e julgar os clientes de acordo com isso”.

Este processo de arbitragem da normalidade é ainda mais complicado por um viés inevitável de que um profissional estaria inclinado a validar o conhecimento a partir do qual ele trabalha e legitimar seu papel, escreveu Wada:

“Medicalizar o luto é intuitivamente atraente para os profissionais de luto, pois legitima seu status e cria uma dependência pública, mas a própria profissão de luto pode se tornar o agente da cultura que policia o luto”.

Notavelmente, a controvérsia em torno dos distúrbios específicos do luto tem apresentado numerosos corpos profissionais e indivíduos que resistem ao arrepio do conceito e outras consequências potencialmente prejudiciais. Por exemplo, em fevereiro de 2020, a Força Tarefa sobre Alternativas Diagnósticas da Sociedade de Psicologia Humanista (SHP, Divisão 32 da Associação Americana de Psicologia) divulgou uma declaração em que ambos elogiaram os esforços para melhorar os sistemas de diagnóstico e expressaram preocupações de que categorias biomédicas redutoras obscurecem os determinantes sócio-estruturais da angústia.

Wada juntou-se a essas críticas para transmitir que esses esforços refletem expectativas sociais normativas para o luto. Em particular, essas categorias podem capturar com mais precisão o que alguns estudiosos têm chamado de “cultura da felicidade” na sociedade ocidental contemporânea – “lutar por e voltar ao funcionamento ideal é considerado um dever moral”, escreveu Wada.

Wada apresentou um argumento de que a tendência de medicalizar a dor se encaixa num padrão da cultura ocidental popular, no qual “categorias psiquiátricas e linguagem [são invocadas] para ‘interpretar, regular e mediar várias formas de auto-entendimento e atividades'”.

Ela termina com o que poderia ser considerado uma nota de otimismo cauteloso; talvez fenômenos que se estabelecem como transtornos mentais também deixem de ser “promovidos, tornando-se um distúrbio transitório na história humana”.

Wada escreveu:

“Como declarado na Força Tarefa [SHP] sobre Alternativas Diagnósticas (2020), ‘as ortodoxias aceitas a qualquer momento podem ser o mito das gerações futuras'”.

****

Wada, K. (2021). Medicalization of grief: Its developments and paradoxes. The Palgrave Encyclopedia of Critical Perspectives on Mental Health. Preprint. 10.13140/RG.2.2.10287.46242 (Link)

Novo Estudo de Usuários de Ayahuasca Mostra Efeito Placebo em Ação

De

Peter Simons

-

02/12/2021

0

Tribal Music — Detail of a drum on the ground and the other in the hands of a player: The music that is played afd a ceremony with the use of ayahuasca

Um estudo sobre os efeitos da droga psicodélica ayahuasca na saúde mental descobriu que a droga não era melhor do que um placebo. Os pesquisadores sugerem que os aspectos cerimoniais do ritual da ayahuasca são muito mais importantes do que qualquer ação biológica proposta para a droga.

Os pesquisadores designaram aleatoriamente 30 usuários experientes de ayahuasca para receber ou a droga ou placebo. Então eles verificaram os resultados da ansiedade, depressão e estresse. Descobriram que os resultados de saúde mental melhoraram em ambos os grupos. Não havia diferença entre o grupo da ayahuasca e o grupo do placebo.

Os pesquisadores escreveram: “Sintomas reduzidos em ambos os grupos após a cerimônia, independente do tratamento”.

Ambos os grupos experimentaram aproximadamente o mesmo nível de efeitos psicodélicos, também. Os pesquisadores escrevem que “os participantes de ambos os grupos experimentaram estados alterados de consciência durante a cerimônia”.

Os pesquisadores escrevem que é por isso que os ensaios controlados por placebo são tão importantes:

“Estas descobertas enfatizam a importância dos desenhos controlados por placebo na pesquisa psicodélica e a necessidade de explorar mais a contribuição de fatores não-farmacológicos para a experiência psicodélica”.

O estudo foi conduzido por M. V. Uthaug na Universidade de Maastricht, na Holanda, e foi publicado na revista Psychopharmacology.

De acordo com os autores, a ayahuasca como tratamento para problemas de saúde mental está crescendo em popularidade, e os pesquisadores estudaram seus efeitos observando os retiros com psicodélicos. Entretanto, eles escrevem que esses pesquisadores geralmente não controlam o efeito placebo, o que poderia explicar os resultados iniciais positivos.

O “tratamento” da Ayahuasca freqüentemente inclui um aspecto ritual ou cerimonial, assim como um grupo de pessoas que pensam da mesma maneira e que esperam haver um efeito. Estes são fatores que aumentam fortemente o efeito placebo.

Este estudo também demonstra como as crenças rituais indígenas são cooptadas e mal compreendidas pelo modelo médico da psiquiatria. Na psiquiatria, assume-se que o aspecto biológico da droga causa a melhoria; no entanto, nas culturas indígenas, o ritual em si é responsável pela melhoria.

De acordo com os pesquisadores:

“Deve-se notar também que para muitas tradições indígenas, não é necessário que os participantes consumam ayahuasca. A crença defendida é que os xamãs realizam o seu trabalho para ajudar aqueles que participam da cerimônia, mesmo que não tenham consumido a bebida”.

O estudo teve uma limitação enorme: os participantes não preenchiam os critérios para os transtornos psiquiátricos. Mas isto também se aplica a outros estudos naturalistas sobre a droga, que pareciam mais promissores porque não controlavam o efeito placebo.

Da mesma forma, um estudo recente revelou que outro psicodélico, considerado como “cura milagrosa” para problemas de saúde mental, a esketamina, na verdade falhou em cinco de seus seis ensaios clínicos e foi associado a danos significativos.

****

Uthaug, M. V., Mason, N. L., Toennes, S. W., Reckweg, J. T., de Sousa Fernandes Perna, E. B., Kuypers, K. P. C., . . . & Ramaekers, J. G. (2021). A placebo-controlled study of the effects of ayahuasca, set and setting on mental health of participants in ayahuasca group retreats. Psychopharmacology, 238, 1899-1910. (Link)

(Ainda) Em defesa da Reforma: por uma ética democrática do cuidado

De

Luciana Jaramillo Caruso de Azevedo

-

01/12/2021

0

Breaking Apart — Breaking apart and shattered life concept as a frozen lake with floating broken chunks of ice in the shape of a human head as a health care and brain issues related to emotional and physical injury of the mind.

Diante do cenário brasileiro mais atual, que vivemos em meio a ataques, retrocessos e ameaças em diferentes campos, cabe retomarmos um pouco da história da Reforma Psiquiátrica como forma de reafirmar mais uma vez o seu ideário. Historicamente, a Reforma Psiquiátrica inseriu-se em um contexto de transformações sociais profundas, ocorridas no setor de saúde ao longo dos últimos 50 anos do século XX. Estas transformações estão associadas ao conjunto de mudanças políticas e sociais ocorridas após a Segunda Guerra Mundial, entre as quais foram consolidados os Direitos Humanos e a Democracia como valores a serem defendidos e preservados.

Amarante (1995) compreende a Reforma Psiquiátrica como o processo histórico de formulação crítica e prática que tem como objetivos o questionamento e a elaboração de propostas de transformação do modelo clássico e do paradigma da psiquiatria. Este processo alavancou diversas dimensões sociais, desde mudanças jurídico-políticas, reformulações na assistência e na rede de serviços em saúde mental até intervenções socioculturais que ampliam lógicas de entendimento acerca da loucura.

No Brasil, a Reforma Psiquiátrica é um processo que surgiu, principalmente, a partir da conjuntura da redemocratização, no final dos anos 70, fundado não apenas na crítica conjuntural ao subsistema nacional de saúde mental, mas também, na crítica estrutural ao saber hegemônico e às instituições psiquiátricas.

A Reforma Psiquiátrica Brasileira é contemporânea de um processo mais amplo: o da Reforma Sanitária, que nasceu no contexto de luta contra a ditadura e é norteadora dos princípios fundadores do Sistema Único de Saúde. A Reforma Sanitária foi o resultado de um conjunto de alterações estruturais realizadas na área da saúde em vários países, quando a falta de condições de saneamento e a baixa qualidade na prestação dos serviços eram enfrentados.

A partir de 1976, foram criados movimentos como: o Movimento de Renovação Médica (REME), o Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES) e o Movimento de Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM). Estes tinham como objetivo discutir e organizar a política no setor da saúde, assim como discutir as práticas das categorias profissionais que criam as bases para a Reforma Sanitária e Psiquiátrica no Brasil.

As mudanças que viriam a desembocar na Reforma Psiquiátrica Brasileira foram lideradas pelo Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM) que buscava melhores condições de atendimento aos pacientes dos grandes hospícios brasileiros, denunciava as péssimas condições de tratamento, incluindo os horrores do hospício de Barbacena, e as atrocidades sofridas por milhares de pacientes. Neste ponto, vale destacar o documentário do cineasta Silvio Da-rin e Helvécio Ratton, “Em nome da Razão” de 1979, filmado dentro do hospício em Barbacena, que trouxe à tona tragédia cotidiana e os horrores praticados à época.

É fundamental nos remetermos à influência de Franco Basaglia, através de sua produção teórica e das práticas da psiquiatria democrática italiana. Também é necessário citar o importante papel dos estudos de Erwing Goffman sobre as instituições totais.

Quando o MTSM foi constituído, existiram várias atividades importantes para seu reconhecimento, com destaque para o V Congresso Brasileiro de Psiquiatria, em Camboriú (SC), praticamente ocupado pelos participantes do movimento, para o I Congresso Brasileiro de Psicanálise de Grupos e Instituições, ocorrido em 1978, no Rio de Janeiro, para o qual vieram personalidades internacionais como Franco Basaglia, Erwing Goffman, Thomas Szasz, Robert Castel, Félix Guattari, entre outros. Esses autores influenciaram o pensamento e ações que transformariam o cenário da saúde mental nos anos seguintes.

Um segundo momento da Reforma Psiquiátrica Brasileira pode ser considerado uma trajetória sanitarista. Foi iniciado nos primeiros anos da década de 80, quando parte considerável do movimento de reforma sanitária, e não só psiquiátrica, passou a ser incorporada como política pública.

A marca distintiva está no fato de que a noção de Reforma ganhou uma inflexão diferente: a crítica ao asilo deixou de visar o seu aperfeiçoamento ou humanização, vindo a incidir sobre os próprios pressupostos da psiquiatria, a condenação de seus efeitos deletérios com vistas à normatização e ao controle. A expressão “Reforma Psiquiátrica” passou então a exigir uma adjetivação precisa que tem uma característica essencial: no Brasil, a restauração democrática. O desafio fundamental encontrava-se no resgate da cidadania interditada.

Na década de 80, desenvolveu-se no Brasil o Movimento da Reforma Psiquiátrica, que objetivava a revisão das premissas assistenciais e teóricas visando a superar o modelo de assistência centrado em práticas de institucionalização, e promover o resgate da cidadania dessa população e construir uma rede comunitária para a prática do cuidado em liberdade (Amarante, 1994).

Cabe destacarmos alguns marcos históricos como: a intervenção na Casa de Saúde Anchieta, em 1989, e a criação do primeiro CAPS do Brasil, denominado CAPS Professor Luís da Rocha Cerqueira, em 1986, no coração da cidade de São Paulo. A criação deste CAPS e de tantos outros, com outros nomes e lugares diferentes, fez parte de um intenso movimento social, inicialmente, de trabalhadores de saúde mental que buscavam a melhoria da assistência no Brasil e denunciavam a situação precária dos hospitais psiquiátricos, que ainda eram o único recurso destinado aos usuários.

A construção da Rede de Saúde Mental, posteriormente denominada como Rede de Atenção Psicossocial, ampliou a concepção de saúde para além do “mental” e se tornou um lugar privilegiado de construção de uma nova lógica de atendimento e cuidado.

O lema “sociedade sem manicômios” adotado em 1987, funcionava como um norte ético para as mudanças estruturais da gestão pública, que foram a marca da década seguinte: a redução dos leitos de hospitais especializados, a criação de serviços na comunidade, ampliação radical do acesso ao tratamento, abertura das fronteiras de atendimento na atenção primária, entre outras.

Este amplo movimento social da Reforma Psiquiátrica Brasileira alcançou avanços na constituição de um modelo de atenção psicossocial e comunitário, alternativo às instituições manicomiais predominantes.

A Constituição Federal de 1988 construiu o pacto social e institucional que permitiu grandes avanços no campo da saúde mental. A Reforma Psiquiátrica avançava com o arcabouço de um sistema universal de saúde, e sob a premissa ética dos direitos de cidadania.

Com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), cujos princípios norteadores concebem a saúde como direito fundamental e dever do Estado, enfatizam a integralidade, a equidade, a universalidade, a intersetorialidade e a participação da população, de modo que a visão de cuidado em saúde busca ações muito além dos fatores biológicos, a saúde passou a ser compreendida de forma complexa. Esta concepção de saúde considera o contexto socioeconômico, cultural, político e histórico do país, ou seja, os processos de saúde/doença passaram a abranger situações de moradia, saneamento, renda, alimentação, educação, lazer e acesso aos bens e serviços.

É imprescindível relembrarmos uma pioneira do ideário da Reforma Psiquiátrica Brasileira, a Dra. Nise da Silveira, no então Hospital Psiquiátrico do Engenho de Dentro que se tornou “A Casa das Palmeiras”. Desde os anos 40/50, já havia a experiência de transformações assistenciais com arte e referenciais teóricos junguianos. Este trabalho liderado pela Dra. Nise questionou profundamente o modelo asilar e propor modos humanizados de tratamento.

Nos anos 60 também ocorriam movimentos de comunidades terapêuticas, baseados no modelo inglês de Maxwell Jones.

Do ponto de vista da gestão de políticas públicas, a Reforma Psiquiátrica Brasileira consubstancia-se em uma legislação de saúde mental iniciada em 1990, com a Declaração de Caracas. A Declaração de Caracas propôs um novo paradigma de Atenção e Reestruturação da Assistência Psiquiátrica, com o objetivo de promover o respeito aos direitos humanos e civis, assim como reestruturar a atenção psiquiátrica com base na atenção primária à saúde no âmbito dos sistemas locais de saúde. A Declaração de Caracas marcou uma importante mudança no paradigma da atenção à saúde mental na Região das Américas, rumo à descentralização dos serviços de saúde mental.

Em 1989, o deputado Paulo Delgado apresentou o Projeto de Lei n. 3657, que visava a extinção progressiva dos manicômios e a substituição por outros recursos assistenciais. Este projeto de lei dispunha de basicamente três artigos: 1º) Proibição a construção de novos hospitais psiquiátricos; 2°) Direcionamento do financiamento para a criação de recursos não manicomiais; 3º) Regulamentação das internações compulsórias.

Os anos seguintes marcaram o avanço desse processo, com a realização da I Conferência Nacional de Saúde Mental (1987), o projeto de lei do deputado Paulo Delgado para regulamentação dos direitos das pessoas com transtornos mentais (1989) – que só é aprovado em 2001.

A aprovação da Lei n. 10.216 em 06 de abril de 2001, é um grande marco histórico, posto que representa a consolidação da Reforma Psiquiátrica no Brasil. A lei direciona e redireciona a Atenção à Saúde Mental, regulamenta a não internação dos indivíduos com transtorno mental e consiste também em um novo modelo de assistência psiquiátrica na internação social do usuário, bem como a implantação de Residências Terapêuticas e Centros de Atenção Psicossocial e direitos colocados pelo Estado para os usuários. A transformação dos Serviços de Saúde Mental rompe com fatores vivenciados pelos usuários, historicamente cruéis e desumanos.

Podemos observar que apesar de falarmos em “Reforma Psiquiátrica”, trata-se fundamentalmente de propor uma “Reforma da Assistência em Saúde Mental” em amplo aspecto, que inclui a articulação horizontal do saber psiquiátrico em uma dinâmica de forças com outros campos do saber e não se restringe à perspectiva biomédica.

Nascido do reclame da cidadania do louco, o movimento da Reforma Psiquiátrica Brasileira desdobrou-se em um diversificado escopo de práticas e saberes. A importância analítica de se localizar a cidadania como valor fundante e organizador deste processo está em que a Reforma é sobretudo um campo heterogêneo, que abarca a clínica, a política, o social, o cultural e as relações com o jurídico, e é obra de atores muito diferentes entre si.

Se, por um lado, verificamos avanços importantes na assistência em saúde mental no país, por outro, é preciso considerar a permanência de lógicas patologizantes e tuteladoras mesmo nos serviços. A luta pela Reforma (ainda) é urgente.

A deposição da presidenta Dilma Rousseff, em 2016, significou uma interrupção do processo democrático no país, acarretando uma reorientação radical das políticas sociais. No mesmo ano de 2016, o novo governo (Michel Temer) instituiu uma medida provisória que, posteriormente, tornou-se a Emenda Constitucional 95/2016, determinando o congelamento por 20 anos dos recursos destinados a diversas políticas sociais, entre as quais o SUS. Iniciou-se um período, agravado nos anos seguintes, de redução dramática do já insuficiente financiamento do sistema público de saúde.

Vinte anos após a aprovação da Lei nº 10.216/2001, precisamos (ainda) reafirmar e sustentar uma ética do cuidado alicerçada em ideais democráticos e humanitários. Finalmente, para além de promover um aperfeiçoamento técnico e institucional do tratamento em saúde mental, a Reforma Psiquiátrica tem efeitos também do ponto de vista da cidadania brasileira. Com suas diretrizes no sentido contrário ao da redução das políticas sociais do Estado, o ideário da Reforma aponta para a construção de uma sociedade mais inclusiva e para a recuperação do sentido coletivo das nossas ações, valores que são urgentes no Brasil pandêmico e pandemônico dos dias atuais.

Referências:

Tenório, F. (2002). A reforma psiquiátrica brasileira, da década de 1980 aos dias atuais: história e conceitos. História, Ciências, Saúde-Manguinhos, 9, 25-59.

Amarante, P. (Ed.). (1994). Psiquiatria social e reforma psiquiátrica. SciELO-Editora FIOCRUZ.

Amarante, P. (1995). Novos sujeitos, novos direitos: o debate em torno da reforma psiquiátrica. Cadernos de Saúde Pública, 11, 491-494.

A Escetamina Falhou em Cinco dos seus Seis Ensaios de Eficácia

De

Peter Simons

-

29/11/2021

0

Num artigo de 2020 no The British Journal of Psychiatry, os investigadores Joanna Moncrieff e Mark Horowitz escreveram que o burburinho em torno da escetamina (o medicamento da Janssen para a depressão resistente ao tratamento [TRD]) estava “a repetir os erros do passado” – promovendo um medicamento que tinha uma eficácia pouco clara (e efeitos adversos claros) como sendo a nova cura milagrosa para a depressão.

Horowitz e Moncrieff atualizaram essa análise anterior com outro artigo no The British Journal of Psychiatry. Escrevem que uma investigação mais aprofundada apenas confirmou as suas conclusões de que a escetamina tem, na melhor das hipóteses, uma eficácia incerta – e efeitos nocivos graves.

Escrevem: “A escetamina tem um efeito clinicamente incerto nas quatro semanas de uso, e não há estudos com períodos de seguimento mais longos e mais relevantes para o tratamento de pessoas com depressão”.

De acordo com Horowitz e Moncrieff, houve seis ensaios de eficácia de 4 semanas de escetamina para TRD. Cinco desses ensaios mostraram que o medicamento não era melhor do que um placebo. No entanto, um ensaio encontrou um ligeiro efeito estatisticamente significativo a favor da escetamina (uma diferença de 4 pontos numa escala de 60 pontos) – um efeito que não atingiu o limiar de significância clínica. Mesmo a empresa farmacêutica Janssen, que realizou o estudo, tinha utilizado uma diferença de 6,5 pontos como ponto de referência.

Observem que não existem dados de eficácia a longo prazo; estes estudos duraram apenas um mês.

Então, como é que este medicamento foi aprovado pela FDA dos EUA? Afinal, o NICE do Reino Unido, rejeitou o fármaco após ter visto as mesmas provas.

A FDA trabalhou em estreita colaboração com Janssen, acabando por renunciar aos requisitos habituais (tal como para dois ensaios clínicos que demonstraram eficácia, geralmente durante 6-8 semanas) e permitindo ao fabricante do medicamento apresentar apenas um resultado estatisticamente significativo de um ensaio de eficácia a curto prazo. Janssen complementou-o com um ensaio de descontinuação (um estudo do que acontece depois de as pessoas deixarem subitamente de tomar o fármaco), que os investigadores criticaram por efeitos de abstinência conflituosos com efeitos de recaídas.

Erick Turner, que faz parte do comité consultivo da FDA que aprovou o medicamento, foi citado no Medscape como dizendo: “Aceitar apenas um ensaio de curto prazo como sendo suficiente é uma ruptura histórica com precedentes“. No mesmo artigo do Medscape, o investigador de antidepressivos Glen Spielmans foi citado como dizendo: “Com base nas provas fornecidas no pedido de Janssen, a FDA não deveria ter aprovado o fármaco“.

Quais são os Danos?

No seu estudo anterior, Horowitz e Moncrieff também avaliaram os efeitos adversos devidos à escetamina.

Por exemplo, houve seis mortes no ensaio de segurança de Janssen – todas no grupo que tomou escetamina. Três delas foram mortes por suicídio, e duas dessas pessoas referiram nunca ter tido pensamentos suicidas antes.

Houve também seis acidentes de automóvel no grupo da escetamina, um dos quais foi fatal. (O uso de escetamina foi ligado a acidentes de automóvel no passado devido aos seus efeitos dissociativos). Mas a FDA considerou que estes acidentes não estavam relacionados com a droga.

A escetamina está também associada a danos na bexiga, ataques cardíacos e acidentes vasculares cerebrais. Com certeza, dos que tomam escetamina, uma pessoa morreu de ataque cardíaco, outra morreu de insuficiência cardíaca e pulmonar, e uma pessoa teve uma hemorragia cerebral não fatal. Além disso, aproximadamente 20% das pessoas que tomaram escetamina tiveram problemas de bexiga depois de tomarem a droga.

No artigo atual, Horowitz e Moncrieff observam também que os supostos efeitos “antidepressivos” da escetamina são indistinguíveis da “alta” que os utilizadores recreativos experimentam quando usam cetamina.

Horowitz e Moncrieff escrevem:

“Não é claro como se pode distinguir a euforia induzida por drogas e os efeitos antidepressivos. Jauhar argumenta que é a persistência do efeito que o marca como “antidepressivo”, mas, tal como descrito acima, os ensaios com escetamina não confirmam a ocorrência de um efeito clinicamente relevante”.

Em conclusão, a escetamina falhou em cinco dos seus seis ensaios e tem efeitos adversos graves. Causa problemas de bexiga em pelo menos 20% dos que tomam o fármaco. Está também ligada ao aumento do suicídio e dos acidentes de automóvel, entre outros danos.

****

Horowitz, M. A., & Moncrieff, J. (2021). Esketamine: Uncertain safety and efficacy data in depression. The British Journal of Psychiatry, 219(5), 621-622. DOI: https://doi.org/10.1192/bjp.2021.163 (Link)

O Consentimento Informado Deve Refletir Informação dos Fóruns de Retirada disponíveis Online

De

Jennifer Honig

-

28/11/2021

0

Como observa a psiquiatra Grace Jackson em seu livro de 2005, Rethinking Psychiatric Drugs: A Guide for Informed Consent (Repensando as Drogas Psiquiátricas: Um Guia para o Consentimento Livre e Esclarecido), o potencial de consentimento livre e esclarecido para permitir uma escolha significativa do paciente “deve depender logicamente” de “um fornecimento de informações adequadas”. À medida que o conhecimento sobre a retirada de medicamentos psiquiátricos se acumula em fóruns on-line, torna-se cada vez mais crítico para os prescritores fornecer essa informação aos pacientes. Se os prescritores não o fizerem, eles não fornecerão o consentimento informado.

Infelizmente, os prescritores normalmente não utilizam o conhecimento on-line, e as suas próprias fontes de informação são muitas vezes inadequadas. Essas fontes incluem ensaios clínicos aleatórios de psicotrópicos, metodologicamente deficientes, e as diretrizes, declarações e processos suspeitos das empresas farmacêuticas e do estabelecimento médico. Confiando nestas fontes, os prescritores têm uma compreensão potencialmente incompleta e talvez distorcida da retirada das drogas prescritas.

Para corrigir esta situação, é essencial, como sugere Jackson, responsabilizar os prescritores quando eles falham, inadvertidamente ou intencionalmente, para fornecer aos pacientes informações precisas sobre a retirada. Também é essencial continuar a familiarizar os prescritores com a riqueza de material disponível nos fóruns de retirada on-line, trazendo tais informações para a prática clínica psiquiátrica. Somente então “os clínicos e pacientes serão livres para participar da troca de um consentimento autenticamente informado para o atendimento”.

Uma salvaguarda historicamente imperfeita

No campo da psiquiatria, há muito tempo o relacionamento paciente-clínico apresenta um processo anêmico de consentimento livre e esclarecido. Quando, em um workshop em 1991, David Cohen apresentou um modelo detalhado de consentimento livre e esclarecido para uso na prescrição de medicamentos psiquiátricos, pacientes e ex-pacientes responderam “que nem um único ponto mencionado no formulário foi discutido com eles por seus médicos prescritores”.

Essa deficiência tem sido difícil de ser superada. Reconhecendo a persistência do problema, Cohen and David Jacobs lançaram uma versão revisada desse formulário em 2015 e novamente defenderam um processo de consentimento livre e esclarecido mais genuíno. Embora o processo seja rotineiramente enfraquecido pela falha dos prescritores em fornecer informações abrangentes sobre muitos aspectos do uso de medicamentos psicotrópicos, a falta de informações transmitidas sobre a retirada é particularmente gritante. Em 2018, um repórter do New York Times descreveu quantos indivíduos que estão tentando deixar de tomar as drogas prescritas experimentaram “sintomas de abstinência dos quais nunca foram avisados”.

Da mesma forma, em 2020, o pesquisador John Read, pesquisando 3200 pessoas sobre antidepressivos na Nova Zelândia e internacionalmente, descobriu “que apenas 1% se lembrava de ter sido informado sobre os efeitos da abstinência quando os medicamentos foram receitados pela primeira vez”.

O problema não se limita à conversa inicial sobre o medicamento, mas continua mesmo quando os pacientes, tentando descontinuar um medicamento, relatam a sua angústia a um prescritor.

Seja o resultado de decisões intencionais ou a simples falta de conhecimento, a falha generalizada dos prescritores em fornecer informações sobre a retirada durante o consentimento livre e esclarecido é profundamente preocupante. Para contestar o status quo, os defensores devem olhar para as exigências legais do consentimento livre e esclarecido.

A evolução da lei relativa ao consentimento livre e esclarecido apoia uma maior divulgação

A legislação federal e estadual (Estados Unidos) relativa ao consentimento livre e esclarecido fornece uma ferramenta fundamental para garantir que os prescritores eduquem os pacientes sobre os riscos da abstinência associados à medicação psiquiátrica. Embora a lei relativa ao consentimento livre e esclarecido difira em certa medida de estado para estado, a direção que a jurisprudência vem tomando deve beneficiar os pacientes.

Nos Estados Unidos, o dever de dar o consentimento livre e esclarecido originalmente poderia ser adequadamente realizado, se os médicos simplesmente compartilhassem informações que aqueles em sua profissão costumam revelar. Entretanto, no caso seminal de 1972, Canterbury vs. Spence, o Tribunal de Apelação dos EUA para o Distrito de Columbia rejeitou essa norma. Em vez disso, o Tribunal exigiu que os médicos revelassem todas as informações que um “paciente razoável” gostaria de saber antes de se submeter ao tratamento em questão.

Embora continue havendo variação por jurisdição quanto ao que deve ser divulgado, os tribunais (Estados Unidos) agora reconhecem amplamente esta norma. As informações sobre a retirada devem ser divulgadas, mesmo que essas informações não derivem de fontes nas quais os médicos tradicionalmente tomam como referência.

Desde Canterbury, os tribunais estaduais e federais têm interpretado as suas exigências em relação ao consentimento livre e esclarecido. Nesses casos, vemos a evolução da lei de maneiras que poderiam preparar melhor os pacientes para tomar decisões de tratamento. A jurisprudência aplicável aos prescritores de Massachusetts fornece exemplos de tal progressão.

Em sua decisão de 1982 no Harnish v. Children’s Hospital Medical Center, a mais alta corte de Massachusetts exigiu que, durante o consentimento livre e esclarecido, os médicos revelassem: a condição sendo tratada, o tipo e a probabilidade dos riscos do tratamento proposto, os benefícios razoavelmente esperados, a incapacidade do médico de prever resultados (se verdadeiros), qualquer irreversibilidade do tratamento, resultados sem tratamento e alternativas disponíveis (incluindo riscos e benefícios).

Concordando com o Tribunal de Recursos de D.C., o Tribunal de Massachusetts decidiu que o fato de outros na profissão não fornecerem informações não é uma defesa para reclamações de violação do consentimento livre e esclarecido.

O Tribunal de Harnish rejeitou especificamente a norma legal que estava sendo aplicada naquele momento em outras jurisdições que os médicos precisam “divulgar … somente as informações que são habitualmente divulgadas por médicos em circunstâncias similares”.

Concluindo que esta regra não oferecia proteção suficiente ao paciente, o Tribunal exigiu, ao invés disso, que os médicos informassem todas as informações médicas significativas que o médico possui ou deveria razoavelmente possuir que sejam materiais para uma decisão inteligente do paciente – se deve ou não se submeter a um procedimento proposto.

A informação que um médico razoavelmente deve possuir é aquela que o médico médio qualificado ou, no caso de uma especialidade, o médico médio qualificado que pratica aquela especialidade. (Ênfase acrescentada).

Posteriormente, o Tribunal ampliou a aplicação da nova exigência de consentimento livre e esclarecido dos médicos a todos os provedores médicos.

Seis anos mais tarde, em Kissinger v. Lofgren, o Tribunal de Apelações dos EUA para a Primeira Circunscrição adotou a análise Harnish. Revendo o padrão de consentimento livre e esclarecido no contexto da cirurgia, o Tribunal de Apelações procurou o que “é conhecido ou deveria ser razoavelmente conhecido por todos os médicos que realizam esse tipo de operação”.

Essas decisões significam que um prescritor de Massachusetts deve revelar informações pertinentes a uma retirada que um prescritor qualificado médio sabe ou deveria saber razoavelmente, mesmo que o prescritor ou os colegas do prescritor não costumem rotineiramente revelar tais informações. Fazer o mesmo trabalho inadequado que outros fazem é insuficiente.

Como o conteúdo dos fóruns on-line cada vez mais se torna uma psiquiatria convencional, inclusive nas formas discutidas em meu post anterior, torna-se mais fácil concluir que um prescritor médio deve saber sobre os riscos da retirada. Os fóruns de abstinência on-line documentam amplamente uma variedade de riscos, de vários graus de severidade, associados à descontinuação de medicamentos psiquiátricos. Tais informações estão prontamente disponíveis e, portanto, devem ser divulgadas durante o consentimento livre e esclarecido.

A lei atual pode não garantir a divulgação suficiente dos riscos de abstinência

Embora os atuais requisitos legais de consentimento livre e esclarecido e a crescente acessibilidade de informações on-line favoreçam uma discussão robusta sobre a retirada ao prescrever medicamentos psiquiátricos, a divulgação de riscos de retirada permanece incomum. Parece improvável que a atual jurisprudência, por si só, resolva este problema.

A persistente recusa dos prescritores psiquiátricos em revelar as novas evidências importantes sobre o consentimento livre e esclarecido, a disponibilidade de tratamentos alternativos, fornece motivo para ceticismo.

Em um artigo de 2015 sobre o dever de um médico prescritor de revelar tratamentos alternativos mais seguros aos psicotrópicos, a professora de direito Rita Barnett-Rose observa que os médicos muitas vezes não divulgam todas as informações que um “paciente razoável” gostaria de saber sobre este assunto. “Os médicos prescritores raramente revelam qualquer opção de tratamento alternativo mais seguro aos medicamentos psicotrópicos, mesmo quando há provas persuasivas de que tais alternativas mais seguras existem”.

Ela cita, como exemplo de tal “evidência persuasiva” negligenciada, ensaios clínicos aleatórios e controlados por placebo que a TDAH poderia ser mais bem tratada com uma mudança de dieta do que com medicamentos.

Além disso, os tribunais não fornecem uma solução para as omissões dos prescritores, explica Barnett-Rose. Quando estas falhas chegam aos tribunais, os juízes se recusam a aplicar o mais novo padrão legal:

Decisões em jurisdições razoáveis de pacientes são frequentemente indistinguíveis das jurisdições da comunidade médica, e muitas vezes simplesmente adiam ao médico ou à própria comunidade médica para determinar quais alternativas são “razoáveis” ou “disponíveis” para o paciente, independentemente dos interesses do próprio paciente. Isto, por sua vez, limita severamente a divulgação.

O resultado é que há pouco incentivo para que os prescritores mudem seus hábitos.

Assim como os prescritores continuam a ignorar, apesar do surgimento de novos estudos, provas relativas a modalidades alternativas de tratamento, os prescritores podem muito bem ignorar as provas relativas ao risco de retirada, mesmo quando confrontados com provas de fóruns on-line e pesquisas clínicas emergentes. Este já parece ser o caso.

Os prescritores podem tomar conhecimento da atenção dos tribunais para informações de retirada online em processos contra empresas farmacêuticas.

Enquanto alguns pacientes prejudicados por medicamentos psiquiátricos buscam mover processos judiciais de consentimento livre e esclarecido contra prescritores, outros têm buscado uma compensação de reembolso dos fabricantes de medicamentos. Os prescritores relutantes em reconhecer novas informações relativas a efeitos de retirada poderiam tomar conhecimento de referências, em tais litígios contra empresas farmacêuticas, a partir das novas evidências retiradas de fontes on-line.

Tradicionalmente, os demandantes que processam empresas farmacêuticas por tais danos tendem a confiar em provas do que essas empresas sabiam sobre os riscos de seus produtos (frequentemente de seus próprios estudos), mas não reveladas ao público.

Como Rachel Aviv explica no The New Yorker, tal litígio se concentra em revelar que “[i] os registros internos dos fabricantes farmacêuticos mostram que as empresas estavam cientes do problema da retirada”. Os registros poderiam demonstrar que essas empresas “administram seus estudos e gerenciam seus dados [de forma a] suprimir informações vitais sobre danos e resultados obscuros que os implicariam”.

Além disso, os queixosos frequentemente argumentam que os fabricantes de medicamentos buscam a publicação seletiva e tendenciosa de ensaios clínicos e/ou se envolviam em marketing enganoso. Os tribunais aceitam evidências de todos esses tipos.

Todas essas fontes probatórias continuam sendo importantes, mas os autores que processam as empresas farmacêuticas em relação aos efeitos de retirada têm agora uma fonte adicional de prova do que é comumente conhecido enquanto um fórum de medicamentos on line. Por exemplo, no processo Fisher vs. SmithKline Beecham Corp., uma decisão de 2009 relativa ao risco de suicídio da Paxil, um tribunal distrital dos EUA em Nova York observou que o autor da ação usou a Internet para procurar informações relativas à Paxil para determinar os fatos sobre os quais a ação legal pode ser baseada.

Da mesma forma, em Saavedra et al. v. Eli Lilly & Co., os autores confiaram nos fóruns da Internet como fonte de autoridade para sua queixa no tribunal distrital de 2012, alegando que “Em resposta às práticas enganosas e ilegais de marketing da Lilly, uma comunidade de antigos e atuais usuários da Cymbalta surgiu para fornecer apoio mútuo e orientação para lidar com a retirada da Cymbalta”.

Assim como os demandantes podem buscar informações acumuladas em fóruns de retirada on-line para apoiar seus argumentos em litígios contra empresas farmacêuticas, também os demandantes que levantam tais reclamações contra os prescritores podem. Em ambos os casos, os peticionários podem argumentar que os réus sabiam de tais efeitos, mesmo que continuem a promover medicamentos. Afinal, esta informação não está escondida nos arquivos das empresas farmacêuticas, mas está claramente disponível para todos verem, online.

É necessário agir para efetivar um consentimento livre e esclarecido significativo

Dado o atual potencial incerto para a aplicação bem-sucedida das leis de consentimento livre e esclarecido em foros judiciais, aqueles que procuram assegurar que os prescritores revelem totalmente os riscos de retirada devem buscar proteções adicionais aos pacientes.

Uma fonte potencial de proteção é a orientação de organizações médicas profissionais. Elaboradas por médicos que pensam no futuro, estão surgindo diretrizes que requerem discussão sobre a retirada durante o consentimento livre e esclarecido. Os padrões profissionais recentes incluem a orientação colaborativa para Terapeutas Psicológicos e as Diretrizes Clínicas sobre Depressão em Adultos do National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido (atualizadas em 2019 para tratar dos efeitos da retirada).

Entretanto, o público para estes novos padrões permanece limitado. É necessária uma orientação para os prescritores psiquiátricos dos EUA.

Além disso, os defensores devem buscar diretrizes públicas para reforçar a exigência de divulgação de informações de retirada como um elemento essencial do consentimento livre e esclarecido. Os defensores podem buscar tais mandatos através de estatutos estaduais, regulamentos, políticas e modelos de formulários de consentimento livre e esclarecido. Esses tipos de disposições não existem em muitos estados (Estados Unidos).

Por exemplo, em Massachusetts, além da jurisprudência, a autoridade relevante em relação ao consentimento livre e esclarecido para medicamentos psiquiátricos é extremamente limitada. Os estatutos e regulamentos estaduais relativos ao consentimento livre e esclarecido não abordam explicitamente o tópico da retirada, incluindo aqueles que se aplicam especificamente ao tratamento com medicação com antipsicóticos.

Por exemplo, um estatuto que dita a administração de medicação psicotrópica aos residentes de estabelecimentos de tratamento de longa duração, Mass. Gen. L. ch. 111, §72BB, somente exige a divulgação durante o consentimento informado de “qualquer efeito ou efeito colateral conhecido”.

As políticas relevantes das agências de Massachusetts tendem a ter um escopo restrito e prestam pouca atenção à retirada. Uma diretriz do Departamento de Saúde Pública de Massachusetts (DPH) para o uso de psicotrópicos em instalações de cuidados de longo prazo, promulgada de acordo com o §72BB, exige o uso de um formulário que verifique que “riscos” de tratamento foram discutidos com o paciente.

Entretanto, a diretriz minimiza tais “riscos” e os associa à administração de medicamentos, ao invés de sua descontinuidade: “Estes riscos podem variar; e é possível que poucas ou nenhumas consequências adversas possam ocorrer se a medicação for administrada”. Além disso, o formulário não contém nenhuma exigência de que um prescritor discuta dificuldades associadas à descontinuidade da medicação.

Da mesma forma, a Política # 14-01 do Departamento de Saúde Mental de Massachusetts (DMH), Educação sobre Medicamentos, Avaliação de Capacidade e Consentimento Informado para Medicamentos Psiquiátricos, que se aplica a todas as instalações e programas hospitalares e ambulatoriais operados e contratados pelo DMH, nos quais medicamentos psiquiátricos são prescritos, instrui os prestadores a “abordar o desenvolvimento de quaisquer reações adversas relacionadas ao uso de medicamentos psiquiátricos” durante o prhttps://www.madinamerica.com/mia-manual/model-consent-form-psychiatric-drug-treatment/ocesso de consentimento livre e esclarecido, mas não exige que os prescritores forneçam informações relevantes em relação a dependência, dependência e/ou problemas de abstinência.

Existem bons modelos para orientar a reforma legislativa, regulatória ou sub-regulatória. O formulário de consentimento livre e esclarecido de Cohen e Jacobs para tratamento de medicamentos psiquiátricos, discutido acima, contém o tipo de linguagem referente a dependência e retirada que todos os prescritores devem incluir durante o processo de consentimento livre e esclarecido. Vale a pena citar longamente o formulário:

Fui informado, se me foi prescrito um tranquilizante como Xanax ou Klonopin e tomo regularmente por mais de três ou quatro semanas, que corro o risco de me tornar fisicamente dependente do mesmo. Terei então uma boa chance de experimentar insônia e ansiedade, e muitas outras sensações desagradáveis, quando eu tentar parar a droga, ou mesmo enquanto eu continuar a tomá-la. Entendo que estas drogas não são agentes anti-ansiedade ou indutores do sono eficazes, após algumas semanas de uso. Percebo que algumas pessoas são incapazes de se retirar e, portanto, devem suportar permanentemente as consequências do uso diário. …

Entendo que é provável que a droga provoque vários efeitos desagradáveis quando eu parar de tomá-la, especialmente se eu parar muito de repente. Entendo que embora as reações de abstinência sejam sistematicamente ignoradas no tratamento ou pesquisa de drogas psiquiátricas, elas podem representar a pior parte de todo o meu episódio de consumo de drogas. Entendo ainda que essas reações muitas vezes se assemelharão aos sintomas originais para os quais a droga me foi prescrita, e provavelmente serão tomadas para um retorno desses sintomas (uma “recaída”), e não para efeitos de abstinência. Percebo que meu médico ou o pesquisador provavelmente interpretará essas reações como um sinal de que minha “doença” é crônica e que meu medicamento é “eficaz”.

Também entendo que uma vez que estou tomando drogas há meses ou anos, terei muita dificuldade para encontrar um profissional de saúde que me ajude a me retirar com prudência e segurança das drogas, se assim o desejar.

O clínico geral do Reino Unido Bryan McElroy e a Benzodiazepine Information Coalition também criaram modelos de consentimento livre e esclarecido.

Um estado exige o uso de um modelo específico de consentimento livre e esclarecido que trate do tema da dependência. O Departamento de Serviços de Saúde do Wisconsin emprega um formulário de consentimento livre e esclarecido para Ativan que descreve explicitamente o potencial de dependência física e psicológica. Entretanto, este formulário se aplica apenas ao atendimento de indivíduos com deficiências intelectuais em instalações de cuidados intermediários que atendem indivíduos com deficiências intelectuais e não a uma população mais ampla.

A reforma deve incluir mudanças legislativas para melhor obrigar os prescritores a discutir todos os riscos de medicamentos, incluindo o potencial para efeitos de retirada. Um projeto de lei atualmente apresentado em Massachusetts é um bom começo. Conhecida como “Benzo Bill“, ela exige, entre outras ações, que os profissionais que prescrevem benzodiazepínicos e hipnóticos não-benzodiazepínicos usem um formulário DPH de Massachusetts para obter o consentimento informado por escrito de um paciente.

O formulário incluiria informações sobre uso indevido e abuso de medicamentos, bem como sobre os riscos de dependência, dependência e uso a longo prazo. (O projeto de lei poderia ser melhorado listando explicitamente os efeitos de retirada entre estes tópicos). O projeto de lei também estabelece uma comissão “para estudar protocolos para interromper com segurança o uso de benzodiazepinas e hipnóticos não-benzodiazepínicos e minimizar os sintomas de abstinência do paciente”.

Os defensores podem considerar propostas legislativas que vão ainda mais longe. O professor Barnett-Rose oferece uma proposta. Dada a falha dos tribunais, incluindo aqueles com “padrões razoáveis de pacientes”, em exigir que os médicos revelem tratamentos alternativos mais seguros, ela sugere que “os legisladores adotem disposições de consentimento livre e esclarecido baseadas em dignidade que assegurarão melhor tanto a revelação adequada pelos médicos de tratamentos alternativos à medicação psicotrópica quanto o fornecimento de um remédio real para os pacientes no caso de uma violação por parte do médico”.

Como ela explica, um “modelo baseado em dignidade” é aquele que reconhece que privar um paciente de informação por si só constitui uma perda real: a perda da autonomia individual e o direito de determinar o que deve ser feito com o próprio corpo. Para a Barnett-Rose, um remédio eficaz e apropriado requer responsabilidade não apenas por violações do consentimento livre e esclarecido que resultem em danos, mas também por violações onde não ocorram danos reais.

Há uma série de maneiras de encorajar a divulgação de riscos de retirada durante o consentimento livre e esclarecido. Os defensores devem buscar normas que referenciem especificamente os efeitos de retirada como um tópico obrigatório durante o processo. Os defensores devem considerar a utilidade de ferramentas práticas, incluindo protocolos e formulários de consentimento livre e esclarecido. Eles podem avaliar quais recursos as agências públicas e de saúde mental podem contribuir. Eles devem pensar em ampliar as circunstâncias nas quais um reclamante pode ser capaz de buscar recurso da forma sugerida pela Barnett-Rose.

Finalmente, os redatores devem abraçar a sabedoria dos pacientes/sobreviventes psiquiátricos que têm lutado com a retirada e a construção de respostas on-line pelos pares.

Conclusão

As informações relativas à retirada de medicamentos psiquiátricos em sites on-line são totalmente relevantes para a prática psiquiátrica atual. Devemos buscar maneiras de acessar e legitimar sistematicamente estas informações. Ao mesmo tempo, devemos pressionar para que estas informações sejam incluídas nas discussões de consentimento livre e esclarecido entre prescritores e pacientes, usando todas as ferramentas disponíveis para tal. Finalmente, devemos reconhecer as deficiências no processo de consentimento livre e esclarecido e ser criativos nas formas de remediar essas deficiências.

Recursos:

Retirada de Drogas Psiquiátricas: Um Guia para Prescritores, Terapeutas, Os doentes e as suas famílias [ Psychiatric Drug Withdrawal: A Guide for Prescribers, Therapists,
Patients and their Families], http://breggin.com/a-guide-for-prescribers-therapists-patients-and-their-families/
Guia de Redução de Danos de Drogas Psiquiátricas, escrito por Will Hall [Reduction Guide to Coming of Psychiatric Drugs, written by Will Hall and published by The Icarus Project & The Freedom Center],https://willhall.net/comingoffmeds/
Freedom Center, Coming off Psychiatric Drugs, https://www.freedom-center.org/coming-psychiatric-drugs-successful-withdrawal-neuroleptics-antidepressants-lithium-carbamazepine-an.html
Fireweed Collective, https://fireweedcollective.org/
The Withdrawal Project, https://withdrawal.theinnercompass.org/
Surviving Antidepressants, https://www.survivingantidepressants.org/
The International Institute for Psychiatric Drug Withdrawal, https://iipdw.org/
The International Antidepressant Withdrawal Project, http://antidepressantwithdrawal.info/
Benzo Buddies, http://www.benzobuddies.org/
Benzodiazepine Information Coalition, https://www.benzoinfo.com/
The Ashton Manual: Benzodiazepines: How They Work and How to Withdraw, https://www.benzoinfo.com/ashtonmanual/
Mad in America, https://www.madinamerica.com/

***

Mad in Brasil recebe blogs de um grupo diversificado de escritores. Estes posts são concebidos para servir de fórum público para uma discussão a respeito da psiquiatria e seus tratamentos. As opiniões expressas são as próprias dos escritores.

A Hipocrisia da Investigação Compartilhada de Tomada de Decisão que não é Inclusiva

De

Richard Sears

-

27/11/2021

0

Em uma nova peça publicada no Psychiatric Services, Magenta Simmons e colegas discutem a necessidade de melhor pesquisa em torno de classes diversas e protegidas em modelos de tomada de decisão compartilhada (SDM) de saúde mental.

Os modelos SDM giram em torno de clínicos e usuários de serviços que tomam decisões sobre saúde mental juntos com base nas melhores evidências disponíveis e na experiência vivida pelo usuário do serviço. De acordo com os autores, a maioria das pesquisas em torno do SDM é realizada em países ricos com participantes com acesso desproporcional aos recursos, em comparação com as médias globais. Há também barreiras na pesquisa psiquiátrica ao examinar classes protegidas, como pessoas involuntariamente confinadas.

A ausência destes grupos na literatura da pesquisa significa que há muito menos informações boas nas quais eles podem basear suas decisões sobre saúde mental, tornando sua participação nos modelos de SDM desnecessariamente difícil. Eles escrevem:

“Os participantes de todas as experiências eram na sua maioria homens brancos de meia-idade de países de alta renda. Este estreito limite demográfico limita o quanto os pesquisadores sabem sobre se o SDM funciona para outros grupos. No entanto, o problema vai muito mais fundo do que isso. A evidência que os pesquisadores usam para alimentar as intervenções da SDM e informar as decisões de tratamento é prejudicada pela mesma questão de não representatividade. Maximizar a relevância das intervenções SDM requer o uso consistente de práticas de pesquisa inclusivas”.

Pesquisas anteriores apontaram uma divisão entre a forma como os usuários dos serviços e os clínicos entendem a psicose. Por exemplo, onde psiquiatras e outros profissionais médicos tendem a endossar causas biogenéticas, os usuários dos serviços endossam todo tipo de crenças causais, desde questões espirituais até questões relacionadas a substâncias. Da mesma forma, pesquisas têm mostrado que enquanto os profissionais de saúde mental tendem a apoiar causas biogênicas para sintomas de saúde mental, os usuários de serviços tendem a endossar as psicossociais. Estas diferenças nas crenças causais em torno dos sintomas podem prejudicar a aliança terapêutica e impedir a cura.

Devido à diferença de poder entre clínicos e usuários de serviços, estes diferentes entendimentos causais tendem a ver a experiência do usuário do serviço ignorada em favor do conhecimento do clínico. Este fenômeno de não levar uma pessoa a sério é chamado de injustiça epistêmica.

Pesquisas têm mostrado que receber um diagnóstico psiquiátrico pode levar a uma injustiça epistêmica onde o usuário do serviço é desacreditado com base apenas em seu diagnóstico. Entretanto, mesmo pesquisadores que são críticos na aplicação do conceito de injustiça epistêmica a usuários de serviços “delirantes” disseram que esta questão provavelmente aparece em outras áreas da saúde mental, particularmente em torno de crianças e jovens. Ou seja, tendemos a desacreditar essas pessoas devido à sua idade. Os usuários de serviços têm detalhado o quão devastador pode ser quando suas decisões de saúde mental são baseadas na opinião de um psiquiatra e não em sua própria experiência vivida.

Os modelos SDM são uma tentativa de combater a injustiça epistêmica, envolvendo tanto o clínico quanto o usuário do serviço nas decisões sobre a saúde mental. Pesquisas têm demonstrado que expor os clínicos às experiências vividas dos usuários de serviços no início de seu treinamento pode melhorar as práticas de SDM. No entanto, as disciplinas-psi têm lutado para implementar as práticas de SDM. Por exemplo, muitos usuários de serviços têm se sentido coagidos pelos clínicos a tomar antipsicóticos, e muitos clínicos ainda consideram não tomar esses medicamentos como moralmente irresponsável e tolo.

A pesquisa atual questiona a falta de amostras representativas relacionadas à pesquisa SDM. De acordo com os autores, a maioria das pesquisas da SDM ocorre em países ricos ocidentais, excluindo assim pessoas de diversas origens raciais e culturais. Além disso, devido a uma obrigação ética de proteger certos grupos do risco da pesquisa, pessoas com capacidade cognitiva limitada e aquelas que são confinadas involuntariamente raramente são incluídas na pesquisa psiquiátrica.

Ao invés de proteger esses grupos, o resultado dessas práticas é marginalizá-los ainda mais, excluindo suas vozes e experiências da pesquisa. Além disso, como eles não estão representados no estudo, encontrar informações confiáveis sobre quais intervenções podem funcionar para eles torna-se desnecessariamente difícil.

Os autores argumentam que, como resultado de nossas obrigações éticas para com as classes protegidas, os participantes da pesquisa SDM e a maioria das pesquisas são tipicamente aqueles que esperaríamos ter mais autonomia de decisão. Aqueles sem autonomia de decisão, tais como usuários de serviços involuntariamente confinados, são negados tanto o direito de participar de suas próprias decisões de saúde mental quanto o direito de representação na pesquisa.

Como remédio para estes usuários de serviços a quem é negada a capacidade

de participar nas decisões sobre sua saúde mental, os autores recomendam o uso de diretrizes avançadas para que os usuários de serviços possam tomar decisões por si mesmos antes que estejam em sua maior vulnerabilidade. Entretanto, os mecanismos legais por si só não são suficientes:

“A tomada de decisão que defende os direitos humanos é mais do que ter mecanismos legais eficazes. Ao considerar o tratamento em saúde mental, quase todas as opções vêm com potenciais danos que as pessoas têm o direito de conhecer. No entanto, atualmente a melhor evidência disponível tem sérias limitações devido à estreita proporção da população à qual se aplica”.

Para concluir, os autores imploram aos pesquisadores que encontrem maneiras de incluir populações mais marginalizadas em suas pesquisas com segurança. Se os pesquisadores pudessem incluir mais pessoas desses grupos em suas pesquisas, esses grupos teriam acesso a informações muito melhores nas quais basear suas decisões de tratamento de saúde mental.

****

Simmons, M., Farmer, J., & Filia, K. (2021). The Need for Representative Research on Shared Decision Making. Psychiatric Services, 72(11), 1245–1245. https://doi.org/10.1176/appi.ps.721102 (Link)

A psicoterapia tem um efeito duradouro sobre a depressão – em contraste com os comprimidos para a depressão

De

Peter Gotzsche

-

25/11/2021

0

Doctor and patient considering nutritional supplement therapy in medical office

Uma meta-análise de rede foi publicada no mês passado na World Psychiatry mostrando que a psicoterapia tem um efeito duradouro sobre a depressão – ao contrário das pílulas para depressão.

Esta é uma meta-análise importante. Os autores incluíram 81 ensaios randomizados, com 13.722 participantes. A resposta sustentada foi definida como sendo a resposta ao tratamento agudo e, subsequentemente, sem recaída depressiva durante a fase de manutenção (intervalo de 24-104 semanas). Os autores extraíram os dados reportados no tempo mais próximo a 12 meses. A psicoterapia, e a combinação de psicoterapia e comprimidos para depressão, eram melhores que os comprimidos para depressão sozinhos, e melhores que o “tratamento padrão”, com diferenças de risco que variavam de 12 a 16 pontos percentuais.

Infelizmente, os autores, vários dos quais são psiquiatras, tiram uma série de conclusões altamente enganosas. Eles parecem estar tentando defender a indefensável crença prevalecente entre os psiquiatras de que os comprimidos para depressão são bons para as pessoas. Como exemplo, eles sugerem que uma combinação de pílulas e psicoterapia tem mérito, apesar de acharem que as pílulas não acrescentam nada ao efeito da psicoterapia. Além disso, as pílulas expõem os pacientes a sérios danos que podem ser fatais, os quais eles não mencionam.

Há muitas razões pelas quais poderíamos esperar que a psicoterapia seja consideravelmente melhor que as pílulas para depressão a longo prazo.

Primeiro, isto é o que outras metanálises têm mostrado.

Segundo, as pílulas para depressão não têm nenhum efeito clinicamente relevante sobre a depressão. A diferença entre os comprimidos e placebo é de cerca de 2 pontos na escala de classificação de Depressão Hamilton de 52 pontos, mas o efeito clinicamente relevante mínimo nesta escala é de 5-6 pontos (7-8 pontos em análises mais conservadoras, e em um gráfico no artigo original). Isto significa que nem os clínicos nem os pacientes podem dizer a diferença entre a melhoria das pílulas versus placebo.

Na seção Discussão, os autores escrevem que seus “resultados sugerem que a adição de farmacoterapias não interfere com os efeitos duradouros das psicoterapias”. As terapias de combinação seguidas de tratamento discricionário foram tão eficazes quanto as psicoterapias correspondentes (OR=1,08, 95% CI: 0,74-1,56)”.

É enganoso dizer que a adição de pílulas (um tratamento ineficaz) não impediu o efeito duradouro da psicoterapia. Os autores revelam seu viés dizendo que a combinação foi “tão eficaz” quanto a psicoterapia. Eles deveriam ter dito que a adição de um comprimido era ineficaz!

Terceiro, os comprimidos para depressão mudam as funções do cérebro e levam o paciente a um território desconhecido onde o paciente não havia estado antes. Isto é problemático porque não se pode passar de uma nova condição quimicamente induzida de volta ao normal a menos que se afine a droga, e mesmo assim, nem sempre será possível, já que você pode ter desenvolvido danos cerebrais irreversíveis. Em contraste, o objetivo dos tratamentos psicológicos é mudar um cérebro que não está funcionando bem de volta para um estado mais normal.

A Introdução já contém um erro imperdoável. Os autores escrevem que, para os pacientes em remissão, está bem documentado que as farmacoterapias contínuas podem reduzir a taxa de recaídas depressivas na fase de manutenção. Isto não tem sido “bem documentado”. Sabe-se há muitos anos que os chamados estudos de manutenção, que eles citam, são fatalmente falhos porque muitos dos pacientes trocados por placebo sofrem efeitos de abstinência, que podem durar meses ou mesmo anos.

Muitos pacientes do grupo “placebo”, que na verdade é um grupo de abstinência, desenvolverão uma depressão de abstinência. Em um estudo onde pacientes que estiveram em remissão por 4-24 meses tiveram sua terapia de manutenção mudada para placebo por 5-8 dias em um período desconhecido para os pacientes e clínicos, os três sintomas mais comuns de abstinência foram pior humor, irritabilidade e agitação, e 25 dos 122 pacientes em sertralina ou paroxetina preencheram os critérios dos autores para depressão. Em contraste, não seria de se esperar que um único paciente de 122 pacientes ficasse deprimido durante 5-8 dias aleatórios após a psicoterapia.

Os autores mencionam na seção Resultados que, “Em relação à descontinuação de todas as causas, todos os tratamentos pareciam mais aceitáveis do que placebo de pílula”.

Isto não é correto para pílulas para depressão, e ilustra que a meta-análise de sua rede, que se baseou em relatórios de ensaios publicados, foi tendenciosa em favor das pílulas. Um dos autores é a psiquiatra Andrea Cipriani, que foi a primeira autora de uma meta-análise de rede totalmente falsa que comparou diferentes pílulas para depressão. Chamei minha crítica a este trabalho de “Recompensar as empresas que mais enganaram nos ensaios com antidepressivos“.

Outros pesquisadores mostraram, com base nos ensaios que Cipriani et al. haviam incluído, que o tamanho do efeito dos comprimidos para depressão era maior nos ensaios publicados em comparação com os ensaios não publicados (p<0,0001). Eles também demonstraram que o desenho para a retirada do medicamento é defeituoso (o tamanho do efeito era maior em ensaios com “placebo run-in” do que em ensaios sem (p=0,05). Finalmente, eles mostraram que os dados dos resultados relatados por Cipriani et al. diferiram dos relatórios de estudos clínicos em 12 (63%) dos 19 ensaios.

Quando meu grupo de pesquisa estudou a interrupção de todas as causas, não usamos um único relatório de estudo publicado, mas apenas relatórios de estudo clínico que tínhamos obtido das agências médicas europeias e britânicas. Foi um enorme trabalho estudar as interrupções de estudos nos ensaios controlados por placebo. Incluímos 71 relatórios de estudos clínicos, que tinham informações sobre 73 ensaios e 18.426 pacientes. Descobrimos que 12% mais pacientes desistiram durante o uso de drogas do que durante o uso de placebo (p<0,00001).

Este é um resultado extremamente importante. A visão dos psiquiatras é que os comprimidos para depressão fazem mais bem do que mal, mas a visão dos pacientes é o oposto. Os pacientes preferiram placebo, embora alguns deles tenham sido prejudicados por efeitos com a interrupção brusca. Isso significa que as drogas são ainda piores do que as encontradas nos ensaios.

Como tivemos acesso a dados detalhados, pudemos incluir pacientes em nossas análises que os investigadores haviam excluído, por exemplo, porque algumas medidas não haviam sido feitas. Nosso resultado é único e confiável, em contraste com as análises anteriores, utilizando principalmente dados publicados. Por exemplo, uma grande revisão anterior de 40 ensaios (6391 pacientes) informou que as desistências foram as mesmas (risco relativo de 0,99) quando a paroxetina foi comparada com placebo.

A seção Discussão também revela o viés dos autores em relação à terapia medicamentosa. Eles escrevem que, “Eventos raros, mas críticos, como o suicídio, e desvantagens mais comuns, porém sutis, como sintomas de abstinência de antidepressivos, deveriam ser medidos mais sistematicamente e relatados para informar apropriadamente nossas escolhas de tratamento”.

Não são necessários mais dados para “informar apropriadamente nossas escolhas de tratamento”. A verdade simples, mas para os psiquiatras, incômoda é que os comprimidos para depressão não devem ser usados para ninguém. Os comprimidos para depressão duplicam o risco de suicídio em crianças, adolescentes e adultos, enquanto a psicoterapia reduz pela metade futuras tentativas de suicídio em pessoas admitidas após uma tentativa de suicídio. Os autores deveriam ter concluído que pacientes com depressão deveriam ser tratados com psicoterapia e não com pílulas.

Sob Conclusões, os autores escrevem: “Iniciar o tratamento de um episódio depressivo importante com terapias combinadas ou psicoterapias apenas pode levar a incrementos de 12-16% nas taxas de resposta sustentada a um ano, em relação às farmacoterapias protocolizadas ou tratamento padrão em cuidados primários ou secundários”.

Esta afirmação também é enganosa. Os autores deveriam ter dito que isso não ajuda os pacientes a adicionar um comprimido de depressão à psicoterapia, mas os expõe a danos desnecessários, que podem ser fatais, e envolve muitos outros efeitos, por exemplo, distúrbios sexuais em metade dos tratados, que podem se tornar permanentes e persistir depois que a droga tiver sido interrompida.

Os autores também concluem que, “A combinação de psicoterapias com farmacoterapias tem uma vantagem em termos de resposta sustentada, mas tem riscos de efeitos colaterais e sintomas potenciais de abstinência”. Tais combinações podem ser reservadas para aqueles que valorizam um alívio mais rápido ou que podem ser considerados difíceis de tratar”.

Isto é um puro disparate e um desejo, que está em contradição direta com as evidências mais confiáveis que temos. Primeiro, a combinação não tem qualquer “vantagem em termos de resposta sustentada”. Segundo, os comprimidos que não têm efeito clínico relevante não podem proporcionar “alívio mais rápido” do que se os pacientes não os obtiverem. Terceiro, eles não podem ser úteis para aqueles que são “considerados difíceis de tratar”. E por que os pacientes que já estão sofrendo mais devem ser submetidos a ainda mais sofrimento? Os autores estão prestando uma homenagem oral a um paradigma psiquiátrico fracassado, enquanto sugerem aos seus colegas que prejudiquem seus pacientes.

Em uma das primeiras páginas de meu livro mais recente sobre psiquiatria, eu advirto os pacientes: “Se você tem um problema de saúde mental, não consulte um psiquiatra”. É muito perigoso e pode vir a ser o maior erro que você cometeu em toda a sua vida”. A meta-análise atual da rede fornece apoio ao meu aviso.

***

Mad in Brasil recebe blogs de um grupo diversificado de escritores. Estes posts são projetados para servir como um fórum público para uma discussão a respeito da psiquiatria e seus tratamentos. As opiniões expressas são as próprias dos escritores.

Mad in Brasil

Pesquisadores sugerem experiências traumáticas que podem causar sintomas psicóticos

Explicações Neurobiológicas Podem Impedir o Autoconhecimento

As revistas médicas publicam frequentemente os seus próprios editores, suscitando questões éticas

O luto medicalizado pode ameaçar a nossa capacidade de fazer o luto

Novo Estudo de Usuários de Ayahuasca Mostra Efeito Placebo em Ação

(Ainda) Em defesa da Reforma: por uma ética democrática do cuidado

A Escetamina Falhou em Cinco dos seus Seis Ensaios de Eficácia

O Consentimento Informado Deve Refletir Informação dos Fóruns de Retirada disponíveis Online

A Hipocrisia da Investigação Compartilhada de Tomada de Decisão que não é Inclusiva

A psicoterapia tem um efeito duradouro sobre a depressão – em contraste com os comprimidos para a depressão

Noticias

Entrando e Saindo de Instituições Psiquiátricas: Experiências Angustiantes de Mulheres Indianas

Reformulando a Descontinuação de Antipsicóticos: Um Chamado Pessoal e Profissional de...

Os Medicamentos Psiquiátricos estão Reformulando nosso Cenário Emocional?

Fitoterapia e Desmedicalização na Atenção Primária à Saúde: Um Caminho Possível?

Blogues

A Epidemia de Diagnósticos Psiquiátricos nas Redes Sociais

Manual de Psiquiatria Crítica, Capítulo 8: Depressão e Mania (Transtornos Afetivos)...

As Big Techs e os Desafios para a Política Nacional de...

Manual de Psiquiatria Crítica, Capítulo 8: Depressão e Mania (Transtornos Afetivos)...