Kenneth Kendler: “Implausível” que o diagnóstico psiquiátrico até mesmo seja ” Aproximadamente verdadeiro”.

De
Peter Simons
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Em um novo artigo na revista médica de primeira linha JAMA Psychiatry, o proeminente pesquisador Kenneth Kendler escreve que nossos diagnósticos psiquiátricos atuais são apenas “hipóteses de trabalho, sujeitas a mudanças”.

De acordo com Kendler, a noção de que qualquer teoria psiquiátrica define algo “pelo menos aproximadamente verdadeiro” é “implausível”.

“Para argumentar que nossas categorias DSM correspondem exatamente à realidade, seria necessário que entre as teorias consideradas estivesse uma que fosse pelo menos aproximadamente verdadeira e que a correta fosse escolhida. Isso é implausível”, escreve Kendler. “Dada a juventude de nossa ciência e a complexidade de nossos transtornos, é muito improvável que possuamos agora teorias definitivas de sua etiologia”.

Em resumo, Kendler escreve que há poucas evidências científicas para diagnósticos psiquiátricos e que ele acredita que os diagnósticos do DSM não “correspondem à realidade” e que é “implausível” que eles sejam “aproximadamente verdadeiros”.

Kendler é um dos pesquisadores mais citados da psiquiatria e é famoso por seus estudos sobre a genética da esquizofrenia. Ele escreve:

“Apesar de anos de pesquisa, não podemos explicar ou observar diretamente as fisiopatologias dos principais transtornos de saúde mental que poderíamos usar para definir características essenciais”.

Kendler faz este argumento a favor do que ele chama de posição “instrumentalista” – que embora estes diagnósticos não atendam a nenhum critério científico e na verdade não sejam “verdadeiros” em nenhum sentido significativo, eles ainda são ciência médica sólida porque ele acredita na “realidade das grandes doenças mentais como uma categoria agregada”.

Esta não é a primeira vez que Kendler faz este ponto; em um artigo de 2016 no World Psychiatry, ele escreveu:

“Em vez de pensar que nossos transtornos são verdadeiros porque correspondem a entidades evidentes no mundo, deveríamos considerar uma teoria de coerência da verdade pela qual os transtornos se tornam mais verdadeiros quando se encaixam melhor no que mais sabemos sobre o mundo”.

No entanto, de acordo com Kendler naquele artigo de 2016, “deveríamos ser amplamente pragmáticos, mas não perder de vista um compromisso subjacente, apesar das dificuldades associadas, com a realidade das doenças psiquiátricas”. Nossa compreensão atual da saúde mental não é científica, não é apoiada por evidências, e não reflete nada objetivo ou “verdadeiro”. E ainda assim, “nós” devemos nos comprometer com a “realidade da doença psiquiátrica”.

No artigo atual, Kendler continua a afirmar – que os diagnósticos psiquiátricos são construções que assumimos existirem:

“Supomos que construções, tais como esquizofrenia ou transtorno de uso de álcool, existem, mas só podemos observar os sinais, sintomas e o curso da doença que postulamos resultar destes transtornos”.

E que os diagnósticos do DSM não representam nenhuma realidade objetiva: “As decisões do DSM são guiadas por evidências agregadas de validadores, não por observações de realidades subjacentes”.

Ele acrescenta que a história da psiquiatria está cheia de diagnósticos, considerados objetivos na época, que foram removidos devido à nossa mudança de atitudes culturais. Por exemplo, ele lista a monomania, insanidade masturbatória e histeria. No entanto, ele não faz referência à mais controversa drapetomania (em textos médicos até pelo menos 1914) e homossexualidade (listada como um distúrbio DSM até 1973).

Finalmente, Kendler observa que “uma grande crítica a nossos esforços nosológicos atuais tem sido o progresso limitado feito na passagem de diagnósticos descritivos para diagnósticos baseados em etiologia”.

Isto é, embora os diagnósticos no DSM definam certos comportamentos como “doença”, ainda não há evidência da suposta origem biológica (etiologia) dos ” transtornos”.

Kendler argumenta que algumas outras doenças presumidas na ciência médica têm este problema também como a obesidade e a fibromialgia – e, portanto, as categorias no DSM ainda são úteis. E ele explica que o fato de não ter sido encontrada nenhuma origem genética para qualquer transtorno psiquiátrico é simplesmente porque as origens são muito complexas – não porque não há nenhum transtorno genético a ser encontrado.

No final, ele sugere que novos métodos estatísticos e estudos genéticos podem eventualmente encontrar alguns “verdadeiros” transtornos mentais. Mas, escreve ele, “Como estes avanços serão importantes para melhorar a adequação empírica de nosso sistema de diagnóstico ainda está por ser determinada”.

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Kendler, K. S. (2021). Potential lessons for DSM From contemporary philosophy of science. JAMA Psychiatry. Published online December 8, 2021. doi:10.1001/jamapsychiatry.2021.3559 (Link)

 

Por que a FDA aprovou drogas ineficazes para o baixo desejo sexual das mulheres

De
Richard Sears
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FDA approved concept. Rubber stamp with FDA and pills on craft paper. 3d illustration

Em um novo artigo de revisão publicado no Drug and Therapeutics Bulletin, Barbara Mintzes e seus colegas examinam como a Food and Drug Administration (FDA) aprovou duas drogas ineficazes para tratar o transtorno de desejo sexual hipoativo (HSDD) nas mulheres. De acordo com as autoras, a aprovação pela FDA do flibanserin (Addyi) e do bremelanotide (Vyleesi), para tratar o baixo desejo sexual das mulheres, foi baseada em testes defeituosos, onde as medidas de resultado foram alteradas para que os medicamentos parecessem mais eficazes e uma campanha de defesa política que confundiu os direitos das mulheres com a aprovação desses medicamentos.

Apesar de levar a uma média de apenas mais uma experiência sexual satisfatória em dois meses, a FDA aprovou o flibanserin em 2015. A aprovação do bremelanotide menos eficaz em 2019, que não mostrou nenhuma experiência sexual adicional satisfatória, foi baseada no precedente regulamentar estabelecido pelo flibanserin.

“Os ensaios de ambos os medicamentos apresentam mudanças nos resultados primários e uma indicação contestada. Uma campanha de defesa patrocinada pela indústria politizada e um relato conflituoso de pacientes e especialistas provavelmente influenciaram a aprovação do flibanserin em sua terceira tentativa”, escrevem os autores.

“Bremelanotide, com eficácia ainda mais fraca, capitalizou o precedente regulamentar estabelecido pela aprovação do flibanserin. A reconsideração das decisões regulamentares para aprovar estes medicamentos está na ordem do dia, bem como um exame mais amplo de como as futuras decisões regulamentares podem abordar melhor os conflitos de interesse e os benefícios clinicamente significativos”.

Críticas das práticas regulatórias da FDA apontaram que este conselho de regulamentação recebe 65% de seu financiamento vindo da indústria farmacêutica. Esta compensação da indústria que a FDA é encarregada de regular provavelmente contribui para os denunciantes de corrupção. É prática comum que os reguladores da FDA aceitem empregos lucrativos das empresas que supostamente regulamentam, com pesquisas mostrando que 27% dos reguladores da FDA mais tarde assumem posições nas empresas farmacêuticas cujos medicamentos ajudaram a obter aprovação.

A indústria normalmente pressiona a FDA a aprovar medicamentos falhos, como flibanserin e bremelanotide. Nos últimos 40 anos, a FDA acelerou a taxa de aprovação dos medicamentos que regulamenta e, ao mesmo tempo, passou a confiar menos nas provas de sua eficácia. A pesquisa vinculou a aprovação acelerada da FDA ao aumento dos riscos de segurança e à redução da eficácia.

O trabalho atual examina a aprovação de dois medicamentos destinados a tratar o baixo desejo sexual das mulheres, o flibanserin (Addyi) e o bremelanotide (Vyleesi). Segundo os autores, a disfunção sexual feminina é um exemplo de uma indústria que cria uma doença para a qual deseja vender tratamento. Após o sucesso dos medicamentos para tratar a disfunção erétil, como o Viagra, a indústria farmacêutica estava ansiosa para expandir o mercado de tratamento da disfunção sexual para as mulheres.

O Flibanserin foi inicialmente desenvolvido como um antidepressivo, mas foi ineficaz. A indústria tentou conseguir que o medicamento fosse aprovado para uso em mulheres com baixo desejo sexual em 2010 e 2013, falhando a cada vez. Sem novos dados, a FDA aprovou o medicamento para tratar o baixo desejo sexual das mulheres em 2015, apesar das objeções dos revisores da FDA de que o medicamento quase não teve efeito de tratamento, apresentando riscos clinicamente significativos.

Para obter a aprovação do flibanserin como tratamento para o baixo desejo sexual das mulheres, Sprout, o fabricante do medicamento, confiou numa mudança que a FDA fez em suas medidas de resultado que lhes permitiu considerar o medicamento eficaz se ele aumentasse o desejo das mulheres, mas não o seu prazer sexual. Além das medidas de resultado reformuladas, a Sprout também criou uma campanha chamada “até mesmo a pontuação”, na qual apontaram a aprovação de medicamentos como o Viagra para disfunção sexual em homens e insistiram que a única razão pela qual seu medicamento ineficaz não foi aprovado como tratamento para baixo desejo sexual em mulheres era devido à misoginia.

Semelhante à aprovação do flibanserin, a FDA permitiu que Palatin, fabricante do bremelanotide, alterasse as medidas de resultado longe das SSEs e em direção a uma medida de escala Likert chamada Índice de Função Sexual Feminina (FSFI). Onde o flibanserin é uma droga que as mulheres precisariam tomar diariamente, o bremelanotide é uma injeção que as mulheres podem tomar até oito vezes por mês, conforme a necessidade. Enquanto a droga permanece no sistema de uma pessoa e pode afetar seu desejo sexual por apenas cerca de 3 horas, a FDA permitiu que Palatin medisse o FSFI em seus participantes por até 4 semanas.

De acordo com o trabalho atual, esta longa linha de tempo não só mediu os resultados quando a droga não estava presente, mas provavelmente desobstruiu o estudo devido aos efeitos colaterais do bremelanotide. 40% das mulheres tiveram náuseas após tomarem o medicamento contra apenas 1,3% no grupo de placebo. A náusea foi a única medida de resultado que coincidiu com a presença do medicamento nos sistemas dos participantes. A FDA aprovou o medicamento de qualquer forma.

A flibanserina pode causar pressão sanguínea baixa e desmaios, especialmente se usada com álcool. O bremelanotide pode causar pressão arterial alta e hiperpigmentação, especialmente em mulheres de pele escura. Há poucas ou nenhumas evidências de que elas aumentam as experiências sexualmente satisfatórias para as mulheres. Ambos os medicamentos foram aprovados pela FDA (em 2015 e 2019, respectivamente) para o tratamento de HSDD em mulheres, um diagnóstico que foi eliminado do Manual de Diagnóstico e Estatística de Distúrbios Mentais em 2013 e representa uma forma ultrapassada de entender a sexualidade das mulheres.

As autoras resumem seu trabalho da seguinte forma:

“Em ensaios clínicos, o flibanserin levou a uma média de apenas uma experiência sexual agradável adicional a cada dois meses, bremelanotide a nenhuma. A recordação do desejo e o incômodo associado durante um período de 4 semanas é altamente provável que seja influenciada pela desobstrução. Nenhum resultado primário para o bremelanotide avalia especificamente os efeitos da exposição a drogas. O resultado mais consistente relacionado a drogas é a náusea, com efeito substancial, uma dose-resposta e uma clara ligação temporal. Além da falta de eficácia, ambas as drogas foram aprovadas para um diagnóstico descartado que é inconsistente com o entendimento atual da sexualidade feminina”.

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Mintzes, B., Tiefer, L., & Cosgrove, L. (2021). Bremelanotide and flibanserin for low sexual desire in women: The fallacy of regulatory precedent. Drug and Therapeutics Bulletin, 59(12), 185–188. https://doi.org/10.1136/dtb.2021.000020 (Link)

Que papel podem as Nações Unidas desempenhar na Saúde Mental Global Baseada em Direitos?

De
Samantha Lilly
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United Nations logo in UN headquarters in Manhattan New York City

Em um novo livro, Takashi Izutsu e Atsuro Tsutsumi da Universidade de Tóquio examinam o envolvimento das Nações Unidas (ONU) no Movimento para a Saúde Mental Global. O trabalho deles descreve como a ONU trabalha em combinação com parceiros, como a Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Banco Mundial, assim como agências específicas da ONU, como o Fundo de População da ONU e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), para moldar os esforços internacionais para tratar da saúde mental. Seu trabalho será publicado no próximo livro Innovations in Global Mental Health, editado por Samuel Okpaku.

“Embora a Organização das Nações Unidas (ONU) seja um parceiro estratégico e crítico para a saúde mental global, o trabalho da ONU nesta área não é bem conhecido entre os interessados em saúde mental”, escrevem os autores. “Para aumentar tal conhecimento e a probabilidade de trabalhar com a ONU, este capítulo descreve o sistema da ONU, seus esforços para realizar a saúde mental global e o bem-estar, e o caminho a seguir com base em parcerias”.

United Nations logo in UN headquarters in Manhattan New York City

A ONU tem trabalhado frequentemente com a OMS em questões globais de saúde mental e bem-estar. As mais recentes iniciativas e posições da OMS sobre saúde mental global estão alinhadas e inspiradas por uma abordagem baseada nos direitos humanos que surgiu a partir dos esforços das Nações Unidas.

Entretanto, a influência da ONU e a abordagem baseada em direitos sobre a saúde mental no Movimento para a Saúde Mental Global ainda está para ser vista.

A Organização das Nações Unidas é composta por 193 estados membros. Nos últimos anos, a questão da saúde mental tem crescido em importância para a Assembleia Geral das Nações Unidas (AG), onde todos os estados membros participam e são representados igualmente. A convenção mais conhecida sobre saúde mental e deficiência psicossocial que foi votada na Assembleia Geral das Nações Unidas é a Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência (CRPD) de 2006. Entretanto, os autores dos capítulos consideram de particular importância a ênfase da AG sobre saúde mental na Agenda das Nações Unidas para o Desenvolvimento Sustentável de 2030 e nos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS), ambos adotados em 2015.

A Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência (CRPD) foi trazida à Assembleia Geral em 2006 pelas Filipinas, México e Nova Zelândia e foi então adotada por unanimidade. Os autores explicam que a CRPD reconhece:

“As pessoas com deficiências incluem aquelas que têm deficiências físicas, mentais, intelectuais ou sensoriais de longa duração que, em interação com várias barreiras, podem dificultar sua participação plena e efetiva na sociedade em uma base de igualdade com outras pessoas;” assim, incluindo as pessoas com condições de saúde mental ou deficiências psicossociais e as pessoas com deficiências intelectuais. Uma característica importante da Convenção é que ela é legalmente vinculante para os países que a ratificaram. A CRPD foi ratificada por 181 países a partir de julho de 2020″.

A CRPD exige que os Estados membros promovam e protejam os direitos das pessoas com deficiência, tais como o direito à educação, emprego, saúde, vida independente, reconhecimento igual perante a lei e ausência de tortura. A CRPD também tem um “Protocolo Opcional” ratificado por 96 estados membros, que permite que indivíduos ou grupos apresentem uma queixa ao Comitê quando um de seus direitos na CRPD tiver sido violado.

Enquanto isso, as Metas de Desenvolvimento Sustentável e os Caminhos para a Agenda para o Desenvolvimento Sustentável de 2030 enfatizam a saúde mental e o bem-estar de forma diferente. As metas de desenvolvimento estabelecidas quinze anos antes não faziam nenhuma menção à saúde mental ou à deficiência. Entretanto, muitas partes interessadas de todo o mundo trabalharam para garantir que a saúde mental e o bem-estar fossem enfatizados como uma prioridade humanitária e financeira global até 2030.

O Departamento de Assuntos Econômicos e Sociais (DESA) monitora os GDS todos os anos. Este relatório é avaliado em grande parte em uma revisão de acompanhamento da agenda de 2030. Os indicadores representados no relatório são taxa de mortalidade por suicídio, cobertura da intervenção de tratamento para transtornos de abuso de substâncias, e uso nocivo do álcool. Todos os 193 estados membros são obrigados a informar sobre estes três indicadores. Estes relatórios permitem então que intervenções mais abrangentes sejam implementadas pela AG mais tarde.

Os autores concluem:

“No final, será importante para toda a comunidade internacional, incluindo a ONU, empregar a saúde mental e o bem-estar como um indicador chave e fundamental para o desenvolvimento sustentável, paz e segurança e direitos humanos, além dos indicadores tradicionais como mortalidade, PIB, produtividade, meio ambiente e gênero, uma vez que os aspectos emocionais são invisíveis, porém uma grande influência para todos eles. Para realizar tudo isso, é necessária uma colaboração mais forte entre a comunidade de saúde mental e o sistema das Nações Unidas, pois isso permitirá capacidades de transformação em muitas áreas”.

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Izutsu, T., & Tsutsumi, A. (2021). Role of the United Nations in Global Mental Health. Innovations in Global Mental Health, 49-62.

Terapia Medicamentosa ou Psicoterapia?

De
Laura Guerra
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IMPORTANTE: As drogas psiquiátricas podem causar reações de abstinência, às vezes incluindo reações emocionais que ameaçam a vida e problemas físicos de abstinência. A retirada de drogas psiquiátricas deve ser feita com cuidado, sob supervisão clínica comprovada e acompanhada por uma boa psicoterapia para tratar dos problemas que levaram ao seu uso.

Tanto a psicoterapia quanto a terapia com drogas induzem mudanças no cérebro, mas enquanto a primeira tenta restaurar o cérebro ao normal, a última induz um estado alterado do cérebro ao qual os efeitos colaterais das drogas são adicionados.

Terapia medicamentosa ou psicoterapia?

Todos os tratamentos de transtornos mentais mudam algo no cérebro. O psiquiatra infantil Sami Timimi sugere, portanto, que todos os tratamentos, incluindo o tratamento com drogas, sejam definidos como “psicoterapia”.

Na linguagem comum, no entanto, nos referimos apenas aos tratamentos psicológicos como “psicoterapia”.

Os tratamentos psicológicos tentam normalizar um cérebro que não está funcionando normalmente (veja a linha na parte inferior da figura).

Sami Timimi

O que se poderia definir como “psicoterapia química” baseia-se no uso de “drogas psiquiátricas”, que modificam o cérebro, mas não o restauram ao seu “status quo”. Na verdade, elas criam um estado artificial que não é compatível com o estado inicial nem com o estado disfuncional anterior ao tratamento. É óbvio que o desenvolvimento de um “terceiro estado” de funcionamento cerebral é muito problemático, pois muitas vezes é um verdadeiro “beco sem saída” que não oferece uma saída para atingir o estado original de normalidade.

Em suma, as drogas psiquiátricas não cumprem essa função porque seus efeitos não são específicos e dão ao indivíduo uma sensação geral de alívio dos sintomas e desconforto.

Por outro lado, os efeitos da “psicoterapia psicológica” são diferentes, que, sem o componente iatrogênico, estimula reações cerebrais muito mais naturais e adequadas aos desafios da vida.

Simplificando, muitas pessoas com sofrimento emocional devido a eventos traumáticos desenvolvem um repertório de respostas inadequadas aos estímulos e desafios da vida, que podem ser mudados ou substituídos pelo aprendizado de mecanismos de gerenciamento específicos.

As condições contextuais e ambientais também devem ser alteradas, mas isso é freqüentemente esquecido.

Infelizmente, a “psicoterapia química” (drogas psicotrópicas), como já mencionamos, atua na direção oposta. Os psicotrópicos tendem a reduzir a elasticidade das funções cerebrais com uma possível redução do interesse pela vida em geral (apatia). Como consequência, pode ocorrer um afastamento das relações sociais, uma falta de empatia em sentido amplo e, no pior dos casos, até um verdadeiro “entorpecimento emocional”.

A empatia tem um valor fundamental: ela nos ajuda a reconhecer o sofrimento que potencialmente infligimos aos outros e, portanto, a modificar nosso comportamento e nossas reações. É importante ressaltar que a baixa empatia é um dos mecanismos pelos quais as drogas psiquiátricas podem causar suicídios, atos de violência e, no pior dos casos, homicídios.

Continuando com a caracterização dos efeitos negativos das drogas psiquiátricas, deve-se acrescentar que podem causar a perda de aspectos fundamentais relacionados à motivação, criatividade e amor.

Infelizmente, esses efeitos tóxicos são frequentemente interpretados como uma “melhora” (o paciente aparentemente fica menos perturbado ou menos incomodando os colegas, familiares e amigos), embora na realidade tais comportamentos sejam uma expressão de lesão cerebral.

O uso prolongado de psicofármacos, em particular, pode causar danos cerebrais permanentes, que podem impossibilitar o retorno ao normal e até mesmo ao estado original da doença (antes do tratamento), enquanto a psicoterapia e as mudanças ambientais poderiam ter um efeito positivo.

O eletrochoque também funciona da mesma maneira, potencialmente danificando áreas específicas do cérebro com danos permanentes, especialmente no que diz respeito às funções cognitivas relacionadas à memória.

Não é de admirar, portanto, que o aumento do uso de psicofármacos seja acompanhado de um aumento do número de pensões por invalidez em todos os países onde essa relação foi estudada e analisada.

Nessa perspectiva, devem ser enfatizados os riscos que o enorme crescimento do consumo de antidepressivos acarreta. Os antidepressivos, de fato, aumentam o risco de suicídio, não só em crianças e adolescentes, mas também em adultos.

Por outro lado, a psicoterapia é conhecida por reduzir o risco de suicídio. Esta é uma das muitas razões pelas quais os pacientes com depressão precisam ser tratados com “psicoterapia psicológica” e não “psicoterapia química”.

Bibliografia

  1. Breggin P. Como as drogas psiquiátricas  realmente funcionam. 11 de janeiro de 2017. https://madinbrasil.org/2017/02/como-as-drogas-psiquiatricas-realmente-funcionam/ .
  2. Gøtzsche PC. Psiquiatria mortal e negação organizada. Copenhagen: People’s Press; 2015
  3. Whitaker R. Anatomia de uma epidemia. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2017.
  4. Gøtzsche PC. Os antidepressivos aumentam o risco de suicídio e violência em todas as idades. 16 de novembro de 2016.  https://madinbrasil.org/2016/11/antidepressivos-aumentam-o-risco-de-suicidio-e-violencia-em-todas-as-idades/.
  5. Hawton K., Witt KG, Taylor Salisbury TL, et al. Intervenções psicossociais para lesões autoprovocadas em adultos. Cochrane Database Syst Rev 2016; 5: CD012189

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[Esta matéria foi originalmente publicada em Mad in Italy ]

Como é vivenciar uma primeira crise em psicose?

De
Micah Ingle
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Um estudo recente em Qualitative Research in Psychology procura expandir a nossa compreensão de como é viver uma primeira crise em psicose. Os autores utilizam métodos de entrevista qualitativa para compreender a experiência em seus elementos corporais e emocionais, afastando-se de um modelo estritamente neurobiológico de doença. Os dados também são considerados para informar como podem informar um tratamento responsável e eficaz para indivíduos em crise.

“O discurso do sobrevivente vem surgindo e começa a desafiar a ‘psicopatologia’ do colapso e da crise”. Os relatos em primeira pessoa da sua experiência psicótica, bem como a pesquisa fenomenologicamente orientada e da perspectiva do sobrevivente, continuam a apoiar esta mudança em direção a uma prática e pesquisa no campo orientada à recuperação e centrada na pessoa, o que ecoa em um reconhecimento renovado da importância da experiência emocional após um período de negligência, onde tem sido favorecidas abordagens farmacológicas e cognitivo-comportamentais orientadas aos sintomas para promover o tratamento da psicose.

Os dados também são considerados para informar como podem orientar um tratamento responsável e eficaz para indivíduos em crise.

Coincidindo com um interesse crescente pelos aspectos psicológicos da psicose, em oposição aos meramente biológicos, muitos pesquisadores têm se voltado para explorar o fenômeno como ele é vivenciado.

Embora haja uma longa história de psicólogos tentando entender a experiência da psicose, os pesquisadores modernos estão ainda trabalhando no mapeamento de seus elementos pessoais e temáticos usando métodos descritivos aprofundados de entrevista. Isto pode ser ligado a esforços críticos em psicologia e psiquiatria para enfatizar todo o ser humano, em vez de focar apenas no cérebro e nas explicações neuroquímicas.

“Durante as duas últimas décadas e com o apoio do movimento de serviço-usuário/sobrevivente, a recuperação social, emocional e psicológica também tem sido reconhecida como importante. Novos modelos de recuperação foram desenvolvidos, que definem a recuperação como uma jornada ou processo individual e significativo e levam em conta as complexidades e muitos significados subjetivos da recuperação”, escrevem os autores.

O estudo atual utiliza métodos fenomenológicos de entrevista para dar corpo à experiência vivida de pessoas que passam por crises de psicose pela primeira vez. O objetivo é chegar à “plenitude” e à “riqueza” dessas “experiências sentidas”. Eles também procuram entender como essas experiências podem interagir com questões de adaptação e recuperação.

Trabalhadores de apoio entre pares recrutaram sete participantes através de instituições de assistência à saúde mental, onde estiveram envolvidos em grupos de apoio entre pares. São utilizados métodos de entrevista fenomenológica semiestruturada, visando captar aspectos verbais, visuais e incorporados da experiência.

“A pesquisa fenomenológica-hermenêutica visa explorar o ‘o que é’ (noema) e ‘como é experienciado e compreendido’ (noesis), enquanto abraça a natureza intersubjetiva, encarnada e embutida da experiência humana. Os fenomenólogos hermenêuticos utilizam explicitamente a interpretação para dar sentido e situar as experiências vividas de seus participantes dentro do contexto de sua situação de vida, do contexto cultural e histórico mais amplo, bem como das especificidades da situação da pesquisa. Adotando uma abordagem hermenêutico-fenomenológica, o pesquisador pretende ‘compreender o significado’ da criação de sentido dos participantes, mantendo-se fiel às experiências dos participantes – assim como reconhecer e valorizar o envolvimento do pesquisador no processo de pesquisa”, explicam os autores.

Os autores descobriram três temas principais em seus dados. O primeiro tema que chamam de “sentir-se despedaçado”, conforme expresso pela observação do entrevistado, “Foi como um relâmpago que atingiu o meu mundo”. Isto foi definido por um senso de si mesmo despedaçado, um sentimento de estar preso, e desespero suicida.

Vários participantes descreveram esta experiência em termos de um choque ou ataque repentino e a associaram a experiências passadas com abusos traumáticos. Uma sensação de “apocalipse” é comum: dor, horror, ficar preso e falta de poder.

“[Eu era] empurrada, intimidada, emocionalmente e fisicamente abusada […] isso iria parar, iria – iria parar todas as minhas funções normais. […] Foi quando comecei a ouvir vozes. Foi uma experiência horrível”, explica uma participante.

O segundo tema que os autores chamam de “uma estranheza e uma ameaça persistentes”. Este tema foi marcado por “sentimentos de desorientação” e “uma sensação de ameaça persistente”. A confusão, a sensação de estar sobrecarregado e o sentimento de que o mundo é estranho ou irreal foram experiências compartilhadas. Também havia uma forte sensação de ser incapaz de distinguir o que era “verdadeiro” do que era “não verdadeiro”.

Esta confusão coincidiu com a temerosa antecipação do perigo. Um participante descreveu isto como um “ar de perigo”. A experiência da ameaça era muitas vezes indefinida e desconhecida, mais como uma característica de fundo da vida do que qualquer perigo com nome.

“Sim, parecia que se estava sendo observado e talvez as pessoas estivessem seguindo cada movimento meu, então se tem que ser cuidadoso e muito … Acho que também há uma sensação de … Como se eu estivesse sempre um pouco assustado e apavorado com tudo o que eu encontrava pela frente”.

Ao terceiro tema faltava um sentimento de pertença, o que é expressado por um participante: “Fiquei encalhado no escuro”. Todos os sete participantes relataram esta experiência de solidão e desconexão. A experiência foi frequentemente seguida pelo desejo de evitar o contato com outras pessoas, para a segurança dos participantes. Sentimentos de abandono, como por exemplo por Deus, também foram uma experiência relatada. Os participantes ansiavam pela conexão, mas lutavam para se sentirem seguros o suficiente para persegui-la.

“Eu achava que não fazia parte disso [do mundo], eu achava que nunca iria melhorar. Eu achava que ninguém me entendia, eu me sentia sozinho, queria conseguir algo no mundo, mas não achava que alguma vez conseguiria”.

Bögle e Boden observam que o trauma é uma característica comum nas experiências de seus participantes, confirmando pesquisas anteriores ligando trauma e psicose. Estas experiências traumáticas históricas estavam presentes na psicose, muitas vezes amplificadas como perda do sentido de si mesmo, irrealidade e sensação de perigo iminente. Os autores sugerem que perspectivas informadas sobre o trauma podem provavelmente melhorar o bem-estar de indivíduos que sofrem de psicose. Eles concluem:

“Serviços que consideram a pessoa holisticamente, levando em conta como ela vê os outros, o mundo e a si mesma, que veem a ‘sintomatologia’ como experiência significativa, e que consideram os sentimentos e emoções do usuário dos serviços como algo a ser reconhecido e explorado, ao invés de apenas medicado, também podem oferecer benefícios a longo prazo, permitindo que as pessoas se sintam seguras o suficiente para reconstruir seu senso de si como um ser social”.

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Bögle, S., & Boden, Z. (2019). ‘It was like a lightning bolt hitting my world’: Feeling shattered in a first crisis in psychosis. Qualitative Research in Psychology, 1-28. (Link)

Pesquisadores sugerem experiências traumáticas que podem causar sintomas psicóticos

De
Bernalyn Ruiz
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Nova pesquisa publicada na JAMA Psychiatry examina a associação entre experiências traumáticas e o desenvolvimento da psicose. Os autores deste grande estudo sugerem que o trauma pode ter uma associação causal com as experiências psicóticas.

“Os resultados são consistentes com a tese de que o trauma pode ter uma associação causal com experiências psicóticas”, escreve a equipe de pesquisadores da Faculdade de Medicina da Universidade de Bristol, no Reino Unido.

“Este estudo indica que, assumindo que a associação é precisa e causal, uma proporção substancial (25%-60%, consistente com as estimativas anteriores) dos participantes não teria desenvolvido experiências psicóticas se não tivessem sido expostos a experiências traumáticas durante a infância”.

Pesquisas anteriores descobriram que a exposição ao trauma na infância está associada a um aumento de 2 a 3 vezes no risco de experiências psicóticas e que este risco é ainda mais elevado com a presença de múltiplos tipos de trauma. Relativamente, outras pesquisas sugeriram que as condições sociais da comunidade e haver sido vítima de violência pessoal estão significativamente associadas a experiências psicóticas na adolescência. Além disso, a presença de violência adulta e infantil tem demonstrado ter uma associação com um risco maior de experiências posteriores de sintomas psicóticos. Descobertas adicionais identificam um período sensível ou crítico de risco durante o qual a exposição ao trauma está associada de forma única a experiências psicóticas.

Para preencher as lacunas da literatura atual, a presente pesquisa teve como objetivo analisar os diferentes efeitos de diferentes tipos de trauma, ao mesmo tempo em que se considera a idade de desenvolvimento, a frequência de exposição e as variáveis de confusão podem estar associadas a experiências psicóticas.

Para examinar se a idade de exposição e tipos de trauma específicos estão associados de forma diferente ao risco de desenvolver experiências psicóticas, os autores utilizaram dados do Estudo longitudinal Avon de pais e filhos (ALSPAC) e extraíram uma amostra de 4433 crianças. As experiências psicóticas foram avaliadas utilizando a entrevista semiestruturada de sintomas semelhantes à psicose (PLIKSi), que foi administrada aos 12 e 18 anos de idade. O trauma foi avaliado por 121 itens referentes a eventos traumáticos e um questionário suplementar preenchido aos 22 anos de idade para captar abuso sexual, negligência emocional e abuso físico. As variáveis capturadas como fatores de risco incluem: histórico psiquiátrico, risco genético de esquizofrenia, uso de drogas, histórico criminal, renda, fumo durante a gravidez, estado civil e condições de vida.

Oitenta e três por cento dos participantes com experiências psicóticas aos 18 anos de idade relataram exposição a traumas contra 62% dos que não tiveram experiências psicóticas. A exposição a qualquer trauma sofrido até os 17 anos de idade foi associada ao aumento das chances de experiências psicóticas aos 18 anos de idade. Não surpreendentemente, a exposição a mais tipos de trauma entre o nascimento e os 17 anos foi associada com o aumento das experiências psicóticas.

Ter experimentado três ou mais tipos de traumas entre o nascimento e os 17 anos foi associado a um aumento de 4,7 vezes nas probabilidades de ter uma experiência psicótica. Os pesquisadores determinaram que todos os tipos de traumas experimentados entre o nascimento e os 17 anos de idade aumentaram as chances de experiências psicóticas e que a probabilidade de experiências psicóticas foi maior quando o trauma foi experimentado durante a adolescência.

Em geral, este estudo melhora nossa compreensão do impacto que o trauma tem sobre a probabilidade de ter experiências psicóticas. Os autores concluem que a exposição a experiências traumáticas durante a infância e a adolescência está associada ao desenvolvimento de experiências psicóticas no início da vida adulta.

Além disso, os autores propõem que seu estudo estabeleça uma associação causal entre o trauma e as experiências psicóticas. Continuam sugerindo que os mecanismos da associação entre trauma e experiências psicóticas são dependentes da severidade, cronicidade e repetição da exposição.

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Croft, J., Heron, J., Teufel, C., Cannon, M., Wolke, D., Thompson, A., … & Zammit, S. (2018). Association of Trauma Type, Age of Exposure, and Frequency in Childhood and Adolescence with Psychotic Experiences in Early Adulthood. JAMA Psychiatry. (Link)

Explicações Neurobiológicas Podem Impedir o Autoconhecimento

De
Jenny Logan
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No rastro dow seu recente livro, Chemically Imbalanced, Joseph E. Davis publicou um artigo argumentando que os entendimentos neurobiológicos do que ele chama de “sofrimento cotidiano” podem agir para excluir os caminhos tradicionais e – como Davis implica – benéficos e valiosos para a autocompreensão.

Enquanto nos anos 80 o público leigo tendia a compreender o sofrimento em termos de questões psicológicas ou eventos adversos da vida, temos cada vez mais chegado a uma compreensão biológica das raízes do sofrimento mental.

Como Davis escreve, por exemplo, estudos comparativos de Pesquisas Sociais Gerais realizadas em 1996 e 2006 revelam “um aumento significativo na porcentagem do público que endossou o ‘desequilíbrio químico’ e o ‘problema genético’ como possíveis causas de depressão e esquizofrenia”. O estudo também encontrou um aumento no endosso do público ao tratamento médico e à prescrição de medicamentos para ambas as condições”.

Esta tendência é particularmente correta, observa Davis, entre aqueles que lidaram pessoalmente com problemas de saúde mental.

Abordagens fenomenológicas ou hermenêutica do sofrimento mental visam explorar como esses sentimentos são vivenciados e compreendidos, usando métodos de interpretação para dar sentido à experiência dentro de seus contextos mais amplos.

As abordagens biomédicas e neurobiológicas, por outro lado, enfatizam o tratamento farmacológico do sofrimento mental com base no pressuposto de que os transtornos mentais são doenças cerebrais. Esta abordagem tem sido criticada por seu foco restrito no indivíduo divorciado do contexto sociopolítico. Além disso, ela tem sido ligada ao estigma e discriminação contra o neurodivergente quando outras explicações de diferença são ignoradas.

Através de uma série de estudos de caso realizados ao longo de anos de entrevistas de trabalho de campo com pessoas que sofrem de sofrimento mental, Davis traça o problema central que ele encontra nesta mudança em direção à compreensão biomédica do que ele chama de “sofrimento cotidiano”.

Muitos entrevistados, observa Davis, “citaram o fato de um diagnóstico formal como conferindo uma facticidade especial e legitimidade ao seu sofrimento. Eles … contrastaram problemas ‘reais’, objetivos, com questões suaves e subjetivas que são ”triviais’ ou intangíveis, que você deveria ser capaz de ”apenas falar para fora”.

Davis observa uma qualidade redentora para seus sujeitos de pesquisa na disponibilidade de diagnósticos que se referem a questões neurobiológicas ou genéticas. É “para a sua dolorosa, confusa e frustrante experiência … a explicação que eles estavam procurando”.

No entanto, o raciocínio desta forma, Davis argumenta, “parece implicar que seus pensamentos, emoções ou comportamento seguem com um grau importante da necessidade de sua biologia defeituosa e que eles não têm controle sobre si mesmos em um aspecto importante de sua vida”.

O problema, continua Davis, é que a explicação oferecida pela neurobiologia elide nossa experiência passada e em primeira pessoa e nossa oportunidade de dar sentido à angústia emocional, bem como a contenção com as normas e circunstâncias contra as quais medimos nossas vidas emocionais e afetivas.

Isto tem o efeito de “rebaixar” nossas relações com os outros como sendo emocionalmente impactantes e naturalizando as “normas do ser” que nos dizem, por exemplo, que é normal trabalhar e alcançar resultados que podem não ser ou não nos parecer naturais ou disponíveis; e que esta falta de disponibilidade indica um problema conosco e não a norma.

O modelo biomédico, em outras palavras, “naturaliza as estruturas simbólicas e normativas subjacentes, desvinculando essas estruturas das linguagens públicas da moralidade ou da filosofia social. Ele leva à exclusão das causas sociais e econômicas do sofrimento individual e do papel que a mudança estrutural pode desempenhar para amenizar o sofrimento e promover o bem-estar”.

É isto que Davis quer dizer com “fechamento hermenêutico”: o apelo a mecanismos neurobiológicos exclui outros possíveis entendimentos das causas de nosso sofrimento, que por sua vez podem promover a conformidade aos valores culturais dominantes e definições da “boa vida”, bem como fechar outros imaginários de recuperação, terapia e mudança. Pode também estreitar nossos horizontes de imaginação, de variabilidade humana aceitável e de diferença.

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Davis, J. E. (2021). ‘The Explanation you have been Looking for’: Neurobiology as Promise and Hermeneutic Closure. Cult Med Psychiatry. https://doi.org/10.1007/s11013-021-09737-2 (Link)

As revistas médicas publicam frequentemente os seus próprios editores, suscitando questões éticas

De
Richard Sears
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Em um novo artigo publicado em Plos Biology, Alexandre Scanff e os seus colegas examinam o viés de publicação em revistas biomédicas.

Os autores utilizam a percentagem de artigos do autor mais prolífico (PPMP) juntamente com o índice de Gini (uma medida da desigualdade na distribuição da autoria) para identificar um possível enviesamento editorial. Embora a investigação atual tenha descoberto que a maioria das revistas distribuiu publicações por muitos autores, 5% das revistas tinham um PMPP de 10,6% ou mais. Uma amostra aleatória das revistas mais infratoras revelou que, em 61% dos casos, os autores mais prolíficos eram membros do conselho editorial. Scanff e os seus coautores explicam:

“Neste levantamento exaustivo de 5.468 revistas biomédicas, descrevemos várias características das relações editoria-autor, entre as quais se destacam as seguintes: (i) a produção de um artigo era por vezes dominada pela contribuição prolífica de um autor ou de um grupo de autores; (ii) com atrasos na publicação que em alguns casos eram mais curtos para estes autores prolíficos (quando esta informação se encontrava disponível), e (iii) mais de metade destes autores prolíficos eram tipicamente membros do conselho editorial da revista”.

O viés na publicação de periódicos acadêmicos é bastante comum. Uma forma de as revistas enviesarem a sua publicação é favorecer artigos que relatam resultados estatisticamente favoráveis em ensaios clínicos. Por outras palavras, os artigos que descobrem que uma intervenção específica (como um medicamento, por exemplo) funciona bem têm mais probabilidades de ser publicados do que as pesquisas que mostram que o medicamento não funciona. Esta prática distorce a literatura ao fazer com que os tratamentos pareçam mais eficazes do que são.

Outras investigações descobriram que a investigação psiquiátrica sobre esquizofrenia e tratamentos de transtornos bipolares geralmente sobrestimam os efeitos do tratamento e expõem os pacientes a tratamentos ineficazes. Os autores também apontaram problemas na investigação em psicologia, notando fortes evidências de enviesamento de publicações que “ameaçam a credibilidade de todo o campo da psicologia”.

A investigação tem encontrado enviesamentos na publicação de ensaios para antipsicóticos que provavelmente sobrestimam a sua utilidade. Da mesma forma, os autores descobriram que na investigação em torno dos antidepressivos, os resultados negativos são normalmente eliminados da literatura ou dificultados para serem encontrados. Os antidepressivos também têm sido utilizados no tratamento do autismo com literatura igualmente tendenciosa. Quando corrigido por viés de publicação, parece não haver qualquer benefício em utilizar antidepressivos para o autismo.

A eficácia da psicoterapia é provavelmente sobrestimada de forma semelhante na literatura acadêmica, devido ao viés de publicação. O problema do enviesamento nas publicações acadêmicas é tão significativo que alguns autores afirmaram que as revistas médicas “se transformaram em operações de branqueamento de informação para a indústria farmacêutica”.

A investigação atual começa por examinar o que eles chamam “revistas de autopromoção”. Estas são revistas, como New Microbes and New Infections (NMNI), nas quais uma grande percentagem dos artigos publicados é da autoria (ou coautoria) dos editores da revista. No caso da NMNI, 32% dos 728 artigos publicados a partir de junho de 2020 foram da autoria de Didier Raoult. O chefe de redação, assim como seis outros editores da NMNI, fazem referências diretamente a Raoult. Para Scanff e os seus colegas, estas práticas editoriais são problemáticas uma vez que as relações entre autores e editores tendem a promover a investigação de baixa qualidade.

Para além de examinar o PPMP como no exemplo acima, a investigação atual também utiliza o índice Gini para medir as contribuições de grupos de autores em vez de um único autor. Embora o PPMP seja uma medida valiosa para revistas de pequena e média dimensão, os autores argumentam que o índice de Gini, uma medida do grau de distribuição desigual da autoria, é mais útil para examinar o enviesamento da publicação em grandes revistas. Com as grandes revistas publicando muitos artigos, torna-se impossível para um único autor publicar mais de 10,6% (o corte  atual). Por conseguinte, o índice de Gini pode ser um melhor indicador deste tipo de enviesamento.

Os autores examinaram 5.468 periódicos biomédicos publicados entre 2015 e 2019. A mediana do PPMP foi de 2,88%, o que significa que, em média, os autores mais prolíficos de cada revista foram autores de cerca de 3% das publicações. As revistas com o maior enviesamento de publicações em termos de PPMP, o percentil 95, têm quase 11% dos seus artigos escritos pelo seu autor mais prolífico.

Em termos do índice de Gini, que varia de 0 a 1, com valores menores indicando uma distribuição mais igualitária da autoria, a mediana foi de 0,183. As revistas com maior probabilidade de viés de publicação em termos do índice de Gini, o percentil 95, tinham uma pontuação de Gini de 0,355. Os índices PPMP e Gini apresentam um coeficiente correlacional de 0,35, indicando uma correlação positiva moderada.

Estas constatações foram consistentes em diferentes campos, e intervalos de datas, e ao considerar todos os artigos publicados numa revista ou apenas os artigos de investigação.

Os autores identificam três características comuns às revistas de pontuação do percentil 95: a autoria é por vezes dominada por um autor ou grupo de autores, este autor ou grupo desfruta por vezes de atrasos de publicação mais curtos (indicando uma possível falta de revisão séria por pares), e mais de metade dos autores prolíficos eram membros do conselho editorial da revista. Estas revistas mais transgressoras também se envolveram em práticas questionáveis de autocitação, aumentando artificialmente a sua pontuação de impacto da revista.

Os autores notam que nem todos os autores prolíficos estão envolvidos nas práticas questionáveis de publicação que descrevem. Algumas razões legítimas para um autor poder ser prolífico dentro de uma revista são, entre outras. Alguns autores são altamente produtivos; alguns estão desproporcionadamente representados devido a desempenharem um papel central num aspecto da investigação (como a análise estatística, por exemplo). Observam também que, em alguns casos, é provável que os prazos de publicação sejam mais curtos devido à facilidade com que as revistas podem encontrar revisores dispostos a trabalhar na investigação de autores eminentes. Embora nem todos os autores prolíficos estejam necessariamente envolvidos em práticas auto-promotoras questionáveis, os autores resumem o seu trabalho da seguinte forma:

“Os nossos resultados sublinham possíveis relações problemáticas entre autores que têm assento em conselhos editoriais e revisores de decisão … Embora as nossas conclusões se baseiem apenas numa subamostra de revistas, fornecem provas cruciais de que as decisões editoriais foram não só inusitadas, mas também seletivas, rápidas para o subconjunto favorecido de autores prolíficos”. 

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Scanff, A., Naudet, F., Cristea, I. A., Moher, D., Bishop, D. V. M., & Locher, C. (2021). A survey of biomedical journals to detect editorial bias and nepotistic behavior. PLOS Biology, 19(11), e3001133. https://doi.org/10.1371/journal.pbio.3001133 (Link)

 

 

O luto medicalizado pode ameaçar a nossa capacidade de fazer o luto

De
Zenobia Morril
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Um novo capítulo a ser apresentado na Palgrave Encyclopedia of Critical Perspectives on Mental Health explora o significado dos recentes desenvolvimentos para criar transtornos específicos do luto dentro de sistemas de classificação de diagnóstico psiquiátrico amplamente utilizados. A autora, Kaori Wada, da Universidade de Calgary, explorou as consequências e contradições que acompanham a medicalização do luto.

Ela invocou uma perspectiva crítica para descrever como a medicalização apoia intervenções psicofarmacológicas, legitima uma “monocultura” específica dentro da profissão, e molda como construímos narrativas pessoais, interações e participação em relação ao que significa lamentar.

Wada elaborou o capítulo e escreveu

“Estamos em um momento crítico na paisagem mutante de como entendemos o luto – mais especificamente, como traçamos a linha entre o luto normal e o anormal e se devemos traçar essa linha”.

A quinta edição do Manual de Diagnóstico e Estatística de Transtornos Mentais (DSM-5) e a 11ª edição da Classificação Internacional de Transtornos (CID-11) recentemente incluíram ou consideraram novos diagnósticos específicos de luto. O Transtorno de Luto Complexo Persistente (PCBD) foi identificado como uma condição para estudo adicional no DSM-5, e o Transtorno de Luto Prolongado (PGD) foi formalmente incluído como um transtorno mental no CID-11.

Ao explorar as consequências da medicalização do luto nestes sistemas de classificação amplamente utilizados, Wada esclareceu que usa o termo “medicalização” de forma neutra em termos de valor. O termo não implica necessariamente que algo é ilegitimamente ou excessivamente medicalizado. Em vez disso, medicalização refere-se ao “processo de traduzir uma condição humana previamente compreendida fora da linguagem médica em distúrbios tratáveis, através do uso de linguagem psiquiátrica e de uma lógica de diagnóstico e tratamento”.

No entanto, Wada tomou uma lente crítica para examinar as consequências que agora se desdobram à medida que o luto é cada vez mais medicalizado. Ela esclareceu sua posição:

“A medicalização da dor é, portanto, controversa porque pode alterar fundamentalmente as premissas sobre as quais as respostas à pergunta “o que é transtorno mental?” foram definidas e compreendidas”.

O luto foi definido como “reações à perda, abrangendo tanto a perda por morte como a não morte (por exemplo, divórcio, recolocação, perda de emprego)”.

O luto “refere-se à situação após a perda por morte”. Entretanto, neste capítulo, Wada usou o luto e o pesar com relação à perda por morte. Ela também entende o luto como influenciado por fatores culturais, assim como por fatores intrínsecos e pessoais. Por exemplo, existem normas culturais que “ditam de que forma, e por quanto tempo, se deve lamentar por quais relações”.

“Estas normas, por sua vez, são poderosamente moldadas por condições sociais, culturais e materiais, e inerentemente contêm juízos de valor sobre o bem e o mal, moral e imoral, ou luto saudável e insalubre”.

Wada continuou, “… Eu ilustro como a medicalização do luto, através da autoridade do diagnóstico psiquiátrico, funciona como um discurso normativo, estabelecendo expectativas sociais para o luto ideal ou saudável”.

Ela procedeu para explicar a evolução dos transtornos específicos do luto e algumas contradições e paradoxos que cercaram a instanciação dos transtornos específicos do luto. Wada começa estabelecendo as bases para esta discussão, destacando a declaração no DSM-5 que afirma explicitamente que “Uma resposta esperada ou culturalmente aprovada a um estresse ou perda comum, como a morte de um ente querido [ênfase acrescentada], não é um transtorno mental” (APA, 2013, p. 20)”. Esta declaração é considerada a “cláusula de desvio de norma”, e uma cláusula semelhante está incluída no CDI.

Wada explicou:

“Esta cláusula prevalecente especifica que um diagnóstico só é aplicável quando as reações de dor são desproporcionais, inconsistentes ou persistentes além das normas culturais e religiosas do paciente”.

No entanto, inúmeros avanços no desenvolvimento e estabelecimento de transtornos específicos do luto tomaram forma.

Remoção da exclusão do luto e adição do código V “Luto sem complicações

Primeiro, a exclusão do luto foi removida do DSM-5, e um novo código V específico de luto foi adicionado. Como o luto pode muitas vezes se apresentar como semelhante à depressão e outros transtornos de humor, a exclusão do luto esclareceu que um diagnóstico de depressão não poderia ser feito se os sintomas fossem mais bem explicados pela morte de um ente querido. Esta exclusão foi removida no momento da publicação do DSM-5 e, simultaneamente, um novo código V foi adicionado.

Os códigos V referem-se à seção Outras Condições que podem ser um foco de atenção clínica do DSM. Em outras palavras, estas condições são destacadas mas não são consideradas como uma desordem. A edição anterior do DSM-IV incluiu “Luto” dentro desta seção. Em seguida, a exclusão do luto foi removida, e o código V do “Luto” foi alterado para “Luto sem complicações”. Wada resumiu como esta alteração aparentemente menor levou à formação de uma nova desordem de luto:

“…esta mudança definiu simultaneamente seu oposto – o luto complicado – como “uma síndrome de luto intenso e persistente que pode simultaneamente ocorrer com a MDD, mas é distinta dela”. Isso abriu caminho para o desenvolvimento de uma nova categoria de transtorno de luto: PCBD [Persistent Complex Bereavement Disorder (Transtorno de Luto Complexo Persistente)]”.

DSM-5 Adoção do Transtorno de Luto Complexo Persistente como uma “Condição para Estudo Adicional”

Em segundo lugar, o Persistent Complex Bereavement Disorder (PCBD) foi adotado como condição para estudos futuros. Um grupo de trabalho da DSM analisou duas propostas de transtornos: luto prolongado e luto complicado. Wada compartilhou que ao invés de selecionar uma delas para criar uma nova categoria de transtorno, o grupo se comprometeu a estabelecer o PCBD como uma categoria para estudo adicional e consideração para inclusão nas próximas edições do DSM. Um critério proposto (Critério E) na lista de sintomas para PCBD afirma que “As reações de luto são desproporcionais ou inconsistentes com as normas culturais, religiosas ou apropriadas à idade”.

Adição do Transtorno de Luto Prolongado ao CID-11

Terceiro, a última edição do CDI (ICD-11), lançada em junho de 2018, acrescentou o Transtorno de Luto Prolongado. O Transtorno de Luto Prolongado é caracterizado por “preocupação persistente com o falecido acompanhada de intensa dor emocional” que não é considerada normativa dado o contexto cultural e religioso de uma pessoa.

Proposta de Transtorno de Luto Prolongado na Próxima Edição do DSM

Seguindo estes desenvolvimentos, a Associação Psiquiátrica Americana (APA) divulgou uma declaração em abril de 2020 com as mudanças propostas para a adição do Transtorno de Luto Prolongado na próxima revisão da DSM. A mudança proposta foi aprovada pelo comitê de direção do DSM e reuniu os critérios previstos para o PCBD (identificado como uma condição para estudo adicional no DSM-5) com o recém-adoptado Distúrbio Prolongado de Luto do ICD-11.

A APA tentou adotar o termo Transtorno Prolongado de Luto para a nova categoria. Em um esforço para desmoronar estas duas construções em uma só, uma série de mudanças foram feitas para transformar o PCBD na proposta de Transtorno Prolongado de Luto na próxima edição do DSM. Wada esboçou as seguintes mudanças:

  • Os “sintomas de gateway”, ou sintomas centrais dos quais um indivíduo deve experimentar pelo menos um, foram reduzidos de quatro para dois.
  • A estrutura dos sintomas de três fatores (ou seja, sintomas centrais, angústia reativa à morte e ruptura social/identidade) foi modificada para uma estrutura de fator único.
  • O número de sintomas do Critério C (isto é, sintomas não essenciais) foi reduzido de doze para oito, com um limiar de diagnóstico de três, ao invés de seis sintomas.

Entretanto, algumas distinções foram mantidas na proposta da APA para o Transtorno de Luto Prolongado (PGD). Estas incluíam, de acordo com Wada:

  • Não mais exigindo que a pessoa “experimente sintomas persistentemente, ‘mais dias do que não,’ durante esse período de doze meses.
  • Em vez disso, os sintomas devem ser experimentados “quase todos os dias durante pelo menos o último mês” para se qualificar para o diagnóstico (APA. 2020b)”.

Enquanto o CID-11 classifica o PGD sob transtornos associados ao estresse, a proposta do DSM visava incluí-lo na seção de transtornos depressivos.

Dada a sobreposição entre a descrição do DSM de Transtorno Depressivo Maior e o PGD proposto, o DSM distinguiu um critério de exclusão para o PGD não incluído no CID-11, que é que “os sintomas não são mais bem explicados por outro transtorno mental”.

Questões e paradoxos que rodeiam os recentes desenvolvimentos

Wada articulou contradições não resolvidas e paradoxos subjacentes a estas mudanças, e também delineou questões e consequências potenciais.

Primeiro, ela delineou o debate em torno do diagnóstico de inflação, dado que estimativas frequentemente citadas estimam que 9-10% dos indivíduos em luto classificam como preenchendo os critérios de Transtorno de Luto Prolongado. Esta estatística pode ser comparada à taxa de prevalência do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), que tem suscitado preocupações com o superdiagnóstico e a superprescrição, que cai entre 4-7%.

Além disso, estima-se que a prevalência de sintomas de luto prolongado duplique no contexto de luto por morte violenta. No contexto da pandemia da COVID-19, a APA estimou que a taxa de prevalência de luto prolongado aumentaria para até 20%. Wada destacou o risco de uma “epidemia” de diagnóstico de luto prolongado:

“O luto é inegavelmente palpável à medida que as baixas da COVID-19 crescem em todo o mundo; se a estimativa da APA for precisa, o mundo também verá uma epidemia deste novo diagnóstico de transtorno mental nos próximos anos”.

Além disso, Wada articulou o paradoxo em torno da intervenção psicofarmacológica que tem cercado o debate em torno de novas categorias de transtornos mentais. Embora os proponentes de novos diagnósticos tenham argumentado que categorias específicas de luto evitarão a medicalização inadequada do luto, Wada destacou que houve um aumento nos esforços para desenvolver uma intervenção psicofarmacológica para o luto como resultado de novos diagnósticos de luto.

“A ideia de um certo tipo de experiência de luto como um transtorno mental ainda é nova para muitos de nós, e a imagem de pessoas afligidas pelo luto sendo medicadas pode parecer ficção científica. No entanto, da mesma forma que poucos previram o uso prevalente de medicamentos para crianças hiperativas há três décadas, pode não ser surpreendente que o gerenciamento da dor ou os medicamentos para redução da dor sejam desenvolvidos e popularizados nas décadas futuras”.

Wada advertiu o leitor sobre o “absurdo do conceito”, ou a expansão dos seus limites, limiares e significados para abranger uma gama mais ampla de fenômenos – neste caso, o transtorno de luto prolongado e seus critérios de acompanhamento. Ela citou a evidência da deformação conceitual que ocorre nas mudanças propostas para o DSM por luto prolongado, inclusive: (1) a redução do número de sintomas necessários para atender aos critérios e (2) a redução da exigência de sintomas persistentes para “pelo menos o mês passado” em vez de “por mais dias do que não” nos 12 meses seguintes a uma morte.

Ela escreveu:

“Esta flexibilização dos critérios nos leva a questionar uma das possíveis consequências da diluição progressiva do significado do conceito a ponto de se tornar absurda”. Neste caso, um ressurgimento de luto intenso durante um mês pode ser considerado “persistente” ou “prolongado”, como sugere a nomenclatura das categorias de desordem”?

Wada demonstrou que ver a dor como patologia quando expressa “demais” e por muito tempo é uma reação mais nova. Entretanto, ao longo da história ocidental e através do tempo e das culturas, as expectativas sociais não refletem esta constrição mais recente do luto. Wada citou exemplos da era Romântica da Europa Ocidental quando o breve luto era para ser evitado. Alternativamente, agarrar-se deliberadamente ao luto e suportar a dor emocional sobre o falecido era uma marca honrosa de viver com um coração partido que demonstrava profundidade moral, sensibilidade e sabedoria.

A medicalização do luto, como o estabelecimento de novas categorias de diagnóstico para capturá-lo, constrói implicitamente o luto como uma coisa psicológica. Este é um fenômeno relativamente novo. Mas, como Wada descreveu, fazê-lo “localiza a dor dentro do discurso predominante de um modelo de doença, que por sua vez torna a dor ‘privatizada, especializada e tratada por profissionais da saúde mental'”.

Em contraste, outras culturas mantêm rituais e práticas que promovem laços contínuos com o falecido. Wada compartilhou as descobertas de um estudo realizado com estudantes de graduação canadenses, no qual as participantes religiosas que tinham experiência anterior de luto eram mais propensas a acreditar que os sintomas de luto considerados patológicos pelo DSM-5 eram respostas saudáveis.

“Dito de outra forma”, escreveu Wada, “os critérios do DSM-5 para PCBD [Persistent Complex Bereavement Disorder] podem ser o reflexo da ideia normativa de (a)normalidade mantida pelos homens, aqueles que são laicos, sem experiência prévia de luto, e que pensam que a continuação dos laços com o falecido é insalubre”. Consequentemente, o rótulo pode funcionar para patologizar aqueles indivíduos que se desviam desses valores e práticas.

Wada discutiu as implicações de confiar nas construções ocidentais modernas de luto e escreveu que, quando legitimada e aplicada universalmente, “pode mudar fundamentalmente as formas como as pessoas em outras partes do mundo interpretam seu sofrimento e seu lugar na sociedade e, portanto, seu modo de vida“.

Os defensores dos distúrbios específicos do luto tendem a citar a “cláusula de desvio de norma” no DSM – a cláusula que esclarece os distúrbios específicos do luto só deve ser aplicada quando as apresentações de luto não se enquadram nas práticas típicas de luto de acordo com o contexto cultural e religioso – como prevenindo contra a patologização indevida de diversas expressões idiomáticas de luto. No entanto, Wada explicou inúmeras armadilhas a este argumento.

Quando os provedores estão se baseando em uma lista de verificação ou descrições da sintomatologia, não há uma avaliação embutida dos fatores culturais e contextuais dos indivíduos, nem uma percepção de como a apresentação de luto de uma pessoa específica pode ser informada culturalmente. Como resultado, o provedor é encarregado de separar o que constitui um luto normal ou saudável.

Wada descreveu:

“…. a cláusula de desvio de normas coloca um tremendo peso nos ombros do clínico, pois espera tornar-se árbitros sociológicos e antropológicos do que é normal, e julgar os clientes de acordo com isso”.

Este processo de arbitragem da normalidade é ainda mais complicado por um viés inevitável de que um profissional estaria inclinado a validar o conhecimento a partir do qual ele trabalha e legitimar seu papel, escreveu Wada:

“Medicalizar o luto é intuitivamente atraente para os profissionais de luto, pois legitima seu status e cria uma dependência pública, mas a própria profissão de luto pode se tornar o agente da cultura que policia o luto”.

Notavelmente, a controvérsia em torno dos distúrbios específicos do luto tem apresentado numerosos corpos profissionais e indivíduos que resistem ao arrepio do conceito e outras consequências potencialmente prejudiciais. Por exemplo, em fevereiro de 2020, a Força Tarefa sobre Alternativas Diagnósticas da Sociedade de Psicologia Humanista (SHP, Divisão 32 da Associação Americana de Psicologia) divulgou uma declaração em que ambos elogiaram os esforços para melhorar os sistemas de diagnóstico e expressaram preocupações de que categorias biomédicas redutoras obscurecem os determinantes sócio-estruturais da angústia.

Wada juntou-se a essas críticas para transmitir que esses esforços refletem expectativas sociais normativas para o luto. Em particular, essas categorias podem capturar com mais precisão o que alguns estudiosos têm chamado de “cultura da felicidade” na sociedade ocidental contemporânea – “lutar por e voltar ao funcionamento ideal é considerado um dever moral”, escreveu Wada.

Wada apresentou um argumento de que a tendência de medicalizar a dor se encaixa num padrão da cultura ocidental popular, no qual “categorias psiquiátricas e linguagem [são invocadas] para ‘interpretar, regular e mediar várias formas de auto-entendimento e atividades'”.

Ela termina com o que poderia ser considerado uma nota de otimismo cauteloso; talvez fenômenos que se estabelecem como transtornos mentais também deixem de ser “promovidos, tornando-se um distúrbio transitório na história humana”.

Wada escreveu:

“Como declarado na Força Tarefa [SHP] sobre Alternativas Diagnósticas (2020), ‘as ortodoxias aceitas a qualquer momento podem ser o mito das gerações futuras'”.

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Wada, K. (2021). Medicalization of grief: Its developments and paradoxes. The Palgrave Encyclopedia of Critical Perspectives on Mental Health. Preprint. 10.13140/RG.2.2.10287.46242 (Link)

Novo Estudo de Usuários de Ayahuasca Mostra Efeito Placebo em Ação

De
Peter Simons
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Detail of a drum on the ground and the other in the hands of a player: The music that is played afd a ceremony with the use of ayahuasca

Um estudo sobre os efeitos da droga psicodélica ayahuasca na saúde mental descobriu que a droga não era melhor do que um placebo. Os pesquisadores sugerem que os aspectos cerimoniais do ritual da ayahuasca são muito mais importantes do que qualquer ação biológica proposta para a droga.

Os pesquisadores designaram aleatoriamente 30 usuários experientes de ayahuasca para receber ou a droga ou placebo. Então eles verificaram os resultados da ansiedade, depressão e estresse. Descobriram que os resultados de saúde mental melhoraram em ambos os grupos. Não havia diferença entre o grupo da ayahuasca e o grupo do placebo.

Os pesquisadores escreveram: “Sintomas reduzidos em ambos os grupos após a cerimônia, independente do tratamento”.

Ambos os grupos experimentaram aproximadamente o mesmo nível de efeitos psicodélicos, também. Os pesquisadores escrevem que “os participantes de ambos os grupos experimentaram estados alterados de consciência durante a cerimônia”.

Os pesquisadores escrevem que é por isso que os ensaios controlados por placebo são tão importantes:

“Estas descobertas enfatizam a importância dos desenhos controlados por placebo na pesquisa psicodélica e a necessidade de explorar mais a contribuição de fatores não-farmacológicos para a experiência psicodélica”.

O estudo foi conduzido por M. V. Uthaug na Universidade de Maastricht, na Holanda, e foi publicado na revista Psychopharmacology.

De acordo com os autores, a ayahuasca como tratamento para problemas de saúde mental está crescendo em popularidade, e os pesquisadores estudaram seus efeitos observando os retiros com psicodélicos. Entretanto, eles escrevem que esses pesquisadores geralmente não controlam o efeito placebo, o que poderia explicar os resultados iniciais positivos.

O “tratamento” da Ayahuasca freqüentemente inclui um aspecto ritual ou cerimonial, assim como um grupo de pessoas que pensam da mesma maneira e que esperam haver um efeito. Estes são fatores que aumentam fortemente o efeito placebo.

Este estudo também demonstra como as crenças rituais indígenas são cooptadas e mal compreendidas pelo modelo médico da psiquiatria. Na psiquiatria, assume-se que o aspecto biológico da droga causa a melhoria; no entanto, nas culturas indígenas, o ritual em si é responsável pela melhoria.

De acordo com os pesquisadores:

“Deve-se notar também que para muitas tradições indígenas, não é necessário que os participantes consumam ayahuasca. A crença defendida é que os xamãs realizam o seu trabalho para ajudar aqueles que participam da cerimônia, mesmo que não tenham consumido a bebida”.

O estudo teve uma limitação enorme: os participantes não preenchiam os critérios para os transtornos psiquiátricos. Mas isto também se aplica a outros estudos naturalistas sobre a droga, que pareciam mais promissores porque não controlavam o efeito placebo.

Da mesma forma, um estudo recente revelou que outro psicodélico, considerado como “cura milagrosa” para problemas de saúde mental, a esketamina, na verdade falhou em cinco de seus seis ensaios clínicos e foi associado a danos significativos.

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Uthaug, M. V., Mason, N. L., Toennes, S. W., Reckweg, J. T., de Sousa Fernandes Perna, E. B., Kuypers, K. P. C., . . . & Ramaekers, J. G. (2021). A placebo-controlled study of the effects of ayahuasca, set and setting on mental health of participants in ayahuasca group retreats. Psychopharmacology, 238, 1899-1910. (Link)

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