Novos Líderes na Psiquiatria Americana Adotam Abordagem de Determinantes Sociais para Doenças Mentais

De
Richard Sears
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Em um novo editorial, os editores da principal revista médica, The Lancet, argumentam que é necessária uma abordagem integradora e holística que dê conta mais plenamente dos determinantes sociais da doença mental para avançar no campo da psiquiatria.

Os editores destacam os novos líderes da psiquiatria americana que apoiam esta abordagem, mas advertem que muitos psiquiatras nos Estados Unidos ainda estão ligados ao modelo biomédico. Eles sugerem que esta discrepância pode ser devida, pelo menos em parte, ao fato de que, dentro dos atuais sistemas de saúde, é infinitamente mais fácil prescrever um medicamento do que tratar de problemas sociais como desemprego, racismo e falta de moradia segura.

Os autores pedem que os profissionais das disciplinas-psi reconheçam os determinantes sociais frequentemente negligenciados das doenças mentais e exortam os governos e os médicos a fazer mais para tratá-los.

“Serviços e soluções para o desemprego, problemas de moradia, preocupações financeiras”, escrevem eles, “devem ser disponibilizados universalmente, juntamente com o fornecimento de dietas saudáveis e atividade física, em um serviço holístico e integrado de atendimento. Os governos devem fazer melhor. E o médico, diante de pacientes que repetidamente cuidam de uma saúde cerebral precária… tem o dever de cuidar para exigir tais medidas; sem elas, o sofrimento continuará”.

A pesquisas anteriores estabeleceram o poder dos determinantes sociais da saúde mental. Da depressão à psicose, questões como racismo, discriminação, acesso à moradia e outros recursos, etc., parecem desempenhar um papel maciço em nosso bem-estar mental geral. Pesquisas recentes durante o Covid-19 reforçaram estas conclusões, descobrindo que as desigualdades sociais impulsionam o sofrimento mental em meio à pandemia e intensificam os efeitos adversos do Covid-19.

Os autores não estão sozinhos em seu apelo para que os profissionais-psi enfatizem os determinantes sociais da saúde mental. Os pesquisadores sugeriram que os psiquiatras deveriam utilizar melhor a orientação da Classificação Internacional de Doenças (CID) para contextualizar o sofrimento psicológico dentro dos determinantes sociais da saúde. Em vez de diagnosticar o sofrimento patológico como um transtorno dentro do indivíduo, estes autores argumentam que devemos diagnosticar e tratar as adversidades sociais dentro de nossas sociedades.

A abordagem holística, utilizando modelos biomédicos e sociais determinantes da saúde mental, tem se tornado cada vez mais popular dentro das disciplinas-psi. As abordagens holísticas têm demonstrado tratar eficazmente a retirada de drogas psicotrópicas, ansiedade e depressão, às vezes superando o tratamento centrado na biomedicina. A pesquisa também tem mostrado melhora nos resultados terapêuticos quando as abordagens psicodinâmica e cognitivo-comportamental são combinadas.

O editorial começa apontando para uma declaração feita por Vivian Pender (atual presidente da Associação Psiquiátrica Americana), na qual ela exorta seus colegas a estarem mais atentos aos determinantes sociais da doença mental. Embora as autoras concordem com sua declaração, elas são cautelosas sobre se a disciplina seguirá ou não este conselho ou se isto representará outro “balanço do pêndulo” que, em última instância, não produzirá mudanças fundamentais.

Os autores apresentam a criação pela Pender de uma força-tarefa da APA para abordar os determinantes sociais da saúde mental como evidência de que existe um problema com a maneira como a maioria dos psiquiatras (na América) está pensando sobre este problema. Naturalmente, caso a disciplina fosse realmente vendida sobre a importância dos determinantes sociais, tal força-tarefa não seria necessária.

Embora a cautela seja a atitude predominante, os editores dão algumas razões para serem otimistas sobre a psiquiatria americana levando os determinantes sociais da saúde mental mais a sério.

Os autores citam a crescente evidência de que a pobreza, a adversidade infantil e a violência representam fatores de risco significativos para distúrbios mentais (como representado pela Comissão Lancet sobre saúde mental global), bem como a mudança no foco para fatores ambientais de saúde durante a pandemia de Covid-19 como fatores impulsionadores na legitimação dos determinantes sociais da saúde mental na literatura psiquiátrica.

Os autores apelam para a adoção da idéia inerentemente holística de “saúde cerebral” para satisfazer várias facções em briga dentro da psiquiatria. A Organização Mundial da Saúde define “saúde do cérebro” como:

“Um estado no qual cada indivíduo pode otimizar seu funcionamento cognitivo, emocional, psicológico e comportamental; não apenas a ausência de doenças”.

Com esta definição, os autores argumentam que muitas facções distintas poderiam ser reunidas sem ter que desfazer as suposições subjacentes (às vezes mutuamente exclusivas) de cada grupo.

Em última análise, os autores argumentam que as disciplinas-psi, e a sociedade como um todo, não fazem atualmente o suficiente para abordar os determinantes sociais da doença mental. Por exemplo, os países não estão fazendo o suficiente para enfrentar as questões da pobreza e do racismo, e nossas comunidades não estão fazendo o suficiente para enfrentar as disparidades econômicas e as diferenças culturais.

A solução para estas questões seria que os governos priorizassem a abordagem de determinantes sociais conhecidos da saúde mental (como a pobreza, o racismo e a violência) e que os professionais-psi administrassem intervenções holísticas em momentos apropriados para o desenvolvimento, a fim de evitar problemas de saúde mental a longo prazo.

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The Lancet. (2021). Brain health and its social determinants. The Lancet, 398(10305), 1021. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(21)02085-7 (Link)

Jim van Os e Peter Groot: Ao Avaliar Métodos de Retirada de Antidepressivos

De
James Moore
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Nota do Editor: Apresentamos uma entrevista feita pelo companheiro James Moore (Mad in the UK) com o Professor Dr. Jim van Os e o Dr. Peter Groot, que é sobre o seu último estudo que analisa a eficácia das ‘tiras afiladas’ para ajudar as pessoas a se livrarem dos medicamentos antidepressivos. Trata-se de uma tecnologia ainda inacessível a nós brasileiros. A ideia é que o processo de retirada da(s) droga(s) seja feito de forma “afuniliada”, quer dizer, que gradualmente a dose em uso seja reduzida, que vá tomando a forma de fio, até chegar a uma dosagem zero. Essa tecnologia é da maior importância, visto que as drogas psiquiátricas, disponibilizadas pela indústria farmacêutica, estão em dosagens que dificultam muito o processo de retirada lenta e gradual (o afunilamento) de forma tal a garantir que o seu usuário sofra o mínimo de “sintomas de abstinência”.

Jim van Os é professor de Epidemiologia Psiquiátrica e Saúde Mental Pública no Centro Médico da Universidade de Utrecht, Holanda, e Peter Groot trabalha com o Centro de Pesquisa de Usuários da UMC Utrecht.

Ambos estão envolvidos com o desenvolvimento e estudo de tiras afiladas que são pré-embaladas, reduzindo gradualmente os comprimidos de dosagem, de forma tal que facilitam a retirada gradativa de medicamentos psiquiátricos. Nesta entrevista, são discutidas as últimas pesquisas deles que examinam as ‘tiras afiladas’ em uso no mundo real.

A transcrição abaixo foi editada para maior extensão e clareza. Ouça aqui o áudio da entrevista.

James Moore: Jim e Peter, bem-vindos. Muito obrigado por se juntarem a mim novamente para o podcast Mad in America. Estamos aqui para falar sobre o recente trabalho de vocês intitulado “Uso bem sucedido de tiras afiladas para a redução hiperbólica da dose de antidepressivo: um estudo de coorte”. Isto está publicado na revista “Therapeutic Advances in Psychopharmacology“.
Acredito que este é o terceiro estudo a analisar a eficácia das tiras afiladas e, o que é importante, sendo o uso no mundo real. Peter, você poderia resumir o estudo para nós? Quantos participaram, como foi realizado o estudo e quais foram os resultados?

Peter Groot: Estou feliz em fazer isso, mas vou começar explicando como fizemos o estudo. O estudo foi de coorte retrospectivo. Pudemos fazer o estudo porque, na Holanda, a partir de 2013, quando as primeiras tiras afiladas passaram a ficar disponíveis, um grupo crescente de pacientes na Holanda estava fazendo uso das tiras afiladas, porque os médicos estavam receitando antidepressivos em doses reduzidas.

Isto nos deu a oportunidade única de pedir-lhes que preenchessem um pequeno questionário, depois de haverem terminado as tiras afiladas que lhes haviam sido prescritas. Para obter um alto nível de resposta, mantivemos o questionário deliberadamente tão curto quanto foi possível. Uma pergunta importante que fizemos foi: “você teve sintomas de abstinência durante o afunilamento?” A resposta poderia ser um número, de um a sete, onde um é “nada” e sete é “muito”. Estas respostas nos deram a indicação da abstinência durante o afunilamento com o uso de tiras afiladas.

A segunda pergunta importante que fizemos foi: “Como foi o afunilamento?” Novamente, a resposta foi um número de um a sete, onde um é ‘muito bem’ e sete é ‘muito ruim’. Esta resposta nos deu uma indicação de como os pacientes perceberam o processo de afunilamento quando usaram as tiras afiladas.

Isto não foi tudo, porque, em nossa grande amostra, mais de 60% de todos os participantes haviam tentado afunilar seus antidepressivos no passado – sem o uso das tiras afiladas. Isto nos permitiu fazer a todas estas pessoas as mesmas duas perguntas novamente, mas desta vez, sobre os efeitos afunilados anteriores.

Isto resultou em uma grande coorte de pacientes que podiam comparar o processo de retirada, sem as tiras afiladas e com o uso de tiras afiladas, e isto dá uma chamada “comparação entre pacientes”, o que tornou possível comparar diretamente a afilação sem e com o uso de tiras afiladas.

Muito importante é que os resultados que obtivemos foram os resultados dos pacientes que estavam sendo tratados na prática clínica diária.

Jim van Os: Então, as pessoas fazem a pergunta “qual foi o tamanho do efeito?”, isso é o que as pessoas querem saber.

Basicamente, para lhe dar uma idéia, se você olhar para a distribuição da retirada quando as pessoas usam tiras afiladas versus quando não usam, você vê a forma completamente oposta de uma distribuição. Assim, com as tiras afuniladas, a maior parte das vezes é na área de “correu muito bem e foi bem”, e sem as tiras afuniladas, foi na área de “muito mal e muito retração”, etc.

Portanto, um tamanho de efeito muito convincente. E então as pessoas dirão: “Esta não é uma amostra representativa“, o que, é claro, é verdade. Estes são os indivíduos que tentaram anteriormente uma ou duas ou três vezes e falharam e depois tiveram que recorrer a tiras afiladas para tentar parar e ter sucesso. Então, é claro, você tem uma seleção das pessoas que mais precisam de tiras afiladas.

Portanto, nosso raciocínio é que, se funcionar naquela população que tem mais necessidade de cuidados com relação à abstinência, então é muito provável que também seja bem-sucedido em pessoas que têm necessidades menos intensas com relação à abstinência.

Moore: Eu estava interessado em ver que, ao longo dos três estudos, os resultados são notavelmente consistentes, em torno da marca de 70%, não é verdade?

van Os: Isso é correto, James. Ficamos realmente surpresos ao ver quão consistente era o tamanho do efeito, particularmente quando comparamos o estudo um com o estudo três, que tinha metodologia e questionários completamente idênticos, mas com pessoas diferentes em períodos de tempo diferentes.

Portanto, esta é uma maneira de pensar em ciência. Algumas pessoas dizem: “Você deveria ter um ensaio controlado aleatorizado“. Mas uma maneira muito mais forte de fornecer provas é a replicação, o que todos nós sabemos. Replicação através de diferentes amostras, diferentes períodos de tempo, diferentes clínicos generalistas, diferentes pacientes, etc.

Moore: Eu li que os dados do estudo foram anônimos. Portanto, as pessoas não precisavam se identificar quando respondiam sobre o sucesso ou não de sua experiência de retirada.

Groot: Isso é correto, sim, sabemos algo sobre isso, porque foram prescritas tiras afiladas, mas a configuração foi tal que eles deram seus dados de forma anônima.

Moore: Ao ler o artigo, eu fiquei interessado em ver que vocês coletaram dados sobre a quantidade de tempo em que as pessoas estiveram em seus antidepressivos.

O tempo médio de uso de sua amostra foi de cinco a 10 anos. Isso me pareceu ir contra parte da idéia predominante de que os usuários de longo prazo poderiam sempre precisar levar muitos meses ou anos para sair, porque eu acho que o tempo médio levado foi de 56 dias ou duas tiras afiladas. Sei que os usuários de longo prazo tendem a demorar mais tempo para sair, mas mesmo contando com isso, houve uma grande proporção de usuários bem sucedidos. É isso mesmo?

Groot: Isso mesmo e você pode dizer que em geral, com base em nossos dados, o número de anos que as pessoas têm usado os antidepressivos, tem valor preditivo para a quantidade de sintomas de abstinência que os pacientes podem sofrer quando usando as tiras afiladas.

É muito importante não interpretar em demasia estas descobertas. Isto porque os pacientes diferem muito uns dos outros. Trata-se de uma população muito heterogênea. Uma população na qual talvez um grande número de pacientes pareça ser capaz de afilar bastante rapidamente sem ter muitos problemas. Um grupo menor terá mais problemas e um grupo ainda menor terá problemas muito graves.

Agora, o problema aqui é que não sabemos realmente quão grandes são precisamente essas porcentagens. Porque isto nunca, até recentemente, havia sido investigado de forma adequada. Somente nos últimos dois anos houve estudos que investigaram isto de uma maneira muito melhor.

A conclusão que tiro de todos estes dados é que os problemas de retirada têm sido grandemente subestimados, como têm sido relatados na literatura. E que todos os números, portanto, são provavelmente muito baixos.

Não creio que seja realmente um grande problema o fato de não sabermos com exatidão quão graves são os problemas de abstinência e quantos pacientes sofrem com eles. Isto porque, mesmo sem este conhecimento, deveria ser possível ajudar os pacientes que desejam reduzir a medicação de forma responsável. Porque é muito mais importante ser capaz de acompanhar os pacientes durante a afilação e ser capaz de adaptar o cronograma de afilação quando o paciente começa a ter problemas durante o afunilamento.

Moore: Além de observar o tempo em que as pessoas estiveram tomando as drogas, vocês também registraram tentativas anteriores de afunilamento fracassadas, o que parece ser outro fator importante. Ficou claro que um número maior de tentativas fracassadas anteriormente estava ligado a uma menor taxa de sucesso na saída.

Isso reforça o argumento para fornecer o melhor método de afilamento possível, o mais cedo possível na experiência de retirada das pessoas, de modo que minimizamos essas tentativas fracassadas porque isso torna o obstáculo maior para superar mais tarde, não é mesmo?

Havia outros fatores ligados a uma taxa de sucesso reduzida para as pessoas que tentavam sair dos antidepressivos?

van Os: Portanto, o tempo de uso e a retirada anterior realmente se destacam como os dois fatores que mais contribuíram. E há uma sugestão, que eu acho interessante em dois dos estudos, de que a paroxetina pode realmente ser mais difícil de ser retirada do mercado do que qualquer outro antidepressivo. Isto é algo que vimos de forma mais conclusiva no último estudo, mas também houve uma sugestão no primeiro estudo. Portanto, isto é algo que queremos acompanhar.

O que realmente se destaca mais fortemente é quanto mais tempo o uso anterior de antidepressivos, mais baixas serão as taxas de sucesso. Esse é o fator mais importante.

Moore: Notei que havia uma proporção bastante alta de mulheres no estudo. Isso se deve ao fato de que mais mulheres são prescritas na Holanda, de modo que a amostra seria maior por causa disso, ou é porque as mulheres geralmente acham mais difícil de ser retiradas? Você tem alguma idéia do porquê disso?

van Os: Na verdade, o que fizemos no terceiro estudo é que comparamos a demografia de nossa amostra com a demografia de uma amostra populacional aleatória muito grande que foi coletada na Holanda recentemente, e que também tinha itens sobre o uso de antidepressivos. Verificamos que a demografia de nossa amostra em termos de idade e sexo era semelhante à demográfica dos usuários de antidepressivos na amostra da população em geral.

Entretanto, as variáveis que estavam distorcidas em nossa amostra eram o tipo de antidepressivos em uso. E isso não causa surpresa, porque as taxas de venlafaxina e paroxetina eram mais altas em nossa amostra em comparação com a amostra da população em geral. E é por isso que temos dito aos clínicos gerais, “por favor, não prescreva mais venlafaxina ou paroxetina“. Não há mais necessidade.

Moore: Você teve alguma resposta a esse pedido?

van Os: Na verdade, as pessoas estão realmente surpresas. Os clínicos gerais com quem falo ainda têm uma imagem diferente quando pensam em venlafaxina ou paroxetina como antidepressivos muito eficazes, o que é claro porque foram comercializados de forma muito proficiente e competente na Holanda. Acho que isto foi muito bem sucedido no sentido de que isto criou uma aura delas sendo muito bem sucedidas, e isto tem persistido até este momento.

Moore: Sabemos que, tal como está atualmente, as pessoas que insistem que querem afunilar lentamente, provavelmente lhes será prescrita uma forma líquida. Há alguns estudos que o senhor conhece que tenham analisado a eficácia das formas líquidas para uso afilado?

Groot: Com relação ao uso de medicamentos líquidos, acho que é importante fazer algumas observações primeiro.

Minha primeira observação é que é possível afunilar medicamentos usando medicamentos líquidos porque vemos que há pacientes que são bem sucedidos quando o fazem. Mas também há pacientes que tentam afunilar usando remédios líquidos que não conseguem, e que têm grandes problemas quando tentam. Mas não sabemos quantas pessoas são bem-sucedidas e quantas falham. Temos apenas opiniões de médicos sobre isso e ouvimos histórias de pacientes. Ouço histórias de pacientes e histórias que se aplicam a vários pacientes que estão tendo problemas com o uso de medicamentos líquidos, especialmente quando estão se aproximando do fim do cone.

Minha segunda observação é que, tanto quanto sei, não temos dados confiáveis sobre isto. Porque isto simplesmente nunca foi investigado corretamente.

Minha terceira observação é que os medicamentos líquidos não foram desenvolvidos para afunilamento e nunca foram testados para este fim. Perguntei isto à GlaxoSmithKline sobre a paroxetina e eles me disseram: “Na verdade, não sabemos, a paroxetina líquida foi registrada há 20 anos. Abaixo da dose mais baixa registrada, não podemos garantir que a medicação líquida funcionará corretamente“. Portanto, basicamente, eles não sabiam.

Eu entendo perfeitamente porque os pacientes pedem a medicação líquida. Isto porque as doses de medicamentos que eles querem simplesmente não estão disponíveis. Portanto, é uma questão de ter algo melhor do que não ter absolutamente nada. É a única alternativa viável que pacientes e médicos podem encontrar atualmente, e que isto é assim porque as empresas farmacêuticas não lhes deram nada melhor durante todos estes anos.

Minha próxima observação é que, embora médicos e pacientes possam pensar que a medicação líquida pode ajudar a maioria dos pacientes, ninguém sabe para quantos pacientes isso é verdade e para quantos pacientes isso é problemático. Pode ser problemático porque pode ser difícil seguir as instruções adequadamente, o que pode ser especialmente difícil para os pacientes mais vulneráveis, ou para os pacientes que usam uma série de medicamentos diferentes ao mesmo tempo.

Em conjunto, isto me dá sentimentos muito contraditórios sobre o uso de medicações líquidas. E me pergunto o que os pacientes prefeririam se lhes fosse dada a escolha entre medicamentos líquidos ou o uso de “tiras afiladas” que são muito mais fáceis de trabalhar, muito mais fáceis de entender. Mais fácil para os pacientes que têm dificuldade em usar corretamente os medicamentos líquidos e também porque a dosagem é muito mais precisa.

Moore: Voltando a toda esta questão de comparar métodos de retirada, vi discussões nas mídias sociais que sugerem que, até que seja feito um ensaio controlado aleatório que compare todas as diferentes maneiras que as pessoas podem retirar, então não seremos capazes de dizer se existe ou não um método de destaque.

Eu só me perguntava quais eram os sentimentos de vocês a esse respeito. Um ensaio controlado randomizado é o melhor instrumento para avaliar a grande variedade de experiências que as pessoas têm quando estão tentando deter os antidepressivos?

van Os: Acho isto muito interessante porque é realmente uma questão de paciência e depois sobre como a comunidade científica reage a isso. Como eles pensam que vão ajudar os pacientes a responder a esta pergunta. Há diferentes maneiras de pensar em um ensaio clínico, é claro, mas o ensaio que eles propuseram na Holanda, que pode levar de cinco a 10 anos e provavelmente será inconclusivo, é que eles querem comparar o que eles chamam de ” afunilamento regular” de venlafaxina e paroxetina, que basicamente significa basicamente interrupção abrupta da dose registrada a mais baixa disponível, porque não há dosagens menores para afunilamento.

Portanto, isto é o que eles chamam de ‘afunilamento regular’, apenas interrropendo o seu medicamento na dose mais baixa disponível para venlafaxina e paroxetina e depois ver o que acontece, e em seguida comparar isso com afilamento personalizado.

O problema é que eles provavelmente terão problemas com esse design. Esta semana, houve um artigo na JAMA, e este foi sobre opiáceos, e eles estavam realmente descrevendo o fato de que é impossível, provavelmente, fazer um ensaio aleatório de afilamento. Por quê? Por questões éticas, porque o resultado do julgamento não é que você traga algo bom, como tentar curar seu câncer, mas sim evitar algo ruim. Então, se a condição de controle é que você deixe a coisa ruim acontecer e então você vê se menos dessa coisa ruim acontece se você fizer algo menos ruim, isso é completamente antiético.

E o interessante é que os americanos, é claro, estão muito mais interessados nestas questões éticas, porque a ética é uma questão muito mais litigiosa lá. Enquanto na Holanda, e eu também já vi pessoas escrevendo sobre isso no Reino Unido, a abordagem é “vamos ver quem mais deixa a medicação se você fizer isso ou aquilo“. Isto simplesmente não é possível, eticamente.

Portanto, o único ensaio aleatório controlado razoável que se poderia empreender é comparar a afunilação personalizada com uma tira afilada e comparar isso em um ensaio aleatório controlado com uma forma personalizada de afunilação líquida. Assim, os dois grupos são ambos personalizados, mas um com forma líquida e outro com tiras afiiladas. Isso seria uma prova razoável. A única coisa é que o comitê de ética poderia dizer “você será capaz de mostrar que estas formas líquidas podem ser dosadas precisamente?“, e a resposta é que não podemos, porque é por isso que o documento de consenso sobre a afunilação na Holanda na verdade não permite a afunilação de líquidos. Eles o desaconselham porque dizem que é muito confuso e você não pode garantir que as pequenas doses destas gotículas sejam realmente as que você deve tomar.

Portanto, eticamente, acho que isso também seria difícil; e então o terceiro argumento é simplesmente, cientificamente: há muito tempo se sabe que estudos e ensaios observacionais adequados produzem os mesmos resultados que os ensaios controlados aleatórios e a vantagem dos estudos observacionais é que, naturalmente, as populações são muito mais representativas do que nos ensaios controlados aleatoriamente.

Há muito mais problemas sobre os quais eu poderia continuar. Não creio que um ensaio clínico seja conduzido como o que eles propõem aqui na Holanda. Simplesmente não é possível, eticamente.

Groot: Pensamos que a afunilação deve ser personalizada e que devemos tentar evitar um tamanho único que se ajuste a todas as recomendações e diretrizes, mas isso é o que está acontecendo atualmente. Mas, é claro, o que funciona para um paciente não irá funcionar automaticamente para outro paciente.

Como eu disse anteriormente, não há atualmente nenhuma maneira adequada para um prescritor prever isto de forma confiável. Portanto, é muito importante auto-monitorar, afunilando e agindo com base nisto durante o afunilamento. Para que o afunilamento seja o melhor possível.

O que acabei de dizer não é diferente do que os pacientes vêm advogando há muitos, muitos anos. Posso citar especificamente Ed White, John Read e Sherry Julo que descreveram os grupos do Facebook que estão ajudando os pacientes a sair de medicamentos psiquiátricos. E Adele Framer, fundadora da Surviving Antidepressants, também escreveu um artigo muito bom sobre isso. Ambos os artigos foram publicados no ano passado e, em minha opinião, deveriam ser de leitura obrigatória para os médicos que devem ajudar os pacientes a afunilar de forma segura e responsável.

O que eu descrevi também é basicamente o que alguém como a Professora Heather Ashton tem defendido por muitos anos para sair dos benzodiazepínicos. Sua mensagem foi “não simplesmente seguir uma diretriz padrão, mas trabalhar em conjunto com o paciente para orientar o processo de afunilamento. Tome tempo para isso e escute o paciente e não tente ir muito rápido“.

É interessante ressaltar que os RCTs [Ensaios de Controle Randomizado] são essencialmente uma forma de pesquisa de grupo. Portanto, se você fizer pesquisa em grupo, os resultados obtidos serão válidos para os grupos estudados, isto é algo diferente de ser válido para o paciente individual dentro de um grupo.

Moore: Isto me diz que os ensaios controlados aleatórios (RCTs) provavelmente estão certos onde você está fazendo uma pergunta muito específica sobre uma população muito específica de pacientes, e ainda assim não é esse o mundo da abstinência, não é? Estamos falando de uma variedade de experiências e grande variação na forma como as pessoas podem avaliar o sucesso. Você não pode controlar isto porque é antiético deixar as pessoas pensarem que estão sendo retiradas quando você está realmente lhes dando o placebo, o que não está tendo nenhum efeito e, portanto, potencialmente prejudicial.

Portanto, eu acho que os estudos que vocês estão fazendo são provavelmente o melhor método para avaliar a eficácia das intervenções de afunilamento.

van Os: Correto.

Moore: Olhando para o futuro, estou ciente de que continuam a existir barreiras para a adoção de tiras afiiladas. Em parte devido talvez à insistência de que os antidepressivos não são drogas formadoras de dependência, mas também em parte devido aos planos de saúde locais. Eu só queria saber se vocês dois poderiam compartilhar um pouco sobre o que suas experiências têm sido na tentativa de incentivar a adoção de tiras afuniladas na Holanda?

van Os: Sim. Acho que este é um tópico muito interessante porque é basicamente como um doutorado em sociologia médica. No sentido de que o que acontece na Holanda é que Peter, em 2013, propôs a 20 professores de psiquiatria, os mais conhecidos professores de psiquiatria da Holanda, dizendo “olha, há este problema, há síndrome de abstinência, vamos escrever um artigo juntos e dizer às pessoas que há tiras afiiladas, e elas podem encomendá-las“.

As pessoas passaram a ficar muito entusiasmadas. Elas estavam pensando que isto seria ótimo, que isto é uma necessidade. Então publicamos o artigo junto com Peter, e depois o que vimos é que as pessoas começaram a usá-las. Então houve uma demanda pelas tiras, e assim, com a demanda, veio um sinal e um debate sobre quão grande é este grupo.

Assim, houve fóruns e grupos, e na verdade, parece que a prevalência é muito maior do que as pessoas esperavam. Com esse sinal veio também um debate profissional, no sentido de que os clínicos gerais responsáveis por 80% das prescrições de antidepressivos passaram a se perguntar: “fizemos algo errado? Então, os psiquiatras também pasaram a colocar na balança, dizendo: “Isto é realmente tão grave?“.

Aquele debate profissional demonstrava um certo tipo de mal-estar que estava surgindo. No sentido de que admitir que a síndrome de abstinência era realmente prevalecente, às vezes severa e que requer uma prática de prescrição diferente seria admitir que “não fomos muito cuidadosos com esta química“.

Ao mesmo tempo, o que vimos foi que passou a haver um grande debate sobre a eficácia dos antidepressivos. Então, muitas pessoas se referiram à meta-análise das redes sociais feita pela Lancet, dizendo: “Olhe, é eficaz”, mas se você olhar com muito cuidado para essa meta-análise da rede, o que realmente está dizendo é que existe uma diferença não-clínica entre placebo e antidepressivos.

A realidade é que provavelmente algumas pessoas têm uma resposta realmente boa. Mas não se pode prever quem e um grupo muito grande não terá nenhuma resposta, mas terá dificuldades em sair dos antidepressivos. Portanto, todo o debate sobre a abstinência também estava se tornando um debate sobre psiquiatria e a prescrição de antidepressivos.

Então, é claro, somos holandeses, não gostamos de gastar dinheiro. Somos muito mesquinhos. Então, quando o grupo se tornou maior e as exigências se tornaram maiores, as seguradoras de saúde deixaram de reembolsá-las porque, inicialmente, achavam isto muito bom, isto é uma ou duas pessoas, e então todos nós podemos seguir em frente. Mas de repente, eles se deram conta de que era realmente uma questão social. Portanto, os componentes financeiros também pesaram. Era profissional, financeiro, e era também, penso eu, sobre o movimento subjacente dos direitos civis dos pacientes, que na Holanda, sempre fomos muito lentos em reconhecer.

Groot: Uma vez que as tiras afuniladas ficaram disponíveis, pensei que elas seriam bem-vindas, especialmente porque todos esses professores nos apoiaram. E porque tornou possível o que as diretrizes sempre pediram, para deixar os pacientes afunilarem gradualmente quando necessário. Mas, para minha surpresa, as maiores seguradoras de saúde, que têm cerca de 90% do mercado na Holanda, não queriam reembolsar as tiras afiladas.

Isto levou a uma situação em que todas as partes responsáveis envolvidas estão apontando umas para as outras em vez de assumir a responsabilidade. Isto já dura há mais de cinco anos na Holanda, e há processos judiciais em andamento e não temos a menor idéia de quando isto termina. Ao mesmo tempo, vemos cada vez mais médicos que estão prescrevendo tiras afuniladas. Por isso, é uma situação muito frustrante para mim.

Moore: Devo dizer que, como alguém com experiência vivida como eu, foi extremamente decepcionante no Reino Unido ver que a maior resposta à necessidade de tiras afiiladas foi a opinião de que, a menos que saibamos exatamente o tamanho da população afetada, então não podemos fazer nada a respeito. Há uma necessidade, há uma solução, há uma maneira de ajudar as pessoas, mas não podemos ajudar a menos que saibamos exatamente a porcentagem afetada.

Groot: Isto se parece muito com o argumento que estava aqui. Basicamente, eles estão dizendo, se há apenas algumas pessoas que sofrem com isso, então não precisamos do reembolso. Comparo isto com uma situação em que uma de 10.000 pessoas sofre de uma forma específica de câncer. Então não vamos dizer isto. Então diremos “há um medicamento por 100.000 euros e ele deve ser pago“, porque esta é uma necessidade não atendida deste paciente. Mas quando se trata de afunilamento, dizemos: ‘não, é apenas um singular problema, se uma proporção considerável de 20% dos pacientes está sofrendo com isso‘.

É como se estivéssemos dizendo que se o grupo de pacientes que tem o problema for muito pequeno, eles não serão ajudados. Isso é algo que eu ainda não consigo entender.

Moore: Então, estamos numa posição em que já fizemos três estudos entre cerca de 2.000 pessoas. Houve uma taxa de sucesso confirmada de cerca de 70% a cada vez. Coletou-se dados muito importantes e valiosos sobre a qualidade da experiência e a duração do tempo sobre as drogas. Portanto, parece-me que se replicou sua taxa de sucesso em várias ocasiões agora.

O que mais se acha que precisa ser feito, se algo mais, para que esta abordagem seja levada a sério pelos prescritores?

van Os: Penso que o que tem ajudado muito é que, por exemplo, a mídia vem mostrando imagens reais de pessoas reais lutando e mostrando o sofrimento real, e penso que isto tem ajudado enormemente em nosso caso para que a população mais ampla entenda isto, porque as pessoas não sabem sobre isto. Nunca lhes foi dito sobre isso. Portanto, se houver conhecimento geral da população sobre isto, penso que isto terá impacto também sobre os prescritores. Porque então os pacientes que vierem ao clínico geral dirão: “Eu não quero paroxetina porque está associada a uma abstinência severa“. Ou, os pacientes vão pedir tiras afiladas, e então o médico vai perguntar: “O que você quer dizer? O que é uma tira afunilada?” Então, ele a procurará, etc.

Portanto, penso que com mais consciência e uso, o problema se resolverá por si só, mas temos que lhe dar mais cinco anos, penso eu, infelizmente.

Moore: Peter, você pensa no futuro?

Groot: Espero que tudo isso vá um pouco mais rápido. A gente tem que se reunir e dizer: “Vamos continuar“, e isto é o que fazemos, claro, com os estudos que fizemos, mas também com os estudos que estão por vir. Continuaremos perguntando aos pacientes que há algum tempo atrás se tornaram familiares com o processo de afilamento como estão se saindo agora. Eles ainda estão sem a medicação? Ou eles começaram a usá-lo novamente? O resultado de nosso segundo estudo, no qual fizemos esta pergunta, é que cerca de 70% das pessoas que tomaram um antidepressivo completamente afilado há uns cinco anos (não pudemos medir por mais tempo) não estão usando o medicamento novamente. Não parece haver diferença entre pacientes que usaram o medicamento há cinco anos ou um ano, ou 20 anos.

Isto para mim é uma descoberta muito promissora. Porque sugere que também as pessoas que têm usado antidepressivos por um longo período de tempo, se tiverem a oportunidade de afunilar cuidadosamente e que demoraram muito tempo para fazê-lo, parece ser possível que elas saiam da droga e fiquem longe da droga.

Moore: Isso é realmente importante, não é? Porque em grupos de apoio, ouvimos falar tantas vezes de pessoas que foram aconselhadas a sair da droga pelas diretrizes padrão. Como, 50% de redução a cada duas semanas ou o que quer que seja, e elas se metem em problemas terríveis, voltam para seu prescritor e a resposta do prescritor é dizer para “volte a usar o antidepressivo”.

Essa pobre pessoa não só teve uma terrível experiência de abstinência, como também não está mais afim de passar pela mesma coisa. As pessoas estão de volta ao medicamento, elas têm que enfrentar esse obstáculo em uma próxima vez. Portanto, o fato de que a pessoa esteja olhando para dados de resultados a longo prazo em termos de se ter uma trajetória melhor, uma trajetória mais fácil fora da droga, é mais provável que a pessoa fique livre de antidepressivos a longo prazo. Isso é extremamente significativo, não é?

Groot: É o que nosso estudo sugere e eu acho que isso também é o que muitas pessoas já passaram a pensar.

van Os: Então, eu estava pensando que também somos muito ajudados por vozes como David Taylor e Mark Horowitz, que na verdade têm experiência profissional e encarnada, e depois realmente passaram a nos falar sobre isso.

Psiquiatras dizendo a outros psiquiatras, farmacologistas dizendo a outros farmacologistas que isso é real, isso realmente ajuda. Além disso, acho que ajuda que tenhamos lugares para a injustiça epistêmica como Mad in America, que é basicamente uma plataforma para o movimento dos direitos civis, o que é realmente útil. Eu acho que, para você Peter, você amplificar a sua voz e ser ouvido, isso é realmente ótimo.

Moore: Não posso agradecer a ambos o suficiente por seu trabalho. Estou encantado de ver o número de 70% replicado pela terceira vez e me pergunto quantos destes estudos têm que ser feitos com tal taxa de sucesso para que as pessoas acordem e se dêem conta.

Groot: Posso fazer uma observação aqui? Os 70% de pessoas que obtiveram sucesso em antidepressivos afilados completamente podem dar a impressão de que os outros 30% falharam.

Isto não é verdade, porque alguns destes pacientes acabam realmente tendo uma dosagem mais baixa. Outros pacientes podem descobrir que talvez seja sensato que eles permaneçam com o medicamento que estão usando.

Moore: Assim, tiras afiladas podem ajudar as pessoas a encontrar uma dose mínima efetiva. Isso é verdade?

Groot: Por exemplo. Mas você também pode ver que os pacientes, mesmo os pacientes que estão neste grupo de 30%, dos quais você pode dizer que eles falharam em afunilar completamente ainda dizem que estão muito mais satisfeitos em poder usar as tiras afiiladas do que quando falharam em afunilar sem usar as tiras. Penso que esta é também uma descoberta muito importante porque sugere que os pacientes têm uma melhor percepção do que estão fazendo.

…..

NOTA DO EDITOR: No 3 Seminário Internacional A Epidemia das Drogas Psiquiátricas, realizado pelo LAPS/ENSP/FIOCRUZ, Peter Groot apresentou-nos essa “tecnologia”: as “tiras afiladas”. Clicando no link você, leitor, poderá ter conhecimento de mais detalhes dessa tecnologia desenvolvida por ele e o Dr. Jim van Os. A racionalidade das “tiras de afilamento” desafia a criatividade nossa, psiquiatras e farmacologistas de imediato, mas também os usuários e os profissionais de saúde mental em geral. Essa tecnologia é aplicável a antidepressivos e às demais drogas psiquiátricas.

Fernando Freitas – tradução e edição

Antipsicóticos Aumentam o Risco de Demência; Nova Pesquisa Esclarece o Motivo

De
Peter Simons
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Em um novo artigo no periódico principal de psiquiatria, JAMA Psychiatry, os pesquisadores propõem duas teorias para explicar por que as pessoas com esquizofrenia são mais propensas a ter demência. Ambas as teorias colocam a culpa nas drogas antipsicóticas. A primeira envolve disfunção metabólica causada por drogas antipsicóticas; a segunda diz respeito aos efeitos diretos das drogas sobre o cérebro.

“A exposição aos antipsicóticos tem sido ligada a uma piora da cognição tanto em estudos de observação transversal quanto longitudinal”, escrevem os pesquisadores. “Estes resultados foram confirmados em ensaios clínicos randomizados mostrando que a cognição melhora quando a dosagem antipsicótica é reduzida”.

Os pesquisadores foram Katherine Jonas, Anissa Abi-Dargham e Roman Kotov, todos da Universidade Stony Brook.
De acordo com os pesquisadores, pessoas com diagnóstico de esquizofrenia têm até 11 vezes mais probabilidade de ter demência do que pessoas sem um diagnóstico de “doença mental grave”. Eles também observam que as pessoas com esquizofrenia têm 5,2 vezes mais probabilidade de morrer de demência do que a população em geral. Elas também têm mais probabilidade de ter demência em uma idade mais precoce do que na população em geral. Isto também foi constatado para outros diagnósticos psicóticos, como o transtorno bipolar.

Então por que as pessoas com diagnósticos como esquizofrenia e transtorno bipolar são muito mais propensas a ter demência? Os pesquisadores escrevem que os antipsicóticos (também conhecidos como tranquilizantes neurolépticos) podem ser os culpados, seja por causarem síndrome metabólica ou por causarem disfunções em várias vias cerebrais.

A “síndrome metabólica”, que inclui obesidade, glicemia alta e pressão alta, está ligada a doenças cardíacas, diabetes e acidente vascular cerebral. Também tem sido ligada à demência.

De acordo com os pesquisadores:

“Pessoas que tomam medicamentos antipsicóticos têm quase 8 vezes mais probabilidade de ter síndrome metabólica em comparação com pacientes sem antipsicóticos, talvez porque os antipsicóticos podem alterar a liberação de insulina e glucagon diretamente, agindo sobre os receptores dopaminérgicos no pâncreas”.

Surpreendentemente, porém, os pesquisadores não sugerem que as pessoas devem interromper ou reduzir sua dose de antipsicóticos, ao invés disso, simplesmente recomendam “um foco preventivo e vitalício na saúde cardiometabólica”.

Os pesquisadores também sugerem a disfunção dopaminérgica como um caminho potencial.

“Os antipsicóticos podem contribuir para a demência através da modulação e degeneração do circuito dopaminérgico mesocortical, o mesmo circuito subjacente ao declínio cognitivo da demência e da doença de Parkinson”, escrevem eles.

O impacto dos antipsicóticos neste sistema (e em outros) também explica as altas taxas de parkinson induzidas por drogas e distúrbios de movimento (como a discinesia tardia) em pessoas que tomam as drogas. Estes efeitos adversos são incrivelmente comuns mesmo com os antipsicóticos mais recentes.

Os pesquisadores observam que os antipsicóticos também causam afinamento cortical e perda de matéria cinzenta e que estudos concluíram que isso não se deve à “doença” subjacente, mas ao impacto da droga sobre o cérebro.

“Esta associação não é explicada pela duração da doença ou gravidade dos sintomas, sugerindo que a exposição aos antipsicóticos em si provoca perda cortical”, eles escrevem.

Os autores também propõem outro caminho para a demência, que envolve os efeitos anticolinérgicos das drogas. Eles escrevem:

“Foi demonstrado que os anticolinérgicos duplicam o risco de demência na população em geral e estão associados à deficiência cognitiva na esquizofrenia”.

Os pesquisadores deixam claro que estes caminhos não são exclusivos. Em vez disso, é provável que todos esses efeitos se combinem para criar um risco oito vezes maior de demência em pessoas que tomam antipsicóticos.

Em sua conclusão, os autores pedem mais pesquisas sobre esta questão.

****

Jonas, K., Abi-Dargham, A., & Kotov, R. (2021). Two hypotheses on the high incidence of dementia in psychotic disorders. JAMA Psychiatry. Published online September 15, 2021. doi:10.1001/jamapsychiatry.2021.2584 (Link)

A Retirada Afunilada de Antipsicóticos Diminui o Risco de Sintomas Psicóticos

De
Richard Sears
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Em um novo artigo publicado no Schizophrenia Bulletin, Mark Horowitz e seus colegas argumentam que a interrupção dos antipsicóticos pode causar hipersensibilidade à dopamina, levando a sintomas que incluem psicose. A pesquisa atual apresenta evidências de que a redução lenta de antipsicóticos, em oposição à cessação abrupta, poderia minimizar o risco de sofrer psicoses devido à retirada desses medicamentos.

Os autores também explicam que embora estes medicamentos possam ser úteis e minimamente prejudiciais para o tratamento a curto prazo, o risco de efeitos adversos do uso a longo prazo torna a descontinuação uma opção atraente para muitos. Eles escrevem:

“No contexto dos efeitos adversos dos medicamentos antipsicóticos a longo prazo (distúrbios de movimento, tais como a discinesia tardia (DT), efeitos metabólicos e efeitos sobre a estrutura cerebral) e, o que é importante, a preferência do paciente, pode ser razoável tentar reduzir ou cessar os antipsicóticos em pessoas com doenças psicóticas não afetivas que tenham sido remidas após o tratamento, guiadas por psiquiatras”.

O uso de medicamentos antipsicóticos passou a ser cada vez mais examinado à medida que seus efeitos adversos a longo prazo começaram a aparecer na literatura acadêmica. Alguns autores apontaram os maus resultados a longo prazo para as pessoas que sofrem de psicose do primeiro episódio com maior exposição aos antipsicóticos. Há também pesquisas que sugerem que a experiência das pessoas que usam antipsicóticos é na maioria negativa e que apenas 1 em cada 5 pessoas pode experimentar quaisquer benefícios além do placebo.

Como a pesquisa atual sugere, a escolha do usuário do serviço e a tomada de decisão compartilhada (em oposição às decisões tomadas pelas autoridades por parte do usuário do serviço) tem se tornado cada vez mais importante na saúde. Embora a psiquiatria tenha tido alguns problemas únicos com a capacidade de agir do usuário do serviço e a tomada de decisão compartilhada, os autores atuais não são os primeiros a sugerir que o uso antipsicótico deve ser, em última instância, uma escolha.

Existem evidências desde pelo menos os anos 70 de que a supersensibilidade à dopamina induzida por drogas pode causar psicose. Em linha com a pesquisa atual, Horowitz descobriu em pesquisas anteriores que a descontinuação repentina dos antipsicóticos poderia causar uma recaída de psicose não vista em pacientes com doses baixas usando antipsicóticos.

Há também evidências de que a esquizofrenia “resistente ao tratamento” está fortemente ligada à hipersensibilidade à dopamina, e que essa mesma supersensibilidade pode até mesmo causar a perda de eficácia de medicamentos, uma vez úteis, ao longo do tempo.

Embora a pesquisa atual reconheça a utilidade dos antipsicóticos no tratamento de curto prazo, os autores estão mais atentos aos efeitos adversos a longo prazo que compensam os benefícios. Eles também apontam a preferência do paciente como desempenhando um papel importante no tratamento e observam que quando os psiquiatras ignoram a preferência do paciente pela interrupção dos medicamentos antipsicóticos, isto pode causar uma interrupção abrupta e perigosa, resultando em sintomas de abstinência em vez de uma afinação contínua e assistida por especialistas.

De acordo com os autores, os antipsicóticos funcionam como antagonistas para muitos de nossos receptores (bloqueia a sua ativação), possivelmente a dopamina acima de tudo. Se formos expostos a antagonistas de dopamina durante um período de tempo suficientemente longo, nossos cérebros reagem criando mais locais receptores de dopamina. Este estado de aumento dos receptores de dopamina é o que eles chamam de hipersensibilidade à dopamina.

Quando um antipsicótico é abruptamente descontinuado, os receptores de dopamina elevados (que haviam sido bloqueados pela droga) são inundados com dopamina. Um processo semelhante acontece com muitos neurotransmissores e seus locais receptores sob a influência de antipsicóticos. Isto está correlacionado com muitos efeitos adversos de retirada.

Os autores dividem estes sintomas de abstinência em três grupos: sintomas somáticos, sintomas motores e sintomas psicológicos. Os sintomas somáticos de abstinência, tais como náuseas, sudorese e diarréia, geralmente começam dentro de poucos dias e duram algumas semanas. Estes sintomas são provavelmente o resultado do antagonismo da acetilcolina e da inundação subseqüente durante a descontinuação antipsicótica. Os sintomas de abstinência motora podem incluir discinesia, parkinsonismo e síndrome neuroléptica maligna.

Esses efeitos adversos podem durar meses ou anos. Os sintomas psicológicos de abstinência incluem psicose, delírios persecutórios e outros sintomas psicóticos (muitas vezes mal entendidos como um retorno da psicose inicial em vez de um sintoma de abstinência).

Os autores argumentam que muitas vezes o aparecimento da psicose após a descontinuação dos antipsicóticos é um sintoma de abstinência, em vez de um retorno da psicose inicial. Eles apresentam duas evidências para apoiar este argumento.

Primeiro são os casos de pessoas que nunca experimentaram psicose tendo sintomas psicóticos após a retirada abrupta de antagonistas dopaminérgicos. Em alguns casos, estes sintomas persistiram até que os antagonistas de dopamina foram readministrados. Por exemplo, em um caso em que um antagonista de dopamina não foi reintroduzido, os sintomas psicóticos persistiram por 10 meses.

Os autores também apontam o momento da psicose de recidiva em pessoas diagnosticadas com esquizofrenia. Pesquisas constataram que 48% das recidivas psicóticas ocorrem dentro de 12 meses após a descontinuação dos antipsicóticos, sendo que 40% das recidivas ocorrem nos primeiros 6 meses. Após o período inicial de 12 meses, a recidiva psicótica foi observada a apenas 2% ao ano. Além disso, as evidências sugerem que quanto mais tempo um paciente usa os antipsicóticos, maior o risco de psicoses durante a retirada.

Embora as diretrizes padrão atuais ignorem o afunilamento, a pesquisa atual sugere que o pior desses sintomas de abstinência pode ser evitado pela descontinuação lenta desses medicamentos em vez de pará-los abruptamente. Isto porque quando uma pessoa diminui gradualmente a dose de antipsicóticos, o número de receptores de dopamina não muda radicalmente, e não experimentamos a hipersensibilidade à dopamina que provavelmente leva a sintomas psicóticos de abstinência.

Os autores recomendam passar meses ou mais provavelmente anos afastando-se desses medicamentos. Então, para interromper seu uso com segurança, uma pessoa precisaria reduzir a dose em um quarto a metade e manter essa nova dose por 3-6 meses. Eles então repetiriam o processo até tomarem cerca de 1/40 da dose inicial antes da descontinuação completa.

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Horowitz, M. A., Jauhar, S., Natesan, S., Murray, R. M., & Taylor, D. (2021). A method for tapering antipsychotic treatment that may minimize the risk of relapse. Schizophrenia Bulletin, 47(4), 1116–1129. (Link)

Anatomia de uma Indústria: Comércio, Pagamentos a Psiquiatras e Traição ao Bem-Público

De
Robert Whitaker
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A legislação federal de Pagamentos Abertos de 2013, que exige que as empresas farmacêuticas divulguem seus pagamentos diretos aos médicos, deveria ajudar a combater a influência corruptora de tais pagamentos. Caso os pagamentos se tornassem públicos, como é a ideia, os professores da faculdade de medicina se esquivariam de servir como os autores nomeados em artigos escritos por fantasmas relatando resultados de ensaios clínicos, e eles se absteriam de ser pagos para dar palestras promocionais enquanto as empresas construíam mercados para seus medicamentos recém aprovados.

Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid publicaram recentemente os pagamentos de 2020, e assim há agora um registro de sete anos de pagamentos que pode ser facilmente acessado. Uma investigação feita pelo Mad in America sobre esses registros revela que embora a legislação tenha de fato reduzido a participação de psiquiatras acadêmicos nessas atividades, a influência corruptora do dinheiro farmacêutico em todas as fases do processo de desenvolvimento de medicamentos – os testes de medicamentos, o relato de resultados em revistas e a venda de medicamentos recém-aprovados para a comunidade médica – está sempre presente. A corrupção hoje está mais arraigada do que nunca.

Na psiquiatria, existe agora o que poderia ser descrito como uma indústria de serviços psicofarmacológicos, que pode ser dividida em três setores. Há um pequeno número de psiquiatras acadêmicos que atuam como consultores e assessores de empresas ao realizarem seus estudos de fase II e fase III e, juntamente com os funcionários da empresa, atuam como autores nos relatórios publicados desses estudos. Há um segundo grupo, um pouco maior, de psiquiatras que escrevem revisões adicionais dos resultados das fases II e III e, ao fazê-lo, ajudam a promover uma maior percepção das novas drogas. O terceiro setor ajuda a comercializar as drogas para os prescritores. Os psiquiatras dos dois primeiros grupos falam em conferências e servem como “professores” para cursos de educação médica contínua, e seus esforços são complementados por um número muito maior de psiquiatras da comunidade que frequentam os círculos de jantares.

O resultado mais notável da legislação de Pagamentos Abertos é que as empresas farmacêuticas não estão mais tentando esconder esta influência financeira. A face do comércio é visível em todas as etapas do processo: o desenho tendencioso dos ensaios, a preparação dos resultados que favoreçam e a posterior distribuição das amostras-grátis aos médicos. Graças ao banco de dados de Pagamentos Abertos, a quantidade de dinheiro que flui para os psiquiatras em cada etapa pode agora ser relatada.

Há duas partes nesta investigação feita por nós do Mad. A primeira parte analisa a corrupção que levou o Congresso a aprovar a legislação de Pagamentos Abertos, e depois detalha o fluxo de dinheiro para os psiquiatras que pode ser coletado deste banco de dados. A segunda parte analisa como este processo comercial esteve presente nos testes e comercialização de sete novos medicamentos psicotrópicos que foram aprovados pela FDA de 2013 a 2017, e como este financiamento transformou regularmente medicamentos que não conseguiram fornecer um benefício clínico significativo em testes clínicos em medicamentos “seguros e eficazes” que geraram bilhões de receitas para as empresas farmacêuticas.

Primeira Parte 

O caminho para pagamentos abertos

A Food and Drug Administration (FDA) começou a exigir que as empresas farmacêuticas provassem que seus medicamentos eram seguros e eficazes em 1962 e, durante as duas décadas seguintes, as empresas farmacêuticas contrataram regularmente médicos acadêmicos para dirigir seus estudos. Como os veteranos da indústria lembraram mais tarde, muitas vezes eles tinham que ir com “chapéu na mão” para pedir aos médicos acadêmicos que o fizessem. As bolsas dos Institutos Nacionais de Saúde eram a moeda do campo da saúde para os pesquisadores acadêmicos daquela época, não para o financiamento da indústria, e para que os pesquisadores acadêmicos pudessem conduzir seus estudos, as empresas farmacêuticas teriam que ceder o controle dos estudos a eles. Os pesquisadores acadêmicos projetariam os ensaios, analisariam os resultados e publicariam artigos sem interferência das empresas farmacêuticas.

Este muro de separação começou a derreter em 1980 quando o Congresso aprovou a lei Bayh-Dole, que permitiu que pesquisadores acadêmicos que haviam feito descobertas financiadas pelo NIH licenciassem suas descobertas a empresas farmacêuticas e cobrassem royalties. Os pesquisadores individuais podiam agora lucrar com a pesquisa financiada pelo NIH, e assim os pesquisadores acadêmicos tinham um novo motivo para colaborar com a indústria. Este impulso tornou-se mais pronunciado nos anos seguintes, quando se tornou mais difícil para os pesquisadores acadêmicos obterem bolsas do NIH.

Tudo isso ocorreu ao mesmo tempo em que a Associação Psiquiátrica Americana (APA), com sua publicação da terceira edição de seu Manual de Diagnóstico e Estatística (DSM III) em 1980, havia adotado um modelo de doença para classificar os transtornos mentais. Os interesses da psiquiatria como corporação e os da indústria farmacêutica estavam agora em perfeito alinhamento.

Com o novo modelo de doença da APA, as empresas farmacêuticas podiam obter a aprovação de medicamentos para uma gama muito mais ampla de dificuldades. O mercado de medicamentos psiquiátricos certamente iria se expandir drasticamente. Ao mesmo tempo, a psiquiatria estava agora abraçando a psicofarmacologia – em oposição às terapias faladas – como seu domínio principal. Os psiquiatras estavam agora tratando “doenças” cerebrais, com a prescrição de drogas como a sua função principal. Tanto a indústria quanto a psiquiatria, agindo à maneira de uma corporação, tinham motivos para vender novas drogas como seguras, eficazes e melhores do que os tratamentos existentes no mercado.

Nos anos 80, a APA começou a permitir que as empresas farmacêuticas patrocinassem palestras “educacionais” em sua conferência anual, com aquelas palestras dadas por psiquiatras acadêmicos que estavam sendo pagos pelas empresas. A APA e as empresas farmacêuticas até mesmo declararam publicamente que agora estavam em “parceria” para desenvolver novos medicamentos. O dinheiro farmacêutico fluía para a APA para diversos fins, e logo as empresas farmacêuticas estavam pagando psiquiatras acadêmicos para servirem como seus conselheiros, consultores e palestrantes.

A indústria farmacêutica lançou uma ampla rede com seus dólares, e este esforço foi tão completo que em 2000, quando o New England Journal of Medicine procurou encontrar um especialista para escrever um artigo de revisão sobre o tratamento da depressão, ele “encontrou muito poucos que não tinham laços financeiros com as empresas farmacêuticas”. Como o psiquiatra Daniel Carlat disse ao Boston Globe, “nosso campo como um todo está sendo progressivamente comprado de todas as maneiras pelas empresas farmacêuticas: isto inclui os diagnósticos, as diretrizes de tratamento e as reuniões nacionais”.

Durante a década seguinte, tornou-se evidente que esta “captura” da psiquiatria acadêmica pela indústria havia chegado a um grande custo para o público. Os antidepressivos ISRS e os antipsicóticos atípicos tinham sido apresentados ao público nos anos 90 como “medicamentos revolucionários”, mas acabou se tornando conhecido, pelo menos em certos círculos, que os resultados de ensaios clínicos dessas duas classes tinham sido utilizados para exagerar a sua eficácia, e os danos dos medicamentos tinham sido ocultados.

Em 2007, o senador de Iowa Charles Grassley começou a relatar a quantidade de dinheiro da indústria que fluía para psiquiatras acadêmicos que haviam trabalhado como consultores e servido em gabinetes de palestrantes, e ele deu nomes. Grassley falou dos pagamentos da indústria para Joseph Biederman, professor da Escola Médica de Harvard; para Melissa Del Bello, professora associada da Universidade de Cincinnati; para Karen Wagner, diretora de psiquiatria infantil da Universidade do Texas; e para Charles Nemeroff, presidente do departamento de psiquiatria da Escola Médica Emory. Frederick Goodwin, ex-diretor do Instituto Nacional de Saúde Mental (NIMH), foi revelado como tendo recebido mais de um milhão de dólares para promover um estabilizador de humor para a desordem bipolar.

Na esteira destas revelações, Grassley impulsionou uma legislação que previa a publicação de pagamentos da indústria aos médicos. A partir de 2009, empresas farmacêuticas individualmente começaram a publicar estes dados em seus websites, que foram reunidos pela ProPublica em relatórios anuais “Dollars for Doctors”. Então, em 2013, como parte da lei Obama Affordable Care Act, todas as empresas farmacêuticas e fabricantes de dispositivos foram obrigados a relatar pagamentos diretos aos médicos, com relatórios anuais devidos até 30 de junho do ano seguinte.

Esta ” Lei da Luz do Sol” deveria fornecer pelo menos um remédio parcial para a corrupção que se tornou uma preocupação pública. As revistas médicas também começaram a exigir que os autores de artigos revelassem quaisquer conflitos de interesse financeiros (mas não o valor.) Tal transparência tornaria os conflitos conhecidos e a ideia era de que isso produziria uma mudança de cenário para os testes de medicamentos em ensaios clínicos. Para proteger suas reputações, os médicos acadêmicos precisariam cortar seus laços financeiros com a indústria, e as empresas farmacêuticas seriam motivadas a pagar pesquisadores “independentes” para realizar seus estudos, pois isso daria mais credibilidade aos resultados publicados.

O Clube do Milhão de Dólares

Mad in America (MIA) identificou 62 psiquiatras americanos que receberam pagamentos diretos de empresas farmacêuticas totalizando US$ 1 milhão ou mais de 2014 a 2020. O maior ganhador foi Stephen Stahl, que ganhou US$ 8,6 milhões, sendo que US$ 6,6 milhões vieram da Takeda, que trouxe o antidepressivo Brintellix para o mercado em 2013. Takeda lhe pagou US$ 3,3 milhões por sua promoção deste medicamento de 2014 a 2018.

Para compilar esta lista de milhões de dólares, o MIA pesquisou através de dois bancos de dados on-line: ProPublica’s Dollars for Docs for 2018 (que é o último ano disponível no site), e o banco de dados de Pagamentos Abertos de 2014 a 2020. Embora o banco de dados de Pagamentos Abertos não possa ser usado para gerar uma lista de psiquiatras classificados de cima para baixo pelo total recebido durante este período de sete anos, o site ProPublica pode fornecer tal lista para 2018. Assim, a MIA primeiro identificou uma lista de 150 psiquiatras que ganharam mais de $100.000 em 2018, e depois verificou o total que cada um ganhou de 2014 a 2020, de acordo com o banco de dados de Pagamentos Abertos.

Isso produziu uma lista de 62 psiquiatras que se tornaram o clube do milhão de dólares. Também realizamos uma amostragem de psiquiatras que foram pagos entre $50.000 e $100.000 em 2018 por seus serviços a empresas farmacêuticas, mas nenhum atingiu a marca de $1 milhão durante os sete anos. Além disso, utilizamos o banco de dados de Pagamentos Abertos para pesquisar os pagamentos das empresas farmacêuticas que trouxeram novos medicamentos ao mercado de 2013 a 2017 e identificamos os cinco ou seis psiquiatras que haviam sido mais pagos por cada empresa. Isso não nos deu nenhum nome novo para a lista.

A lista de 62 nomes é notável pela relativa ausência de psiquiatras acadêmicos conhecidos por suas pesquisas. Na sua maioria, o clube de um milhão de dólares é composto por psiquiatras com consultas clínicas em escolas médicas, o que muitas vezes é comparado a servir como “adjunto” do corpo docente, e que têm consultórios particulares e trabalham na comunidade. Há poucos professores assalariados nas escolas médicas deste clube milionário, e há um número razoável de psiquiatras na lista que não têm nenhuma conexão com uma escola médica acadêmica.

Isto é verdade até mesmo para os 10 primeiros da lista. Não há docentes assalariados neste grupo. Sete dos dez que fazem consultas clínicas em escolas médicas, um é professor emérito e dois não têm nenhuma afiliação atual com uma escola médica.

Embora os psiquiatras do clube de um milhão de dólares possam não proporcionar prestígio acadêmico às empresas farmacêuticas, eles fazem isso – como um grupo – fornecendo à indústria uma gama de serviços úteis, escrevendo textos de psicofarmacologia, publicando resenhas de novos medicamentos em revistas, servindo em conselhos editoriais de revistas que publicam resenhas de novos medicamentos, administrando empresas de educação continuada, e assim por diante. E depois há o circuito dos palestrantes: vários psiquiatras do clube de milhões de dólares dão mais de 50 palestras pagas por ano.

Como o observado acima, Stephen Stahl está à frente desta lista, tendo sido pago $8,6 milhões por empresas farmacêuticas de 2014 a 2020, com 80% desse valor para “servir como docente ou como orador em um local que não seja um programa de educação continuada”. Embora Stahl possa ter apenas uma única consulta clínica em uma escola médica (UC San Diego), ele é uma estrela no mundo da psicofarmacologia.

Em 1991, a carreira de Stahl sofreu um tropeço quando o Escritório de Integridade Científica do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA determinou que Stahl, então professor de psiquiatria na Universidade de Stanford, tinha sido o autor principal de dois artigos que eram “seriamente enganosos” e que ele era culpado de plágio em um capítulo de livro que ele tinha escrito. Stahl deixou Stanford para um cargo na UC San Diego e, em muito pouco tempo, este mini-escândalo foi esquecido. Nos últimos 25 anos, ele tem sido indiscutivelmente o psiquiatra mais influente do mundo com relação ao uso de medicamentos psicotrópicos, tal como seu livro didático, Psicofarmacologia Essencial de Stahl, e seu manual clínico, Guia de Prescrição de Psicofarmacologia Essencial, pode ser encontrado regularmente nas estantes daqueles que prescrevem medicamentos psiquiátricos. Em 2000, ele fundou o Neuroscience Education Institute (NEI), uma empresa de educação médica que produz webinars e cursos de educação continuada sobre psicofarmacologia. O NEI também publica a CNS Spectrums, uma revista revisada por pares com Stahl como editor-chefe. À medida que novos medicamentos são testados e recebem aprovação da FDA, ele escreve regularmente artigos sobre eles, muitas vezes enfocando seu mecanismo de ação e publicando artigos em sua própria revista. Como observa a sua biografia no site do Instituto de Educação em Neurociência, ele é um palestrante popular no circuito de palestras:

“Palestras, cursos e preceptorias baseadas em seus livros didáticos o levaram a dezenas de países em 6 continentes para falar a dezenas de milhares de médicos, profissionais da saúde mental e estudantes de todos os níveis. Suas palestras e apresentações científicas foram distribuídas em mais de um milhão de CD-ROMs, programas educacionais na Internet, fitas de vídeo, fitas de áudio e textos programados de estudo doméstico para a educação médica contínua a centenas de milhares de profissionais em muitos idiomas diferentes. Seus cursos e materiais de ensino multimídia premiados são utilizados por professores e estudantes de psicofarmacologia em todo o mundo. O Dr. Stahl também escreve dicas didáticas para profissionais da saúde mental em inúmeras revistas”.

O NEI promete abertamente às empresas farmacêuticas que pode ajudá-las a vender seus medicamentos. Seu Congresso de 2021, programado para novembro, tem apresentações de vários palestrantes favoritos da indústria, e as empresas farmacêuticas são instadas a pagar por exposições que as ajudarão a “se conectar com mais de 2000 profissionais de saúde mental sediados nos EUA, 95% dos quais têm privilégios de prescrição”. As empresas farmacêuticas também podem pagar para “hospedar” simpósios para “educar um público selecionado de prescritores”. Juntos, as exposições e simpósios fornecem às empresas farmacêuticas uma oportunidade de “aumentar o reconhecimento da marca e estimular o interesse dos participantes pelo seu produto”.

Rakesh Jain, um professor clínico de psiquiatria da Texas Tech University School of Medicine, ocupa o segundo lugar na lista dos milhões de dólares. Seu currículo de 41 páginas apresenta uma longa lista de atividades de uso para empresas farmacêuticas: investigador principal em ensaios clínicos (e ocasionalmente autor contribuinte de resultados de pesquisa); consultor para mais de 15 empresas farmacêuticas ao longo dos anos; apresentador regular no circuito CME; revisor para mais de uma dúzia de revistas médicas (a maioria com foco em terapias medicamentosas); numerosas aparições na mídia; e palestrante para dezenas de empresas. As empresas farmacêuticas lhe pagaram 4,867 milhões de dólares de 2014 a 2020, com 67% deste valor por serviços de palestra, 19% por “honorários” e despesas de viagem, e 14% por consultoria. Ele prestou serviços a mais de 30 empresas farmacêuticas durante este período.

O número três na lista de milhões de dólares é Leslie Citrome, Professor Clínico de Psiquiatria e Ciências Comportamentais na Faculdade de Medicina de Nova York em Valhalla, Nova York. Embora não seja bem a estrela que Stahl é no mundo da psicofarmacologia, ele é uma pessoa de grande influência. Atualmente ele é presidente da Sociedade Americana de Psicofarmacologia Clínica. A “revista oficial” da Sociedade é o Journal of Clinical Psychiatry, um local favorito das empresas farmacêuticas para publicarem resultados de ensaios clínicos. A Sociedade é também um provedor de cursos de educação médica contínua. Citrome realiza consultas com empresas farmacêuticas enquanto elas testam e comercializam seus novos medicamentos, e uma vez que um medicamento é aprovado, ele escreve regularmente revisões que se expandem, de uma forma ou de outra, sobre as evidências de sua segurança e eficácia. Ele faz parte da diretoria de 11 revistas médicas e, como diz seu perfil no Linkedin, ele tem “ministrado palestras extensivas em todos os EUA, Canadá, Europa e Ásia”.

Empresas farmacêuticas pagaram a Citrome US$ 4,275 milhões por seus serviços de 2014 a 2020, com 55% deste total para palestras e palestras, e outros 25% para serviços de consultoria. Os 20% restantes foram para honorários, subvenções, presentes e despesas de viagem. Doze empresas farmacêuticas lhe pagaram mais de $100.000 durante este período de sete anos.

Outro caminho para entrar na indústria de serviços de consultoria é servir como investigador principal em ensaios clínicos, ou, melhor ainda, administrar uma empresa com fins lucrativos que realiza ensaios clínicos financiados pela indústria. Jelena Kunovac é uma das várias com esta experiência em seu currículo. Em 2012, ela fundou a Altea Research em Las Vegas e, como diz seu website, a Altea “faz parcerias com grandes patrocinadores farmacêuticos para conduzir pesquisas clínicas para novos medicamentos e tratamentos, principalmente na área de psiquiatria”. Desde 2014, ela recebeu US$ 1,276 milhões por sua presença regular no circuito de palestrantes. A maior parte deste trabalho veio de três empresas: Sunovion (Latuda); Alkermes (Aristada); e Otsuka (Rexulti e Abilify Maintena).

Prakash Masand, 35º na lista, há muito prosperou como fornecedor de serviços de educação médica contínua. Professor adjunto da Duke-National University of Singapore Medical School, ele fundou a psychCME. Depois que essa empresa foi adquirida pela United Health Group em 2006, ele fundou uma segunda empresa CME, Global Medical Education, que foi adquirida pela Clinical Care Options em 2020. As empresas farmacêuticas fornecem apoio às empresas CME, que é usada para pagar palestrantes em eventos CME, mas como as empresas “independentemente” selecionam os palestrantes, estes pagamentos não aparecem no banco de dados de Pagamentos Abertos. Tais eventos, é claro, são outra forma de as empresas farmacêuticas criarem um mercado para seus novos medicamentos e finalmente canalizarem dinheiro para os palestrantes, e isto fez com que Masand, como proprietária das empresas CME, tenha um valor considerável para a indústria.

A nível pessoal, Masand recebeu 1,448 milhões de dólares de 2014 a 2020, com 84% deste financiamento para falar e despesas de viagem relacionadas. Grande parte deste pagamento veio da Allergan por promover o Vraylar, um antipsicótico.

Outros na lista construíram carreiras como palestrantes sem nenhuma filiação acadêmica. Por exemplo, Rebecca Roma, psiquiatra na região de Pittsburgh, ganhou 2,446 milhões de dólares de 2014 a 2020, com 90% para falar e as despesas de viagem relacionadas. Otsuka, Janssen, e Alkermes foram seus três principais clientes. Em uma linha semelhante, Christopher Bojrab, que é o psiquiatra da equipe da Indiana Pacers, ganhou US$ 1 milhão durante os sete anos, servindo como orador para cerca de meia dúzia de empresas. Sua biografia conta como ele dá mais de 100 palestras a cada ano.

Uma vez que os psiquiatras passam para a primeira linha de palestrantes, eles podem esperar permanecer lá, particularmente se desenvolverem laços com várias empresas. A maioria das pessoas do clube do milhão de dólares gera renda estável de seis dígitos ano após ano (embora tais pagamentos tenham caído notavelmente em 2020 durante a pandemia, já que as conferências e eventos presenciais desapareceram).

Em 2013, a ProPublica publicou um artigo detalhando como 22 médicos, com base em divulgações das 15 maiores empresas farmacêuticas, haviam ganho mais de US$ 500.000 de 2009 a 2012 por suas atividades de palestras e consultoria. Doze dos 22 eram psiquiatras, e todos os 12 aparecem de forma proeminente no banco de dados de Pagamentos Abertos. Cinco das 12 estão entre as 10 primeiras na lista de milhões de dólares da psiquiatria, e outras cinco estão no clube. Os dois restantes acabaram de não acertar esta marca.

O psiquiatra acadêmico mais proeminente que aparece no clube de um milhão de dólares é Christoph Correll. Professor de psiquiatria na Escola de Medicina Donald e Barbara Zucker em Hofstra/Northwell, ele é bem conhecido por suas pesquisas sobre antipsicóticos. Outro acadêmico de destaque na lista é Rifaat El-Mallakh, professor de psiquiatria na Faculdade de Medicina da Universidade de Louisville, conhecido por sua experiência em transtornos do humor. Sua aparição na lista é um tanto surpreendente dado que ele é autor de vários artigos sobre como os antidepressivos podem causar disforia tardia e, ainda mais amplamente, sobre como os medicamentos psiquiátricos podem induzir uma “tolerância oposta” que leva a uma “resistência ao tratamento” a longo prazo e a doenças crônicas.

Os pagamentos a psiquiatras acadêmicos que atuaram como autores de artigos relacionados aos sete novos medicamentos são discutidos na Parte Dois. Aqui está uma amostra dos pagamentos a outros psiquiatras proeminentes que prestaram serviços de consultoria ou de palestras à indústria de 2014 a 2020:

A Fachada Desapareceu

Do ponto de vista da saúde pública, os testes clínicos de novas drogas devem fornecer evidências de que uma droga é segura e eficaz e, portanto, pode proporcionar um “benefício” médico para a sociedade. Os resultados publicados desses testes servem então como descobertas que são promovidas aos médicos prescritores através de livros didáticos, cursos de CME e conferências que “informam” a comunidade médica sobre o que a ciência tem revelado sobre um novo medicamento.

Para que o público confie nessa ciência, ele precisa acreditar que ela está livre de influência comercial. Os testes devem ser conduzidos por investigadores independentes, e as subseqüentes revisões do medicamento e as conferências devem ser livres de manchas da indústria também. Há mais de uma década, o público se desencantou quando soube que sob uma fachada de integridade científica, com relatórios de resultados de ensaios clínicos listando psiquiatras acadêmicos como autores, as empresas farmacêuticas estavam agora projetando os ensaios, analisando os resultados, e artigos escritos por autores-fantasmas. Os autores nomeados estavam emprestando seu prestígio acadêmico a este processo, como se ainda fossem eles que controlavam a pesquisa.

Essa fachada agora desapareceu. Nesta era de divulgação, o controle das empresas sobre a pesquisa e a falta de testes independentes dos medicamentos são agora bastante visíveis.

De 2013 a 2017, a FDA aprovou duas formulações de longa ação de aripiprazol, dois antipsicóticos (testados para múltiplas indicações), um antidepressivo e dois medicamentos para a discinesia tardia. O Mad in America  publicou 22 relatórios de seus resultados de ensaios clínicos, e embora esta amostra não seja exaustiva de todos esses relatórios, ela é representativa.

Cada artigo listou pelo menos dois funcionários da empresa como autores. Enquanto normalmente um não-empregado foi listado como o autor principal, quatro artigos sobre cariprazina listaram um funcionário como autor principal. Mais notável, dois proprietários da patente da cariprazina foram listados como autores em cinco dos artigos revisados pelo MIA.

No total, havia 187 autores nomeados nos 22 relatórios. Cento e dezenove eram funcionários. Quanto aos 68 não-empregados nomeados como autores, houve apenas cinco casos em que um autor não tinha um vínculo financeiro com o patrocinador, seja durante o estudo (conforme divulgado no relatório publicado), ou em algum momento de 2014-2020 (conforme divulgado no banco de dados de Pagamentos Abertos).

Como havia um número de autores nomeados em dois ou mais relatórios, o número de indivíduos autores de relatórios era muito inferior a 187.

Muitos dos ensaios foram conduzidos no exterior, e dado que a maioria dos autores eram funcionários da empresa, havia um número surpreendentemente pequeno de psiquiatras dos EUA na lista de autores. Dezessete psiquiatras americanos e oito neurologistas americanos foram nomeados como autores nos 22 relatórios (que foram listados um total de 49 vezes.) Vinte e três dos 25 receberam pagamentos das empresas farmacêuticas que patrocinaram os ensaios, seja durante o ensaio ou após a aprovação dos medicamentos pela FDA.

Como grupo, os 25 médicos dos EUA receberam 4,8 milhões de dólares por seus serviços de consultoria/falante a empresas farmacêuticas cujo medicamento eles “testaram”. Entretanto, muitos dos 25 prestaram serviços de consultoria e/ou palestras a uma multidão de outras empresas farmacêuticas, prova de como eles eram um grupo para a indústria, com ganhos coletivos de $17,5 milhões de dólares de 2014-2020.

Uma Pretensão de Ciência

O fato de a fachada de uma avaliação independente ter desaparecido pode ser visto como uma melhoria: O aspecto comercial está em aberto. No entanto, a pretensão de que os ensaios são um empreendimento científico permanece. E embora isso possa parecer contra-intuitivo, os requisitos de divulgação ajudam a criar essa pretensão.

Nos relatórios publicados, as empresas listam seus funcionários como autores e os não-empregados revelam seus laços financeiros com o patrocinador e com outras empresas farmacêuticas. As listas de divulgação dos não-empregados podem continuar, e muitas vezes aparecem em letras pequenas que são difíceis de ler. Mas esta “transparência” é apresentada como prova do cumprimento das Leis da Luz Solar e, portanto, parte de um processo científico aceito. Os relatórios publicados então relatam resultados “estatisticamente significativos” de “ensaios duplo-cegos, controlados por placebo”, que é uma linguagem que informa aos leitores que tais resultados surgiram de uma avaliação metodologicamente correta do medicamento.

Juntos, as revelações e a linguagem científica nos relatórios publicados ajudam a ocultar o óbvio, que é que os testes de drogas psiquiátricas – e o relato dos resultados – acontecem completamente dentro de um contexto comercial. As empresas farmacêuticas querem ver seus medicamentos experimentais declarados “seguros e eficazes”, e contratam consultores com a expectativa de que os ajudem a atingir este fim. A influência do dinheiro flui toda para atingir esse objetivo.

Além disso, o pagamento aos autores dos resultados dos ensaios é simplesmente o primeiro passo de um processo de desenvolvimento de medicamentos que é lubrificado pelo dinheiro farmacêutico do início ao fim.

As Revistas de Psicofarmacologia

Poucos resultados de ensaios clínicos envolvendo medicamentos psiquiátricos são publicados em revistas médicas de prestígio. Em vez disso, eles são publicados principalmente em revistas com foco na “psicofarmacologia”. Tais artigos falam regularmente de drogas que são “seguras e eficazes”, com discussões sobre como as novas drogas podem proporcionar um benefício terapêutico de algum tipo em relação às drogas existentes no mercado.

Um ponto de chegada comum para tais relatórios é o Journal of Clinical Psychiatry. Embora possa não ser uma revista de prestígio, tem um grande impacto: a revista afirma que é a “revista de psiquiatria clínica” mais citada do mundo, com quase 22.000 citações anuais. Como foi observado acima, é a revista oficial da Sociedade Americana de Psicofarmacologia Clínica (ASCP).

Sete dos 22 relatórios descritos acima foram publicados nesta revista. Além disso, uma vez publicados os resultados iniciais dos ensaios, outros “especialistas” em psicofarmacologia, tais como Leslie Citrome e Stephen Stahl, publicam artigos de revisão que descrevem o mecanismo de ação dos medicamentos, resultados dos ensaios clínicos e como os novos medicamentos se comparam a medicamentos similares já existentes no mercado. Muitas vezes, estes artigos de revisão sugerem que o novo medicamento tem uma eficácia ligeiramente maior ou menos efeitos colaterais, uma sugestão que pode levar os prescritores a experimentar o medicamento. O Journal of Clinical Psychiatry também serve como casa para estes artigos.

No total, o Journal of Clinical Psychiatry publicou pelo menos 53 artigos sobre os sete medicamentos aprovados de 2013 a 2017. Vinte e quatro tinham um membro oficial ou do conselho da ASCP listado como autor; um membro do conselho da ASCP foi o autor principal em 16 dos 53. Quase todos os dirigentes e membros do conselho da ASCP têm vínculos financeiros com a indústria.

Os três dirigentes da ASCP, liderados por Leslie Citrome, receberam coletivamente US$ 4,62 milhões das empresas farmacêuticas para atuar como consultores ou palestrantes de 2014 a 2020. Os 14 membros do conselho da ACSP receberam $3,37 milhões para estes fins durante este período.

Em suma, durante o período em que o Journal of Clinical Psychiatry publicou pelo menos 53 relatórios sobre os sete novos medicamentos, os diretores e membros do conselho da ASCP foram pagos $8 milhões pelas empresas farmacêuticas, com a maior parte deste financiamento vindo dos fabricantes dos novos medicamentos.

O CNS Spectrums é outro periódico amigo da indústria. Como observado acima, Stephen Stahl é seu editor-chefe, e a revista é publicada pela empresa de educação médica por ele fundada, Neuroscience Education Institute. CNS Spectrums publicou pelo menos 71 artigos sobre os sete novos medicamentos, com Stahl e Citrome cada um autor de 10 deles.

Juntos, Stahl e Citrome foram pagos $12,9 milhões por empresas farmacêuticas de 2014 a 2020. A maior parte deste financiamento foi para dar palestras: $6,9 milhões para Stahl; $2,4 milhões para o Citrome.

A árvore do dinheiro CME

O banco de dados de Pagamentos Abertos fornece um registro de $340 milhões em pagamentos diretos de empresas farmacêuticas a psiquiatras dos EUA de 2014 a 2020. Além disso, as empresas farmacêuticas fornecem financiamento às empresas de educação médica contínua para a realização de cursos e eventos. Este financiamento, enquanto flui para palestrantes, não está incluído no banco de dados de Pagamentos Abertos porque a empresa CME, não a empresa farmacêutica, seleciona os palestrantes. Portanto, não é um pagamento direto aos palestrantes, mas esses palestrantes são freqüentemente os mesmos psiquiatras que estão sendo pagos pela empresa farmacêutica para servir como seus consultores e palestrantes. Os críticos desta prática de não-divulgação a compararam a “lavagem de dinheiro“.

De 2014 a 2020, os pagamentos da indústria às empresas CME totalizaram US$ 5,1 bilhões. Uma estimativa aproximada, com base nos dados disponíveis, é que isto teria proporcionado um adicional de US$ 100 milhões em honorários de oradores para psiquiatras americanos durante este período.

Este é o “grande quadro” da indústria da psicofarmacologia. A influência de todo dinheiro flui em uma direção, e a cada passo – a concepção dos ensaios clínicos, a publicação dos resultados e a subseqüente divulgação desses resultados – o dinheiro é gasto para contar uma história que resultará em sucesso comercial. Não há um único centavo gasto para servir ao bem público, o que seria um processo concebido para avaliar criticamente os efeitos gerais de um medicamento e comunicar essas descobertas, mesmo que negativas, à comunidade médica e ao público.

Segunda parte

Estudos de Caso de Sete Novas Drogas

Se o financiamento da indústria de psiquiatras não comprometesse os testes de drogas de investigação e a subseqüente disseminação dos resultados, então talvez pudesse ser visto como um processo comercial que, no entanto, repousava sobre uma ciência decente. As sete novas drogas psiquiátricas aprovadas de 2013 a 2017 fornecem estudos de caso para avaliar se isso é verdade.

Aqui estão alguns elementos comuns a serem considerados ao criticar os méritos dos relatórios de estudos clínicos sobre medicamentos psiquiátricos:

  • Os critérios de inclusão, ou o desenho do protocolo, selecionam para um subgrupo de pacientes que poderiam ser bons respondedores ao medicamento em estudo?
  • Os critérios de inclusão/exclusão selecionam para um subgrupo de pacientes que se poderia esperar que não respondessem bem quando mudado para placebo?
  • Existe um verdadeiro grupo placebo no estudo, ou o grupo placebo é composto de pacientes crônicos que foram retirados dos medicamentos psiquiátricos que tomaram?
  • Foram comparadas doses múltiplas do medicamento em estudo com uma única dose de placebo, o que dá ao medicamento em estudo “múltiplas” chances de obter um benefício estatisticamente significativo?
  • O achado estatisticamente significativo de “eficácia”, que indica uma diferença pontual na redução dos sintomas entre o tratamento do medicamento e o placebo, é de significância clínica? Os pesquisadores chamam este padrão de “diferença mínima clinicamente importante”, e ele requer regularmente uma diferença de pontos maior do que a significância estatística.
  • A conclusão no resumo é consistente com os dados apresentados no artigo?

A composição do grupo placebo, é claro, é de particular importância. Se for um grupo com medicamentos retirados, estes pacientes podem experimentar uma variedade de dificuldades psiquiátricas e físicas que pioram seus resultados sobre medidas de eficácia e levam a uma incidência muito maior de efeitos adversos do que seria o caso no curso normal da “doença”.

Todas estas são questões que podem ser investigadas através da “desconstrução” dos relatórios publicados. Se essas maquinações existirem, elas devem ser visíveis nos periódicos científicos. O que permanece desconhecido de tal revisão é se uma empresa farmacêutica e seus autores fizeram a apresentação dos dados ou eventos adversos ocultos, e quantos julgamentos fracassados nunca foram publicados. O que se segue, com uma exceção, é um olhar sobre os artigos publicados que informam resultados positivos para os medicamentos.

Abilify Maintena (aripiprazole injetável)

Otsuka e Lundbeck trouxeram Abilify Maintena, uma formulação de longa ação do aripiprazol, para o mercado em 2013 como tratamento para esquizofrenia e em 2017 como tratamento de manutenção para bipolar 1.

Em relatórios de três estudos fundamentais para estas duas condições, 18 dos 21 autores eram funcionários da empresa. Dois dos três não-empregados eram psiquiatras americanos, John Kane e Joseph Calabrese. Kane foi o autor principal em dois estudos sobre esquizofrenia, enquanto Calabrese foi o autor principal em um estudo bipolar. Ambos são membros da diretoria da Sociedade Americana de Psicofarmacologia Clínica.

Os resultados publicados

No ensaio de manutenção para esquizofrenia, os pesquisadores inscreveram 843 pacientes esquizofrênicos que tinham um “histórico de exacerbação ou recaída dos sintomas quando não recebiam tratamento antipsicótico”. Todos os inscritos na pesquisa foram então “titulados de forma cruzada” do antipsicótico em que tinham estado com o aripiprazole oral. Aqueles que se estabilizaram neste medicamento por quatro semanas foram transicionados para o aripiprazol injetável uma vez por mês, e aqueles que se estabilizaram bem no injetável por três meses foram randomizados em um ensaio duplo-cego, com um grupo mantido no injetável e o outro recebendo uma injeção de placebo.

Com este projeto, 403 dos 843 inscritos iniciais chegaram à randomização. Apenas 10% do grupo mantido com drogas recaíram durante as semanas e meses seguintes, contra 40% do grupo placebo. “A nova formulação do aripiprazol IM-depot é eficaz para prevenir recaídas na esquizofrenia e representa uma opção de tratamento alternativo com um perfil de segurança semelhante ao do aripiprazol oral”, concluiu Kane e os funcionários da empresa autores do relatório. O artigo, que foi publicado no Journal of Clinical Psychiatry, foi intitulado “Aripiprazole intramuscular depot como tratamento de manutenção em pacientes com esquizofrenia: um estudo de 52 semanas, multicêntrico, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo”.

O estudo de manutenção em pacientes bipolares 1 tinha um desenho semelhante. Os pacientes que estavam passando por um episódio maníaco foram primeiro estabilizados no aripiprazol oral e depois no injetável por vários meses. Este seleto grupo de boas respostas ao Abilify Maintena foi então randomizado para continuar o tratamento com o injetável ou placebo. Vinte e sete por cento dos pacientes medicados experimentaram um episódio de humor durante o acompanhamento de 52 semanas em comparação com 51% do grupo de placebo. “Estas descobertas”, escreveu Joseph Calabrese e os funcionários da empresa, “apoiam o uso de aripiprazole uma vez por mês (AOM 400) para o tratamento de manutenção da BP-1”.

A crítica

Os viéses por projeto nestes estudos são evidentes. No estudo da esquizofrenia, os critérios de inclusão selecionados para os pacientes que tinham um histórico de mau desempenho ao interromper a medicação antipsicótica, foi o que ajudou a selecionar para os pacientes que poderiam ser esperados a piorar quando aleatorizados para placebo. Em seguida, o protocolo, através de sua extensa fase de estabilização, foi selecionado para um grupo de bons respondentes ao Abilify Maintena (403 de 843 inscritos iniciais). Na aleatorização, este grupo seleto teve uma pontuação média de 54,5 na Escala de Sintomas Positivos e Negativos (PANSS), significando que eles estavam apenas “moderadamente doentes”. Dado o desenho deste estudo, aqueles randomizados para tratamento continuado com Abilify Maintena poderiam esperar permanecer estáveis, que foi o que ocorreu. Suas pontuações PANSS permaneceram as mesmas. Entretanto, aqueles que mudaram para placebo começaram a piorar dentro de duas semanas, com seus escores PANSS subindo rapidamente até meados dos anos 60, quando muitos foram classificados como próximos de “recaídas” e descontinuados do estudo. Sessenta e dois por cento no grupo de placebo sofreram “tratamento emergente” de eventos adversos, tais como acatisia, ansiedade, dor de cabeça e tremores, todos eles sintomas conhecidos de abstinência.

No entanto, mesmo dado este desenho tendencioso, a diferença de 12 pontos na pontuação média do PANSS entre os dois grupos no final do estudo, 66 a 54 não subiu ao nível de proporcionar um benefício clinicamente significativo. O PANSS é uma escala de 210 pontos, e os pesquisadores determinaram que é necessário haver pelo menos uma diferença de 15 pontos entre medicamento e placebo para que o “benefício” do tratamento seja de importância clínica.

Além disso, a partir do momento da inscrição inicial, apenas uma pequena minoria de pacientes se estabilizou no Abilify Maintena e permaneceu estável durante o ensaio em dupla ocultação. Embora a matemática seja um pouco complicada, a taxa de fracasso dos pacientes tratados com Abilify Maintena- quer na fase de estabilização ou depois de ter sido aleatorizado para o braço do medicamento do ensaio- foi de 72%. Os pesquisadores também interromperam o ensaio cedo, de tal forma que havia apenas 23 pacientes no estudo que haviam permanecido estáveis com Abilify Maintena por 52 semanas, uma taxa documentada de “estabilização” a longo prazo de 3%. No entanto, o título do artigo publicado contava como este tratamento tinha provado ser um “tratamento de manutenção” eficaz durante um ano inteiro.

Quanto a eventos adversos, dois pacientes do braço Abilify Maintena morreram, incluindo um de um evento coronário, mas os investigadores concluíram que essas mortes não estavam “relacionadas” com o tratamento.

Os números são apenas ligeiramente melhores para o ensaio bipolar. Havia 731 pacientes inscritos no estudo, e deste grupo, 266 estabilizaram suficientemente bem em Abilify Maintena para serem randomizados no estudo. Dos 133 randomizados para o braço do medicamento, apenas 64 permaneceram bem e no ensaio até o final (52 semanas). Havia 598 pacientes que tiveram a chance de se estabilizar no medicamento e ser mantidos no mesmo após a randomização (731 menos 133 randomizados para placebo); a taxa de estabilização documentada a um ano para este grupo consistentemente medicado foi de 11% (64/598).

A árvore do dinheiro

Kane publicou um segundo estudo que constatou que Abilify Maintena era um tratamento seguro e eficaz para exacerbações agudas da esquizofrenia. Uma vez publicados os resultados dos ensaios centrais, outros publicaram revisões dos dados de Abilify Maintena, ajudando a fazer um caso para seu uso. Leslie Citrome escreveu três artigos discutindo o Abilify Maintena, um dos quais contou como ele havia desenvolvido um “modelo hipotético” para compará-lo com o Invega, um injetável de longa duração já existente no mercado, e nesta comparação, o Abilify Maintena produziu melhores resultados clínicos e reduziu as taxas de re-hospitalização, o que produziria economias substanciais para a sociedade, embora o custo de prescrição do Abilify Maintena fosse muito mais alto do que o do Invega.

Aqui está o dinheiro da indústria que fluiu para a Kane, Calabrese e Citrome por seus serviços de consultoria e ou de oradores especificamente relacionados ao Abilify Maintena de 2013 a 2018 (banco de dados ProPublica), e seus pagamentos totais de Lundbeck e Otsuka- os dois comerciantes do Abilify Maintena-de 2014 a 2020 (banco de dados de pagamentos abertos).

Uma vez que Abilify Maintena foi aprovada, Otsuka e Lundbeck enviaram seus palestrantes ao mundo. Dois de seus quatro palestrantes mais bem pagos, Rebecca Roma e Charles Tuan-S Nguyen, apareceram regularmente na Psych U, que é como Otsuka e Lundbeck marcaram seus “serviços educacionais” online. O terceiro, Matthew Brams, ajudou a lançar o Abilify Maintena para comitês que aprovam pagamentos da Medicaid por drogas. O quarto, Rifaat El-Mallakh, forneceu a Otsuka e Lundbeck um palestrante que poderia emprestar prestígio acadêmico a seus esforços promocionais.

Aqui está o dinheiro que eles ganharam para promover o Abilify Maintena de 2013 a 2018 (banco de dados Pro Publica), e o total que ganharam de Lundbeck e Otsuka de 2014 a 2020. (Banco de dados de Pagamentos Abertos).

Este processo em três etapas – publicação dos resultados dos ensaios, revisões adicionais dos resultados dos ensaios e, em seguida, a promoção do medicamento através de palestras, conferências e apresentações on-line – transformou o Abilify Maintena em um sucesso comercial, com vendas somente para a Medicare e Medicaid totalizando US$ 3 bilhões de 2014 a 2019. As vendas para seguradoras privadas de saúde e vendas fora dos EUA não estão incluídas neste total.

Trintellix/vortioxetina

Takeda e Lundbeck obtiveram a aprovação da FDA para a vortioxetina como tratamento para depressão em 2013, comercializando-a como Brintellix. Em 2016, eles mudaram o nome comercial para Trintellix.

Em quatro relatórios de ensaios clínicos essenciais, oito dos autores eram funcionários da Takeda ou da Lundbeck. Dos cinco autores não-empregados, quatro revelaram que haviam sido pagos por pelo menos um dos patrocinadores por serviços de consultoria e/ou oradores. O único psiquiatra dos EUA nomeado como autor nos quatro relatórios foi Madhukar Trivedi, que foi consultor de ambos os patrocinadores.

Os resultados publicados

Três testes avaliaram várias doses do medicamento versus placebo por até oito semanas. Juntos, os ensaios relataram cinco comparações com placebo que foram positivas para a vortioxetina (a 5 mg, 10 mg, 15 mg e 20 mg.), e uma comparação onde ela não mostrou eficácia (a 10 mg). Um quarto estudo concluiu que o medicamento era eficaz para reduzir o risco de recidiva.

Cinco conhecidos psiquiatras americanos, liderados por Alan Schatzberg, juntamente com um psiquiatra canadense, publicaram posteriormente uma “visão geral da vortioxetina” no Journal of Clinical Psychiatry. Eles escreveram o seguinte:

  • Que este “novo antidepressivo” foi entendido para “aumentar os níveis de serotonina, norepinefrina, dopamina, acetilcolina e histamina em áreas específicas do cérebro”, o que, pelo menos em teoria, poderia proporcionar “resultados potencialmente únicos e benéficos em pacientes tratados com o agente”.
  • Que tinha provado ser eficaz no tratamento da depressão “em seis ensaios clínicos”.
  • Que a sua “atividade farmacológica multimodal pode transmitir benefícios na função cognitiva”.
  • Que o seu “perfil de tolerabilidade favorável pode ter vantagens significativas com relação ao ganho de peso e baixa disfunção sexual que podem beneficiar os pacientes”.

Leslie Citrome publicou várias revisões relacionadas à vortioxetina e concluiu que, em comparação com outros antidepressivos já existentes no mercado, era igualmente eficaz, mas possivelmente mais tolerável e com menos efeitos colaterais.

A crítica

À primeira vista, os três testes de curto prazo falam de um medicamento eficaz. Embora várias doses de vortioxetina tenham sido comparadas com uma dose de placebo nos ensaios, a vortioxetina produziu um benefício estatisticamente significativo em cinco das seis comparações, e a diferença nessas cinco comparações variou de 3,6 pontos a 7,1 pontos na Escala de Classificação de Depressão Montgomery-Asberg (MADRS), uma separação medicamento-placebo entendida como proporcionando um benefício clinicamente importante.

Há o problema usual de que o grupo placebo em cada um destes estudos foi composto de pacientes que foram retirados da medicação. Houve também uma característica de desenho nos estudos realizados fora dos Estados Unidos – e possivelmente também nos ensaios nos EUA – que fala de um esforço deliberado para minimizar os eventos adversos com a vortioxetina. Em vez de fazer com que os investigadores questionassem os pacientes sobre efeitos colaterais específicos conhecidos como associados a antidepressivos (como disfunção sexual), o protocolo dizia aos investigadores para simplesmente perguntarem aos pacientes “Como você se sente?” É de se esperar que a auto-descrição feita pelos pacientes a respeito das reações adversas produza uma contagem muito reduzida de eventos adversos, o que, neste caso, levou à conclusão de que este medicamento era menos provável de causar disfunção sexual do que outros antidepressivos já existentes no mercado.

Mas a eficácia nos ensaios publicados permanece em questão. Entretanto, o Institute for Safe Medication Practices, em uma revisão posterior dos dados submetidos à FDA, constatou que houve 10 ensaios de vortioxetina, ao invés dos seis citados por Schatzberg. Em quatro dos dez, descobriu-se que o medicamento não trazia nenhum benefício sobre o placebo – os patrocinadores tinham se concentrado em publicar os resultados positivos e em ocultar os negativos.

Entre os cinco estudos realizados em pacientes norte-americanos, três não encontraram nenhum benefício sobre o medicamento, e nos outros dois, nenhum benefício sobre o medicamento foi demonstrado com a dose inicial de 10 mg ou 15 mg. Assim, em cinco ensaios nos EUA que compararam 10 ou mais doses de vortioxetina ao placebo, o medicamento pode ter proporcionado um benefício estatisticamente significativo sobre o placebo apenas duas a quatro vezes. A alegação de eficácia, concluiu o Institute for Safe Medication Practices, “dependia muito de ensaios estrangeiros”.

O Instituto também descobriu que uma vez que a vortioxetina estava no mercado, eventos adversos relatados à FDA falavam de um medicamento problemático. Em um período de 12 meses que terminou em 30 de setembro de 2017, houve 45 mortes associadas ao uso da vortioxetina, mudanças adversas de comportamento (suicídio, automutilação, hostilidade e agressão), numerosos relatos de disfunção sexual e o surgimento de distúrbios alimentares.

Do mesmo modo, o Patient Drug News relatou uma longa lista de efeitos colaterais associados à vortioxetina e concluiu que a droga proporcionava “poucos benefícios” e que tinha “riscos significativos”. Enquanto isso, a FDA informou Lundbeck e Takeda que não podiam afirmar que seu medicamento produzia benefícios cognitivos, uma vez que os dados não suportavam tal afirmação.

A árvore do dinheiro

Com seus vários relatórios publicados, Trivedi, Citrome e o grupo de Schatzberg tinham servido como “líderes de pensamento” dos EUA, pronunciando a vortioxetina como segura e eficaz, com possíveis vantagens sobre os antidepressivos existentes. Aqui está o que eles foram pagos pela Takeda e Lundbeck por seus serviços de consultoria/palestras de 2013 a 2018 relacionados à vortioxetina (banco de dados ProPublica), e a quantia total que receberam da Takeda e Lundbeck de 2014 a 2020 (banco de dados de pagamentos abertos):

Rakesh Jain, que foi um dos autores do trabalho de Schatzberg, também aparece em uma lista dos quatro principais palestrantes pagos pela Takeda. Aqui está o fluxo de dinheiro que foi para outros três por promover a vortioxetina de 2013 a 2018, e o total que receberam da Takeda e Lundbeck de 2014 a 2020.

Embora este antidepressivo possa não ter mostrado muita eficácia em ensaios clínicos, ele ainda encontrou sucesso no mercado. A Medicaid e a Medicare pagaram mais de US$ 1,25 bilhões aos fabricantes da Trintellix/Brintellix de 2014 a 2019, com as vendas aumentando a cada ano enquanto Stahl e os outros palestrantes faziam suas rodadas.

Rexulti/Brexpiprazole

Otsuka e Lundbeck, que se uniram para trazer a Abilify Maintena ao mercado, também desenvolveram em conjunto a brexpiprazole. A FDA o aprovou em 2015 como tratamento para a esquizofrenia e como tratamento adjunto para a depressão, com as duas empresas comercializando-o como Rexulti.

Em três relatórios de estudos cruciais sobre brexpiprazole para esquizofrenia, 10 dos 12 autores eram funcionários da empresa. Os dois não-empregados eram os psiquiatras americanos Christoph Correll e John Kane.

Os resultados publicados

Os estudos da fase III foram realizados em uma população de pacientes com esquizofrenia crônica que apresentavam uma exacerbação dos sintomas, quase todos os quais estavam em uso de antipsicóticos antes do estudo. Após serem retirados de qualquer antipsicótico que estivessem tomando, os pacientes foram randomizados para uma das quatro doses de brexpiprazole (.25 mg, 1 mg, 2 mg, ou 4 mg) ou para placebo.

Em uma análise conjunta dos estudos da fase III, ao final de seis semanas, os grupos de 2 mg. e 4 mg. tiveram diminuições “estatisticamente significativas” maiores em seus escores de PANSS do que aqueles tratados com placebo. Kane, Correll e os funcionários da empresa concluíram que esta “meta-análise dos estudos centrais indica que brexpiprazole 2 mg e 4 mg são eficazes no tratamento da esquizofrenia aguda”.

A crítica

Há três ensaios clínicos com brexpiprazole para revisão: um estudo fase II e dois estudos separados fase III (sem análise conjunta). Em todos os três estudos, há o habitual grupo de retirada do medicamento mascarado como um grupo placebo, e múltiplas doses do medicamento em estudo são comparadas com uma dose de placebo. Os pacientes do primeiro episódio não eram elegíveis para o estudo (o que assegurava que nenhum paciente ingênuo estaria na coorte de placebo).

O principal resultado foi a redução dos sintomas no PANSS. Mesmo com o desenho tendencioso, nem uma única dose de brexpiprazole – seja no estudo fase II ou nos estudos fase III – chegou perto de fornecer a diferença de 15 pontos que é entendida como proporcionando um benefício “mínimo clinicamente importante”.

Mesmo em termos de proporcionar um benefício estatisticamente significativo, que é um padrão muito inferior, o registro de eficácia da brexpiprazole foi de uma espécie marginal. No estudo da fase II, todas as quatro doses de brexpiprazole não proporcionaram um benefício sobre o placebo. Os estudos da fase III compararam três doses com placebo: uma dose baixa, uma dose de 2 mg, e uma dose de 4 mg. A dose baixa não proporcionou um benefício em ambos os estudos, e a dose de 2 mg não o fez em um dos dois estudos da fase III. Foi somente reunindo os resultados dos estudos da fase III que a dose de 2 mg subiu para a categoria “estatisticamente significativa”.

Na análise conjunta, os 2 mg proporcionaram apenas uma diferença de 5,46 pontos na redução dos sintomas em relação ao placebo, e os 4 mg apenas uma diferença de 6,69 pontos. Três estudos de brexpiprazole, com um total de 10 doses do medicamento em comparação com placebo – este último um grupo composto de pacientes crônicos retirados de seus medicamentos antipsicóticos – e nem uma única vez uma dose forneceu um benefício clinicamente significativo.

A árvore do dinheiro

Após a publicação dos resultados das fases II e III, Citrome escreveu vários artigos sobre brexpiprazole, revendo seu mecanismo de ação, eficácia em aspectos secundários, e assim por diante, tudo isso o levou a concluir que brexpiprazole “pode ser particularmente benéfico para pacientes que lutam com inquietação ou acatisia durante testes de medicamentos passados ou aqueles que estão procurando por um medicamento alternativo que não seja altamente sedante”.

Aqui está o dinheiro que fluiu para Kane, Correll e Citrome para serviços de consultoria e/ou de palestras relacionados à brexpiprazole de 2015 a 2018 (banco de dados ProPublica) e o total que receberam de Lundbeck e Otsuka de 2014 a 2020 (banco de dados de pagamentos abertos).

Como Otsuka e Lundbeck já haviam colocado a Abilify Maintena no mercado, mais uma vez eles empregaram regularmente o mesmo quarteto de alto-falantes: Roma, Nguyen, Brams, e El-Mallakh. Entretanto, seu principal orador Rexulti de 2015 a 2018 pode ter sido Gregory Mattingly, um psiquiatra que conduziu testes clínicos para o “Midwest Research Group”.

Aqui está o dinheiro que estes oradores ganharam por promover Rexulti de 2015 a 2018, e o total que ganharam de Lundbeck e Otsuka de 2014 a 2020.

As vendas da Medicaid e Medicare da Rexulti cresceram de forma constante de 2015 a 2019, com mais de US$ 1,4 bilhão em vendas totais.

Vraylar/cariprazina

Havia três empresas envolvidas no desenvolvimento e teste da cariprazina: Gedeon Richter, Laboratórios Florestais, e Allergan. Este medicamento foi aprovada para tratar sintomas de esquizofrenia e mania em pacientes bipolares em 2015, e depressão em pacientes bipolares em 2019. A Allergan o comercializou como Vraylar.

Em seis relatos de estudos fundamentais para esquizofrenia e bipolar, 18 dos 30 autores eram funcionários de uma dessas três empresas. Dois dos 18 funcionários também eram detentores da patente do medicamento. Dos 12 não-empregados nomeados como autores, 11 revelaram laços financeiros com pelo menos uma das empresas. O único investigador que não tinha vínculos, Henry Nasrallah, foi pago posteriormente por Allergan, no valor de 75.823 dólares, principalmente por serviços de fala.

Os resultados publicados

Nos três ensaios fase II/fase III para esquizofrenia, pacientes com histórico de “resistência ao tratamento” de antipsicóticos foram excluídos da inscrição. Os pacientes com primeiro episódio também foram excluídos. Os estudos foram realizados em pacientes crônicos retirados dos antipsicóticos que haviam tomado e depois randomizados para uma das quatro doses de cariprazina ou para placebo. Em uma análise conjunta dos três ensaios, ao final de seis semanas os pacientes com cariprazina tinham visto seus escores de PANSS diminuir de 6,5 para 9,5 pontos a mais do que os pacientes do grupo de placebo (a variabilidade reflete os escores para as diferentes dosagens.) Os pesquisadores concluíram que “a cariprazina foi eficaz versus placebo em todos os cinco domínios do fator PANSS, sugerindo que ela pode ter uma eficácia de amplo espectro em pacientes com esquizofrenia aguda”.

As empresas também realizaram um estudo sobre a cariprazina para reduzir as recidivas. Os pacientes crônicos foram tratados pela primeira vez com cariprazina, e apenas aqueles que se estabilizaram e permaneceram estáveis com o medicamento por 20 semanas foram randomizados no estudo duplo-cego. Nos meses seguintes, a taxa de recidivas foi duas vezes maior para o grupo de placebo retirado do que para o grupo mantido com cariprazina (48% contra 25%). “O tratamento de longo prazo com cariprazina foi significativamente mais eficaz que o placebo para a prevenção de recaídas em pacientes com esquizofrenia”, os autores concluíram.

Em três estudos centrais de cariprazina para depressão em bipolar 1, houve sete comparações de cariprazina com placebo (nas doses de 0,75 mg, 1,5 mg e 3 mg). Em quatro das sete comparações, a cariprazina proporcionou um benefício estatisticamente significativo, e nas outras três não o fez. Nas quatro comparações “bem-sucedidas”, a diferença na redução dos sintomas entre droga e placebo variou de 2,4 a 4,0 pontos na escala de 60 pontos do MADRS. Cariprazina “foi eficaz, geralmente bem tolerada e relativamente segura na redução de sintomas depressivos em adultos com depressão bipolar 1”, os pesquisadores concluíram.

A crítica

Os ensaios fase II/fase III de cariprazina foram semelhantes em design aos ensaios brexpiprazole: Os pacientes do primeiro episódio foram excluídos; doses múltiplas do medicamento foram comparadas com uma única dose de placebo; e o grupo placebo foi composto de pacientes crônicos que haviam sido abruptamente retirados de seu medicamento antipsicótico. Além disso, apenas pacientes que haviam respondido bem aos antipsicóticos foram permitidos no estudo (por exemplo, pessoas com histórico de uma resposta ruim foram excluídas). Os dados reunidos falavam de uma eficácia semelhante à do brexpiprazol a 2 mg e 4 mg: As diferenças na escala PANSS foram forma consideradas estatisticamente significativas, mas ficaram aquém dos 15 pontos de “diferença mínima clinicamente importante”.

O estudo de recidiva foi realizado em um grupo seleto de bons respondedores à cariprazina. Dos 765 pacientes crônicos inscritos no estudo, apenas 200 estabilizaram com sucesso em cariprazina e permaneceram estáveis durante as 20 semanas necessárias antes de serem aleatorizados no ensaio duplo-cego. Apenas 18 dos aleatorizados à cariprazina completaram o estudo de 72 semanas de recaídas; os 89 restantes no grupo da droga, ou recaíram, ou a interromperam devido a eventos adversos, ou retiraram seu consentimento, ou foram perdidos para acompanhamento.

Em suma, apenas 26% dos pacientes crônicos recrutados no estudo estabilizaram em tempo suficiente para entrar no estudo de recidiva, e dos 101 então randomizados para continuar o tratamento com cariprazina, 82% não conseguiram terminar o estudo. Essa é uma taxa documentada de permanência bem documentada de 72 semanas para o grupo tratado com cariprazina de 3%.

Quanto aos estudos da cariprazina como tratamento para depressão em pacientes bipolares, apenas quatro das sete dosagens proporcionaram um benefício estatisticamente significativo, e a diferença na redução dos sintomas na escala MADRS entre o medicamento e o placebo, mesmo naqueles casos em que a diferença foi estatisticamente significativa, foi de um tipo marginal.

Também é digno de nota que cinco dos seis principais autores de relatórios analisados pela MIA eram funcionários da empresa. Um ou ambos os proprietários da patente do medicamento foram listados como autores em cinco dos relatórios.

A árvore do dinheiro

Aqui está o dinheiro que fluiu para os cinco psiquiatras americanos nomeados como autores em um ou mais dos seis estudos publicados, e para Leslie Citrome, que publicou 17 artigos sobre cariprazina, incluindo 10 onde ele foi o único autor.

Os quatro psiquiatras no topo da lista de oradores do Vraylar são todos nomes familiares do clube do milhão de dólares. As vendas de Medicare e Medicaid totalizaram US$ 1,18 bilhões durante os primeiros quatro anos do medicamento no mercado.

Aristada/aripipiprazole lauroxil

Alkermes obteve a aprovação da FDA para o aripiprazole lauroxil em 2015, comercializando-o como Aristada. Esta foi uma segunda forma injetável de aripiprazole, comercializada como sendo uma melhoria em relação ao Abilify Maintena, uma vez que dura mais tempo no corpo.

Em um relatório sobre o estudo de Fase III, que foi publicado no Journal of Clinical Psychiatry, oito dos dez autores eram funcionários da Alkermes. Os dois não-empregados eram os psiquiatras americanos Herbert Meltzer e Henry Nasrallah. Meltzer foi consultor da Alkermes durante o estudo; Nasrallah foi consultor da empresa e de seu gabinete de oradores.

Os resultados publicados

Os pacientes crônicos recrutados para o estudo precisavam ter tido uma “resposta clinicamente benéfica” prévia a um antipsicótico. Os pacientes que anteriormente tinham uma “resposta inadequada ao aripiprazole oral” foram excluídos. Após serem retirados dos medicamentos antipsicóticos que haviam tomado, os pacientes inscritos foram randomizados para lauroxil aripiprazole ou para placebo. Aqueles randomizados para o aripiprazol injetável também receberam uma dose oral de aripiprazol durante as primeiras três semanas.

Ao final de 12 semanas, a pontuação do PANSS no grupo injetável havia diminuído 22 pontos, o que foi 12 pontos a mais do que a diminuição no grupo placebo. “Este estudo demonstrou uma eficácia robusta de doses múltiplas de aripiprazole lauroxil com um perfil de segurança e tolerabilidade do aripiprazole oral”, escreveu Meltzer, Nasrallah, e os funcionários da empresa. “O perfil clínico do aripiprazol combinado com a flexibilidade proporcionada pela nova tecnologia e capacidade de administrar nos músculos deltóide e glúteo pode representar uma nova opção de tratamento tanto para os clínicos quanto para seus pacientes com esquizofrenia”.

Leslie Citrome, Andrew Cutler e Nasrallah, juntamente com quatro funcionários da Alkermes, publicaram posteriormente uma análise adicional dos dados da fase III em CNS Spectrums que forneceram informações sobre “pontos finais de eficácia de apoio”.

A crítica

Este estudo da fase III teve o desenho habitual para um ensaio antipsicótico: Pacientes crônicos com histórico de resposta positiva a um antipsicótico foram abruptamente retirados de um medicamento antipsicótico, e então foi feita uma comparação entre aqueles que foram colocados de volta em um antipsicótico e aqueles que ficaram em estado de abstinência de drogas. O resultado é quase sempre o mesmo. As vias neurais no cérebro desses pacientes crônicos se adaptaram à presença de drogas bloqueadoras de dopamina e, portanto, aqueles colocados novamente em uma droga com esse mecanismo de ação terão uma redução maior dos sintomas no PANSS do que o grupo “placebo”.

Este desenho também garante que o grupo de placebo – visto que é um grupo que retirou o medicamento – sofrerá freqüentemente de “eventos adversos”. Neste estudo, a porcentagem de pacientes que sofreram um “evento adverso emergente do tratamento” foi maior para o grupo placebo (62,3%), o que incluiu eventos como insônia, acatisia, dor de cabeça e ansiedade. Esta alta incidência de eventos adversos no grupo placebo ajuda a fornecer informações para avaliar o tratamento medicamentoso como relativamente seguro e tolerável. (Este mesmo fator pode ser visto nos estudos de brexpiprazole e cariprazina).

Este também não foi um ensaio do lauroxil de aripiprazol como tratamento autônomo. A diferença na diminuição da pontuação do PANSS entre os grupos do medicamento e placebo ocorreu principalmente nas primeiras três semanas, quando os pacientes com aripiprazol lauroxil também estavam sendo tratados com aripiprazol oral. Uma vez apenas no injetável, houve pouca diminuição contínua em seus escores de PANSS.

Embora a diferença de 12 pontos nos escores do PANSS no final das 12 semanas fosse estatisticamente significativa, ela ainda ficou aquém da “diferença mínima clinicamente importante” de 15 pontos. De fato, ao final de 12 semanas, a pontuação média do PANSS para os pacientes com lauroxil aripiprazole era de 71, o que está associado a estar “moderadamente doente”. Apenas 36% dos pacientes com lauroxil aripiprazole foram considerados como tendo respondido ao medicamento (uma queda de 30% na pontuação do PANSS), contra 18% dos pacientes com placebo.

A árvore do dinheiro

Aqui está a árvore do dinheiro para Aristada: os pagamentos aos quatro psiquiatras americanos que foram autores dos dois trabalhos; os pagamentos aos três principais palestrantes (além do Citrome, que foi um palestrante ativo do Aristada), e as vendas do Medicaid e do Medicare.

Austedo/deutetrabenazina

A Teva obteve a aprovação da FDA para o tratamento da discinesia tardia em 2017, comercializando-a como Austedo. A empresa dependia principalmente de neurologistas para testar sua eficácia em acalmar movimentos motores anormais, e depois a promoveu fortemente com psiquiatras que são populares no circuito de palestras.

O relatório publicado de um estudo de 12 semanas listou 15 autores: dois eram funcionários, oito eram neurologistas pagos pela Teva como consultores e/ou palestrantes, outro era um consultor de PhD, e os quatro restantes eram psiquiatras americanos.

Os resultados publicados

No estudo, os pacientes que sofriam de discinesia tardia foram randomizados para dutetrabenazina ou para placebo. Eles foram autorizados a continuar tomando os medicamentos psiquiátricos que estavam tomando. Ao final de 12 semanas, o grupo de dutetrabenazina sofreu uma queda de 3,0 pontos na Escala de Movimento Involuntário Anormal (AIMS), em comparação com uma queda de 1,6 pontos para placebo, uma diferença que foi estatisticamente significativa. “Em pacientes com TD, a dutetrabenazina foi bem tolerada e reduziu significativamente os movimentos anormais”, concluíram os autores.

A crítica

A AIMS avalia a função motora em sete áreas, com pontuação de zero a quatro em cada domínio. Uma pontuação total de 7 na escala de 28 pontos indica sintomas mínimos, com movimentos anormais “infrequentes e não fáceis de detectar”. Uma pontuação total de 14 indica movimentos anormais “leves” do TD que são “infrequentes, mas fáceis de detectar”.

A pontuação média da AIMS para os pacientes no ensaio de 12 semanas foi 9,6, o que significa que este estudo foi realizado em um grupo com sintomas mínimos a leves. A diferença de 1,4 pontos na redução dos sintomas entre droga e placebo, embora estatisticamente significativa, não seria de importância clínica “mínima”. Os pesquisadores determinaram que é necessário haver pelo menos uma diferença de 2 pontos no AIMS para que ela seja clinicamente significativa.

Além disso, em duas outras escalas de eficácia secundária que foram utilizadas, a Impressão Clínica Global de Mudança [Clinical Global Impression] e a Impressão Paciente Global de Mudança [Patient Clinical Global Impression of Change], as diferenças na melhoria entre os grupos de dupla trabenazina e placebo não foram estatisticamente significativas. Nem os investigadores nem os pacientes, quando solicitados a dar sua impressão de que tinham melhorado ou permanecido na mesma ou piorado com o medicamento, notaram uma diferença.

A árvore do dinheiro

Aqui está o dinheiro que Teva havia pago aos oito neurologistas até o final de 2020 por seus serviços de consultoria ou de palestra:

A lista de palestrantes de Teva apresentava quatro psiquiatras do clube do milhão de dólares: Richard Jackson, Rakesh Jain, Arvinder Walia, e Andrew Cutler.

Em seus dois primeiros anos completos no mercado, a Austedo gerou quase US$ 600 milhões em vendas de Medicaid e Medicare.

Ingrezza/valbenazina

Valbenazina, que foi desenvolvida pela Neurocrine Biosciences e comercializada como Ingrezza, foi aprovada ao mesmo tempo em que a dutetrabenazina como tratamento para a discinesia tardia.

Quatro dos nove autores de um relatório de fase III sobre valbenazina eram funcionários da Neurocrina. Quatro outros tinham vínculos financeiros com a empresa, incluindo o autor principal, o neurologista Robert Hauser.

Os resultados publicados

No estudo da fase III, duas doses de valbenazina foram comparadas com placebo. A dose de 80 mg levou a uma queda dos sintomas de 3,2 pontos na escala AIMS em seis semanas; a dose de 40 mg a uma queda de 1,9 pontos. Como o grupo de placebo neste estudo não melhorou (.1 ponto de diminuição dos sintomas), a diferença de 3,1 pontos entre a dose de 80 mg de valbenazina e placebo foi mais robusta do que os resultados dos ensaios com dutetrabenazina. “Tomada uma vez por dia, a valbenazina melhorou significativamente a discinesia tardia em participantes com esquizofrenia subjacente, distúrbio esquizoafetivo ou transtorno de humor”, os pesquisadores concluíram.

A crítica

Os pacientes deste estudo tinham um escore AIMS médio de 10,0, e portanto era um grupo com sintomas mínimos a leves. Enquanto o escore AIMS em ambas as doses apresentava um benefício estatisticamente significativo, apenas a dose de 80 mg excedia a diferença de dois pontos para uma “diferença mínima clinicamente importante”.

Com referência aos aspectos secundários, o “Clinical Global Impression of Change-Tardive Dyskinesia”, não houve diferenças significativas entre a dose de drogas ou placebo na sexta semana. Esta é uma avaliação pelos clínicos da mudança geral no estado clínico dos pacientes, variando de muito melhorada a muito pior, em uma escala de um a sete. O fato de que não houve diferença significativa nesta escala revela que os investigadores, neste ensaio duplo-cego, não notaram uma diferença clínica nos dois grupos em nenhuma das doses.

A árvore do dinheiro

Os pagamentos da Neurocrine a seus líderes de pensamento foram geralmente inferiores ao que os líderes de pensamento para os outros seis medicamentos aprovados de 2013 a 2017 foram pagos.

No entanto, os quatro primeiros da lista de palestrantes incluíam três do clube do milhão de dólares (Citrome, Jain e Reynolds), e um quarto que não perdeu essa marca por muito, Craig T. Chepke. Tanto Citrome quanto Chepke escreveram artigos sobre valbenazine, com Chepke’s publicados no CNS Spectrums.

Ingrezza teve um rápido aumento nas vendas, gerando mais de US$ 1 bilhão em pagamentos de Medicaid e Medicare em seus dois primeiros anos completos no mercado.

O Resultado Final

O banco de dados de Pagamentos Abertos permite descobrir a quantidade de dinheiro farmacêutico pago a psiquiatras individuais durante os testes e a comercialização de novos medicamentos. O que esta revisão revela é que o dinheiro flui para os consultores e assessores que ajudam as empresas a projetar seus ensaios e a escrever artigos sobre os resultados; flui para aqueles que publicam revisões e análises adicionais do novo medicamento uma vez que os resultados dos ensaios são publicados; e flui para aqueles que atuam em gabinetes de palestrantes.

Embora os US$ 340 milhões que as empresas farmacêuticas pagaram aos psiquiatras de 2014 a 2020 possam ter proporcionado aos psiquiatras individuais ganhos substanciais, trata-se de uma pequena despesa para as empresas farmacêuticas. Os pagamentos alimentam o discurso de uma narrativa, envolta em uma atmosfera científica de “ensaios duplo-cegos, controlados por placebo, randomizados”, de medicamentos que são seguros e eficazes para uma determinada condição, com possíveis vantagens sobre os medicamentos existentes. Como pode ser visto nos pagamentos do Medicaid e do Medicare para os sete medicamentos aprovados, esta narrativa gera então bilhões em vendas.

O que esta crítica também revela é que o teste de medicamentos psiquiátricos é uma farsa. É um processo concebido para não informar, mas – desde que o medicamento passe pela revisão da FDA – produzir uma mordida sonora comercialmente valiosa. Estes estudos foram repletos de elementos de má ciência.

Os estudos dos quatro antipsicóticos utilizaram todos critérios de inclusão e exclusão para selecionar um grupo de potencialmente “boas respostas” aos medicamentos e, em vários casos, selecionados para um grupo que tinha se estabilizado bem no medicamento em estudo por vários meses antes da randomização.

A exclusão de pacientes do primeiro episódio de tais ensaios também é de se notar. Se o antipsicótico é inovador, este é o próprio grupo que poderia fornecer um teste real de se um antipsicótico reduziu melhor os sintomas do que o placebo. Uma revisão da Cochrane concluiu em 2011 mostrou que não há, de fato, nenhuma boa evidência de que os antipsicóticos sejam eficazes em pacientes com primeiro episódio. Excluindo tais pacientes de seus testes e inscrevendo apenas pacientes crônicos, as empresas farmacêuticas podem esperar que eles sejam poupados de tal falha.

Os ensaios de antipsicóticos, naturalmente, quase sempre dependeram de grupos de placebo compostos de pacientes abruptamente retirados de tais medicamentos (ou retirados durante um período de sete dias). Aqui está a dimensão moral para julgar esta prática: Se um psiquiatra na prática diária retirasse abruptamente um paciente com esquizofrenia crônica da medicação antipsicótica e depois deixasse essa pessoa sem tratamento por semanas e meses, isso seria visto como negligência médica. No entanto, esse mesmo ato de má prática clínica está no centro de ensaios controlados aleatórios de antipsicóticos, e todos fazem vista grossa a esse fato e fingem que o grupo retirado reflete o curso “não tratado” da esquizofrenia. O rei, por assim dizer, está completamente nu, e ainda assim a comunidade psiquiátrica, ao recitar “provas de ensaios duplo-cegos, controlados por placebo e randomizados”, finge que o rei está vestido com uma roupa científica resplandecente.

O aspecto mais notável dos ensaios clínicos de brexpiprazole e cariprazina é que, mesmo com os critérios de inclusão/exclusão tendenciosos, e mesmo com o uso de um grupo placebo sob a retirada, estas duas drogas ainda não conseguiram fornecer uma “diferença mínima clinicamente importante” nos sintomas na escala PANSS sobre o placebo.

A falha em fornecer um benefício clinicamente significativo também foi evidente nos estudos da fase III de Aristada e Austedo. Esses dois medicamentos também falharam de cara, assim como o Abilify Maintena no ensaio de manutenção na esquizofrenia. Isso faz com que cinco dos sete medicamentos aprovados não proporcionassem um benefício “mínimo clinicamente importante” nos ensaios clínicos. Quanto a Ingrezza, apenas uma de duas doses atingiu esse padrão, e mesmo com a dose que o fez, as classificações dos clínicos e dos pacientes sobre se tinham melhorado ou piorado não indicaram uma diferença entre os grupos de valbenazina e placebo.

No entanto, nenhuma dessas críticas chegou aos resumos dos relatórios publicados para esses seis medicamentos, nem às conclusões tiradas pelos autores. Não houve discussão sobre a falta de um benefício clínico significativo; ao invés disso, repetidamente, os autores falaram de drogas que se mostraram “seguras e eficazes” em “ensaios aleatórios, duplo-cegos e controlados por placebo”.

Quanto aos ensaios de vortioxetina, Otsuka e Lundbeck, foram publicados apenas aqueles que relataram um achado positivo. O fracasso desta droga nos ensaios nos EUA foi mantido escondido do público, e isto traz à tona outro elemento de má ciência: Como os resultados podem ser confiáveis, dado que os funcionários da empresa estão autorizando os relatórios e decidindo quais resultados devem ser publicados? É possível que nas revisões dos dados da FDA para os outros seis medicamentos também tenham aparecido testes negativos que nunca foram publicados, e que se tais descobertas fossem conhecidas, a relação risco-benefício para os seis pareceria ainda pior.

Tudo isso fala de um processo que serve a um fim comercial, em vez de fornecer à sociedade uma avaliação científica honesta dos riscos e benefícios de um medicamento, e se o benefício é clinicamente significativo. A “estrutura” da ciência é utilizada para enganar o público do que para o informar.

Como uma busca comercial, porém, ela produz este resultado final: os contribuintes americanos gastaram US$ 9,3 bilhões com esses sete medicamentos desde o momento em que foram aprovados até 2019 na forma de pagamentos Medicaid e Medicare, e com base nos números de 2019 e nas taxas de crescimento nas vendas, os contribuintes gastaram outros US$ 5 bilhões em 2020.

E este é o “resultado final” quando se segue o dinheiro: Há dinheiro que flui para os psiquiatras individuais e para as empresas farmacêuticas, e no coração deste empreendimento comercial está a “ciência” destinada a enganar.

[Publicado originalmente no MIA. Tradução e edição: Fernando Freitas]

Psicólogos britânicos vêem a Psicose como uma Experiência Potencialmente Transformacional

De
Ayurdhi Dhar
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Um estudo publicado em Clinical Psychology and Psychotherapy examina as crenças dos psicólogos clínicos (CPs) de que a psicose pode ser uma experiência transformadora.

Realizado por Anne Cooke e Caroline Brett da Canterbury Christ Church University, o estudo constatou que os psicólogos que eles entrevistaram consideravam a psicose como mais do que uma ruptura biológica. A maioria considera os fatores psicossociais como importantes, e alguns acreditam que a experiência poderia ser transformadora, significativa e espiritual. Além disso, muitos psicólogos utilizam um modelo transformador, e suas crenças muitas vezes guiam sua abordagem com os pacientes.

Embora a compreensão biomédica da psicose tenha se popularizado, estudos mais recentes que utilizam dados qualitativos e incluem a experiência do usuário do serviço têm abalado significativamente a mesma. Na última década, uma quantidade crescente de literatura surgiu, indicando que a psicose está relacionada à privação socioeconômica e ao trauma infantil. Até mesmo a alienação cultural entre os imigrantes e fatores sistêmicos como o racismo têm sido implicados.

Apesar desta mudança de foco, poucos estudos têm levado a sério os aspectos transformacionais e as dimensões espirituais de algumas experiências psicóticas. Isto apesar de numerosos pacientes relatarem que a psicose para eles foi intencional e significativa – tanto pessoal quanto espiritualmente. Outras teorias ao longo dos anos também têm apontado conexões entre as emergências espirituais e a psicose.

Neste novo estudo, Cooke e Brett investigam esta compreensão transformadora da psicose no atendimento mainstream no Reino Unido. Tanto os usuários de serviços como a literatura passada observam que a psicose pode ser uma experiência dolorosa, mas positiva para algumas pessoas. Por exemplo, ela pode ajudar a resolver experiências traumáticas ou servir como um método de resolução de problemas cognitivos.

Além disso, alguns pacientes consideram que suas crises psicóticas têm dimensões espirituais significativas, o que os ajuda na recuperação. Se uma experiência pode ser considerada angustiante ou positiva depende do contexto em que a pessoa se encontra; por exemplo, quando estão rodeados por outros que aceitam essas experiências ou quando suas próprias atitudes as normalizam, eles encontram menos angústia.

Os pesquisadores conduziram um estudo qualitativo utilizando uma teoria fundamentada. Eles entrevistaram 12 psicólogos clínicos trabalhando com os Serviços Nacionais de Saúde do Reino Unido sobre as suas crenças em torno de psicose em geral e modelos transformadores em particular.

Eles também examinaram como as suas crenças influenciam as abordagens clínicas e o que os impede de usar esses modelos. Como forma de garantir a qualidade, os pesquisadores tomaram o feedback dos participantes sobre as suas análises. Eles asseguraram que participantes com diferentes crenças sobre modelos transformadores fossem recrutados para a pesquis.

Os psiquisadores descobriram que os psicólogos clínicos têm uma variedade de opiniões, com alguns acreditando que a psicose é uma doença enquanto outros como sendo benéfica. Dois psicólogos clínicos disseram que a encaram através de uma lente biopsicossocial, pensando que se trate de um transtorno mental, com exceção de um para quem o conteúdo dos sintomas é considerado como da ordem do significado. Alguns vêem a psicose como um traço (esquizotipia) que acontece em um continuum e está relacionada a outros traços, como a criatividade. Outros utilizam um modelo de trauma, acreditando que uma ruptura psicótica é uma resposta compreensível a eventos devastadores da vida. Ninguém disse que o evento psicótico é exclusivamente biológico por natureza e causa. O mais importante,

“…um grupo viu as experiências psicóticas como respostas compreensíveis a situações da vida, particularmente traumas. Finalmente, alguns foram mais longe, acreditando que as experiências têm uma função particular, por exemplo, ajudar a resolver dilemas ou sentimentos insuportáveis e, portanto, podem ser vistas como propositais“.

Da mesma forma, os psicólogos clínicos também disseram manter diferentes crenças sobre as dimensões transformadoras da experiência psicótica. Enquanto alguns pensam que a psicose é transformadora em um sentido amplo, como qualquer crise pode ser, outros consideram a própria experiência da psicose como tendo qualidades intencionais, transformacionais e espirituais. Deste grupo, alguns disseram achar que poderiam ajudar no processamento e na resolução de experiências traumáticas, mas também esclareceram que apesar de ser potencialmente positiva, a experiência também seria dolorosa e destrutiva.

Os psicólogos clínicos que atuavam em intervenções precoces demonstraram ser mais propensos a acreditar que alguns de seus clientes poderiam estar tendo uma emergência espiritual; alguns pensavam que nesses casos os clientes não ficariam angustiados enquanto outros não fizeram essa distinção. Alguns psicólogos clínicos consideraram que a crise espiritual representava apenas uma pequena minoria de seus clientes ou que, quando os clientes estão profundamente envolvidos com vários serviços, já não é de natureza espiritual. Os psicólogos clínicos freqüentemente consideram os modelos transformadores mais úteis:

“Muitos participantes foram atraídos por modelos transformadores porque tinham experimentado estes como mais úteis para os clientes. Eles sentiram que a idéia de doença poderia levar à passividade e desesperança e que os modelos transformadores fornecem uma estrutura útil que integra experiências na vida das pessoas e pode reduzir a ansiedade e fornecer esperança”.

Os pesquisadores disseram haver descoberto que todos os psicólogos clínicos tendiam a convidar os pacientes a procurar um significado em seus sintomas, o que eles acreditavam ter diminuído a ansiedade. Mesmo aqueles que usaram o modelo de doença encorajavam seus pacientes a perceber como os eventos da vida estavam ligados a seus delírios; eles usavam formulações criadas em colaboração com os pacientes para fazer isso. Aqueles que acreditavam que a experiência psicótica tinha um propósito, pensavam que ligá-la a experiências biográficas de vida era importante para a integração. Estes psicólogos clínicos permitiam que seus pacientes explorassem, refletissem e aprendessem com suas experiências psicóticas.

Alguns psicólogos clínicos, especialmente aqueles que tiveram experiências similares, tinham a tendência de acreditar que a experiência anômala real em psicose poderia proporcionar uma visão mais profunda, e eles tendem a se envolver com estes sintomas. Aqueles que usam o modelo da doença tiveram maior probabilidade de se posicionar como especialistas, enquanto outros tomaram a posição de “não saber”; isto envolveu não dar conselhos diretos e facilitar as decisões e escolhas dos clientes.

Quando se tratava do que limitava seu uso do modelo transformacional, eles mencionaram a adequação do papel e o contexto do serviço. Três em cada seis que consideravam a psicose potencialmente ter uma dimensão espiritual, não falaram sobre ela com seus pacientes, pois acreditavam que não era apropriada ao seu papel. Os contextos de serviço geralmente são desafiadores, especialmente para aqueles que não aderem ao modelo de doença, mas têm que trabalhar em lugares e entre os colegas que o fazem.

Eles também consideraram que a abordagem medicalizante era prejudicial à confiança.

“Eles consideraram que isso torna os clientes menos inclinados a serem honestos com os trabalhadores; que promove uma atitude mais passiva; e que os clientes em crise aguda são freqüentemente sedados demais para se envolverem em conversas terapêuticas”.

Os pesquisadores escrevem que embora houvesse diferenças na maneira como os psicólogos clínicos viam a psicose, todos deram aos clientes um lugar para explorar seus sintomas no contexto de suas vidas. Todos eles também priorizaram o engajamento em metas do mundo real. Os autores também observaram pontos em comum significativos quando se tratava de intervenções utilizadas pelos psicólogos clínicos com diferentes orientações – eles muitas vezes montaram e utilizaram o modelo transformador (como o uso de insight fornecido pela psicose) em colaboração com o psicológico para seus pacientes (como o tratamento de traumas).

Os psicólogos clínicos têm sido muitas vezes parte integrante do desenvolvimento destes modelos não biomédicos de psicose. Suas crenças influenciam sua abordagem terapêutica e também como esses modelos são vistos e aceitos nos principais cuidados de saúde.

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Cooke, A., Brett, C. (2019). Clinical Psychologists’ Use of Transformative Model of Psychosis. Clinical Psychology and Psychotherapy, 27, 87-96. DOI: 10.1002/cpp.2411 (Link)

Como a Indústria Farmacêutica empurra medicamentos novos e menos eficazes no mercado

De
Richard Sears
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Em um novo artigo publicado em Social Science & Medicine, Donald Light e Joel Lexchin argumentam que a indústria farmacêutica é um peculiar “mercado para limões” * onde as empresas são encorajadas a produzir continuamente novos medicamentos, tipicamente menos eficazes.

Ao realizar seus próprios testes de drogas, obscurecendo evidências e comercializando furtivamente seus produtos para prescrição fora do mercado, essas empresas contornam e abusam das regulamentações da Food and Drug Administration (FDA). O resultado é uma proliferação de novas drogas frequentemente menos eficazes e mais perigosas, com pouca informação disponível sobre os seus efeitos adversos. Os autores escrevem:

“Muitos pacientes recebem medicamentos desnecessários ou inadequados, o que muitos observadores concluem ser subprodutos de uma forte promoção comercial. As empresas têm desenvolvido elaboradas redes de marketing com os melhores clínicos a fim de promover usos não autorizados ou não rotulados. A maioria dos medicamentos prescritos fora do rótulo não têm nenhuma evidência válida de benefício, mas colocam em risco milhões de outros pacientes. Por estas razões, os riscos ocultos do ‘consumo de limão’ com medicamentos prescritos são provavelmente muito maiores do que comumente se pensa”.

A pesquisa atual indica que a Food and Drug Administration (FDA) recebe 65% de seu orçamento operacional das taxas de uso da indústria, o que significa que a FDA é financeiramente dependente da indústria à qual está incumbida de regulamentar. As preocupações éticas em torno da FDA não se limitam ao seu financiamento. No passado, a agência foi criticada por aprovar medicamentos havendo alternativas mais eficazes já disponíveis.

Mais recentemente, em 2021, a FDA aprovou um medicamento contra Alzheimer que não demonstrou ser eficaz. Um comitê consultivo da FDA diz que a FDA colaborou com o fabricante do medicamento (Biogen) para re-interpretar os dados, fazendo com que o medicamento parecesse mais eficaz do que realmente é. Três membros do painel de especialistas se demitiram posteriormente por causa da aprovação do medicamento. Outras pesquisas também contestaram as diretrizes de aprovação acelerada usadas para levar o medicamento Biogen’s Alzheimer ao mercado. As pesquisas mostram que a FDA está aprovando os medicamentos mais rapidamente e com provas mais fracas do que nunca.

Os autores apontam a corrupção da pesquisa da indústria farmacêutica como chave para inundar o mercado com medicamentos menos eficazes e mais caros. Muitos pesquisadores têm observado práticas similares dentro da indústria em geral.

Outra questão enfrentada pela pesquisa baseada em evidências é a ‘escrita fantasma’ [ghost writing], a prática de um pesquisador ser pago para emprestar o seu nome a pesquisas escritas por fabricantes farmacêuticos. Alguns pesquisadores chegaram ao ponto de dizer que, ao corromper a medicina baseada em evidências, a indústria está claramente “matando para ter lucro“.

A pesquisa em tela começa descrevendo o princípio econômico de um “mercado para limões”. De acordo com este princípio, um mercado para limões existe quando há participantes suficientes em um mercado disposto a fornecer um produto de má qualidade. Eles são capazes, por um curto período de tempo, de alavancar seu maior acesso à informação (que o produto que estão vendendo tem problemas ocultos) a fim de enganar os clientes e obter um lucro.

Estes mercados deveriam ser intrinsecamente insustentáveis, pois os produtos de baixa qualidade tornam os clientes mais desconfiados e menos propensos a pagar um preço justo por produtos de alta qualidade, eventualmente alienando os fornecedores de produtos de qualidade, bem como quaisquer clientes ainda no mercado. Entretanto, os autores alegam que a indústria farmacêutica é um caso especial de “mercado para limões” no qual um órgão regulador falho (ou possivelmente comprado) e algumas práticas enganosas por parte das empresas farmacêuticas mantêm o mercado, apesar da má qualidade e dos altos preços dos produtos oferecidos.

Os autores apontam três técnicas que as empresas farmacêuticas utilizam para obter medicamentos novos, mais caros e menos eficazes, aprovados pela FDA. A primeira é ocultar evidências de danos. Algumas das táticas utilizadas por estas empresas incluem: terminar os ensaios clínicos antes que os efeitos adversos apareçam, usar grandes doses em ensaios clínicos curtos para maximizar os benefícios iniciais enquanto obscurecem os efeitos adversos, projetar pesquisas para limitar a detecção de reações adversas, suprimir a evidência de efeitos adversos, assim como as pessoas que os relatam, etc. Estas empresas também rotineiramente negam e ignoram provas claras de efeitos adversos de seus produtos.

A segunda tática que os autores apontam é a ignorância estratégica em ensaios clínicos. Há vários caminhos intencionais para a ignorância que estas empresas tendem a trilhar. As empresas que produzem os medicamentos são as mesmas que pagam para testar sua eficácia. Isto resulta em ensaios de controle “randomizados”, nos quais os pacientes que podem experimentar efeitos adversos são excluídos da amostra inicial. Por exemplo, uma empresa (Merck) que produz um medicamento conhecido por enfatizar o sistema cardiovascular (Vioxx) exclui da amostra inicial qualquer pessoa com histórico familiar de problemas cardiovasculares, fazendo assim com que o medicamento pareça mais seguro do que realmente é. Quando os sujeitos desistem antes de completar um ensaio devido a efeitos adversos, eles muitas vezes não são incluídos no relatório final porque não estavam presentes para todo o ensaio. As empresas também podem comparar seu medicamento a doses mais altas dos medicamentos mais perigosos disponíveis no mercado, fazendo com que seu medicamento em estudo pareça seguro por comparação.

A última tática que os autores descrevem é a de enviesar a literatura científica. Os ensaios que revelam efeitos adversos (ou pouca ou nenhuma eficácia) com frequência não são publicados, onde a pesquisa que encontra benefícios positivos é quase sempre publicada. Por exemplo, a pesquisa descobriu que 97% dos ensaios considerados positivos pela FDA acabam em publicação. Por outro lado, apenas cerca de 33% dos ensaios com resultados negativos são publicados. Além disso, de acordo com a FDA, 21% dos estudos com resultados negativos foram publicados enganosamente para parecerem positivos.

Os autores também apontam para o papel dos médicos na manutenção deste “mercado para limões”. Os médicos recrutam sujeitos para ensaios tendenciosos, defendem o uso fora da marca com pouca ou nenhuma eficácia (o que é ilegal se feito pelo fabricante do medicamento), e atuam como líderes de opinião para defender o uso de drogas perigosas para seus colegas e pares. Os autores resumem suas pesquisas da seguinte forma:

“Esta análise dos produtos farmacêuticos como um mercado para limões tem formas detalhadas nas quais as empresas minimizam o conhecimento para médicos, reguladores, pacientes e até mesmo para eles mesmos sobre os perigos ocultos em novas drogas. O corpo resultante da ciência médica comercializada é então utilizado para moldar tanto o diagnóstico quanto as decisões de prescrição em um mercado controlado por clínicos que têm o controle monopolista sobre a decisão do que prescrever e o que eles dizem aos pacientes. As diretrizes clínicas são baseadas nelas, desenvolvidas por comitês de especialistas que geralmente têm vários membros em contrato com os fabricantes dos medicamentos relevantes… Os médicos desempenham vários papéis-chave como recrutadores bem remunerados de sujeitos em ensaios, como educadores de colegas, como campeões de prescrição de novos medicamentos, e como veículos para a promoção deles para usos não aprovados, a promoção que seria ilegal se feita diretamente pelas próprias empresas. ”

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Light, D. W., & Lexchin, J. R. (2021). Pharmaceuticals as a market for “lemons”: Theory and practice. Social Science & Medicine, 268, 113368. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2020.113368 (Link)

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NOTA DO EDITOR:

*  O Mercado de Limões: Incerteza de Qualidade e o Mecanismo de Mercado . Em um artigo amplamente citado [1] do economista George Akerlof, que examina como a qualidade dos bens comercializados em um mercado pode degradar na presença de assimetria de informação entre compradores e vendedores , deixando apenas “limões” para trás. Na gíria americana, limão é um carro que apresenta defeito depois de ser comprado.(Wikipedia).

 

Abordagens de Diálogo Aberto envolvem as Famílias na Recuperação da Saúde Mental

De
Ashley Bobak
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Um novo estudo, publicado em Psychiatric Quarterly, examina o uso da Abordagem da Rede Alternativa (Collaborative Network Approach -CNA), também conhecido como Diálogo Aberto (DA), um processo terapêutico onde clientes, membros da família e terapeutas trabalham juntos. Os pesquisadores usaram entrevistas qualitativas para aprender mais sobre a experiência das famílias envolvidas no CNA e descobriram que a abordagem era fortalecedora e apreciada pelas famílias.

Os autores, liderados por Ana Carolina Florence, pós-doutora associada do Programa de Recuperação e Saúde Comunitária de Yale, descrevem a CNA:

“As práticas informadas DA [Diálogo Aberto] em Vermont são chamadas de Abordagem da Rede Colaborativa (CNA), e o treinamento interno é oferecido em todo o estado. Mais bem recebido pelo pessoal, o treinamento CNA permite aos clínicos incorporar uma gama de elementos dialógicos (por exemplo, reflexões ou flexibilidade) em uma variedade de contextos. O CNA é praticado em serviços ambulatoriais, de internação, residenciais e de desenvolvimento em vários níveis de integração e implantação em Vermont. Sua aceitação tem crescido lentamente na última década, e pessoal treinado tem praticado CNA no contexto de gerenciamento de casos, sessões individuais de psicoterapia e reuniões familiares”.

Embora haja variabilidade no que o CNA é na prática, o diálogo é enfatizado em todas as fases do processo. Ainda que pesquisa sobre como as famílias têm experimentado o CNA seja limitada em número, as pesquisas disponíveis sugerem que as famílias são geralmente receptivas ao CNA e à transparência, colaboração e apoio proporcionado. A pesquisa também tem fornecido apoio para o uso de DA em procedimentos de avaliação de trabalho social com crianças e suas famílias, bem como em ambientes hospitalares de internação.

No estudo atual, Florence e colegas investigaram a experiência dos membros da família envolvidos no CNA em Vermont. Conduzido por duas agências em Vermont que oferecem CNA, o estudo envolveu 17 participantes que haviam recebido ou estavam atualmente engajados em serviços de saúde mental, com o tempo de tratamento variando de três meses a seis anos e reuniões de tratamento ocorrendo em qualquer lugar, de três vezes por semana a uma vez a cada seis meses.

O cenário do CNA variava entre clínicas, lares e hospitais. A maioria dos participantes (11) tinha sofrido hospitalizações, sendo que alguns tinham passado por múltiplas hospitalizações, e alguns (3) participantes estavam no sistema de saúde mental há 20 anos ou mais. Em geral, os participantes relataram ter iniciado o tratamento devido a conflitos na família ou episódios de psicose ou outros estados mentais extremos.

Os pesquisadores entrevistaram os participantes sobre as suas experiências no CNA e identificaram 7 temas que surgiram a partir destas entrevistas: foco em rede, tomada de decisões, estrutura de cuidados e reflexões, medicamentos, internações e desafios.

Todas as experiências descritas no tema “foco em rede” destacaram o impacto do envolvimento da família no tratamento. Todos os participantes valorizaram a participação da família no tratamento e a descreveram como ajudando a reduzir o estigma, mudando a dinâmica do poder, permitindo que os participantes se sintam compreendidos por suas famílias, e abrindo espaço para conversas que de outra forma não teriam sido possíveis. Embora quatro participantes expressaram frustração por não poderem ter a pessoa no centro da questão presente nas reuniões, os participantes relataram experiências positivas de ter a família envolvida no tratamento em geral.

Além disso, os participantes discutiram o sentimento de poder graças ao seu envolvimento no CNA, descrevendo como se sentiam responsáveis pelo processo de tratamento e como poderiam atuar enquanto agentes na tomada de decisões.

“Acho que o Diálogo Aberto promove esse tipo de recuperação onde você está liderando; você está no lugar do condutor”.

A estrutura do CNA variou ligeiramente entre as experiências dos participantes, mas pelo menos dois terapeutas estavam presentes em todas as reuniões. Os participantes falaram positivamente de ter múltiplos terapeutas, discutindo como isso permitiu uma maior reflexão, múltiplas perspectivas e apoio adicional no caso de um participante precisar deixar a sala. Além disso, o tratamento foi descrito como sendo de natureza flexível, com o grupo colaborando para decidir com que freqüência e onde eles se encontrariam.

Embora os participantes tenham relatado reações amplamente positivas à estrutura do tratamento, foram levantadas algumas preocupações. Por exemplo, sete participantes expressaram dificuldades no agendamento devido à luta para coordenar todas as disponibilidades de seus apoios, e quatro participantes discutiram como os membros da família se recusaram a se envolver no tratamento.

As reflexões foram descritas como sendo fundamentais para o tratamento pelos participantes de uma das agências, enquanto os participantes da outra agência não discutiram as reflexões. Para os participantes, as reflexões consistiram de terapeutas/profissionais compartilhando pensamentos, idéias, etc., e conferindo com o resto do grupo para assegurar uma compreensão compartilhada do conteúdo do grupo. Enquanto as reflexões inicialmente pareciam “estranhas” para alguns participantes, eles relataram ter ficado mais confortáveis com elas ao longo do tempo e perceberam que elas eram benéficas para o processo terapêutico, pois puderam compartilhar seus pensamentos sobre o que foi dito no grupo, bem como esclarecer quaisquer mal-entendidos.

Um participante descreveu suas experiências:

“Foi muito útil quando eles refletiram, porque pudemos ouvir o que outro estava experimentando sem ter que ouvir diretamente deles. Assim, foi realmente aberta esta nova maneira de ouvir e aceitar haver outra experiência acontecendo”.

CNA também foi notado como benéfico para melhorar as relações paciente-médico, o que, por sua vez, ajudou os participantes a defenderem melhor a si mesmos em relação à sua medicação. Para alguns participantes, isso significou a ausência de medicamentos, enquanto outros optaram por fazer o afilamento dos medicamentos, tudo com o apoio de suas famílias e equipes de tratamento. Este foi um grande contraste, eles observaram, a partir de experiências anteriores com profissionais e medicamentos onde lhes faltava uma palavra a dizer no processo de tomada de decisão.

Um participante relatou as suas experiências de negociação de medicamentos:

“O que vou acrescentar sobre o Diálogo Aberto e o medicamento é que nos permitiu ter uma conversa aberta e honesta sobre como o medicamento o estava impactando e chegar a uma decisão mutuamente acordada sobre como sair do medicamento, ainda que permanecendo em um”.

O CNA demonstrou ser eficaz para participantes com histórico de múltiplas hospitalizações, que relataram ter conseguido ficar fora do hospital desde o início do tratamento. Outro participante viu o CNA como trazendo “o humanismo de volta a uma situação de diagnóstico”, descrevendo sua experiência de ser medicado à força, estigmatizado e tratado com “suspeita” no hospital como sendo “desumanizador”.

Outros descreveram os benefícios de ter sua equipe de apoio disponível enquanto no hospital e discutiram o impacto positivo que o CNA poderia ter tanto no ambiente hospitalar quanto no da justiça criminal.

Por último, os participantes descreveram os desafios relacionados à convivência com alguém que sofre de psicose ou outros estados mentais extremos, os desafios associados às difíceis reuniões de tratamento e os desafios relacionados ao processo de mudança.

Os resultados do estudo são consistentes com outras pesquisas que constataram que clientes e famílias geralmente percebem o CNA como útil e fortalecedor. É também congruente com as pesquisas que demonstraram que o DA ajuda a reduzir a necessidade de envolvimento futuro na saúde mental. A abordagem cuidadosa e colaborativa promovida pelo CNA/DA permite um atendimento orientado à recuperação, centrado na pessoa e enfatiza a importância de ter a família e o apoio envolvidos no tratamento.

É necessário realizar mais pesquisas, particularmente em relação à capacidade de expandir este nível de cuidados em todos os Estados Unidos, onde a saúde é considerada um privilégio e o objetivo da saúde mental é a redução dos sintomas. Uma grande barreira para implementar esta abordagem é sistêmica, mas também é limitada por restrições pessoais, pois um estudo descobriu que psicólogos e psiquiatras expostos ao DA experimentam lutas pela identidade profissional quando tentam conciliar esta abordagem aberta com a abordagem do modelo médico reducionista de doenças mentais.

Uma limitação deste estudo foi que os médicos recrutaram os participantes, o que pode ter resultado em uma amostra de participantes que tiveram experiências largamente positivas com CNA – o que é uma peça importante, já que pesquisas em outros lugares indicaram que os usuários de serviços tiveram respostas mistas ao DA.

Apesar das limitações e da necessidade de mais pesquisas, este estudo, assim como outros, apontaram o CNA como sendo uma abordagem que respeita a dignidade, a agência e os direitos humanos do indivíduo e trabalha para levá-los ao empoderamento e à recuperação.

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Florence, A. C., Jordan, G., Yasui, S., Ravelli Cabrini, D., Davidson, L. (2021). “It makes us realize that we have been heard”: Experiences with Open Dialogue in Vermont. Psychiatric Quarterly. https://doi.org/10.1007/s11126-021-09948-1

Rumo à Heterotopia? Colaboração dos Usuários de Serviços na Pesquisa em Saúde Mental

De
Jenny Logan
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Cada vez mais atenção está sendo dada a estudos de pesquisa e produção de conhecimento nas psy-disciplinas que enfatizam a colaboração entre usuários de serviços, especialistas e pesquisadores.

Um novo estudo conduzido por Timo Beeker na Faculdade de Medicina de Brandenburg Theodor Fontaine traça os desafios e possibilidades da pesquisa colaborativa em psiquiatria, confrontando as fronteiras assumidas entre “especialistas” acadêmicos e consumidores/sobreviventes de serviços psiquiátricos.

Baseando-se no conceito de Foucault de uma heterotopia – ou um “outro espaço” onde os efeitos das hierarquias de poder do mundo real, como aqueles entre psiquiatras e usuários de serviços, são diminuídos – os autores sugerem que através de colaborações intencionais e reflexivas, a pesquisa colaborativa em psiquiatria pode fornecer um veículo para o crescimento e a mudança social transformadora. Eles escrevem:

“A pesquisa colaborativa pode ser um campo no qual muitos dos aspectos muitas vezes subcutâneos do poder na psiquiatria e na sociedade como um todo se cristalizam e assim se tornam visíveis”. Assim, a onipresença do poder na pesquisa colaborativa pode antes constituir uma oportunidade do que um desafio, abrindo um laboratório para a observação do poder social”.

Mesmo quando existem mecanismos para questionar, por exemplo, o tratamento com medicamentos forçados, os desequilíbrios de poder favorecem os profissionais da saúde mental. O modelo médico freqüentemente utilizado na pesquisa psiquiátrica exacerba esses desequilíbrios de poder, obscurecendo os impactos das disparidades sociais sobre a saúde mental. O trabalho em colaboração com usuários de serviços e pessoas com experiência vivida de desafios mentais, entretanto, pode corrigir desequilíbrios de poder através do desenvolvimento de alianças com grupos marginalizados e interesses comunitários.

Como este trabalho confirma, os estudos de pesquisa colaborativa desenvolvem suas próprias dinâmicas para navegar e abordar os desequilíbrios de poder no ambiente de pesquisa. Os pesquisadores foram participantes do programa alemão PsychCare, cujo objetivo geral é a avaliação comparativa da eficácia e eficiência das novas estratégias de “Tratamento Flexível e Integrativo” dos hospitais psiquiátricos. Como os autores observam:

“As questões fundamentais da pesquisa colaborativa estão inextricavelmente entrelaçadas com as personalidades dos pesquisadores e as interações entre eles. … Os projetos colaborativos … são concebidos para colidir, já que tensões e fricções podem aparecer, mas servem como veículos importantes para uma compreensão compartilhada e para o crescimento pessoal”.

Assim, enquanto a navegação por diferentes personalidades e manifestações de poder estrutural e social pode se mostrar difícil e desconfortável, o processamento e discussão em grupo dessas questões dentro da equipe de pesquisa levou a “ganhos epistêmicos substanciais”.

É de notar que os membros da equipe de pesquisa com experiência viva de psiquiatria foram capazes de reconhecer que seu “conhecimento aparentemente ‘privado’ constitui um recurso valioso para a pesquisa e poderia ser útil para muitos outros também”. Tais realizações dentro do contexto colaborativo poderiam fornecer a chave para acessar o que Foucault chamou de “heterotopia”: um lugar onde as manifestações das relações estruturais de poder são primeiro tornadas visíveis e depois diminuídas através da criação pelo grupo de um “outro espaço” sócio-cultural.

Os autores concluem colocando “uma questão fundamental… se (e como?) as experiências quase autópicas feitas neste outro espaço podem ser transferidas para o mundo real e traduzidas em verdadeiro progresso social”.

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Beeker, T., Gluck, R.K., Ziegenhagen, J., Goppert, L., Janchen, P., Krispin, H., Schwarz, J., and von Peter, S. (2021). “Designed to Clash? Reflecting on the Practical, Personal, and Structural Challenges of Collaborative Research in Psychiatry.” Frontiers in Psychiatry. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2021.701312 (Link)

Atenção próxima à experiência da Esquizofrenia revela a necessidade dos Tratamentos Psicosociais

De
Micah Ingle
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Múltiplos rostos desencarnados pairam no cenário surreal

Um artigo recente publicado na revista Psychopathology argumenta que “experiências esquizofrênicas” são melhor entendidas mais como sendo intersubjetivas e sociais do que exclusivamente individuais.

Os autores alemães Samuel Thoma, Isabelle Schwänzl e Laura Galbusera acreditam que a abertura para o mundo – ou falta dela – é um fator primordial nas “experiências esquizofrênicas”. Eles argumentam que abordagens terapêuticas favoráveis à reabilitação de uma abertura fechada ao mundo, como o Diálogo Aberto, devem ser defendidas na psiquiatria e na psicologia.

“Abordagens fenomenológicas clássicas e contemporâneas na psiquiatria descrevem a esquizofrenia como um transtorno do senso comum e da auto-afeição. Embora levando em conta a intersubjetividade, esta conceituação ainda apresenta uma visão individualista do transtorno, ou seja, o déficit intersubjetivo reside dentro da pessoa”, escreve Thoma, Schwänzl e Galbusera. “Propomos que a experiência esquizofrênica possa ser entendida como decorrente de uma relação dialética entre a perda da abertura do eu para o mundo e a perda da abertura do mundo para o eu”.

Múltiplos rostos desencarnados pairam no cenário surreal

Apesar de uma quantidade significativa de pesquisas sugerindo que o desenvolvimento da “esquizofrenia” está relacionado a vários fatores sociais e fatores interpessoais, e que a recuperação também depende do mundo social, o paradigma biomédico predominante continua a não dar conta de suas origens sociais e tratamentos eficazes.

O atual artigo defende uma conceituação da “experiência esquizofrênica” que se baseia na compreensão de como fatores intersubjetivos e sociais influenciam o que chamamos de “esquizofrenia”. Os autores se opõem a estruturas mais individualistas que colocam a responsabilidade tanto do desenvolvimento quanto da recuperação da pessoa “doente”.

Eles se concentram em um relato fenomenológico de “situações desencadeantes” relacionadas ao início de experiências esquizofrênicas, além de fazer sugestões de modalidades de tratamento que possam abordar melhor as dificuldades subjacentes e inerentemente sociais dessas experiências.

Os autores primeiro argumentam que em “situações de gatilho” – aquelas situações que podem levar ao início de experiências esquizofrênicas – há muitas vezes um “fechamento do mundo” para a pessoa.

Em um exemplo clínico histórico do psiquiatra existencial Ludwig Binswanger:

“Urban descreve um momento crucial que ocorreu no início de seu episódio esquizofrênico: Ela estava sentada no quarto de um médico, testemunhando o exame médico de seu marido, que sofria de câncer. Urban era muito dependente de seu marido.

Naquele momento, o médico lhe deu um olhar de pavor, que expressou o mau resultado do exame e insinuou a possibilidade de que seu marido iria morrer. Este olhar teve um efeito profundo sobre ela, afetando seu eu mais íntimo e sua comunicação fundamental e solidária com o mundo. Toda a cena parece repentinamente cheia de uma atmosfera ameaçadora e assustadora, não deixando espaço para que ela se mova ou escape”.

Descrevendo estes e outros exemplos de casos, os autores observam que eles freqüentemente envolvem uma traumática “impossibilidade de expressão em resposta a uma situação ameaçadora”.

É claro que a “esquizofrenia” está muitas vezes relacionada a uma série de experiências crônicas e não a uma experiência singular.

Os autores descrevem aqui a relação entre o diagnóstico esquizofrênico e ser um refugiado como um exemplo: “pode-se supor que membros de um grupo minoritário não compartilham o senso comum de um grupo majoritário, o que pode resultar em uma crise interativa constante devido à falta de uma ‘evidência natural’ compartilhada”.

O racismo e outras formas de discriminação, conhecidas por aumentar a probabilidade de experiências esquizofrênicas, podem seguir uma lógica semelhante.

Eles observam que o olhar de outra pessoa, ou da sociedade em geral, pode desempenhar um papel aqui. No exemplo fornecido anteriormente, o olhar do médico foi experimentado como opressivamente restritivo. O olhar “tortuoso” pode estar relacionado com:

“No início da psicose, o mundo parece ter perdido sua receptividade e habitabilidade, ou seja, o espaço aberto para um eu se mover ou mesmo ser. Assim, pode-se concluir que, como conseqüência terapêutica, a comunicação e a abertura do mundo, ou seja, seu espaço para se mover e espaço para existir, precisam ser restaurados”.

Voltando à segunda seção, os autores descrevem modalidades de tratamento que tanto “fecham” o mundo das pessoas como também aquelas que podem começar a restaurar esse “espaço para se mover e espaço para existir”.

Entre as modalidades de tratamento que eles consideram reforçar o “fechamento” do mundo da pessoa, que eles novamente acreditam constituir um elemento importante das experiências esquizofrênicas, estão “enfermarias fechadas, rotulagem diagnóstica (com o fenômeno de estigma associado), e tratamento coercitivo”.

Um dos problemas com as enfermarias, por exemplo, é como elas apresentam tanto física quanto experimentalmente um “recinto” no qual os indivíduos devem permanecer. Isto é literal e físico nos casos em que as pessoas não podem sair do ambiente clínico. Entretanto, também é experiencial, no sentido de que os indivíduos são obrigados a obedecer aos procedimentos da instituição, e suas ações e declarações (por exemplo, resistência ao tratamento) são consistentemente interpretadas como mais uma evidência de sua psicopatologia.

Em termos de etiquetagem diagnóstica, os autores retransmitem uma história clínica de sua prática:

“Uma pessoa diagnosticada com esquizofrenia, a quem aqui chamamos O., relatou que certa vez foi informado por um de nossos colegas: “Temo que você não vai conseguir sem medicação para toda a vida”. Apesar de ouvir vozes de vez em quando, O. tem vivido sem medicação nos últimos anos, e nos contou sobre o impacto muito violento que esta avaliação profissional teve sobre ele.

Mesmo se expresso com boas intenções pela nosso colega, esta avaliação lhe pareceu um presságio que o assombrou para o resto de sua vida: Seria correto se, ao não tomar medicamentos, ele de alguma forma acabasse ” fracassando” em sua vida? O que significaria “não conseguir”?”

Em casos como estes e outros em que este é um estigma associado à rotulagem psiquiátrica – mesmo não intencional – pode haver um “enclausuramento” de experiência. Em outras palavras, um “enclausuramento” de experiência:

“Não poderia a diminuição fenomenológica da auto-descrição na esquizofrenia também (ou pelo menos em parte) estar relacionada à experiência diminuída e estigmatizante da auto-descrição por este mesmo diagnóstico?”

No que diz respeito à coerção, os autores afirmam que coisas como o confinamento físico e a restrição médica sob a forma de sedativos podem “substituir” a abertura das relações humanas recíprocas. Estas práticas podem reforçar o “enclausuramento” da experiência psicológica encontrada no núcleo das experiências esquizofrênicas.

Voltando, finalmente, ao que os autores vêem como espaços “abertos” ou “abertos para tratamento”, eles afirmam que “um objetivo terapêutico deve ser apoiar uma reabertura do eu do paciente, proporcionando um espaço terapêutico seguro, compartilhado e aberto”.

Ao lado da defesa de “enfermarias abertas”, opondo-se ao confinamento involuntário, os autores descrevem modalidades específicas como Diálogo Aberto como tendo o potencial de proporcionar aqueles espaços terapêuticos seguros, compartilhados e abertos.

O Diálogo Aberto, por exemplo, concentra-se em “reuniões de rede” flexíveis que podem envolver profissionais psi, usuários de serviços e membros da família ou amigos próximos. Um diálogo é então encorajado entre estas partes sem práticas autoritárias rígidas e de cima para baixo, como pode ser encontrado em alguns ambientes psiquiátricos convencionais. Em vez disso, a ênfase está na “polifonia”, ou na “inclusão e compreensão mútua de diferentes narrativas e vozes”.

Para os autores, esta celebração de aceitação mútua e tolerância da diferença é essencial para a postura de qualquer profissional que tente ajudar em uma “re-atualização de si mesmo”. Esta idéia aqui é que esta postura pode encorajar novas fronteiras de experiência de si mesmo, novas experiências de abertura, contra o fechamento e a desconexão das experiências esquizofrênicas.

Os autores concluem:

“Outro foco promissor e muito necessário de pesquisa é a postura terapêutica dos profissionais nos diferentes espaços e ambientes psiquiátricos, que os autores deste artigo atualmente examinam em um projeto de pesquisa qualitativa em andamento. Os resultados preliminares deste estudo mostram que um motivo recorrente da postura terapêutica dos profissionais em relação às pessoas com psicose pode ser a capacidade de empatizar com as experiências psicóticas ou mesmo de considerá-las como uma possibilidade existencial própria.

Enquanto as qualidades e efeitos de tal postura terapêutica dos profissionais ainda precisam ser investigados com mais detalhes, acreditamos firmemente que a relevância de tal postura não deve se restringir aos ambientes de saúde mental e psicoterapia, mas também é crucial em um nível mais amplo da sociedade. De fato, a perda da conexão dialógica com o mundo social que as pessoas com experiência esquizofrênica ainda têm e com demasiada freqüência se reflete na perda do diálogo da sociedade com elas”.

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Thoma, S., Schwänzl, I., & Galbusera, L. (2021). Reopening selves: Phenomenological considerations on psychiatric spaces and the therapeutic stance. Psychopathology, 1-12. (Link)

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