A Internet tem Levado a um Aumento dos Transtornos Mentais?

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internet addiction, group of young people looking at their smart phones

Em um novo comentário em Child and Adolescent Mental Health, Pim Cuijpers da Vrije Universiteit Amsterdam explica que embora muitos novos diagnósticos de saúde mental estejam associados à Internet, não podemos saber como a Internet afeta a prevalência geral de transtornos mentais.

“É praticamente impossível examinar se a prevalência total de todos os transtornos mentais permaneceu estável ao longo do tempo”. O DSM-IV e o DSM-5 incluem mais de 100 transtornos mentais, e não há como examinar a prevalência de todos esses transtornos no conjunto da população em geral”, escreve ele.

Cuijpers argumenta que, de acordo com o modelo de vulnerabilidade-estresse da saúde mental, muitas pessoas que desenvolveram um transtorno mental relacionado diretamente à internet (como o vício na internet) provavelmente teriam desenvolvido outras condições sem o advento da internet. De acordo com este modelo, como os estressores sociais vêm e vão, a prevalência geral de transtornos mentais tende a permanecer estável.

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Muitos autores têm escrito sobre o impacto da tecnologia em nossa saúde mental. A quantidade de tempo que passamos olhando para telas está crescendo e provavelmente causando estresse em adultos jovens. A tecnologia também tem efeitos adversos sobre o bem-estar geral dos jovens ao mudar os padrões de sono, permitir cyberbullying, incentivar comportamentos sedentários, levando a um declínio nas habilidades sociais, etc. As pesquisas também têm visto o tempo de tela ligado a sintomas depressivos e risco de suicídio em adolescentes. Também temos visto fortes correlações entre vício na Internet, depressões e estresse.

A pesquisa sobre os efeitos das mídias sociais no bem-estar mental, de acordo com o trabalho atual, é em grande parte uma questão de debate. Embora pequenas amostras tenham ligado o uso das mídias sociais a sintomas depressivos, a pesquisa é, em última análise, inconclusiva. O efeito das mídias sociais sobre nossa saúde mental pode ser mais sobre se as usamos para fazer conexões sociais significativas ou comparações sociais sem sentido.

A internet tem permitido que a terapia e também a triagem da saúde mental sejam realizadas completamente on-line. Embora o tratamento on-line provavelmente não seja tão eficaz quanto a variedade cara a cara, os profissionais concordam em grande parte que o maior acesso e outras recompensas compensam o risco da terapia on-line. Por outro lado, os médicos têm expressado preocupação com a mudança para telas de saúde mental mais remotas, especialmente quando elas poderiam resultar em confinamento involuntário. Embora existam situações específicas nas quais uma tela de saúde mental pode ser conduzida on-line, este trabalho é geralmente melhor feito frente a frente.

Muitos usuários de serviços têm encontrado comunidade em fóruns on-line. Estas comunidades têm ajudado inúmeras pessoas a se retirar com segurança de medicamentos psicotrópicos. Estes fóruns também oferecem uma visão da perspectiva do usuário do serviço, permitindo novas percepções que de outra forma poderiam passar despercebidas. Por outro lado, estes fóruns podem servir para reforçar os possíveis entendimentos moralistas nocivos de doenças mentais.

O trabalho atual é um comentário dirigido a outra matéria a ser publicada no mesmo número. Na primeira matéria, os autores expõem as conseqüências da Internet sobre a saúde mental, citando a criação de transtornos totalmente novos, tais como “vício na Internet” e “transtorno do jogo na Internet”, e apontando para o agravamento das condições existentes, tais como transtorno de compra compulsiva e transtorno do jogo. O trabalho atual tenta lembrar aos leitores que, embora a Internet esteja de fato implicada nestes problemas, não houve nenhuma relação causal estabelecida entre a Internet e a prevalência geral de transtornos mentais.

Cuijpers explica que, de acordo com o modelo de vulnerabilidade-estresse dos transtornos mentais, a vulnerabilidade é o fator mais importante porque sempre enfrentaremos estresses (seja agora ou no futuro). Segundo o autor, você só desenvolverá um transtorno em resposta aos estressores quando estiver vulnerável. Portanto, quando um novo fenômeno entra na sociedade (como a Internet), ele pode causar problemas apenas para pessoas vulneráveis que provavelmente teriam tido uma experiência semelhante sem o fenômeno recente. Como evidência, o autor apresenta a prevalência relativamente estável de grande depressão na literatura através do advento de muitas mudanças na sociedade.

O autor conclui problematizando a suposição da psiquiatria sobre o conhecimento em torno da saúde mental. De acordo com o comentário atual, nunca poderemos realmente saber se o advento da Internet aumentou a prevalência de transtornos mentais, pois provavelmente nunca tivemos um entendimento exato da prevalência em primeiro lugar. Além disso, o autor questiona os entendimentos fundamentais do campo da saúde mental:

“Pensar sobre o impacto da Internet na prevalência e incidência de transtornos mentais também deixa claro o pouco que sabemos ainda sobre os problemas de saúde mental em geral”. O que é um problema de saúde mental, como podemos defini-lo, quem sofre e quem não sofre, como se comparam entre si os problemas de saúde mental, quem os desenvolve e quem não o faz, e por quê? Mesmo as perguntas mais básicas não foram bem respondidas”.

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Pim Cuijpers. (2021). Commentary: Did the internet cause an increase in the prevalence of mental disorders? – A commentary on Aboujaoude and Gega. Child and Adolescent Mental Health. (Link)

Antipsicóticos Associados ao Aumento do Risco de Câncer de Mama

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Um novo estudo na Lancet Psychiatry revelou que certos antipsicóticos podem aumentar o risco de câncer de mama em mulheres diagnosticadas com esquizofrenia.

Uma equipe de pesquisadores finlandeses utilizou dados nacionais de todos os indivíduos diagnosticados com esquizofrenia em atendimento hospitalar durante quatro décadas para avaliar a exposição cumulativa a diferentes tipos de antipsicóticos e o risco associado de desenvolver câncer de mama.

“Para nosso conhecimento”, escreveu a equipe de pesquisa, “este é o primeiro estudo sobre o risco de câncer de mama dentro de uma coorte de pacientes com esquizofrenia, incluindo uma exposição cumulativa suficientemente alta de antipsicóticos para avaliar o suposto aumento do risco de câncer de mama relacionado ao uso de antipsicóticos que aumentam a prolactina”.

As mulheres diagnosticadas com esquizofrenia correm maior risco de desenvolver câncer de mama. Além disso, o subdiagnóstico e o tratamento retardado do câncer de mama podem contribuir para maiores taxas de mortalidade nesta população.

Embora as mulheres com esquizofrenia sejam mais propensas a apresentar condições que aumentam os riscos de câncer de mama, tais como obesidade, diabetes e uso de substâncias, pesquisas preliminares indicaram que a exposição a medicamentos antipsicóticos também pode desempenhar um papel.

Certos medicamentos antipsicóticos levam a maiores concentrações de prolactina, um hormônio associado a um risco maior de desenvolvimento de câncer de mama. Algumas evidências de pesquisa demonstraram uma conexão significativa entre os antipsicóticos e o risco de desenvolver câncer de mama. Entretanto, estes estudos não distinguiram claramente os antipsicóticos que aumentam a prolactina de outros tipos (por exemplo, antipsicóticos “prolactina”, incluindo aripiprazol, quetiapina, clozapina). Além disso, estes estudos não controlaram as variáveis de confusão, ou faltava-lhes poder estatístico suficiente para tirar conclusões robustas.

Uma equipe de pesquisadores liderada por Heidi Taipale teve como objetivo determinar se a exposição a drogas antipsicóticas que aumentam a prolactina contribuiu para aumentar as chances de desenvolvimento do câncer de mama. A equipe utilizou dados baseados em registros nacionais finlandeses para comparar mulheres diagnosticadas com esquizofrenia e câncer de mama com mulheres com esquizofrenia que não foram diagnosticadas com câncer de mama. Elas utilizaram um estudo de caso-controle aninhado para controlar a idade e a duração da doença. Elas se ajustaram aos fatores de risco incluindo diabetes, uso de substâncias, número de crianças e exposição a outros medicamentos que podem aumentar o risco de câncer de mama.

Descobriram que a exposição a longo prazo (5+ anos) para prolongar o aumento de antipsicóticos aumentou significativamente o risco de desenvolvimento de câncer de mama, com 56% mais chances do que a exposição mais curta. Nenhuma associação com o câncer de mama foi observada em pacientes expostas a antipsicóticos que aumentam o risco de desenvolver câncer de mama.

Eles escreveram:

“Em conclusão, a exposição prolongada a antipsicóticos que aumentam a prolactina pode aumentar o risco de câncer de mama em mulheres com esquizofrenia”.

Taipale e sua equipe atribuíram o aumento do risco de câncer de mama ao excesso de prolactina, um efeito estabelecido dos medicamentos antipsicóticos. Entretanto, apesar deste efeito estabelecido dos antipsicóticos, a evidência de que o excesso de prolactina está associado a um risco elevado de desenvolver câncer de mama “é inconclusivo, apesar da plausibilidade”, eles observaram.

Este estudo incluiu pontos fortes notáveis, tais como dados nacionais que captaram todos os indivíduos diagnosticados com esquizofrenia em regime de internação ao longo de quatro décadas. A equipe também articulou várias limitações de seu estudo, inclusive que eles não conseguiram se ajustar ao status de tabagismo e obesidade e avaliar o risco devido ao status de estrogênio-receptor, histórico familiar e mutações genéticas. Além disso, a introdução relativamente recente do aripiprazol no mercado finlandês em 2004 significou que eles não puderam analisar seu risco, juntamente com outros medicamentos antipsicóticos mais recentes, incluindo brexpiprazol, cariprazina e lumateperona.

Os pesquisadores interpretaram suas descobertas como clinicamente significativas, oferecendo recomendações para limitar a exposição a longo prazo das pacientes a antipsicóticos que aumentam a prolactina, monitorar as concentrações de prolactina e utilizar a triagem adequada do câncer em mulheres diagnosticadas com esquizofrenia para promover a detecção precoce e o tratamento do câncer de mama.

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Taipale, H., Solmi, M., Lähteenvuo, M., Tanskanen, A., Correll, C. U., & Tiihonen, J. (2021). Antipsychotic use and risk of breast cancer in women with schizophrenia: a nationwide nested case-control study in Finland. The Lancet Psychiatryhttps://doi.org/10.1016/S2215-0366(21)00241-8

“Reimaginando a psiquiatria”: Uma Entrevista com Peter Stastny

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Peter Stastny é um psiquiatra, cineasta de documentários e co-fundador da Rede Internacional para Alternativas e Recuperação (INTAR), com sede em Nova York. Ele tem trabalhado no desenvolvimento de serviços que evitam a intervenção psiquiátrica tradicional e oferecem caminhos autônomos para a recuperação e a plena integração.

Stastny tem freqüentemente colaborado com sobreviventes psiquiátricos na condução de projetos de pesquisa e escrita, incluindo o livro e a grande exposição no Museu Estadual de Nova York, The Lives They Left Behind: Suitcases from a State Hospital Attic (junto com Darby Penney) e o volume editado Alternatives Beyond Psychiatry  (com Peter Lehmann). Ele dirigiu vários filmes documentários.

A transcrição abaixo foi editada para maior extensão e clareza. Ouça aqui o áudio da entrevista.

Leah Harris: Vejo você recentemente em uma reunião com Dainius Purās, o Relator Especial sobre o direito à saúde nas Nações Unidas. Talvez você pudesse iniciar com o seu trabalho atual na esfera dos direitos humanos e com a ONU?

Peter Stastny: Seus ouvintes que têm acompanhado os relatórios que [Purās] produziu nos últimos três a quatro anos devem ter notado algo bastante radical saindo das Nações Unidas. E nós da INTAR, uma organização que eu co-fundei há cerca de dezesseis anos, fornecemos a eles muita informação e material. A Relatora Especial e sua colaboradora, Julie Hannah, esteve várias vezes na conferência da INTAR, e conseguimos conectá-los com muitos ativistas incríveis ao redor do mundo. Essa tem sido uma conexão realmente interessante e importante que continua.

Harris: Após o término do mandato de Purās, como esse trabalho pode continuar, sem saber quem será o próximo Relator Especial, e se esse indivíduo estará aberto ao avanço de idéias radicais da forma que [Purās] e sua equipe têm?

Stastny: Precisamos construir uma rede mundial mais forte de pessoas que estão em apoio às coisas que Purās e muitos de nós temos defendido: direitos humanos, sem coerção e alternativas úteis além e fora da psiquiatria. Mad in America tem feito muito trabalho na construção desse movimento e no fornecimento de mais informações. Mas eu acho que muitas pessoas precisam se reunir ativamente e trabalhar sobre as implicações políticas, tais como como como os governos podem influenciar os serviços que estão sendo prestados em seus países, e não permitir que a psiquiatria se transforme.

Harris: O que você vê como sendo os valores centrais ligados aos direitos humanos que os ativistas podem organizar globalmente, mesmo que as situações e circunstâncias particulares em seus países com o sistema de saúde mental possam ser diferentes?

Stastny: Bem, há duas coisas diferentes. Uma é quando as pessoas buscam ajuda do sistema de saúde mental pela primeira vez, elas geralmente estão em alguma forma de crise. Isto pode ser uma série de coisas diferentes acontecendo, severas ou menos severas, suicidas, estados alterados – experiências que colocam as pessoas em risco não só de serem psiquiatrizadas ou institucionalizadas, mas também de se depararem com uma série de problemas na sociedade. Portanto, eu pessoalmente gosto de me concentrar nestes momentos de crise e transformá-los em oportunidades ao invés do que muitas vezes acontece, que é o início de uma carreira como um paciente mental. Portanto, para mim, esse é um foco muito importante.

Depois há todos esses muitos milhares e milhões de outras pessoas que já passaram pelo sistema e que ou já se saíram razoavelmente bem, ou que ainda estão definhando e institucionalizadas ou “na comunidade”, mas vivendo pobremente ou sem teto. É claro, precisamos cuidar dessas pessoas. Muitas delas tiveram longas exposições a drogas psicotropicas, que as prejudicaram mais do que ajudaram.

Portanto, há muito trabalho a ser feito nestas duas áreas: com pessoas que estão entrando ou sendo expostas à saúde mental [tratamento] pela primeira vez, e depois com pessoas que têm uma longa história [de receber tratamento].

É claro que agora as pessoas são referidas – e muitas pessoas se referem a si mesmas – como indivíduos com deficiências psicossociais, e essa é a linguagem que está sendo usada internacionalmente. Assim, o movimento pelos direitos das pessoas com deficiência tem sido capaz de começar a falar muito mais sobre saúde mental nos dez anos desde que as Nações Unidas adotaram a Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência (CRPD), mas há muito trabalho que precisa ser feito. Sabemos muito, mas não temos sido capazes de aplicá-la.

Sinto que a minha área está mais preocupada em garantir que esse apoio possa ser estendido às pessoas de forma consciente dos direitos ou preservando os direitos, mas também tem que ser útil, eficaz, e tem que garantir que as pessoas não sejam mais prejudicadas pela ajuda que estão recebendo. Portanto, quando se fala em como aplicar [a CRPD], o Ocidente, de certa forma, é muito mais difícil de transformar. Em essência, quanto mais você está lidando com instituições enormes e poderosas como conglomerados hospitalares e hospitais municipais que dependem do trabalho hospitalar para a maior parte de suas receitas, então você tem um grande problema. De certa forma, em países do Sul Global, onde a psiquiatria não se espalhou e não foi financiada nessa medida, temos melhores oportunidades para começar ou para implementar coisas que são desde o início conscientes e eficazes em termos de direitos.

Harris: Estou me perguntando se você pode falar um pouco sobre como chegou a fazer o trabalho que faz hoje como psiquiatra crítico e ativista dos direitos humanos.

Stastny: Eu era um militante contra a psiquiatria antes de me tornar um psiquiatra. Eu era um estudante de medicina na Áustria quando conheci psiquiatras da Itália que estavam transformando o seu sistema de saúde mental com muita tenacidade. No final dos anos setenta, eles diziam: “Vamos fechar todas as instituições para onde temos enviado as pessoas na Itália nos últimos 150 anos, e vamos substituí-los por serviços de saúde mental baseados na comunidade“. Naquela época, essas pessoas eram bastante radicais, e pertenciam ao movimento da “Psiquiatria Democrática“. Eles nos levaram na Áustria a construir uma organização irmã, e começamos a nos manifestar contra a nossa instituição local, que era chamada de Steinhof. Ela é bastante infame e também uma das mais espetaculares arquiteturas Jugendstil (Art Nouveau) do mundo. Foi aí que comecei a protestar contra o encerramento de pessoas em instituições.

Kirche am Steinhof/Church of St. Leopold, o oratório católico romano do Hospital Psiquiátrico Steinhof, Viena, Áustria (Fonte: Wikimedia Commons)

Durante toda a faculdade de medicina, eu não tinha a intenção de me tornar psiquiatra. Eu estava interessado em cardiologia. Trabalhei em uma unidade de atendimento coronariano, onde as pessoas entravam com ataques cardíacos e condições de risco de vida. Eu era um jovem residente e comecei a ver que a medicina tinha se tornado um empreendimento tecnocrático muito mecanizado e mecânico. Claro que podíamos salvar vidas, mas ninguém realmente prestava atenção em como as pessoas estavam se saindo. Assim, comecei a me interessar pela perspectiva das pessoas que estavam passando por essas coisas, e foi assim que começou meu interesse pela saúde mental.

Depois trabalhei com crianças em uma unidade psicossomática no hospital. Uma de minhas primeiras experiências com psiquiatria foi quando estávamos admitindo jovens que haviam tentado o suicídio. A fim de salvá-los de ir à instituição Steinhof, onde eles eram tratados inicialmente por overdoses, tivemos este acordo onde eles podiam enviar jovens menores de 18 anos para esta ala pediátrica, e eu comecei a vê-los. Várias pessoas poderiam facilmente ter acabado na Steinhof. Nós os tratávamos com terapia de conversa e terapia familiar, e tivemos resultados surpreendentes. Durante muitos anos estive em contato com uma jovem mulher que me agradeceu por salvar sua vida e por salvá-la de entrar no manicômio.

Depois vim para os Estados Unidos e decidi fazer meu treinamento psiquiátrico aqui em Nova York, no Bronx, no Albert Einstein College of Medicine, porque o programa de treinamento em residência era dirigido por um homem chamado Joel Kovel, que era um psicanalista marxista. Havia um grupo de professores de esquerda na Faculdade de Medicina Albert Einstein, o que me atraiu. Trabalhei com eles por vários anos. Tentamos até mesmo, a certa altura, começar uma clínica no sul do Bronx que usava princípios psicanalíticos marxistas, o que na verdade jamais acontecia.

Depois fui trabalhar em um lugar chamado Hospital Estadual do Bronx. Conheci muitos pacientes que haviam ficado presos lá. Comecei a me envolver com as pessoas, a trabalhar em uma ala aberta. Tornamo-nos mais parceiros no que estávamos fazendo, comparados aos médicos e pacientes. Esse foi um período de tempo muito transformador.

A abordagem naquela época poderia ser chamada de “psiquiatria social“. Havia várias pessoas no corpo docente que apoiavam essa idéia, mas não eram radicais; não eram contra instituições ou hospitais. Ninguém falava então de direitos humanos. Mas estava muito claro para mim que eu não queria prender as pessoas para que elas pudessem obter ajuda. Eu não queria trabalhar em lugares onde isso estava sendo feito.

Então comecei este tipo de abordagem “laissez-faire” onde não fazíamos muita terapia; estávamos disponíveis para as pessoas e as portas estavam abertas. Também percebi, junto com várias outras pessoas, que o poder do grupo de pares é algo que tem sido negligenciado eternamente na psiquiatria. Sim, falava-se de “comunidades terapêuticas”, mas estas eram muito regimentadas e dirigidas por equipe de profissionais. Eu estava mais interessado em apoiar as pessoas para que se engajassem umas com as outras, para que começassem as coisas por elas mesmas.

Eu estava muito interessado, por exemplo, em uma abordagem chamada Fairweather Lodge, que foi fundada nos anos 60 por um homem chamado George Fairweather, que disse que as pessoas podem administrar autonomamente suas vidas como grupos, se aprenderem certas estratégias e certos métodos que as sustentariam tanto economicamente quanto em termos de saúde na comunidade. Portanto, nós meio que replicamos isso um pouco. E ao fazer isso, também começamos a falar com as pessoas sobre as suas vidas. Foi isso que realmente transformou a minha visão no final dos anos 80, quando as pessoas começaram a me dizer como poderiam fazer muito mais diferença em suas próprias vidas quando podiam se ver como úteis aos outros.

Pensei que era uma forma de empoderamento que contrariava tudo o que estava acontecendo nas instituições e com os medicamentos. As pessoas que deveriam ser “ajudadas” nessas instituições eram ensinadas a serem bons pacientes, a tomarem seus remédios, a irem à terapia, a ficarem quietas e dóceis e talvez a fazerem algum trabalho de higiene pessoal, na melhor das hipóteses. Mas começamos a ver que quando as pessoas podiam fazer coisas significativas para os outros, elas se transformavam.

Eu me lembro de uma mulher que estava lá há cerca de 20 anos. Seu nome era Rosita. Lembro-me que ela era uma espécie de ajuda para o pessoal. Ela recebia cigarros e café para eles. Um dos pacientes teve a idéia de entregar comida para os sem-teto da cidade. Rosita se transformou; ela fazia sanduíches e ia entregá-los com o resto das pessoas no Bowery. Era tão óbvio que algo não só psicológico, mas talvez até fisiológico, acontecia. Pensei que os medicamentos que estamos dando às pessoas interferiam com sua capacidade de tomar conta de suas vidas, e a capacidade de ajudar as pessoas a contra-atacar isso.

Em alguns anos, isso nos levou a algumas mudanças enormes, não apenas localmente, mas nacionalmente, porque fazemos parte de um movimento nacional. Eu deixei de ser apenas um freqüentador regular de uma ala aberta, para ser parte de um projeto nacional sobre “empresas operadas pelo consumidor”. E nós estávamos saltando à frente. Começamos com especialistas de pares; as pessoas diziam: “Eu quero ajudar os outros”. Dissemos: “Bem, se você vai ajudar as pessoas, você pode fazer isso de duas maneiras. Você poderia ser voluntário, ou poderia ser pago por isso”. As pessoas obviamente queriam ser pagas. Então criamos o caminho, a posição, de especialista de pares naquele hospital. Nós fomos os primeiros.

Recentemente escrevi um artigo com Darby Penney que analisa muitas das armadilhas que aconteceram com isso, 30 anos depois. Mas na época, foi um enorme passo à frente. As pessoas saíram do trabalho e disseram: “Eu quero ser um especialista de pares”. Eu quero começar um negócio. Eu quero começar uma organização”.

Trabalhamos com um advogado chamado Mimi Kravitz, que iniciou uma organização para fornecer assistência técnica às pessoas que desejavam iniciar os seus próprios negócios. Isto foi em 1990, e a organização existiu por 10 anos, e obteve muito financiamento. Acho que estávamos bastante adiantados, e depois as coisas ficaram um pouco azedas.

Harris:Peter, estou me perguntando se você pode falar sobre o Projeto Willard Suitcases e como você se envolveu nele.

Stastny: O Projeto Malas foi sobre desenterrar as histórias reais das pessoas que acabaram no Centro Psiquiátrico Willard, no norte de Nova York, que passaram o resto de suas vidas lá na maior parte do tempo, e morreram lá; para descobrir como eram suas vidas, fora de seus registros médicos, fora do que as pessoas escreviam sobre elas.

É claro que, quando você encontra 400 malas no sótão de um manicômio, você fica intrigado. Metade delas estavam cheias e você está vendo vidas em malas que foram perdidas. Eu não quero fazer analogia do hospital com o Holocausto, mas eu venho desse passado em minha família. E as malas eram muito simbólicas, quando as pessoas tinham que deixar as coisas para trás, e depois eram mortas.

Neste caso, não quero dizer que elas foram mortas, mas foram afastadas da sociedade e não tiveram a chance de voltar. Portanto, o simbolismo das malas perdidas era muito poderoso. E assim tentamos transformá-lo em uma história, onde pudemos contrastar o que podíamos juntar das malas com o que estava nos registros médicos. Foi realmente pungente e triste desenterrar essas histórias. Eu aprendi muito; como as pessoas sobrevivem apesar de tudo.

Havia um cara cuja mala nós escolhemos – meio acidentalmente – que acabou sendo o coveiro do Centro Psiquiátrico Willard. Durante 50 anos, ele cavou sepulturas para seus colegas pacientes. Ainda estou tremendo quando me lembro desta história. Não podíamos olhar em profundidade para a mala de cada pessoa que encontrávamos. Tivemos que escolher. Escolhemos uma mala onde havia muito poucas coisas: um cinto, uma lâmina de barbear, um par de sapatos, um par de outros itens pessoais, na maioria dos casos itens que eram considerados inseguros na enfermaria. E então descobrimos que ele era o coveiro do Willard.

Harris: Há tanto sobre o Projeto Willard Malas que é significativo – ele coloca um rosto humano em pessoas que são trancadas, que foram temidas, marginalizadas e até mesmo demonizadas em nossa sociedade em diferentes momentos no tempo.

Stastny: Estes se tornaram mundos fechados. Willard era um lugar onde o pessoal e os pacientes coabitavam no mesmo espaço, e dependiam um do outro. Cinqüenta a sessenta por cento dos pacientes estavam trabalhando. Tornou-se um ambiente próprio; o resto do mundo não sabia muito sobre isso, e as pessoas desapareciam.

As pessoas que sofreram durante toda sua estadia de formas óbvias, pessoas que não puderam cair no papel de “trabalhador-paciente”, todas tiveram sérios traumas, perdas em suas vidas que nunca foram reconhecidas. É claro, ninguém estava recebendo nenhum tipo de terapia de conversa. As pessoas eram mal julgadas, mal ouvidas, desacreditadas, e eram condenadas de certa forma. Uma jovem tinha sido freira e não parava de dizer: “Estou procurando ser perdoada”. É quando você sente que pecou e não merece mais ser freira. Quando ela chegou ao hospital, todos estavam dizendo que tudo isso era uma ilusão. Sua vida foi completamente jogada fora. Ela definhou de uma forma terrível para o resto de sua vida.

Harris: Peter, você poderia falar sobre seu trabalho como cineasta, e como isso se conecta com a amplificação das histórias e das histórias de pessoas que, de outra forma, poderiam não ser ouvidas ou conhecidas?

Stastny: Os primeiros filmes que fiz foram todos em torno da saúde mental, a fim de trazer as pessoas e seu ativismo à luz. Assim, o primeiro filme que fiz foi sobre ativistas, militantes – dois na Europa, e dois na América. E depois fizemos um filme em um hospital psiquiátrico infantil, onde as crianças representaram as suas próprias histórias, e o transformamos em um filme experimental. Eu queria quebrar as paredes trazendo para fora as histórias de dentro, que geralmente se perdiam, ou acabavam nos quadros dos pacientes destas instituições.

E, claro, houve um movimento que começou nos anos 80 e que de repente foi muito promissor. Os italianos, que foram radicais nos anos sessenta e setenta, eram todos psiquiatras. Quando se diz que o movimento nos Estados Unidos era radical nos anos oitenta, todos eles eram ex-psiquiatras. Eu participei dessa transição e depois me tornei aliado de pessoas que passaram pelo sistema. É assim que me vejo agora, durante todos estes anos. Minhas conexões mais importantes foram com pessoas que passaram pelo sistema e deram uma volta em suas vidas a fim de fazer uma diferença pessoal, política.

Harris: Que conselho você tem para profissionais que gostam de você, que podem estar em desacordo com os valores ou práticas predominantes de saúde mental e psiquiatria?

Stastny: Acho que estamos numa época em que os jovens psiquiatras têm muitos problemas com a profissão. Muitas pessoas que freqüentam a faculdade de medicina não querem ser psiquiatras. Elas sentem que é um campo moribundo, por causa da história mal orientada e problemática, incluindo a história recente com os medicamentos. Portanto, há muitas pessoas que entram no campo e que percebem: “Uau, isto não é exatamente o que eu queria”. Eu realmente acho que não posso ajudar as pessoas desta maneira”. Eu sinto que há oportunidades. Estamos fazendo um projeto agora chamado Reimagining Psychiatry (Reimagindo a psiquiatria). É muito cedo para ter muito para compartilhar, mas a essência do projeto é recolher as histórias, experiências e narrativas de psiquiatras que fizeram um trabalho transformador em suas vidas, de jovens psiquiatras que estão enfrentando estas lutas. Acho que isso se tornará interessante e relevante.

Há pessoas que dizem: “A psiquiatria tem que simplesmente sair do campo”. Ela pode ser dividida em trabalho social, psicologia e alguma forma de neurologia. Por que precisamos da psiquiatria”?

Isso é possível; pode acontecer. Ou, os psiquiatras podem se tornar pessoas transformadoras em suas comunidades e no mundo, e fazer as coisas diferentes. Mas os psiquiatras não são tão importantes, exceto quando estão no poder; quando os psiquiatras dirigem as coisas, isso se torna problemático.

O maior obstáculo é que os psiquiatras têm o poder de prender as pessoas e medicá-las contra sua vontade. Acho que eles devem renunciar a esse poder. Eles deveriam se recusar a aceitá-lo. As pessoas deveriam se recusar a colocar a sua assinatura em documentos que causam o encarceramento de pessoas. Essa seria a minha esperança para o futuro próximo.

Fui o diretor clínico interino do Centro Psiquiátrico do Bronx durante um ano. E eu disse ao meu chefe, o diretor: “Não vou assinar nenhuma ordem de medicação por causa de objeções”. E ela me disse: “Bem, isso significa que você tem que inventar algo mais”. Eu fiz disso minha missão para toda e qualquer pessoa cuja ordem eu me recusei a assinar. Fui e tentei fazer consultas e encontrei as pessoas, e tentei fazer o que pude. Claro que não era suficiente, porque as pessoas estavam presas no sistema, nas alas onde havia muito poucas alternativas para elas. Sinto que instituições como essa não deveriam existir. Noventa por cento dos hospitais deveriam ser fechados, e dez por cento deveriam ser voluntários. E a maioria dos psiquiatras deveria estar trabalhando em comunidades junto com outros que estão verdadeiramente fora para ajudar as pessoas, e não para prejudicá-las.

Harris: Portanto, parece que você ainda está otimista de uma forma – ou pelo menos cautelosamente otimista – que a psiquiatria pode se transformar em uma força libertadora.

Stastny: Eu sei que é possível, mas não tenho certeza de que seja provável. Sabe, estamos novamente em um momento aqui neste país, nos Estados Unidos, onde as pessoas estão gritando por psiquiatria para resolver problemas de violência armada, desabrigados – o que obviamente são problemas sociais enormes e complexos. E quando a psiquiatria é chamada para fazer isso, então eles surgem com soluções que não só são falsas, mas prejudiciais – prendendo mais pessoas, forçando as pessoas a tomar injeções intramusculares ou medicamentos. Os psiquiatras podem e devem tomar uma posição e dizer: “isto pode ser diferente”. Mas eles precisariam se armar com a convicção de que as pessoas podem ser ajudadas sem o uso da força.

Continuo ocupado tentando fornecer às pessoas o conhecimento e a informação que já temos: que a grande maioria das pessoas pode ser ajudada sem o uso da força. Tomar decisões para todo o sistema com base em algumas situações excepcionais em que alguém pode ter que envolver o sistema jurídico? Isso é o que tem sido errado com a psiquiatria por 200 anos. Alguns psiquiatras notaram isso logo no início, quando falavam contra as restrições e falavam contra trancar as pessoas contra a sua vontade.

O movimento contra a coerção está ganhando força internacionalmente, mas tem que ser armado e fornecido com informações e conhecimentos práticos, para mostrar como as pessoas podem obter ajuda sem força, e preservando os direitos humanos. Podemos fazer isso em conjunto com os milhares e milhares de sobreviventes que saíram como defensores ou partidários, assim como outros profissionais. Espero que se torne mais forte; acho que podemos conseguir algo.

Harris: Há algum outro projeto ou iniciativa em que você esteja envolvido e que gostaria de informar aos ouvintes?

Stastny: Há um grupo de nós trabalhando para realizar uma conferência em Nova York sobre apoio a crises baseadas em direitos. Aprendemos muito nos últimos dez anos sobre isso em Nova York, e em outros lugares deste país. As crises se transformaram em alternativas viáveis que o sistema está procurando favoravelmente, o que é interessante e um pouco problemático. Mas estão sendo discutidos os locais geridos por pares e o Diálogo Aberto. A Casa Soteria deve ser reintroduzida como uma alternativa muito importante para as pessoas que estão passando por transformações e mudanças emocionais extremas.

Na reunião da ONU que você mencionou no início de nossa conversa, havia tantas pessoas, ativistas que estão fazendo um trabalho importante na cidade, e neste país. É aí que reside a esperança. Temos que trazer mais pessoas que estão presas na corrente dominante e não sabem realmente o que fazer. Essa é uma grande missão. Não tenho certeza de como será realizada, mas isso deve ser um objetivo: ensinar e esclarecer as pessoas que estão lutando nos campos da psicologia, trabalho social e psiquiatria, para descobrir como podemos fazer as coisas melhor. Não devemos realmente falar de “alternativas”. Sabemos muito sobre o que ajuda as pessoas, e esse conhecimento deveria ser o principal.

Entrevista originalmente publicada em 19 de fevereiro de 2020, no MIA.

Nova Ferramenta de Avaliação de Antidepressivos e Antipsicóticos em Dosagens afuniladas

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Em uma tentativa de resolver a falta de orientação sobre a descontinuação de medicamentos psiquiátricos, como antipsicóticos e antidepressivos, os pesquisadores investigaram os fatores que contribuem para o sucesso dos usuários dos serviços no processo de afunilamento de seus medicamentos. Para isso, eles desenvolveram uma escala de classificação que mede o bem-estar e os efeitos positivos e negativos da descontinuação de medicamentos.

Os pesquisadores, liderados por Tania M. Lincoln, membro do corpo docente de Psicologia e Ciência do Movimento Humano da Universität Hamburg, escrevem:

“Considerando os bem documentados efeitos negativos a longo prazo tanto para os antidepressivos quanto para os antipsicóticos, parece necessário desenvolver uma forma específica de fornecer medicação profilática para aqueles que precisam dela pelo tempo que precisarem, ao em vez de ‘jogar pelo que é seguro’, o que deixa cada paciente sob medicação a longo prazo”.

A pesquisa atualmente disponível sobre descontinuação de medicamentos se concentra principalmente nas perspectivas dos clínicos e na recaída e rehospitalização. Entretanto, os usuários de serviços têm fornecido uma série de razões além de apenas evitar recaídas por querer parar seus medicamentos, tais como não querer depender de drogas, querer reduzir os riscos potenciais associados aos efeitos adversos a longo prazo das drogas, ou reduzir os efeitos colaterais negativos, tais como emoções entorpecidas, percepções e criatividade.

Além disso, algumas pessoas diagnosticadas com transtornos psicóticos têm uma apreciação por seus sintomas e não querem que eles sejam eliminados – tais como aqueles envolvidos com o Movimento de Ouvidores de Vozes, que advogam por entendimentos alternativos das experiências de pessoas que têm sido tradicionalmente entendidas como “psicóticos”.

Para incluir a perspectiva dos usuários de serviços, Lincoln e colegas trabalharam em conjunto com indivíduos que tinham vivido a experiência de parar a sua medicação para criar um questionário, a Escala de Sucesso de Descontinuação (DSS), que capta tanto os benefícios físicos e mentais quanto os riscos associados à descontinuação da medicação.

Os pesquisadores obtiveram participantes através de uma pesquisa on-line e, no total, tiveram 396 participantes que tentaram parar de tomar antidepressivos ou antipsicóticos nos últimos cinco anos. Os participantes consistiam principalmente de mulheres (71,2%) com uma idade média de 38,8 anos.

A maioria dos participantes tinha alguma forma de educação universitária, e a metade trabalhava por conta de outrem ou por conta própria. Além disso, a maioria dos participantes (52,5%) havia interrompido com sucesso a medicação, um terço (33,3%) havia interrompido parcialmente a medicação e 13,4% dos participantes não haviam conseguido parar de tomar a medicação.

Os participantes responderam perguntas sobre suas tentativas de interromper a medicação, completaram o DSS de 35 itens, onde foi pedido aos participantes que classificassem suas respostas a afirmações como “Desde que tentei interromper, sinto-me mais vivo” ou “Desde que tentei interromper, muitas vezes tenho dificuldades para me concentrar” e completaram uma medida (WHO-5) que avaliou seu bem-estar subjetivo através da resposta a afirmações como “Senti-me alegre e de bom humor”.

Através de uma análise estatística de seus dados, Lincoln e colegas foram capazes de refinar o DSS em uma medida de 24 itens que consiste em três assinaturas que avaliam o sucesso da descontinuação (Subjective Success subscale) e os efeitos positivos (Positive Effects subscale) e negativos (Negative Effects subscale) da interrupção do medicamento.

Eles descobriram que os participantes que haviam parado de tomar seu medicamento com sucesso tendiam a ter uma pontuação mais alta nas subescalas examinando o sucesso da descontinuação e os efeitos positivos da descontinuação, e menor na subescala avaliando os efeitos adversos da descontinuação.

Entretanto, os efeitos negativos da descontinuação para os participantes que haviam tentado parar de tomar antipsicóticos foram relatados independentemente de um participante ter tido sucesso na descontinuação de seu medicamento, o que sugere que os efeitos da descontinuação, como as dificuldades de lidar com o problema, são inevitáveis quando se trata de parar os antipsicóticos – embora os efeitos possam ser atribuídos também aos estressores externos.

Através dos participantes, os pesquisadores descobriram que sua medida distinguia efetivamente entre o sucesso da descontinuação e o bem-estar geral em suas subescalas Constatou-se que as subescalas positivas e negativas discriminavam claramente entre os participantes com alto e com baixo bem-estar.

Algumas limitações do estudo incluem sua confiança no auto-relato dos participantes, falta de dados em tempo real e um tamanho de amostra que era tendencioso para indivíduos mais instruídos devido ao uso de fóruns on-line para recrutar participantes. Além disso, à medida que os indivíduos progrediram ao longo da medida, eles começaram a pular itens que podem ter influenciado o preconceito na escala do bem-estar.

Os principais pontos fortes deste estudo foram o grande tamanho da sua amostra e a sua análise de como interromper tanto os antidepressivos quanto os antipsicóticos. Entretanto, embora o estudo tenha tido resultados promissores, os pesquisadores pedem uma investigação mais aprofundada.

Os pesquisadores concluem:

“Para resumir, as preocupações relacionadas ao uso de antidepressivos e antipsicóticos a longo prazo, juntamente com a preferência geral dos pacientes pela interrupção da medicação, exigem esforços maiores para compreender os preditores de uma interrupção bem sucedida. O DSS fornece uma ferramenta confiável, válida e ecológica que pode ser usada em futuras pesquisas transversais e longitudinais sobre preditores de descontinuação bem sucedida de antidepressivos e antipsicóticos”.

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Lincoln, T. M., Sommer, D., Könemund, M., Schlier, B. (2021). A rating scale to inform successful discontinuation of antipsychotics and antidepressants. Psychiatry Research, 298, 1-8. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2021.113768 (Link)

Por que Alguns Especialistas e Pacientes Querem Renomear Esquizofrenia: Entrevista com Raquelle Mesholam-Gately e Matcheri Keshavan

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A esquizofrenia é um diagnóstico psiquiátrico que carrega um pesado estigma social. Entretanto, os especialistas têm questionado também a validade e a utilidade do rótulo. Em resposta, alguns especialistas e grupos de usuários de serviços vem solicitando conceptualizações e termos diferentes para aqueles que apresentam sintomas psicóticos.

Os doutores Matcheri Keshavan e Raquelle Mesholam-Gately estão atualmente abordando esta questão. Eles concluíram recentemente um projeto em colaboração com o Conselho Consultivo do Consumidor de Beth Israel Deaconess Medical Center em Boston, MA, examinando os benefícios e inconvenientes de renomear a esquizofrenia.

Matcheri Keshavan, M.D. é o Professor de Psiquiatria Stanley Cobb da Escola Médica de Harvard e Chefe Acadêmico de Psiquiatria e Beth Israel Deaconess Medical Center, Massachusetts Mental Health Center.

Raquelle Mesholam-Gately, Ph.D., é Professora Assistente de Psicologia no Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina de Harvard. Ela também é diretora do Conselho Consultivo do Consumidor e conduz pesquisas de neuropsicologia no Programa de Pesquisa de Psicose no Centro de Saúde Mental de Massachusetts.

Nesta entrevista, os dois discutem o que aprenderam sobre as questões que envolvem a renomeação da esquizofrenia em suas pesquisas com consumidores e usuários de serviços. Em particular, eles refletem sobre como este diagnóstico psiquiátrico pode impactar a aliança terapêutica necessária para o tratamento eficaz e a qualidade de vida em geral das pessoas diagnosticadas.

A transcrição abaixo foi editada para maior duração e clareza. Ouça aqui o áudio da entrevista.

Bernalyn Ruiz: Vamos falar de um projeto particular que ambos, Dr. Keshavan e Dr. Mesholam-Gately, levaram a renomear a esquizofrenia. Mas primeiro, eu gostaria de saber um pouco sobre vocês dois. Vocês podem nos dizer o que os atraiu para seus respectivos campos?

Keshavan: Eu sou psiquiatra e exerço esta profissão há mais de três décadas. Muitos momentos me atraíram, consciente ou inconscientemente, para a psiquiatria desde o início de minha carreira médica, incluindo o fato de que as pessoas de alguma forma sentiram que poderiam de alguma forma vir e falar comigo sobre seus problemas. Eu pensava que isso era algo que era uma força. Também achei suas histórias frequentemente ainda mais interessantes do que todos os problemas do sistema de órgãos que estávamos tratando na faculdade de medicina. A experiência de vida da pessoa parecia ser muito mais cativante.

O que me levou a estudar a esquizofrenia é uma pergunta interessante. Quando eu era um estudante de medicina do terceiro ano, um paciente foi levado para o pronto-socorro, e ele foi trazido como se fosse uma estátua em um carro. Ele tinha uma posição fixa, de pé, segurando a sua mão como se estivesse parando algo. Ele era mudo, incapaz de falar. Ele permaneceu assim por alguns dias. Ele viu todas as diferentes posições de especialidade médica, incluindo neurologistas e internistas, e nada específico foi encontrado para justificar sua condição. Então um psiquiatra veio e olhou para ele e disse: “isto é catatonia, vamos fazer um ECT, e ele ficará bem”.

Então ele foi transportado para a ala psiquiátrica, e foi dado um tratamento de ECT, e ele acordou e começou a falar. Isso, para mim, foi a coisa mais incrível que eu já havia visto. Então ele disse que estava ouvindo vozes vindas do céu. Uma voz em particular lhe dizia que ele podia parar as enchentes na cidade com a mão, razão pela qual ele segurava a sua mão nesse tipo de postura durante o seu episódio catatônico. Então perguntei ao meu professor de psiquiatria o que causa isto e o que está acontecendo no cérebro que poderia estar produzindo este tipo de condição. Ela não tinha idéia.

Para mim, parecia que havia esta condição, que foi dramática e muito surpreendente em sua apresentação, mas não havia absolutamente nenhum conhecimento de como isto poderia vir a acontecer. Que tipo de doença é esta? Trata-se de uma doença cerebral? Não estava claro, nem mesmo para o campo que a esquizofrenia era necessariamente uma doença cerebral. Isto aconteceu no final dos anos 70. Então foi isso que me fez interessar pela esquizofrenia.

Mesholam-Gately: Então, como você mencionou, sou uma psicóloga clínica com uma especialidade em neuropsicologia. Estou fascinada pelas relações cérebro-comportamento e pelos múltiplos fatores e complexidades que envolvem o porquê das pessoas agirem, pensarem e sentirem da maneira como agem. Acredito que parte desse interesse para mim deriva de ver os impactos de doenças mentais graves em familiares próximos e um tumor cerebral em outro parente próximo.

Os meus pais trabalharam no campo da saúde mental. Depois, por um tempo, passei a trabalhar como assistente de enfermagem certificada na unidade de demência de um lar para idosos. Isso foi durante a faculdade. Através de todas essas experiências, eu vi que ainda há muito trabalho a ser feito para ajudar pessoas com uma variedade de condições neuropsiquiátricas. Não apenas em termos de melhor compreensão e tratamento dessas condições, mas também em termos de defesa.

Esta última parte, penso eu, é particularmente relevante para as doenças mentais. Embora não haja dúvidas de que precisamos entender e tratar melhor e defender pessoas com muitas condições de saúde, infelizmente ainda vivemos em um mundo que nem sempre é amigável a pessoas com experiência vivida com doenças mentais. Muitas vezes há tanto estigma que as pessoas com doenças mentais enfrentam que podem sentir que não têm voz, levando à marginalização e a outras desigualdades.

Acho que isso torna a defesa das pessoas com doenças mentais especialmente importante. Em meu trabalho como psicóloga, trabalhando em um programa de psicose em um centro médico acadêmico, sinto-me privilegiada por poder contribuir não apenas para a avaliação, tratamento, pesquisa e ensino, mas também para os esforços de defesa dos direitos.

Parte disso, do qual penso que falaremos em breve, é nosso trabalho com o Conselho Consultivo do Consumidor e este projeto de renomear a esquizofrenia. Portanto, acho que esses são dois exemplos de defesa dos direitos do paciente.

Ruiz: Você pode falar aos ouvintes sobre este projeto e sobre o Conselho Consultivo do Consumidor?

Mesholam-Gately: Eu me juntei ao Conselho Consultivo do Consumidor (CAB) no final de 2012. Naquele momento, o grupo já existia há alguns anos. Ele havia nascido de uma iniciativa maravilhosa do Departamento de Saúde Mental de Massachusetts para expandir o envolvimento de pessoas com experiência vivida dentro de nossas operações de centros de pesquisa.

O CAB realiza pesquisas de ação participativa em saúde mental com ênfase especial na psicose. Abordamos esta tarefa com as perspectivas de pessoas que têm a experiência vivida com doenças mentais e de pessoas com experiência clínica e de pesquisa sobre doenças mentais, ou ambas. Reconhecendo os pontos fortes únicos que cada um traz, isto é feito como uma parceria onde todas as nossas contribuições são igualmente valorizadas.

A pesquisa de nosso programa foi informada e aprimorada pelo envolvimento do CAB em todas as etapas do processo de pesquisa. Isso inclui gerar questões de pesquisa, metodologia e seleção de instrumentos, orientação de recrutamento, condução de atividades de pesquisa, revisão e análise de dados, formulação de conclusões, revisão de pedidos de subsídios e recomendação de estratégias de divulgação. Além do projeto de pesquisa sobre a renomeação da esquizofrenia, do qual lhes falaremos em breve, recentemente concluímos um projeto de pesquisa sobre a aliança terapêutica e sua relação com a qualidade de vida e doenças mentais graves.

O que descobrimos é que não só são viáveis abordagens participativas para a pesquisa comportamental em saúde, mas também melhoram o impacto, o alcance, o valor, a aplicabilidade, a confiabilidade e a usabilidade dos resultados, bem como a relevância das descobertas daqueles a quem visa servir. Estas abordagens também demonstraram agilizar a disseminação dos resultados em ambientes clínicos e do mundo real, especialmente para populações carentes.

Além disso, quando existem parcerias autênticas com pessoas com experiência vivida e pesquisadores em saúde comportamental, não uma forma simbólica de inclusão (sem capacidade de influenciar significativamente as decisões do projeto), essas parcerias honram perspectivas centradas na pessoa e orientadas para a recuperação. Elas reconhecem a expertise que se encontra na experiência vivida, e respeitam a autonomia do paciente. Com todas essas vantagens, a esperança é que essas abordagens participativas de psicose melhorem a identificação precoce e a intervenção, reduzam o desinteresse pelo tratamento, o estigma e as disparidades das minorias e, em última instância, minimizem a deficiência e melhorem a vida. Também posso compartilhar algumas citações que escrevi dos membros da CAB sobre os benefícios das abordagens participativas para a pesquisa da psicose porque, para mim, as suas perspectivas eram tão significativas. Portanto, disse um dos membros:

“Para ser considerado um membro valioso de uma equipe, fazer um trabalho benéfico contribui para a recuperação e pode imbuir-se de maior auto-respeito. Você faz coisas produtivas. É também um lugar onde podemos realmente colocar nosso histórico de saúde mental em prática. Por isso, é de apoio, mas não especificamente projetado para ser assim. O que é bom, porque é muito melhor fazer algo produtivo do que pensar que você está em uma forma tão dura que tudo o que você é capaz de fazer é receber apoio”.

Outra pessoa disse:

“Na pesquisa participativa, as pessoas com experiência vivida podem notar algumas questões sensíveis, que podem não ser reconhecidas por pesquisadores que nunca tiveram que lidar com um diagnóstico, podem também estar um pouco mais sintonizados com se algo vai fazer o participante se sentir como em um laboratório, uma cobaia. E que ocupar uma posição que reconhece e aceita as pessoas que têm essas doenças como parte de suas vidas é benéfico para a estabilidade. É um ambiente onde a dinâmica não é uma divisão completamente distinta entre pesquisadores e participantes, ou cuidadores e pacientes e clientes. Não há nenhuma divisão de status; ela cria oportunidades para as pessoas em um ambiente e comunidade onde as condições de saúde mental são aceitas, e onde elas estão trabalhando em algo, não apenas inteiramente focadas no fato de que elas têm um diagnóstico”.

Quero dizer que, pessoalmente para mim, esta parceria com a CAB realmente me tornou um pesquisador, clínico e pessoa melhor e mais atento. Sinto que esta relação tem sido uma experiência que mudou a minha vida. Sinto-me honrado e humilde por fazer parte do grupo. Espero que um dia, todas as nossas pesquisas, todas as nossas pesquisas sobre saúde mental sejam feitas em colaboração com as pessoas que estamos tentando servir. Porque, francamente, é assim que deve ser.

Ruiz: Vamos nos voltar para este projeto, “renomeando esquizofrenia”. Como vocês chegaram a este projeto? Houve alguma experiência pessoal na vida de vocês ou no trabalho de vocês que os levou a esta questão?

Keshavan: Talvez eu possa responder a isso primeiro. Sabe, em minha carreira, sempre me perguntei sobre a validade dos rótulos de diagnóstico que aplicamos às populações que atendemos. Isto é informado pelo que os pacientes me disseram.

Vou lhe dar um exemplo de uma jovem mulher, mas muitas outras fizeram perguntas semelhantes. Esta pessoa estava na casa dos 20 anos, tinha sido encaminhada para mim depois de ter visto outros dois psiquiatras e não tinha tido muito sucesso na resposta ao tratamento. Vamos chamá-la Maria. Ao conhecê-la, fiz a pergunta: “qual é a natureza do seu problema? Qual é o diagnóstico que as pessoas lhe deram”? disse ela:

“Olhe, eu tinha problemas com minha atenção e não estava me concentrando bem nas aulas do ensino médio. Fui visto por médicos, e eles disseram que eu tenho TDAH. E então, no ensino médio, comecei a ter alguns problemas com minha depressão, ansiedade, tornando-me mais solitário e retraído. Então fui novamente aos médicos e eles me disseram: “você tem um distúrbio depressivo, um distúrbio de pânico e um distúrbio generalizado de ansiedade”. Depois fui para a faculdade, e me tornei cada vez mais retraído e comecei a experimentar algumas sensações incomuns em minha mente, um tipo de conversa e a sentir que havia pessoas dentro de minha cabeça falando umas com as outras. Ao mesmo tempo, eu tinha oscilações de humor que eram muito severas em qualquer direção: extasiado e feliz, depois irritável, outras vezes, profundamente miserável e triste. Então, os médicos disseram: “você tem um distúrbio bipolar; é psicose”. Depois o tempo passou e eu entrei em tratamento, tive algumas hospitalizações, e agora, só tenho as vozes dentro da minha cabeça e as diferentes pessoas conversando entre si. Eu não tenho nenhuma mudança de humor. Então perguntei aos médicos, qual é meu diagnóstico, e eles disseram: “você tem esquizofrenia”. Então, basicamente, como você vê, sempre que vou aos médicos com meus sintomas, eles apenas dão algum nome latino aos mesmos sintomas e chamam isso de diagnóstico. Então, qual é a novidade que você vai me contar sobre o meu diagnóstico? Eles dizem esquizofrenia, o que significa “split-brain” e “split-mind”. Mas você pode me provar que eu tenho um cérebro dividido? Você sabe, pode fazer um teste e me mostrar que tenho esquizofrenia?”.

Essa pergunta me humilhou totalmente. Neste campo, não temos a menor idéia de como rotular corretamente a doença de uma determinada pessoa. Se você teve um problema médico, digamos que você teve pneumonia. Se você tivesse tosse, falta de ar e febre e fosse aos médicos, eles fariam uma radiografia de tórax e examinariam a sua expectoração e encontrariam o pneumococo, e diriam que você tem pneumonia pneumocócica. Ou, se você tivesse um problema de convulsão, eles fariam um EEG e examinariam alguns padrões de ondas cerebrais para dizer que você tem um distúrbio convulsivo. Infelizmente, na psiquiatria, ainda não chegamos a esse ponto. Não temos uma maneira de definir ou nomear a doença pelo que ela é exatamente. Vamos por coleções de sintomas, e às vezes estes sintomas são mais como adjetivos do que a realidade. Este é um estado de coisas muito insatisfatório.

Eu estava conversando com meu velho e querido amigo, Larry Seidman, e ele concordou comigo; e ele estava dirigindo este Conselho Consultivo do Consumidor (CAB), então ele me pediu para participar. Então eu comecei a ir a essas reuniões. Surgiu a idéia de um projeto no qual os membros do CAB poderiam colaborar conosco. Então, sugeri esta idéia de um projeto de nomeação.

Ruiz: Você mencionou que, às vezes, parece que os diagnósticos são mais como adjetivos do que realidade. O senhor poderia dizer mais sobre isso?

Keshavan: Quando você diz que uma pessoa está deprimida ou triste, é uma descrição. Não é exatamente uma entidade que você está descrevendo com origens bem definidas. Ao usar termos como deprimido ou ansioso, ou psicótico, você está basicamente descrevendo um certo comportamento. Isto, infelizmente, tem um efeito sobre a mente do público em geral onde é aplicado de uma forma mais geral. Assim, qualquer pessoa agindo de forma incomum se tornará “esquizofrênico”, e o termo se torna um adjetivo no léxico da população em geral.

Quando você vê um comportamento incomum, você não diz, “oh bem, ele é epiléptico” ou algo do gênero; isso nunca é usado como adjetivo. Mas o “esquizofrênico” é usado como adjetivo para muitas coisas, inclusive na política: “O Congresso está agindo esquizofrenicamente”, quando eles não conseguem se decidir, por exemplo.

Alguns anos atrás, fizemos um estudo onde olhamos mensagens do Twitter que levavam a palavra “esquizofrenia” junto com mensagens do Twitter que tinham o termo “câncer”. Catalogamos e definimos cada uma delas com base no fato de serem usadas como adjetivos ou como substantivos. Um termo médico como câncer foi usado como substantivo mais de 90% das vezes e quase nunca como adjetivo. Enquanto que com “esquizofrenia”, ele estava em todo lugar e era usado como adjetivo e parte significativa do tempo. Então, classificamos as mensagens como positivas ou negativas. A maioria das referências à esquizofrenia tinha uma conotação negativa. Em termos médicos, ela era neutra.

Há este uso generalizado de termos de diagnóstico psiquiátrico como adjetivos, anexando valores negativos a eles.

Ruiz: o que a levou a este projeto de “renomear a esquizofrenia”?

Mesholam-Gately: Há muito tempo estou interessada em reduzir o estigma das pessoas com doenças mentais porque tenho visto os impactos de diferentes rótulos nas pessoas.

O CAB começou a discutir o desenvolvimento de uma pesquisa para renomear esquizofrenia com o Dr. Keshavan, o Dr. Seidman e eu há cerca de quatro a cinco anos. Apreciamos a experiência do Dr. Keshavan em renomear esforços em todo o mundo, incluindo as suas contribuições acadêmicas nesta área. O grupo havia falado sobre o estigma associado à palavra esquizofrenia e como o nome não descreve exatamente a condição. Então todos nós discutimos a idéia de renomear a esquizofrenia, como foi feito em outros países, e como poderíamos abordar isso neste país.

Pensamos que o próximo melhor passo, além de uma revisão mais completa da literatura, seria pesquisar uma ampla amostra de participantes da comunidade sobre nomes alternativos para esquizofrenia. Os interessados incluiriam aqueles com experiência vivida, membros da família, clínicos, pesquisadores e o público em geral.

Procuramos na literatura nomes alternativos propostos pelos pesquisadores e novos nomes para esquizofrenia que foram usados em outros países. Um de nossos membros do CAB também propôs um nome alternativo que foi usado em nossa pesquisa. Em 2019, nasceram tanto as versões em papel quanto as versões on-line de nossa pesquisa.

A pesquisa incluía demografia básica não identificável, uma pergunta sobre se a esquizofrenia deveria ser renomeada, e como o nome é estigmatizante, classificações de nomes alternativos propostos para esquizofrenia. Em seguida, essas classificações foram repetidas depois que descrições neutras foram fornecidas para cada nome alternativo. Finalmente, pedimos aos entrevistados da pesquisa comentários e feedback, incluindo qualquer outro nome alternativo em potencial.

Ruiz: Por que estamos prontos agora para fazer esta pergunta sobre se devemos renomear a esquizofrenia?

Keshavan: É uma pergunta importante. Por que agora é um bom momento para fazer esta pergunta? Há pelo menos algumas razões para isso.

Primeiro de tudo, nos últimos 20 a 30 anos, aprendemos mais sobre o cérebro do que nunca na história da ciência. Há muito mais conhecimento do que antes, que mesmo os comportamentos que atualmente não entendemos completamente em termos de suas causas estão agora sujeitos às ferramentas sofisticadas que temos agora em neurociência, neuroimagem, eletrofisiologia, e assim por diante.

Em segundo lugar, houve um reconhecimento generalizado de que os termos que usamos para os transtornos psiquiátricos, especialmente o rótulo de diagnóstico da esquizofrenia, estão altamente associados a atitudes estigmatizantes. Se você olhar ao redor para o resto do mundo, já existem outros países que foram ousados o suficiente para avançar e fazer uma mudança na nomenclatura desta doença. No Japão, o termo esquizofrenia foi substituído há alguns anos pelo termo “transtorno de integração“. Na Coréia, o termo esquizofrenia foi substituído pelo termo “transtorno de sintonia“. Na China, o termo “transtorno de pensamento e percepção” foi introduzido para definir esquizofrenia. Todos eles são provenientes de grandes movimentos dos próprios pacientes e das populações familiares.

Houve algumas sugestões da comunidade médica. Por exemplo, um nome que tem sido proposto por Jim van Os na Holanda é transtorno de saliência. Outro nome que foi sugerido foi transtorno de desregulação da dopamina. Portanto, não é que o campo tenha se estabelecido em um nome em particular. Mas, parece haver uma convicção crescente de que o nome atual não é satisfatório. Então, fizemos um esforço para nos perguntarmos: este é um nome apropriado? E deveríamos estar pensando em alternativas e assim por diante?

A terceira razão pela qual agora é um bom momento para fazer esta pergunta é que os países que fizeram este tipo de esforço para mudar os nomes mostraram que com um nome menos estigmatizante, como “transtorno integrativo” ou “transtorno de sintonia”, os médicos estão mais dispostos a falar com os pacientes sobre seu diagnóstico e os pacientes estão mais inclinados a aceitar seu diagnóstico. Estudos também mostraram uma redução no estigma. Portanto, há todas estas razões pelas quais agora é um bom momento para fazer esta pergunta.

Por que a psiquiatria como instituição tem sido relutante em enfrentar esta questão? Pelo menos nos Estados Unidos, pessoas, organizações e instituições são resistentes a mudanças porque a mudança de um código DSM criará uma enorme confusão para fins de faturamento, cobrindo os cuidados de saúde das pessoas através de seguros, e assim por diante. Além disso, há conseqüências legais da mudança do nome e assim por diante. Há resistência porque a mudança é complicada. No entanto, é preciso começar em algum lugar.

Ruiz: Já ouvi falar de algumas dessas mudanças de nome que aconteceram, como na China e no Japão, mas não tinha ouvido falar que os médicos são mais propensos a falar com seus pacientes sobre seu diagnóstico, e os pacientes são mais propensos a aceitar o diagnóstico. O que você pensa sobre o porquê disso?

Keshavan: Um termo como “transtorno integrativo” não tem nenhuma conotação de que existe uma mente quebrada. Quando você diz que alguém tem dificuldades para integrar seus pensamentos, isso explica o que está sendo experimentado pelos pacientes. Mas se você diz que eles têm uma mente dividida, isso não faz sentido.

Os pacientes estão mais dispostos a entender e aceitar algo que eles possam sintonizar e entender, ao contrário de um rótulo que não tem nenhum valor explicativo válido. Se eu for ao médico e ele disser que tenho hipertensão ou diabetes, e depois eu perguntar ao médico o que é hipertensão, eles poderiam dizer que hipertensão significa aumento da pressão arterial. Posso medir sua pressão arterial e mostrar-lhe que você tem um valor de pressão arterial alto. Isso faz sentido imediatamente. É mais provável que os pacientes aceitem um rótulo que explique o que eles têm do que um termo que lhes dê um adjetivo com o qual não concordam. Por essas razões, não foi surpreendente que tenha se tornado o nome oficial no Japão. Não se colou em outros países. Por que poderia colar agora? Acho que precisamos mostrar à pesquisa que tem valor, e então poderia colar.

Ruiz: Voltando ao projeto em si, quais são alguns dos nomes que foram considerados? Quais foram os resultados da pesquisa?

Mesholam-Gately:: Havia nove nomes alternativos em nossa pesquisa, além da esquizofrenia. Havia síndrome de percepção alterada, transtorno de sintonia, síndrome de Bleuler, síndrome de disconectividade, síndrome de desregulação de dopamina, distúrbio de integração, distúrbio de integração neuro-emocional, síndrome do espectro da psicose e síndrome da saliência.

Fomos capazes de recrutar 1190 pessoas para responder a nossa pesquisa. A idade média era de cerca de 45 anos, e os participantes variaram de 11 a 87 anos de idade. Cerca de dois terços da amostra identificada como feminina, e 25% indicavam um histórico de psicose. Das pessoas com psicose, a maioria relatou um diagnóstico de espectro esquizofrênico.

Vimos um padrão similar relatado por membros da família, com a maioria relatando ter parentes com um diagnóstico de espectro de esquizofrenia. Dos grupos de participantes pesquisados, os respondentes mais freqüentemente foram identificados como membros da família de pessoas com doenças mentais, seguidos pelos provedores de saúde mental, e depois pelos próprios que viveram experiências de doenças mentais. Os psicólogos eram a maioria dos provedores de saúde mental, embora houvesse também uma representação significativa de outros tipos de clínicos, como assistentes sociais, psiquiatras e especialistas em saúde mental.

Primeiro, a maioria dos entrevistados da pesquisa (74%) era a favor de uma mudança de nome para a esquizofrenia. Outra descoberta importante é que a maioria dos entrevistados achou o nome esquizofrenia estigmatizante. Em uma escala do Likert de 1-5, 75% das respostas foram classificadas como 4 (um pouco estigmatizante) ou 5 (muito estigmatizante).

Dos nomes alternativos propostos, a síndrome da percepção alterada surgiu como o termo mais favorecido, seguida pela síndrome do espectro da psicose e transtorno de integração neuro-emocional. Os termos menos favorecidos, além da esquizofrenia, foram síndrome de Bleuleur e síndrome de saliência.

Quero ressaltar que síndrome de percepção alterada é um termo cunhado por um membro do CAB com experiência vivida de esquizofrenia, cujo nome é Linda Larson. É o único termo que não tem sido usado como um termo alternativo para esquizofrenia na literatura ou em qualquer outro país. Não foi apenas o termo mais utilizado em toda a amostra, mas dentro de cada grupo de participantes.

De nossa perspectiva, a popularidade deste único termo cunhado por alguém com experiência vivida destaca como é imperativo incluir as idéias e opiniões daqueles que vivem com uma condição em todos os esforços de renomeação. Isso pode, de fato, ser o que ajuda a levar a um bom nome alternativo para a esquizofrenia.

Além de ser não estigmatizante, descritiva e de fácil compreensão, a síndrome da percepção alterada também tem alguma face e validade construtiva, pois a percepção alterada e o processamento de informações são componentes centrais da esquizofrenia. Eles podem definir com precisão a experiência das pessoas com a condição. Mais amplamente, na literatura, os profissionais de saúde mental geralmente sugerem que uma mudança de nome bem sucedida deve ser claramente definida, neutra, de fácil compreensão e ilustrar os sintomas centrais do distúrbio para aumentar a acessibilidade e a comunicabilidade por parte dos provedores de saúde.

Também quero ressaltar que, na maioria das vezes, após a descrição de todos os termos alternativos, o apoio para renomear a esquizofrenia aumentou significativamente, assim como as classificações de favorabilidade para os termos alternativos. Assim, ao descrever os termos, eles podem ter se tornado mais acessíveis e melhor compreendidos. Isto também pode sugerir que uma mudança de nome poderia diminuir melhor o estigma e aumentar o conhecimento do distúrbio, acompanhado pela educação do público.

Ruiz: Ao pensar neste termo, síndrome da percepção alterada, o que o senhor acha que capta a experiência das pessoas com esquizofrenia? Além disso, como poderia não ser, o que poderia estar faltando?

Mesholam-Gately:: O próprio nome é simples de entender. Ele é acessível a muitas pessoas; tem validade de rosto e de construção. Tanto a percepção alterada quanto o processamento de informações são componentes centrais da esquizofrenia, por isso descrevem com precisão como a experiência pode ser para aqueles que vivem a condição.

Pelo menos do meu ponto de vista, acho que isso poderia ser o que mais atrativo sobre esse nome em particular. Ao rever alguns dos comentários, houve algum feedback de que é realmente fácil entender o que isso significa.

Algumas limitações potenciais levantadas nas seções de comentários foram que talvez seja muito simples e não descreva todos os sintomas e que talvez algumas pessoas possam ter uma ideia diferente do que significa percepção. Esses são os tipos de limitações que vêm à mente que os respondentes mencionaram nesta pesquisa. Mas em geral, em todos os grupos de participantes, era o termo claramente favorito.

Keshavan: Outra limitação é que os distúrbios perceptivos são bastante inespecíficos. Há muitas condições que tradicionalmente não pensamos como pertencendo à síndrome de esquizofrenia que têm problemas perceptuais. O diagnóstico pode tornar-se muito amplo e inespecífico. Essa é uma limitação potencial.

Além disso, o termo síndrome pode ser melhor do que um transtorno ou uma doença porque não se compromete a ser uma entidade única. Ainda é um conjunto de sintomas que, em geral, estão sob um transtorno perceptual, mas pode ser três distúrbios diferentes que causam isto, ou mesmo dez distúrbios diferentes. Nós não nos comprometemos. É aí que a ciência tem que nos orientar para o futuro.

Mesholam-Gately: Esse é um bom ponto sobre o uso do termo síndrome para capturar alguma dessa heterogeneidade em termos de apresentação de sintomas. Outra coisa que vou acrescentar é que a síndrome da percepção alterada pode ser muito inespecífica. Recebemos alguns comentários e feedback de outro membro do CAB que talvez devêssemos acrescentar “pensamento” ao rótulo.

Keshavan: Sim, na verdade, os chineses já a chamaram de transtorno de pensamento e percepção.

Ruiz: Se isto avançasse, quais seriam algumas das vantagens ou desvantagens, ou talvez apenas efeitos não intencionais, de mudar o nome?

Keshavan: Uma vantagem seria uma maior aceitação do diagnóstico por nossos pacientes. Um dos maiores desafios que temos no tratamento desses distúrbios é a falta de compromisso e a falta de adesão. Muitas vezes, eles param o tratamento simplesmente porque não concordam com o diagnóstico. Se tivermos um nome mais aceitável, isso pode aumentar o nível de conforto dos clínicos falando com os pacientes e os pacientes compartilhando o seu diagnóstico e tomando as medidas apropriadas para melhorar. Portanto, o engajamento no tratamento seria uma vantagem importante.

Poderia haver algumas desvantagens e algumas conseqüências não intencionais. Qualquer rótulo que surgir poderia ser mal utilizado de uma forma ampla. Há também a possibilidade de que qualquer novo nome possa se tornar estigmatizado, de modo que isso não pode ser descartado. O estigma não se origina apenas de um rótulo, mas da própria doença de muitas maneiras – os comportamentos gerados pela doença e, infelizmente, alguns dos sintomas indesejáveis podem eles próprios contribuir para o estigma, mesmo independentemente do rótulo de diagnóstico que damos.

A profissão tem a responsabilidade de desenvolver melhores tratamentos para que a própria doença possa melhorar para que o estigma ligado aos nomes dessas doenças possa ficar cada vez melhor. Além disso, é responsabilidade da profissão investigar e chegar ao fundo do que causa essas doenças. Ainda mal estamos arranhando a superfície ali. Até que façamos isso, algum nível de estigma continuará a existir com qualquer nome que dermos. É uma questão de grau. Um novo nome não vai tirar completamente o estigma.

Mesholam-Gately: O que eu vi em termos de comentários dos entrevistados da pesquisa está muito alinhado com o que o Dr. Keshavan estava descrevendo. Algumas vantagens de uma mudança de nome seriam reduzir o estigma, o desamparo e a discriminação e melhor representar as características da condição. A esquizofrenia não representa de forma alguma como é a experiência da esquizofrenia. Ela evitaria o uso metafórico desse termo, estimularia a consciência pública, melhoraria a imagem da condição, facilitaria a comunicação entre pacientes e provedores de saúde mental e, espera-se, promoveria novos avanços científicos e modelos de pesquisa.

Uma das desvantagens seria que simplesmente mudar o nome por si só seria ineficaz. Qualquer novo nome se tornaria estigmatizado com o tempo, e as pessoas pediam educação pública sobre o termo. Outros comentaristas têm pedido mais pesquisa científica antes de aceitar qualquer mudança de nome. Outros vem levantando preocupações sobre confusão de critérios diagnósticos, perda de pagamentos por invalidez ou cobertura de seguro, e alguns simplesmente não se sentem satisfeitos com qualquer um dos termos alternativos. Eles não acham que haja algo adequado, pelo menos neste ponto.

Ruiz: Certamente, alguns lugares tentaram estas campanhas públicas para desestigmatizar. Penso que no Reino Unido, houve um esforço um pouco mais documentado. Que pensamentos vocês têm sobre o quão eficazes eles são, e isso seria suficiente?

Keshavan: É preciso um esforço multifacetado para reduzir o estigma. Há o que é chamado de estigma personalizado (quando alguém se torna estigmatizado sobre sua doença), e isso exige que o terapeuta se concentre em integrar o conceito de doença. Isto envolve passar da definição de si mesmo como esquizofrênico para alguém que tem esquizofrenia, além de ser um bom filho ou irmão ou marido ou um membro da família ou um trabalhador e assim por diante. Há muito mais na vida de um determinado indivíduo do que apenas ter um rótulo, e esse tipo de cuidado orientado à recuperação seria um aspecto muito importante para reduzir o estigma.

É claro que, a nível profissional, temos que fazer tudo para melhorar a base de conhecimentos sobre esta doença. Melhorando a forma como entendemos a base subjacente desta doença e ajudaremos a reduzir o estigma também. Além disso, melhores tratamentos iriam naturalmente no sentido de melhorar o estigma. Por exemplo, quando não existia tratamento para a tuberculose, a tuberculose era uma doença altamente estigmatizada, e o estigma começou a desaparecer quando surgiram tratamentos – a mesma coisa com o câncer. Quando eu era criança, o câncer era altamente estigmatizado, e era uma sentença de morte. Não mais. As pessoas pensam mais no câncer como uma doença crônica a ser tratada, em vez de doenças que necessariamente sempre matam você.

Há uma responsabilidade profissional de desenvolver melhores tratamentos e uma melhor compreensão e a responsabilidade clínica de trabalhar com os pacientes em um modelo orientado para a recuperação, a fim de reduzir o estigma internalizado. Há também a terceira parte, que é educar o público para que a compreensão pública destas doenças se torne mais baseada na realidade, em oposição a algum ponto de vista estereotipado.

Ruiz: Assisti a uma palestra que ambos deram há alguns meses atrás, onde apresentaram este projeto. Durante essa palestra, vocês tocaram em como poderíamos considerar a esquizofrenia e a psicose mais como um espectro de experiências. Então, estou me perguntando, como o nosso conhecimento da esquizofrenia como um espectro de experiências informa a renomeação da esquizofrenia?

Keshavan: Há muito tempo sabemos que muitos transtornos na psiquiatria se sobrepõem uns aos outros na forma como se apresentam a nós. O exemplo de caso que lhe dei da jovem diagnosticada com transtorno bipolar hoje e que foi diagnosticada esquizofrenia em um ano, e depois se tornou transtorno esquizoafetivo, mostra que estes transtornos continuam mudando mesmo dentro do mesmo indivíduo. Entre os diagnosticadores, estas condições são quase utilizadas de forma intercambiável.

Cada vez mais, o campo está se tornando consciente de que uma série de tradições compartilham pontos em comum, ao mesmo tempo em que também apresentam diferenças. Por exemplo, muitos sintomas são semelhantes entre esquizofrenia e transtorno bipolar, mas também há diferenças distintas. Alguém com transtorno psicótico bipolar pode ser diagnosticado com esquizofrenia em algumas situações, o que pode mudar para bipolar em outras. Não é que a doença em si tenha mudado, mas os sintomas se sobrepõem e mudam com o tempo.

O campo está caminhando para defini-los como transtornos que se confundem uns com os outros, com algumas sobreposições, como um espectro do arco-íris: Vermelho e laranja e violeta, eles se encontram com várias tonalidades no meio. Da mesma forma, os transtornos psicóticos podem conter múltiplas desordens, esquizofrenia, esquizofrenia, desordem ilusória, breve desordem psicótica, desordem esquizoafetiva. Todos eles têm alguns pontos em comum, mas também têm algumas diferenças, por isso é melhor pensar neles como um espectro, em oposição às condições independentes. Isto é verdade também para o resto da medicina.

Estamos começando a entender que muitos genes subjacentes à esquizofrenia também são compartilhados com o autismo; muitos genes que vemos ligados à esquizofrenia também estão relacionados à depressão, transtornos de personalidade, etc. Na natureza, estas doenças não existem como compartimentos estanques e isolados. Elas são contínuas. Portanto, é mais preciso descrevê-las como um espectro, assim como a desordem do espectro do autismo.

Curiosamente, muitas revistas, incluindo a revista que edito, chamada Schizophrenia Research, agora mudaram o nome para Journal of Schizophrenia Spectrum Disorder. Portanto, há mudanças institucionais que paralelas à compreensão clínica da natureza do espectro destas doenças.

Mesholam-Gately: Vou apenas dizer que o DSM-5 também revisou a seção sobre esquizofrenia e outros transtornos psicóticos para o espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos, mais ou menos na mesma linha. Há um impulso para essa mudança.

Ruiz: Algumas pessoas podem responder a vocês dizendo que devemos simplesmente remover o rótulo por completo. Por exemplo, Jim van Os em 2016 sugeriu que a esquizofrenia não é um nome útil, que é estigmatizante, que não se mantém como uma construção e que não capta as experiências diversas e heterogêneas das pessoas a quem é aplicada. Qual é a resposta de vocês a isto e, então, como a renomeação aborda estas preocupações, se ela o faz?

Keshavan: Eu conheço muito bem Jim van Os. Às vezes é preciso ser provocador para fazer ouvir um ponto de vista na comunidade. Acho que esse é seu ponto de vista. Entretanto, isso pode ser mal entendido. Se você diz que a esquizofrenia não existe, algumas pessoas podem pensar que esta doença em si não existe, mas o fato é que a doença não desaparece tirando o nome. Portanto, temos que nos certificar de não inventar uma afirmação arrebatadora ou até mesmo sugerir que a esquizofrenia não existe. A esquizofrenia, ou como quer que a chamemos, existe porque há pessoas que sofrem e pessoas que vêm em busca de ajuda, e nós cuidamos delas, mas precisamos de um nome. Portanto, o termo esquizofrenia, Jim van Os está certo, pode não servir tanto como foi originalmente pretendido, mas temos que pensar em um nome alternativo apropriado. Já discutimos as várias alternativas. Não temos uma perfeita, mas acho que este é um processo incremental.

Ruiz: Em relação à conceituação do campo da esquizofrenia, como a narrativa atual em torno da esquizofrenia como uma doença para toda a vida afeta os pacientes, e como poderia alterar a síndrome da percepção, ou outro nome, mudar as expectativas dos usuários dos serviços e dos médicos? Isso é mesmo um objetivo ou uma expectativa da renomeação?

Mesholam-Gately: Como sugerimos anteriormente, a esquizofrenia faz pouco para ilustrar com precisão a neurobiologia subjacente ou os sintomas experimentados por aqueles que vivem com a condição, e é descritivamente enganosa ao transmitir que há uma única entidade envolvida. O termo foi adotado para descrever qualquer comportamento errático volátil e tornou-se associado à violência, desesperança e desespero, o que leva a uma percepção pública distorcida, discriminação e preconceito. Essas atitudes afetam negativamente a vida daqueles que vivem com a condição, pois níveis mais altos de estigma estão ligados a menos interação social, níveis mais baixos de recuperação, funcionamento vocacional e qualidade de vida.

Sabemos que alguns países asiáticos relataram benefícios após adotarem novos termos diagnósticos para a esquizofrenia. Por exemplo, no Japão, a mudança de uma doença mental para um transtorno de integração reduziu as associações negativas com o diagnóstico, as atribuições de perigosidade e a cobertura noticiosa negativa sobre a doença. Também aumentou o endosso de uma causa biopsicossocial. Da mesma forma, a adoção da Coréia do Sul do transtorno de sintonia diminuiu o preconceito e o estigma.

Após as mudanças de nome tanto no Japão quanto na Coréia do Sul, mais clínicos passaram a estar dispostos a não divulgar diagnósticos de esquizofrenia aos pacientes. Um número maior de pacientes passou a estar disposto a procurar regimes de tratamento. Esperamos que resultados similares possam surgir de uma mudança de nome para esquizofrenia em nosso país.

Ruiz: Infelizmente, existe também o estigma do provedor nos EUA, onde alguns provedores têm opiniões estigmatizantes de indivíduos com esquizofrenia ou psicose. Existe o potencial de reduzir o estigma do provedor nesta mudança de nome também?

Keshavan: Você mencionou que a narrativa atual em torno da esquizofrenia é uma doença para toda a vida e perguntou como ela afeta os pacientes e assim por diante. A conceitualização da esquizofrenia como se fosse uma entidade, reforça a visão, ou percepção, erroneamente, entre muitos pacientes, que são reforçados de muitas maneiras pelos clínicos, de que se trata de uma doença crônica e vitalícia, e não há muita esperança e assim por diante.

Muitos psiquiatras que conheço dizem simplesmente que seu filho ou filha tem que estar doente cronicamente e talvez não possa ter uma vida funcional e assim por diante, o que é lamentável. As pessoas precisam perceber, e o nome de um espectro ou de uma síndrome fará um trabalho melhor nisto, é que existem alguns subgrupos desta doença, com esta síndrome, que podem realmente se recuperar e fazer muito melhor. Alguns podem ter uma condição recorrente, e um pequeno número pode ter uma doença crônica, mas não se pode dizer que um determinado indivíduo terá necessariamente que ter uma doença para toda a vida. Não é este o caso. Sabemos disso através de uma extensa pesquisa. O resultado é altamente variável. Algumas pessoas têm um resultado muito bom e outras não. Portanto, isso é algo que educadores e clínicos precisam enfatizar através de conversas com pacientes e famílias.

Mesholam-Gately: Acho que podemos fornecer cuidados baseados em evidências e eficazes de uma forma que incuta um senso de esperança na recuperação ao invés de simplesmente informar os indivíduos com a doença sobre seus sintomas e prognósticos e prescrever intervenções.

Dr. Keshavan e eu, juntamente com dois de nossos colegas, Michelle Friedman-Yakoobian e Beshaun Davis, apresentamos recentemente um trabalho relacionado a este tópico. Kesh (que é o mestre dos acrônimos) surgiu com outro maravilhoso acrônimo para uma abordagem do trabalho com pessoas com psicose que integra aspectos tanto de modelos psico-educacionais quanto de modelos focados na recuperação. Então, Kesh, você gostaria de compartilhar esse acrônimo com todos?

Keshavan: Eu sou bom em criar acrônimos, mas não muito bom em lembrá-los. O nome que eu inventei se chama INSPIRE. Isto basicamente capta os princípios-chave que informam como falar sobre o diagnóstico com nossos pacientes, o que é uma arte assim como uma ciência. Isto é importante em toda a medicina, e há princípios semelhantes que são delineados ao se falar sobre o câncer ou outros tipos de problemas médicos importantes. Na psiquiatria, é preciso ser ainda mais atencioso porque há muito estigma.

As discussões diagnósticas têm que começar com o entendimento de que o que o paciente está vindo até nós é individualizado porque os antecedentes e a situação de cada pessoa são diferentes. Portanto, a forma como apresentamos as informações terá que ser individualizada.

Em segundo lugar, na medida do possível, precisamos normalizar os sintomas para reduzir o estigma, em vez de apresentá-los como bizarros ou loucos. Em vez de fazer a pergunta, você tem pensamentos paranóicos? Use termos como “desconfiado”, que podem ser uma linguagem mais normalizante. Os termos que usamos serão muito importantes para criar os tipos de atitudes sobre doenças que se desenvolvem ao longo do caminho. Portanto, isto é individualização e normalização.

Além disso, quando apresentamos a formulação do diagnóstico aos nossos pacientes e suas famílias, precisamos estar atentos ao ambiente e à privacidade. Portanto, fazê-lo na presença de todos os indivíduos-chave, de forma individualizada, seria útil. É claro que, às vezes, é preciso dissipar os equívocos que eles têm e fornecer seus próprios pontos de vista. Temos que ser precisos nas informações que fornecemos. Temos que ter certeza de que ao fornecer informações de diagnóstico, temos todas as informações disponíveis a partir de registros médicos, testes laboratoriais, avaliações psicométricas. Temos que repetir e ao mesmo tempo tranqüilizar, isso é muito, muito importante, e incutir um sentimento de esperança. Finalmente, temos que fornecer e oferecer empatia, dar-lhes uma estratégia para o futuro e dar-lhes os próximos passos – não apenas deixá-los com um diagnóstico, mas também fornecer-lhes um plano de ação.

Ruiz: Qual é o objetivo de vocês para o projeto, e onde vocês vêem isso acontecer no futuro?

Mesholam : Portanto, acho que esperamos que os resultados de nosso projeto apoiem o crescente impulso para renomear a esquizofrenia. Pode ser visto como um piloto para uma pesquisa mundial potencialmente mais ampla, com o compromisso de todas as partes de aceitar os resultados.

Sabemos que a renomeação da esquizofrenia é um processo complexo. Requer cuidadosa deliberação e muito esforço, e precisará ser acompanhado por campanhas de educação pública, mudanças legislativas e outras iniciativas. Este é um processo multifacetado. Entretanto, acreditamos que a revisão vale bem o esforço, considerando todos os benefícios potenciais que mencionamos no longo prazo.

Keshavan: Nossas observações ecoam observações semelhantes de outros estudos na Europa e na Ásia, e precisamos desenvolver um consenso internacional. Dentro de nossas pesquisas, temos algumas limitações. Por exemplo, não obtivemos contribuições suficientes de afro-americanos e outras partes interessadas minoritárias. Portanto, gostaríamos de poder fazer isso de uma forma maior e mais sistemática, mas o que temos feito até agora fornece algumas orientações para o futuro.

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Os Relatórios MIA são apoiados, em parte, por uma subvenção das Open Society Foundations

Soteria House e a Cúpula de Pares

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Corporate Business People Working Outdoors

Como vocês sabem, estamos vivendo uma época de grande transformação. Nosso pensamento, nossas vidas, nossas prioridades e talvez, aparentemente, tudo em nossas vidas está sendo reavaliado e realinhado para satisfazer nossa visão mais profunda e nossas esperanças de vida em nossa comunidade e em todo o mundo.

Como eu, talvez vocês não tenham ouvido falar que estamos a dias da primeira cúpula internacional virtual, o que representa um passo significativo em frente em nossa co-criação do futuro emergente. Ou seja, um futuro onde usamos nosso poder para construir lugares em cada comunidade para substituir o uso da força e da coerção no sistema de saúde mental.

Repensando a Psiquiatria fez uma parceria com a MindFreedom International para convocar a primeira

Cúpula Internacional de Pares e Soteria: Criando Alternativas Compassivas para Pessoas em Crise e Sofrimento Psíquico [International Peer Respite and Soteria Summit: Creating Compassionate Alternatives for People in Crisis and Distress]

A Cúpula virtual acontecerá por três horas todos os domingos de outubro, das 12h às 15h ET. Bob Whitaker está moderando seis palestrantes impressionantes no Dia 1 da Reunião de Cúpula de 5 dias.

Corporate Business People Working Outdoors

A Soteria House e os modelos de residência gerida pelos colegas (pares) são ambas formas de apoiar indivíduos em estados extremos. Ambos os modelos permitem aos indivíduos permanecer voluntariamente em um ambiente acolhedor, e ir e vir como quiserem, enquanto desfrutam de apoio 24 horas por dia, 7 dias por semana, de pessoal não-clínico. Nenhum dos modelos obriga as pessoas a tomar drogas, mas ambos têm sido documentados como tendo muito sucesso em ajudar as pessoas a evitar internações psiquiátricas.

Venha à Cúpula se você quiser saber mais sobre estas alternativas inovadoras e comprovadamente eficazes para a psiquiatria forçada por especialistas, incluindo pessoas com experiência vivida. Melhor ainda, descubra o que você precisa saber para trazer uma Soteria House ou um descanso de colegas para sua comunidade! Para se inscrever para a Cúpula: https://www.alternatives-conference.org/peerrespitesoteriasummit

Eu também queria compartilhar uma pequena amostra de resultados de pesquisa da Live and Learn, Inc Research – Peer Respites, onde eu encontrei os dados compartilhados neste blog. Por exemplo, os resultados de três estudos com um grupo de controle ou comparação estão abaixo.

Os hóspedes foram 70% menos propensos a usar serviços de internação ou emergência.
Os dias de descanso foram associados a um número significativamente menor de horas de hospitalização e serviço de emergência.
Citação: Impacto do 2º Programa de Tempo de Internação e Serviço de Emergência do Programa de Tempo de Internação e Serviço de Emergência. Psychiatric Services. (2015)

Resultados:

Melhorias estatisticamente significativas na cura, empoderamento e satisfação.
Os custos médios hospitalares psiquiátricos foram de US$1.057 para usuários temporários em comparação com US$3.187 para não-usuários
Citação: Um Ensaio Aleatório de uma Alternativa de Saúde Mental Gerenciada pelo Consumidor ao Compromisso Civil para uma Crise Psiquiátrica Aguda. American Journal of Community Psychology. (2008)

Resultados:

■ Apesar dos hóspedes terem experimentado maiores melhorias na auto-estima, sintomas de saúde mental auto-avaliados e funcionamento da atividade social em comparação com os indivíduos internados em instalações de internação
Citação: Constatações de uma alternativa definida pelo consumidor/sobrevivente para a hospitalização psiquiátrica. Outlook. (Vol. Primavera 2002)

Eu queria mencionar, no entanto, que existem inúmeros outros estudos. Aqui estão apenas quatro títulos publicados: LA County Innovation Model Cost Analysis (Análise de Custos do Modelo de Execução Paritária). Departamento de Saúde Mental do Condado de Los Angeles (LACDMH). (2016); Avaliação do Programa de Inovação (INN) do Modelo Peer-Run. Departamento de Saúde Mental do Condado de Los Angeles (LACDMH). (2015); The Impact of a Consumer Run Hospital Diversion Program on Quality of Life and Recovery: A Comparative Study. Albany, NY: College of Saint Rose Institute for Community Research and Training. (2009); Evaluation of a peer-run hospital diversion program: A Comparative Study. American Journal of Psychiatric Rehabilitation. (2011).

Finalmente, tudo o que você quer saber sobre os respites de pares, mas pode ter tido alguns receios de perguntar, pode ser encontrado em https://power2u.org/peer-respite-resources/, incluindo informações sobre os respites de mais de 50 pares atualmente em operação nos EUA, um manual e vídeos sobre como iniciar um descanso de corrida de pares, e outras alternativas de crise (por exemplo, Soteria, linhas quentes, etc.).

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Mad in Brasil recebe blogs de um grupo diversificado de escritores. Estes posts são projetados para servir como um fórum público para uma discussão a respeito da psiquiatria e seus tratamentos. As opiniões expressas são as próprias dos escritores.

Psicose Associada a Traumas Relacionados com a Infância e a Assistência à Saúde

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Schizophrenia vector illustration. Flat tiny sick mental disorder person concept. Abnormal behavior, reality loss expression and hearing voices symptoms. Abstract health disease problem visualization.

Novas pesquisas feitas na Espanha se concentram em relatos de psicose em primeira pessoa e em como as pessoas fazem sentido às suas próprias experiências. As descobertas sugerem que as pessoas atribuem a experiência em curso da psicose tanto à infância quanto ao trauma pósepisódio.

O estudo, que realizou uma análise qualitativa descritiva dos dados obtidos de grupos de foco de pessoas diagnosticadas com transtornos psiquiátricos, foi realizado no Serviço de Saúde Mental do Hospital Universitário Regional de Málaga, na Espanha. O sistema atende a mais de 8.000 pacientes por ano, incluindo mais de 1.200 pacientes diagnosticados com algum tipo de transtorno psicótico.

Schizophrenia vector illustration. Flat tiny sick mental disorder person concept. Abnormal behavior, reality loss expression and hearing voices symptoms. Abstract health disease problem visualization.

Como os autores o descrevem, o objetivo principal deste estudo foi analisar o conteúdo da fala relacionado ao trauma em um estudo qualitativo e considerar sua associação com psicose do ponto de vista das pessoas mais diretamente afetadas. Consistente com outras pesquisas mostrando que uma grande proporção de usuários de serviços de saúde mental relataram sofrer de eventos traumáticos, as questões relacionadas ao trauma estavam presentes na fala espontânea de muitos dos sujeitos da pesquisa neste estudo.

Aproximadamente um terço das pessoas entrevistadas para o estudo relatou ter experimentado um ambiente familiar não estruturado, e a maioria relatou ter sofrido abusos em suas próprias casas quando crianças. Mas notavelmente, além das experiências infantis de negligência e violência, as interações com instituições de saúde também foram vivenciadas como traumatogênicas. Os autores observam:

“A experiência da imobilização física foi descrita como uma situação de máxima vulnerabilidade e impotência. Mesmo após a recuperação dos sintomas psicóticos, a sensação de insegurança persistiu por meses”.

Foi constatado que a hospitalização involuntária aumenta o risco de suicídio e dissuade a juventude de procurar tratamento de saúde mental. Não é, portanto, surpreendente que pessoas que sofreram tratamento coercitivo em um ambiente de saúde tenham ligado essas experiências ao início de seus sintomas psicóticos.

Em geral, receber tratamento percebido como desumano em ambientes de saúde aumenta ainda mais o sofrimento psicológico em indivíduos que sofreram psicose. Estes sujeitos, por sua vez, atribuem sintomas psicóticos a estas experiências de angústia.

Portanto, a consciência do trauma e a coerção traumatogênica devem fazer parte da abordagem feita às pessoas com transtornos psicóticos em ambientes de assistência à saúde. Do ponto de vista dos usuários de serviços, os prestadores de saúde também devem buscar o consentimento informado, na medida do possível, durante os encontros hospitalares para minimizar o impacto emocional das intervenções de assistência à saúde.

Este estudo reforça a necessidade de se reduzir ou abolir o tratamento coercitivo de pessoas que sofrem de psicose.

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Hurtado, M., Villena-Jimena, A., Quemada, C., & Morales-Asencio, J.M. (2021). “‘I do not know where it comes from, I am suspicious of some childhood trauma’ association of trauma with psychosis according to the experience of those affected.” European Journal of Psychotraumatology, 12:1, 1940759, DOI: 10.1080/20008198.2021.1940759 (Link)

Acabando com o silêncio em torno do abuso da terapia psicodélica

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O novo livro de Michael Pollan sobre medicina psicodélica, How to Change Your Mind, é um momento decisivo na convocação de uma trégua na guerra contra as drogas. E descriminalizar os psicodélicos, incluindo MDMA e cogumelos psilocibinos, é, de modo geral, uma coisa boa. Mas o relato de Pollan de olhos arregalados é excessivamente entusiasmado e em grande parte acrítico, e há pelo menos um perigo que ele e outros promotores psicodélicos estão ignorando. Toda a nova propaganda sobre tratamentos psiquiátricos milagrosos e a próxima onda de curas para transtornos mentais deixa de fora o risco de abuso terapêutico.

O abuso terapêutico – incluindo terapeutas e médicos que fazem sexo com clientes – tem uma história que remonta aos primeiros tempos do LSD, mas não se pode saber isso lendo o relato de Pollan ou escutando o proselitismo dos psicodélicos dos tempos atuais. Pollan parece não entender que os psicodélicos, por todos os seus estranhos poderes, ainda são drogas e, portanto, precisamos estar atentos aos seus perigos, e não apenas vender seus benefícios. Se acabarmos com a guerra contra as drogas apenas medicando substâncias psicodélicas, também corremos o risco de desencadear outra onda de marketing farmacêutico e de exploração comercial em uma sociedade que se parece cada vez mais com a distopia da pílula de Aldous Huxley em Admirável Mundo Novo.

Embora eu trabalhe com pessoas interessadas em psicodélicos e bebidas alucinógenas [plant spirits] em minha própria prática terapêutica, e que tenha descoberto que às vezes tomar psicodélicos pode ser útil, eu não estava planejando escrever publicamente sobre nada disso até ler How to Change Your Mind. Para minha surpresa, descobri que o meu ex-terapeuta psicodélico de São Francisco Aharon Grossbard- e provavelmente a minha própria história – aparecem de forma disfarçada no livro de Pollan. E como a versão que li é tão diferente do que realmente aconteceu, e Grossbard e sua esposa Françoise Bourzat são hoje os principais professores de terapia psicodélica a nível internacional, decidi compartilhar a minha própria experiência de ser maltratado. (Forneço aqui um relato mais detalhado de meu trabalho com Grossbard e Bourzat).

Antecedentes

Anos de uso generalizado de modo ‘underground’ mostra que os psicadélicos são relativamente seguros no que diz respeito às drogas, e muito mais seguros que os medicamentos psiquiátricos, tais como benzodiazepinas ou antidepressivos ISRS. E não há dúvida de que, mesmo na tão incompreendida cena da “rave”, MDMA, psilocibina, LSD e outras drogas não são usadas apenas para fuga e recreação; muitos usuários também relatam curar seus sentimentos de ansiedade, depressão e outras dores emocionais. Não há nada de novo ou surpreendente aqui: isto tem sido verdade por décadas. Por isso, ao levantar um alarme sobre o abuso terapêutico, não estou exagerando os perigos dos psicodélicos ou pedindo a criminalização contínua das drogas: estou pedindo mais honestidade sobre as implicações de colocar os psicodélicos nas mãos dos terapeutas.

O que é novo no “renascimento psicodélico” é que, em um momento em que outros medicamentos perderam seu impulso, a indústria farmacêutica e a indústria da saúde mental estão entrando no mercado ‘underground’ em busca de dinheiro e poder. E para fazer isso, eles estão rebatizando os medicamentos psicodélicos como, também, não realmente drogas, mas tratamentos psiquiátricos. A fim de posicionar terapeutas e médicos no centro desta nova corrida do ouro, eles têm que ignorar o fato de que os psicodélicos – estranhos, imprevisíveis, que abalam a mente e alteram a vida, pois eles podem ser – ainda são as mesmas drogas comercializadas no underground: eles nos intoxicam, nos drogam e nos derrubam. Como Joanna Moncrieff escreve, qualquer substância psicoativa que muda a consciência pode desencadear uma experiência poderosa que pode parecer benéfica, mas o benefício percebido surge da resposta subjetiva a uma intoxicação por uma droga, não a uma cura do transtorno. (E há muitas outras maneiras de induzir estados alterados e “mudar de idéia” sem substâncias, tais como o trabalho da respiração). A alegação de que os psicodélicos de alguma forma tratam os transtornos mentais é tão fantasiosa quanto a propaganda sobre os antidepressivos que corrigem os desequilíbrios químicos ou o lítio que visa a doença bipolar.

Todo o jargão psicodélico do tipo ‘nossa-que-incrível’ que ouvimos hoje na mídia sobre “redes em modo default”, ” reinicialização cerebral” e “conectividade neural” é apenas um retorno de mais do mesmo do palavreado neurológico que nos deu a última onda de fé rápida nos antidepressivos ISRS. O incrível Prozac (e as outras drogas) da psiquiatria, a nova neuroferramenta Prozac (e as outras drogas), acabaram sendo apenas placebos ativos (com enormes riscos), um eco do entusiasmo inicial de Freud pela cocaína. A “segunda geração” de antipsicóticos foi promovida como mais segura do que as drogas mais antigas, porém rapidamente se deparou com a realidade de pesquisas mais honestas e gigantescos processos na justiça. A queridinha mais recente em psicoterapia, mindfulness [atenção plena], tem hoje uma reputação em baixa à luz de pesquisas mais nuançadas e equilibradas. Todos os resultados do tratamento médico são impulsionados em parte pela expectativa e placebo: eventualmente a propaganda em torno de novos produtos psiquiátricos se desgasta, e então entramos na próxima onda de marketing – com danos iatrogênicos para os pacientes deixados na esteira.

Uma das grandes ironias do interesse atual pelos psicodélicos é que as drogas celebradas para iluminar os mistérios espirituais e estéticos da mente humana, em vez disso, têm alimentado uma indústria florescente de pesquisa cerebral baseada no mais crú do determinismo mecanicista. Em seu zelo em creditar em psicodélicos com promessas tentadoras de novos potenciais, os defensores dos psicodélicos de olhos arregalados de hoje passaram a apostar tudo sobre o determinismo neurocientífico, como se a lacuna explicativa do duro problema da consciência – como é que a mente surge do corpo? – já estivesse resolvida. As advertências do psicólogo William James sobre “materialismo médico” são hoje mais adequadas do que nunca (veja, por exemplo, o estudo “Informações supérfluas da neurociência tornam as explicações dos fenômenos psicológicos mais atraentes“).

O que, mais uma vez, não quer dizer que os psicodélicos não devam estar disponíveis: sim, alguns acham que são úteis, e a criminalização contínua apenas acrescenta mais danos. Um sistema de saúde funcional proporcionaria aconselhamento para quem precisa dele, e uma viagem psicodélica é tão válida como qualquer outra coisa. Mas se nos perdermos na neuropatia da conectividade cerebral, tirar grandes conclusões de pequenos estudos de pesquisa do mundo real, e (o mais perturbador) ceder ao colonialismo exótico sobre o “xamanismo”, vamos perder de vista o fato mais importante sobre os psicodélicos que estamos prestes a comercializar em massa como tratamentos médicos: estes ainda são drogas.

E vistos como drogas – substâncias tóxicas que nos deixam drogados e que nos deixam para baixo – deve ficar claro que, entre seus perigos, os psicodélicos também representam um risco maior de abuso terapêutico.

Abuso terapêutico

Na desequilibrada relação de poder do terapeuta e do cliente, já existe um perigo elevado de abuso de autoridade. É por isso que os padrões comuns de consentimento não se aplicam: um cliente não pode simplesmente dar “consentimento” a um terapeuta para sexo, exploração financeira, intimidade física, negligência, controle emocional ou outros maus-tratos, O terapeuta, ouvindo de alturas poderosas e distantes os segredos dolorosos de seu cliente vulnerável e dependente, tem muita influência, e as conseqüências para os clientes são muito severas para ver cada lado como igual. E assim protegemos os clientes dos terapeutas da mesma forma que protegemos as crianças dos adultos, especialmente da violação mais exploradora e extrema da confiança do terapeuta, o sexo com os clientes. E mesmo onde os maus-tratos não incluem o contato sexual, os danos da traição emocional podem ser igualmente devastadores. Os terapeutas têm um enorme dever especial de proteger seus clientes contra essa traição.

Quando se adicionam substâncias psicodélicas, os riscos só aumentam. As drogas afetam o julgamento, as drogas podem aumentar a idealização, as drogas podem promover a tomada de riscos, as drogas podem diminuir as defesas, as drogas podem amplificar a sugestionabilidade, as drogas podem levar à dissociação… todas as drogas. Imagine se você ouvisse terapeutas dando álcool a seus clientes para que eles falassem, linhas de cocaína para que eles se sintam confiantes, ou cannabis para que eles relaxem? Você reconheceria facilmente que mesmo que alguns clientes se beneficiem, o cliente também é colocado em um estado mais alto e mais fácil de ser explorado. Apesar de suas muitas qualidades singulares e muitas vezes positivas, isto ainda é verdade para os psicodélicos. E a influência é ampliada quando o terapeuta é fornecedor e especialista da droga, quando a droga tem uma aura cultural tabu de ter poderes de cura esotéricos, a mídia está fazendo propaganda de curas milagrosas, e especialistas científicos estão balançando as mãos e chamando-a de “tratamento médico”. Acrescente-se que os terapeutas psicodélicos são tipicamente também eles próprios usuários e verdadeiros crentes nestas substâncias. Os perigos são óbvios.

Você começa a ver o quadro mais claramente: os psicodélicos apresentam alguns desses mesmos riscos comuns de qualquer droga. A menos que citemos esses riscos, e sejamos especialmente vigilantes a respeito deles, os psicodélicos nas mãos dos terapeutas, embora sem dúvida ajudem algumas pessoas, provavelmente também acabarão fazendo mal. E, como mostra a história do abuso da terapia psicodélica, eles já o fazem.

Você pode querer convencer-se, como os ativistas e empresários de psicodélicos querem que você acredite, que os  médicos psicodélicos serão de alguma forma imunes a abusos porque o consultório de um terapeuta é controlado, supervisionado e seguro. Eu discordo. Eu fui prejudicado por um casal de psicoterapeutas licenciados e credenciados. O abuso desafiador pode ser mais difícil, e não menos, quando é feito por alguém com uma licença ou diploma.

Ao contrário dos ambientes comunitários e ‘underground’ com seu caráter implícito de responsabilidade pessoal, responsabilidade de reputação e “cuidado com o comprador”, os medicamentos vendidos como tratamentos médicos e administrados por especialistas despojam as pessoas da cautela protetora. Você se maravilha com as hipotéticas narrativas da mídia, investe a sua esperança em uma cura mágica, confia em um médico ou terapeuta para assumir o comando e deixa de lado o seu próprio julgamento, tudo porque eles presumivelmente têm conhecimentos que você não tem. E então se seu terapeuta ou médico o maltratar e você tentar fazer com que sua voz seja ouvida e sua experiência vista, eles têm todo o poder de sua profissão para apoiar a eles. E apelar para as autoridades de licenciamento para protegê-los e responsabilizar os terapeutas é uma boa idéia, mas funciona tão bem quanto apelar para a polícia e para o sistema de justiça criminal para responsabilizar qualquer agressor – como descobri em minha própria experiência. A medicalização psicodélica corre o risco de investir ainda mais poder neste grupo de pessoas institucionalmente entrincheirado.

O poder de diagnosticar clientes coloca os terapeutas em uma enorme vantagem quando desafiados: rotular alguém com problemas emocionais pode efetivamente desacreditar o seu julgamento. É muito difícil para um cliente questionar os maus-tratos se o terapeuta atribui o problema a ele paciente e diz, diretamente ou mais sutilmente, “você está louco”. Você foi ao terapeuta em primeiro lugar porque duvidava de si mesmo, era vulnerável e precisava de ajuda externa. Eles são os especialistas e você dependia deles. Quando essa confiança é usada contra você, muitas vezes é muito difícil manter a sua posição. Os espectadores do que se passa e que poderiam apoiá-lo são mais propensos a duvidar de sua versão da história.

Esta tem uma versão New Age que os sobreviventes do culto conhecem bem, uma espécie de “olhar clínico espiritual” onde o professor aponta para algum presumível estado não iluminado dentro de uma ordem desafiadora para desacreditar as críticas e redirecionar o problema de volta para eles. A pessoa que tenta falar é rotulada com um coração fechado, incapacidade para se entregar, bloqueios de ego – ou apenas “ser negativo”. Uma vez usada, esta tática pode tornar-se arraigada, reforçando toda uma cultura de aceitação de autoridade abusiva: os seguidores do popular professor budista Chögyam Trungpa defenderam a sua má conduta por anos usando esta tática, e mesmo depois de Trungpa ter sido publicamente exposto, eles continuaram da mesma forma por muitos mais anos para defender outros abusadores em seu meio. Tem um termo: DARVO. Defenda-se, ataque o acusador e reverta a vítima para o infrator. Você não é aquele que fez algo errado, você é a vítima de um dos “loucos” que o acusam injustamente.

Também é perigoso basear a segurança da droga na superficial caixinha do diagnóstico psiquiátrico de uma pessoa. As pessoas precisam entender cuidadosamente suas necessidades específicas: os diagnósticos são notoriamente imprecisos e oferecem pouca visão detalhada da experiência existente. Todos merecem uma escolha informada sobre os riscos das drogas junto com proteções individuais e sob medida: os psicodélicos são imprevisíveis e apresentam perigos para todos que os tomam. Pollan apenas acrescenta a esta confusão com seu édito abrangente que separa os psicodélicos elegíveis dos inelegíveis: “ninguém com histórico familiar ou predisposição para a doença mental deve tomá-los”. Tal exclusão simplista é um desenvolvimento recente: a história dos psicodélicos e das pesquisas sobre psicose mostra um quadro mais complexo.

Embora o uso de psicodélicos underground não tenha piorado os resultados da saúde mental, os psicodélicos podem despertar emoções fortes que podem ser incontroláveis. Muitas pessoas, com ou sem um diagnóstico, precisam de considerações especiais (como em torno da dosagem, freqüência e suporte), ou podem ser mais espertas se mantendo afastadas por completo (e explorando alternativas como trabalho respiratório, meditação silenciosa, jejum, ou indo sozinhas para o deserto). Basear a elegibilidade para a terapia psicodélica em um diagnóstico pressupõe perigos apenas para “aquelas” pessoas, quando as respostas às drogas são diversas para todos. Experiências passadas podem ser indicações úteis, e doses maiores representam riscos maiores, mas o próprio diagnóstico psiquiátrico não permite prever como os psicodélicos irão afetar alguém.

Alguns diagnósticos psiquiátricos são vistos como contra-indicados para terapia psicodélica e, embora pareça que isso protegeria os clientes, pode, em vez disso, servir facilmente como uma cobertura para maus-tratos. Se algo der errado, o terapeuta pode apenas fazer o diagnóstico após o fato, e apontar o diagnóstico do cliente retroativamente como uma desculpa. Ser capaz de “descobrir” um diagnóstico permite prontamente culpar o cliente, não o próprio comportamento do terapeuta ou os riscos de drogas. A única falha é não saber que a pessoa estava louca antes, e agora que o problema foi “descoberto”, o terapeuta pode exonerar-se a si mesmo e ao tratamento para qualquer coisa que aconteceu (muitas vezes entregando pessoas problemáticas ao estigma, pílulas e coerção da psiquiatria), e passar para o próximo cliente.

Os psiquiatras já fazem rotineiramente uma versão disto quando, por exemplo, uma reação maníaca é atribuída a uma “bipolaridade” descoberta em vez de um efeito colateral antidepressivo, ou a violência é atribuída a uma “ilusão paranóica” descoberta em vez de uma resposta a um tratamento forçado. O diretor de minha antiga escola de terapia fez sexo com uma cliente e depois a culpou por seu diagnóstico depois que ela o denunciou; o padrão não está muito distante de parceiros abusivos que se justificam a si mesmos rotulando seus exs como “borderline” ou narcisistas. Os indivíduos vulneráveis são mais bem protegidos pela compreensão das necessidades individuais, não confiando em rótulos de diagnóstico estigmatizantes e enganosos.

Como alguém que usou substâncias psicodélicas e se sentou enquanto outros as tomavam, eu tenho visto como essas drogas muitas vezes provocam emoções avassaladoras. Quando estamos sobrecarregados, às vezes usamos a compartimentação, a dissociação e o autoengano como formas de lidar com isso. O estado “alto” pode se tornar muito mais desejável do que o antigo Eu, então você esquece das coisas para se manter elevado. Qualquer pessoa que tenha evitado tomar uma decisão dolorosa apenas esquecendo-a de alguma forma conhece esta dinâmica psicológica humana básica. Nos extremos, a negação pode se tornar a defesa dos abusadores através da ligação traumática (“Síndrome de Estocolmo”), ou a “fase de lua-de-mel” que permite a violência do parceiro íntimo. O “bypass espiritual” é outro nome para isto, e os terapeutas freqüentemente enfatizam sessões de “integração” sem drogas para proteger contra a negação.

Seja em substâncias psicodélicas ou qualquer outra droga, é chamado ficar ” chapado ” e por uma razão: perdemos os pés do chão. A nova perspectiva pode ser esclarecedora, mas evitar pode vir tão facilmente quanto a percepção: a “expansão” da consciência pode ser baseada na dissociação, não na consciência. Os psicodélicos podem aumentar a sugestionabilidade, a tendência a aceitar as crenças dos outros é mais fortemente exposta em estados de transe hipnótico e condições de pressão social para a conformidade. É claro que os psicadélicos podem tornar algumas pessoas mais dependentes da influência externa e mais relutantes em considerar que julgaram mal sua segurança.

Embora a pesquisa MDMA tenha reconhecido o papel da droga na atividade sexual indesejada (dramaticamente menos que o álcool, por exemplo, mas ainda um perigo), a pesquisa explorando o alto risco de violações éticas na terapia psicodélica só agora está sendo realizada, com a publicação, por exemplo, de “A Qualitative Exploration of Relational Ethical Challenges and Practices in Psychedelic Healing” de Brennan et. al. no próximo número do Journal of Humanistic Psychology. O estudo examina os limites profissionais do psicodélico underground; em um dia após o anúncio do artigo em um fórum comunitário, os autores receberam um e-mail de um leitor que disse ter sido agredido sexualmente por seu terapeuta psicodélico.

Abuso terapêutico e psicodélicos

Nos primeiros tempos da pesquisa, era impossível ver os psicodélicos como qualquer outra coisa além de drogas. Como outras drogas, os psicodélicos respondiam a pessoas diferentes de maneira diferente, não como um “tratamento” para todos. A primeira viagem do descobridor do LSD Albert Hofmann não foi de forma alguma esclarecedora: ele estava convencido de que tinha sido envenenado por uma anfetamina e, em pânico, levou um médico a correr para a sua casa. Somente mais tarde, Hofmann e outros revigoraram a droga em linhas mais positivas e curativas. (A famosa epifania de Aldous Huxley sob a influência da mescalina foi somente depois que ele já havia se dedicado à filosofia oriental por anos).

Como escreve o historiador Steven Novak, “os pesquisadores do LSD nos anos 50 entenderam a natureza subjetiva das respostas às drogas e a freqüência com que os resultados apenas espelhavam as personalidades dos sujeitos....”. Esta maleabilidade é tão verdadeira que a psiquiatria americana redefiniu repetidamente os psicodélicos em seu oposto: primeiro como uma substância que imita a psicose, útil para a pesquisa laboratorial sobre esquizofrenia, depois como um tratamento de psicoterapia curativa, depois como uma arma de controle da mente, depois como uma droga de recreação e fuga, e agora de volta a um tratamento curativo.

A resposta de drogas psicodélicas é tão subjetiva que os pesquisadores podem induzir ‘viagens’ semelhantes às com drogas psicodélicas, através da hipnose ou usando simplesmente sugestões ambientais, sem que a pessoa tome nenhuma droga (um fato já bem conhecido no underground). Esta sugestionabilidade, resumida na idéia de “conjunto e ajuste”, mina qualquer afirmação simplista de que os psicodélicos são eles mesmos tratamentos para transtornos mentais – e aponta como os psicodélicos nas mãos dos terapeutas representam novos perigos de maior influência sobre os clientes.

Um dos primeiros alarmes sobre os riscos da terapia psicodélica foi levantado pela primeira vez pelo pesquisador líder da UCLA Sidney Cohen nos anos 50, quando o LSD foi usado legalmente em psiquiatria. No início, Cohen era um entusiasta do LSD, cujas reportagens contribuíram para a atenção positiva precoce da mídia sobre os psicodélicos que beneficiavam as estrelas de Hollywood e a elite. Mas Cohen se tornou mais cauteloso quando viu terapeutas no sul da Califórnia se apaixonarem pelo poder do LSD, obtendo LSD do fabricante Sandoz com o pretexto de ser um investigador e depois abusando dele com os clientes. Cohen tomou conhecimento de casos de abuso terapêutico, e ficou claro que havia mais danos aos clientes do que se tornou público, escondido atrás do que Novak chamou de “véu de silêncio” entre psiquiatras e terapeutas.

Em um debate com o ávido proselitista LSD Timothy Leary, Cohen advertiu que os psicodélicos “expandem a própria ingenuidade“. Para Cohen, o estado psicodélico era um estado “completamente acrítico” capaz de “sobrecarregar certas personalidades crédulas…. a capacidade crítica e discriminadora se perde“, escreveu ele. “A capacidade de observar a si mesmo, de avaliar a validade das próprias idéias e das fantasias que florescem rapidamente, perde-se”…” E qual foi sua opinião sobre os profissionais da saúde mental atraídos pelo uso dessas drogas com os clientes? Cohen disse que os terapeutas psicodélicos “incluíam uma proporção excessivamente grande de indivíduos psicopatas“.

A narrativa habitual sobre por quê o LSD e outros psicodélicos foram ilegalizados diz algo assim: curas promissoras e novas visões da mente humana foram fechadas por uma cultura intolerante da lei e da ordem, muito assustada pelas artimanhas de Leary e da cena hippie para tentar algo novo. Novak, entretanto, desafia essa história e aponta para avisos de segurança antes da chegada dos psicodélicos na contracultura: “Antes de Timothy Leary, que levou LSD pela primeira vez em 1961, catapultado para a cena nacional ao ser demitido de Harvard em 1963, Sidney Cohen havia soado o alarme de que o LSD estava sendo abusado e machucando as pessoas”. Em How to Change Your Mind, Pollan repete a habitual amnésia histórica: sua lista das razões pelas quais os psicodélicos foram tornados ilegais inclui rigidez cultural, as provocantes acrobacias da mídia de Leary e a nova guerra contra as drogas de Richard Nixon. Nenhuma menção a avisos sobre abuso terapêutico e danos aos clientes.

O abuso terapêutico continuou a assombrar os psicodélicos, incluindo a criminalização décadas mais tarde de uma nova droga em cena: MDMA. Nos anos 80, o psiquiatra Richard “Rick” Ingrasci era amplamente conhecido entre os pesquisadores e terapeutas psicodélicos como fundador da principal revista New Age Journal e apresentador freqüente do circuito holístico de conferências. Ele também foi um promotor das cruzadas do MDMA: publicou estudos de pesquisa, ofereceu psicodélicos a seus pacientes e defendeu os psicodélicos de forma proeminente em aparições na mídia, inclusive no no noticiário noturno da CBS e no show de Phil Donahue. Ingrasci trabalhou ao lado dos principais terapeutas e pesquisadores psicodélicos como colegas próximos, e em 1985 ele até testemunhou ao congresso americano que o MDMA tinha um “baixo potencial de abuso” e que deveria permanecer legal.

Quatro anos após seu testemunho no congresso de que o MDMA era seguro, a foto de Ingrasci estava na capa do jornal Boston Globe com o título “Terapeuta Acusado de Abuso Sexual de Clientes”. Ele enfrentou alegações de que havia violado pelo menos 3 clientes depois de lhes ter dado MDMA e outros psicodélicos. Uma série de reportagens do Globe relatou a violência que ele foi acusado de fazer com várias mulheres: ele disse a uma que podia curar seu câncer e que sua relação sexual era curativa; uma paciente tentou suicídio. Ingrasci perdeu sua licença, chegou a um acordo com antigos clientes, e deixou a área.

Pesquisando as volumosas publicações históricas, estudos, wikis e relatórios no mundo da pesquisa psicodélica, no entanto, eu não consegui encontrar nenhuma prestação de contas ou repúdio a Ingrasci por parte de seus colegas. Nem uma palavra. Nenhum cálculo, nenhuma declaração de apoio às vítimas de Ingrasci, nenhuma gratidão por elas terem se apresentado, nenhum “o que isto significa para nós”. Não houver também nenhuma tentativa de erradicar mais nenhum abuso na suposição lógica de Ingrasci foi apenas a ponta do iceberg. Ingrasci estava no centro do cenário da terapia psicodélica e da pesquisa, conhecia a todos, era conhecido por todos. E quando ele perdeu sua licença médica por causa de abusos, em vez de alarmes disparados, foi como se aquele mesmo “véu de silêncio” notado pela Novak tivesse descido novamente.

O principal grupo de defesa psicodélica da Associação Multidisciplinar de Estudos Psicodélicos (MAPS) cita Ingrasci na seção de notícias do site e arquivos MDMA como um médico, sem mencionar que ele perdeu sua licença ou por quê (muito menos um link para a capa do Boston Globe). Erowid, um dos principais fontes da Internet sobre substâncias psicodélicas, inclui a pesquisa de Ingrasci, mas omite igualmente a história de abuso. Ingrasci aparece em antologias psicodélicas, e sua biografia atual no centro de retiro Hollyhock diz apenas que ele é um médico, como se sua licença médica ainda estivesse em boa situação: descreve-o apenas como “um empreendedor social com uma rica formação em psiquiatria e medicina holística”.

Outro pesquisador de destaque, um amigo e colega de Ingrasci bem conhecido entre os luminares psicodélicos, foi Francesco DiLeo, que também enfrentou um escândalo público quando foi processado por uma paciente que alegava ter abusado sexualmente dela: DiLeo lhe disse que ela precisava de um toque sexual no “cumprimento de seus desejos edipais”. (Estranhamente, a história autoritária de Passie sobre a terapia MDMA precoce omite detalhes das alegações contra Ingrasci, dizendo apenas que “o caso de Francesco DiLeo serve para ilustrar ambos”). John Perry (cujo inovador trabalho junguiano sobre a psicose que de outra forma admiro), era um importante psiquiatra no norte da Califórnia que às vezes também fazia terapia psicodélica: o Instituto Jung o expulsou e ele perdeu sua licença médica depois que houve alegações de sexo com múltiplos clientes, alguns dos quais passaram a perturbar os eventos públicos de Perry.

Tenha em mente o que um sobrevivente de abuso sexual enfrenta – tormento pessoal, vergonha pública, e a rejeição generalizada de sua experiência. Estudos repetidamente mostram que o abuso sexual é dramaticamente subestimado na sociedade, e falar sobre seu terapeuta pode ser ainda mais difícil. A má conduta sexual é também apenas a expressão mais extrema do abuso de poder – outras violações ficam aquém da criminalidade, mas ainda prejudicam os clientes, como invalidar sua experiência, usar os clientes emocionalmente, abandoná-los, trair sua confiança e explorá-los financeiramente. Portanto, é provável que mais pessoas tenham sido prejudicadas por Ingrasci e DiLeo do que apenas aquelas com a coragem de apresentar alegações de crimes, e também é provável que muitos mais incidentes de maus-tratos ainda possam ser encontrados entre outros terapeutas psicodélicos.

O escândalo de Ingrasci foi minimizado pela liderança psicodélica, mas teve seus efeitos: uma das vítimas de Ingrasci tornou-se uma defensora que trabalhou para uma maior consciência do abuso terapêutico. Ela foi co-fundadora da TELL, a Linha de Terapia de Exploração do Link, um recurso de ponta que tem ajudado tranquilamente os sobreviventes de abuso durante décadas. No final dos anos 80, a TELL e outros grupos de defesa foram vitais para trazer à consciência pública o problema dos terapeutas que faziam sexo com pacientes. O New York Times relatou como as novas regulamentações foram impulsionadas quando o escândalo Ingrasci fez manchetes, expandindo jurisdições que criminalizavam o sexo entre terapeutas e clientes e levando a uma maior segurança dos pacientes. Mas, mais uma vez, não pude encontrar apoio para estas novas proteções ou discussão sobre suas implicações nos círculos de liderança psicodélica da época. O escândalo de abuso de múltiplos pacientes de Ingrasci na capa do Boston Globe teve um grande impacto – só que não na comunidade psicodélica.

Com uma exceção: as alegações contra Ingrasci levaram os pesquisadores posteriores do MDMA a estabelecer o protocolo de pesquisa de dois terapeutas, uma mulher e um homem, para se protegerem contra o cruzamento da linha para abusos. O novo padrão, relatado no relato de Passie, tornou-se uma norma amplamente observada que continua hoje em dia durante toda a pesquisa da terapia MDMA. Mas mesmo que diretrizes como o estudo da MAPS Canadá e um Manual para Psicoterapia Assistida por MDMA no Tratamento do Transtorno de Estresse Pós-Traumático adotem este protocolo de dois terapeutas, elas não explicam por que ele está em vigor, onde o protocolo teve origem, ou o risco contra o qual ele visava se proteger. Os clientes não são aconselhados a consultar dois terapeutas porque estar sozinho com um terapeuta é considerado um risco muito grande de ser violado sexualmente.

Richard Yensen é outro líder proeminente na pesquisa de psicodélicos por muitas décadas e colegas com os mesmos hierofantes psicodélicos que chegaram aos anos 80, inclusive sendo amigo de Ingrasci e DiLeo. Como Olivia Goldhill relatou em Quartzo, Yensen agora enfrenta recentes alegações de abuso sexual a partir de 2019, não apenas como terapeuta psicodélica, mas como terapeuta em um ensaio clínico oficial de pesquisa psicodélica no Canadá. Esta é uma acusação notável de segurança da terapia psicodélica. A MAPS, que liderou o ensaio, teve todas as oportunidades para criar condições ideais para a pesquisa, dado o enorme risco e o enorme escrutínio do processo de aprovação do MDMA. Foi um estudo proeminente, de alto nível, com um tremendo poder e dinheiro aproveitando seu sucesso, e a MAPS teve incentivo e capacidade de nomear somente os terapeutas mais qualificados sob condições e salvaguardas rigorosas para este papel. Não terminar com um terapeuta fazendo sexo com seu cliente é um baixo padrão de exigência a ser cumprido.

Mas quando a MAPS nomeou os terapeutas para dirigir o julgamento, o pior cenário – abuso de terapeuta e sexo com um cliente – alegadamente ocorreu. Por quê? Parece que o problema ainda estava em andamento: Yensen fazia parte da mesma cultura de terapia psicodélica cuja história remonta aos dias dos abusos dos colegas Ingrasci e Dileo.

Uma palestra pública que Yensen deu há alguns anos sugere fortemente que o abuso da terapia continua sendo um segredo aberto e amplamente tolerado entre os líderes no campo psicodélico.

Em um vídeo da palestra Yensen diz casualmente que ele conhecia “um grande número de terapeutas” fazendo sexo com “múltiplos clientes” nos anos 80. Ele não diz se ele relatou algum deles – ou se algum ainda está trabalhando hoje. E ele não diz se ele ou seus colegas tentaram fazer algo a respeito. No entanto, ele reconta outro estudo de pesquisa anos atrás, durante o qual foi tentado a fazer sexo com seu cliente, mas não o fez, alguém que descreveu como uma “adorável jovem senhora”. Ele disse que se deteve não porque percebeu que precisava protegê-la, mas porque o presidente do departamento por acaso passou por eles e os viu juntos. Caso contrário, ele admitiu: “Acho que não poderia ter lidado com isso”.

Que Yensen descreveria tudo isso tão abertamente, em uma palestra pública gravada em vídeo, sugere várias coisas: foi aceito por seus colegas que abusos generalizados estavam acontecendo; Yensen sente que ele mesmo não tem responsabilidade; e aparentemente compartilha a atitude da profissão de usar o diagnóstico para culpar os clientes por estes problemas. Na palestra, Yensen descreveu a mulher que ele quase violou como “sexualizada”, falando em linguagem terapêutica para novamente diagnosticar sutilmente a situação como acontecendo por causa de algo dentro do cliente, não por causa do terapeuta.

O que também foi o que Yensen fez para se defender da alegação de que ele abusou sexualmente do cliente da MAPS no julgamento da MDMA no Canadá. Depois de ser exposto, Yensen ainda não reconheceu nenhum erro e, em vez disso, usou seu poder de diagnóstico para desacreditar a cliente que ele supostamente violou. De acordo com a CBC Canada,

“Em uma ação civil movida em B.C. Na Suprema Corte em 2018, Buisson alega que ela foi repetidamente agredida sexualmente pelo Yensen, com o conhecimento de Dryer, enquanto estava em tratamento com o casal. Yensen não nega ter tido relações sexuais com [a cliente], mas em sua resposta ao seu processo, ele a acusa de iniciar o processo, descrevendo-a como “uma manipuladora habilidosa””.

“Manipuladora hábil” é uma frase de código: Yensen soa como se ele estivesse sutilmente sugerindo que a cliente tem “transtorno de personalidade limítrofe”, que é um rótulo notoriamente desqualificante usado para silenciar os sobreviventes de abuso desde os dias em que anteriormente era chamado de “histeria”. Assim como em “você está histérica – você está louca”. Terapeutas que lêem sobre as alegações do Yensen – e têm seus próprios desafiantes para enfrentar – podem simpatizar com a manipulação de culpas por um dos “loucos” do cliente, que são ensinados a temer e evitar. Se a cultura de um colega profissional vai racionalizar sistematicamente o abuso terapêutico, é assim que eles vão fazer: patologizar as vítimas. (O presidente da minha escola de treinamento fez exatamente isto, depois de ter feito sexo com seu cliente, perdeu sua licença e continuou a ensinar e praticar na escola com o apoio de colegas).

E outro exemplo: a conferência psicodélica Horizons, um local de longa data com líderes em terapia psicodélica e pesquisa, em 2018 teve que expulsar o pesquisador proeminente e membro da diretoria Dr. Neil Goldsmith da participação por causa de relatos confiáveis de má conduta sexual. Várias mulheres se apresentaram, mas mesmo após um diálogo restaurativo, Goldsmith aparentemente não enfrentaria suas ações ou assumiria a responsabilidade pelos danos causados. A diretoria da Horizons também anunciou que “não responderia a nenhuma pergunta sobre a natureza dos relatórios que foram feitos, ou sobre nosso processo decisório… Esta é nossa declaração final sobre este assunto”.

Após as alegações de abuso do Yensen no julgamento da pesquisa da MAPS no Canadá, a MAPS foi forçada a discutir o caso publicamente e finalmente abordar o abuso terapêutico como uma questão mais ampla. Eles admitiram que em sua divulgação obrigatória de todos os riscos associados ao MDMA que não haviam contado à FDA sobre o abuso terapêutico: foi mantido fora do consentimento informado exigido para os ensaios com drogas. Eles haviam esquecido de alguma forma de incluir essa informação, omitindo qualquer aviso sobre um risco potencial de MDMA tão sério que colocou os principais pesquisadores de MDMA em problemas desde o início e reformulou os protocolos de pesquisa de MDMA.

Goldhill escreve:

“No entanto, nem a FDA nem os pacientes foram advertidos sobre esse risco antes do experimento. Em todos os ensaios clínicos, os sujeitos devem assinar “documentos de consentimento livre e esclarecido”, que expõem os riscos que eles aceitam ao participar. Quartz viu o documento de consentimento livre e esclarecido dado aos participantes do ensaio de Vancouver da MAPS, que lista possíveis riscos incluindo boca seca, fadiga, sensação de frio, ansiedade e entorpecimento. Não menciona que a MDMA pode aumentar a excitação sexual, ou avisar sobre o histórico de terapeutas que abusam de pacientes”.

O protocolo terapêutico da MAPS MDMA também tem outros problemas. Além de não mencionar o abuso terapêutico ou as origens do protocolo de dois terapeutas, ele proíbe o toque sexual entre terapeuta e cliente mas, estranhamente, também diz “Se o participante quiser tocar um dos terapeutas, o terapeuta permite e/ou fornece o toque”, e que “reter o toque de nutrição quando é indicado pode ser contra-terapêutico e, especialmente em terapia envolvendo estados de consciência não habituais, pode até mesmo ser percebido pelo participante como abuso por negligência”.

A distinção entre toque “sexual” e ” afetivo” nunca é definida. Abraços prolongados de corpo inteiro, aconchegar, acariciar ou beijar um cliente contam como carinho, ou são sexuais? Quem traça essa linha? E por que negar os pedidos de toque de um cliente subitamente significa que um terapeuta corre o risco de “abuso por negligência”? Os terapeutas rotineiramente mantêm limites para clientes que podem estar vulneráveis e desorientados em sua angústia. O aumento da vulnerabilidade e a diminuição das defesas podem tornar o MDMA útil na terapia, mas não se os terapeutas forem explicitamente instruídos a deixar de lado as precauções habituais e também receber o benefício da dúvida para definir o que é “sexual” ou “nutritivo”.

Se os pesquisadores da terapia quiserem introduzir um toque íntimo na psicoterapia, eles deveriam deixar haver um escrutínio direto, e não silenciosamente adicioná-lo em protocolos sobre MDMA. Estas recomendações vagas afrouxam os limites de proteção e são alarmantes em um documento que forma padrões para a terapia psicodélica como um todo – especialmente depois que um terapeuta proeminente escolhido para um ensaio clínico de alto perfil acabou enfrentando alegações de abuso de seu cliente.

Enquanto isso, o livro de Michael Pollan How to Change Your Mind não fala sobre nenhuma história de abuso da terapia, com LSD ou outros psicodélicos. Pollan dedica atenção limitada ao MDMA, apesar do impacto do escândalo Ingrasci, e cria uma distância entre o MDMA e outras drogas, mesmo que a liderança da terapia psicodélica normalmente use todas essas drogas com os clientes, muitas vezes em combinação. Pollan descreve o MDMA apenas em termos positivos, como “uma droga famosa por sua capacidade de quebrar barreiras entre as pessoas e estimular a empatia”, como se estas fossem sempre coisas boas. Às vezes essas barreiras estão lá por uma razão.

Minha experiência com o abuso da Terapia Psicodélica

Eu não conhecia nada dessa história quando fiz terapia psicodélica nos anos 90 com um psicoterapeuta licenciado que trabalhava no underground de São Francisco, Aharon Grossbard, e estava em oficinas e treinamentos com Grossbard e sua esposa Françoise Bourzat. Eu não estava procurando psicodélicos, mas Grossbard os encorajava como tratamento. Ele me disse que as drogas eram seguras: nenhuma menção aos riscos, nenhum aviso de que todas as drogas têm desvantagens, e nenhuma advertência sobre o abuso da terapia. Como resultado, fui repetidamente maltratado, inclusive cruzando fronteiras profissionais e violando o tato. Mais tarde, falei com outros clientes que me disseram que eu não era o único.

Minha experiência tem lições de cautela para a medicina psicodélica em geral, porque Grossbard e Bourzat são hoje ambos líderes no campo, ensinando no influente Instituto de Estudos Integrais da Califórnia e em programas de treinamento de terapeutas internacionalmente. Eles estabelecem um padrão de comportamento para a terapia psicodélica como um todo, incluindo a importância de admitir erros e apoiar os sobreviventes quando eles se apresentam. (Meu relato mais detalhado pode ser encontrado aqui; quando enviei esboços deste ensaio a Grossbard e Bourzat e convidei o diálogo, eles responderam que não tinham feito nada de errado e contrataram uma firma jurídica de São Francisco para me ameaçar com um processo judicial se o ensaio fosse publicado; a disputa legal resultante atrasou a publicação por um ano)

Pollan entrevistou Grossbard em How to Change Your Mind sob o pseudônimo “Andrei”, e o retrato de Pollan não é apenas indelicado, é perturbador. Em um eco dos avisos anteriores do pesquisador Sidney Cohen sobre terapeutas psicodélicos, Pollan encontra Grossbard pensando que ele poderia levar psicodélicos com ele como seu guia, mas rapidamente decide não o fazer. Grossbard, escreve ele, “me fez querer correr na direção oposta”.

(Grossbard me confirmou que Pollan o entrevistou, e o que “Andrei” diz é familiar ao que eu e outros clientes ouvimos “Aharon” Grossbard dizer ao longo dos anos. Mas quando lhe enviei um rascunho deste ensaio, seu advogado respondeu que “o entendimento do Sr. Grossbard é que ‘Andrei’ não pretende representar uma pessoa única e real, mas é uma figura fictícia”. Pollan, entretanto, é um premiado jornalista de não ficção; ele apresenta Andrei em How to Change Your Mind, escrevendo que “todas as pessoas que você está prestes a conhecer são pessoas reais, não composições ou ficções”).

Mesmo depois de todos esses anos, Grossbard ainda não conseguiu reconhecer que poderia ter maltratado clientes. Pollan escreve:

“‘Eu não faço o jogo da psicoterapia”, ele [Grossbard] me disse, tão blasé como um cara atrás de uma charcutaria enrolando e cortando um sanduíche…. Eu me abraço. Eu toco neles… são todos grandes não”, ele encolheu os ombros como se quisesse dizer, e daí?”.

Grossbard diz a Pollan que foi desafiado por um cliente que disse que o maltratou, mas Grossbard não diz que fez algo errado, apenas que o levou a decidir “Eu não trabalho mais com malucos”. Pollan vê através de Grossbard: “Eu disse a Andrei que manteria contato. O underground psicodélico estava povoado por muitos personagens tão vívidos, logo descobri, mas não necessariamente os tipos a quem eu sentia que poderia confiar minha mente – ou qualquer outra parte de mim”.

Ao ler o retrato de Pollan de Grossbard como sendo imprudentemente seguro de si mesmo, eu continuava ouvindo coisas que me eram familiares: Pollan pergunta a Grossbard, e se um cliente pensa que está tendo um ataque cardíaco, e não é apenas sua imaginação sob a influência das drogas, mas real? Grossbard mais uma vez se limita a se entregar às drogas, e diz: “Você o enterra com todas as outras pessoas mortas”. Encontrei esse mesmo “e daí?” muitas vezes, pois Grossbard sorriu e com um golpe de mãos e um encolher de ombros dispensou meus esforços para fazer com que ele ouvisse quão negligente ele estava sendo como meu terapeuta.

E a entrevista de Grossbard com Pollan reacendeu preocupações mais profundas. Estou convencido de que os psicodélicos – drogas sugestivas poderosas, drogas dissociativas poderosas – contribuíram para minha vulnerabilidade como cliente de Grossbard. MDMA é uma droga de amor notória que dissolve as defesas e a proteção emocional; a psilocibina em altas doses pode ser tão assustadora que você se apressa a se proteger de quem quer que lhe ofereça como “guia”; e todos os psicodélicos confundem o eu comum e criam uma abertura radical à sugestionabilidade e à influência. Mas os psicodélicos também tomam essas drogas eles mesmos, muitas vezes repetidamente durante muitos anos. Suspeito que os psicodélicos podem ampliar os problemas de um terapeuta – ficar alto pode convencê-lo de que a elevação espiritual lhe dá direito à devoção daqueles ao seu redor e à liberdade de desconsiderar as proteções do cliente.

Pollan reconhece mais tarde que os psicodélicos correm o risco de colocar as pessoas em tais estados:

“É um dos muitos paradoxos dos psicodélicos que estas drogas podem patrocinar uma experiência de dissolução do ego que em algumas pessoas leva rapidamente a uma inflação maciça do ego. Tendo sido deixado entrar num grande segredo do universo, o destinatário deste conhecimento é obrigado a se sentir especial, escolhido para grandes coisas…. Para algumas pessoas, o privilégio de ter tido uma experiência mística tende a inflar maciçamente o ego, convencendo-as de que lhes foi concedida a posse exclusiva de uma chave para o universo. Esta é uma excelente receita para a criação de um guru. A certeza e a condescendência para os meros mortais que normalmente vêm com essa chave podem tornar essas pessoas insuportáveis”.

Mas esta não é apenas uma receita para criar um guru: quando misturada com o desequilíbrio de poder entre terapeuta e cliente, é também uma receita para o abuso terapêutico. Apesar de Grossbard culpar abertamente seu cliente e estas outras bandeiras vermelhas em sua entrevista, Pollan ainda não relaciona os pontos: não há menção de abuso terapêutico como um risco de psicodélicos em How to Change Your Mind. Conhecendo um dos principais treinadores mundiais de terapia psicodélica tão inquieto Pollan estava preocupado com sua própria segurança física, mas ele não menciona o que isso poderia significar para a segurança de outros clientes.

Como muitos sobreviventes, levou tempo para quebrar o feitiço de minha lealdade conflituosa a Grossbard. As epifanias de drogas foram às vezes úteis e os terapeutas também podem ser amáveis e generosos, mas as coisas rapidamente tomaram um rumo mais sombrio. Depois que Grossbard me encorajou a usar psicodélicos em sessões de terapia, meu pensamento crítico foi posto de lado em favor da “rendição” e do “deixar ir”. Grossbard me disse para ignorar meus temores crescentes sobre sua conduta para que eu pudesse “quebrar” meu ego e minha mente racional. Eu acreditava que ele gostava de mim: Eu me senti especial, escolhido para ter um lugar privilegiado ao lado de seu trabalho.

Tornei-me aluno de Grossbard e sua esposa Bourzat, fui às suas oficinas e auxiliei seu ensino. De repente tive dois gurus que eu nunca havia inscrito, matriculados sob a poderosa influência das drogas. Juntei-me a um círculo subterrâneo secreto de clientes que se agarravam a eles como uma salvação, as às vezes aterrorizantes viagens de drogas reforçando a necessidade de um refúgio seguro que me fez procurar terapia em primeiro lugar.

A relação se transformou em violações cada vez piores dos limites profissionais: ficar na casa de Grossbard e Bourzat, fazer trabalhos de cuidado infantil e paisagismo para eles, sair para jantar e para um concerto, ouvir as piadas sexuais ofensivas de Grossbard, ele me cumprimentando nu em sua cozinha uma noite para me dizer para manter o barulho baixo. Ele segurou minha mão em sessões. Nós nos abraçamos e nos abraçamos no chão do escritório. Ele e Bourzat me disseram que me amavam e que nunca mais me deixariam e que eu nunca mais ficaria sozinho. Foi maravilhoso – até não ser.

Durante uma sessão de terapia de conversa em seu consultório, que não estava usando substâncias psicodélicas, Grossbard continuou a me tocar de maneiras que pareciam sexuais mesmo depois que eu reclamei: ele me abraçou cara a cara, com minhas pernas enroladas em volta de sua cintura, sentados genitais a genitais em seu colo. O toque não me parecia certo (certamente não parecia). Então eu lhe disse: “isto parece sexual”. Ele me dispensou, dizendo firmemente “Não, não é”, e continuou. (A lei da Califórnia define o toque sexual entre terapeuta e clientes para incluir o contato vestigial das nádegas com a virilha. Eu nunca, então ou antes, havia consentido em tal abraço com Grossbard). Olhando para trás, me pergunto se eu estava sendo preparado para um contato mais íntimo.

Grossbard fez tudo isso presumivelmente porque estava convencido de que seus poderes de cura espiritual lhe davam o direito de não jogar pelas regras como terapeuta – exatamente o que ele vangloriava em sua entrevista com Pollan.

Depois de tomar psicodélicos mais duas vezes depois que isto aconteceu, ficou claro que meus problemas emocionais não iriam ser resolvidos por um curso de terapia que incluía apenas ficar chapado, sentir que você descobriu conhecimentos secretos e visitas ao seu terapeuta que se aconchega com você e diz que o ama. Grossbard não tinha mais nada a oferecer, ao que parecia.

Eu me deteriorei, finalmente chegando a um ponto de crise que eu não conseguia me recuperar dos estados espirituais induzidos pelos psicodélicos. Minha angústia persistiu e me tornei um incômodo para Grossbard. Caí em desgraça: menos atenção, menos convites e não me sentia mais especial. Fui posto de lado. Com aquele mesmo encolher de ombros que Pollan havia achado tão perturbador, Grossbard me disse que minha espiral descendente era apenas um fracasso pessoal meu. Para superar minha crise, eu só precisava me render, deixar ir e ter fé inquestionável em psicodélicos – e nele. Ele me encaminhou a outro praticante – um estudante devoto que me recomendou drogas ainda mais poderosas.

A traição de Grossbard foi devastadora. Sem o apoio íntimo do qual eu tinha dependido tão profundamente, eu colapsei, deixei minha escola e meus programas de treinamento, e autodestruí minha vida. Mergulhei em uma crise emocional extrema e me admiti em uma residência de saúde mental onde fiquei debilitado por meses. Não fui contatado nem por Grossbard nem por Bourzat com nenhum esforço para ajudar.

Isso foi há mais de 15 anos. Então o livro de Michael Pollan foi publicado. Para dar sentido ao que me aconteceu, conheci outros prejudicados por psicodélicos, incluindo pessoas que disseram ter sido prejudicadas por pessoas treinadas por Grossbard e Bourzat, e tive mais discussões com a mulher do processo judicial da MAPS do Canadá que estava estudando os padrões de abuso no mundo psicodélico. Depois de conversar com mais de 10 outros ex-clientes e colegas de Grossbard e Bourzat, concluí que eu não era o único prejudicado, e que seus colegas terapeutas de São Francisco tinham aparentemente permitido uma má conduta por décadas.

Grossbard tinha sido multado pelo Conselho de Ciências Comportamentais da Califórnia por conduta não profissional em 2015, o que foi relatado online sem nenhum detalhe. Mas há também uma ação judicial de 2000 contra Grossbard e Bourzat que não estava disponível até que um amigo a recuperou do tribunal de São Francisco. O processo alega agressão sexual, fraude, negligência profissional e 12 outras violações por um cliente de Grossbard e Bourzat que disse que Bourzat teve relações sexuais com ele. O processo aponta para padrões que me eram perturbadoramente familiares. Tanto Grossbard como Bourzat negaram todas as acusações no processo. Agora você pode ler a ação judicial aqui.

No processo, seu antigo cliente alega que Grossbard e Bourzat administraram substâncias psicodélicas sem fornecer informações sobre riscos. Ele alega que Bourzat iniciou uma relação sexual de quatro anos “não limitada a, atos de beijos, abraços e carícias” e contato com partes íntimas do corpo incluindo “órgãos sexuais, virilha e nádegas… Bourzat disse ao [queixoso] que o beijo deles era terapêutico. Bourzat encorajou e permitiu que [a autora] a beijasse, assim como o beijasse… Em pelo menos uma ocasião, Bourzat disse [a autora] que seu amor o curaria e que ela teve sorte de tê-la como sua terapeuta. Bourzat disse à [queixosa] que ela nunca o abandonaria….”. A reclamante disse que ela cuidou de crianças e paisagismo e ficou na casa de Grossbard e Bourzat. A reclamação também afirma que a cliente sofreu “humilhação, angústia mental e grave aflição emocional” como resultado dos seis anos de tratamento por Bourzat e Grossbard.

Bourzat disse a clientes e estudantes que era uma terapeuta credenciada, o que implicava legitimidade e responsabilidade por seu trabalho. Bourzat tinha de fato sido certificada na terapia Hakomi – uma escola de São Francisco intimamente ligada aos psicodélicos que Grossbard e Bourzat encorajaram todos os seus alunos a se inscreverem (o manual de tratamento MDMA da MAPS lista Hakomi junto com métodos como o Holotropic Breathwork). Mas a presidente do Instituto Hakomi e ex-diretora me disseram que há décadas atrás, antes de eu conhecê-la, Bourzat foi descoberta cometendo o que eles descreveram como “múltiplas violações éticas”, e sua certificação terapêutica foi incondicionalmente revogada sem possibilidade de ser reintegrada.

É importante ressaltar que Bourzat nunca perdeu sua certificação por violações éticas, pois o Instituto Hakomi nunca se deu ao trabalho de informar o público sobre isso. Outras instituições de supervisão de credenciais publicam abertamente os detalhes da ação disciplinar, mas clientes, empregadores e membros da comunidade (e jornalistas como Pollan, que endossou publicamente o livro de Bourzat) não tiveram a possibilidade de saber que Bourzat estava se deturpando. Ela simplesmente ignorou a decisão do Instituto e continuou a se representar falsamente em público como terapeuta certificada (inclusive em seu livro e em seu website, Amazon, Barnes and Noble, a página do corpo docente do Instituto de Estudos Integrais da Califórnia, e em outros lugares). Somente este ano, décadas depois, o Instituto Hakomi ameaçou com uma ação legal após uma reclamação e, como resultado, Bourzat deixou de se descrever como certificada Hakomi – e agora diz às pessoas que ela é “formada em Hakomi”.

E aparentemente esta não era a única forma de os terapeutas protegerem Grossbard e Bourzat. Eu mesmo estava inscrito no treinamento Hakomi de São Francisco quando minha relação com Grossbard estava se desvendando, e recorri a um dos meus professores de Hakomi para pedir ajuda e lhe contei sobre os maus tratos sexuais por Grossbard. Ela não informou, não me encaminhou ou não me aconselhou sobre o que fazer. Só mais tarde descobri que este professor Hakomi era também um estagiário de psicoterapia supervisionado por Grossbard (e tinha compartilhado espaço de escritório com ele).

Anos mais tarde, como parte da redação deste ensaio, perguntei à professora o que aconteceu: ela disse que não se lembrava e rompeu o contato, dizendo que meus e-mails eram “agressivos” (julgue por si mesmo aqui). Minha queixa subseqüente ao Instituto Hakomi foi indeferida e, quando segui com um rascunho deste ensaio para que eles revisassem e convidassem ao diálogo, o Instituto me enviou uma carta ameaçando processar-me – assinada pelo mesmo professor do qual eu havia reclamado originalmente. Soube mais tarde que durante todo esse tempo o professor continuou a ter uma relação profissional com Grossbard e Bourzat, sendo listado como Conselheiro formal na escola que eles fundaram (a lista foi removida desde então).

O Instituto Hakomi representa práticas de psicoterapia em todo o mundo e, como uma modalidade amplamente recomendada como parte da terapia psicodélica, está pronto para ganhar ainda mais influência global – e renda – à medida que a terapia psicodélica se torna legal. O fato de eles não poderem reconhecer que tinham feito algo antiético em sua resposta a mim sugere um precedente perigoso: não levar a sério as denúncias de má conduta, intimidar os denunciantes com ameaças legais e colocar os conflitos de interesse no meio da resolução de queixas. (E vi o resultado direto: uma cliente que diz ter sido prejudicada por um terapeuta certificado pela Hakomi e um aprendiz de Grossbard me disse que, depois de saber como eles responderam a mim, não confiariam ao Instituto sua própria queixa ética).

Também comecei a ouvir mais sobre onde Grossbard e Bourzat podem ter aprendido um pouco de tudo isso: de seus próprios professores. Eles treinaram com Pablo Sanchez, um assistente social licenciado e terapeuta psicodélico clandestino, e Grossbard estudou com o professor de Sanchez Salvador Roquet, um psiquiatra e pesquisador proeminente de terapia psicodélica. Um colega próximo de Sanchez me disse que Sanchez teve relações sexuais com muitos de seus clientes de terapia, o que era conhecido por estudantes e colegas. Roquet aparentemente se considerava tão bem que não via problemas em sobrecarregar clientes com altas doses de múltiplos psicodélicos, imagens gráficas de violência e pornografia, privação de sono e música caótica barulhenta, para destruir suas defesas e depois reconstruir suas personalidades (o que tem semelhanças com as técnicas de controle da mente de drogas – Roquet até mesmo torturava o estudante ativista Federico Emery Ulloa com psicodélicos a pedido do governo mexicano). O formato de sessão psicodélica do grupo de Grossbard e Bourzat foi aprendido com Sanchez e Roquet.

A dissertação escolar de Grossbard endossa entusiasticamente a terapia de Roquet e de Sanchez. Grossbard escreve: “Os participantes são empurrados aos seus limites a fim de ajudá-los a ver mais claramente seus medos e bloqueios e rompê-los através da rendição e permitindo a desintegração de seus padrões intelectuais e racionais de sua relação com a realidade”. A rendição inquestionável está implícita à medida que os clientes são movidos através de uma linha de montagem para demoli-los e reconstruí-los. Quaisquer desafios ou críticas são apenas “blocos” e “padrões racionais”. A palavra “consentimento” não se encontra em lugar algum na dissertação de Grossbard, muito menos em qualquer discussão sobre abuso terapêutico. E outro estudante e colega próximo de Roquet que endossou seu método? Richard Yensen, o terapeuta da MAPS, descrevendo casualmente o abuso sexual no YouTube.

Olhando para o futuro

Apesar do meu próprio encontro com o abuso da terapia psicodélica, acredito que é uma coisa boa sair da guerra contra as drogas. Também me sinto encorajado, até certo ponto, que algumas pessoas escolherão os psicodélicos como uma opção mais segura para as drogas psiquiátricas tradicionais, como parece estar acontecendo com a cannabis. Mas assim como a cannabis legal está sendo distorcida por enormes interesses comerciais, fazer com que médicos, terapeutas, empresas farmacêuticas e empresários capitalistas encarregados de quem chega a tropeçar em substâncias psicadélicas legais representa novos perigos. A propaganda e o jornalismo entusiástico como o de Pollan provavelmente alimentará outro ciclo de exploração da indústria psiquiátrica, com as altas expectativas de correções rápidas acabando por se reduzir a uma realidade mais complicada. E se a história do abuso da terapia psicodélica permanecer oculta, a má conduta dos principais professores no campo não será questionada e os sobreviventes ficarão sem suporte, ainda mais pacientes serão prejudicados.

A descriminalização controlada pela comunidade, não a medicalização ou a legalização comercial completa, é um caminho melhor para terminar a guerra contra as drogas sem apenas entregar o poder aos cartéis profissionais e farmacêuticos. As pessoas devem ser capazes de crescer e compartilhar plantas para uso pessoal, obter licenças para produtos químicos fabricados como cetamina ou LSD, ou ingressar em igrejas onde os psicodélicos são sacramentos. Ao mesmo tempo, tomar substâncias psicodélicas com segurança estará a cargo das comunidades locais: precisamos de uma supervisão ativa da comunidade e da prestação de contas a nível de base, porque terapeutas, profissionais ou farmacêuticos – muito menos o sistema de justiça criminal – não vão fazer isso por nós (mesmo com todas as promessas de regulamentação e alternativas à polícia). Isso significa falar e não apenas ficar em silêncio e deixar a segurança para os especialistas.

Quando os maus-tratos não são reconhecidos, o próximo passo será falar publicamente – de outra forma começamos a fazer parte do mesmo “véu de silêncio” que o historiador do LSD Novak viu no trabalho nos anos 50. Isso significa também falar das comunidades que aceitam abusos e fazer dos processos transparentes de justiça transformadora uma parte regular de nossas vidas.

As revelações místicas dos psicodélicos podem aliviar nosso sofrimento, mas, como o psicólogo William James apontou, elas não significam nada se nos deixarem com medo de tomar medidas morais. O que é necessário acima de tudo é que as comunidades percebam que temos que cuidar uns dos outros em um mundo cada vez mais caótico, e isso significa que todos nós temos um interesse comum em nos responsabilizarmos uns com os outros, e conosco, abertamente. E quando o conflito se torna público, é preciso seguir o exemplo do Dr. King que diz a verdade sem violência: substituir o tribalismo e a política ultrajante de nós contra eles com respeito mútuo e um convite à mudança, não à vilipêndio e ao bode expiatório. Ninguém está além da redenção, e uma vez que os caminhos para o retorno são mais claros, os terapeutas podem ser mais propensos a admitir erros e se apresentar, os colegas podem se sentir mais livres para quebrar lealdades, e a terapia como um todo pode criar mais maneiras de apoiar clientes que foram prejudicados.

O previdente Admirável Mundo Novo de Aldous Huxley antecipou o desastroso abraço de hoje às drogas farmacêuticas que alteram o humor; ele também advertiu que os arrebatamentos transcendentes dos psicodélicos poderiam facilmente se tornar apenas mais medicamentos no arsenal de adaptação a uma sociedade distópica. Em vez disso, o que é significativo sobre os psicodélicos é como eles inspiram nossa necessidade primordial de rituais de cura comunitários e verdadeira solidariedade amorosa, lugares onde podemos libertar nossas emoções e abrir nossos corações ao anseio de conexão espiritual uns com os outros. Não com especialistas, não com profissionais, e não com curandeiros acima de outros. Superar o medo e o isolamento entre nós é o caminho para nossa verdadeira salvação. E não há comprimido para isso.

Novos Líderes na Psiquiatria Americana Adotam Abordagem de Determinantes Sociais para Doenças Mentais

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Em um novo editorial, os editores da principal revista médica, The Lancet, argumentam que é necessária uma abordagem integradora e holística que dê conta mais plenamente dos determinantes sociais da doença mental para avançar no campo da psiquiatria.

Os editores destacam os novos líderes da psiquiatria americana que apoiam esta abordagem, mas advertem que muitos psiquiatras nos Estados Unidos ainda estão ligados ao modelo biomédico. Eles sugerem que esta discrepância pode ser devida, pelo menos em parte, ao fato de que, dentro dos atuais sistemas de saúde, é infinitamente mais fácil prescrever um medicamento do que tratar de problemas sociais como desemprego, racismo e falta de moradia segura.

Os autores pedem que os profissionais das disciplinas-psi reconheçam os determinantes sociais frequentemente negligenciados das doenças mentais e exortam os governos e os médicos a fazer mais para tratá-los.

“Serviços e soluções para o desemprego, problemas de moradia, preocupações financeiras”, escrevem eles, “devem ser disponibilizados universalmente, juntamente com o fornecimento de dietas saudáveis e atividade física, em um serviço holístico e integrado de atendimento. Os governos devem fazer melhor. E o médico, diante de pacientes que repetidamente cuidam de uma saúde cerebral precária… tem o dever de cuidar para exigir tais medidas; sem elas, o sofrimento continuará”.

A pesquisas anteriores estabeleceram o poder dos determinantes sociais da saúde mental. Da depressão à psicose, questões como racismo, discriminação, acesso à moradia e outros recursos, etc., parecem desempenhar um papel maciço em nosso bem-estar mental geral. Pesquisas recentes durante o Covid-19 reforçaram estas conclusões, descobrindo que as desigualdades sociais impulsionam o sofrimento mental em meio à pandemia e intensificam os efeitos adversos do Covid-19.

Os autores não estão sozinhos em seu apelo para que os profissionais-psi enfatizem os determinantes sociais da saúde mental. Os pesquisadores sugeriram que os psiquiatras deveriam utilizar melhor a orientação da Classificação Internacional de Doenças (CID) para contextualizar o sofrimento psicológico dentro dos determinantes sociais da saúde. Em vez de diagnosticar o sofrimento patológico como um transtorno dentro do indivíduo, estes autores argumentam que devemos diagnosticar e tratar as adversidades sociais dentro de nossas sociedades.

A abordagem holística, utilizando modelos biomédicos e sociais determinantes da saúde mental, tem se tornado cada vez mais popular dentro das disciplinas-psi. As abordagens holísticas têm demonstrado tratar eficazmente a retirada de drogas psicotrópicas, ansiedade e depressão, às vezes superando o tratamento centrado na biomedicina. A pesquisa também tem mostrado melhora nos resultados terapêuticos quando as abordagens psicodinâmica e cognitivo-comportamental são combinadas.

O editorial começa apontando para uma declaração feita por Vivian Pender (atual presidente da Associação Psiquiátrica Americana), na qual ela exorta seus colegas a estarem mais atentos aos determinantes sociais da doença mental. Embora as autoras concordem com sua declaração, elas são cautelosas sobre se a disciplina seguirá ou não este conselho ou se isto representará outro “balanço do pêndulo” que, em última instância, não produzirá mudanças fundamentais.

Os autores apresentam a criação pela Pender de uma força-tarefa da APA para abordar os determinantes sociais da saúde mental como evidência de que existe um problema com a maneira como a maioria dos psiquiatras (na América) está pensando sobre este problema. Naturalmente, caso a disciplina fosse realmente vendida sobre a importância dos determinantes sociais, tal força-tarefa não seria necessária.

Embora a cautela seja a atitude predominante, os editores dão algumas razões para serem otimistas sobre a psiquiatria americana levando os determinantes sociais da saúde mental mais a sério.

Os autores citam a crescente evidência de que a pobreza, a adversidade infantil e a violência representam fatores de risco significativos para distúrbios mentais (como representado pela Comissão Lancet sobre saúde mental global), bem como a mudança no foco para fatores ambientais de saúde durante a pandemia de Covid-19 como fatores impulsionadores na legitimação dos determinantes sociais da saúde mental na literatura psiquiátrica.

Os autores apelam para a adoção da idéia inerentemente holística de “saúde cerebral” para satisfazer várias facções em briga dentro da psiquiatria. A Organização Mundial da Saúde define “saúde do cérebro” como:

“Um estado no qual cada indivíduo pode otimizar seu funcionamento cognitivo, emocional, psicológico e comportamental; não apenas a ausência de doenças”.

Com esta definição, os autores argumentam que muitas facções distintas poderiam ser reunidas sem ter que desfazer as suposições subjacentes (às vezes mutuamente exclusivas) de cada grupo.

Em última análise, os autores argumentam que as disciplinas-psi, e a sociedade como um todo, não fazem atualmente o suficiente para abordar os determinantes sociais da doença mental. Por exemplo, os países não estão fazendo o suficiente para enfrentar as questões da pobreza e do racismo, e nossas comunidades não estão fazendo o suficiente para enfrentar as disparidades econômicas e as diferenças culturais.

A solução para estas questões seria que os governos priorizassem a abordagem de determinantes sociais conhecidos da saúde mental (como a pobreza, o racismo e a violência) e que os professionais-psi administrassem intervenções holísticas em momentos apropriados para o desenvolvimento, a fim de evitar problemas de saúde mental a longo prazo.

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The Lancet. (2021). Brain health and its social determinants. The Lancet398(10305), 1021. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(21)02085-7 (Link)

Jim van Os e Peter Groot: Ao Avaliar Métodos de Retirada de Antidepressivos

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Nota do Editor: Apresentamos uma entrevista feita pelo companheiro James Moore (Mad in the UK) com o Professor Dr. Jim van Os e o Dr. Peter Groot, que é sobre o seu último estudo que analisa a eficácia das ‘tiras afiladas’ para ajudar as pessoas a se livrarem dos medicamentos antidepressivos. Trata-se de uma tecnologia ainda inacessível a nós brasileiros. A ideia é que o processo de retirada da(s) droga(s) seja feito de forma “afuniliada”, quer dizer, que gradualmente a dose em uso seja reduzida, que vá tomando a forma de fio, até chegar a uma dosagem zero. Essa tecnologia é da maior importância, visto que as drogas psiquiátricas, disponibilizadas pela indústria farmacêutica, estão em dosagens que dificultam muito o processo de retirada lenta e gradual (o afunilamento) de forma tal a garantir que o seu usuário sofra o mínimo de “sintomas de abstinência”.

Jim van Os é professor de Epidemiologia Psiquiátrica e Saúde Mental Pública no Centro Médico da Universidade de Utrecht, Holanda, e Peter Groot trabalha com o Centro de Pesquisa de Usuários da UMC Utrecht.

Ambos estão envolvidos com o desenvolvimento e estudo de tiras afiladas que são pré-embaladas, reduzindo gradualmente os comprimidos de dosagem, de forma tal que facilitam a retirada gradativa de medicamentos psiquiátricos. Nesta entrevista, são discutidas as últimas pesquisas deles que examinam as ‘tiras afiladas’ em uso no mundo real.

A transcrição abaixo foi editada para maior extensão e clareza. Ouça aqui o áudio da entrevista.

James Moore: Jim e Peter, bem-vindos. Muito obrigado por se juntarem a mim novamente para o podcast Mad in America. Estamos aqui para falar sobre o recente trabalho de vocês intitulado “Uso bem sucedido de tiras afiladas para a redução hiperbólica da dose de antidepressivo: um estudo de coorte”. Isto está publicado na revista “Therapeutic Advances in Psychopharmacology“.
Acredito que este é o terceiro estudo a analisar a eficácia das tiras afiladas e, o que é importante, sendo o uso no mundo real. Peter, você poderia resumir o estudo para nós? Quantos participaram, como foi realizado o estudo e quais foram os resultados?

Peter Groot: Estou feliz em fazer isso, mas vou começar explicando como fizemos o estudo. O estudo foi de coorte retrospectivo. Pudemos fazer o estudo porque, na Holanda, a partir de 2013, quando as primeiras tiras afiladas passaram a ficar disponíveis, um grupo crescente de pacientes na Holanda estava fazendo uso das tiras afiladas, porque os médicos estavam receitando antidepressivos em doses reduzidas.

Isto nos deu a oportunidade única de pedir-lhes que preenchessem um pequeno questionário, depois de haverem terminado as tiras afiladas que lhes haviam sido prescritas. Para obter um alto nível de resposta, mantivemos o questionário deliberadamente tão curto quanto foi possível. Uma pergunta importante que fizemos foi: “você teve sintomas de abstinência durante o afunilamento?” A resposta poderia ser um número, de um a sete, onde um é “nada” e sete é “muito”. Estas respostas nos deram a indicação da abstinência durante o afunilamento com o uso de tiras afiladas.

A segunda pergunta importante que fizemos foi: “Como foi o afunilamento?” Novamente, a resposta foi um número de um a sete, onde um é ‘muito bem’ e sete é ‘muito ruim’. Esta resposta nos deu uma indicação de como os pacientes perceberam o processo de afunilamento quando usaram as tiras afiladas.

Isto não foi tudo, porque, em nossa grande amostra, mais de 60% de todos os participantes haviam tentado afunilar seus antidepressivos no passado – sem o uso das tiras afiladas. Isto nos permitiu fazer a todas estas pessoas as mesmas duas perguntas novamente, mas desta vez, sobre os efeitos afunilados anteriores.

Isto resultou em uma grande coorte de pacientes que podiam comparar o processo de retirada, sem as tiras afiladas e com o uso de tiras afiladas, e isto dá uma chamada “comparação entre pacientes”, o que tornou possível comparar diretamente a afilação sem e com o uso de tiras afiladas.

Muito importante é que os resultados que obtivemos foram os resultados dos pacientes que estavam sendo tratados na prática clínica diária.

Jim van Os: Então, as pessoas fazem a pergunta “qual foi o tamanho do efeito?”, isso é o que as pessoas querem saber.

Basicamente, para lhe dar uma idéia, se você olhar para a distribuição da retirada quando as pessoas usam tiras afiladas versus quando não usam, você vê a forma completamente oposta de uma distribuição. Assim, com as tiras afuniladas, a maior parte das vezes é na área de “correu muito bem e foi bem”, e sem as tiras afuniladas, foi na área de “muito mal e muito retração”, etc.

Portanto, um tamanho de efeito muito convincente. E então as pessoas dirão: “Esta não é uma amostra representativa“, o que, é claro, é verdade. Estes são os indivíduos que tentaram anteriormente uma ou duas ou três vezes e falharam e depois tiveram que recorrer a tiras afiladas para tentar parar e ter sucesso. Então, é claro, você tem uma seleção das pessoas que mais precisam de tiras afiladas.

Portanto, nosso raciocínio é que, se funcionar naquela população que tem mais necessidade de cuidados com relação à abstinência, então é muito provável que também seja bem-sucedido em pessoas que têm necessidades menos intensas com relação à abstinência.

Moore: Eu estava interessado em ver que, ao longo dos três estudos, os resultados são notavelmente consistentes, em torno da marca de 70%, não é verdade?

van Os: Isso é correto, James. Ficamos realmente surpresos ao ver quão consistente era o tamanho do efeito, particularmente quando comparamos o estudo um com o estudo três, que tinha metodologia e questionários completamente idênticos, mas com pessoas diferentes em períodos de tempo diferentes.

Portanto, esta é uma maneira de pensar em ciência. Algumas pessoas dizem: “Você deveria ter um ensaio controlado aleatorizado“. Mas uma maneira muito mais forte de fornecer provas é a replicação, o que todos nós sabemos. Replicação através de diferentes amostras, diferentes períodos de tempo, diferentes clínicos generalistas, diferentes pacientes, etc.

Moore: Eu li que os dados do estudo foram anônimos. Portanto, as pessoas não precisavam se identificar quando respondiam sobre o sucesso ou não de sua experiência de retirada.

Groot: Isso é correto, sim, sabemos algo sobre isso, porque foram prescritas tiras afiladas, mas a configuração foi tal que eles deram seus dados de forma anônima.

Moore: Ao ler o artigo, eu fiquei interessado em ver que vocês coletaram dados sobre a quantidade de tempo em que as pessoas estiveram em seus antidepressivos.

O tempo médio de uso de sua amostra foi de cinco a 10 anos. Isso me pareceu ir contra parte da idéia predominante de que os usuários de longo prazo poderiam sempre precisar levar muitos meses ou anos para sair, porque eu acho que o tempo médio levado foi de 56 dias ou duas tiras afiladas. Sei que os usuários de longo prazo tendem a demorar mais tempo para sair, mas mesmo contando com isso, houve uma grande proporção de usuários bem sucedidos. É isso mesmo?

Groot: Isso mesmo e você pode dizer que em geral, com base em nossos dados, o número de anos que as pessoas têm usado os antidepressivos, tem valor preditivo para a quantidade de sintomas de abstinência que os pacientes podem sofrer quando usando as tiras afiladas.

É muito importante não interpretar em demasia estas descobertas. Isto porque os pacientes diferem muito uns dos outros. Trata-se de uma população muito heterogênea. Uma população na qual talvez um grande número de pacientes pareça ser capaz de afilar bastante rapidamente sem ter muitos problemas. Um grupo menor terá mais problemas e um grupo ainda menor terá problemas muito graves.

Agora, o problema aqui é que não sabemos realmente quão grandes são precisamente essas porcentagens. Porque isto nunca, até recentemente, havia sido investigado de forma adequada. Somente nos últimos dois anos houve estudos que investigaram isto de uma maneira muito melhor.

A conclusão que tiro de todos estes dados é que os problemas de retirada têm sido grandemente subestimados, como têm sido relatados na literatura. E que todos os números, portanto, são provavelmente muito baixos.

Não creio que seja realmente um grande problema o fato de não sabermos com exatidão quão graves são os problemas de abstinência e quantos pacientes sofrem com eles. Isto porque, mesmo sem este conhecimento, deveria ser possível ajudar os pacientes que desejam reduzir a medicação de forma responsável. Porque é muito mais importante ser capaz de acompanhar os pacientes durante a afilação e ser capaz de adaptar o cronograma de afilação quando o paciente começa a ter problemas durante o afunilamento.

Moore: Além de observar o tempo em que as pessoas estiveram tomando as drogas, vocês também registraram tentativas anteriores de afunilamento fracassadas, o que parece ser outro fator importante. Ficou claro que um número maior de tentativas fracassadas anteriormente estava ligado a uma menor taxa de sucesso na saída.

Isso reforça o argumento para fornecer o melhor método de afilamento possível, o mais cedo possível na experiência de retirada das pessoas, de modo que minimizamos essas tentativas fracassadas porque isso torna o obstáculo maior para superar mais tarde, não é mesmo?

Havia outros fatores ligados a uma taxa de sucesso reduzida para as pessoas que tentavam sair dos antidepressivos?

van Os: Portanto, o tempo de uso e a retirada anterior realmente se destacam como os dois fatores que mais contribuíram. E há uma sugestão, que eu acho interessante em dois dos estudos, de que a paroxetina pode realmente ser mais difícil de ser retirada do mercado do que qualquer outro antidepressivo. Isto é algo que vimos de forma mais conclusiva no último estudo, mas também houve uma sugestão no primeiro estudo. Portanto, isto é algo que queremos acompanhar.

O que realmente se destaca mais fortemente é quanto mais tempo o uso anterior de antidepressivos, mais baixas serão as taxas de sucesso. Esse é o fator mais importante.

Moore: Notei que havia uma proporção bastante alta de mulheres no estudo. Isso se deve ao fato de que mais mulheres são prescritas na Holanda, de modo que a amostra seria maior por causa disso, ou é porque as mulheres geralmente acham mais difícil de ser retiradas? Você tem alguma idéia do porquê disso?

van Os: Na verdade, o que fizemos no terceiro estudo é que comparamos a demografia de nossa amostra com a demografia de uma amostra populacional aleatória muito grande que foi coletada na Holanda recentemente, e que também tinha itens sobre o uso de antidepressivos. Verificamos que a demografia de nossa amostra em termos de idade e sexo era semelhante à demográfica dos usuários de antidepressivos na amostra da população em geral.

Entretanto, as variáveis que estavam distorcidas em nossa amostra eram o tipo de antidepressivos em uso. E isso não causa surpresa, porque as taxas de venlafaxina e paroxetina eram mais altas em nossa amostra em comparação com a amostra da população em geral. E é por isso que temos dito aos clínicos gerais, “por favor, não prescreva mais venlafaxina ou paroxetina“. Não há mais necessidade.

Moore: Você teve alguma resposta a esse pedido?

van Os: Na verdade, as pessoas estão realmente surpresas. Os clínicos gerais com quem falo ainda têm uma imagem diferente quando pensam em venlafaxina ou paroxetina como antidepressivos muito eficazes, o que é claro porque foram comercializados de forma muito proficiente e competente na Holanda. Acho que isto foi muito bem sucedido no sentido de que isto criou uma aura delas sendo muito bem sucedidas, e isto tem persistido até este momento.

Moore: Sabemos que, tal como está atualmente, as pessoas que insistem que querem afunilar lentamente, provavelmente lhes será prescrita uma forma líquida. Há alguns estudos que o senhor conhece que tenham analisado a eficácia das formas líquidas para uso afilado?

Groot: Com relação ao uso de medicamentos líquidos, acho que é importante fazer algumas observações primeiro.

Minha primeira observação é que é possível afunilar medicamentos usando medicamentos líquidos porque vemos que há pacientes que são bem sucedidos quando o fazem. Mas também há pacientes que tentam afunilar usando remédios líquidos que não conseguem, e que têm grandes problemas quando tentam. Mas não sabemos quantas pessoas são bem-sucedidas e quantas falham. Temos apenas opiniões de médicos sobre isso e ouvimos histórias de pacientes. Ouço histórias de pacientes e histórias que se aplicam a vários pacientes que estão tendo problemas com o uso de medicamentos líquidos, especialmente quando estão se aproximando do fim do cone.

Minha segunda observação é que, tanto quanto sei, não temos dados confiáveis sobre isto. Porque isto simplesmente nunca foi investigado corretamente.

Minha terceira observação é que os medicamentos líquidos não foram desenvolvidos para afunilamento e nunca foram testados para este fim. Perguntei isto à GlaxoSmithKline sobre a paroxetina e eles me disseram: “Na verdade, não sabemos, a paroxetina líquida foi registrada há 20 anos. Abaixo da dose mais baixa registrada, não podemos garantir que a medicação líquida funcionará corretamente“. Portanto, basicamente, eles não sabiam.

Eu entendo perfeitamente porque os pacientes pedem a medicação líquida. Isto porque as doses de medicamentos que eles querem simplesmente não estão disponíveis. Portanto, é uma questão de ter algo melhor do que não ter absolutamente nada. É a única alternativa viável que pacientes e médicos podem encontrar atualmente, e que isto é assim porque as empresas farmacêuticas não lhes deram nada melhor durante todos estes anos.

Minha próxima observação é que, embora médicos e pacientes possam pensar que a medicação líquida pode ajudar a maioria dos pacientes, ninguém sabe para quantos pacientes isso é verdade e para quantos pacientes isso é problemático. Pode ser problemático porque pode ser difícil seguir as instruções adequadamente, o que pode ser especialmente difícil para os pacientes mais vulneráveis, ou para os pacientes que usam uma série de medicamentos diferentes ao mesmo tempo.

Em conjunto, isto me dá sentimentos muito contraditórios sobre o uso de medicações líquidas. E me pergunto o que os pacientes prefeririam se lhes fosse dada a escolha entre medicamentos líquidos ou o uso de “tiras afiladas” que são muito mais fáceis de trabalhar, muito mais fáceis de entender. Mais fácil para os pacientes que têm dificuldade em usar corretamente os medicamentos líquidos e também porque a dosagem é muito mais precisa.

Moore: Voltando a toda esta questão de comparar métodos de retirada, vi discussões nas mídias sociais que sugerem que, até que seja feito um ensaio controlado aleatório que compare todas as diferentes maneiras que as pessoas podem retirar, então não seremos capazes de dizer se existe ou não um método de destaque.

Eu só me perguntava quais eram os sentimentos de vocês a esse respeito. Um ensaio controlado randomizado é o melhor instrumento para avaliar a grande variedade de experiências que as pessoas têm quando estão tentando deter os antidepressivos?

van Os: Acho isto muito interessante porque é realmente uma questão de paciência e depois sobre como a comunidade científica reage a isso. Como eles pensam que vão ajudar os pacientes a responder a esta pergunta. Há diferentes maneiras de pensar em um ensaio clínico, é claro, mas o ensaio que eles propuseram na Holanda, que pode levar de cinco a 10 anos e provavelmente será inconclusivo, é que eles querem comparar o que eles chamam de ” afunilamento regular” de venlafaxina e paroxetina, que basicamente significa basicamente interrupção abrupta da dose registrada a mais baixa disponível, porque não há dosagens menores para afunilamento.

Portanto, isto é o que eles chamam de ‘afunilamento regular’, apenas interrropendo o seu medicamento na dose mais baixa disponível para venlafaxina e paroxetina e depois ver o que acontece, e em seguida comparar isso com afilamento personalizado.

O problema é que eles provavelmente terão problemas com esse design. Esta semana, houve um artigo na JAMA, e este foi sobre opiáceos, e eles estavam realmente descrevendo o fato de que é impossível, provavelmente, fazer um ensaio aleatório de afilamento. Por quê? Por questões éticas, porque o resultado do julgamento não é que você traga algo bom, como tentar curar seu câncer, mas sim evitar algo ruim. Então, se a condição de controle é que você deixe a coisa ruim acontecer e então você vê se menos dessa coisa ruim acontece se você fizer algo menos ruim, isso é completamente antiético.

E o interessante é que os americanos, é claro, estão muito mais interessados nestas questões éticas, porque a ética é uma questão muito mais litigiosa lá. Enquanto na Holanda, e eu também já vi pessoas escrevendo sobre isso no Reino Unido, a abordagem é “vamos ver quem mais deixa a medicação se você fizer isso ou aquilo“. Isto simplesmente não é possível, eticamente.

Portanto, o único ensaio aleatório controlado razoável que se poderia empreender é comparar a afunilação personalizada com uma tira afilada e comparar isso em um ensaio aleatório controlado com uma forma personalizada de afunilação líquida. Assim, os dois grupos são ambos personalizados, mas um com forma líquida e outro com tiras afiiladas. Isso seria uma prova razoável. A única coisa é que o comitê de ética poderia dizer “você será capaz de mostrar que estas formas líquidas podem ser dosadas precisamente?“, e a resposta é que não podemos, porque é por isso que o documento de consenso sobre a afunilação na Holanda na verdade não permite a afunilação de líquidos. Eles o desaconselham porque dizem que é muito confuso e você não pode garantir que as pequenas doses destas gotículas sejam realmente as que você deve tomar.

Portanto, eticamente, acho que isso também seria difícil; e então o terceiro argumento é simplesmente, cientificamente: há muito tempo se sabe que estudos e ensaios observacionais adequados produzem os mesmos resultados que os ensaios controlados aleatórios e a vantagem dos estudos observacionais é que, naturalmente, as populações são muito mais representativas do que nos ensaios controlados aleatoriamente.

Há muito mais problemas sobre os quais eu poderia continuar. Não creio que um ensaio clínico seja conduzido como o que eles propõem aqui na Holanda. Simplesmente não é possível, eticamente.

Groot: Pensamos que a afunilação deve ser personalizada e que devemos tentar evitar um tamanho único que se ajuste a todas as recomendações e diretrizes, mas isso é o que está acontecendo atualmente. Mas, é claro, o que funciona para um paciente não irá funcionar automaticamente para outro paciente.

Como eu disse anteriormente, não há atualmente nenhuma maneira adequada para um prescritor prever isto de forma confiável. Portanto, é muito importante auto-monitorar, afunilando e agindo com base nisto durante o afunilamento. Para que o afunilamento seja o melhor possível.

O que acabei de dizer não é diferente do que os pacientes vêm advogando há muitos, muitos anos. Posso citar especificamente Ed White, John Read e Sherry Julo que descreveram os grupos do Facebook que estão ajudando os pacientes a sair de medicamentos psiquiátricos. E Adele Framer, fundadora da Surviving Antidepressants, também escreveu um artigo muito bom sobre isso. Ambos os artigos foram publicados no ano passado e, em minha opinião, deveriam ser de leitura obrigatória para os médicos que devem ajudar os pacientes a afunilar de forma segura e responsável.

O que eu descrevi também é basicamente o que alguém como a Professora Heather Ashton tem defendido por muitos anos para sair dos benzodiazepínicos. Sua mensagem foi “não simplesmente seguir uma diretriz padrão, mas trabalhar em conjunto com o paciente para orientar o processo de afunilamento. Tome tempo para isso e escute o paciente e não tente ir muito rápido“.

É interessante ressaltar que os RCTs [Ensaios de Controle Randomizado] são essencialmente uma forma de pesquisa de grupo. Portanto, se você fizer pesquisa em grupo, os resultados obtidos serão válidos para os grupos estudados, isto é algo diferente de ser válido para o paciente individual dentro de um grupo.

Moore: Isto me diz que os ensaios controlados aleatórios (RCTs) provavelmente estão certos onde você está fazendo uma pergunta muito específica sobre uma população muito específica de pacientes, e ainda assim não é esse o mundo da abstinência, não é? Estamos falando de uma variedade de experiências e grande variação na forma como as pessoas podem avaliar o sucesso. Você não pode controlar isto porque é antiético deixar as pessoas pensarem que estão sendo retiradas quando você está realmente lhes dando o placebo, o que não está tendo nenhum efeito e, portanto, potencialmente prejudicial.

Portanto, eu acho que os estudos que vocês estão fazendo são provavelmente o melhor método para avaliar a eficácia das intervenções de afunilamento.

van Os: Correto.

Moore: Olhando para o futuro, estou ciente de que continuam a existir barreiras para a adoção de tiras afiiladas. Em parte devido talvez à insistência de que os antidepressivos não são drogas formadoras de dependência, mas também em parte devido aos planos de saúde locais. Eu só queria saber se vocês dois poderiam compartilhar um pouco sobre o que suas experiências têm sido na tentativa de incentivar a adoção de tiras afuniladas na Holanda?

van Os: Sim. Acho que este é um tópico muito interessante porque é basicamente como um doutorado em sociologia médica. No sentido de que o que acontece na Holanda é que Peter, em 2013, propôs a 20 professores de psiquiatria, os mais conhecidos professores de psiquiatria da Holanda, dizendo “olha, há este problema, há síndrome de abstinência, vamos escrever um artigo juntos e dizer às pessoas que há tiras afiiladas, e elas podem encomendá-las“.

As pessoas passaram a ficar muito entusiasmadas. Elas estavam pensando que isto seria ótimo, que isto é uma necessidade. Então publicamos o artigo junto com Peter, e depois o que vimos é que as pessoas começaram a usá-las. Então houve uma demanda pelas tiras, e assim, com a demanda, veio um sinal e um debate sobre quão grande é este grupo.

Assim, houve fóruns e grupos, e na verdade, parece que a prevalência é muito maior do que as pessoas esperavam. Com esse sinal veio também um debate profissional, no sentido de que os clínicos gerais responsáveis por 80% das prescrições de antidepressivos passaram a se perguntar: “fizemos algo errado? Então, os psiquiatras também pasaram a colocar na balança, dizendo: “Isto é realmente tão grave?“.

Aquele debate profissional demonstrava um certo tipo de mal-estar que estava surgindo. No sentido de que admitir que a síndrome de abstinência era realmente prevalecente, às vezes severa e que requer uma prática de prescrição diferente seria admitir que “não fomos muito cuidadosos com esta química“.

Ao mesmo tempo, o que vimos foi que passou a haver um grande debate sobre a eficácia dos antidepressivos. Então, muitas pessoas se referiram à meta-análise das redes sociais feita pela Lancet, dizendo: “Olhe, é eficaz”, mas se você olhar com muito cuidado para essa meta-análise da rede, o que realmente está dizendo é que existe uma diferença não-clínica entre placebo e antidepressivos.

A realidade é que provavelmente algumas pessoas têm uma resposta realmente boa. Mas não se pode prever quem e um grupo muito grande não terá nenhuma resposta, mas terá dificuldades em sair dos antidepressivos. Portanto, todo o debate sobre a abstinência também estava se tornando um debate sobre psiquiatria e a prescrição de antidepressivos.

Então, é claro, somos holandeses, não gostamos de gastar dinheiro. Somos muito mesquinhos. Então, quando o grupo se tornou maior e as exigências se tornaram maiores, as seguradoras de saúde deixaram de reembolsá-las porque, inicialmente, achavam isto muito bom, isto é uma ou duas pessoas, e então todos nós podemos seguir em frente. Mas de repente, eles se deram conta de que era realmente uma questão social. Portanto, os componentes financeiros também pesaram. Era profissional, financeiro, e era também, penso eu, sobre o movimento subjacente dos direitos civis dos pacientes, que na Holanda, sempre fomos muito lentos em reconhecer.

Groot: Uma vez que as tiras afuniladas ficaram disponíveis, pensei que elas seriam bem-vindas, especialmente porque todos esses professores nos apoiaram. E porque tornou possível o que as diretrizes sempre pediram, para deixar os pacientes afunilarem gradualmente quando necessário. Mas, para minha surpresa, as maiores seguradoras de saúde, que têm cerca de 90% do mercado na Holanda, não queriam reembolsar as tiras afiladas.

Isto levou a uma situação em que todas as partes responsáveis envolvidas estão apontando umas para as outras em vez de assumir a responsabilidade. Isto já dura há mais de cinco anos na Holanda, e há processos judiciais em andamento e não temos a menor idéia de quando isto termina. Ao mesmo tempo, vemos cada vez mais médicos que estão prescrevendo tiras afuniladas. Por isso, é uma situação muito frustrante para mim.

Moore: Devo dizer que, como alguém com experiência vivida como eu, foi extremamente decepcionante no Reino Unido ver que a maior resposta à necessidade de tiras afiiladas foi a opinião de que, a menos que saibamos exatamente o tamanho da população afetada, então não podemos fazer nada a respeito. Há uma necessidade, há uma solução, há uma maneira de ajudar as pessoas, mas não podemos ajudar a menos que saibamos exatamente a porcentagem afetada.

Groot: Isto se parece muito com o argumento que estava aqui. Basicamente, eles estão dizendo, se há apenas algumas pessoas que sofrem com isso, então não precisamos do reembolso. Comparo isto com uma situação em que uma de 10.000 pessoas sofre de uma forma específica de câncer. Então não vamos dizer isto. Então diremos “há um medicamento por 100.000 euros e ele deve ser pago“, porque esta é uma necessidade não atendida deste paciente. Mas quando se trata de afunilamento, dizemos: ‘não, é apenas um singular problema, se uma proporção considerável de 20% dos pacientes está sofrendo com isso‘.

É como se estivéssemos dizendo que se o grupo de pacientes que tem o problema for muito pequeno, eles não serão ajudados. Isso é algo que eu ainda não consigo entender.

Moore: Então, estamos numa posição em que já fizemos três estudos entre cerca de 2.000 pessoas. Houve uma taxa de sucesso confirmada de cerca de 70% a cada vez. Coletou-se dados muito importantes e valiosos sobre a qualidade da experiência e a duração do tempo sobre as drogas. Portanto, parece-me que se replicou sua taxa de sucesso em várias ocasiões agora.

O que mais se acha que precisa ser feito, se algo mais, para que esta abordagem seja levada a sério pelos prescritores?

van Os: Penso que o que tem ajudado muito é que, por exemplo, a mídia vem mostrando imagens reais de pessoas reais lutando e mostrando o sofrimento real, e penso que isto tem ajudado enormemente em nosso caso para que a população mais ampla entenda isto, porque as pessoas não sabem sobre isto. Nunca lhes foi dito sobre isso. Portanto, se houver conhecimento geral da população sobre isto, penso que isto terá impacto também sobre os prescritores. Porque então os pacientes que vierem ao clínico geral dirão: “Eu não quero paroxetina porque está associada a uma abstinência severa“. Ou, os pacientes vão pedir tiras afiladas, e então o médico vai perguntar: “O que você quer dizer? O que é uma tira afunilada?” Então, ele a procurará, etc.

Portanto, penso que com mais consciência e uso, o problema se resolverá por si só, mas temos que lhe dar mais cinco anos, penso eu, infelizmente.

Moore: Peter, você pensa no futuro?

Groot: Espero que tudo isso vá um pouco mais rápido. A gente tem que se reunir e dizer: “Vamos continuar“, e isto é o que fazemos, claro, com os estudos que fizemos, mas também com os estudos que estão por vir. Continuaremos perguntando aos pacientes que há algum tempo atrás se tornaram familiares com o processo de afilamento como estão se saindo agora. Eles ainda estão sem a medicação? Ou eles começaram a usá-lo novamente? O resultado de nosso segundo estudo, no qual fizemos esta pergunta, é que cerca de 70% das pessoas que tomaram um antidepressivo completamente afilado há uns cinco anos (não pudemos medir por mais tempo) não estão usando o medicamento novamente. Não parece haver diferença entre pacientes que usaram o medicamento há cinco anos ou um ano, ou 20 anos.

Isto para mim é uma descoberta muito promissora. Porque sugere que também as pessoas que têm usado antidepressivos por um longo período de tempo, se tiverem a oportunidade de afunilar cuidadosamente e que demoraram muito tempo para fazê-lo, parece ser possível que elas saiam da droga e fiquem longe da droga.

Moore: Isso é realmente importante, não é? Porque em grupos de apoio, ouvimos falar tantas vezes de pessoas que foram aconselhadas a sair da droga pelas diretrizes padrão. Como, 50% de redução a cada duas semanas ou o que quer que seja, e elas se metem em problemas terríveis, voltam para seu prescritor e a resposta do prescritor é dizer para “volte a usar o antidepressivo”.

Essa pobre pessoa não só teve uma terrível experiência de abstinência, como também não está mais afim de passar pela mesma coisa. As pessoas estão de volta ao medicamento, elas têm que enfrentar esse obstáculo em uma próxima vez. Portanto, o fato de que a pessoa esteja olhando para dados de resultados a longo prazo em termos de se ter uma trajetória melhor, uma trajetória mais fácil fora da droga, é mais provável que a pessoa fique livre de antidepressivos a longo prazo. Isso é extremamente significativo, não é?

Groot: É o que nosso estudo sugere e eu acho que isso também é o que muitas pessoas já passaram a pensar.

van Os: Então, eu estava pensando que também somos muito ajudados por vozes como David Taylor e Mark Horowitz, que na verdade têm experiência profissional e encarnada, e depois realmente passaram a nos falar sobre isso.

Psiquiatras dizendo a outros psiquiatras, farmacologistas dizendo a outros farmacologistas que isso é real, isso realmente ajuda. Além disso, acho que ajuda que tenhamos lugares para a injustiça epistêmica como Mad in America, que é basicamente uma plataforma para o movimento dos direitos civis, o que é realmente útil. Eu acho que, para você Peter, você amplificar a sua voz e ser ouvido, isso é realmente ótimo.

Moore: Não posso agradecer a ambos o suficiente por seu trabalho. Estou encantado de ver o número de 70% replicado pela terceira vez e me pergunto quantos destes estudos têm que ser feitos com tal taxa de sucesso para que as pessoas acordem e se dêem conta.

Groot: Posso fazer uma observação aqui? Os 70% de pessoas que obtiveram sucesso em antidepressivos afilados completamente podem dar a impressão de que os outros 30% falharam.

Isto não é verdade, porque alguns destes pacientes acabam realmente tendo uma dosagem mais baixa. Outros pacientes podem descobrir que talvez seja sensato que eles permaneçam com o medicamento que estão usando.

Moore: Assim, tiras afiladas podem ajudar as pessoas a encontrar uma dose mínima efetiva. Isso é verdade?

Groot: Por exemplo. Mas você também pode ver que os pacientes, mesmo os pacientes que estão neste grupo de 30%, dos quais você pode dizer que eles falharam em afunilar completamente ainda dizem que estão muito mais satisfeitos em poder usar as tiras afiiladas do que quando falharam em afunilar sem usar as tiras. Penso que esta é também uma descoberta muito importante porque sugere que os pacientes têm uma melhor percepção do que estão fazendo.

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NOTA DO EDITOR: No 3 Seminário Internacional A Epidemia das Drogas Psiquiátricas, realizado pelo LAPS/ENSP/FIOCRUZ, Peter Groot apresentou-nos essa “tecnologia”: as “tiras afiladas”. Clicando no link você, leitor, poderá ter conhecimento de mais detalhes dessa tecnologia desenvolvida por ele e o Dr. Jim van Os. A racionalidade das “tiras de afilamento” desafia a criatividade nossa, psiquiatras e farmacologistas de imediato, mas também os usuários e os profissionais de saúde mental em geral. Essa tecnologia é aplicável a antidepressivos e às demais drogas psiquiátricas.

Fernando Freitas – tradução e edição

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